UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ DEPARTAMENTO DE SAÚDE ...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA

ALINE PINTO LEMOS

PREDIÇÃO DE PARTO PREMATURO PELA BIOMETRIA E

DOPPLERVELOCIMETRIA DA GLÂNDULA ADRENAL FETAL EM PACIENTES

COM SINTOMAS DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO

FORTALEZA

2015

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ALINE PINTO LEMOS

PREDIÇÃO DE PARTO PREMATURO PELA BIOMETRIA E

DOPPLERVELOCIMETRIA DA GLÂNDULA ADRENAL FETAL EM PACIENTES

COM SINTOMAS DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Saúde Pública do Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de Concentração: Epidemiologia da Saúde Materno Infantil. Orientador: Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho

FORTALEZA

2015

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde

L576p Lemos, Aline Pinto. Predição de parto prematuro pela biometria e dopplervelocimetria da glândula adrenal fetal em

pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro. / Aline Pinto Lemos. – 2015. 110 f.: il. color. Dissertação (mestrado). – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,

Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Mestrado em Saúde Pública, Fortaleza, 2015.

Área de Concentração: Epidemiologia da Saúde Materno Infantil. Orientação: Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho. 1. Trabalho de Parto Prematuro. 2. Colo do Útero. 3. Glândulas Suprarrenais. 4. Efeito Dopller.

I. Título.

CDD 618.2

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente toda minha gratidão se dirige ao senhor Deus do universo, energia

celeste da qual eu retiro energia para viver e vislumbro um horizonte superior e sem o qual

nenhuma conquista em minha vida seria possível.

Aos meus pais deixo aqui registrado minha eterna gratidão. Ao meu pai (in memoriam)

fica meu obrigado e a certeza de estar realizando uma vontade a qual ele sempre me fez

entender, estudar sempre para através dos esforços alcançar as conquistas, Pai, te amarei

sempre. À minha mãe meu eterno obrigado pelo esforço de ter conseguido manter meus

estudos, sem ela eu não teria chegado até aqui, obrigada mãe te amo e sempre te amarei,

nosso elo é eterno.

Ao meu marido, peça fundamental na minha existência, meu incentivador, meu

tranquilizador, sempre ao meu lado mesmo no seu silêncio e na sua inabalável calma, meu

amor, sem você meus sonhos não seriam completos, obrigada por me fazer feliz e por servir

de degrau de suporte resistente para que juntos sempre possamos subir, com dignidade e

gratidão divina, os degraus da nossa existência, amor profundo.

Aos meus filhos que mesmo ainda tão pequenos são meus maiores professores, com

eles aprendi a viver e ser uma pessoa maior e melhor. Obrigada Davi, Arthur e Igor, vocês são

a razão da minha existência e donos de um amor que nem eu mesma achei que existisse, amo

vocês mais do que a mim mesma e visualizo em cada um meu coração a bater fora do meu

próprio corpo. Amor eterno.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Herlânio, que sempre, mas sempre mesmo esteve presente

em cada necessidade e dificuldade que o mestrado apresentava para mim, ser humano singular

que consegue em sua simplicidade ser um profissional brilhante e que faz da humanização

uma constante em tudo que realiza, expresso aqui minha profunda admiração e meu eterno

obrigado pela orientação em excelência e oportunização em minha vida profissional.

À banca examinadora, antecipadamente, pelas valiosas contribuições, meu obrigado.

À Universidade, seu corpo docente e administrativo, deixo aqui expressa minha

gratidão.

E a todos os amigos e parentes que direta ou indiretamente contribuíram para essa

conquista, meu muito obrigado.

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RESUMO

Objetivos: O objetivo do presente estudo foi avaliar a capacidade de predição do parto

prematuro através da biometria e da dopplervelocimetria da glândula adrenal fetal em

pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro e membranas íntegras e compará-los

com o poder de predição da medida do comprimento do colo uterino. Metodologia: O estudo

do tipo transversal, prospectivo, foi realizado na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand-

UFC de abril de 2014 a março de 2015 com cinquenta e sete pacientes consecutivamente

internadas no setor de obstetrícia com idades gestacionais entre 24 e 36 semanas. Foram

excluídas as pacientes com diabetes, hipertensão, malformações ou restrição do crescimento

fetais. Ultrassom foi realizada no primeiro dia da admissão para a medida do comprimento do

colo uterino (transvaginal), biometria e dopplervelocimetria da glândula adrenal fetal. A

variável desfecho foi o tempo decorrido até o parto com subclassificação em dois grupos:

aquelas que tiveram o parto em até sete dias ou depois do sétimo dia. Considerou-se nível de

significância de p<0,05. Utilizou-se o teste Exato de Fisher para variáveis nominais o teste t-

Student ou de Mann-Whitney para as variáveis contínuas. Foi realizado curva ROC para

definir pontos de corte Resultados: A prevalência de parto dentro de sete dias foi de 33,3%

na população total e de 32,6% na subpopulação sem antecedente de parto prematuro. Para a

subpopulação sem antecedente de parto prematuro (baixo risco) houve diferença estatística

para a profundidade, tanto seu componente total e central (fetal) quanto sua relação

(central/total). Os pontos de corte encontrados foram 13,1 mm (total), 7,7 mm (central) e 53,5

(relação central/total), respectivamente. Encontraram-se sensibilidades semelhantes (variando

de 71,4 a 76,9%) àquelas apresentadas pela medida do colo uterino; no entanto, com

especificidades (variando de 55,2 a 69%) e acurácias (de 60,5 a 72,1%) mais baixas. Tanto

quando se avaliou a população total quanto a subpopulação sem antecedente de parto

prematuro (baixo risco) houve diferença estatística para o índice de resistência do Doppler da

artéria adrenal fetal. Os pontos de corte encontrados foram 0,82 e 0,77 respectivamente,

encontraram-se sensibilidades semelhantes de 78,9 % e 78,6% e acurácias de 59,5% e 66,5%,

respectivamente. Para o ponto de corte do comprimento colo uterino de 11mm , foi

encontrado sensibilidade de 76,5%, especificidade de 80% e acurácia de 79,2%, já para ponto

de corte de 20mm a sensibilidade encontrada foi a mesma, porém com especificidade e

acurácia menores, de 72,2% e 73,6% respectivamente. No que se refere à ausência do

ecoglandular foi encontrado sensibilidade de 73,3%, especificidade de 75% e acurácia de

74,4%. Conclusões: A medida da profundidade da glândula adrenal foi capaz de predizer a

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ocorrência de parto dentro de sete dias em pacientes sem antecedente de parto prematuro. Sua

capacidade de predição foi menor que a medida do colo uterino. O índice de resistência (IR)

do Doppler da artéria adrenal foi capaz de predizer a ocorrência de parto dentro de sete dias e

de forma mais significativa em pacientes sem antecedente de parto prematuro.

Palavras-chave: Trabalho de parto prematuro. Ultrassonografia transvaginal. Colo uterino.

Glândulas adrenais. Efeito Doppler.

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ABSTRACT

Objectives: The purpose of this study is to evaluate the predicting capacity of the biometry of

fetal adrenal gland in patients who are undergoing symptoms of premature labor and

untouched membranes, and compare it with uterine collum measurement regarding such

prediction. Methodology: A transverse kind of study was accomplished at the “Assis

Chateubriand” Maternity School at the Federal University of Ceará from April 2014 to March

2015 on fifty-seven (57) patients consecutively hospitalized at the obstetrics section at

pregnant age ranged from 24 to 36 weeks. Patients suffering from diabetes, hypertension,

malformations or fetal-development restriction were excluded. Ultrasound was carried out on

the first day of their hospitalization to measure the length of their uterine collum

(transvaginal) as well as the biometry of their fetal adrenal gland. The main outcome variable

was the time elapsed until the delivery itself, with a subclassification into two groups: the

ones who had their delivery up to seven days or after the seventhy day. The significance level

considered was p< 0,05. The Fisher – Exact test was used for nominal variables and the T-

student or the Mann-Whitney Test for continuous variables. The ‘ROC’ curve was carried out

to define cutoffs. Results: The prevalence of deliveries within seven days was 33,3% in the

total population, and 32,6% in the subpopulation who had no previous history of premature

delivery. When the general population was evaluated, no statistical difference concerning the

fetal adrenal gland parameters was found. As for the subpopulation with no previous history

of premature delivery (at low risk), there was a statistical difference regarding the depth, not

only to its total and central component (fetal), but also to its relation (central/total). The

cutoffs found measured 13,1mm, 7,7mm and 53,5mm, respectively. Sensibilities found

(ranged from 71,4% to 76,9%) were to those presented by the uterine collum measurement;

however, they were lower with regard to specificities (ranged from 55,2% and 69%) and

accuracies (ranged from 60,5% to 72,1%). Conclusions: The depth of the adrenal gland is

capable of predicting the delivery occurrence within seven days for patients with no history of

premature delivery. Its predicting capacity was lower than the measurement of the uterine

collum.

Keywords: premature labor, transvaginal ultrasonography, uterine collum, adrenal glands.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DM Diabetes Melitus

DNV Declaração de Nascidos Vivos

EGE Eco Glandular Endocervical

FNF Fibronectina Fetal

FN Falso Negativo

FP Falso positivo

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

IC Intervalo de confiança

IR Índice de resistência

MEAC Maternidade Escola Assis Chateaubriand

MS Ministério da Saúde

ODM Objetivos de desenvolvimento do milênio

ONU Organização das Nações Unidas

OMS Organização Mundial de Saúde

PPT Parto Prematuro

RPM Rotura Prematura de Membranas

RVP Razão de Verossimilhança Positiva

RVN Razão de Verossimilhança Negativa

RR Risco Relativo

SDHE Sulfato de dehidroepinandrosterona

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SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos

SPSS PC Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TPP Trabalho de Parto Prematuro

US Ultrassonografia

USTP Ultrassonografia transperineal

USTV Ultrassonografia transvaginal

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 10

2 OBJETIVOS.............................................................................................................. 19

2.1 Objetivo Geral......................................................................................................... 19

2.2 Objetivos Específicos.............................................................................................. 19

3 METODOLOGIA...................................................................................................... 20

3.1 Tipo de estudo......................................................................................................... 20

3.2 Local do estudo....................................................................................................... 20

3.3 População................................................................................................................ 20

3.4 Amostra................................................................................................................... 20

3.5 Critérios de exclusão............................................................................................... 21

3.6 Procedimento de coleta de dados............................................................................ 21

3.6.1 Avaliação ultrassonográfica do colo uterino........................................................ 21

3.6.2 Avaliação ultrassonográfica da glândula adrenal fetal......................................... 22

3.4.3 Avaliação pela dopplervelocimetria da artéria adrenal........................................ 22

3.7 Seguimento das pacientes....................................................................................... 23

3.8 Aspectos éticos........................................................................................................ 24

4 RESULTADOS ..................................................................................................... 25

4.1 Artigo 1................................................................................................................... 25

4.2 Artigo 2................................................................................................................... 52

5. CONCLUSÃO.......................................................................................................... 67

REFERÊNCIAS. .......................................................................................................... 68

APÊNDICE................................................................................................................... 73

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1 INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) traz a definição de pré-termo todos os

recém-nascidos vivos com menos de 37 semanas completas de gestação, isso equivale a um

período menor do que 259 dias os quais são contados a partir do primeiro dia do último

período menstrual. Deve ser considerado que grandes avanços tecnológicos têm sido

aplicados à assistência neonatal o que tem permitido uma sobrevida de prematuros de cada

vez menor peso, chegando a bebês com 500 g, antigamente considerados inviáveis (CHAGAS

et al., 2009).

De acordo com Souza e Camano (2003), em torno de 50% dos casos a etiologia

do parto prematuro é desconhecida, de forma que no restante deve apresentar relação com

diversos fatores dentre os quais podem ser citados os epidemiológicos, como: falta de higiene,

gravidez abaixo de 17 e acima de 35 anos, baixo nível socioeconômico, desnutrição,

tabagismo, baixo peso antes da gestação, consumo de drogas ilícitas e estresse psicossocial;

os fatores ginecológicos: miomas, malformações uterinas, amputações de colo uterino; fatores

obstétricos: partos prematuros anteriores, infecção amniótica, incompetência cervical, rotura

prematura de membranas, malformações placentárias e fetais, gemelaridade, polidrâmnio,

sangramentos genitais de segundo e terceiro trimestres; além de fatores clínicos e ou

cirúrgicos: doenças maternas, infecções genitourinárias e cirurgias na gravidez.

A segunda causa direta de morte em menores de cinco anos é o nascimento

prematuro e não há uma rotina das agências da ONU em coletar os dados sobre esses

nascimentos. Blencowe et. al., 2012, estimaram que 14,9 milhões de bebês nasceram

prematuros em 2010, o que compreende 11,1% dos nascidos vivos no mundo, chegando a

18% em alguns países africanos. No sul da Ásia e na África subsaariana mais de 60% dos

bebês nasceram prematuros. Os autores referem que no período de 1990 a 2010 somente três

países reduziram as taxas de prematuridade: Croácia, Equador e Estônia.

Os autores referem ainda que por volta de 35% das mortes neonatais no mundo

ocorrem em decorrência de complicações de nascimento prematuro. O risco de morte por

outras causas também está aumentando, principalmente a partir de infecções. A classificação

internacional de doenças, em sua décima revisão (CID -10), recomenda que sejam registrados

como nascidos vivos todos os recém-nascidos com qualquer sinal de vida ao nascer; porém,

os registros e as classificações de nascidos vivos variaram ao longo do tempo e entre países.

Em alguns locais os relatórios excluem bebês com anomalias congênitas e outros incluem

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apenas gestações únicas. Ainda há variações nos métodos de aferição da idade gestacional.

Todos esses itens complicam a estimativa real da taxa de prematuridade, dificultando a

compreensão do tamanho da carga de nascimentos prematuros globalmente (BLECOWE et

al., 2012).

Segundo Tedesco (2012), a taxa de prematuridade no Brasil é maior do que

sugerem os dados oficiais com uma tendência de crescimento em áreas mais desenvolvidas,

pois a taxa de mortalidade neonatal reduziu bastante em consequência de um maior cuidado

em unidades de terapia intensiva, porém essa taxa ainda se apresenta bem aquém do esperado

nos “objetivos do desenvolvimento do milênio” propostos pela ONU (Organização das

Nações Unidas). Um aumento considerável no número de nascimentos prematuros tem

causado preocupação aos formuladores de políticas de saúde incluindo os países

desenvolvidos. Recente estudo mostra que o Brasil tem se apresentado como décimo maior

em números absolutos de recém-nascidos prematuros em todo o mundo (nasceram

aproximadamente 280.000 prematuros no ano de 2010, com frequência de 9,2%). Os EUA

tinham um percentual de 12,8% de partos prematuros. A pesquisa indicou ainda que fatores

maternos como: histórico de doença cardíaca ou hipertensão, gestação gemelar, baixo número

de consultas pré-natais, morbidades graves, etnia branca e moradia em zona urbana, dentre

outros, como associados ao nascimento prematuro.

Lozano et al., em 2011, relatam que mesmo havendo progresso na redução global

das mortalidades materna e infantil, na maioria dos países essas mortalidades estão em

aceleração e diz que as metas dos objetivos do desenvolvimento do milênio (ODM) 4 e 5

ainda vão demorar muitos anos, passado 2015, para serem atingidas e que para tal situação se

faz necessário uma ação imediata para que grande número de países possam alcançar o ODM

4 e ODM 5. Baseado em recentes tendências dos países em desenvolvimento, 31 países irão

alcançar até 2015 o ODM 4, 13 países o ODM 5 e nove vão conseguir os dois objetivos.

A prematuridade tem se apresentado como a causa principal de morbidade

neonatal, assim como de mortalidade em todo o mundo. O parto pré-termo, se apresenta como

importante determinante de morbidade neonatal e infantil, o qual pode incluir: doenças

respiratórias crônicas, alterações do desenvolvimento neuromotor, predisposições para

disfunções oftalmológicas e para processos infecciosos (RODRIGUES ; BOLSONI., 2011).

Segundo Novaes et al. (2009), o parto prematuro pode ser visto como problema

social grave em virtude de muitas vezes promover a destruição do sonho familiar em

constituir uma prole saudável, além do que se apresenta como grande peso econômico sobre a

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assistência médica tanto pública como privada em decorrência de internações longas e

consequentemente caras podendo ainda ter como desfecho a morte do recém-nascido, o que

gera profunda frustração.

Chang et al. (2013) relatam que uma das principais contribuições para morte

perinatal são provenientes do nascimento prematuro e que mesmo com diversas intervenções

implementadas, dentre as quais a cessação do tabagismo, cerclagem cervical e suplementação

de progesterona, as taxas de redução da prematuridade ainda são muito baixas, demonstrando

que um alto percentual de nascimento prematuros são intratáveis com as terapias atuais;

havendo, portanto, a necessidade de intervenções e investigações.

São três os níveis em que se baseiam as medidas para prevenção de parto

prematuro: nível primário, secundário e terciário. No nível primário estão incluídos a

identificação e o tratamento dos fatores de risco, no secundário a precocidade do diagnóstico

do trabalho de parto prematuro e no terciário estão inseridas as intervenções para minimizar

as complicações do nascimento prematuro. O nível secundário baseia fundamentalmente no

uso de medicamentos tocolíticos. O nível terciário concentra maiores esforços através da

utilização de corticoides para aceleração da maturidade pulmonar fetal e, mais recentemente,

sulfato de magnésio para neuroproteção neonatal. Embora a prevenção primária seja desejável

é de difícil realização na prática obstétrica. Seria ideal uma avaliação pré-gestacional em

busca de condições psíquicas, sociais e físicas a fim de detectar riscos para a futura gestação

(BITTAR; FONSECA; ZUGAIB, 2005).

Ultimamente, ênfase tem sido dada para prevenção secundária através da

identificação de gestantes de maior risco para parto prematuro de forma que nesse grupo

podem ser incluídas: baixo peso pré-gestacional, parto prematuro anterior e gestação gemelar,

dentre outros. Dessa forma, podem ser detectadas diversas alterações por meio de exames

adequados como os marcadores bioquímicos do parto prematuro, alterações da contratilidade

uterina verificado na tocografia e utilização da ultrassonografia endovaginal para verificação

do encurtamento do colo uterino. Faz-se necessário enfatizar que somente a presença de

fatores de risco não é indicação de certeza de ocorrência de parto prematuro. Os indicadores

clínicos apresentam boa sensibiliade, mas baixa especificidade (BITTAR; FONSECA;

ZUGAIB, 2005).

A predição de parto prematuro, através da utilização de testes mais específicos

pode ser útil para evitar tratamentos desnecessários além de custos excessivos em pacientes

inicialmente classificadas como de alto risco para partos prematuros devido à sua história

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clínico-obstétrica. Deve, portanto, ficar claro que a utilização desses recursos devem ocorrer

em associação com um pré-natal mais cuidadoso, com maior frequência de consultas a fim de

que intervenções necessárias sejam realizadas. Dentre os diversos testes preditivos os que

demonstraram ser mais efetivos são: a monitoração das contrações uterinas, a avaliação do

comprimento do colo uterino pela ultrassonografia endovaginal e as pesquisas de marcadores

bioquímicos específicos (BITTAR; FONSECA; ZUGAIB, 2005).

O teste da fibronectina fetal e o teste qualitativo para proteína-1 fosforildada

ligada ao fator de crescimento insulina-símile têm sido muito estudados ultimamente quando

se refere aos marcadores bioquímicos e esses tem sido destacados em decorrência de

sensibilidades, especificidades e valores preditivos positivos razoáveis além de altos valores

preditivos negativos. A proteína-1 fosforildada ligada ao fator de crescimento insulina-símile

é uma proteína com produção na decídua humana e que não é detectada na secreção

endocervical entre a 24ª e a 34ª semana de gestação, de modo que sua presença nesse

intervalo se apresenta como risco para parto prematuro. A medida do colo uterino e do teste

da proteína-1 fosforildada ligada ao fator de crescimento insulina-símile, de forma isolada e

em conjunto, é eficaz na predição de parto prematuro. Estudo de Rolnik et al. demonstrou

que, associando um marcador biofísico com um marcador bioquímico, há uma alta capacidade

de predição e que com ambos os testes dentro da normalidade há baixo risco de ocorrência de

parto prematuro (ROLNIK, 2013).

A glicoproteína fibronectina é produzida pelo trofoblasto e se apresenta no

conteúdo vaginal nas primeiras vinte semanas da gestação e após a 35a semana. Caso haja

trauma, infecção, isquemia na interface materno-fetal e ou ruptura das membranas a

fibronectina estará presente no conteúdo vaginal. A fibronectina fetal, dentre os marcadores

bioquímicos atuais, tem mostrado os melhores resultados como preditor de parto prematuro,

de forma que o teste de fibronectina tem sido utilizado para identificação das gestantes com

risco aumentado de parto prematuro, tanto em pacientes assintomáticas quanto sintomáticas

(ROLNIK, 2013).

A compreensão de eventos moleculares que são necessários para iniciar e manter

o trabalho de parto prematuro ainda não é completamente esclarecida, limitando o

desenvolvimento de um tratamento eficaz para o parto prematuro. Diversas proteínas

presentes no plasma materno ou secreções cervicais também foram apontadas como

marcadores para predição de parto prematuro espontâneo, tendo em vista as prováveis

alterações sorológicas que antecedem as manifestações clínicas dessa condição, porém as

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pesquisas realizadas demonstraram que os esforços para a realização de proteômica de soro

resultaram em controvérsias metodológicas (ESPLIN et al., 2011).

Identifica-se a baixa capacidade atual no que se refere a identificação de mulheres

em risco de parto prematuro, de forma que a grande maioria das intervenções médicas e

cirúrgicas preventivas se restringem às mulheres que apresentaram parto prematuro anterior,

as quais representam minoria no que diz respeito ao número de partos prematuros existentes.

Dessa forma, se torna evidente a necessidade de intervenções para melhoria dos índices de

predição de partos prematuros, tendo em vista que estes geram altos custos sociais e

financeiros para as famílias e para a sociedade, exigindo assistência com elevada capacidade e

maior nível de complexidade no que se refere a equipamentos e pessoal, que nem sempre

estão disponíveis (ESPLIN et al., 2011).

Nas últimas décadas muitos esforços foram realizados para descoberta de um

método que apresente precisão em predizer o parto prematuro. Segundo Turan et al. (2011),

há importância na utilidade de preditores tradicionais, como apresentação clínica e ou fatores

de risco obstétricos, porém, esses são incompletos na capacidade de predizer verdadeiramente

o parto prematuro.

Até o momento, a medida do colo uterino tem se mostrado como melhor marcador

ultrassonográfico para predição de parto, em mulheres de alto e baixo risco. Dados

convincentes captados com a utilização da ultrassonografia bidimensional para mensurar o

comprimento do colo cervical promovem a identificação de mulheres em risco de PPT, sendo

amplamente utilizados como forma de verificar estimativa de risco (TURAN et. al, 2011).

Estudo relata que a avaliação das características do colo do útero fornece

informações úteis e que o comprimento do colo do útero é uma medida linear que tem

utilidade muito positiva na realização de triagem e identificação de mulheres em maior risco

de parto prematuro. Os pesquisadores observaram uma forte relação inversa entre o

comprimento do colo do útero e a probabilidade de parto prematuro espontâneo (MANCUSO;

OWEN, 2009).

As alterações do colo uterino precedem o parto espontâneo de forma que o

encurtamento do colo pode preceder o parto prematuro sendo, portanto, esse achado

considerado fator de risco para parto prematuro. A avaliação do colo pode ser realizada pela

ultrassonografia transvaginal através da qual pode ser diagnosticado o encurtamento do colo

uterino. Há controvérsias na literatura com relação ao ponto de corte ideal do comprimento do

colo uterino na identificação de aumento de risco para parto prematuro. Os estudos têm

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utilizado comprimentos que variam de 15mm a 30mm, com taxas de sensibilidade variando

entre 35% a 78% (CARVALHO et al., 2002).

Carvalho et al.(2002) concluíram que o comprimento do colo uterino diminuiu de

forma mais acentuada nas gestantes que evoluiram com parto prematuro e que entre a 11a e a

16a semana de gestação o comprimento do colo não demonstrou eficácia na predição do parto

prematuro, ao passo que entre a 23a e a 24a semana gestacional ele se apresentou como

relevante critério para predizer parto prematuro. Dessa forma , os autores reforçam a

relevância da avaliação cervical nesse período. Nesse estudo o ponto de corte de 20mm ou

menos foi descrito como associado ao aumento de risco para prematuridade.

A ultrassonografia transvaginal do colo do útero, no segundo trimestre

gestacional, é estrategicamente utilizada para identificação de risco para parto prematuro.

Pesquisas consideram que o parto prematuro anterior é o principal fator de reincidência de

parto prematuro, porém afirmam haver carência de estudos que combinem parâmetros do US

cervical com história de parto prematuro anterior na predição de parto prematuro

(CARVALHO et al., 2005).

A não visualização, durante a ultrassonografia transvaginal, da região que

corresponde ao epitélio endocervical pode ser outro sinal considerado preditor de TPP.

Estudos referem que a ausência de visualização da área glandular cervical indica maturação

cervical e pode predizer TPP. Em pesquisa comparativa entre o afunilamento do colo e

ausência do ecoglandular endocervical os autores destacaram que o sinal de afunilamento

pode apresentar-se como falso preditor de parto prematuro e por isso sua utilização como

preditor de TPP é controversa. Os resultados da pesquisa mostram que a ausência de EGE no

segundo trimestre de gestação se apresenta como melhor preditor que o sinal de afunilamento,

entretanto os autores enfatizam a necessidade de entender fatores que levam ao

desaparecimento do EGE (PIRES et al., 2005).

O EGE é uma zona hipoecóica em torno do canal endocervical correspondente a

área histológica das glândulas. A frequência da ausência do EGC se mostra crescente na

evolução da gestação. Autores observaram que a ausência do EGE e o colo curto têm

significante associação, de forma que fica clara a tendência à observação do EGE quando se

apresenta um colo com comprimento acima do ponto de corte. Os autores concluíram ainda

que o risco de TPP diante de um colo curto é atenuado pela visualização do EGE e que, na

ausência de EGE, o risco de TPP é 28 vezes maior que na sua presença. Sobretudo, os autores

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reforçam a necessidade de identificação dos fatores que são responsáveis pelo

desaparecimento do EGE para que, somente assim, o EGE possa ser compreendido como um

preditor de TPP (PIRES ET AL., 2004).

Para que possa existir homeostase no ambiente intrauterino, são necessárias

adaptações fetais a esse ambiente, permitindo, com isso, uma preparação para existência fora

do útero. Para tanto, a glândula suprarrenal apresenta um papel fundamental nesse processo.

A morfologia da glândula adrenal fetal humana é única. A zona fetal que fica na parte central

da glândula representa por volta de 80% do volume total e é o local responsável pela síntese

de desidroepiandrosterona e de seu sulfato que são precursores de estrogênio da placenta

(RATCLIFFE et al., 2003).

Surgiram evidências recentemente, de sinalização endócrina da glândula adrenal

fetal desempenhando papel fundamental na iniciação do processo do parto normal. Esse

estímulo da glândula adrenal pode ser acompanhado pela avaliação da sua volumetria à

ultrassonografia. Os autores analisaram gestantes no período de 21 a 34 semanas gestacionais

que apresentavam sinais de TPP ou RPM, de forma que a ultrassonografia transvaginal

realizada foi bidimensional para aquisição dos dados da glândula adrenal os quais foram

analisados por um único investigador. As medições foram obtidas nos ângulos que permitiam

maior interface dos tecidos, ou seja, na glândula mais anterior em relação ao transdutor

(TURAN et. al, 2011).

Já se conhece que devido a ativação bioquímica, há aumento do sulfato de

dehidroepiandrosterona (SDHEA), o qual é produzido na zona fetal durante o processo do

parto e ,consequentemente, pode ser observado um aumento bidimensional na glândula

adrenal fetal, o qual é mais notável na zona fetal. Guler et al. (2015) referem que, através de

avaliação pelo ultrassom, foi observado que a glândula adrenal direita tem formato triangular,

tetrahedral, formatos de “v” ou “Y” com diversas variações; ao passo que a esquerda

apresentou prioritariamente forma semilunar e que, por isso, utilizou em sua pesquisa a

glândula adrenal esquerda em busca de uma normalização durante a avaliação.

No interior do útero, as glândulas suprarrenais fetais podem ser vizualizadas

bilateralmente com a utilização do ultrassom 2D, porém com o advento do ultrassom 3D,

surge uma alternativa viável para avaliar qualquer plano da glândula adrenal. Estudo mostra

que a avaliação por ultrassom 3D do volume da glândula adrenal pode ser útil para avaliação

do estado do crescimento fetal durante o período gestacional. O estudo se reporta a estudos

anteriores, que referem a dificuldade da separação da glândula suprarrenal a partir dos rins no

17

interior do útero, assim como, estudos que conseguiram imagens das glândulas suprarrenais a

partir de 30 semanas de gestação utilizando o ultrassom 2D. A pesquisa refere ainda que a

posição fetal adequada é condição indispensável para permitir a avaliação das glândulas

adrenais fetais, seja realizada com ultrassom 2D ou 3D e relata que melhorias em imagem 3D

de glândulas suprarrenais fetais estão sendo realizadas. Os autores referem a relevância de

resultados da avaliação da adrenal fetal pelo ultrassom 3D e sua utilidade na detecção de

tumores suprarrenais, assim como, nas anomalias fetais importantes durante o pré-natal

(CHANG et al., 2002).

Na vida fetal as glândulas suprarrenais são compostas por quatro zonas que são:

zona fetal, zona de transição, zona definitiva e cápsula - do interior para o exterior.

Dependendo da semana gestacional, as respostas dessas camadas ao eixo hipotálamo-hipófise

podem variar. Para compreensão do parto normal é indispensável o entendimento da ativação

fetal do eixo hipotálamo-pituitária-suprarrenais, assim como, da ativação endócrina e

sinalização da glândula adrenal fetal e placentária (CHANG et al., 2002).

De acordo com Ishimoto e Jaffe (2011), a fim de entender a biofisiologia e o

desenvolvimento da glândula adrenal fetal esforços têm sido realizados tendo em vista o seu

papel fundamental na regulação da homeostase intrauterina e no desenvolvimento e

maturação fetal. Sabe-se que a zona fetal é responsável pela produção de grandes quantidades

de andrógenos, os quais são utilizados pela placenta para biossíntese de estrógenos, porém

ainda são obscuros os papéis do meio estrogênico na gravidez humana. Os autores referem,

portanto, que de acordo com suas capacidades endócrinas o feto humano apresenta grandes

glândulas suprarrenais e que logo após o nascimento essas glândulas involuem rapidamente,

devido a diminuição na secreção de androgênio, de forma que há uma redução de cerca de

50% no peso total das glândulas.

Turan et al. (2011), em análise comparativa do valor preditivo da glândula adrenal

fetal em relação à medida do comprimento do colo uterino, encontraram a medida

volumétrica da glândula adrenal se apresentando como melhor preditor de PPT dentro de sete

dias do que a medida do comprimento do colo uterino. Eles analisaram em conjunto pacientes

com sintomas de TPP ou RPM, com ou sem sintomas. Nesse estudo, há a confirmação de que

há aumento nas dimensões da glândula suprarrenal e que a zona fetal aumenta juntamente

com a glândula adrenal de acordo com desenvolvimento fisiológico e que há ampliação

especialmente nas últimas seis semanas de gestação; porém, vale ressaltar que a proporção da

glândula e da zona fetal permanecem constante ao longo da gestação. Dessa forma, se houver

18

aumento desproporcional no tamanho da glândula adrenal, permite reconhecimento da cascata

para nascimento prematuro de forma não invasiva.

Segundo Fujita et al.(2001) existe dificuldade na precisão em medir o volume de

fluxo sanguíneo em órgãos de fetos humanos. Os autores referem que existem poucos relatos

da circulação da glândula adrenal em fetos humanos, porém referem que com recentes

avanços no sistema de imagens de fluxo de cor a detecção de pequenos vasos de fetos

humanos foi possível. O estudo relata que para detecção da circulação da artéria adrenal deve

ser adotada a ateria adrenal média.

No estudo acima referido os valores do IR da artéria adrenal fetal entre 24 e 41

semanas de gestação, mostrou aumento até 31 semanas e diminuição depois de 32 semanas de

gestação. O valor de IR reflete a resistência vascular periférica e, portanto diminui a medida

que aumenta o leito vascular. Dessa forma, o estudo sugere que as mudanças no IR devam

acontecer em decorrência do aumento vascular das glândulas suprarrenais (FUJITA at al.,

2001).

Até então, não há na literatura nenhuma publicação com avaliação do Doppler da

artéria adrenal fetal para predição de parto prematuro. Levantou-se a hipótese que, havendo

aumento volumétrico da glândula, deve haver aumento da sua circulação (vasodilatação com

diminuição da resistência).

Diante do exposto, através dessa pesquisa propõe-se a utilizar a medição do colo

uterino, a biometria e a dopplervelocimetria da glândula adrenal fetal em mulheres com

sintomas de TPP idiopático a fim de avaliar a capacidade de predição para o parto prematuro.

Entendemos que a busca de fatores que possa predizer TPP é de fundamental

importância tendo em vista toda a repercussão que a prematuridade poderá trazer para as

mulheres, para os bebês e para a sociedade como um todo.

19

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Avaliar a capacidade de predição das alterações morfofuncionais da glândula

adrenal fetal em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro e membranas íntegras

e compará-la à medida do colo uterino nessa predição.

2.2 Objetivos Específicos

Avaliar a capacidade de predição do parto prematuro através da

dopplervelocimetria da artéria adrenal fetal em pacientes com sintomas de trabalho de parto

prematuro e membranas íntegras.

Avaliar a capacidade de predição do parto prematuro através da biometria da

glândula adrenal fetal utilizando as medidas do comprimento, largura, profundidade em seus

componentes central e total, além da relação central e total de cada medida.

20

METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

O estudo realizado foi do tipo transversal e com abordagem quantitativa. Segundo

Moresi (2003), a pesquisa quantitativa deve ser projetada de forma especial para gerar

medidas que sejam confiáveis e precisas, assim como que tais medidas possam permitir uma

análise estatística. O autor ainda refere que após a realização de uma criteriosa análise

estatística a pesquisa quantitativa baseada em características observáveis poderá criar modelos

de predição.

3.2 Local de estudo

O estudo foi realizado na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (MEAC)-

UFC, em Fortaleza-Ce, referência no atendimento a pacientes de médio e alto risco

gestacionais, provenientes da capital e do interior e que compõe juntamente com o Hospital

Universitário Walter Cantídio, a Faculdade de Medicina e a Faculdade de Enfermagem,

Farmácia e Odontologia, o Campus do Porangabussu, da Universidade Federal do Ceará. Essa

Instituição possui 10.762,63 m² de área construída, em torno de 220 leitos divididos entre as

especialidades de Ginecologia-Obstetrícia e Neonatologia. Conta com equipe multidisciplinar

de 947 funcionários, dentre servidores, prestadores de serviço e terceirizados, realizando

atendimento integral à saúde da mulher e do recém-nascido (MEAC, 2011).

3.3 População

Pacientes consecutivamente internadas no setor de obstetrícia da MEAC com

suposto diagnóstico clínico de TPP e idades gestacionais entre 24 e 36 semanas foram

recrutadas para o estudo. Foi definido como diagnóstico clínico: a presença de sinais/sintomas

de TPP (dor abdominal com contrações uterinas regulares associadas a modificações cervicais

e compreensão da necessidade de uso de medicação tocolítica pelo médico que a avaliou).

Todas, exceto aquelas com idade gestacional acima de 34 semanas, receberam medicação

tocolítica (Nifedipina) e corticoide profilaxia (Dexametasona - 12 mg intramuscular duas

doses com intervalo de 24 horas). A tocólise foi mantida por no máximo 72 horas.

3.4 Amostra

Foram recrutadas para o estudo 68 pacientes das quais 5 foram retiradas da análise

final por apresentarem algum critério de exclusão e 6 por perda de seguimento

impossibilitando a obtenção de dados do parto. Sendo, portanto, 57 pacientes submetidas à

análise final.

21

3.5 Critérios de exclusão

Foram excluídas da amostra gestantes com diagnóstico de diabetes melitus (DM)

pré-gestacional ou gestacional, hipertensão arterial crônica (HAC) ou pré-eclâmpsia,

patologias endócrinas, incluindo da glândula adrenal, distúrbios do líquido amniótico e fetos

com malformações (verificadas ao ultrassom pré-natal ou diagnosticados no período neonatal

imediato) ou sinais de sofrimento agudo (cardiotocografia anormal) ou crônico (alteração ao

Doppler de artéria umbilical ou restrição de crescimento fetal, definido como peso estimado

abaixo do percentil 10 para idade gestacional). Também foram excluídas as pacientes com uso

de progesterona para profilaxia de PPT ou com internamento ou tratamento ambulatorial

anterior para TPP.

3.6 Procedimento de coleta de dados

Foi realizado o preenchimento da ficha de coleta de dados (apêndice 1) com

informações de identificação (idade, paridade, raça), antecedentes obstétricos (paridade,

história de parto prematuro), gestação atual ( idade gestacional no momento da avaliação

(estimada pela data da última menstruação e confirmada por ultrassom anterior à 20ª semana

gestacional), ultrassonografia (estimativa do peso fetal, glândula adrenal fetal e colo uterino),

dopplervelocimetria da artéria adrenal média (cálculo dos índices ângulo-independentes e

verificação da presença de diástole positiva) e resultados gestacionais (tempo decorrido da

avaliação até o parto, idade gestacional no momento da resolução parto, via de parto, peso ao

nascer, Apgar de primeiro e quinto minutos).

Avaliou-se, como variável dicotômica, os principais pontos de corte já descritos

anteriormente (Turan, 2011) de 20mm para o comprimento de colo uterino, de 420mm3 /Kg

para análise da relação do volume da adrenal pelo peso fetal estimado e de 49,7 para relação

de comprimento central e total a fim de efeitos comparativos.

A variável desfecho principal foi o tempo decorrido da avaliação até o parto com

subclassificação em dois grupos: aquelas que tiveram o parto em até sete dias ou depois do

sétimo dia da avaliação ultrassonográfica.

3.6.1 Avaliação ultrassonográfica do colo uterino

Ultrassom foi realizado dentro das primeiras 24 horas da admissão, com o

aparelho Voluson S6 systems (Voluson Expert; General Electric Medical Systems,

22

Milwaukee, WI). As avaliações do colo uterino foram realizadas pela via vaginal: (1) medida

do comprimento do colo uterino seguiu padrão internacional da FMF (Fetal Medicine

Foundation) – com a sonda colocada no terço médio da vagina três medidas foram realizadas

com intervalo de três minutos entre a primeira e a última, considerou-se o menor valor

encontrado entre o orifício interno e o externo do canal cervical e (2) Presença ou ausência do

ecoglandular endocervical.

3.6.2 Avaliação ultrassonográfica da glândula adrenal fetal

Durante o exame de US obstétrico foram realizadas também as medidas da

biometria da glândula adrenal que seguiu metodologia descrita por Turan et al (2011) com

avaliação bidimensional em três planos. Calculou-se o volume seguindo a regra de formato

elipsóide (0,532 x comprimento x largura x profundidade), as relações da zona central com a

zona total nos três planos (corte transversal do abdome fetal para avaliar o comprimento,

plano coronal para a largura e plano sagital para profundidade) e a relação do volume adrenal

pelo peso fetal estimado, considerada independente da idade gestacional. A glândula adrenal

selecionada foi a mais próxima do transdutor ultrassonográfico.

Foi realizada apenas uma avaliação em cada paciente por um único avaliador

(FHCC), que possui habilitação em Ultrassonografia Ginecológica e Obstétrica e passou por

curva de aprendizagem para a glândula adrenal de 20 exames antes de iniciar a inclusão dos

casos para diminuir a chance de variabilidade intra ou inter-observador.

3.6.3 Avaliação pela dopplervelocimetria da artéria adrenal



Milwaukee, WI). A dopplervelocimetria da artéria adrenal média, para cálculo do índice de

resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e da relação A/B (sistólico/diástole), seguiu

metodologia descrita por Fujita et al (2001).

Com a paciente em repouso na posição semi-sentada (elevação da cabeceira cerca

de 20-30°) identificou-seo plano de corte transversal do abdômen superior fetal, na altura das

glândulas suprarrenais. Com o color e/ou power Doppler foi identificada a artéria adrenal

média, ramo da aorta, na entrada do hilo adrenal. Em seguida realizou-se o Doppler pulsado

23

na adrenal mais próxima ao transdutor em momento de ausência de contração uterina e

repouso fetal, ausência de movimentação corporal ou movimentos respiratórios. Utilizou-se

filtro de 100 Hz, janela amostral de 2mm e ângulo de insonação menor que 30°. Após

obtenção de pelo menos cinco ondas de velocidade de fluxo consecutivas e simétricas foram

calculados os valores do IR, IP e A/B. Verificou-se também a presença ou ausência de fluxo

diastólico final.



curva de aprendizagem para o Doppler da glândula adrenal de 20 exames antes de iniciar a

inclusão dos casos para diminuir a chance de variabilidade intra ou inter-observador.

3.7 Seguimento das pacientes

As pacientes foram seguidas segundo protocolos da instituição: Após cessarem as

contrações, foram liberadas para acompanhamento ambulatorial no Serviço de Medicina

Materno Fetal da instituição com progesterona intravaginal 100mcg/dia. Todos os partos que

ocorreram antes da 32ª semana completa de gestação receberam sulfato de magnésio para

neuroproteção durante a fase ativa do trabalho de parto ou pelo menos duas horas antes da

cesariana. Os partos que não ocorreram na instituição tiveram suas informações colhidas por

telefonemas para cada uma das gestantes em períodos diferentes, sendo adaptados à sua idade

gestacional.

Os dados foram tabulados no Excel e analisados no programa Statistical Package

for Social Sciences for Personal Computer (SPSS 20; SPSS Inc, Chicago, IL).

Na análise estatística foi considerado nível de significância de p<0,05. Utilizou-se

o teste Exato de Fisher para comparação das variáveis nominais. Verificou-se distribuição das

variáveis contínuas através de teste Shapiro-Wilk. Para as variáveis possuidoras de

distribuição normal foi utilizado o teste t-Student e, para as que não possuiam distribuição

normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Foi realizado curva ROC para definir ponto de

corte para o comprimento do colo uterino e para as medidas biométricas da glândula adrenal

que se mostraram boas preditoras do parto ocorrer dentro de 7 dias. Foi calculado

sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivos e negativos e taxas de

falsos positivos e negativos para cada ponto de corte calculado através da curva ROC. Foi

realizado curva ROC para definir ponto de corte para os índices do Doppler da artéria adrenal

24

que se mostraram bons preditores do parto ocorrer dentro de 7 dias. Foi calculado


falsos positivos e negativos para cada ponto de corte calculado através da curva ROC.

Analisou-se inicialmente toda a população selecionada após exclusões e depois a

subpopulação sem história prévia de parto prematuro na tentativa de garantir uma maior

homogeneidade da amostragem, subgrupo este que pode ser entendido como população de

baixo risco.

3.8 Aspectos éticos

Respeitou-se a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, a qual incorpora

todos os preceitos éticos da pesquisa com seres humanos. Todas as gestantes selecionadas

fizeram a leitura, apreciação e assinatura o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE), sendo garantida a voluntariedade além da preservação da autonomia de todos os

sujeitos participantes. O TCLE (apêndice 2) foi redigido de forma adequada para

compreensão dos participantes e em seu conteúdo foram fornecidas informações completas

sobre a pesquisa tais como: riscos, benefícios, procedimentos realizados, informações sobre a

relevância social da pesquisa além da informação de manutenção da confidencialidade das

informações obtidas.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

instituição sob número 640.692.

25

3. RESULTADOS

4.1 Artigo 1

PREDIÇÃO DE PARTO EM SETE DIAS PELA BIOMETRIA DA GLÂNDULA

ADRENAL FETAL EM PACIENTES COM SINTOMAS DE TRABALHO DE PARTO

PREMATURO E MEMBRANAS ÍNTEGRAS

RESUMO

Objetivos: O objetivo do presente estudo é avaliar a capacidade de predição da biometria da

glândula adrenal fetal em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro e

membranas íntegras e compará-la à medida do colo uterino. Metodologia: Estudo do tipo

transversal, prospectivo, foi realizado na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand-UFC de

abril de 2014 a março de 2015 com 57 pacientes consecutivamente internadas no setor de

obstetrícia com idades gestacionais entre 24 e 36 semanas. Foram excluídas as pacientes com

diabetes, hipertensão, malformações ou restrição do crescimento fetais. Ultrassom foi

realizada no primeiro dia da admissão para a medida do comprimento do colo uterino

(transvaginal) e biometria da glândula adrenal fetal. A variável desfecho foi o tempo

decorrido até o parto com subclassificação em dois grupos: aquelas que tiveram o parto em

até sete dias ou depois do sétimo dia. Considerou-se nível de significância de p<0,05.

Utilizou-se o teste Exato de Fisher para variáveis nominais o teste t-Student ou de Mann-

Whitney para as variáveis contínuas. Foi realizado curva ROC para definir pontos de corte.

Resultados: A prevalência de parto dentro de sete dias foi de 33,3% na população total e de

32,6% na subpopulação sem antecedente de parto prematuro. Quando se avaliou a população

geral, não houve diferença estatística para nenhum dos parâmetros da glândula adrenal fetal.

Para a subpopulação sem antecedente de parto prematuro (baixo risco), houve diferença

estatística para a profundidade, tanto em seu componente total e central (fetal) quanto em sua

relação (central/total). Os pontos de corte encontrados foram 13,1 mm, 7,7 mm e 53,5,

respectivamente. Encontraram-se sensibilidades semelhantes (variando de 71,4 a 76,9%)

àquelas apresentadas pela medida do colo uterino; no entanto, com especificidades (variando

de 55,2 a 69%) e acurácias (de 60,5 a 72,1%) mais baixas. Conclusões: A profundidade da

glândula adrenal é capaz de predizer a ocorrência de parto dentro de sete dias em pacientes

sem antecedente de parto prematuro. Sua capacidade (acurácia) de predição foi menor que a

medida do colo uterino.

26


Glândulas adrenais.

ABSTRACT

Objectives: The purpose of this study is to evaluate the predicting capacity of premature

delivery by way off the Doppler velocimetry of the fetal adrenal artery in patients who are

undergoing symptoms of premature labor and untouched membranes. Methodology:A

transverse kind study was carried out the “Assis Chateaubriand’ Maternity School at the

Federal University of Ceará from april 2014 to March 2015 on fifty-seven (57) patients

consecutively hospitalized at the obstetrics section at pregnant age ranged from 24 to 36

weeks. Patients suffering from diabetes, hypertension, malformations or fetal-development

restriction were excluded. Doppler’s velocimetry of the fetal adrenal artery was carried out to

evaluate the final diastole (present or absent) as well as the angle-independent indices:

resistance index (RI), pulsatory index (PI) and the A/B relation (systole/diastole relation). The

outcome variable was the time elapsed until the delivery itself with a subclassification into

two groups: the ones who had their delivery up to seven days or after the seventhy day. The

significance level considered was p< 0,05. Fisher’s Exact test for nominal variables and the T-

student or the Mann-Whitney tests for continuous variables were administered. The ‘ ROC’

curve was carried out to define cutoffs. Results: The prevalence delivery within seven days

was 33,3% in the general population and 32,6% in the subpopulation with no previous history

of premature delivery. There was a statistical difference for the RI of the Doppler of the fetal

adrenal artery in the total population as well as in the subpopulation with no previous history

of premature delivery (low risk). The cutoffs found were 0,82 and 0,77, respectively. Similar

sensibilities of 78,9% and 78,6%, and accuracy of 59,5% and 66,5%, respectively, were

found. Conclusions: The resistance index (RI) of the Doppler of the adrenal artery was

capable of predicting the delivery occurrence within seven days and, more significantly, in

patients who had no previous history of premature delivery.

Key words and Expressions: premature labor, transvaginal ultrasonography, uterine collum,

adrenal glands, Doppler effect.

27

INTRODUÇÃO

A predição de parto prematuro (PPT), através da utilização de testes mais

específicos, ajudará a evitar tratamentos desnecessários além de custos excessivos em

pacientes inicialmente classificadas como de alto risco para partos prematuros devido sua

história clínico-obstétrica. Outro fator importante é que cerca de metade dos partos

prematuros ocorrem em pacientes inicialmente classificadas como de baixo risco.1 Dentre os

diversos testes preditivos, os que demonstraram ser mais efetivos foram: a monitoração das

contrações uterinas, a avaliação do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia

endovaginal e as pesquisas de marcadores bioquímicos.2,3

Além da incapacidade de predição exata do parto prematuro, enfrenta-se outra

dificuldade: diagnosticar o trabalho de parto prematuro (TPP). Na maioria das vezes,

diagnosticar corretamente o verdadeiro trabalho de parto prematuro é extremamente difícil, e

a evolução para parto em um período de 24 a 48 horas se apresenta em apenas um terço dos

supostos diagnósticos. Aproximadamente 50% dessas pacientes terão sua gestação ultimada

antes de 37 semanas.1

O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda atualmente dois

testes para predição de parto prematuro: medida do colo uterino e fibronectina fetal. 4,5

Até o momento a medida do colo uterino tem se mostrado como excelente

marcador ultrassonográfico para PPT, em mulheres de alto e baixo risco; sendo dessa forma

amplamente utilizado como forma de verificar estimativa de risco. 6,3

Existem evidências de sinalização endócrina da glândula adrenal fetal

desempenhando papel fundamental na iniciação do processo do parto normal. 7 Esse estímulo

da glândula adrenal pode ser acompanhado pela avaliação das suas características à

ultrassonografia. Há aumento fisiológico nas dimensões da glândula adrenal e de sua zona

central (fetal), ocorrendo aceleração especialmente nas últimas seis semanas de gestação. No

entanto, a proporção entre a zona fetal e total da glândula permanece constante. Dessa forma,

se houver aumento desproporcional no tamanho da glândula adrenal e/ou das suas proporções

possibilita reconhecimento da cascata para nascimento prematuro de forma não invasiva. 8, 9

Turan et al. foram os primeiros a descrever, em 2007, que a verificação da

volumetria da glândula adrenal fetal, avaliada por ultrassom 3D, foi capaz de predizer parto

nos próximos dias. O mesmo grupo, em 20118, encontrou que a medida volumétrica da

glândula adrenal se apresentou como melhor preditor de parto dentro de sete dias do que a

medida do comprimento do colo uterino. Eles analisaram em conjunto pacientes com

28

sintomas de TPP e rotura prematura de membranas ovulares (RPMO). Nos casos de RPMO a

medida do colo foi realizada pela via trasnperineal.

Outro grupo de pesquisadores10, avaliando pacientes assintomáticas, verificou

resultados diferentes: as glândulas adrenais encontravam-se menores em pacientes que

tiveram parto prematuro em relação àquelas que pariram no termo (dados apresentados em

congresso).

Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no processo de PPT espontâneo

podem ser diferentes daqueles envolvidos na RPMO 11,12, especialmente se assintomáticas. O

período de latência em RPMO pode ser bem variável e tende a ser maior quanto menor é a

idade gestacional e aumenta com o uso de antibiótico profilaxia. 13,14

Portanto, o objetivo do presente estudo é avaliar a capacidade de predição da

biometria da glândula adrenal fetal exclusivamente em pacientes com sintomas de trabalho de

parto e membranas íntegras e compará-la à medida do colo uterino nessa predição.

METODOLOGIA

Estudo do tipo transversal, prospectivo, foi realizado na Maternidade-Escola

Assis Chateaubriand (MEAC)-UFC, em Fortaleza-Ce (Brasil), de abril de 2014 a março de

2015. Pacientes consecutivamente internadas no setor de obstetrícia com suposto diagnóstico

clínico de TPP e idades gestacionais entre 24 e 36 semanas foram recrutadas para o estudo.

Foi definido como diagnóstico clínico: a presença de sinais/sintomas de TPP (dor abdominal

com contrações uterinas regulares associadas a modificações cervicais e compreensão da

necessidade de uso de medicação tocolítica pelo médico que a avaliou). Todas, exceto aquelas

com idade gestacional acima de 34 semanas, receberam medicação tocolítica (Nifedipina) e

profilaxia com corticóide (Dexametasona - 12 mg intramuscular duas doses com intervalo de

24 horas). A tocólise foi mantida por no máximo 72 horas. Foram excluídas da amostra

gestantes com diagnóstico de diabetes melitus (DM) pré-gestacional ou gestacional,

hipertensão arterial crônica (HAC) ou pré-eclâmpsia, patologias endócrinas, incluindo da

glândula adrenal, distúrbios do líquido amniótico e fetos com malformações (verificadas ao

ultrassom pré-natal ou diagnosticados no período neonatal imediato) ou sinais de sofrimento

agudo (cardiotocografia anormal) ou crônico (alteração ao Doppler de artéria umbilical ou

restrição de crescimento fetal, definido como peso estimado abaixo do percentil 10 para idade

gestacional)15. Também foram excluídas as pacientes com uso de progesterona para profilaxia

de PPT ou com internamento ou tratamento ambulatorial anterior para TPP.

29

As variáveis de interesse foram: idade, paridade, raça, história de parto prematuro,

idade gestacional no momento da avaliação (estimada pela data da última menstruação e

confirmada por ultrassom anterior à 20ª semana gestacional), ultrassonografia (estimativa do

peso fetal, glândula adrenal fetal e colo uterino) e resultados gestacionais (tempo decorrido da

avaliação até o parto, idade gestacional no momento da resolução parto, via de parto, peso ao

nascer, Apgar de primeiro e quinto minutos). Avaliou-se, como variável dicotômica, os

principais pontos de corte já descritos anteriormente (Turan et al., 2011)8 de 20mm para o

comprimento de colo uterino, de 420mm3 /Kg para análise da relação do volume da adrenal

pelo peso fetal estimado e de 49,7 para relação de comprimento central e total a fim de efeitos

comparativos.

A variável desfecho principal foi o tempo decorrido da avaliação até o parto com

subclassificação em dois grupos: aquelas que tiveram o parto em até sete dias ou depois do

sétimo dia da avaliação ultrassonográfica.



Milwaukee, WI). As avaliações do colo uterino foram realizadas pela via vaginal: (1) medida

do comprimento do colo uterino seguiu padrão internacional da FMF (Fetal Medicine

Foundation)16 – com a sonda colocada no terço médio da vagina, três medidas foram

realizadas com intervalo de três minutos entre a primeira e a última, considerou-se o menor

valor encontrado entre o orifício interno e o externo do canal cervical e (2) Presença ou

ausência do ecoglandular endocervical. A biometria da glândula adrenal seguiu metodologia

descrita por Turan et al (2011)8 , com avaliação bidimensional em três planos. Calculou-se o

volume seguindo a regra de formato elipsóide (0,532 x comprimento x largura x

profundidade), as relações da zona central com a zona total nos três planos (corte transversal

do abdome fetal para avaliar o comprimento, plano coronal para a largura e plano sagital para

profundidade) e a relação do volume adrenal pelo peso fetal estimado, considerada

independente da idade gestacional. A glândula adrenal selecionada foi a mais próxima do

transdutor ultrassonográfico.



curva de aprendizagem para a glândula adrenal de 20 exames antes de iniciar a inclusão dos

casos para diminuir a chance de variabilidade intra ou inter-observador.

30

As pacientes foram seguidas segundo protocolos da instituição: após cessarem as

contrações, foram liberadas para acompanhamento ambulatorial no Serviço de Medicina

Materno Fetal da instituição com progesterona intravaginal 100mcg/dia. Todos os partos que





gestacional.






distribuição normal foi utilizado o teste t-Student e, para as que não possuíam distribuição


corte para o comprimento do colo uterino e para as medidas biométricas da glândula adrenal

que se mostraram boas preditoras do parto ocorrer dentro de sete dias. Foi calculado


falsos positivos e negativos para cada ponto de corte calculado através da curva ROC.

Analisou-se inicialmente toda a população selecionada após exclusões e depois a

subpopulação sem história prévia de parto prematuro na tentativa de garantir maior

homogeneidade da amostragem, subgrupo este que pode ser entendido como população de

baixo risco.


todos os preceitos éticos da pesquisa com seres humanos. Todas as gestantes selecionadas

fizeram a leitura, apreciação e assinatura o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

instituição sob número 640.692

31

RESULTADOS

Foram recrutadas para o estudo 68 pacientes das quais 11 foram retiradas da

análise final sendo seis por apresentarem algum critério de exclusão (uma hidronefrose fetal,

um recém-nascido pequeno para idade gestacional, duas gestantes hipertensas e duas com

diabetes melitus, uma delas diabetes gestacional) e cinco por perda de seguimento. Sendo,

portanto, 57 pacientes submetidas à análise final. Dezenove participantes apresentaram parto

dentro de sete dias (33,3%) e 38 (66,7%) parto em tempo maior do que sete dias.

São apresentados as características clínicas, demográficas e dos resultados

gestacionais da amostra. Não houve diferença estatística para nenhuma das variáveis

analisadas (tabela1).

Tabela 1. Distribuição das características demográficas e de resultados obstétricos de

acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois)

CARACTERÍSTICAS TODOS OS

CASOS

PARTO ≤ 7 DIAS PARTO > 7 DIAS VALOR - P

Idade (Média±

DP)

23,3 ± 6,5 25,2 ± 7,8 22,3 ± 5,6 0,198#

Paridade (Média±

DP)

0,8 ± 1,0 0,9 ± 1,2 0,7 ± 0,9 0,877#

Raça n (%) 39 (100%) 15 (38,5%) 24 (61,5%)

Não Branca 16 (41%) 7(43,8%) 9 (56,2%)

Branca 23(59%) 8 (34,8%) 15 (65,2%) 0,740*

IG (semanas) na

coleta (Média±

DP)

31,4 ± 3,3 32,2 ±3,7 31,0 ± 2,9 0,139#

Prematuridade

anterior N(%)

48 (100%) 16 (33,3%) 32 (66,6%) 1,000*

Não 40 (83,3%) 13 (32,5%) 27 (67,5%)

Sim 8 (16,7%) 3 (37,5%) 5 (62,5%)

Corticóide , n (%) 48 (100%) 16 (33,3%) 32 (66,7%) 0,254*

sim 45 (93,8%) 14 (31,1%) 31 (68,9%)

não 3 (6,3%) 2 (66,7%) 1 (33,3%)

US realizado 53 (100%) 17 (32,1%) 36 (67,9%) 0,252*

32

depois corticoide,

n (%)

sim 45 (84,9%) 13 (28,9%) 32 (71,1%)

não 8 (15,1%) 4 (50%) 4 (50%)

Resultado

Obstétrico:

IG (semanas)

no parto

(Média± DP)

35,6 ± 3,6 34,1 ± 3,7 36,9 ± 3,2 0,045&

Peso ao

nascimento em

g, (Média± DP)

2588,5 ± 763,4 2033,6 ± 658,0 3004,7 ± 546,2 < 0,001&

Via de Parto 39 (100%) 17 (43,6%) 22 (56,4%)

Cesariana, n

(%)

14 (35,9%) 6 (42,9%) 8 (57,1%) 1,00*

Vaginal, n (%) 25 (64,1%) 11(44%) 14 (56%)

Sexo 41 (100%) 18 (43,9%) 23 (56,1%) 1,00*

Masculino (%) 23 (56,1%) 10 (43,5%) 13 (56,5%)

Feminino (%) 18 (43,9%) 8 (44,4%) 10 (55,6%)

* Teste exato de Fisher

# Teste t-Student

& Teste não paramétrico de Mann-Whitney

São apresentadas as comparações dos dados da avaliação ultrassonográfica entre

os dois grupos. O comprimento do colo uterino, a prevalência de colos curtos considerando o

ponto de corte de 20 mm e o eco glandular endocervical apresentaram diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos. Não houve diferença para nenhum dos

parâmetros da glândula adrenal fetal (tabela 2 ).

A média do comprimento do colo uterino no grupo que o parto ocorreu dentro de

sete dias foi de 8,5 (± 15,1) mm e no grupo cujo parto ocorreu após o sétimo dia da avaliação

foi de 25,5 (± 15,2) mm (p = 0,001). Observou-se colo curto em 13 (76,5%) e em 10 (27,8%)

participantes dos grupos, respectivamente (p = 0,001). A ausência de eco glandular

endocervical foi observada em 11 (73,3%) e em 10 (25%) participantes dos grupos,

respectivamente (p = 0,003).

33

Tabela 2 - Distribuição das características ultrassonográficas do colo uterino e da

glândula adrenal fetal de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois)

DADOS DO

ULTRASSOM

TODOS OS

CASOS

PARTO ≤ 7 DIAS PARTO > 7 DIAS VALOR - P

Colo Uter.,

mm (Média±

DP)

20,1 ± 17,1 8,5 ± 15,1 25,5 ± 15,2 0,001&

Colo Uter. n (%) 53 (100%) 17 (32,1%) 36 (67,9%)

< 20mm 23 (43,4%) 13 (56,5%) 10 (43,5%) 0,001*

≥ 20mm 30 (56,6%) 4 (13,3%) 26 (86,7%)

Ecoglandular

n (%)

47 (100%) 15 (31,9%) 32 (68,1%) 0,003*

Sim n (%) 28 (59,6%) 4 (14,3%) 24 (85,7%)

Não n (%) 19 (40,4%) 11 (57,9%) 8 (42,1%)

Volume 2D, mm3

(Média± DP)

1505,6 ±802,7 1615,2 ± 700,4 1453,7 ± 850,8 0,487#

Comprimento

adrenal (mm):

Total

(Média± DP)

19,9 ± 4,5 20,7 ± 4,4 19,5 ± 4,5 0,343#

Central

(Média± DP)

11,8 ± 3,3 12,0 ± 3,7 11,7 ± 3,2 0,680#

Relação C/T

(Média± DP)

59,4 ± 9,3 57,1 ± 9,9 60,5 ± 8,9 0,199#

Relação

comp. C/T n

(%)

57 (100%) 19(33,3%) 38 (66,7%) 0,275#

≤ 49,7 10 (17,5%) 5 (50%) 5 (50%)

> 49,7 47 (82,5%) 14 (29,8%) 33 (70,2%)

34

Largura (mm):

Total

(Média± DP)

10,9 ± 3,2 11,1 ± 2,2 10,7 ± 3,7 0,667#

Central

(Média± DP)

5,2 ± 2,3 5,1 ± 1,9 5,3 ± 2,5 1,00#

Relação C/T

(Média± DP)

46,4 ± 10,1 45,4 ± 10,7 46,9 ± 9,9 0,596#

Profundidade

(mm):

Total

(Média± DP)

13,7 ± 3,1 14,7 ± 3,4 13,2 ± 2,8 0,085#

Central

(Média± DP)

7,2 ± 2,5 8,1 ± 2,8 6,7 ± 2,3 0,047&

Relação C/T

(Média± DP)

51,6 ± 11,5 54,9 ± 12,1 49,9 ± 10,9 0,129#

Relação

volume/PFE,

mm3/kg

(Média± DP)

771,8 ± 346,8 818,6 ± 252,4 749,7 ± 384,7 0,213#

Relação

volume/PFE,

mm3/kg

n (%)

56 (100%) 18 (32,1%) 38 (67,9%) 0,652#

≤ 420 6 (10,7%) 1 (16,7%) 5 (83,3%)

> 420 50 (89,3%) 17 (34%) 33 (66%)


# Teste t-Student


A figura 1 mostra análise pela curva ROC para o colo considerando uma

prevalência de ocorrer parto dentro de sete dias de 33,3%. A área sob a curva ROC foi de

0,780 (IC 95% 0,633-0,927) (p = 0,001).

35

Figura 1. Curva ROC para predição de parto dentro de sete dias pela medida do

comprimento do colo uterino.

O melhor ponto de corte encontrado foi de 11mm. Na Tabela 3 são apresentadas

as acurácias para os dois diferentes pontos de corte e para a ausência do eco glandular

endocervical.

Tabela 3. Análise comparativa pelos diferentes pontos de corte do colo uterino e

ausência do Ecoglandular endocervical.

Variável Sensibilid

ade %

Especificida

de %

VPP

%

FP

%

VPN

%

FN

%

Acurác

ia %

RVP

%

RVN

%

Colo Uterino < 11mm

76,5% 80,6% 66,3% 33,7%

87,3% 12,7%

79,2% 3,933 0,292

Colo Uterino < 20mm

76,5% 72,2% 57,9% 42,1%

86,0% 14% 73,6% 2,753 0,326

Ecoglandular ausente

73,3% 75% 59,4% 40,6%

84,9% 15,1%

74,4% 2,932 0,356

VPP –Valor preditivo Positivo; FP- Falso positivo; VPN – valor preditivo negativo; FN- Falso negativo; RVP-

Razão de verossimilhança positiva; RVN – Razão de verossimilhança negativa.

36

Nenhuma das variáveis da biometria da glândula adrenal mostrou-se boa preditora

de parto ocorrer dentro de sete dias. Portanto, decidiu-se analisar somente o subgrupo sem

história de parto prematuro prévio.

Para a análise da subpopulação sem histórico de parto prematuro, foram excluídas

seis gestantes onde não havia registro dessa informação e oito que informaram antecedente

desse desfecho. Portanto, foram avaliadas 43 participantes, 14 (32,6%) pariram em tempo

menor ou igual a sete dias e 29 (67,4%) em tempo maior que sete dias.

A tabela 4 mostra as variáveis clínicas, demográficas e de desfecho gestacional da

subpopulação sem antecedentes de parto prematuro. Não houve diferença estatística para

nenhuma das variáveis utilizadas.


acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois) na subpopulação sem

antecedente de parto prematuro.


CASOS

PARTO ≤ 7

DIAS

PARTO > 7

DIAS

VALOR - P

Idade (Média± DP) 22,8 ± 6,5 24,7 ± 8,1 21,9 ±5,4 0,333&

Paridade (Média± DP) 0,6 ±1,0 0,8 ± 1,3 0,6 ± 0,8 0,880&

Raça n (%) 31 (100%) 11 (35,5%) 20 (64,5%) 0,255*

Não Branca 12 (38,7%) 6 (50%) 6 (50%)

Branca 19 (61,3%) 5 (26,3%) 14 (73,7%)

IG (semanas) na coleta

(Média± DP)

31,8 ± 3,2 32,8 ± 3,9 31,3 ± 2,8 0,189#

Corticóide , n (%) 36 (100%) 12 (33,3%) 24 (66,7%) 0,333*

sim 35 (97,2%) 11 (31,4%) 24 (68,6%)

não 1 (2,8%) 1 (100%) 0 (0%)

US realizado depois

corticoide, n (%)

40 (100%) 13 (32,5%) 27 (67,5%) 0,307*

sim 35 (87,5%) 10 (28,6%) 25 (71,4%)

não 5 (12,5%) 3 (60%) 2 (40%)

Resultado Obstétrico:

IG (semanas) no

parto (Média± DP)

36,3 ± 2,8 35,3 ± 2,7 37,1 ± 2,7 0,127#

Peso ao nascimento 2670,4 ± 736,4 2150,4 ± 628,9 3026,2 ± 584,2 0,000#

37

em g, (Média± DP)

Via de Parto 30 (100%) 13 (43,3%) 17 (56,7%) 0,708*

Cesariana, n (%) 11 (36,7%) 4 (36,4%) 7 (63,6%)

Vaginal, n (%) 19 (63,3%) 9 (47,4%) 10 (52,6%)

Sexo 31 (100%) 13 (41,9%) 18 (58,1%) 1,00*

Masculino (%) 19 (61,3%) 8 (42,1%) 11 (57,9%)

Feminino (%) 12 (38,7%) 5 (41,7%) 7 (58,3%)

* Teste exato de Fisher & Teste não paramétrico de Mann-Whitney # Teste t-Student

Semelhante ao observado na população total, os fatores EGE (p=0,014) e

comprimento de colo uterino (p=0,03) apresentaram significância estatística. A prevalência de

parto dentro de sete dias foi de 32,6% (Tabela 5).

Nesta subpopulação houve significância estatística para as medidas de

profundidade total (p=0,031) e central (p=0,009) da glândula adrenal e para a relação entre

profundidade central e total (profundidade C/T) (p=0,020) (Tabela 5). Quando analisou

pontos de corte já descritos na literatura, verificou-se que a relação C/T do comprimento da

adrenal > 49,7 foi observada em 11 (78,6%) no grupo que o parto ocorreu dentro de sete dias

e em 25 (86,2%) no grupo cujo parto ocorreu após o sétimo dia da avaliação (p = 0,159).

Observou-se relação do volume da adrenal com o peso fetal estimado > 420 mm3/Kg em 13

(92,9%) e em 25 (86,2%) participantes dos grupos, respectivamente (p = 1,00).

Tabela 5. Distribuição das características ultrassonográficas do colo uterino e da

glândula adrenal fetal de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois) na

subpopulação sem parto prematuro anterior.

Dados do

Ultrassom

TODOS OS

CASOS

PARTO ≤ 7

DIAS

PARTO > 7

DIAS

VALOR - P

Ecoglandular n

(%)

36 (100%) 12 (33,3%) 24 (66,7%) 0,014*

Presente n

(%)

20 (55,6%) 3 (15%) 17 (85%)

Ausente n (%) 16 (44,4%) 9 (56,2%) 7 (43,8%)

Colo Uter. N (%) 40 (100%) 13 (32,5%) 27 (67,5%) 0,007*

< 20mm 18 (45%) 10 (55,6%) 8 (44,4%)

38

≥ 20mm 22 (55%) 3 (13,6%) 19 (86,4%)

Colo Uterino,

mm (Média±

DP)

18,5 ± 16,5 7,6 ± 14,8 23,7 ± 14,9 0,003#

Volume 2D,

mm3 (Média±

DP)

1571,7 ± 803,5 1736,5 ± 711,6 1492,1 ± 844,5 0,356#

Comprimento

(mm):

Total

(Média±

DP)

20,2 ± 4,4 21,3 ± 4,6 19,7 ± 4,3 0,265#

Central

(Média±

DP)

12,10 ± 3,4 12,60 ± 3,9 11,86 ± 3,2 0,979#

Relação C/T

(Média±

DP)

60,11 ± 9,2 57,85 ± 8,8 61,21 ± 9,3 0,269#

Largura (mm):

Total

(Média±

DP)

10,9 ± 2,9 11,4 ± 2,2 10,8 ± 3,3 0,497#

Central

(Média±

DP)

5,3 ± 2,3 5,3 ± 2,4 5,3 ± 2,1 0,979#

Relação C/T

(Média±

DP)

46,8 ± 10,1 45,5 ± 11,7 47,4 ± 9,4 0,578#

Profundidade

(mm):

Total

(Média±

DP)

13,9 ± 3,1 15,4 ± 3,2 13,2 ± 2,9 0,031#

39

Central

(Média±

DP)

7,5 ± 2,6 8,9 ± 2,5 6,8 ± 2,3 0,009#

Relação C/T

(Média±

DP)

53,4 ± 10,7 58,5 ± 11,3 50,9 ± 9,5 0,020#

Relação

volume/PFE,

mm3/kg

(Média± DP)

791,5 ± 377,3 859,9 ± 260,5 758,4 ± 422,6 0,154&


# Teste t-Student


Realizou-se curva ROC para as variáveis que se mostraram capazes de predizer a

ocorrência de parto dentro de sete dias com cálculo de novos pontos de corte para uma

prevalência de 32,6% desse desfecho (Figuras 2 a 5). Para a medida do colo uterino a área sob

a curva foi de 0,786 (IC 95% 0,618-0,954) (p=0,004). Para a profundidade total a área sob a

curva foi de 0,700 (IC 95% 0,531-0,868) (p= 0,036). Para a profundidade central (zona fetal)

a área sob a curva foi de 0,741 (IC 95% 0,573-0,910) (p= 0,011). Para a relação C/T da

profundidade a área sob a curva foi de 0,757 (IC 95% 0,583-0,932) (p= 0,010). A tabela 6

mostra as acurácias calculadas após definição de novos pontos de corte.

40

Figura 2. Análise da medida do colo uterino pela curva ROC na subpopulação de

pacientes sem histórico de parto prematuro para predição de parto ocorrer dentro de

sete dias.

41

Figura 3. Análise da profundidade total da glândula adrenal pela curva ROC na

subpopulação de pacientes sem histórico de parto prematuro para predição de parto

ocorrer dentro de sete dias.

42

Figura 4. Análise da profundidade central (zona fetal) da glândula adrenal pela curva

ROC na subpopulação sem histórico de parto prematuro para predição de parto ocorrer

dentro de sete dias.

43

Figura 5. Análise da relação CT da profundidade da glândula adrenal pela curva

ROC na subpopulação de pacientes sem histórico de parto prematuro para predição

de parto ocorrer dentro de sete dias.

Tabela 6. Pontos de Corte com significância para prevalência de partos ≤ 7 dias de

32,6% no grupo sem antecedente de parto prematuro

Pontos

de

Corte

mm

Sensi

bilida

de

Especif

icidade

VPP FP VPN FN Acurác

ia

RVP RVN

Glândula Adrenal

Profundidade total > 13,1mm

71,4% 55,2% 43,5% 56,5% 80,0% 20,0% 60,5% 1,593 0,518

Profundidade Central >7,7mm

78,6% 69,0% 55,0% 45,0% 86,9% 13,1% 72,1% 2,532 0,311

Profundidade CT >

76,9% 61,5% 49,2% 50,8% 84,6% 15,4% 66,6% 2,000 0,375

44

53,5 Colo útero <11mm

76,9% 77,8% 62,6% 37,4% 87,5% 12,5% 77,5% 3,462 0,297

Colo útero <20mm

76,9% 70,4% 55,7% 44,3% 86,3% 13,7% 72,5% 2,596 0,328

VPP –Valor preditivo Positivo; FP- Falso positivo; VPN – valor preditivo negativo; FN- Falso negativo; RVP-

Razão de verossimilhança positiva; RVN – Razão de verossimilhança negativa.

No grupo que engloba nossa amostra total (pacientes de alto e baixo risco) o risco

relativo (RR) para ocorrência de parto em tempo menor ou igual a sete dias foi de 4,05 (IC

95% 1,513-10,852) para ausência do EGE e de 4,24 (IC 95% 1,591-11,297) para gestantes

com comprimento de colo menor que 20mm.

Na subpopulação sem antecedentes de PPT, inicialmente consideradas de baixo

risco, encontrou-se RRde 3,75 (IC 95% 1,212 -11,600) para ausência do EGE e RR de 4,07

(IC 95% 1,316-12,610) para valores de comprimento de colo uterino menor que 20mm.

DISCUSSÃO

A população selecionada se assemelha a várias outras casuísticas: jovem (média

de idade de 22 anos), com baixa paridade (média de 0,6) e predominantemente da raça branca;

onde o parto ocorreu nos próximos dias em cerca de um terço delas (33,3% quando se

considerou pacientes de alto e baixo risco e 32,6% na subpopulação de baixo risco). É nesse

grupo de pacientes onde esforços para diferenciar os verdadeiros dos falsos trabalhos de

partos prematuros devem ser investigados para evitar tratamentos desnecessários e

encarecimento dos serviços de saúde.

Esse estudo é o primeiro que avaliou a capacidade da ultrassonografia da glândula

adrenal fetal na predição de parto dentro de sete dias em pacientes exclusivamente com

sintomas de trabalho de parto prematuro. Quando se avaliou toda a população, incluindo

pacientes de alto e baixo risco, não houve nenhum parâmetro capaz de predizer o parto nos

próximos dias.

Na avaliação da subpopulação de baixo risco, houve capacidade de predição dessa

ocorrência para a medida da profundidade da glândula adrenal, tanto seus componentes total e

central (fetal) quanto sua relação (central/total). Encontraram-se sensibilidades semelhantes

(variando de 71,4 a 76,9%) àquelas apresentadas pela medida do colo uterino; no entanto,

com especificidades (variando de 55,2 a 69%) e acurácias (de 60,5 a 72,1%) mais baixas.

A primeira associação causal entre a glândula adrenal fetal e o parto prematuro foi

aventada por Anderson et al., em 1971, ao observar em autópsias de natimortos prematuros

45

glândulas adrenais maiores.19 Desde então a compreensão dos mecanismos envolvidos na

ativação do início do trabalho de parto por hormônios adrenais tem se expandido.7,20,21 No

entanto, as investigações com ultrassonografia de glândula adrenal fetal no trabalho de parto

prematuro ainda são escassas e ainda não há definição absoluta da sua real efetividade nessa

predição ou a qual população se mostra mais útil: alto e/ou baixo risco, sintomáticas e/ou

assintomáticas.

O grupo do Turan et al8,9,22 encontrou capacidade de predição para que o parto

ocorra nos próximos dias tanto para volumetria 2D quanto 3D.8,9,22 Quando comparou com a

medida do colo uterino encontrou valores superiores de predição8; abrindo um horizonte de

expectativas com a descrição de um parâmetro de fácil execução (obtiveram sucesso na

medida em 86,5% dos casos), barata e reprodutível, com variabilidade intra e interobservador

muito pequena (variando de 1,5 a 3,5%, dependendo do parâmetro avaliado).9

O melhor parâmetro para predição do parto dentro de 5 dias (acurácia de 98%),

descrito em 2007, foi a relação volume adrenal 3D pelo peso fetal estimado (ponto de corte

encontrado de 422 mm³/Kg) com sensibilidade de 92% e especificidade de 99%. Em 2011,

descreveram especificamente as relações biométricas da zona central pela total para o

comprimento, a largura e a profundidade da glândula. O melhor parâmetro descrito foi a

relação central/total da profundidade com sensibilidade de 100% e especificidade de 89%

para o ponto de corte de 49,7.

Turan et al.8,9,22 considerou pacientes sintomáticas, mas avaliou uma população

muito heterogênea: incluiu em sua população pacientes de alto e baixo risco com sintomas de

trabalho de parto prematuro e com rotura prematura de membranas, mesmo que

assintomáticas. Cerca de um terço de suas pacientes (34 %, na publicação de 2007)

apresentavam RPMO, onde segundo evidências científicas23 atuais devem receber

antibioticoprofilaxia; e nessa população, essa conduta se associa com aumento do período de

latência. Nessa população a medida do colo foi avaliada pela via transperineal.

Sage et al.10 avaliaram somente pacientes assintomáticas. A prevalência de parto

prematuro foi de 9%. Encontraram dados diferentes dos descritos pelo grupo do Turan et

al:8,9,22 os fetos que vieram a nascer prematuramente apresentaram glândulas adrenais

menores que o grupo que pariu no termo. Houve diferença estatisticamente significante para a

relação volume da glândula pelo peso fetal estimado que foi de 0,33 cm³/Kg no grupo que

pariu prematuramente e 0,57 cm³/Kg no grupo que pariu no termo (p=0,006). Aqui, mais uma

vez, a população era bem heterogênea: havia pacientes de baixo e alto risco (antecedente de

46

parto prematuro, submetidas à circlagem cervical e com colo curto). Foi descrito que em

qualquer uma dessas subpopulações as adrenais eram menores no grupo que pariu

prematuramente. Esses dados foram apresentados em congresso, mas até então não

publicados, ou seja, não avaliados por pares; tornando de difícil avaliação sua qualidade

metodológica.

Nosso grupo objetivou avaliar a capacidade dessa predição em grupo populacional

mais homogêneo e nos dois grupos obstétricos, TPP e RPMO, separadamente. Esse

manuscrito refere-se aos resultados do grupo dos pacientes com sintomas de trabalho de parto

prematuro e membranas íntegras. Encontrou-se que a adrenal só foi capaz de predizer a

ocorrência de parto dentro de sete dias para a população inicialmente considerada de baixo

risco (sem antecedentes de parto prematuro). E nenhum parâmetro foi melhor que a medida

do colo nessa predição.

De acordo com Doria e Spautz (2011), diversos são os estudos atuais que mostram

a associação do encurtamento do colo uterino com aumento do risco de parto prematuro, os

autores referem que a partir de quatro a oito semanas antes do parto começa a ocorrer

modificações do colo uterino e através da utilização de ultrassom transvaginal essas

modificações são possíveis de serem avaliadas.24

Nosso estudo também concorda com Mancuso, Owen (2009), que afirmaram que

a avaliação das características do colo do útero fornece informações úteis e que o

comprimento do colo do útero é uma medida linear que tem utilidade muito positiva na

realização de triagem e identificação de mulheres em maior risco de parto prematuro. Os

pesquisadores observaram uma forte relação inversa entre o comprimento do colo do útero e a

probabilidade de parto prematuro espontâneo.17

A literatura nos mostra variações com relação ao ponto de corte utilizado como

referência para o comprimento do colo do útero avaliado pelo ultrassom. Nossos resultados

apresentaram um ponto de corte de 11mm para os dois grupos analisados. Supomos que nosso

ponto de corte seja menor tendo em vista que nossa amostra envolve gestantes com sintomas

de TPP. De acordo com Turan et al. (2011) o ponto de corte para o colo uterino foi de 20mm,

apresentando sensibilidade de 56% e especificidade de 60%.8 Em nosso estudo o ponto de

corte de 11mm, apresentou sensibilidade de 76,5% e especificidade de 80,6% no grupo total e

no subgrupo o mesmo ponto de corte de 11mm apresentou sensibilidade de 76,9% e

especificidade de 77,8%. Nossos achados concordam com os do Carvalho et al.(2002), que

afirmam haver controvérsias na literatura com relação ao ponto de corte ideal do comprimento

47

do colo uterino na identificação de aumento de risco para parto prematuro. Os estudos têm

utilizado comprimentos que variam de 15mm a 30mm, resultando em estudos com taxas de

sensibilidade variando entre 35% a 78%. 25

Alguns estudos se reportam ao Eco Glandular Endocervical (EGE) e referem que

sua ausência na avaliação ultrassonográfica pode ser um bom preditor de parto prematuro. Os

autores concluíram ainda que o risco de TPP diante de um colo curto é atenuado pela

visualização do EGE e que na ausência de EGE o risco de TPP é maior que na sua

presença.26,27 Em nosso estudo ao ser analisada a ausência do EGE, encontramos um

resultado com significância estatística nos dois grupos, nos quais verificamos um risco

relativo aumentado em torno de 4 vezes para parto prematuro na ausência do EGE,

demonstrando a importância dessa variável como auxílio para predizer o parto prematuro

associada ao comprimento do colo uterino.

Longe de querer esclarecer definitivamente a questão sobre a vantagem da

utilização do ultrassom da glândula adrenal fetal, esses achados nos trazem mais dúvidas que

soluções. Haveria, então, explicativamente, mecanismos fisiopatológicos diferentes nesses

dois grupos? Estariam mecanismos exclusivamente maternos e/ou cervico-placentários

envolvidos no desencadeamento do trabalho de parto prematuro repetido, sem

necessariamente haver alguma sinalização fetal? Seria a sinalização fetal prioritariamente

envolvida no mecanismo da primeira ocorrência de parto prematuro?

Para o grupo do Turan et al., essas dúvidas foram dirimidas com metodologia

bastante apropriada e convincente - eles avaliaram em separado pacientes com antecedentes

de parto prematuro, com rotura prematura de membranas e com uso de medicação tocolítica e

em todos os subgrupos houve boa predição para a ocorrência do parto nos próximos dias. No

entanto, eles afirmaram que como mecanismo adaptativo ao aumento do estresse fetal nos

casos de parto prematuro, ocorre o crescimento da zona fetal da glândula adrenal, mas

referem, que o estudo necessita de apoio de estudos mais abrangentes.8,9,22

Em nossa pesquisa, a ultrassonografia para avaliação da biometria da glândula

adrenal fetal foi realizada em 2D, pois nem todos os serviços de saúde possuem

disponibilidade para aparelhagem com tecnologia 3D. Em publicação anterior22 , autores

sugerem que, para predição de parto prematuro, a medição do volume em 3D foi melhor que o

2D, mas reforçam que a sensibilidade e especificidade do volume de 2D são comparáveis com

3D.

48

Seria a sinalização fetal mais importante em trabalhos de parto prematuros que de

termo? Recentemente, Guler et al.,28 comparando a biometria da glândula adrenal fetal em

pacientes com trabalho de parto prematuro (também incluindo RPMO e antecedentes de parto

prematuro) e pacientes com trabalho de parto no termo, encontraram que a relação da zona

central com a total da profundidade foi maior no grupo dos fetos prematuros (55, 4 versus

47,7, p < 0,001). Não houve diferença para a medida do colo uterino (em média foi de 14,5

mm no grupo dos prematuros e 17,2 mm no grupo das gestações de termo, p = 0,27). O que os

autores trouxeram de informação adicional é que a glândula adrenal direita apresenta

múltiplas formas, ao passo que a adrenal esquerda tem formato mais constante e, portanto,

deveria ser escolhida na avaliação. Seria a glândula adrenal direita diferente da esquerda?

Seguimos a metodologia descrita por Turan et al.8,9,22 ,que avaliaram a glândula

mais próxima do transdutor ultrassonográfico. Em 20079, eles descreveram que avaliaram a

adrenal direita em 79% dos casos. Não há descrição da lateralidade da avaliação em suas

publicações de 20118 e 201222. Na nossa casuística, houve registro da informação da

lateralidade em 40 casos: foram analisadas 20 adrenais direitas e 20 esquerdas.

Outra pergunta que ainda carece de resposta científica é se o corticoide antenatal

para profilaxia das complicações neonatais, e se de maneira semelhante os diferentes

corticoides utilizados, pode alterar o tamanho da glândula adrenal (seu volume e suas relações

zona central/total). Já existem evidências da utilização do corticoide antenatal alterar a função

hormonal adrenal29.

No nosso protocolo, tivemos o cuidado de anotar se a realização do ultrassom foi

depois da aplicação do corticoide. Verificou-se que não houve diferença estatística entre o

grupo que pariu dentro de sete dias ou depois desse período (76,9% versus 92,6% das vezes o

ultrassom foi realizado depois da aplicação do corticoide, p=0,307), mas isso não descarta a

possibilidade de que a quase totalidade dos exames terem sido realizados após o corticoide

justificar a diferença de resultados com os achados do Turan et al8. Não há informação sobre

esse dados nos artigos do Turan et al8,9,22, do Guler et al28. ou Sage et al10. Outro dado a ser

considerado é que, na nossa instituição, o corticoide rotineiramente utilizado é a

dexametasona, diferentemente da maioria dos serviços.

Esse protocolo de pesquisa seguiu metodologia descrita anteriormente, de fácil

execução, prospectivamente, com perda pequena de seguimento (7,4%), tentou controlar a

variabilidade intraobservador com curva de aprendizagem e interobservador com eleição de

49

único executor para os exames de ultrassom e procurou selecionar população mais

homogênea.

Diante dos nossos resultados estamos propensos a acreditar que a biometria da

glândula adrenal, em particular da sua profundidade, é capaz de predizer a ocorrência de

partos dentro de sete dias em pacientes sem antecedente de parto prematuro, com sintomas de

trabalho de parto prematuro e membranas íntegras. No entanto, com base nos dados

discutidos anteriormente, demonstram ser este um território extremamente novo, ainda

carente de informações qualificadas, com mais dúvidas que respostas, que poderão ser

esclarecidas com outros protocolos, com maior casuística e de preferência multicêntricos para

que haja aprofundamento da compreensão dos mecanismos envolvidos no processo de parto

prematuro e da real vantagem de acrescentar mais um marcador para predição desse evento.

Estudos são necessários para verificar o efeito do corticoide antenatal sobre o

ultrassom da adrenal, se a seleção da glândula do lado direito pode diferenciar da predição em

comparação à do lado esquerdo, se em pacientes exclusivamente com RPMO a predição é

semelhante ou diferente da apresentada para pacientes com trabalho de parto prematuro

espontâneo sem RPMO.

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52

ARTIGO 2

PREDIÇÃO DE PARTO EM SETE DIAS PELA DOPPLERVELOCIMETRIA DA

ARTÉRIA ADRENAL FETAL EM PACIENTES COM SINTOMAS DE TRABALHO

DE PARTO PREMATURO

RESUMO

Objetivos: o objetivo do presente estudo foi avaliar a capacidade de predição do parto

prematuro através da dopplervelocimetria da artéria adrenal fetal em pacientes com sintomas

de trabalho de parto prematuro e membranas íntegras. Metodologia: O estudo do tipo

transversal, prospectivo, foi realizado na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand-UFC de

abril de 2014 a março de 2015 com cinquenta e sete pacientes consecutivamente internadas no

setor de obstetrícia com idades gestacionais entre 24 e 36 semanas. Foram excluídas as

pacientes com diabetes, hipertensão, malformações ou restrição do crescimento fetais. Foi

realizado dopplervelocimetria da artéria adrenal fetal para avaliar a diástole final (positiva ou

ausente) e os índices ângulo-independentes: índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade

(IP) e a relação A/B (relação sístole/ diástole). A variável desfecho foi o tempo decorrido até

o parto com subclassificação em dois grupos: aquelas que tiveram o parto em até sete dias ou

depois do sétimo dia. Considerou-se nível de significância de p<0,05. Utilizou-se o teste

Exato de Fisher para variáveis nominais o teste t-Student ou de Mann-Whitney para as

variáveis contínuas. Foi realizado curva ROC para definir pontos de corte Resultados: A

prevalência de parto dentro de sete dias foi de 33,3% na população geral e de 32,6% na

subpopulação sem antecedente de parto prematuro. Houve diferença estatística para o IR do

Doppler da artéria adrenal fetal na população total e na subpopulação sem antecedente de

parto prematuro (baixo risco). Os pontos de corte encontrados foram 0,82 e 0,77

respectivamente. Encontraram-se sensibilidades semelhantes de 78,9 % e 78,6% e acurácias

de 59,5% e 66,5%, respectivamente. Conclusões: O índice de resistência (IR) do Doppler da

artéria adrenal foi capaz de predizer a ocorrência de parto dentro de sete dias e de forma mais

significativa em pacientes sem antecedente de parto prematuro.


Glândulas adrenais. Efeito Doppler.

53

ABSTRACT

Objectives: The purpose of this study has been to evaluate the predicting capacity concerning

premature delivery by way of biometry and Doppler velocimetry of fetal adrenal gland in

patients who were undergoing symptoms of premature delivery and untouched membranes,

and comparing them with the predicting capacity of the uterine collum lenght. Methodology:

The transverse kind of study was accomplished at the “Assis Chateaubriand” Mternity School

at the Federal University of Ceará from April 2014 to March 2015 on fifty-seven (57) patients

consecutively hospitalized in the obstetrics section, at pregnant ages ranged from 24 to 36

weeks. Patients suffering from diabetes, hypertension, malformations or fetal-development

restriction were excluded. Ultrasound was carried out on the first day of their hospitalization

to measure the length of their uterine collum (transvaginal) as well as the biometry and

Doppler velocimetry of their fetal adrenal gland. The outcome variable was the time elapsed

until the delivery itself, having the patients subclassified into two groups: the ones who had

their delivery up to seven days or after the seventhy day. The significance level considered

was p<0,05. The Fisher’s Exact test was used for nominal variables and the T- Student or the

Mann-Whitney tests for continuous variables. The ‘ROC’ curve out to define cutoffs. Results:

The prevalence delivery within seven days was 33,3% in the total population, and 32,6% in

the subpopulation with no previous history of premature drelivery. As for the subpopulation

with no previous history of premature delivery (low risk), there was a statistical difference

regarding the fetal depth, both in its total and central (fetal) component as well as in its

relation (central/total). The cutoffs found measured 13,1mm, 7,7mm and 53,5mm,

respectively. Similar sensibilities were found (ranged from 71,4% to 76,9%) compared with

those presented by the uterine collum measurement; however, regarding the specificities

(ranged from 55,2% to 69%) and accuracy (from 60,5 % to 72,1%), they were lower. So much

as we have evaluated, both the total population and the subpopulation with no previous

history of premature delivery (low risk), there has been a statistical difference regarding

Doppler’s resistance index of fetal adrenal artery. The cutoffs found were 0,82 and 0,77,

respectively, and similar sensibilities found were 78,9% and 78,6%, and accuracy of 59,5%

and 66,5%, respectively. For the cutoff of the uterine collum measuring 11mm, sensibility of

76,5%, specificity of 80% and accuracy of 79,2% were found, whereas for the 20mm cutoff

the sensibility found was the same, but the specificity and accuracy were lower, ranged from

72,2% to 73,6%, respectively. As for the ‘echoglandular’ absence, the following results were

found: sensibility: 73,3%, specificity: 75%, accuracy: 74,4%.Conclusions: The depth

54

measurement of the adrenal gland was capable of predicting the occurrence of delivery within

seven days regarding patients with no-previous history of premature delivery. Its predicting

capacity was lower than uterine-collum measurement. The Doppler’s resistance index (RI) of

the adrenal artery was capable of predicting the occurrence of delivery within seven days, and

in a more significant manner, in patients with no previous history of premature delivery.

Key Words and Expressions: premature labor, transvaginal ultrasonography, uterine collum,

adrenal glands, Doppler’s effect.

INTRODUÇÃO

Verifica-se, nos dias atuais, apesar da evolução tecnológica das últimas décadas,

baixa capacidade de identificação de mulheres que realmente terão parto prematuro, de forma

que a grande maioria das intervenções preventivas se restringem, quase exclusivamente, às

mulheres que apresentaram parto prematuro anterior ou colo curto, as quais representam

minoria no que diz respeito ao número de partos prematuros existentes.1

A utilização de vários marcadores bioquímicos e biofísicos tem sido proposta

para identificar pacientes com risco de parto prematuro espontâneo, tanto em pacientes com

ameaça de trabalho de parto prematuro como nas assintomáticas.2 Até o momento, a medida

do colo uterino tem se mostrado como excelente marcador ultrassonográfico para predição de

parto, em mulheres de alto e baixo risco 2,3,4

Em 2007, pela primeira vez, houve a descrição da capacidade de identificação de

gestantes com iminência de parto prematuro através da verificação do volume da glândula

adrenal fetal ao ultrassom. O achado de glândula adrenal aumentada apresentou acurácia de

98% na predição do parto ocorrer dentro de cinco dias.5

Turan et al. (2011), encontraram que a medida volumétrica da glândula adrenal se

apresentou como melhor preditor de parto dentro de sete dias do que a medida do

comprimento do colo uterino. Nesse estudo observou-se que além do aumento nas dimensões

da glândula ocorre aumento desproporcional da zona fetal.6

Até o momento não há na literatura nenhuma publicação com avaliação do

Doppler da artéria adrenal fetal para predição de parto prematuro. Levantou-se a hipótese que,

havendo aumento volumétrico da glândula, deve haver aumento da sua circulação

(vasodilatação com diminuição da resistência).

Diante do exposto, o objetivo dessa investigação foi avaliar a capacidade de

predição do parto ocorrer nos próximos sete dias em gestantes com sintomas de trabalho de

parto prematuro através da dopplervelocimetria da artéria adrenal média.

55

METODOLOGIA

O estudo do tipo transversal, prospectivo, foi realizado na Maternidade-Escola

Assis Chateaubriand (MEAC)-UFC, em Fortaleza-Ce (Brasil) de abril de 2014 a março de

2015. Pacientes consecutivamente internadas no setor de obstetrícia com suposto diagnóstico

clínico de trabalho de parto prematuro e idades gestacionais entre 24 e 36 semanas foram

recrutadas para o estudo. Foi definido como diagnóstico clínico: a presença de sinais/sintomas

de TPP (dor abdominal com contrações uterinas regulares associadas a modificações cervicais

e compreensão da necessidade de uso de medicação tocolítica pelo médico que a avaliou).

Todas, exceto aquelas com idade gestacional acima de 34 semanas, receberam medicação

tocolítica (Nifedipina) e corticoide profilaxia (Dexametasona - 12 mg intramuscular, duas

doses, com intervalo de 24 horas). A tocólise foi mantida por no máximo 72 horas. Foram

excluídas da amostra gestantes com diagnóstico de diabetes melitus (DM) pré-gestacional ou

gestacional, hipertensão arterial crônica (HAC) ou pré-eclâmpsia, patologias endócrinas,

incluindo da glândula adrenal, distúrbios do líquido amniótico e fetos com malformações

(verificadas ao ultrassom pré-natal ou diagnosticadas no período neonatal imediato) ou sinais

de sofrimento agudo (cardiotocografia anormal) ou crônico (alteração ao Doppler de artéria

umbilical ou restrição de crescimento fetal - definido como peso estimado abaixo do percentil

10 para idade gestacional)7. Também foram excluídas as pacientes com uso de progesterona

para profilaxia de parto pré-termo ou com internamento ou tratamento ambulatorial anterior

para TPP.

As variáveis de interesse foram: idade, paridade, raça, história de parto prematuro,

idade gestacional no momento da avaliação (estimada pela data da última menstruação e

confirmada por ultrassom anterior à 20ª semana gestacional), ultrassonografia (estimativa do

peso fetal, glândula adrenal fetal e colo uterino), dopplervelocimetria da artéria adrenal média

(cálculo dos índices ângulo-independentes e verificação da presença de diástole positiva) e

resultados gestacionais (tempo decorrido da avaliação até o parto, idade gestacional no

momento da resolução da gravidez, via de parto, peso ao nascer, Apgar de primeiro e quinto

minutos).

A variável desfecho principal foi o tempo decorrido da avaliação até o parto, com

subclassificação em variável dicotômica para parto em até sete dias ou depois do sétimo dia.



Milwaukee, WI). A dopplervelocimetria da artéria adrenal média, para cálculo do índice de

56

resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e da relação A/B (sistólico/diástole), seguiu

metodologia descrita por Fujita et al (2001).8

Com a paciente em repouso na posição semi-sentada (elevação da cabeceira cerca

de 20-30°), identificou-se o plano de corte transversal do abdômen superior fetal, na altura das

glândulas suprarrenais. Com o color e/ou power Doppler foi identificada a artéria adrenal

média, ramo da aorta, na entrada do hilo adrenal (Figura 1). Em seguida realizou-se o Doppler

pulsado na adrenal mais próxima ao transdutor em momento de ausência de contração uterina

e repouso fetal, ausência de movimentação corporal ou movimentos respiratórios. Utilizou-se

filtro de 100 Hz, janela amostral de 2mm e ângulo de insonação menor que 30°. Após

obtenção de pelo menos cinco ondas de velocidade de fluxo consecutivas e simétricas foram

calculados os valores do IR, IP e A/B. Verificou-se também a presença ou ausência de fluxo

diastólico final.

Figura 1. Doppler da artéria adrenal média.



curva de aprendizagem para o Doppler da glândula adrenal de 20 exames antes de iniciar a

inclusão dos casos para diminuir a chance de variabilidade intra ou inter-observador.

As pacientes foram seguidas segundo protocolos da instituição: após cessarem as

contrações foram liberadas para acompanhamento ambulatorial no Serviço de Medicina

57

Materno Fetal da instiuição com progesterona intravaginal 100mcg/dia. Todos os partos que





gestacional.






distribuição normal foi utilizado o teste t-Student e, para as que não possuiam distribuição


corte para os índices do Doppler da artéria adrenal que se mostraram bons preditores do parto

ocorrer dentro de 7 dias. Foi calculado sensibilidade, especificidade, acurácia, valores

preditivos positivos e negativos e taxas de falsos positivos e negativos para cada ponto de

corte calculado através da curva ROC.


todos os preceitos éticos da pesquisa em seres humanos. Todas as gestantes selecionadas

fizeram a leitura, apreciação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

instituição sob número 640.692.

RESULTADOS

Foram recrutadas para o estudo 68 pacientes, das quais 11 foram excluídas (uma

hidronefrose fetal, um recém-nascido pequeno para idade gestacional, duas gestantes

hipertensas, duas com diabetes melitus, uma delas com diabetes gestacional) e cinco por perda

de seguimento. Sendo, portanto, 57 pacientes submetidas à análise final. Dezenove

participantes apresentaram parto dentro de sete dias (33,3%) e 38 (66,7%) parto em tempo

maior do que sete dias.

Na Tabela 1 são apresentadas as características clínicas, demográficas e dos

resultados gestacionais da amostra. Não houve diferença estatística para nenhuma das

variáveis demográficas ou de característica obstétrica. Houve diferença somente para idade

gestacional no parto e peso o nascer.

58


acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois)


CASOS

PARTO ≤ 7

DIAS

PARTO > 7

DIAS

p

Idade (Média± DP) 23,3 ± 6,5 25,2 ± 7,8 22,3± 5,6 0,198#

Paridade (Média± DP) 0,8 0,9 0,7 0,877#

Raça n (%) 39 (100%) 15 (38,5%) 24 (61,5%)

Não Branca 16 (41%) 7(43,8%) 9 (56,2%) 0,740*

Branca 23(59%) 8 (34,8%) 15 (65,2%)


(Média± DP)

31,4 ± 3,3 32,2 ±3,7 31,0 ± 2,9 0,139#

Prematuridade anterior

N(%)

48 (100%) 16 (33,3%) 32 (66,7%) 1,000*

Não 40 (83,3%) 13 (32,5%) 27 (67,5%)

Sim 8 (16,7%) 3 (37,5%) 5 (62,5%)

Corticóide , n (%) 48 (100%) 16 (35,6%) 32 (64,4%) 0,254*

Sim 45 (93,8%) 14 (31,1%) 31 (68,9%)

Não 3 (6,3%) 2 (66,7%) 1 (33,3%)

US realizado depois

corticoide, n (%)

53 (100%) 17 (32,1%) 36 (67,9%) 0,252*

Sim 45 (84,9%) 13 (28,9%) 32 (71,1%)

Não 8 (15,1%) 4 (50%) 4 (50%)


IG (semanas) no

parto (Média± DP)

35,6 ± 3,6 34,1 ± 3,7 36,9 ± 3,2 0,045&

Peso ao nascimento

em g, (Média± DP)

2588,5 ± 763,4 2033,6 ± 658,0 3004,7 ± 546,2 < 0,001&

Via de Parto 39 (100) 17 (43,6%) 22 (56,4%)

Abdominal, n (%) 14 (35,9%) 6 (42,9%) 8 (57,1%) 1,00*

Vaginal, n (%) 25 (64,1%) 11(44%) 14 (56%)

Sexo 41 (100%) 18 (43,9%) 23 (56,1%) 1,00*

Masculino (%) 23 (56,1%) 10 (43,5%) 13 (56,5%)

Feminino (%) 18 (43,9%) 8 (44,4%) 10 (55,6%)

59


# Teste t-Student


A avaliação da artéria adrenal média (AAM) foi possível em 55 dos casos

(sucesso de obtenção do sonograma de 96,5%). A dificuldade técnica nos dois casos sem

sucesso na obtenção foram obesidade materna e movimentação fetal excessiva. A tabela 2

apresenta os dados dopplervelocimétricos da AAM segundo desfecho. Não houve diferença

estatisticamente significativa para nenhum dos parâmetros avaliados. O IR e o IP

apresentaram valores de p compatíveis com tendência à diferença estatística. Portanto,

decidiu-se, avaliar os dados exclusivamente em pacientes sem histórico de parto prematuro

(população de baixo risco).

Tabela 2 - Distribuição das características da dopplervelocimetria da artéria adrenal

média fetal de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois)

Dados do

Doppler

TODOS OS

CASOS

PARTO ≤ 7

DIAS

PARTO > 7

DIAS

VALOR - P

Diástole Final n

(%)

55 (100%) 19 (34,5%) 36 (65,4%) 0,125*

Positiva 38 (69%) 16 (42,1%) 22 (57,9%)

Ausente 17 (30,9%) 3 (17,6%) 14 (82,4%)

IR (Média± DP) 0,8 ±0,2 0,7 ± 0,1 0,82 ± 0,2 0,051&

IP (Média± DP) 1,7 ± 0,8 1,3 ± 0,3 1,8 ± 0,9 0,070&

A/B (Média±

DP)

5,2 ± 7,4 4,0 ± 2,2 5,9 ±9,4 0,551&



Para a análise da subpopulação sem histórico de parto prematuro, foram excluídas

seis gestantes onde não havia registro dessa informação e oito que informaram antecedente

desse desfecho. Portanto, foram avaliadas 43 participantes, 14 (32,6%) pariram em tempo

menor ou igual a sete dias e 29 (67,4%) em tempo maior que sete dias.

A tabela 3 mostra as variáveis clínicas, demográficas e de desfecho gestacional da

subpopulação sem antecedentes de parto prematuro. Não houve diferença estatística para

60

nenhuma das variáveis demográficas ou gestacionais. A diferença se manteve para peso ao

nascer.


acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois) na subpopulação sem

antecedente de parto prematuro.


CASOS

PARTO ≤ 7

DIAS

PARTO > 7

DIAS

VALOR - P

Idade (Média± DP) 22,8 ± 6,5 24,7 ± 8,1 21,9 ±5,4 0,333&

Paridade (Média± DP) 0,6 ±1,0 0,8 ± 1,3 0,6 ± 0,8 0,880&

Raça n (%) 31 (100%) 11 (35,5%) 20 (64,5%) 0,255*

Não Branca 12 (38,7%) 6 (50%) 6 (50%)

Branca 19 (61,3%) 5 (26,3%) 14 (73,7%)


(Média± DP)

31,8 ± 3,2 32,8 ± 3,9 31,3 ± 2,8 0,189#

Corticóide , n (%) 36 (100%) 12 (33,3%) 24 (66,7%) 0,333*

sim 35 (97,2%) 11 (31,4%) 24 (68,6%)

não 1 (2,8%) 1 (100%) 0 (0%)

US realizado depois

corticoide, n (%)

40 (100%) 13 (32,5%) 27 (67,5%) 0,307*

sim 35 (87,5%) 10 (28,6%) 25 (71,4%)

não 5 (12,5%) 3 (60%) 2 (40%)


IG (semanas) no

parto (Média± DP)

36,3 ± 2,8 35,3 ± 2,7 37,1 ± 2,7 0,127#

Peso ao nascimento

em g, (Média± DP)

2670,4 ± 736,4 2150,4 ± 628,9 3026,2 ± 584,2 0,000#

Via de Parto 30 (100%) 13 (43,3%) 17 (56,7%) 0,708*

Cesariana, n (%) 11 (36,7%) 4 (36,4%) 7 (63,6%)

Vaginal, n (%) 19 (63,3%) 9 (47,4%) 10 (52,6%)

Sexo 31 (100%) 13 (41,9%) 18 (58,1%) 1,00*

Masculino (%) 19 (61,3%) 8 (42,1%) 11 (57,9%)

Feminino (%) 12 (38,7%) 5 (41,7%) 7 (58,3%)


# Teste t-Student

61


Os dados da dopplervelocimetria da AAM são apresentados na Tabela 4. Foi

verificado diástole ausente em 13 participantes (31%), destas, duas (15,4%) pariram dentro

de sete dias e 11 (84,6%) depois do sétimo dia após a avaliação. Na presença de diástole

positiva, 29 casos, 12 (41,4%) pariram dentro de sete dias e 17 (58,6%) depois do sétimo dia

(p=0,159). Houve diferença estatística para o IR (p=0,033) e tendência á significância

estatística para o IP (p = 0,059).

Tabela 4. Distribuição das características da dopplervelocimetria da artéria adrenal

fetal de acordo com o desfecho (parto dentro de 7 dias ou depois) na subpopulação sem

parto prematuro anterior.

Variáveis TODOS OS

CASOS

PARTO ≤ 7

DIAS

PARTO > 7

DIAS

VALOR - P

Diástole Final

n(%)

42 (100%) 14 (33,3%) 28 (66,7%) 0,159*

Positiva 29 (69%) 12 (41,4%) 17 (58,6%)

Ausente 13 (31%) 2 (15,4%) 11 (84,6%)

IR (Média± DP) 0,8 ± 0,1 0,7 ± 0,1 0,8 ± 0,2 0,033&

IP (Média± DP) 1,6 ± 0,8 1,3 ± 0,3 1,8 ± 1,0 0,059&

Relação A/B

(Média± DP)

4,0 ± 2,0 3,9 ± 2,5 4,0 ± 1,7 0,451&



A Figura 2 mostra análise pela curva ROC para o IR, considerando uma

prevalência de ocorrer parto dentro de sete dias de 32,6%. A área sob a curva ROC foi de

0,703 (IC 95% 0,533-0,873) (p = 0,034). Encontrou-se um ponto de corte de 0,77 para

predição de parto dentro de sete dias nessa subpopulação. Os dados referentes à acurácia,

sensibilidade e especificidade são apresentados na Tabela 5, juntamente com o dados

encontrados para avaliação qualitativa de diástole presente ou ausente.

62

Figura 2. Curva ROC para predição de parto dentro de sete dias pela medida

do IR da artéria adrenal média.

Tabela 5. Valores de predição do parto ocorrer dentro de sete dias na subpopulação

sem antecedente de parto prematuro para as variáveis IR e diástole final da Artéria

Adrenal Média.

Pontos de Corte

Sensibilidade

Especificidad

e

(95% IC)

VPP FP

VPN FN

Acuráci

a RVP

RVN

IR –

≤ 0,77

78,6%

60,7

%

49,2%

50,8%

85,4%

14,6%

66,5%

2,0 0,4

< 1 85,7

%

39,3%

40,6%

59,4%

85,0%

15,0%

54,4%

1,4 0,4

VPP –Valor preditivo Positivo; FP- Falso positivo; VPN – Valor preditivo negativo; FN- Falso negativo; RVP-

Razão de verossimilhança positiva; RVN – Razão de verossimilhança negativa

DISCUSSÃO

Esse é o primeiro estudo que procurou testar a hipótese que a artéria adrenal fetal

apresenta diminuição da resistência em pacientes com risco iminente de parto prematuro.

Encontrou-se poder de predição dessa ocorrência para o IR e tendência à significância

estatística para o IP, sugerindo que essa análise possa ser incorporada à prática clínica em

associação com outros marcadores biofísicos (medida do colo uterino9,10 e biometria da

63

glândula adrenal5,6) e bioquímicos11 na tentativa de aumentar o poder de predição do parto

prematuro em pacientes de alto e baixo risco.

O melhor poder de predição foi encontrado na subpopulação sem antecedente de

parto prematuro (população inicialmente considerada de baixo risco). No entanto, em virtude

do tamanho da casuística, esses dados precisam ser testados em amostragens maiores e em

subpopulações diferentes: sintomáticas versus assintomáticas, baixo risco versus alto risco,

membranas íntegras versus membranas rotas.

Em virtude da escassez de literatura para avaliação de valores de normalidade do

Doppler da glândula adrenal testou-se também a análise qualitativa: diástole final ausente ou

presente. Apesar da frequência maior de parto dentro de sete dias para o grupo com diástole

positiva (41,4% x 15,4%), não houve diferença estatística.

Os poucos artigos sobre fluxo de artéria adrenal são de vasodilatação em fetos

com hipoxemia crônica12,13,14. Esses descrevem que na presença de vasodilatação adrenal,

ocorre mais frequentemente prematuridade, cesarianas, alterações à cardiotocografia e maior

tempo de internamento em UTI neonatal.

A única curva de normalidade foi construída por Mari et al. (1995)14 para o IP da

AAM com 131 fetos com pesos adequados para idade gestacional. Eles descreveram que os

valores diminuíam progressivamente com a idade gestacional. Nesse estudo, os autores

mostraram que não houve diferença entre os fluxos da adrenal média comparados com a

adrenal inferior (ramo da artéria renal), nem nos fluxos da adrenal direita comparados com a

adrenal esquerda. A taxa de sucesso na obtenção de ondas de velocidades de fluxo foi de 84%

e a variabilidade intra-observador foi de 7,4%. Dubiel et al (2000)12 encontraram taxa de

sucesso de 81% e atribuiram a taxa de insucesso à movimentação fetal ou posições com

dorsos posteriores. Na nossa casuística a taxa de obtenção foi bem maior (96,5%), o que pode

ser atribuído à melhoria das máquinas de ultrassom e da tecnologia Doppler.

Fujita et al, em 20018, descreveram taxa de sucesso de obtenção de 90% para a

artéria adrenal média e de 50% para a adrenal superior. Eles não conseguiram identificar a

adrenal inferior em dez tentativas. Esses autores descreveram que o IR, avaliado em 131 fetos

sem complicações, aumentava até a 31ª. semana e diminuía progressivamente depois desse

período. Ou seja, ainda é pouco claro o comportamento da circulação adrenal ao longo da

gestação normal. No entanto, ele se mostrou capaz de diferenciar, em fetos de risco para

64

hipoxemia (restrição de crescimento ou gestações com síndromes hipertensivas), aqueles que

apresentariam piores resultados neonatais13, 14.

Estudo afirma que há alterações dos valores do IR da artéria adrenal média em

fetos normais entre as semanas 24 e 41 da gestação, apresentando aumento até 31 semanas de

gestação com tendência à redução após 32 semanas. A explicação para tal, concordando com

a com nossa hipótese, é que o valor de IR é pensado como reflexo da resistência vascular

periférica e, portanto, fica claro que o índice diminui à medida que aumenta o leito vascular.O

estudo concluiu que o fluxo da artéria adrenal média muda de acordo com a idade gestacional

em fetos normais.8

Pesquisa, em acordo com a nossa hipótese de aumento volumétrico da glândula

adrenal, refere que em resposta a aumento do estresse fetal em casos de parto prematuro

ocorre como um mecanismo de adaptação o crescimento da zona fetal da glândula adrenal,

referindo que isso se apresenta como um resultado benéfico para predizer o parto prematuro.15

Argumentos de apoio à nossa hipótese foram citados em estudo que afirma que, no período

fetal, há um aumento no tamanho da glândula adrenal e reforça que esse aumento ocorre,

principalmente, devido a um significativo aumento na zona fetal.6

De acordo com Ishimoto e Jaffe (2010), a fim de entender a biofisiologia e o

desenvolvimento da glândula adrenal fetal, esforços têm sido realizados tendo em vista o

papel fundamental na regulação da homeostase intrauterina e no desenvolvimento e

maturação fetal. Sabe-se que a zona fetal é responsável pela produção de grandes quantidades

de andrógenos, os quais são utilizados pela placenta para biossíntese de estrógenos, porém

ainda são obscuros os papéis do meio estrogênico na gravidez humana. Os autores referem,

portanto, que de acordo com suas capacidades endócrinas, o feto humano apresenta grandes

glândulas suprarrenais e que logo após o nascimento essas glândulas involuem rapidamente,

devido a diminuição na secreção de androgênio, de forma que há uma redução de cerca de

50% no peso total das glândulas.8

As glândulas suprarrenais dos fetos humanos, em resposta a sua grande

capacidade endócrina, são aumentadas. Dados indicam que tal crescimento deva envolver

proliferação celular, hipertrofia, apoptose e migração8. Ainda não existem curvas de

normalidade com casuística adequada capaz de descrever a evolução da biometria ou da

dopplervelocimetria, exceto para o IP, ao longo de toda a gestação. Há de se considerar a

biometria da zona fetal (zona central ecogênica) especificamente, pois seu aumento

65

desproporcional em relação ao volume total se mostrou bom preditor de parto iminente em

pacientes com sintomas de parto prematuro6. Portanto, não somente os índices da relação zona

central com a zona total podem ajudar nessa predição, mas também zonas centrais acima do

95º percentil de curvas de normalidade metodologicamente bem construídas.

Grande parte do tamanho da glândula adrenal fetal é determinada pela presença

dessa zona fetal que representa sua maior parte. Essa zona não está presente na maioria dos

mamíferos, parecendo ser exclusiva do ser humano e alguns primatas.16

Nosso grupo avaliou prospectivamente a capacidade dessa predição em grupo

populacional bem homogêneo: somente pacientes com sintomas de TPP e bolsa íntegra.

Turan et al5,6,17, avaliando a biometria da glândula, consideraram pacientes sintomáticas, mas

incluiuram uma população muito heterogênea: pacientes de baixo e alto risco com sintomas

de trabalho de parto prematuro e com rotura prematura de membranas, mesmo que

assintomáticas. Cerca de um terço de suas pacientes (34 %, na publicação de 2007)

apresentavam RPMO, que segundo evidências científicas18 atuais, devem receber

antibioticoprofilaxia; e nessa população, essa conduta se associa com aumento do período de

latência.Os mecanismos envolvidos no parto prematuro em casos de RPMO pode incluir

atividades inflamatória e/ou infecciosa19 e, não se sabe ao certo, quais efeitos essa atividade

pode causar na volumetria ou vascularização da glândula adrenal. Também não se sabe ainda

quais os efeitos poderia provocar o corticoide administrado para profilaxia das complicações

neonatais, nem se o tipo de corticoide traria efeitos diferentes.

O nosso protocolo registrou se a realização da dopplervelocimetria da AAM foi

depois da aplicação do corticoide. Verificou-se que não houve diferença estatística entre os

dois grupos (76,9% do grupo que pariu dentro de sete dias e 88,9% do grupo que pariu após

sete dias teve aplicação do corticoide antes da realização do Doppler, p=0,252), justificando

serem os dois grupos semelhantes nesse parâmetro, controlando o efeito da aplicação do

corticoide no desfecho avaliado.

A metodologia se mostrou, ao final, de fácil execução (alta taxa de sucesso na

obtenção das ondas de velocidades de fluxo) e tentou controlar a variabilidade

intraobservador com curva de aprendizagem e interobservador com eleição de único executor

para os exames de Doppler. A principal limitação do estudo se remete ao tamanho amostral.

São necessários outros estudos com casuísticas maiores e com verificação em diferentes

66

populações: membranas íntegras versus rotas, pacientes de alto e baixo risco para parto

prematuro. Também são necessários protocolos de pesquisa para avaliar o efeito do corticoide

antenatal sobre a volumetria e a dopplervelocimetra das artérias adrenais fetais.

Pode-se concluir que o Doppler da AAM, em particular o IR, foi capaz de

predizer parto dentro de sete dias nas pacientes com sintomas de parto prematuro e bolsa

íntegra. O ponto de corte encontrado foi de 0,77 com sensibilidade de 78,6%, especificidade

de 60,7% e acurácia de 66,5%.

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68

CONCLUSÃO

Diante dos nossos resultados estamos propensos a acreditar que a biometria da

glândula adrenal, em particular da sua profundidade, é capaz de predizer a ocorrência de

partos dentro de sete dias em pacientes sem antecedente de parto prematuro, com sintomas de

trabalho de parto prematuro e membranas íntegras; no entanto, também ficou claro ser este

um território extremamente novo, ainda carente de informações qualificadas, com mais

dúvidas que respostas, que poderão ser esclarecidas com outros protocolos, com maior

casuística e de preferência multicêntricos para que haja aprofundamento da compreensão dos

mecanismos envolvidos no processo de parto prematuro e da real vantagem de acrescentar

mais um marcador para predição desse evento.

Pode-se concluir também que o Doppler da AAM, em particular o IR, foi capaz de

predizer parto dentro de sete dias nas pacientes com sintomas de parto prematuro e bolsa

íntegra, porém, são necessários outros estudos com casuísticas maiores e com verificação em

diferentes populações: membranas íntegras versus rotas, pacientes de alto e baixo risco para

parto prematuro. Também são necessários protocolos de pesquisa para avaliar o efeito do

corticoide antenatal sobre a volumetria e a dopplervelocimetra das artérias adrenais fetais.

69

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74

APÊNDICE 1 - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS:

PREDIÇÃO DE PARTO PREMATURO PELA BIOMETRIA DA GLÂNDULA ADRENAL

EM PACIENTES COM TPP E RPM

Identificação: Prontuário:

Raça: ( ) Branca ( ) Não branca

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA EXPOSIÇÃO

Data da admissão:________ / _______ / ________

Idade Gestacional: _________ / _______ (DUM / US) semanas

Bishop: ______

( ) TPP - Trabalho de Parto Prematuro Idiopático

( ) RPM - Rotura Prematura de Membranas – IG da rotura:________semanas

HISTÓRIA OBSTÉTRICA

Antecedentes Obstétricos: G:___________ P:_________ A:_________

Antecedente de Parto Prematuro: ( ) Sim ( ) Não

Se sim: Quantos partos prematuros: _______

Qual a idade gestacional: ( ) < 32 semanas

( ) 32-34 semanas

( ) 34-37 semanas

(Colocar entre parênteses o número referente à quantidade de PPT nessas IGs)

Critérios de exclusão (conferir ausência):

Ausência de diabetes melitus: ( ) Ausência de Hipertensão: ( )

Ausência de Sofrimento fetal e RCFetal: ( ) Ausência de patologias de glândula adrenal

materna: ( )

Ausência de malformações fetais: ( )

Ausência de internamento nessa gestação por TPP ( )

GESTAÇÃO ATUAL

Sangramento do I trimestre: ( ) Sim ( ) Não

Corticóide: ( ) Betametasona ( ) Dexametasona Data:_____ / _____ / ______

Esquema Tocolítico:

( ) Nifedipina ( ) Sulfato de Magnésio ( ) Outro:_____________________________

Progesterona vaginal: ( ) Sim ( ) Não: _________________________________________

75

Sulfato de Magnésio para Neuroproteção: ( ) Sim ( ) Não

DADOS DO PRÉ-NATAL

Início do Pré-Natal: _______ semanas Número de consultas: _____

Peso inicial:______ Kg IMC inicial: _______ Kg /m2

Ganho de peso gestacional:_____ Kg

(até TPP ou RPM)

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não

Complicações nesta gestação:

( ) Anemia ( ) ITU ( ) Vaginite/Vaginose

( ) Outra:_____________________________________________

Exames laboratoriais de rotina:

( ) Hemograma ( ) Glicemia de jejum

( ) ABO-Rh ( ) Sum. Urina/Urocultura

( ) VDRL ( ) HBsAg

( ) HIV ( ) Rubéola

( ) Toxoplasmose ( ) TTGO

Ultrassonografia de rotina:

( ) 11-14 semanas

Colo uterino: ______ mm

( ) 20-24 semanas

Colo uterino:______ mm

ULTRASSONOGRAFIA *

Data: ______ / ______ / _______ Relação com uso do corticoide: Antes ( ) Depois ( )

COLO UTERINO:______ mm

(transvaginal para memb. íntegras e

translabial para membranas rotas)

Eco glandular endocervical:

( ) Presente ( ) Ausente

Sludge:

( ) Presente ( ) Ausente

GLÂNDULA ADRENAL (média de 3 medidas - anotar as outras abaixo)

Volume 3D:_____ mm3 Volume 2D:_____ mm3

Comprimento: Total:_____mm Central:_____mm (corte transversal)

Largura: Total:_____mm Central:_____mm (plano coronal)

Profundidade: Total:_____mm Central:_____mm (plano sagital)

Relação C/T - Comprimento: ______ (Cut-off: 49,7%)

Largura:______ Profundidade:______

Relação Volume Adrenal/PFE:___________ (Cut-off: 420mm3/Kg)

Doppler Artéria Adrenal: IR:_______ IP:________ A/B:________

CARACTERÍSTICAS DO PARTO:

Data:_____ / ____ / _____ Via de parto: ( ) Vaginal ( ) Abdominal

Tempo decorrido do TP ou da RPM até o parto:________ dias

CARACTERÍSTICAS DO RECÉM NASCIDO

Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Peso: ______ g Capurro: _______semanas

Classificação: ( ) PIG ( ) AIG ( )

GIG

Apgar no 1º minuto: ____ 5º minuto: ____

Complicações Neonatal:

76

*Em casos de RPM com internamento prolongado – repetir USG adrenal fetal semanalmente

( ) Infecção ( ) Membrana Hialina ( ) Enterocolite necrosante

( ) Outra: ________________________________________________________________________

77

APENDICE 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Você está sendo convidada para participar de forma voluntária da pesquisa

intitulada: Predição de parto prematuro pela biometria da glândula adrenal em pacientes com

trabalho de parto prematuro (TPP) e Rotura prematura de membranas (RPM) que tem como

pesquisadora responsável Aline Pinto Lemos. Esta pesquisa pretende verificar se um exame

de ultrassom da glândula adrenal consegue estimar o risco do seu bebê nascer prematuro e se

é melhor do que a medida do colo uterino nessa avaliação.

A pesquisa não trará nenhum desconforto ou risco para você nem para seu bebê e

os benefícios que se espera com tal estudo é conseguir identificar um parâmetro de risco para

parto prematuro a fim de reduzir o número desses partos. A avaliação da glândula adrenal

fetal será realizada durante o exame de ultrassom que você já irá realizar em virtude da sua

condição de saúde.

É importante deixar claro que durante todo o período da pesquisa você poderá

retirar dúvidas ou solicitar esclarecimentos, devendo para tal entrar em contato direto com a

pesquisadora ou com o Comitê de Ética da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand. É

garantido também seu direito à retirada da sua permissão assim como a não aceitação em

participar deste estudo, sem prejuízo ao seu atendimento nessa ou em outras instituições de

saúde.

As informações desta pesquisa serão confidenciais sendo assegurado o sigilo

sobre a sua participação. Esse termo será assinado em duas vias, ficando uma cópia com você

e outra com a pesquisadora.

Contatos: Aline Pinto Lemos (Pesquisadora): (85) 99999.2222 e Comitê de Ética

MEAC-UFC: (85) 4009.85.23

Autorização

Após a leitura deste documento, Eu

________________________________________________

Após ter sido esclarecido suficientemente e ficando claro que terei participação

voluntária e que meu consentimento poderá ser retirado a qualquer momento sem quaisquer

ônus, ciente dos procedimentos e objetivos desta pesquisa e da garantia de confidencialidade,

expresso minha concordância em participar, de forma espontânea, deste estudo.

Assinatura ou impressão digital do voluntário ou de seu representante legal :

78

__________________________________

Assinatura da pesquisadora:______________________________________

79

APENDICE 3 - Resultados da análise estatística (tabelas e Figuras)

Refazendo a análise retirando as 4 pacientes com antibiótico:

Tempo para o Parto n %

≤ 7 dias 19 35,8

> 7 dias 34 64,2

Total 57 100,0

Tempo para o parto Total

≤ 7 dias > 7 dias

P

n % n % n %

Raça

Branca 8 53,3% 11 55,0% 19 54,3% 1,000

Negra 7 46,7% 9 45,0% 16 45,7%

Total 15 100,0% 20 100,0% 35 100,0%

Parto Prematuro anterior

Não 14 82,4% 25 83,3% 39 83,0% 1,000

Sim 3 17,6% 5 16,7% 8 17,0%

Total 17 100,0% 30 100,0% 47 100,0%

Corticoide

Não 2 12,5% 1 3,4% 3 6,7% 0,287

Sim 14 87,5% 28 96,6% 42 93,3%

Total 16 100,0% 29 100,0% 45 100,0%

US depois do corticóide

Não 4 23,5% 4 12,5% 8 16,3% 0,423

Sim 13 76,5% 28 87,5% 41 83,7%

Total 17 100,0% 32 100,0% 49 100,0%

Via do parto

Abdominal 6 35,3% 8 42,1% 14 38,9% 0,742

Vaginal 11 64,7% 11 57,9% 22 61,1%

Total 17 100,0% 19 100,0% 36 100,0%

Genero do RN

Feminino 8 44,4% 9 42,9% 17 43,6% 1,000

Masculino 10 55,6% 12 57,1% 22 56,4%

Total 18 100,0% 21 100,0% 39 100,0%

Sludge

Não 13 100,0% 30 100,0% 43 100,0% -

Sim 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Total 13 100,0% 30 100,0% 43 100,0%

80


≤ 7 dias > 7 dias

p

n % n % n %

Ecogland

Não 11 73,3% 6 20,7% 17 38,6% 0,001

Sim 4 26,7% 23 79,3% 27 61,4%

Total 15 100,0% 29 100,0% 44 100,0%

IR

< 1 16 84,2% 18 56,3% 34 66,7% 0,065

1 3 15,8% 14 43,8% 17 33,3%

Total 19 100,0% 32 100,0% 51 100,0%

Zona Fetal

Não 7 43,8% 22 71,0% 29 61,7% 0,113

Sim 9 56,3% 9 29,0% 18 38,3%

Total 16 100,0% 31 100,0% 47 100,0%

Comprimento Ce/To

≤ 49,7 5 26,3% 4 11,8% 9 17,0% 0,225

> 49,7 14 73,7% 30 88,2% 44 83,0%

Total 19 100,0% 34 100,0% 53 100,0%

Relação Volume adrenal\PFE mm³ \Kg

≤ 420 1 5,6% 5 14,7% 6 11,5% 0,651

> 420 17 94,4% 29 85,3% 46 88,5%

Total 18 100,0% 34 100,0% 52 100,0%

Colo Uterino

< 20 13 76,5% 7 21,9% 20 40,8% 0,001

≥ 20 4 23,5% 25 78,1% 29 59,2%

Total 17 100,0% 32 100,0% 49 100,0%

Para os fatores que apresentaram significância estatística, estimando o Risco Relativo para o parto ≤

7 dias .

parto ≤ 7 dias

RR 95% IC

Ecogland

Não 4,368 1,655 - 11,524

Sim 1,000 -

Colo Uterino

< 20 4,713 1,795 - 12,370 ≥ 20 1,000 -

81

Valores descritivos

Tempo para o parto n Média dp Mínimo Percentil 25 Mediana Percentil 75 Máximo

Idade

≤ 7 dias 18 25,222 7,811 16,0 19,0 23,0 29,0 41,0

> 7 dias 28 22,607 5,846 15,0 18,0 21,0 26,5 36,0

Total 46 23,630 6,724 15,0 18,0 22,0 28,0 41,0

Idade ges us

≤ 7 dias 18 32,260 3,735 24,0 29,4 34,0 34,6 36,7

> 7 dias 33 31,133 3,101 24,0 29,0 31,4 33,7 35,4

Total 51 31,531 3,346 24,0 29,0 32,1 34,4 36,7

Numero de Gestação

≤ 7 dias 18 2,333 1,609 1,0 1,0 2,0 3,0 6,0

> 7 dias 31 2,290 1,465 1,0 1,0 2,0 3,0 6,0

Total 49 2,306 1,503 1,0 1,0 2,0 3,0 6,0

Numero de Partos

≤ 7 dias 18 0,889 1,231 0,0 0,0 0,0 2,0 4,0

> 7 dias 31 0,774 0,920 0,0 0,0 1,0 1,0 3,0

Total 49 0,816 1,034 0,0 0,0 0,0 1,0 4,0

Numero de aborto

≤ 7 dias 18 0,444 0,705 0,0 0,0 0,0 1,0 2,0

> 7 dias 30 0,567 1,135 0,0 0,0 0,0 1,0 4,0

Total 48 0,521 0,989 0,0 0,0 0,0 1,0 4,0

Colo uterino

≤ 7 dias 17 8,471 15,141 0,0 0,0 0,0 7,0 41,0

> 7 dias 32 27,469 14,576 0,0 21,0 30,5 37,5 52,0

Total 49 20,878 17,237 0,0 0,0 25,0 36,0 52,0

PFE g

≤ 7 dias 19 1915,842 603,867 738,0 1414,0 2149,0 2335,0 2955,0

> 7 dias 34 1720,029 590,570 637,0 1178,0 1693,0 2262,0 2762,0

Total 53 1790,226 597,119 637,0 1263,0 1969,0 2273,0 2955,0

ILA mm

≤ 7 dias 19 121,158 41,126 51,0 94,0 114,0 151,0 194,0

> 7 dias 31 138,839 26,859 93,0 121,0 133,0 155,0 202,0

Total 50 132,120 33,736 51,0 110,0 130,5 155,0 202,0

Vol2 dmm³

≤ 7 dias 18 1615,199 700,432 600,0 900,0 1631,3 2203,0 2652,2

> 7 dias 34 1475,811 882,482 140,0 817,0 1307,4 1946,7 3785,5

Total 52 1524,061 819,714 140,0 858,5 1469,7 2099,4 3785,5

82


Comprimento T0

≤ 7 dias 19 20,721 4,422 12,4 16,3 22,6 24,6 26,0

> 7 dias 34 19,506 4,568 9,0 16,5 19,3 23,7 28,0

Total 53 19,942 4,512 9,0 16,5 19,9 24,0 28,0

Comprimento ce

≤ 7 dias 19 12,042 3,716 5,5 9,5 12,8 15,4 17,5

> 7 dias 34 11,506 2,984 5,5 9,8 11,2 13,2 19,3

Total 53 11,698 3,240 5,5 9,8 12,0 14,0 19,3

Largura T0

≤ 7 dias 19 11,121 2,178 7,9 9,9 10,9 12,6 16,3

> 7 dias 34 10,844 3,770 3,8 8,0 10,6 12,5 21,2

Total 53 10,943 3,268 3,8 8,8 10,9 12,5 21,2

Largura ce

≤ 7 dias 19 5,147 1,974 2,8 3,6 4,2 7,4 9,0

> 7 dias 34 5,371 2,550 1,6 3,0 5,5 6,9 12,8

Total 53 5,291 2,343 1,6 3,6 5,0 6,9 12,8

Profundidade T0

≤ 7 dias 18 14,694 3,392 7,9 12,6 14,5 17,8 19,8

> 7 dias 34 13,018 2,928 7,3 11,1 13,3 14,9 22,3

Total 52 13,598 3,168 7,3 11,4 13,7 15,4 22,3

Profundidade cen

≤ 7 dias 18 8,128 2,803 3,0 6,0 8,3 10,7 12,0

> 7 dias 34 6,553 2,330 1,3 4,8 6,8 7,9 13,9

Total 52 7,098 2,589 1,3 5,3 7,1 8,6 13,9

Comprimento CT

≤ 7 dias 19 57,137 9,957 41,0 46,0 60,0 64,0 72,0

> 7 dias 34 60,138 8,497 42,3 54,0 60,0 66,3 81,1

Total 53 59,062 9,069 41,0 54,0 60,0 65,0 81,1

Largura CT

≤ 7 dias 19 45,421 10,710 32,0 36,0 45,8 52,0 74,0

> 7 dias 34 47,144 9,516 27,0 42,2 47,5 53,0 70,0

Total 53 46,526 9,893 27,0 38,3 47,0 53,0 74,0

Profundidade CT

≤ 7 dias 18 54,983 12,118 30,8 45,0 58,0 66,0 71,0

> 7 dias 33 49,541 11,355 18,0 43,6 51,0 57,4 70,0

Total 51 51,462 11,804 18,0 44,0 51,0 61,0 71,0

Relação Volume

adrenal\PFE mm³ \Kg

≤ 7 dias 18 818,618 252,429 398,0 663,5 801,7 1022,3 1358,4

> 7 dias 34 759,411 403,570 171,8 523,9 696,5 995,9 2329,5

Total 52 779,906 356,980 171,8 572,4 706,9 997,7 2329,5

IR - doppler

≤ 7 dias 19 0,737 0,150 0,5 0,6 0,7 0,8 1,0

83

> 7 dias 32 0,838 0,166 0,5 0,7 0,8 1,0 1,0

Total 51 0,800 0,166 0,5 0,7 0,8 1,0 1,0


IP - doppler

≤ 7 dias 19 1,359 0,348 0,7 1,1 1,4 1,7 2,0

> 7 dias 32 1,913 0,987 0,0 1,1 1,8 2,5 4,2

Total 51 1,707 0,849 0,0 1,1 1,5 2,1 4,2

AB - doppler

≤ 7 dias 15 4,039 2,202 2,0 2,6 3,0 4,6 9,6

> 7 dias 18 6,353 10,462 2,0 2,9 3,8 4,8 47,8

Total 33 5,301 7,851 2,0 2,8 3,8 4,6 47,8

Pesog do RN

≤ 7 dias 18 2033,611 658,052 745,0 1485,0 2282,5 2470,0 2960,0

> 7 dias 21 3035,810 489,742 2040,0 2755,0 3100,0 3232,0 3985,0

Total 39 2573,256 759,041 745,0 2260,0 2605,0 3100,0 3985,0

Capurro

≤ 7 dias 13 34,124 3,662 26,5 33,1 34,4 36,6 39,1

> 7 dias 13 37,223 3,246 30,4 34,9 38,3 39,7 41,1

Total 26 35,674 3,740 26,5 33,6 35,8 39,0 41,1

Teste Shapiro-Wilk para verificar se a distribuição das variáveis é normal:

Variáveis p Variáveis p

Idade 0,001 Largura Ce 0,022

Idade Ges Us 0,012 Profundidade T0 0,577

numero de Gestação 0,000 Profundidade Cen 0,874

numero de Partos 0,000 Comprimento CT 0,420

Anumero de aborto 0,000 Largura CT 0,254

Colo Uterino 0,000 Profundidade CT 0,260

PFE g 0,022 Relação Volume adrenal\PFE mm³ \Kg 0,000

ILA mm 0,259 IR - doppler 0,000

Vol2 Dmm³ 0,219 IP - doppler 0,001

Comprimento T0 0,090 AB - doppler 0,000

Comprimento Ce 0,745 Pesog do RN 0,237

Largura T0 0,545 Capurro 0,183

Para as variáveis que possuem distribuição normal (p>0,05) – usando o teste t-Student para a

comparação da distribuição de variáveis independentes.

84

Para as variáveis que não possuem distribuição normal (p<0,05)-- usando o teste não paramétrico de

Mann-Whitney para a comparação da distribuição de variáveis independentes.

Variáveis N Média dp Mediana p

Idade ≤ 7 dias 18 25,22 7,811 23,00 0,269

> 7 dias 28 22,61 5,846 21,00

Idade Ges Us

≤ 7 dias 18 32,260 3,7345 34,000 0,167 > 7 dias 33 31,133 3,1013 31,429

numero de Gestação

≤ 7 dias 18 2,33 1,609 2,00 0,991 > 7 dias 31 2,29 1,465 2,00

numero de Partos

≤ 7 dias 18 0,89 1,231 0,00 0,964 > 7 dias 31 0,77 ,920 1,00

Anumero de aborto

≤ 7 dias 18 0,44 ,705 0,00 0,876 > 7 dias 30 0,57 1,135 0,00

Colo Uterino

≤ 7 dias 17 8,47 15,141 0,00 0,000 > 7 dias 32 27,47 14,576 30,50

PFE g

≤ 7 dias 19 1915,84 603,867 2149,00 0,243 > 7 dias 34 1720,03 590,570 1693,00

ILA mm

≤ 7 dias 19 121,16 41,126 114,00 0,072

> 7 dias 31 138,84 26,859 133,00

Vol2 Dmm³

≤ 7 dias 18 1615,199 700,4321 1631,325 0,565

> 7 dias 34 1475,811 882,4821 1307,440

Comprimento T0

≤ 7 dias 19 20,721 4,4216 22,600 0,352

> 7 dias 34 19,506 4,5678 19,300

Comprimento Ce

≤ 7 dias 19 12,042 3,7158 12,800 0,568

> 7 dias 34 11,506 2,9843 11,150

Largura T0

≤ 7 dias 19 11,121 2,1781 10,900 0,771

> 7 dias 34 10,844 3,7705 10,600

Largura Ce

≤ 7 dias 19 5,147 1,9744 4,200 0,882 > 7 dias 34 5,371 2,5499 5,500

Profundidade T0

≤ 7 dias 18 14,694 3,3925 14,500 0,069

> 7 dias 34 13,018 2,9285 13,300

85


Profundidade Cen

≤ 7 dias 18 8,128 2,8027 8,250 0,036

> 7 dias 34 6,553 2,3305 6,800

Comprimento CT ≤ 7 dias 19 57,137 9,9565 60,000 0,252

> 7 dias 34 60,138 8,4971 60,000

Largura CT ≤ 7 dias 19 45,421 10,7101 45,800 0,548

> 7 dias 34 47,144 9,5161 47,500

Profundidade CT ≤ 7 dias 18 54,983 12,1179 58,000 0,117

> 7 dias 33 49,541 11,3547 51,000


≤ 7 dias 18 818,618 252,4290 801,715 0,265 > 7 dias 34 759,411 403,5701 696,500

IR - doppler ≤ 7 dias 19 0,7368 ,14952 ,7300 0,030 > 7 dias 32 0,8381 ,16583 ,8300

IP - doppler ≤ 7 dias 19 1,3589 ,34830 1,3800 0,045 > 7 dias 32 1,9131 ,98719 1,7550

AB - doppler ≤ 7 dias 15 4,0387 2,20237 3,0400 0,556 > 7 dias 18 6,3528 10,46203 3,7650

Pesog do RN ≤ 7 dias 18 2033,61 658,052 2282,50 0,000

> 7 dias 21 3035,81 489,742 3100,00

Capurro ≤ 7 dias 13 34,12 3,662 34,40 0,032

> 7 dias 13 37,22 3,246 38,30

ANÁLISE PELA CURVA ROC:

para uma prevalência igual a 35,8% de partos com período ≤ 7 dias.

- CURVA DE ROC PARA O COLO UTERINO: positivo se menor que x

86

VARIÁVEL Área IC 95% P

Colo Uterino 0,807 0,663 - 0,951 0,000

Positivo <x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

0,0 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000 1,5 70,6% 90,6% 80,8% 19,2% 84,7% 15,3% 83,5% 7,529 0,325 3,5 70,6% 87,5% 75,9% 24,1% 84,2% 15,8% 81,4% 5,647 0,336 5,5 70,6% 84,4% 71,6% 28,4% 83,7% 16,3% 79,4% 4,518 0,349 9,0 76,5% 84,4% 73,2% 26,8% 86,5% 13,5% 81,5% 4,894 0,279

11,5 76,5% 81,3% 69,5% 30,5% 86,1% 13,9% 79,5% 4,078 0,290 16,0 76,5% 78,1% 66,1% 33,9% 85,6% 14,4% 77,5% 3,496 0,301 21,0 76,5% 75,0% 63,0% 37,0% 85,1% 14,9% 75,5% 3,059 0,314 22,5 76,5% 71,9% 60,3% 39,7% 84,6% 15,4% 73,5% 2,719 0,327 24,0 76,5% 68,8% 57,7% 42,3% 84,0% 16,0% 71,5% 2,447 0,342 26,0 82,4% 65,6% 57,2% 42,8% 87,0% 13,0% 71,6% 2,396 0,269 28,0 82,4% 56,3% 51,2% 48,8% 85,1% 14,9% 65,6% 1,882 0,314 29,5 82,4% 53,1% 49,5% 50,5% 84,4% 15,6% 63,6% 1,757 0,332 30,5 82,4% 50,0% 47,9% 52,1% 83,6% 16,4% 61,6% 1,647 0,353 31,5 82,4% 46,9% 46,4% 53,6% 82,6% 17,4% 59,6% 1,550 0,376 32,5 82,4% 43,8% 44,9% 55,1% 81,6% 18,4% 57,6% 1,464 0,403 34,5 88,2% 37,5% 44,0% 56,0% 85,1% 14,9% 55,7% 1,412 0,314 36,5 88,2% 31,3% 41,7% 58,3% 82,6% 17,4% 51,7% 1,283 0,376 37,5 88,2% 25,0% 39,6% 60,4% 79,2% 20,8% 47,6% 1,176 0,471 39,5 94,1% 15,6% 38,3% 61,7% 82,6% 17,4% 43,7% 1,115 0,376 41,5 100,0% 15,6% 39,8% 60,2% 100,0% 0,0% 45,8% 1,185 0,000 44,5 100,0% 9,4% 38,1% 61,9% 100,0% 0,0% 41,8% 1,103 0,000 49,5 100,0% 3,1% 36,5% 63,5% 100,0% 0,0% 37,8% 1,032 0,000 52,0 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

- CURVA DE ROC PARA A PROFUNDIDADE TO: positivo se maior ou igual a x

87


PROFUNFIDADE T0 0,658 0,495 - 0,821 0,063

- CURVA DE ROC PARA A PROFUNDIDADE CEN:

88


PROFUNFIDADE Ce 0,672 0,506 - 0,839 0,042

Positivo ≥x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

1,30 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 - 2,05 100,0% 2,9% 36,5% 63,5% 100,0% 0,0% 37,7% 1,030 0,000 2,90 100,0% 5,9% 37,2% 62,8% 100,0% 0,0% 39,6% 1,063 0,000 3,35 94,4% 8,8% 36,6% 63,4% 74,0% 26,0% 39,5% 1,036 0,630 3,95 88,9% 8,8% 35,2% 64,8% 58,7% 41,3% 37,5% 0,975 1,259 4,30 88,9% 14,7% 36,8% 63,2% 70,4% 29,6% 41,3% 1,042 0,756 4,50 88,9% 17,6% 37,6% 62,4% 74,0% 26,0% 43,2% 1,079 0,630 4,65 88,9% 20,6% 38,4% 61,6% 76,9% 23,1% 45,0% 1,119 0,540 4,75 88,9% 23,5% 39,3% 60,7% 79,2% 20,8% 46,9% 1,162 0,472 4,90 88,9% 26,5% 40,3% 59,7% 81,0% 19,0% 48,8% 1,209 0,420 5,10 83,3% 26,5% 38,7% 61,3% 74,0% 26,0% 46,8% 1,133 0,630 5,25 83,3% 29,4% 39,7% 60,3% 76,0% 24,0% 48,7% 1,181 0,567 5,55 83,3% 32,4% 40,7% 59,3% 77,7% 22,3% 50,6% 1,232 0,515 5,85 77,8% 32,4% 39,1% 60,9% 72,3% 27,7% 48,6% 1,150 0,687 5,95 77,8% 35,3% 40,1% 59,9% 74,0% 26,0% 50,5% 1,202 0,630 6,05 72,2% 35,3% 38,4% 61,6% 69,5% 30,5% 48,5% 1,116 0,787 6,35 66,7% 41,2% 38,7% 61,3% 68,9% 31,1% 50,3% 1,133 0,810 6,65 66,7% 47,1% 41,3% 58,7% 71,7% 28,3% 54,1% 1,259 0,708 6,80 66,7% 50,0% 42,6% 57,4% 72,9% 27,1% 56,0% 1,333 0,667 6,95 66,7% 55,9% 45,7% 54,3% 75,0% 25,0% 59,7% 1,511 0,596 7,05 66,7% 58,8% 47,4% 52,6% 76,0% 24,0% 61,6% 1,619 0,567 7,15 66,7% 61,8% 49,3% 50,7% 76,9% 23,1% 63,5% 1,744 0,540 7,25 61,1% 67,6% 51,3% 48,7% 75,7% 24,3% 65,3% 1,889 0,575 7,50 61,1% 70,6% 53,7% 46,3% 76,5% 23,5% 67,2% 2,078 0,551 7,75 61,1% 73,5% 56,3% 43,7% 77,2% 22,8% 69,1% 2,309 0,529 7,85 55,6% 73,5% 53,9% 46,1% 74,8% 25,2% 67,1% 2,099 0,604 7,95 55,6% 76,5% 56,8% 43,2% 75,5% 24,5% 69,0% 2,361 0,581 8,05 50,0% 76,5% 54,2% 45,8% 73,3% 26,7% 67,0% 2,125 0,654 8,15 50,0% 79,4% 57,5% 42,5% 74,0% 26,0% 68,9% 2,429 0,630 8,35 50,0% 82,4% 61,2% 38,8% 74,7% 25,3% 70,8% 2,833 0,607 8,60 44,4% 85,3% 62,8% 37,2% 73,4% 26,6% 70,7% 3,022 0,651 8,75 44,4% 88,2% 67,8% 32,2% 74,0% 26,0% 72,6% 3,778 0,630 8,95 38,9% 91,2% 71,1% 28,9% 72,8% 27,2% 72,5% 4,407 0,670 9,20 33,3% 91,2% 67,8% 32,2% 71,0% 29,0% 70,5% 3,778 0,731 9,45 33,3% 94,1% 76,0% 24,0% 71,7% 28,3% 72,4% 5,667 0,708 9,65 33,3% 97,1% 86,3% 13,7% 72,3% 27,7% 74,2% 11,333 0,687

10,20 27,8% 97,1% 84,0% 16,0% 70,7% 29,3% 72,3% 9,444 0,744 10,95 22,2% 97,1% 80,8% 19,2% 69,1% 30,9% 70,3% 7,556 0,801 11,45 16,7% 97,1% 76,0% 24,0% 67,6% 32,4% 68,3% 5,667 0,859 11,85 11,1% 97,1% 67,8% 32,2% 66,2% 33,8% 66,3% 3,778 0,916 12,95 0,0% 97,1% 0,0% 100,0% 63,5% 36,5% 62,3% 0,000 1,030 13,90 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000

89

- CURVA DE ROC PARA IR DO DOPPLER:


IR DO DOPPLER 0,679 0,528 - 0,831 0,034

Positivo ≤ x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

0,49 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000 0,50 5,3% 100,0% 100,0% 0,0% 65,4% 34,6% 66,1% - 0,947 0,52 5,3% 96,9% 48,4% 51,6% 64,7% 35,3% 64,1% 1,684 0,978 0,55 5,3% 93,8% 32,0% 68,0% 64,0% 36,0% 62,1% 0,842 1,011 0,58 15,8% 93,8% 58,5% 41,5% 66,6% 33,4% 65,8% 2,526 0,898 0,60 15,8% 87,5% 41,3% 58,7% 65,1% 34,9% 61,8% 1,263 0,962 0,63 21,1% 87,5% 48,4% 51,6% 66,5% 33,5% 63,7% 1,684 0,902 0,65 26,3% 87,5% 54,0% 46,0% 68,0% 32,0% 65,6% 2,105 0,842 0,66 36,8% 84,4% 56,8% 43,2% 70,6% 29,4% 67,4% 2,358 0,749 0,67 42,1% 81,3% 55,6% 44,4% 71,6% 28,4% 67,2% 2,246 0,713 0,69 47,4% 81,3% 58,5% 41,5% 73,5% 26,5% 69,1% 2,526 0,648 0,72 47,4% 78,1% 54,7% 45,3% 72,7% 27,3% 67,1% 2,165 0,674 0,74 52,6% 71,9% 51,1% 48,9% 73,1% 26,9% 65,0% 1,871 0,659 0,75 52,6% 68,8% 48,4% 51,6% 72,2% 27,8% 63,0% 1,684 0,689 0,76 57,9% 62,5% 46,3% 53,7% 72,7% 27,3% 60,9% 1,544 0,674 0,77 63,2% 62,5% 48,4% 51,6% 75,3% 24,7% 62,7% 1,684 0,589 0,78 68,4% 62,5% 50,4% 49,6% 78,0% 22,0% 64,6% 1,825 0,505 0,79 73,7% 59,4% 50,3% 49,7% 80,2% 19,8% 64,5% 1,814 0,443 0,80 73,7% 56,3% 48,4% 51,6% 79,3% 20,7% 62,5% 1,684 0,468 0,82 78,9% 53,1% 48,4% 51,6% 81,9% 18,1% 62,4% 1,684 0,396 0,86 78,9% 46,9% 45,3% 54,7% 80,0% 20,0% 58,4% 1,486 0,449 0,94 84,2% 43,8% 45,5% 54,5% 83,2% 16,8% 58,2% 1,497 0,361 1,00 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

90

- CURVA DE ROC PARA O IP DO DOPPLER:

.


IP DO DOPPLER 0,669 0,523 - 0,816 0,045

Positivo < X Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

0,0 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000

0,36 0,0% 96,9% 0,0% 100,0% 63,5% 36,5% 62,2% 0,000 1,032 0,78 5,3% 96,9% 48,4% 51,6% 64,7% 35,3% 64,1% 1,684 0,978 0,86 5,3% 93,8% 32,0% 68,0% 64,0% 36,0% 62,1% 0,842 1,011 0,90 5,3% 90,6% 23,8% 76,2% 63,2% 36,8% 60,1% 0,561 1,045 0,91 5,3% 87,5% 19,0% 81,0% 62,4% 37,6% 58,1% 0,421 1,083 0,94 10,5% 87,5% 32,0% 68,0% 63,7% 36,3% 59,9% 0,842 1,023 0,98 15,8% 87,5% 41,3% 58,7% 65,1% 34,9% 61,8% 1,263 0,962 1,02 15,8% 84,4% 36,0% 64,0% 64,2% 35,8% 59,8% 1,011 0,998 1,06 21,1% 84,4% 42,9% 57,1% 65,7% 34,3% 61,7% 1,347 0,936 1,08 26,3% 84,4% 48,4% 51,6% 67,3% 32,7% 63,6% 1,684 0,873 1,09 31,6% 81,3% 48,4% 51,6% 68,0% 32,0% 63,5% 1,684 0,842 1,11 36,8% 81,3% 52,3% 47,7% 69,8% 30,2% 65,4% 1,965 0,777 1,13 36,8% 75,0% 45,1% 54,9% 68,0% 32,0% 61,3% 1,474 0,842 1,17 36,8% 71,9% 42,2% 57,8% 67,1% 32,9% 59,3% 1,310 0,879 1,20 42,1% 71,9% 45,5% 54,5% 69,0% 31,0% 61,2% 1,497 0,805 1,21 42,1% 68,8% 42,9% 57,1% 68,0% 32,0% 59,2% 1,347 0,842 1,22 42,1% 65,6% 40,6% 59,4% 67,0% 33,0% 57,2% 1,225 0,882 1,24 42,1% 62,5% 38,5% 61,5% 65,9% 34,1% 55,2% 1,123 0,926 1,29 42,1% 59,4% 36,6% 63,4% 64,8% 35,2% 53,2% 1,036 0,975 1,35 47,4% 59,4% 39,4% 60,6% 66,9% 33,1% 55,1% 1,166 0,886 1,43 52,6% 59,4% 41,9% 58,1% 69,2% 30,8% 57,0% 1,296 0,798 1,50 52,6% 56,3% 40,1% 59,9% 68,0% 32,0% 55,0% 1,203 0,842 1,53 57,9% 56,3% 42,5% 57,5% 70,6% 29,4% 56,8% 1,323 0,749 1,55 63,2% 56,3% 44,6% 55,4% 73,2% 26,8% 58,7% 1,444 0,655

91

1,60 68,4% 56,3% 46,6% 53,4% 76,2% 23,8% 60,6% 1,564 0,561 1,65 73,7% 56,3% 48,4% 51,6% 79,3% 20,7% 62,5% 1,684 0,468 1,67 73,7% 53,1% 46,7% 53,3% 78,4% 21,6% 60,5% 1,572 0,495 1,69 78,9% 53,1% 48,4% 51,6% 81,9% 18,1% 62,4% 1,684 0,396 1,71 84,2% 53,1% 50,0% 50,0% 85,8% 14,2% 64,3% 1,796 0,297 1,74 89,5% 50,0% 49,9% 50,1% 89,5% 10,5% 64,1% 1,789 0,211 1,77 94,7% 50,0% 51,4% 48,6% 94,5% 5,5% 66,0% 1,895 0,105 1,84 94,7% 46,9% 49,9% 50,1% 94,1% 5,9% 64,0% 1,783 0,112 1,93 94,7% 43,8% 48,4% 51,6% 93,7% 6,3% 62,0% 1,684 0,120 2,01 100,0% 43,8% 49,8% 50,2% 100,0% 0,0% 63,9% 1,778 0,000 2,10 100,0% 40,6% 48,4% 51,6% 100,0% 0,0% 61,9% 1,684 0,000 2,16 100,0% 37,5% 47,2% 52,8% 100,0% 0,0% 59,9% 1,600 0,000 2,22 100,0% 34,4% 45,9% 54,1% 100,0% 0,0% 57,9% 1,524 0,000 2,32 100,0% 31,3% 44,8% 55,2% 100,0% 0,0% 55,9% 1,455 0,000 2,41 100,0% 28,1% 43,7% 56,3% 100,0% 0,0% 53,9% 1,391 0,000 2,46 100,0% 25,0% 42,6% 57,4% 100,0% 0,0% 51,9% 1,333 0,000 2,63 100,0% 21,9% 41,6% 58,4% 100,0% 0,0% 49,8% 1,280 0,000 2,95 100,0% 18,8% 40,7% 59,3% 100,0% 0,0% 47,8% 1,231 0,000 3,22 100,0% 15,6% 39,8% 60,2% 100,0% 0,0% 45,8% 1,185 0,000 3,36 100,0% 12,5% 38,9% 61,1% 100,0% 0,0% 43,8% 1,143 0,000 3,44 100,0% 9,4% 38,1% 61,9% 100,0% 0,0% 41,8% 1,103 0,000 3,50 100,0% 6,3% 37,3% 62,7% 100,0% 0,0% 39,8% 1,067 0,000 3,86 100,0% 3,1% 36,5% 63,5% 100,0% 0,0% 37,8% 1,032 0,000

4,21 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

Resumindo: para uma prevalência igual a 33,3% de partos com período ≤ 7 dias.

Positivo se

Sensibilidade

Especificidade VPP FP VPN FN

Acurácia RVP RVN

COLO UTERINO

< 9 76,5% 84,4% 73,2

% 26,8

% 86,5%

13,5%

81,5% 4,89

4 0,27

9

< 20 76,5% 78,1%

66,1%

33,9% 85,6%

14,4% 77,5%

3,493

0,301

ECOGLAND

Não 73,3% 79,3%

66,4%

33,6% 84,2%

15,8% 77,2%

3,541

0,337

PROFUNFIDADE Cen

≥ 7,75 61,1% 73,5%

56,3%

43,7% 77,2%

22,8% 69,1%

2,309

0,529

IR do doppler

≤ 0,69 47,4% 81,3% 58,5

% 41,5

% 73,5% 26,5

% 69,1% 2,52

6 0,64

8

IP do doppler

≤ 2,00 100,0% 43,8% 49,8% 50,2% 100,0

% 0,0% 63,9% 1,778 0,000

92

Testando a sensibilidade e especificidade

PROFUNDIDADE CE Total p

desfecho ≤ 7,7 > 7,7 <= 7,7

Colo Uterino

parto > 7 dias < 20 4 3 7 especificidade

>= 20 20 5 25 0,000

Total 24 8 32

parto <= 7 dias < 20 6 7 13 sensibilidade

>= 20 0 3 3 0,016

Total 6 10 16

Colo Uterino


>= 9 20 7 27 0,000

Total 24 8 32


>= 9 0 3 3 0,016

Total 6 10 16

EcoclaNd

parto > 7 dias NÃO 3 3 6 especificidade

SIM 18 5 23 0,001

Total 21 8 29

parto <= 7 dias NÃO 5 6 11 sensibilidade

SIM 0 3 3 0,031

Total 5 9 14

IR

parto > 7 dias ≤ 0,69 4 2 6 especificidade

> 0,69 19 7 26 0,000

Total 23 9 32

parto <= 7 dias ≤ 0,69 0 8 8 sensibilidade

> 0,69 7 3 10 1,000

Total 7 11 18

IP ≤ 2,00

parto > 7 dias ≤ 2,00 12 6 18 especificidade

> 2,00 11 3 14 0,338

Total 23 9 32

parto <= 7 dias ≤ 2,00 7 11 18 sensibilidade

> 2,00 0 0 0 -

Total 7 11 18

IR ≤ 0,69 Total p

desfecho <= 7,7 > 7,7 <= 7,7

Colo Uterino


>= 20 4 19 23 0,754

Total 5 25 30


>= 20 2 2 4 0,180

Total 8 9 17

Colo Uterino


>= 9 4 21 25 1,000

Total 5 25 30


>= 9 2 2 4 0,189

Total 8 9 17

93

EcoclaNd


SIM 4 17 21 1,000

Total 5 22 27


SIM 2 2 4 0,289

Total 7 8 15

IP ≤ 2,00


SIM 0 14 14 0,000

Total 6 26 32


SIM 0 0 0 -

Total 9 10 19

IP ≤ 2,00 Total p

desfecho <= 7,7 > 7,7 <= 7,7

Colo Uterino


>= 20 13 10 23 0,021

Total 17 13 30


>= 20 4 0 4 -

Total 17 0 17

Colo Uterino


>= 9 14 11 25 0,004

Total 17 13 30


>= 9 4 0 4 -

Total 17 0 17

EcoclaNd


SIM 12 9 21 0,013

Total 16 11 27


SIM 4 0 4 -

Total 15 0 15

Colo Uterino Total p

desfecho < 20 >= 20

Colo Uterino


>= 9 2 25 27 0,500

Total 7 25 32


>= 9 0 4 4 1,000

Total 13 4 17

EcoclaNd


94

SIM 0 23 23 1,000

Total 6 23 29


SIM 0 4 4 1,000

Total 11 4 15

EcoclaNd Total p

desfecho Colo Uterino NÃO SIM


>= 9 2 23 25 0,500

Total 6 23 29


>= 9 0 4 4 1,000

Total 11 4 15

CONSIDERANDO O GRUPO SEM PARTO PREMATURO ANTERIOR

desfecho Total

Parto Prematuro parto <= 7 dias parto > 7 dias anterior N % N % N %

não 14 82,4% 25 83,3% 39 83,0%

sim 3 17,6% 5 16,7% 8 17,0%

Total 17 100,0% 30 100,0% 47 100,0%


≤ 7 dias > 7 dias

p

n % n % n %

Raça

Branca 5 45,5% 10 62,5% 15 55,6% 0,452

Negra 6 54,5% 6 37,5% 12 44,4%

Total 11 100,0% 16 100,0% 27 100,0%

Corticoide

Não 1 8,3% 0 0,0% 1 3,0% 0,364

Sim 11 91,7% 21 100,0% 32 97,0%

Total 12 100,0% 21 100,0% 33 100,0%

US depois do corticóide

Não 3 23,1% 2 8,7% 5 13,9% 0,328

Sim 10 76,9% 21 91,3% 31 86,1%

Total 13 100,0% 23 100,0% 36 100,0%

Via do parto

Abdominal 4 30,8% 7 50,0% 11 40,7% 0,440

Vaginal 9 69,2% 7 50,0% 16 59,3%

Total 13 100,0% 14 100,0% 27 100,0%

95

Genero do RN

Feminino 5 38,5% 6 37,5% 11 37,9% 1,000

Masculino 8 61,5% 10 62,5% 18 62,1%

Total 13 100,0% 16 100,0% 29 100,0%

Sludge

Não 11 100,0% 22 100,0% 33 100,0% -

Sim 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Total 11 100,0% 22 100,0% 33 100,0%

Ecogland

Não 9 75,0% 5 23,8% 14 42,4% 0,009

Sim 3 25,0% 16 76,2% 19 57,6%

Total 12 100,0% 21 100,0% 33 100,0%

IR

< 1 12 85,7% 13 54,2% 25 65,8% 0,077

1 2 14,3% 11 45,8% 13 34,2%

Total 14 100,0% 24 100,0% 38 100,0%

Zona Fetal

Não 4 36,4% 19 79,2% 23 65,7% 0,022

Sim 7 63,6% 5 20,8% 12 34,3%

Total 11 100,0% 24 100,0% 35 100,0% Comprimento Ce/To ≤ 49,7 3 21,4% 3 12,0% 6 15,4% 0,647 > 49,7 11 78,6% 22 88,0% 33 84,6% Total 14 100,0% 25 100,0% 39 100,0%


≤ 7 dias > 7 dias

p

n % n % n %


≤ 420 1 7,1% 4 16,0% 5 12,8% 0,637 > 420 13 92,9% 21 84,0% 34 87,2% Total 14 100,0% 25 100,0% 39 100,0% Colo Uterino < 20 10 76,9% 5 21,7% 15 41,7% 0,002 ≥ 20 3 23,1% 18 78,3% 21 58,3% Total 13 100,0% 23 100,0% 36 100,0%

96

Para os fatores que apresentaram significância estatística, estimando o Risco Relativo para o parto ≤

7 dias .

parto ≤ 7 dias

RR 95% IC

Ecogland

Não 4,071 1,343 - 12,347

Sim 1,000 -

Zona Fetal

Não 1,000 -

Sim 3,354 1,221 - 9,218

Colo Uterino

< 20 4,667 1,542 - 14,119 ≥ 20 1,000 -

97

Valores descritivos


Idade

≤ 7 dias 14 24,71 8,11 16,0 19,0 22,0 29,0 41,0

> 7 dias 23 22,17 5,81 15,0 18,0 20,0 27,0 36,0

Total 37 23,14 6,78 15,0 18,0 21,0 27,0 41,0

Idade Ges Us

≤ 7 dias 13 32,75 3,85 24,0 30,7 34,3 34,7 36,7

> 7 dias 24 31,44 2,91 25,3 29,2 31,5 34,0 35,4

Total 37 31,90 3,28 24,0 29,4 32,4 34,6 36,7


≤ 7 dias 14 2,00 1,62 1,0 1,0 1,0 2,0 6,0

> 7 dias 25 2,08 1,53 1,0 1,0 1,0 3,0 6,0

Total 39 2,05 1,54 1,0 1,0 1,0 3,0 6,0

numero de Partos

≤ 7 dias 14 0,79 1,31 0,0 0,0 0,0 1,0 4,0

> 7 dias 25 0,60 0,87 0,0 0,0 0,0 1,0 3,0

Total 39 0,67 1,03 0,0 0,0 0,0 1,0 4,0

Anumero de aborto

≤ 7 dias 14 0,21 0,43 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0

> 7 dias 25 0,56 1,23 0,0 0,0 0,0 0,0 4,0

Total 39 0,44 1,02 0,0 0,0 0,0 0,0 4,0

Colo Uterino

≤ 7 dias 13 7,62 14,84 0,0 0,0 0,0 0,0 41,0

> 7 dias 23 26,17 14,14 0,0 20,0 29,0 36,0 47,0

Total 36 19,47 16,82 0,0 0,0 24,0 33,0 47,0

PFE g

≤ 7 dias 14 2027,07 569,71 738,0 1728,0 2219,0 2335,0 2955,0

> 7 dias 25 1758,40 574,32 666,0 1275,0 1736,0 2262,0 2762,0

Total 39 1854,85 580,01 666,0 1322,0 1969,0 2295,0 2955,0

ILA mm

≤ 7 dias 14 125,64 47,22 51,0 92,0 116,5 176,0 194,0

> 7 dias 23 139,26 26,99 100,0 120,0 133,0 155,0 202,0

Total 37 134,11 35,99 51,0 115,0 132,0 155,0 202,0

Vol2 Dmm³

≤ 7 dias 14 1736,50 711,68 662,9 1030,4 1926,7 2227,3 2652,2

> 7 dias 25 1528,32 885,27 140,0 926,6 1334,9 1946,7 3785,5

Total 39 1603,05 823,70 140,0 926,6 1537,1 2203,0 3785,5

Comprimento T0

≤ 7 dias 14 21,32 4,58 12,4 18,0 23,7 24,6 26,0

> 7 dias 25 19,72 4,34 9,0 17,4 19,5 22,9 28,0

Total 39 20,30 4,43 9,0 17,4 20,1 24,1 28,0

Comprimento Ce

≤ 7 dias 14 12,61 3,91 5,5 9,5 13,5 15,5 17,5

> 7 dias 25 11,70 2,91 5,5 9,9 12,0 13,2 19,3

98

Total 39 12,03 3,28 5,5 9,8 12,3 14,5 19,3


Largura T0

≤ 7 dias 14 11,43 2,23 7,9 10,0 11,2 12,6 16,3

> 7 dias 25 10,93 3,36 3,8 8,9 11,6 12,5 18,3

Total 39 11,11 2,98 3,8 9,2 11,5 12,6 18,3

Largura Ce

≤ 7 dias 14 5,32 2,12 2,8 3,6 4,6 7,6 9,0

> 7 dias 25 5,45 2,34 1,6 3,8 5,7 6,6 12,8

Total 39 5,40 2,23 1,6 3,8 5,3 7,0 12,8

Profundidade T0

≤ 7 dias 14 15,37 3,18 9,6 12,8 15,5 18,1 19,8

> 7 dias 25 12,96 3,07 8,5 11,0 12,9 14,9 22,3

Total 39 13,83 3,28 8,5 11,2 13,5 15,7 22,3

Profundidade Cen

≤ 7 dias 14 8,93 2,53 3,7 7,8 9,0 11,2 12,0

> 7 dias 25 6,62 2,38 2,8 4,8 6,6 8,1 13,9

Total 39 7,45 2,66 2,8 5,3 7,1 8,8 13,9

Comprimento CT

≤ 7 dias 14 57,86 8,85 42,0 51,7 60,7 64,0 68,0

> 7 dias 25 60,80 8,96 42,3 55,0 61,0 68,0 81,1

Total 39 59,75 8,92 42,0 54,0 61,0 67,0 81,1

Largura CT

≤ 7 dias 14 45,50 11,73 32,0 36,0 43,9 52,0 74,0

> 7 dias 25 47,70 8,81 33,0 43,0 47,0 53,0 70,0

Total 39 46,91 9,86 32,0 38,3 47,0 53,0 74,0

Profundidade CT

≤ 7 dias 14 58,50 11,38 30,8 51,0 60,7 67,0 71,0

> 7 dias 24 50,49 9,88 27,0 46,0 51,0 58,1 63,0

Total 38 53,44 11,02 27,0 50,0 53,3 61,2 71,0


≤ 7 dias 14 859,98 260,55 398,0 663,5 905,7 1047,9 1358,4

> 7 dias 25 773,02 451,50 171,8 523,9 684,2 995,9 2329,5

Total 39 804,23 392,12 171,8 558,9 715,3 1022,3 2329,5

IR - doppler

≤ 7 dias 14 0,71 0,16 0,5 0,6 0,7 0,8 1,0

> 7 dias 24 0,85 0,17 0,5 0,7 0,9 1,0 1,0

Total 38 0,80 0,17 0,5 0,7 0,8 1,0 1,0

IP - doppler

≤ 7 dias 14 1,30 0,36 0,7 1,0 1,3 1,6 2,0

99

> 7 dias 24 1,96 1,04 0,0 1,2 1,8 2,6 4,2

Total 38 1,72 0,91 0,0 1,1 1,5 2,1 4,2


AB - doppler

≤ 7 dias 11 3,95 2,55 2,0 2,4 2,9 4,0 9,6

> 7 dias 12 4,05 1,82 2,0 2,7 3,9 4,9 8,3

Total 23 4,00 2,15 2,0 2,4 3,2 4,5 9,6

Pesog do RN

≤ 7 dias 13 2150,38 628,89 745,0 1920,0 2290,0 2600,0 2960,0

> 7 dias 16 3071,06 518,91 2040,0 2857,5 3100,0 3358,5 3985,0

Total 29 2658,34 728,62 745,0 2275,0 2715,0 3100,0 3985,0

Capurro

≤ 7 dias 10 35,27 2,70 30,4 33,6 35,1 37,1 39,1

> 7 dias 10 37,65 2,61 33,6 34,9 38,7 39,7 40,0

Total 20 36,46 2,86 30,4 33,8 36,9 39,1 40,0

Para as variáveis que possuem distribuição normal (p>0,05) – usando o teste t-Student para a

comparação da distribuição de variáveis independentes.

Para as variáveis que não possuem distribuição normal (p<0,05)-- usando o teste não paramétrico de

Mann-Whitney para a comparação da distribuição de variáveis independentes.


Idade

≤ 7 dias 14 24,71 8,11 22,0 0,394

> 7 dias 23 22,17 5,81 20,0

Idade Ges Us

≤ 7 dias 13 32,75 3,85 34,3 0,251

> 7 dias 24 31,44 2,91 31,5


≤ 7 dias 14 2,00 1,62 1,0 0,874

> 7 dias 25 2,08 1,53 1,0

numero de Partos

≤ 7 dias 14 0,79 1,31 0,0 1,000

> 7 dias 25 0,60 0,87 0,0

Numero de aborto

≤ 7 dias 14 0,21 0,43 0,0 0,806

> 7 dias 25 0,56 1,23 0,0

Colo Uterino

≤ 7 dias 13 7,62 14,84 0,0 0,001

> 7 dias 23 26,17 14,14 29,0

PFE g

≤ 7 dias 14 2027,07 569,71 2219,0 0,185

> 7 dias 25 1758,40 574,32 1736,0

100


ILA mm

≤ 7 dias 14 125,64 47,22 116,5 0,337

> 7 dias 23 139,26 26,99 133,0

Vol2 Dmm³

≤ 7 dias 14 1736,50 711,68 1926,7 0,456

> 7 dias 25 1528,32 885,27 1334,9

Comprimento T0

≤ 7 dias 14 21,32 4,58 23,7 0,286

> 7 dias 25 19,72 4,34 19,5

Comprimento Ce

≤ 7 dias 14 12,61 3,91 13,5 0,417

> 7 dias 25 11,70 2,91 12,0

Largura T0

≤ 7 dias 14 11,43 2,23 11,2 0,621

> 7 dias 25 10,93 3,36 11,6

Largura Ce

≤ 7 dias 14 5,32 2,12 4,6 0,828

> 7 dias 25 5,45 2,34 5,7

Profundidade T0

≤ 7 dias 14 15,37 3,18 15,5 0,026

> 7 dias 25 12,96 3,07 12,9

Profundidade Cen

≤ 7 dias 14 8,93 2,53 9,0 0,007

> 7 dias 25 6,62 2,38 6,6

Comprimento CT

≤ 7 dias 14 57,86 8,85 60,7 0,329

> 7 dias 25 60,80 8,96 61,0

Largura CT

≤ 7 dias 14 45,50 11,73 43,9 0,510

> 7 dias 25 47,70 8,81 47,0 Profundidade CT

≤ 7 dias 14 58,50 11,38 60,7 0,029

> 7 dias 24 50,49 9,88 51,0 Relação Volume adrenal\PFE mm³ \Kg

≤ 7 dias 14 859,98 260,55 905,7 0,216

> 7 dias 25 773,02 451,50 684,2

IR - doppler

≤ 7 dias 14 0,71 0,16 0,7 0,019

> 7 dias 24 0,85 0,17 0,9 IP - doppler

≤ 7 dias 14 1,30 0,36 1,3 0,037

101

> 7 dias 24 1,96 1,04 1,8 AB - doppler

≤ 7 dias 11 3,95 2,55 2,9 0,487

> 7 dias 12 4,05 1,82 3,9


Pesog do RN

≤ 7 dias 13 2150,38 628,89 2290,0 0,000

> 7 dias 16 3071,06 518,91 3100,0

Capurro

≤ 7 dias 10 35,27 2,70 35,1 0,060

> 7 dias 10 37,65 2,61 38,7

ANÁLISE PELA CURVA ROC – GRUPO SEM PARTO PREMATURO ANTERIOR

para uma prevalência igual a 35,8% de partos com período ≤ 7 dias.

- CURVA DE ROC PARA O Colo Uterino:


Colo Uterino 0,821 0,659 - 0,984 0,002

102

Positivo <x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

0,0 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000 1,5 76,9% 91,3% 83,1% 16,9% 87,6% 12,4% 86,2% 8,846 0,253 3,5 76,9% 87,0% 76,7% 23,3% 87,1% 12,9% 83,4% 5,897 0,265 7,5 76,9% 82,6% 71,2% 28,8% 86,5% 13,5% 80,6% 4,423 0,279

15,5 76,9% 78,3% 66,4% 33,6% 85,9% 14,1% 77,8% 3,538 0,295 21,0 76,9% 73,9% 62,2% 37,8% 85,2% 14,8% 75,0% 2,949 0,312 22,5 76,9% 69,6% 58,5% 41,5% 84,4% 15,6% 72,2% 2,527 0,332 24,0 76,9% 65,2% 55,2% 44,8% 83,5% 16,5% 69,4% 2,212 0,354 26,0 84,6% 60,9% 54,7% 45,3% 87,6% 12,4% 69,4% 2,162 0,253 28,0 84,6% 52,2% 49,7% 50,3% 85,9% 14,1% 63,8% 1,769 0,295 30,0 84,6% 47,8% 47,5% 52,5% 84,8% 15,2% 61,0% 1,622 0,322 31,5 84,6% 43,5% 45,5% 54,5% 83,5% 16,5% 58,2% 1,497 0,354 32,5 84,6% 39,1% 43,7% 56,3% 82,0% 18,0% 55,4% 1,390 0,393 34,5 92,3% 30,4% 42,5% 57,5% 87,6% 12,4% 52,6% 1,327 0,253 36,5 92,3% 21,7% 39,7% 60,3% 83,5% 16,5% 47,0% 1,179 0,354 39,0 92,3% 13,0% 37,2% 62,8% 75,3% 24,7% 41,4% 1,062 0,590 41,5 100,0% 13,0% 39,1% 60,9% 100,0% 0,0% 44,2% 1,150 0,000 44,5 100,0% 8,7% 37,9% 62,1% 100,0% 0,0% 41,4% 1,095 0,000

47,0 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

- CURVA DE ROC PARA O PROFUNDIDADE T0


Profundidade T0 0,716 0,548 - 0,884 0,027

103

Positivo > = x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

7,50 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

8,80 100,0% 4,0% 36,7% 63,3% 100,0% 0,0% 38,4% 1,042 0,000 9,20 100,0% 8,0% 37,7% 62,3% 100,0% 0,0% 40,9% 1,087 0,000 9,35 100,0% 12,0% 38,8% 61,2% 100,0% 0,0% 43,5% 1,136 0,000 9,50 100,0% 16,0% 39,9% 60,1% 100,0% 0,0% 46,1% 1,190 0,000 9,95 92,9% 16,0% 38,1% 61,9% 80,1% 19,9% 43,5% 1,105 0,446

10,35 92,9% 20,0% 39,3% 60,7% 83,4% 16,6% 46,1% 1,161 0,357 10,70 92,9% 24,0% 40,5% 59,5% 85,8% 14,2% 48,7% 1,222 0,298 11,05 92,9% 28,0% 41,8% 58,2% 87,5% 12,5% 51,2% 1,290 0,255 11,15 92,9% 32,0% 43,2% 56,8% 88,9% 11,1% 53,8% 1,366 0,223 11,40 92,9% 36,0% 44,7% 55,3% 90,0% 10,0% 56,4% 1,451 0,198 11,80 92,9% 44,0% 48,0% 52,0% 91,7% 8,3% 61,5% 1,658 0,162 12,30 85,7% 48,0% 47,9% 52,1% 85,8% 14,2% 61,5% 1,648 0,298 12,70 78,6% 48,0% 45,7% 54,3% 80,1% 19,9% 58,9% 1,511 0,446 12,85 71,4% 48,0% 43,4% 56,6% 75,1% 24,9% 56,4% 1,374 0,595 13,00 71,4% 52,0% 45,3% 54,7% 76,5% 23,5% 59,0% 1,488 0,549 13,25 71,4% 56,0% 47,5% 52,5% 77,9% 22,1% 61,5% 1,623 0,510 13,45 64,3% 56,0% 44,9% 55,1% 73,8% 26,2% 59,0% 1,461 0,638 13,60 64,3% 60,0% 47,3% 52,7% 75,1% 24,9% 61,5% 1,607 0,595 13,90 57,1% 60,0% 44,3% 55,7% 71,5% 28,5% 59,0% 1,429 0,714 14,20 57,1% 64,0% 47,0% 53,0% 72,8% 27,2% 61,5% 1,587 0,670 14,60 57,1% 68,0% 49,9% 50,1% 74,0% 26,0% 64,1% 1,786 0,630 15,10 57,1% 76,0% 57,0% 43,0% 76,1% 23,9% 69,2% 2,381 0,564 15,45 50,0% 84,0% 63,5% 36,5% 75,1% 24,9% 71,8% 3,125 0,595 15,65 42,9% 84,0% 59,9% 40,1% 72,5% 27,5% 69,3% 2,679 0,680 15,75 35,7% 84,0% 55,5% 44,5% 70,1% 29,9% 66,7% 2,232 0,765 16,05 35,7% 92,0% 71,3% 28,7% 72,0% 28,0% 71,8% 4,464 0,699 17,05 35,7% 96,0% 83,3% 16,7% 72,8% 27,2% 74,4% 8,929 0,670 17,95 28,6% 96,0% 79,9% 20,1% 70,7% 29,3% 71,9% 7,143 0,744 18,60 21,4% 96,0% 74,9% 25,1% 68,7% 31,3% 69,3% 5,357 0,818 19,40 14,3% 96,0% 66,6% 33,4% 66,8% 33,2% 66,7% 3,571 0,893 19,75 7,1% 96,0% 49,9% 50,1% 65,0% 35,0% 64,2% 1,786 0,967 21,05 0,0% 96,0% 0,0% 100,0% 63,3% 36,7% 61,6% 0,000 1,042 23,30 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000

104

- CURVA DE ROC PARA O PROFUNDIDADE CEN


Profundidade CEN 0,760 0,59 - 0,93 0,008

Positivo >x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

1,80 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

2,90 100,0% 4,0% 36,7% 63,3% 100,0% 0,0% 38,4% 1,042 0,000

3,35 100,0% 8,0% 37,7% 62,3% 100,0% 0,0% 40,9% 1,087 0,000

3,95 92,9% 8,0% 36,0% 64,0% 66,8% 33,2% 38,4% 1,009 0,893

4,30 92,9% 16,0% 38,1% 61,9% 80,1% 19,9% 43,5% 1,105 0,446

4,55 92,9% 20,0% 39,3% 60,7% 83,4% 16,6% 46,1% 1,161 0,357

4,75 92,9% 24,0% 40,5% 59,5% 85,8% 14,2% 48,7% 1,222 0,298

5,00 92,9% 28,0% 41,8% 58,2% 87,5% 12,5% 51,2% 1,290 0,255

5,25 92,9% 32,0% 43,2% 56,8% 88,9% 11,1% 53,8% 1,366 0,223

5,55 92,9% 36,0% 44,7% 55,3% 90,0% 10,0% 56,4% 1,451 0,198

5,90 85,7% 36,0% 42,8% 57,2% 81,9% 18,1% 53,8% 1,339 0,397

6,05 78,6% 36,0% 40,6% 59,4% 75,1% 24,9% 51,2% 1,228 0,595

6,35 78,6% 44,0% 43,9% 56,1% 78,6% 21,4% 56,4% 1,403 0,487

6,75 78,6% 52,0% 47,7% 52,3% 81,3% 18,7% 61,5% 1,637 0,412

6,95 78,6% 60,0% 52,3% 47,7% 83,4% 16,6% 66,6% 1,964 0,357

7,05 78,6% 64,0% 54,9% 45,1% 84,3% 15,7% 69,2% 2,183 0,335

7,40 78,6% 68,0% 57,8% 42,2% 85,1% 14,9% 71,8% 2,455 0,315

7,75 78,6% 72,0% 61,0% 39,0% 85,8% 14,2% 74,4% 2,806 0,298

7,90 71,4% 72,0% 58,7% 41,3% 81,9% 18,1% 71,8% 2,551 0,397

8,05 64,3% 72,0% 56,1% 43,9% 78,3% 21,7% 69,2% 2,296 0,496

8,15 64,3% 76,0% 59,9% 40,1% 79,2% 20,8% 71,8% 2,679 0,470

8,35 64,3% 80,0% 64,2% 35,8% 80,1% 19,9% 74,4% 3,214 0,446

105

8,60 57,1% 84,0% 66,6% 33,4% 77,9% 22,1% 74,4% 3,571 0,510

8,75 57,1% 88,0% 72,6% 27,4% 78,6% 21,4% 77,0% 4,762 0,487

8,95 50,0% 92,0% 77,7% 22,3% 76,7% 23,3% 77,0% 6,250 0,543

9,35 42,9% 92,0% 74,9% 25,1% 74,3% 25,7% 74,4% 5,357 0,621

9,65 42,9% 96,0% 85,7% 14,3% 75,1% 24,9% 77,0% 10,714 0,595

10,20 35,7% 96,0% 83,3% 16,7% 72,8% 27,2% 74,4% 8,929 0,670

10,95 28,6% 96,0% 79,9% 20,1% 70,7% 29,3% 71,9% 7,143 0,744

11,45 21,4% 96,0% 74,9% 25,1% 68,7% 31,3% 69,3% 5,357 0,818

11,85 14,3% 96,0% 66,6% 33,4% 66,8% 33,2% 66,7% 3,571 0,893

12,95 0,0% 96,0% 0,0% 100,0% 63,3% 36,7% 61,6% 0,000 1,042

14,90 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000

- CURVA DE ROC PARA O PROFUNDIDADE CT


Profundidade CT 0,719 0,534 - 0,903 0,026

106

Positivo > x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

25,00 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

28,90 100,0% 4,2% 36,8% 63,2% 100,0% 0,0% 38,5% 1,043 0,000

30,90 92,9% 4,2% 35,1% 64,9% 51,1% 48,9% 35,9% 0,969 1,714

31,97 92,9% 8,3% 36,1% 63,9% 67,7% 32,3% 38,6% 1,013 0,857

36,47 92,9% 12,5% 37,2% 62,8% 75,8% 24,2% 41,3% 1,061 0,571

41,80 92,9% 16,7% 38,3% 61,7% 80,7% 19,3% 43,9% 1,114 0,429

43,80 92,9% 20,8% 39,5% 60,5% 83,9% 16,1% 46,6% 1,173 0,343

45,00 85,7% 20,8% 37,6% 62,4% 72,3% 27,7% 44,1% 1,083 0,686

48,00 85,7% 29,2% 40,3% 59,7% 78,5% 21,5% 49,4% 1,210 0,490

50,25 78,6% 33,3% 39,7% 60,3% 73,6% 26,4% 49,5% 1,179 0,643

50,75 78,6% 37,5% 41,2% 58,8% 75,8% 24,2% 52,2% 1,257 0,571

52,00 71,4% 54,2% 46,5% 53,5% 77,3% 22,7% 60,3% 1,558 0,527

53,25 71,4% 62,5% 51,5% 48,5% 79,7% 20,3% 65,7% 1,905 0,457

54,75 71,4% 66,7% 54,4% 45,6% 80,7% 19,3% 68,4% 2,143 0,429

56,50 64,3% 66,7% 51,8% 48,2% 77,0% 23,0% 65,8% 1,929 0,536

57,20 64,3% 70,8% 55,1% 44,9% 78,1% 21,9% 68,5% 2,204 0,504

58,10 64,3% 75,0% 58,9% 41,1% 79,0% 21,0% 71,2% 2,571 0,476

58,90 64,3% 79,2% 63,2% 36,8% 79,9% 20,1% 73,8% 3,086 0,451

59,50 64,3% 83,3% 68,3% 31,7% 80,7% 19,3% 76,5% 3,857 0,429

60,20 57,1% 83,3% 65,7% 34,3% 77,7% 22,3% 74,0% 3,429 0,514

60,70 50,0% 83,3% 62,6% 37,4% 74,9% 25,1% 71,4% 3,000 0,600

61,10 42,9% 83,3% 58,9% 41,1% 72,3% 27,7% 68,8% 2,571 0,686

61,50 42,9% 87,5% 65,7% 34,3% 73,3% 26,7% 71,5% 3,429 0,653

61,90 35,7% 87,5% 61,4% 38,6% 70,9% 29,1% 69,0% 2,857 0,735

62,35 35,7% 91,7% 70,5% 29,5% 71,9% 28,1% 71,6% 4,286 0,701

62,85 35,7% 95,8% 82,7% 17,3% 72,8% 27,2% 74,3% 8,571 0,671

64,50 35,7% 100,0% 100,0% 0,0% 73,6% 26,4% 77,0% - 0,643

66,50 28,6% 100,0% 100,0% 0,0% 71,5% 28,5% 74,4% - 0,714

68,50 21,4% 100,0% 100,0% 0,0% 69,5% 30,5% 71,9% - 0,786

70,50 7,1% 100,0% 100,0% 0,0% 65,9% 34,1% 66,8% - 0,929

71,00 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000

107

- CURVA DE ROC PARA O IR DO DOPPLER


IR - doppler 0,729 0,560 - 0,899 0,020

Positivo < x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

0,50 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000

0,50 7,1% 100,0% 100,0% 0,0% 65,9% 34,1% 66,8% - 0,929

0,52 7,1% 95,8% 48,9% 51,1% 64,9% 35,1% 64,1% 1,714 0,969

0,55 7,1% 91,7% 32,3% 67,7% 63,9% 36,1% 61,4% 0,857 1,013

0,58 21,4% 91,7% 58,9% 41,1% 67,7% 32,3% 66,5% 2,571 0,857

0,60 21,4% 87,5% 48,9% 51,1% 66,6% 33,4% 63,8% 1,714 0,898

0,63 28,6% 87,5% 56,0% 44,0% 68,7% 31,3% 66,4% 2,286 0,816

0,65 35,7% 87,5% 61,4% 38,6% 70,9% 29,1% 69,0% 2,857 0,735

0,66 50,0% 83,3% 62,6% 37,4% 74,9% 25,1% 71,4% 3,000 0,600

0,70 57,1% 79,2% 60,5% 39,5% 76,8% 23,2% 71,3% 2,743 0,541

0,74 64,3% 79,2% 63,2% 36,8% 79,9% 20,1% 73,8% 3,086 0,451

0,75 64,3% 75,0% 58,9% 41,1% 79,0% 21,0% 71,2% 2,571 0,476

0,76 71,4% 66,7% 54,4% 45,6% 80,7% 19,3% 68,4% 2,143 0,429

0,78 78,6% 66,7% 56,8% 43,2% 84,8% 15,2% 70,9% 2,357 0,321

0,80 78,6% 62,5% 53,9% 46,1% 83,9% 16,1% 68,3% 2,095 0,343

0,82 78,6% 58,3% 51,3% 48,7% 83,0% 17,0% 65,6% 1,886 0,367

0,86 78,6% 50,0% 46,7% 53,3% 80,7% 19,3% 60,2% 1,571 0,429

0,94 85,7% 45,8% 46,9% 53,1% 85,2% 14,8% 60,1% 1,582 0,312

1,00 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

108

- CURVA DE ROC PARA O IP DO DOPPLER


IP - doppler 0,705 0,542 - 0,869 0,037

Positivo < x Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN Acurácia RVP RVN

0,00 0,0% 100,0% - - 64,2% 35,8% 64,2% - 1,000

0,36 0,0% 95,8% 0,0% 100,0% 63,2% 36,8% 61,5% 0,000 1,043

0,78 7,1% 95,8% 48,9% 51,1% 64,9% 35,1% 64,1% 1,714 0,969

0,87 7,1% 91,7% 32,3% 67,7% 63,9% 36,1% 61,4% 0,857 1,013

0,91 7,1% 87,5% 24,2% 75,8% 62,8% 37,2% 58,7% 0,571 1,061

0,94 14,3% 87,5% 38,9% 61,1% 64,7% 35,3% 61,3% 1,143 0,980

0,98 21,4% 87,5% 48,9% 51,1% 66,6% 33,4% 63,8% 1,714 0,898

1,02 21,4% 83,3% 41,8% 58,2% 65,5% 34,5% 61,2% 1,286 0,943

1,06 28,6% 83,3% 48,9% 51,1% 67,7% 32,3% 63,7% 1,714 0,857

1,08 35,7% 83,3% 54,4% 45,6% 69,9% 30,1% 66,3% 2,143 0,771

1,09 35,7% 79,2% 48,9% 51,1% 68,8% 31,2% 63,6% 1,714 0,812

1,12 42,9% 79,2% 53,4% 46,6% 71,3% 28,7% 66,2% 2,057 0,722

1,17 42,9% 75,0% 48,9% 51,1% 70,2% 29,8% 63,5% 1,714 0,762

1,20 50,0% 75,0% 52,7% 47,3% 72,9% 27,1% 66,1% 2,000 0,667

1,21 50,0% 70,8% 48,9% 51,1% 71,8% 28,2% 63,4% 1,714 0,706

1,22 50,0% 66,7% 45,5% 54,5% 70,5% 29,5% 60,7% 1,500 0,750

1,27 50,0% 62,5% 42,6% 57,4% 69,2% 30,8% 58,0% 1,333 0,800

1,40 57,1% 62,5% 45,9% 54,1% 72,3% 27,7% 60,6% 1,524 0,686

1,50 57,1% 58,3% 43,3% 56,7% 70,9% 29,1% 57,9% 1,371 0,735

1,53 64,3% 58,3% 46,2% 53,8% 74,5% 25,5% 60,5% 1,543 0,612

109

1,55 71,4% 58,3% 48,9% 51,1% 78,5% 21,5% 63,0% 1,714 0,490

1,60 78,6% 58,3% 51,3% 48,7% 83,0% 17,0% 65,6% 1,886 0,367

1,65 85,7% 58,3% 53,4% 46,6% 88,0% 12,0% 68,1% 2,057 0,245

1,68 85,7% 54,2% 51,0% 49,0% 87,2% 12,8% 65,5% 1,870 0,264

1,71 92,9% 54,2% 53,0% 47,0% 93,2% 6,8% 68,0% 2,026 0,132

1,80 92,9% 50,0% 50,9% 49,1% 92,6% 7,4% 65,3% 1,857 0,143

1,93 92,9% 45,8% 48,9% 51,1% 92,0% 8,0% 62,7% 1,714 0,156

2,01 100,0% 45,8% 50,7% 49,3% 100,0% 0,0% 65,2% 1,846 0,000

2,10 100,0% 41,7% 48,9% 51,1% 100,0% 0,0% 62,6% 1,714 0,000

2,21 100,0% 37,5% 47,2% 52,8% 100,0% 0,0% 59,9% 1,600 0,000

2,36 100,0% 33,3% 45,5% 54,5% 100,0% 0,0% 57,2% 1,500 0,000

2,46 100,0% 29,2% 44,0% 56,0% 100,0% 0,0% 54,5% 1,412 0,000

2,63 100,0% 25,0% 42,6% 57,4% 100,0% 0,0% 51,9% 1,333 0,000

2,95 100,0% 20,8% 41,3% 58,7% 100,0% 0,0% 49,2% 1,263 0,000

3,22 100,0% 16,7% 40,1% 59,9% 100,0% 0,0% 46,5% 1,200 0,000

3,42 100,0% 12,5% 38,9% 61,1% 100,0% 0,0% 43,8% 1,143 0,000

3,50 100,0% 8,3% 37,8% 62,2% 100,0% 0,0% 41,2% 1,091 0,000

3,86 100,0% 4,2% 36,8% 63,2% 100,0% 0,0% 38,5% 1,043 0,000

4,21 100,0% 0,0% 35,8% 64,2% - - 35,8% 1,000 -

RESUMINDO: PARA UMA PREVALÊNCIA 35,8% DE PARTOS ≤ 7 DIAS, NA POPULAÇÃO DE PACIENTES

SEM HISTORICO DE PARTO PREMATURO E SEM ANTIBIÓTICO:

Positivo se

Sensibilidade

Especificidade VPP FP VPN FN

Acurácia RVP RVN

COLO UTERINO

< 1,5 76,9% 91,3% 83,1

% 16,9

% 87,6%

12,4%

86,2% 8,84

6 0,25

3

< 20 76,9% 78,3% 66,4

% 33,6

% 85,9%

14,1%

77,8% 3,54

4 0,29

5

ECOGLAND

Não 75,0% 76,2% 63,7

% 36,3

% 84,5%

15,5%

75,8% 3,15

1 0,32

8

ZONA FETAL

Sim 63,6% 79,2% 63,0

% 37,0

% 79,6%

20,4%

73,6% 3,05

8 0,46

0

PROFUNFIDADE T0

≥ 15,4 50,0% 84,0% 63,5

% 36,5

% 75,1%

24,9%

71,8% 3,12

5 0,59

5 PROFUNDIDADE

CEN

≥ 7,75 78,6% 72,0% 61,0% 39,0% 85,8% 14,2% 74,4% 2,806 0,298

PROFUNDIDADE CT

≥ 59,50 64,3% 83,3%

68,3%

31,7%

80,7% 19,3

% 76,5%

3,857

0,429

IR do doppler

≤ 0,74 64,3% 79,2% 63,2 36,8 79,9% 20,1 73,8% 3,08 0,45

110

% % % 6 1

IP do doppler

≤ 2,00 100,0% 45,8%

50,7%

49,3%

100,0% 0,0% 65,2%

1,846

0,000

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