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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA Tradução, adaptação cultural e avaliação psicométrica da Prova Cognitiva de Leganés em uma população idosa brasileira com baixo nível de escolaridade. VESCIA VIEIRA DE ALENCAR CALDAS Natal 2011
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Tradução, adaptação cultural e avaliação psicométrica da Prova Cognitiva de
Leganés em uma população idosa brasileira com baixo nível de escolaridade.
VESCIA VIEIRA DE ALENCAR CALDAS
Natal
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Tradução, adaptação cultural e avaliação psicométrica da Prova Cognitiva de
Leganés em uma população idosa brasileira com baixo nível de escolaridade.
VESCIA VIEIRA DE ALENCAR CALDAS
Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de pós-graduação em Fisioterapia, para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Orientador:_____________________ Co-Orientador___________________
.
Natal
2011
C145t
Caldas, Vescia Vieira de Alencar.
Tradução, adaptação cultural e avaliação psicométrica da prova
cognitiva de Leganés em uma população idosa brasileira com baixo nível
cultural- / Vescia Vieira de Alencar Caldas. – Natal, 2011.
68p.
Orientadora: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.
Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Cognição - dissertação. 2. Idoso - dissertação. 3. Demência -
dissertação. 4. Escolaridade - dissertação I. Guerra, Ricardo II. Título.
RN-UF/BS-CCS CDU: 159.953.5:616-083(043.3)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Jamilson Simões Brasileiro
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Tradução, adaptação cultural e avaliação psicométrica da Prova Cognitiva de
Leganés em uma população idosa brasileira com baixo nível de escolaridade.
BANCA EXAMINADORA Prof. Dr._________________________________ Presidente - UFRN Prof. Dr._________________________________ Prof. Dr__________________________________
Aprovada em ___/___/___
vi
Dedicatória
Aos idosos, por despertar o meu olhar
para os verdadeiros valores da vida.
vii
Agradecimentos
Agradeço a Deus nosso pai, pelo dom da vida, e pelas bênçãos multiplicadas que derrama sobre mim. Sua presença constante é força renovadora diante dos desafios da vida.
A meus pais, por me conceberem e me acolherem em seu lar, preparando-me para a existência, desde os primeiros minutos até a eternidade. Amor de mãe e pai jamais tem fim.
A meu irmão Vinicius pelo carinho de sempre, pelos abraços e as conversas a toa. Pelo interesse em meus projetos, pelo companheirismo e experiências divididas.
A minha irmã Márcia pela amizade conquistada, e pela confiança depositada em mim. Por me presentear com dois sobrinhos lindos, que me fazem redescobrir o mundo diante da simplicidade dos olhos de uma criança.
A meu marido pelo amor que me conforta todos os dias. Obrigado por ser meu companheiro, amigo de todas as horas, e maior incentivador dos meus projetos! Juntos ainda realizaremos muitos sonhos!
A minha avó Vescia, por mostrar que sempre se pode contornar os desafios com um sorriso no rosto. Sua motivação para viver é inspiração para todos.
Ao meu orientador Ricardo, por confiar sempre em minha capacidade e me possibilitar inúmeras oportunidades de aprendizado. Pela simplicidade e pela calma diante de todas as dificuldades, tornando o trabalho mais leve, e a pesquisa mais fácil.
A professora Marcela por aceitar nosso convite e nos acolher sempre com simplicidade e um sorriso no rosto.
A professora Tânia pelo exemplo de professora dedicada e competente, mas acima de tudo pelo exemplo de aprendizado e perseverança diante das dificuldades.
As idosas do Lar da Vovozinha, que tornam meus dias mais alegres, com suas conversas e respostas inesperadas. Minha vontade de estudar a cognição aumenta a cada dia por sua causa.
A todos os meus amigos agradeço simplesmente por existirem, eles tornam minha vida colorida. Mas alguns merecem agradecimentos especiais!
A Tatiana e Renata, pela amizade desde os tempos da lata de sprite dividida, pelos desabafos, pela presença constante em minha vida, pelo apoio, e principalmente pelas lembranças maravilhosas compartilhadas.
viii
A Aline, por tantos momentos vividos, e muitas vezes sofridos, nesses 4 anos. Você não é minha co-orientadora oficial, mas é de coração! Tenho certeza de que ainda vamos longe!
A Salome, Diana, Fernanda, Camomila, por me fazer sentir em família mesmo estando fora de casa. Pelas terapias em grupo, por compartilhar os problemas diários, e por aprender a levar a vida menos a sério.
A Suely, Luciana, Gydione e Ivone pela união diante de todas as dificuldades, a confiança mútua, os diálogos fraternos e as risadas.
A Larissa e Gabriela por tornarem o Procad uma experiência muito divertida e, com certeza, inesquecível.
Agradeço a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para essa conquista, tenho certeza de que não conseguiria chegar até aqui sozinha! Obrigada por tudo!
ix
Lista de Tabelas
Tabela 1. Características clínicas e sociodemográficas da amostra.................40
Tabela 2. Escores obtidos na PCL....................................................................41
Tabela 3. Escores obtidos no MEEM................................................................41
Tabela 4. Correlação de Pearson entre os itens da PCL..................................42
Tabela 5. Análise Fatorial dos domínios da PCL...............................................43
x
Sumário
Dedicatória...........................................................................................................v
Agradecimentos..................................................................................................vi
Lista de tabelas..................................................................................................viii
Resumo................................................................................................................x
Abstract...............................................................................................................xi
1.Introdução.........................................................................................................2
2.Revisão de Literatura.......................................................................................5
2.1 Envelhecimento Cognitivo............................................................................6
2.2 Fatores Associados ao Déficit Cognitivo......................................................9
2.3 Demência.....................................................................................................11
2.4Rastreio de Demência..................................................................................15
3.Objetivos.........................................................................................................19
3.1Principal........................................................................................................20
3.2 Específicos...................................................................................................20
4.Materiais e Métodos........................................................................................21
4.1 Caracterização da Pesquisa e Local do Estudo..........................................22
4.2 População e Amostra...................................................................................22
4.3 Cálculo Amostral..........................................................................................22
4.4 Critérios de Inclusão....................................................................................22
4.5 Estratégias de Amostragem........................................................................23
4.6 Treinamento dos entrevistadores................................................................23
4.7 Instrumentos................................................................................................23
4.7.1 Caracterização da Amostra......................................................................23
4.7.2 Avaliação Cognitiva..................................................................................23
4.7.2.1 Prova Cognitiva de Leganés.................................................................23
4.7.2.2 Mini Exame do Estado Mental..............................................................24
xi
5.3 Procedimentos............................................................................................25
5.3.1 Autorização dos detentores dos direitos autorais do instrumento...........25
5.3.2 Tradução e Adaptação Transcultural.......................................................25
5.3.3 Coleta de Dados......................................................................................26
5.4 Aspectos éticos...........................................................................................26
5.5 Análise dos dados.......................................................................................27
5.5.1 Análise descritiva.....................................................................................27
5.5.2 Confiabilidade..........................................................................................27
5.5.3 Validade Conteúdo..................................................................................27
5.5.4 Validade Concorrente..............................................................................28
5.5.5 Validade de Construto.............................................................................28
5.Resultados e Discussão.................................................................................30
6. Referências....................................................................................................52
7.Apêndices.......................................................................................................60
xii
Resumo
Introdução: As escalas de rastreio cognitivo são ferramentas importantes para
detecção precoce da demência, gerando a possibilidade de desenvolvimento
de medidas que retardem esse processo e auxiliem no manejo da doença.
Objetivo: Validar a Prova Cognitiva de Leganés (PCL) para rastreio cognitivo
em idosos brasileiros com baixo nível de escolaridade. Métodos: Utilizou-se
uma amostra de 59 idosos residentes no município de Santa Cruz-RN, com
baixo nível educacional. A confiabilidade foi analisada com intervalo de dois
dias entre as avaliações, e a validade concorrente foi avaliada através do Mini
Exame do Estado Mental (MEEM). Resultados: De acordo com a PCL a
prevalência de demência foi de 11,8%. Os itens da escala apresentaram
correlação de moderada à forte entre os domínios (p<0,01), e a confiabilidade
inter-examinador apresentou um ICC=0.81, IC 95% (0.72-0.88). A análise
fatorial agrupou dois fatores interpretados como memória e orientação. A
análise de concordância entre as escalas mostrou um kappa ruim, reforçando a
hipótese de influência de escolaridade no escore final obtido no MEEM.
Conclusão: Os resultados sugerem que a PCL possui níveis de confiabilidade
aceitáveis para utilização em idosos brasileiros com baixa escolaridade,
minimizando o viés de escolaridade presente na maioria das escalas de
avaliação cognitiva.
Palavras-chave: Cognição, Demência, Idoso, Escolaridade.
xiii
Abstract
Introdução: The scales of cognitive screening are important tools for early
detection of dementia, creating the possibility of developing measures to slow
this process and assist in the management of the disease. Objective: To
validate the Leganés Cognitive Test (Prueba Cognitive de Leganés) (PCL) for
cognitive screening in low educated elderly Brazilians. Methods: The study
sample was composed of 59 elderly residents from the city of Santa Cruz, Brazil
with low schooling levels. Reliability was analyzed with a 2-day interval between
assessments, and concurrent validity was assessed using the Mini Mental State
Examination (MMSE). Results: According to the PCL, the prevalence of
dementia was 11.8%. The scale items showed a moderate to strong correlation
between domains (p <0.01), and inter-rater reliability exhibited ICC = 0.81, 95%
CI (0.72-0.88). Factor analysis resulted in two factors: memory and orientation.
Interscale agreement was considered poor (k = - 0.02), supporting the
hypothesis of an educational impact on final MMSE scores. Conclusion: The
results suggest that PCL has acceptable levels of reliability for use in low
educated elderly Brazilians.
Keywords: Cognition, Dementia, Elderly, Education.
xiv
1.INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial, e exige nova visão
e novas ações dos sistemas de saúde, assim como a adaptação da sociedade
à esse novo perfil demográfico. No Brasil, esse crescimento tem ocorrido em
larga escala, e segundo alguns autores trata-se do país em desenvolvimento
que sofre a mais rápida transição demográfica, causando grande impacto
social. De acordo com dados do censo do IBGE 2010 os idosos representam
10,7% da população brasileira1. Esse processo de transição demográfica traz
um desafio para os sistemas de saúde, uma vez que o envelhecimento é
frequentemente associado à comorbidades que geram declínio na capacidade
funcional e na autonomia do indivíduo 2,3
O decréscimo das reservas fisiológicas, as doenças crônicas, e outros
problemas de saúde tendem a se acumular e complicar o estado de saúde e a
qualidade de vida do idoso. Doenças como hipertensão arterial sistêmica,
diabetes, artrite e osteoporose são comuns, e do ponto de vista da saúde
mental o déficit cognitivo leve, a demência e a depressão representam os
transtornos psiquiátricos mais freqüentes nessa população. 4
O déficit cognitivo leve é uma síndrome definida como um declínio na
capacidade cognitiva maior do que o esperado para a idade e a escolaridade,
que não tem impacto direto no desempenho das Atividades de Vida Diária
(AVD). A prevalência dessa síndrome varia de 3% a 19% em idosos acima de
65 anos, e o quadro pode permanecer inalterado ou voltar ao estado cognitivo
normal com o passar do tempo. No entanto, observa-se que mais da metade
dos indivíduos com déficit cognitivo leve evoluem para um processo demencial
em até cinco anos.5
A demência é causada por um processo patológico cerebral, e representa
uma causa importante de incapacidade, mortalidade, institucionalização e
utilização dos serviços de saúde. Afeta cerca de 5% dos idosos acima de 65
anos de idade, podendo alcançar o índice de 20% naqueles com mais de 80
anos.6 De acordo com Scazufca et al, 2002, a prevalência de demência dobra a
cada cinco anos de aumento de idade, indo de 3% aos 70 anos, para 20-30%
aos 85 anos.7
Os indivíduos com declínio cognitivo podem ser identificados através de
critérios clínicos ou neuropsicológicos, que consistem na investigação das
correlações entre atividade cerebral e cognitiva, possibilitando adquirir dados
sobre a cognição e o comportamento do sujeito.8
Pode-se também avaliar a capacidade cognitiva dos idosos através dos
testes de rastreio cognitivo. Esses testes, comumente chamados de
“screening”, representam um passo inicial no processo de avaliação da
demência e ajudam a identificar e tratar de forma precoce os fatores
associados ao declínio cognitivo.
Para o profissional da saúde, o conhecimento dessa informação é
importante, uma vez que os casos iniciais podem ser manejados de forma a
retardar a progressão do quadro. Ainda, existe a possibilidade de orientação
junto aos familiares a respeito do diagnóstico e das implicações do mesmo na
capacidade funcional, na função intelectual, e conseqüentemente na vida social
e familiar do indivíduo. A partir daí, a família e o próprio paciente podem
planejar ações importantes, como acompanhamento terapêutico especializado
e planejamento de cuidados de longa duração.9,10
Muitas ferramentas de screening têm sido desenvolvidas com objetivo de
rastrear o déficit cognitivo em idosos, mas seus resultados são parcialmente
influenciados pela idade, educação, raça, linguagem, limitações sensoriais e
outros processos sistêmicos.11,12,13 Além disso, a maioria dessas ferramentas
foi desenvolvida em países onde a escolaridade é alta, produzindo resultados
falsos positivos quando usados em populações com baixo nível de
escolaridade.14,15
Para minimizar esses problemas, algumas pesquisas têm sido
desenvolvidas a fim de adaptar pontos de corte de instrumentos pré-existentes
de acordo com a escolaridade ou desenvolver novas ferramentas, com menor
influência da educação em seus escores totais. Essas pesquisas têm sido
desenvolvidas principalmente em países com populações que apresentam
baixo nível de escolaridade, como a China, Índia e Tailândia. 16,17,18
Pensando nessa problemática, pesquisadores espanhóis desenvolveram
uma escala de rastreio cognitivo adaptada a populações com baixo nível de
escolaridade, a Prueba Cognitiva de Leganés (PCL). Essa escala foi
desenvolvida a partir de dados obtidos em estudo longitudinal realizado na
cidade de Leganés, na Espanha, cujo perfil da população idosa apresenta
alguns aspectos peculiares.
Trata-se de uma população privada dos serviços de educação formal e
outros serviços sociais durante a infância e adolescência, em função do
período da segunda guerra mundial. Esse fato se reflete numa velhice com
problemáticas similares às encontradas em idosos de países subdesenvolvidos
no que diz respeito à escolaridade. A PCL avalia funções básicas da
capacidade cognitiva, e apresentou boa confiabilidade e validade na população
estudada.15
2.REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Envelhecimento Cognitivo
Cognição é o termo empregado para descrever toda a esfera do
funcionamento mental. Esse domínio implica a habilidade de sentir, pensar,
perceber, lembrar, raciocinar, formar estruturas complexas de pensamento e a
capacidade de produzir respostas às solicitações e estímulos externos.19
As funções cognitivas são baseadas em redes de conexões complexas
que para seu funcionamento dependem do desempenho de diversas regiões
cerebrais conectadas entre si. Fazem parte das funções cognitivas: a memória,
a atenção, a linguagem, as praxias, as funções executivas e as demais funções
associadas ao funcionamento cognitivo, como a concentração, a compreensão,
o raciocínio, a aprendizagem e a inteligência. Dentre todos os prejuízos
cognitivos decorrentes do envelhecimento, a perda de memória é o mais
comum e mais conhecido. A memória pode ser definida como a função do
sistema nervoso que retém informações ou percepções para serem utilizadas
posteriormente. A memorização engloba três procedimentos: 1) registro de
informações por meio de uma percepção sensorial; 2) armazenamento; e 3) o
resgate da informação, chamado de evocação. Para compreender o
funcionamento da memória é necessário observar as divisões de seus
subsistemas, que são classificados de acordo com o tempo (memória de curto
e longo prazo) e com conteúdo das informações retidas (memória declarativa e
não declarativa).20
A memória de curto prazo subdivide-se em memória imediata e memória
operacional. A memória imediata armazena temporariamente a informação de
registro sensorial, retendo pequena quantidade de informações em um
intervalo curto de tempo. Esse tipo de memória capacita o indivíduo a reagir
aos eventos que estão ocorrendo quando há perda de formas mais duradouras
de memória. A memória imediata mostra-se pouco influenciada pelo processo
de envelhecimento, de forma que a retenção de informação imediata é similar
quando se compara o desempenho de jovens e idosos.21 A memória
operacional engloba, além do armazenamento, a manipulação de informações,
o que prolonga a duração da memória e aumenta a probabilidade da
informação ser retida de forma permanente. Um exemplo desse tipo de
operação é a realização de cálculos mentalmente. Com o aumento da idade,
observa-se uma dificuldade na capacidade de manipulação de informações
resultando em alterações na memória operacional.22
A memória de longo prazo é responsável pelo armazenamento de
informações por um período mais longo de tempo, ou até de forma
permanente, por meio do processo de consolidação. Quando isso ocorre,
dizemos que houve aquisição de nova informação ou aprendizagem. A
memória de longo prazo é dividida em dois subsistemas: memória declarativa
ou explícita e memória não declarativa ou implícita.
A memória declarativa ou explícita retém informações que o indivíduo
processa conscientemente. Pode ser dividida em memória episódica, relativa à
lembrança de coisas e eventos associados há um tempo ou lugar em particular
(por exemplo, onde guardamos um livro, ou quando aconteceu determinado
fato). Esse tipo de memória é afetada de forma mais precoce e intensa durante
o envelhecimento, e os idosos apresentam mais dificuldade em tarefas de
evocação livre e recordação sem pistas. Ainda dentro da classificação de
memória declarativa, tempos também a memória semântica, responsável por
nossos conhecimentos sobre o mundo por produtos verbais, como nomes de
lugares, descrições de acontecimentos, vocabulários e normas sintáticas.23 A
memória semântica é pouco afetada pelo envelhecimento, possivelmente em
decorrência das experiências consecutivas ao longo da vida.24
A memória não declarativa ou memória implícita explica a gravação
inconsciente de algumas informações relativas às atividades que realizamos de
maneira automática, envolvendo diferentes processos como habilidades
motoras e condicionamentos. É responsável pela experiência prévia que facilita
o desempenho numa tarefa que não requer a evocação consciente ou
intencional daquela experiência. A memória implícita é pouco afetada pelo
envelhecimento.21
Na memória de longo prazo são observadas maiores diferenças na
comparação do desempenho entre jovens e idosos. Os déficits podem ser
percebidos em três diferentes estágios: na codificação de informações; na
retenção, que implica a manutenção da memória ao longo do tempo; e na
recuperação, que corresponde à utilização do que foi armazenado.21,23
A atenção é o mecanismo pelo qual nos preparamos para processar um
estímulo, focalizando o que processar, e determinando como será o
processamento. A atenção pode ser classificada em: 1) Seletiva: quando há o
processamento de uma informação em detrimento de outras; 2) Dividida:
quando há processamento de duas ou mais fontes de informação; 3)
Interruptora: quando o processo é alternado entre uma fonte e outra; 4)
Sustentadora: manutenção do foco em uma única fonte por longo tempo. 23
Esses processos estão relacionados ao funcionamento de várias outras
funções cognitivas, portanto qualquer déficit na atenção pode resultar na
alteração do funcionamento de outras funções, como déficits de compreensão,
memória, linguagem e inteligência. Mudanças na atenção relacionadas à idade
foram citadas como base para diversas ineficiências cognitivas entre idosos.21
As funções executivas consistem de funções mentais específicas
especialmente dependentes dos lobos frontais do cérebro, incluindo
comportamentos mais complexos direcionados para metas. As funções
executivas envolvem as capacidades de iniciação, planejamento, produção de
hipóteses, elaboração de um objetivo, flexibilidade cognitiva, regulação,
julgamento, utilização de feedback, síntese e auto-percepção do que é
apropriado ao comportamento.20
Essas funções consistem nas capacidades que permitem ao indivíduo se
engajar com sucesso em comportamento independentes, dirigidos a um
propósito em serviço próprio. Distúrbios nas funções executivas afetam
globalmente todos os aspectos do comportamento, sendo os mais graves
relacionados à incapacidade de iniciar uma atividade, da motivação diminuída
ou ausente e da ineficiência do planejamento e execução de uma seqüencia de
atividades que alterem um comportamento direcionado a um objetivo. Os
distúrbios nessas funções podem afetar também o funcionamento cognitivo,
comprometendo estratégias de abordagem, planejamento ou execução de
tarefas cognitivas. Tanto a idade quanto a presença de doenças crônicas se
associam a possíveis perdas das funções executivas.25
Estudos neuropsicológicos sugerem que linguagem, funções visuo-
espaciais e praxias tendem a ser pouco afetadas pelo envelhecimento normal,
enquanto habilidades como memória, atenção e funções executivas declinam
ao longo do envelhecimento. 26
2.2 Fatores associados ao déficit cognitivo
O processo de envelhecimento gera alterações anatômicas e fisiológicas
que tem repercussão direta no desempenho das funções cognitivas, privando o
indivíduo de suas funções intelectuais normais. Alguns estudos têm apontado
como mudanças típicas desse processo a redução de volume cerebral,
alterações nos neuroceptores, diminuição no número de dendritos, distrofia
espinhal e mielínica, bem como limitações na transmissão sináptica. 27 Essas
alterações múltiplas promovem uma espécie de “desconexão” entre as áreas
cerebrais, sendo esse processo fortemente associado ao déficit cognitivo
observado durante o envelhecimento.28
Se por um lado, o processo fisiológico e anatômico do envelhecimento
promove uma desvantagem na função cognitiva, por outro podemos observar a
capacidade de plasticidade desse sistema, provendo um funcionamento global
normal apesar das deficiências localizadas. O sistema nervoso se adapta às
limitações impostas pelo processo de envelhecimento, e explora novas áreas
corticais de forma a preservar as funções cognitivas.
Goalang et al, 2009, realizou um estudo com 95 indivíduos saudáveis de
19 a 85 anos, a fim de comparar os padrões anatômicos cerebrais através de
técnicas de neuroimagem funcional. Essa análise permitiu a captura das
conexões anatômicas existentes em distintas regiões cerebrais dos sujeitos
pesquisados. Ao analisar os dados dos indivíduos idosos, observou-se a
eficiência reduzida em quinze áreas corticais distintas, predominantemente
localizadas nos lobos temporal e occipital. Em contraste, foram localizadas
quatorze áreas nos lobos frontal e temporal com aumento de eficiência,
indicando um mecanismo de reorganização cortical associado ao
envelhecimento. Estudos anteriores de neuroimagem funcional têm revelado
redução da atividade occipital associada a uma elevação na atividade frontal
para a realização de uma variedade de funções cognitivas.
Esse fenômeno, denominado por Davis et al, 2008 como shift póstero-
anterior do envelhecimento, explica a manutenção da eficiência global do
cérebro apesar das desvantagens locais já mencionadas. Dessa forma, as
mudanças neuroanatômicas decorrentes do envelhecimento não promovem
alteração na eficiência do sistema como um todo. 29,30,31
Porém esse processo de adaptação e compensação nem sempre é
observado, e as variáveis biológicas não explicam sozinhas a heterogeneidade
do envelhecimento cognitivo. Estudos longitudinais confirmam que as
diferenças no desempenho cognitivo aumentam com o avanço da idade, e
sugerem que os fatores genéticos e ambientais exercem influência importante
nesse processo.32,33
Segundo Yébenes et al., 2003, a função cognitiva é primariamente
associada à estrutura cerebral e sua fisiologia, entretanto, também depende de
conhecimentos gerais e competências adquiridas, que são claramente
influenciadas pela cultura e educação. Dessa forma, é difícil medir o
“funcionamento cerebral” independentemente dos efeitos desses dois fatores. 15
Dentro da perspectiva da abordagem do curso de vida, alguns autores
também defendem a associação entre cultura e educação com o desempenho
cognitivo. A teoria da reserva cognitiva sugere que indivíduos expostos a
atividades mentais complexas ao longo da vida aumentam a capacidade do
cérebro de suportar o estresse e os danos causados pelo envelhecimento. De
acordo com essa teoria a escolaridade parece ser um fator protetor,
provavelmente pelo seu efeito no aumento das sinapses e da vascularização
cerebral, gerando uma redução nos riscos de desenvolver demência.34,35,36
Ostrosky-Solis et al 1998, comparou o desempenho de sujeitos
analfabetos e com alta escolaridade em testes neuropsicológicos e encontrou
influência educacional nas habilidades de construção (copiar uma figura),
linguagem (compreensão), fluência verbal e funções conceituais (similaridades,
habilidades de cálculo e seqüencias).
Em estudo realizado por Nitrini et al., 2004, um grupo de idosos
saudáveis foi avaliado a fim de observar diferenças na performance de
memória entre indivíduos analfabetos e alfabetizados. Foram observadas
diferenças na memória de trabalho de acordo com o nível educacional, sendo
melhores escores associados a níveis mais altos de escolaridade. As
diferenças na organização visuoespacial, a falta de exposição prévia aos
estímulos, e dificuldades de interpretação de funções lógicas da linguagem
podem ser explicações para as diferenças encontradas entre os grupos.38
A escolaridade também atua de maneira indireta no envelhecimento
cognitivo, à medida que o indivíduo compreende a necessidade de assumir um
estilo de vida saudável, com prática de exercícios físicos e baixo consumo de
álcool, capaz de reduzir o risco de dano cerebral e de doenças
cardiovasculares.39
Existe um corpo crescente de pesquisas sugerindo que alguns fatores
de risco para doenças cardíacas e Acidente Vascular Encefálico estão
associados ao desenvolvimento de Doença de Alzheimer e outras desordens
associadas. 40,41,42 Diabetes, hiperlipidemia, hipertensão, doenças cardíacas,
fumo, altos níveis de homocisteína, e obesidade estão entre os fatores de risco
mais citados para desenvolvimento de demência.43,44,45
Fatores de saúde, educacionais, e de personalidade, bem como do nível
intelectual global e capacidades mentais específicas do indivíduo podem
contribuir para o declínio gradual das funções cognitivas durante o
envelhecimento. Apesar da clareza da associação entre esses fatores de risco
e o desenvolvimento de demência, existe uma dificuldade em manipular esses
dados de forma isolada a fim de observar as influências mais marcantes e
realizar intervenções direcionadas. Além disso, alguns mecanismos geradores
dessa influência ainda não estão bem estabelecidos na literatura.46
2.3 Demência
O aumento da prevalência de demência em todo o mundo tem sido
evidenciado como uma das conseqüências do envelhecimento populacional.
Estimativas sugerem uma população de cerca de 24 milhões de pessoas
idosas com demência no mundo, com aproximadamente 60% dessas pessoas
vivendo em países em desenvolvimento. Existe uma previsão de que o número
de idosos com demência dobre a cada 20 anos, e que em 2040, 70% dessa
população estará localizada em países em desenvolvimento como a Índia,
Nigéria e Brasil.2,47
Um estudo epidemiológico realizado com idosos na cidade de
Catanduva – São Paulo, estimou uma taxa de prevalência de demência de
7,1% na população estudada. Analisando a prevalência de acordo com a
idade, observou-se a taxa de 1,6% nos idosos na faixa etária de 65 a 69 anos,
alçando 38,9% naqueles acima de 85 anos. O autor também analisou a
prevalência de demência de acordo com o nível de escolaridade da amostra,
observando uma prevalência de 12,2% de demência entre indivíduos
analfabetos, e de 3,5% naqueles com oito anos de estudo ou mais. O estudo
mostrou ainda que o aumento da prevalência de demência está
significativamente associada ao baixo nível de escolaridade, ao aumento da
idade e ao sexo feminino.48
O Projeto Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE) da Organização
Pan- Americana de Saúde/Organização Mundial de Saúde investigou a
prevalência de deterioração cognitiva entre idosos não-intitucionalizados de
grandes áreas urbanas em diversos países. No Brasil, o SABE estudou 2143
idosos residentes em São Paulo. Os resultados mostraram uma prevalência de
deterioração cognitiva de 6,9% na população paulista, de acordo com a
avaliação do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), sendo 4,4% para idosos
de 60 a 74 anos e 17,7% para aqueles com 75 ou mais. Além da idade, a
deterioração cognitiva estava associada ao baixo nível de escolaridade, assim,
concluiu-se que o instrumento utilizado mantém um viés educacional, sendo
necessária a realização de futuros estudos para determinar outros fatores
associados à deterioração cognitiva.49
A demência pode ser definida como uma síndrome caracterizada pela
presença de declínio cognitivo persistente que compromete as atividades
sociais e de vida diária do indivíduo. Na demência as alterações cognitivas não
são causadas pelo comprometimento do nível de consciência, mas são
resultantes de comprometimento do SNC. Não dispondo de capacidade
reparadora, as unidades morfofuncionais do SNC ficam sujeitas ao processo de
envelhecimento através dos fatores intrínsecos (herança genética, gênero,
radicais livres) e extrínsecos (ambiente, comportamento) que exercem uma
função deletéria com o decorrer do tempo.50
A demência pode ser um processo lento e progressivo ou ocorrer de
forma abrupta, dependendo dos fatores causais. As manifestações clínicas da
doença interferem significativamente nas atividades sociais e ocupacionais do
paciente, provocando nele e em seus familiares grande sofrimento bem como
elevado nível de estresse nos cuidadores.8,51
As demências podem ser classificadas em degenerativas ou
secundárias a vários processos patológicos, dependendo das causas e formas
de evolução. As degenerativas ou primárias são aquelas decorrentes de um
processo de atrofia cerebral progressiva - a demência de Alzheimer (DA) é o
tipo mais comum - e as demências adquiridas ou secundárias são aquelas
causadas por processos infecciosos, acidentes vasculares cerebrais, traumas
cranio-encefálicos, uso de substancias como álcool, e por outras formas de
acometimento cerebral.8
No Brasil a DA corresponde ao tipo mais freqüente (55,1%) seguido de
DA associada à doença cerebrovascular (14,4%) e a demência vascular (DV)
(9,3%). A DA se caracteriza primariamente pela perda progressiva da memória
e de outras funções cognitivas e pode ser classificada em três estágios - leve,
moderado ou grave – de acordo com a magnitude do comprometimento
cognitivo.
No estágio inicial, o paciente apresenta comprometimento de diversas
funções cognitivas, como declínio da memória recente, dificuldade de
orientação espacial e temporal, dificuldade de nomeação de palavras e de
memória semântica, comprometimento leve da atividade de calculo, e pode
apresentar indícios de apraxia, agnosia ou afasia, no entanto, mantém suas
atividades sociais e ocupacionais básicas, embora com algum prejuízo para
aquelas que exigem um maior nível de complexidade.8
Na fase moderada, os sintomas acima acentuam-se e o paciente pode
ter dificuldade significativa para a execução de tarefas, sobretudo aquelas com
maior nível de complexidade. Os déficits de memória, em seus diferentes tipos,
agravam-se, os sintomas de apraxia, agnosia e afasia tornam-se mais
evidentes. Observa-se também o empobrecimento do pensamento lógico e o
comprometimento das funções executivas. O sujeito perde grande parte da sua
autonomia, necessitando de supervisão para atividades simples como cuidar
de si e dos próprios afazeres cotidianos.8
Na fase avançada, a doença assume proporções graves, e o paciente
praticamente perde a capacidade de memória, torna-se incapaz de desenvolver
as funções executivas e há agravamento da apraxia, agnosia e afasia. Mostra-
se incapaz de se comunicar, podendo apresentar desorganização grave do
comportamento. Apresenta alto grau de dependência e necessita de
supervisão constante. O óbito ocorre usualmente após vários anos do inicio
dos sintomas, geralmente por pneumonia aspirativa ou infecção do trato
urinário com sepse.8
Demência Vascular (DV) é o termo utilizado para descrever a presença
de declínio cognitivo secundário a doença cerebrovascular. Pode ser
decorrente de múltiplos infartos cerebrais disseminados, em conseqüência de
obstrução de arteríolas ou capilares que irrigam o cérebro, ou decorrente de
um único infarto cerebral, localizado em regiões consideradas estratégicas para
o processamento das funções executivas.8
A apresentação clínica da DV depende da causa e localização do infarto
cerebral ou das lesões focais múltiplas, e inclui declínio cognitivo suficiente
para interferir nas AVD. Tal declínio ocorre geralmente de forma abrupta,
imediatamente após um acidente cerebral vascular, geralmente associado a
déficits sensoriais ou motores discretos, perda da força muscular nos membros
superiores ou inferiores, hemiplegias, desequilíbrio e quedas não provocadas,
labilidade emocional, depressão. 8,51
Estudos recentes do Departamento de Neurologia Cognitiva e do
Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia recomendam critérios
diagnósticos para DA e DV com base em revisão criteriosa da literatura. Para
esse grupo, o diagnóstico de demência deve basear-se nos critérios do
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) e do National
Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and
Alzheimer’s Disease (NINCDS-ADRDA), e em exames físicos complementares,
exames de neuroimagem, e avaliação neuropsicológica e funcional.52
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition
(DSM-IV) é o mais utilizado atualmente, e de acordo com seus critérios, o
diagnóstico de demência inclui: 1) comprometimento da memória e de outras
funções cognitivas, como linguagem, praxias, orientações espaciais e
temporais, capacidade de abstração e funções executivas; 2) déficits cognitivos
que impliquem comprometimento significativo do funcionamento social e
ocupacional avaliados em relação a um nível prévio de funcionamento do
indivíduo; 3) um curso caracterizado por um início gradual e um declínio
cognitivo contínuo; 4) déficits cognitivos não relacionados às condições
induzidas por substâncias e nem por outras condições do SNC que causam
declínio progressivo das funções cognitivas, como doença de Parkinson,
doença de Huntington, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral; 5) os
déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.25
2.4 Rastreio de demência
Diferentes baterias de avaliação neuropsicológica foram desenvolvidas com
o objetivo de definir e quantificar as síndromes cognitivas. Entretanto, uma
avaliação neuropsicológica normal consome tempo considerável, necessita de
profissionais qualificados, e geralmente tem custo elevado. Esses fatores
limitam sua aplicação em larga escala. Assim, os instrumentos de rastreio
cognitivo representam um importante meio para auxiliar na identificação de
casos (ou suspeitos). Além disso, podem ser empregados tanto em contextos
clínicos como em contextos de pesquisa científica.53
Embora não exista consenso, atualmente, sobre quais idosos devem
submeter-se à triagem para demência, o rastreio precoce do comprometimento
cognitivo representa benefício para o idoso, pois possibilita intervenção
terapêutica, diminui os níveis de estresse para os familiares, reduz riscos de
acidentes, prolonga a autonomia e, em alguns casos, evita ou retarda o início
do processo demencial. Além disso, uma pré-avaliação com instrumento de
rastreio pode indicar, com maior precisão, a necessidade de se encaminhar o
paciente para uma revisão neuropsicológica completa.54,55
Alguns instrumentos têm sido desenvolvidos para rastreio de demência em
idosos, porém seus resultados são influenciados pela idade, educação, raça,
língua, limitações sensoriais e outros processos sistêmicos.14 Para minimizar
essa influencia, alguns autores recomendam a adaptação de pontos de corte
de acordo com as características socioeconômicas da população estudada;
entretanto, esse procedimento tem limitações importantes, porque a idade, o
sexo, o nível educacional e a ocupação são também fatores de risco para o
desenvolvimento de demência.48,56,57 O ponto de corte ajustado à escolaridade
diminui o risco de falsa associação entre baixo desempenho no teste e
demência, porém aumenta a probabilidade de não descobrir a real associação
existente entre a demência e o baixo nível educacional.
O teste de rastreio cognitivo mais comumente utilizado no Brasil e no
mundo, o Mini Exame do Estado Mental (MEEM)12, requer o mínimo nível
educacional já que necessita da habilidade de ler, escrever, ou fazer
cálculos.58,59,60. Apesar desse viés, o consenso da Academia Brasileira de
Neurologia sugere a utilização da versão brasileira desse instrumento para
rastreio cognitivo 60, com modificações no ponto de corte de acordo com o nível
de escolaridade. Segundo o consenso, essa adaptação torna o instrumento
adequado para uso em ambiente hospitalar, ambulatorial, e em estudos
populacionais.52
Em estudo realizado por Scazufca et al, 2009, para verificar o poder de
rastreio de demência do MEEM na população idosa brasileira, foi encontrada
uma forte influência da alfabetização no escore obtido. A autora observou uma
dificuldade do instrumento em identificar os verdadeiros casos, com uma
classificação errada de 20% para os indivíduos com demência e 15% para
aqueles com cognição preservada. Além disso, os valores de especificidade e
sensibilidade foram menores para os indivíduos analfabetos.
De acordo com os autores, os resultados falsos positivos e negativos
são inaceitavelmente altos para idosos analfabetos, independentemente do
ponto de corte utilizado para determinar a presença de disfunção cognitiva.
Além do nível educacional, o desempenho no MEEM também é afetado
pela idade, cultura e classe social.62 Essas características dificultam sua
aplicação nas populações idosas de países em desenvolvimento, inclusive no
Brasil.
Diante disso, é visível a necessidade de estudos de validação de
escalas cognitivas que possam ser usadas nos idosos brasileiros,
considerando os diversos níveis de escolaridade, e o perfil socioeconômico da
população.
Para tanto, seria fundamental um instrumento de triagem de déficit
cognitivo próximo do ideal, fornecendo a maior segurança possível para o
rastreio da demência: (a) rápido na sua administração (poucos minutos) para
ter adesão entre os profissionais de diversas áreas; (b) ser bem tolerado e
aceitável pelos pacientes; (c) ser facilmente interpretado; (d) ter independência
cultural, de linguagem e de escolaridade; (e) poder ser bem reproduzido em
outros estudos e ter desempenho similar entre examinadores; (f) ter valores
elevados de sensibilidade e especificidade; (g) apresentar correlação com
outros testes tradicionais e bem validados na literatura, além de correlação com
escalas de avaliação e diagnóstico clínico de demência; e (h) ter bom valor
preditivo.63
A Prova Cognitiva de Leganés (PCL) foi desenvolvida em estudo
realizado na cidade de Leganés na Espanha, que possui uma população de
idosos com perfil educacional similar ao perfil brasileiro. Esse instrumento foi
especialmente desenvolvido para idosos com baixa escolaridade, e tem como
principal vantagem sua facilidade de aplicação, pois abrange dois domínios da
função cognitiva: memória e orientação. Esses itens foram escolhidos por estar
entre os mais sensíveis para detecção precoce de demência e mais específicos
para associações com declínio funcional, e o uso dessas medidas parece ser
adequado para populações com baixo nível de educação formal.64,65
A escala é composta pelos seguintes itens, e cada resposta certa pontua 1:
1. Orientação Temporal: Data, dia da semana, hora. (0 a 3)
2. Orientação Espacial: Lugar e endereço (0 a 2)
3. Informações Pessoais: Idade, data de nascimento (dia/mês/ano), nome
irmão mais novo (0 a 3).
4. Teste de Nomeação: Habilidade de nomear seis objetos comuns
apresentados em desenhos. (0 a 6).
5. Lembrança Imediata: Lembrar dos seis objetos mostrados em desenho
para nomeação. O teste é iniciado com a seguinte frase: “Por favor, me diga os
nomes dos objetos que o Sr.(a) viu nos desenhos, e tente relembrá-los porque
perguntarei novamente mais tarde”. (0 a 6).
6.Lembrança Tardia. Cinco minutos depois do teste de nomeação, o idoso
deve dizer quais objetos foram mostrados (0 a 6).
7. Memória Lógica: Lembrança imediata de uma história curta contendo seis idéias (0 a 6).
Esses itens foram retirados de testes cognitivos pré existentes, utilizados
em estudos epidemiológicos na população espanhola: The Short Prtable
Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 58 e The Barcelona Test 66 A história foi
retirada do Established Populations for the Epidemiologic Study of Elderly,
EPESE. 67
A escala foi desenvolvida e validada na população espanhola,
demonstrando boa confiabilidade, com Índice de Correlação Intraclasse (ICC)
0.79 (IC 95%=0.74–0.83) para a amostra estudada. A área sob a curva ROC
para screening de demência foi de 0.98 (IC 95% =0.96-0.99) para o ponto de
corte de 22, com valores de sensibilidade de 93.9 e especificidade 94.7, e
acurácia de diagnóstico de 94.7%. O padrão ouro para diagnóstico de
demência utilizado no estudo foi o DSM-V. A consistência interna também foi
analisada, apresentando bons resultados para a sub-escala de orientação ( α =
0.85) , e resultados satisfatórios para sub-escala de memória ( α = 0.65) e o
escore total ( α = 0.70).68
Apesar da influência da idade, sexo e educação no diagnóstico de
demência, essas variáveis não apresentaram efeito significante na habilidade
da PCL em diagnosticar essa condição. Além disso, a escala apresentou boa
aceitação dos pacientes e profissionais de saúde, tanto em estudos
populacionais quanto em ambientes clínicos, e sua administração é simples e
rápida.67
De acordo com Zunzunegui et al. 2000, esses dados indicam que a PCL
é um teste válido e confiável que pode ser usado para screening de demência
em populações com baixo nível educacional na Espanha e provavelmente em
qualquer lugar. A PCL pode ser validada em populações com alto nível
educacional e em populações de baixa escolaridade culturalmente
diversificadas a fim de explorar sua utilidade em outros contextos.
3.OBJETIVOS
3.1 Principal:
- Analisar o poder de rastreio de demência pela PCL em população idosa com
baixo nível de escolaridade.
3.2 Específicos:
- Traduzir e adaptar culturalmente a PCL para a população idosa brasileira;
- Avaliar as propriedades psicométricas da PCL (validade de conteúdo,
validade concorrente, consistência interna e confiabilidade inter-examinador);
- Correlacionar e comparar os dados obtidos nas avaliações do MMSE e PCL;
- Correlacionar o escore cognitivo com as variáveis sociodemográficas.
4. Materiais e Métodos
4.1 Caracterização da pesquisa e Local do Estudo
A pesquisa trata-se de um estudo de validação, onde se pretende
analisar a validade e a confiabilidade da Prova Cognitiva de Leganés para
rastreio de demência em populações com baixo nível de escolaridade.
4.2 População e Amostra
Para a composição da amostra foram utilizados sujeitos de um estudo
desenvolvido no Brasil e no Canadá com objetivo de avaliar e adaptar
culturalmente instrumentos de avaliação de saúde física e mental para
posterior utilização em um estudo longitudinal sobre mobilidade e
envelhecimento no Canadá, Brasil e Colômbia. Esse estudo longitudinal,
financiado pelo Canadian Institutes of Health, terá como objetivo fornecer o
aporte de maior conhecimento sobre o desenvolvimento da incapacidade
funcional em idosos em distintos perfis epidemiológicos, assim como, explicar
as diferenças na mobilidade relacionadas ao sexo, a fim de orientar futuras
estratégias comunitárias de prevenção. Desta forma, foi desenvolvido
previamente no período de Outubro à Dezembro de 2009, um estudo piloto na
cidade de Santa Cruz, cidade de 32.000 habitantes, situada a 150 Km de Natal,
capital do Estado do Rio Grande do Norte.
4.3 Cálculo Amostral
A amostra para esse estudo foi calculada no sentido de estimar um
Kappa de Cohen= 0.80, com um poder de 80% para uma hipótese nula de
0.45, para medidas dicotômicas de déficit cognitivo. Uma amostra de 64 foi
considerada suficiente para estimar um coeficiente de correlação intraclasse
próximo a 0.80 em um intervalo de confiança de 95%.
4.4 Critérios de Inclusão
Para inclusão de sujeitos no estudo era preciso estar na faixa entre 65 e
74 anos e não apresentar incapacidades severas. A incapacidade é
considerada severa quando o indivíduo não é capaz de realizar as seguintes
atividades sem ajuda: tomar banho, sair da cama, comer e usar o banheiro.
Aqueles que relataram dificuldades, mas que conseguiram desempenhar as
atividades foram incluídos no estudo.
4.5 Estratégia de Amostragem
Foi utilizada uma amostra aleatória de idosos residentes na comunidade,
estratificados de acordo com a capacidade funcional em dois grupos:
mobilidade total e mobilidade reduzida. Esse critério foi estabelecido através
duas perguntas do questionário: dificuldade de caminhar 1,5 Km e subir
escadas. Aqueles que relataram dificuldade severa em pelo menos uma das
perguntas foi considerado como mobilidade reduzida. Além disso, os
participantes foram divididos de forma igualitária de acordo com o sexo, sendo
32 homens e 32 mulheres estratificados em duas faixas etárias: 65 - 69 anos e
70 - 74 anos.
4.6 Treinamento dos Entrevistadores
Seis entrevistadores foram treinados usando o mesmo treinamento
padrão com base em fitas de vídeo, instruções de protocolo e formulários de
dados. Os componentes do teste, o sistema de pontuação e as instruções são
claramente explicados em uma apresentação em vídeo disponibilizada pela
coordenação do estudo.
4.7 .Instrumentos
4.7.1 Caracterização da Amostra
Foi aplicado um questionário de auto-relato proposto para o estudo
multicêntrico, composto por avaliações de desempenho cognitivo, depressão,
nível de atividade física, estresse, comorbidades, mobilidade e carga alostática.
Além disso, foram realizadas medidas diretas através de testes de
desempenho físico.
4.7.2 Avaliação Cognitiva
4.7.2.1 Prova Cognitiva de Leganés (PCL)
A Prova Cognitiva de Leganés (PCL) é um teste de rastreio cognitivo
desenvolvido em por Zunzunegui et al 2000, na cidade de Leganés, na
Espanha. A PCL foi desenvolvida com o propósito de ser uma escala de fácil
aplicação, e sem influência da escolaridade no escore final obtido. A realização
do teste não depende da habilidade de escrever, calcular, desenhar, ou
desenvolver pensamento abstrato, possibilitando o rastreio cognitivo adequado
em populações com baixo nível de escolaridade.
O teste possui 32 questões, agrupadas em 07 categorias: orientação
temporal (3 pontos); orientação espacial (2 pontos); informações pessoais (3
pontos); teste de nomeação (6 pontos); memória imediata (6 pontos); memória
tardia (6 pontos); memória lógica (3 pontos). As categorias da PCL podem ser
ainda classificadas em dois domínios distintos: memória e orientação. As
categorias orientação temporal, orientação espacial e informações pessoais
são referentes ao domínio orientação, enquanto as demais compõem o
domínio memória. A pontuação total varia de 0 a 32, podendo alcançar de 0 a 8
no domínio orientação e de 0 a 24 no domínio memória. Melhores escores
estão associados a melhore desempenho, e o ponto de corte para déficit
cognitivo é de 22 pontos.
A PCL não foi validada para a população brasileira, porém foi desenvolvida
e aplicada numa população com perfil sócio-demográfico similar,
principalmente no que diz respeito à escolaridade. Dessa forma, a sua
aplicação na população brasileira pode representar uma alternativa para os
vieses educacionais apresentados pelas escalas de avaliação cognitivas já
existentes.69-72
4.7.2.2. Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM)12 é um teste de rastreio
amplamente utilizado para detectar demência e outras desordens cognitivas. O
questionário é composto por diversas questões tipicamente agrupadas em 7
categorias, cada uma delas desenhada com objetivo de avaliar “funções”
cognitivas especificas: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5
pontos), memória imediata (3 pontos); cálculo e atenção (5 pontos); memória
tardia (3 pontos); linguagem (8 pontos), e capacidade construtiva visual (1
ponto).
O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 até um total de 30
pontos, sendo maiores escores associados a um melhor desempenho. A
aplicação do teste dura, em media, 10 minutos. A validação da escala para a
população Brasileira foi feita por Bertolucci et al, 1994, e desde então vêm
sendo propostas adaptações para pontos de corte diferenciados de acordo com
a escolaridade.53,60 Em nosso estudo foi utilizado o ponto de corte adaptado
para idosos, que classifica como déficit cognitivo aqueles indivíduos com
pontuação abaixo de 23/24.62
5.3 .Procedimentos
5.3.1 Autorização dos detentores dos direitos do instrumento original
O contato com o grupo autor da escala foi feito pessoalmente, através
da autora principal da escala Maria Vitória Zunzunegui. Esse contato foi
possível devido à existência de um acordo de cooperação entre a Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (Brasil) e a Université de Montréal (Canadá).
Dessa forma, foi obtida a autorização da mesma para o processo de tradução e
validação da escala para a população idosa brasileira.
5.3.2 Tradução e Adaptação Transcultural
A escala utilizada para este trabalho foi obtida na sua versão original em
espanhol. Para tradução e adptação transcultural foram utilizados a técnica de
retrotradução e o método bilíngüe. Inicialmente, dois tradutores de espanhol,
cientes dos objetivos da pesquisa traduziram o instrumento proposto por
Zunzunegui et al (2000), procurando uma equivalência de conteúdo, semântica
e conceitual com a versão original. Posteriormente em conjunto, os tradutores
obtiveram consenso entre as duas traduções. A tradução consensual foi
transcrita gerando a primeira versão em português do instrumento original.
Em seguida, esta versão em português foi enviada para um colaborador
bilíngüe (espanhol/português). Este não dispunha de qualquer conhecimento
prévio do material a ser retro-traduzido. Com o retorno desta nova versão do
instrumento em espanhol, os tradutores participantes da primeira fase do
estudo realizaram uma análise comparativa minuciosa desta versão com a
versão original em espanhol, e a tradução desse consenso para a língua
portuguesa resultou na segunda versão do instrumento em português.
A tradução do texto original foi revisada pelos pesquisadores da versão
brasileira do instrumento original proficientes na língua espanhola, e
familiarizados com o conteúdo envolvido no material da linguagem fonte,
condição essa indispensável para uma tradução adequada.73
5.3.3 Coleta de Dados
As coletas foram realizadas por meio de visitas ao domicílio dos idosos,
onde o pesquisador informava o idoso sobre o processo de coleta, e este após
aceitar participar do estudo assinava o termo de consentimento livre e
esclarecido.
O primeiro dia de coleta consistiu na aplicação do questionário proposto
para o estudo, onde eram aplicados testes de auto-relato e medidas diretas de
desempenho físico. As escalas de avaliação cognitiva (PCL e MEEM) também
eram aplicadas. Após um intervalo de dois dias o idoso era submetido a uma
nova avaliação, que consistia na aplicação dos mesmos testes propostos na
primeira coleta, com algumas simplificações. As avaliações de desempenho
cognitivo e de depressão foram aplicadas na segunda coleta sem nenhuma
modificação com relação ao procedimento anterior. As coletas de cada sujeito
eram realizadas por um único pesquisador da equipe treinada, a fim de
determinar a confiabilidade intra-observador.
5.4 Aspectos Éticos
Os participantes do estudo foram esclarecidos sobre a metodologia e os
objetivos do trabalho em desenvolvimento, além de receberem orientações de
acordo com eventuais questionamentos realizados. Assinaram ainda, um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), redigido em linguagem
clara e acessível, de forma a garantir seu entendimento sobre o estudo em
questão. Foi assegurado aos participantes que seu vínculo com a pesquisa era
voluntário e não definitivo, ou seja, era-lhe garantido o direito de interromper
sua participação a qualquer momento sem risco de dano moral, físico, social,
financeiro ou qualquer outro.
Ainda de acordo com as normas éticas para pesquisa, o presente trabalho
foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN) como parte do estudo de caráter epidemiológico
“Biomarcadores do estresse, função e fragilidade em uma população de idosos:
um estudo piloto.” para obtenção de parecer, de acordo com a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, obtendo o parecer CEP/HUOL447/10.
5.5 Análise dos Dados
Os dados foram analisados utilizando o programa PASW versão 17.0.
considerando para todos testes realizados um nível de significância de p>0,05.
5.5.1 Análise Descritiva
A análise descritiva foi feita utilizando as medidas de tendência central e
dispersão (média e desvio padrão), e a distribuição foi analisada através das
freqüências absolutas e relativas.
5.5.2 Confiabilidade
A consistência interna da escala foi verificada através da correlação de
Pearson entre os itens da PCL. A confiabilidade inter-examinador foi
determinada através do Índice de Correlação Intra-Classe (ICC).
5.5.3 Validade de Conteúdo
A primeira etapa para avaliar a validade de conteúdo do instrumento
iniciou-se a partir da consulta às importantes fontes publicadas, associadas
com rastreio de demência em idosos, a fim de identificar aspectos específicos e
variáveis mais intimamente ligadas ao desenvolvimento do processo
demencial.
Em seguida, a validação do conteúdo consistiu no exame sistemático do
conteúdo do instrumento a fim de assegurar a sua representatividade. Isto é,
que os diversos aspectos do construto fossem abrangidos pelos itens do
questionário. Esse tipo de validade não requer qualquer tipo de tratamento
estatístico, mas métodos racionais e lógicos, podendo ser assegurada pela
técnica de construção do instrumento, especialmente, na geração dos
enunciados e do seu refinamento. 74,75
5.5.4 Validade Concorrente
Na determinação da validade simultânea de um instrumento
correlacionamos os dados obtidos com este instrumento, e os resultados em
relação a um critério, que é a medida direta e independente correlacionada ao
comportamento que queremos medir. Como variável de critério utilizamos o
escore obtido na avaliação do MEEM.76
As correlações entre os escores obtidos no MEEM e na PCL foram
obtidas através da Correlação de Pearson, e as médias foram comparadas
através do Teste t de Student. A concordância entre as escalas cognitivas no
que diz respeito ao rastreio de demência foi avaliada através do Índice kappa.
5.5.5 Validade de Construto
A validade de construto está diretamente relacionada à questão do que o
estudo, através do instrumento de medida, está realmente medindo. Dessa
forma, podemos observar se os itens que compõe a escala são adequados ao
instrumento que se propõe.
Para identificar a estrutura fatorial das variáveis relacionadas ao rastreio
de demência, os dados foram submetidos a análise multivariada conhecida
como análise fatorial. Com essa técnica podemos substituir um conjunto inicial
de variáveis por um conjunto menor de fatores não relacionados. Os fatores
obtidos na análise fatorial explicam a maior parte da estrutura de correlação do
conjunto de variáveis originais.
Previamente à análise fatorial foi realizado o teste de adequação da
amostra Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para identificar se os dados ajustavam-se
ao modelo fatorial. O método de extração utilizado foi o Principal Componente
de Análise. Este é o método mais indicado quando o objetivo principal é
verificar a existência de dimensões latentes, e quando se quer obter o menor
número de fatores que expliquem o máximo de variância dos dados. 72
6. Resultados e Discussão
Neste capítulo, os resultados e a discussão desta dissertação serão
apresentados em formato de artigo intitulado Tradução, adaptação e
avaliação psicométrica da Prova Cognitiva de Leganés em uma população
idosa brasileira com baixo nível de escolaridade, cuja submissão será
realizada ao periódico Arquivos de Neuropsiquiatria. Neste sentido, a versão
apresentada nesta dissertação em português, será posteriormente traduzida e
adaptada às normas de publicação do citado periódico.
Tradução, adaptação cultural e avaliação psicométrica da
Prova Cognitiva de Leganés em uma população idosa brasileira
com baixo nível de escolaridade.
CALDAS, V.V.A.1, ZUNZUNEGUI, M.V 2., NASCIMENTO, A.F.F. 3, GUERRA,
R.O. 4.
¹ Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal, RN.
² Doutora em Epidemiologia, Professora Titular do Departamento de Medicina
Preventiva da Univesité de Montreal, Canadá.
3 Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Natal, RN.
4 Doutor em Ciências da Atividade Física e Saúde pela Universidade de
Granada, Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal
Do Rio Grande do Norte, Natal, RN.
Autora para correspondência: Vescia Vieira de Alencar Caldas
Endereço: Avenida Maria Lacerda Montenegro, Nº 515 – Residencial Pan
Americano -Torre F – Apto 1103. CEP: 59089-000 – Natal, RN.
Telefone: (84) 3208-6978 / (84) 8826-8334. Email:
Resumo
Objetivo: Validar a Prova Cognitiva de Leganés (PCL) para rastreio cognitivo
em idosos brasileiros com baixo nível de escolaridade. Métodos: Utilizou-se
uma amostra de 59 idosos residentes no município de Santa Cruz-RN, com
baixo nível educacional. A confiabilidade foi analisada com intervalo de dois
dias entre as avaliações, e a validade concorrente foi avaliada através do Mini
Exame do Estado Mental (MEEM). Resultados: De acordo com a PCL a
prevalência de demência foi de 11,8%. Os itens da escala apresentaram
correlação de moderada à forte entre os domínios (p<0,01), e a confiabilidade
inter-examinador apresentou um ICC=0.81, IC 95% (0.72-0.88). A análise
fatorial agrupou dois fatores interpretados como memória e orientação. A
análise de concordância entre as escalas mostrou um kappa ruim, reforçando a
hipótese de influência de escolaridade no escore final obtido no MEEM.
Conclusão: Os resultados sugerem que a PCL possui níveis de confiabilidade
aceitáveis para utilização em idosos brasileiros com baixa escolaridade,
minimizando o viés de escolaridade presente na maioria das escalas de
avaliação cognitiva.
Palavras-chave: Cognição, Demência, Idoso, Escolaridade.
Introdução
O aumento da prevalência de demência em todo o mundo tem sido
evidenciado como uma das conseqüências do envelhecimento populacional.
Estimativas sugerem uma população de cerca de 24 milhões de pessoas
idosas com demência no mundo, com aproximadamente 60% dessas pessoas
vivendo em países em desenvolvimento1. Existem previsões de que o número
de idosos com demência dobre a cada 20 anos, e que em 2040, cerca de 70%
dessa população estará localizada em países em desenvolvimento como a
Índia, Nigéria e Brasil2.
Muitas ferramentas de rastreio têm sido desenvolvidas com objetivo de
identificar a presença de déficit cognitivo em idosos, mas seus resultados são
parcialmente influenciados pela idade, educação, raça, linguagem, limitações
sensoriais e outros processos sistêmicos.5,6,7 Além disso, a maioria dessas
ferramentas foi desenvolvida em países onde a escolaridade é alta, o que pode
produzir resultados falsos positivos quando usados em populações com baixo
nível de escolaridade.8,9
Para minimizar esses problemas, diversos estudos foram desenvolvidos a
fim de adaptar pontos de corte de instrumentos pré-existentes de acordo com a
escolaridade ou desenvolver novas ferramentas, com menor influência da
educação em seus escores totais. Esses estudos tem sido realizados
principalmente em países em desenvolvimento com populações que
apresentam baixo nível de escolaridade.10-12 No Brasil, foram propostos pontos
de corte para alguns dos principais instrumentos de rastreio cognitivo em
idosos.13-17
A Prueba Cognitiva de Leganés (PCL) foi originalmente desenvolvida por
pesquisadores espanhóis para utilização no estudo longitudinal Envejecer em
Leganés como uma escala de rastreio cognitivo adaptada a populações com
baixo nível de escolaridade.18 A PCL avalia funções básicas da capacidade
cognitiva, e apresentou boa confiabilidade e validade na população estudada
.19
O acelerado crescimento demográfico da população idosa impõe a
sociedade brasileira, a necessidade urgente de tomada de medidas preventivas
e de intervenção nos desfechos relacionados à saúde desta população. A
perspectiva de um aumento de casos de demências faz que a avaliação clínica
de estados precedentes aos quadros demenciais em idosos assuma um
caráter de extrema importância. A necessidade de utilização de instrumentos
de rastreio de déficits cognitivos adaptados e validados para utilização em
idosos brasileiros passa a ser um ponto de interesse em estudos
epidemiológicos e na prática clínica.
A utilização de uma escala de avaliação cognitiva de fácil aplicação e sem
influência da escolaridade na população brasileira pode representar uma
alternativa para prevenção de vieses educacionais apresentados pelas escalas
de avaliação cognitivas já existentes. Desta forma, o presente estudo visa
adaptar culturalmente a Prueba Cognitiva de Leganés para utilização em
idosos brasileiros de baixa escolaridade, e avaliar suas propriedades
psicométricas através dos seus níveis de confiabilidade e validade.
Materiais e Métodos:
População e Amostra
Para a composição da amostra foram utilizados sujeitos de um estudo
desenvolvido no Brasil e no Canadá com objetivo de avaliar e adaptar
culturalmente instrumentos de avaliação de saúde física e mental para
posterior utilização em um estudo longitudinal sobre mobilidade e
envelhecimento no Canadá, Brasil e Colômbia. Esse estudo longitudinal,
financiado pelo Canadian Institutes of Health, terá como objetivo fornecer o
aporte de maior conhecimento sobre o desenvolvimento da incapacidade
funcional em idosos em distintos perfis epidemiológicos, assim como, explicar
as diferenças na mobilidade relacionadas ao sexo, a fim de orientar futuras
estratégias comunitárias de prevenção. Desta forma, foi desenvolvido
previamente no período de Outubro à Dezembro de 2009, um estudo piloto na
cidade de Santa Cruz, cidade de 32.000 habitantes, situada a 150 Km de Natal,
capital do Estado do Rio Grande do Norte.
Cálculo Amostral
A amostra para esse estudo foi calculada no sentido de estimar um
Kappa de Cohen= 0.80, com um poder de 80% para uma hipótese nula de
0.45, para medidas dicotômicas de déficit cognitivo. Uma amostra de 64 foi
considerada suficiente para estimar um coeficiente de correlação intraclasse
próximo a 0.80 em um intervalo de confiança de 95%.
Critérios de Inclusão
Para inclusão de sujeitos no estudo era preciso estar na faixa entre 65 e
74 anos e não apresentar incapacidades severas. A incapacidade foi
considerada severa quando o individuo não é capaz de realizar as seguintes
atividades sem ajuda: tomar banho, sair da cama, comer e usar o banheiro.
Aqueles que relataram dificuldades, mas que conseguiram desempenhar as
atividades foram incluídos no estudo.
Estratégia de Amostragem
Foi utilizada uma amostra aleatória de idosos residentes na comunidade,
estratificados de acordo com a capacidade funcional em dois grupos:
mobilidade total e mobilidade reduzida. Esse critério foi estabelecido através
duas perguntas do questionário: dificuldade de caminhar 1,5 Km e subir
escadas. Aqueles que relataram dificuldade severa em pelo menos uma das
perguntas foram considerados como ter mobilidade reduzida. Além disso, os
participantes foram divididos de forma igualitária de acordo com o sexo, sendo
32 homens e 32 mulheres estratificados em duas faixas etárias: 65 - 69 anos e
70 - 74 anos.
Treinamento dos Entrevistadores
Seis entrevistadores foram treinados usando o mesmo treinamento
padrão com base em fitas de vídeo, instruções de protocolo e formulários de
dados. Os componentes do teste, o sistema de pontuação e as instruções são
claramente explicados em uma apresentação em vídeo disponibilizada pela
coordenação do estudo.
Instrumentos de Avaliação Cognitiva
Prova Cognitiva de Leganés (PCL)
A Prova Cognitiva de Leganés (PCL) é um teste de rastreio cognitivo
desenvolvido em por Zunzunegui et al 2000. A PCL foi desenvolvida com o
propósito de ser uma escala de fácil aplicação e sem influência da escolaridade
nos escore final obtido. A realização do teste não depende da habilidade de
escrever, calcular, desenhar, ou desenvolver pensamento abstrato,
possibilitando o rastreio cognitivo adequado em populações com baixo nível de
escolaridade. É composta pelos seguintes domínios:
1. Orientação Temporal: Data, dia da semana, hora. (0 a 3)
2. Orientação Espacial: Lugar e endereço (0 a 2)
3. Informações Pessoais: Idade, data de nascimento (dia/mês/ano), nome
irmão mais novo (0 a 3).
4. Teste de Nomeação: Habilidade de nomear seis objetos comuns
apresentados em desenhos. (0 a 6).
5. Lembrança Imediata: Lembrar dos seis objetos mostrados em desenho
para nomeação. O teste é iniciado com a seguinte frase: “Por favor, me diga os
nomes dos objetos que o Sr.(a) viu nos desenhos, e tente relembrá-los porque
será perguntarei novamente mais tarde”. (0 a 6).
6. Lembrança Tardia. Cinco minutos depois do teste de nomeação, o idoso
deve dizer quais objetos foram mostrados (0 a 6).
7. Memória Lógica: Lembrança imediata de uma história curta contendo seis idéias (0 a 6).
A pontuação total varia de 0 a 32, podendo alcançar de 0 a 8 no domínio
orientação e de 0 a 24 no domínio memória. Melhores escores estão
associados a melhor desempenho, e o ponto de corte para déficit cognitivo é
de 22 pontos. A PCL não foi validada para a população brasileira, porém foi
desenvolvida e aplicada numa população com perfil sócio-demográfico similar,
principalmente no que diz respeito à escolaridade.19-22
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
Para avaliação cognitiva dos sujeitos, foram utilizados dois instrumentos de
rastreio de demência e déficit cognitivo, o Mini Exame do Estado Mental
(MEEM), e a Prova Cognitiva de Leganés (PCL).
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et al.,1975), é um teste
de rastreio amplamente utilizado no mundo para detectar demência e outras
desordens cognitivas. O questionário é composto por diversas questões
tipicamente agrupadas em 7 categorias, cada uma delas desenhada com
objetivo de avaliar “funções” cognitivas específicas: orientação temporal (5
pontos), orientação espacial (5 pontos), memória imediata (3 pontos); cálculo e
atenção (5 pontos); memória tardia (3 pontos); linguagem (8 pontos), e
capacidade construtiva visual (1 ponto).
O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 até um total de 30
pontos, sendo maiores escores associados a um melhor desempenho. A
aplicação do teste dura, em média, 10 minutos. A validação da escala para a
população Brasileira foi feita por Bertolucci et al, 1994, e desde então vêm
sendo propostas adaptações para pontos de corte diferenciados de acordo com
a escolaridade. 17-23 Em nosso estudo foi utilizado o ponto de corte adaptado
para idosos, que classifica como déficit cognitivo aqueles indivíduos com
pontuação abaixo de 23/24. 24
5.Procedimentos
Tradução e Adaptação Transcultural da Prova Cognitiva de Leganés.
Após autorização concedida pela autora da escala, obteve-se a mesma na
sua versão original em sua versão original em espanhol. Para tradução e
adptação transcultural foram utilizados a técnica de retrotradução e o método
bilíngüe. Inicialmente, dois tradutores de espanhol, cientes dos objetivos da
pesquisa traduziram o instrumento proposto por Zunzunegui et al (2000),
procurando uma equivalência de conteúdo, semântica e conceitual com a
versão original. Posteriormente em conjunto, os tradutores obtiveram consenso
entre as duas traduções. A tradução consensual foi transcrita gerando a
primeira versão em português do instrumento original.
Em seguida, esta versão em português foi enviada para um colaborador
bilíngüe (espanhol/português). Este não dispunha de qualquer conhecimento
prévio do material a ser retro-traduzido. Com o retorno desta nova versão do
instrumento em espanhol, os tradutores participantes da primeira fase do
estudo realizaram uma análise comparativa minuciosa desta versão com a
versão original em espanhol, e a tradução desse consenso para a língua
portuguesa resultou na segunda versão do instrumento em português.
A tradução do texto original foi revisada pelos pesquisadores da versão
brasileira do instrumento original proficientes na língua espanhola, e
familiarizados com o conteúdo envolvido no material da linguagem fonte,
condição essa indispensável para uma tradução adequada.24
Coleta dos dados
As coletas foram realizadas por meio de duas visitas ao domicílio dos
idosos, onde inicialmente o pesquisador informava o idoso sobre o processo de
coleta, e este após aceitar participar do estudo assinava o termo de
consentimento livre e esclarecido.
O primeiro dia de coleta consistia na aplicação do questionário
multidimensional proposto no estudo piloto, onde eram avaliadas medidas
diretas e de auto-relato de saúde física através de testes de desempenho
físico. As escalas de avaliação cognitiva (PCL e MEEM) também eram
aplicadas neste primeiro dia. Após um intervalo de dois dias, o idoso era
submetido a uma nova avaliação, que consistia na aplicação dos mesmos
testes propostos na primeira coleta, com algumas simplificações. Novamente,
as avaliações de desempenho cognitivo e de depressão foram aplicadas no
segundo dia de coleta sem nenhuma modificação com relação ao
procedimento anterior. As coletas de cada sujeito eram realizadas por um único
pesquisador da equipe treinada, a fim de determinar a confiabilidade intra-
observador.
Os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), obtendo o parecer
CEP/HUOL447/10 de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde.
Análise dos Dados
Análise Descritiva
A análise descritiva foi realizada utilizando medidas de tendência central
e dispersão (média e desvio padrão) para as variáveis contínuas, e para as
variáveis categóricas foram analisadas a distribuição das freqüências absolutas
e relativas.
Confiabilidade e Validade
Os níveis de confiabilidade foram determinados através do Índice de
Correlação Intra-Classe. A consistência interna foi verificada através da
correlação de Pearson entre os itens da PCL, e através de análise fatorial,
onde foram analisados os principais domínios que compõe a escala.
Para análise da validade do instrumento, foram analisadas as
correlações entre os escores obtidos no MEEM e na PCL, obtidas através da
Correlação de Pearson, e as médias foram comparadas através do Teste t de
student. A concordância entre as escalas cognitivas no que diz respeito ao
rastreio de demência foi avaliada através do índice kappa.
Todos os dados foram analisados utilizando o programa PASW versão
17.0. considerando um nível de significância de p<0,05.
Resultados
O processo de tradução/retrotradução ocorreu sem conflitos nos itens da
PCL entre o idioma português e espanhol. Em relação à adequação cultural,
não foi observado na versão final do instrumento em português, questões com
problemas de compreensão por parte dos sujeitos da amostra. Desta forma,
consideramos o processo de tradução e adequação cultural da versão
brasileira da PCL como satisfatórios.
A amostra utilizada para o estudo inicialmente foi de 64 idosos, sendo 5
excluídos após o final da coleta de dados por apresentarem questionários
incompletos, restando 59 indivíduos, sendo 30 homens e 29 mulheres. A média
de idade dos sujeitos foi de 69,5±2,9 anos. Dados sócio-demográficos da
amostra estão dispostos na tabela 1.
Tabela 1. Características clínicas e sociodemográficas da amostra estudada.
Variável Categorias n % Idade 65 - 69 anos 26 44,1
70 - 74 anos 32 54,2 Sexo Homem 30 50,8
Mulher 29 49,2 Educação Analfabeto 24 40,7
Alfabetizado 35 59,3 Renda (R$) < 510,00 5 8,5
510,00 - 1.530,00 46 78,0 1.531,00 - 2.250,00 4 6,8
>2.251,00 4 6,8 Depressão Sim 30 49,2
Não 29 50,8 Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD) Independente 48 81,4
Dependente 11 18,6 Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) Independente 41 69,5
Dependente 18 30,5 Condições Crônicas Sim 39 66,1
Não 20 33,9 Quedas no último ano Sim 19 32,2
Não 40 67,8 PCL sem défict 52 88,1
com déficit 7 11,8 MEEM sem défict 37 62,7 com déficit 22 37,2 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores.
As médias e o desvio padrão do escore cognitivo obtidos em cada
domínio da PCL estão demonstrados na tabela 2. A média do escore total
obtido na PCL foi de 26,3±4,1, este valor encontra-se acima do ponto de corte
proposto para rastreio de demência deste instrumento (22 pontos). A média
obtida no MEEM foi de 23,4±3,6, oscilando entre a classificação de caso/não
caso proposta por Almeida (1998). As análises descritivas dos escores obtidos
no MEEM estão dispostos na tabela 3.
Tabela 2. Escores obtidos na PCL.
Domínios PCL Média±Desvio
Padrão Mín-Máx
(1) Teste de Nomeação 5.55±0.98 0 -6 (2) Memória Imediata 5.01±1.18 0 -6 (3) Memória Tardia 5.20±1.09 0 -6 (4)Memória Lógica 3.40±1.93 0 - 6 (5) Orientação Espacial 1.93±0.38 0 -2 (6) Orientação Temporal 2.64±0.58 0 -3 (7) Informações Pessoais 2.52±0.56 0 -3 Escore Total 26.67 ± 3.30 0 -32
Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores.
Tabela 3. Escores obtidos no MEEM.
Domínios MEEM N Média±Desvio
Padrão Mín-Máx (1) Orientação Temporal 59 4.49 ±0.85 0 -5 (2) Orientação Espacial 59 4.67 ± 0.50 0 -5 (3) Memória Imediata 59 2.83 ± 0.46 0 -3 (4) Cálculo e Atenção 59 2.57 ± 1.82 0 -5 (5) Memória Tardia 59 1.49 ± 1.04 0 -3 (6) Capacidade Construtiva Visual 59 0.52 ± 0.50 0 -1 (7) Linguagem 59 6.81 ± 1.33 0 -8 Escore Total 59 23.44 ± 3.63 0 -30
Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores.
Confiabilidade
A análise da consistência interna através da correlação de Pearson está
descrita na tabela 4. Foram encontradas correlações significativas entre os
domínios relacionados à memória e orientação (p < 0.01). As correlações entre
lembrança imediata e tardia são fortes, e sugerem o efeito de aprendizado. A
análise de confiabilidade apresentou uma boa confiabilidade inter-examinador,
com um ICC= 0.81, com intervalo de confiança de 95% variando de 0.72- 0.88.
Tabela 4. Correlação de Pearson entre os itens da PCL. Domínios Correlações
2 3 4 5 6 7 (1) Teste de Nomeação 0.46* 0.51* 0.24 -0.1 -0.12 0.51 (2) Memória Imediata 0.78* 0.24 0.11 -0.01 0.01 (3) Memória Tardia 0.33* 0.16 0.14 0.07 (4) Memória Lógica 0.21 0.2 0.1 (5) Orientação Espacial 0.40* 0.2 (6) Orientação Temporal 0.1 (7) Informações Pessoais
* p < 0,01
Validade Concorrente
As médias obtidas na PCL e MEEM foram comparadas através do Teste
t de Student, obtendo diferença significativa (p < 0,01). A concordância entre
as escalas cognitivas no que diz respeito ao rastreio de demência foi
considerada ruim, obtendo-se um valor baixo de kappa baixo ( k= - 0,02), sem
diferença significativa.
Validade de Construto
A análise fatorial da PCL agrupou dois fatores que podem ser facilmente
interpretados como memória e orientação. Esses fatores explicam pouco mais
da metade (57%) da variância no escore obtido (tabela 5). O primeiro domínio,
considerado como Domínio de Memória foi formado pelos itens nomeação,
lembrança imediata, lembrança tardia e memória lógica. O segundo domínio
formado pelos escores obtidos nos itens de orientação espacial, temporal e
informações pessoais, refere-se ao que consideramos Domínio de Orientação.
Tabela 5. Análise Fatorial dos domínios da PCL.
Domínios Fator
1 Fator
2 (1) Teste de Nomeação 0,66 -0,43 (2) Memória Imediata 0,83 -0,23 (3) Memória Tardia 0,9 -0,1 (4)Memória Lógica 0,55 0,26 (5) Orientação Espacial -0,29 0,74 (6) Orientação Temporal 0,2 0,75 (7) Informações Pessoais 0,17 0,38 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores.
Discussão
O decréscimo das reservas fisiológicas e a doenças crônicas tendem a
se acumular no envelhecimento, levando ao declínio do estado geral de saúde
e a qualidade de vida do idoso. Do ponto de vista cognitivo, a demência figura
como uma importante conseqüência desse processo, sendo fator importante no
surgimento de incapacidade, mortalidade, institucionalização e utilização dos
serviços de saúde.3,4 De acordo com dados de Herrera et al, 2002, a
prevalência de demência entre idosos brasileiros é de 7,1%, alcançando índice
de 12% em idosos analfabetos.
A maioria das escalas cognitivas sofre influencia do nível educacional do
individuo, dificultando o rastreio de verdadeiros positivos para demência. 31-33
Alguns autores têm apontado influência marcante da escolaridade no escore
total de importantes escalas de rastreio tais como o MEEM, mesmo após
adaptações no ponto de corte de acordo com o nível educacional. 34-35
A influência de aspectos sócio-culturais, tais como o nível de educação e
contextos ambientais, favorece o prejuízo dos níveis de confiabilidade e
validade dos instrumentos de avaliação cognitiva utilizados atualmente em
pesquisas populacionais com idosos. Por sua vez, a necessidade de utilização
de instrumentos de avaliação cognitiva adaptados à realidade brasileira é de
extrema importância no âmbito clínico, uma vez que, o rastreio precoce de
demências em idosos permite a tomada de decisão de caráter preventivo e
terapêutico.
A possibilidade de desenvolvimento desse estudo em uma população
idosa de uma cidade do interior do nordeste brasileiro, com uma população
com características socioeconômicas e culturais tão peculiares, permitiu as
condições necessárias para um estudo de validade e confiabilidade no contexto
da realidade brasileira. O êxito no processo de tradução e adaptação
transcultural da PCL figura como um avanço na utilização desses instrumentos,
eliminando o viés cultural presente na maioria das avaliações cognitivas.
Durante a aplicação da escala não foram observados problemas de
compreensão por parte dos sujeitos, o que permitiu a aplicação do instrumento
de forma clara e confiável.
Em nosso estudo foi utilizada uma amostra de idosos jovens, sem
histórico de quedas e independentes para as AVD. A escolha desse tipo de
população se deu por força de imposição dos critérios adotados em estudo
longitudinal desenvolvido em conjunto por pesquisadores de três países. A
utilização de uma amostra de idosos saudáveis no estudo dificultou a detecção
de casos de demência, uma vez que a prevalência do declínio cognitivo está
diretamente associada ao aumento da idade, à incapacidade e
institucionalização.26 No entanto, mesmo diante de uma situação onde a
prevalência de demência não se verificou de forma acentuada, os resultados
obtidos no estudo de confiabilidade e validade da PCL indicaram valores de
medidas psicométricas satisfatórios, principalmente no que diz respeito aos
valores de reprodutibilidade encontrados.
Aspectos sócio-culturais e ambientais não alteraram a confiabilidade,
mostrando resultados similares aos obtidos nos estudos originais de
desenvolvimento e validação da escala. Com relação à composição da PCL,
observamos uma correlação de moderada à forte entre os itens referentes ao
domínio de memória e orientação, sugerindo que estes itens possuem
correlação direta com a medida à que se propõem. Dessa forma, a PCL produz
resultados confiáveis por tratar-se de uma medida direta e simples de mensurar
o desempenho cognitivo do idoso. 18,19
Em nosso estudo, utilizando a PCL e o MEEM como instrumentos de
rastreio, observamos taxas de prevalência de demência de 11,8% e 37,2%
respectivamente, sendo esses valores calculados de acordo com a
classificação por escolaridade. Comparando os resultados de rastreio cognitivo
obtidos entre a PCL e o MEEM, observamos uma taxa de concordância ruim,
com valor de kappa próximo de zero. Além disso, observamos diferenças
significativas entre as médias, o que sugere disparidade na classificação dos
indivíduos com suspeita da demência, com super-estimativa de demência ao
aplicar o MEEM em população com baixa escolaridade como encontrado em
outros estudos. O pior desempenho nos domínios do MEEM relacionados ao
cálculo e atenção, e ao domínio da linguagem, reforça a hipótese de influência
da escolaridade no escore total da escala.
A PCL fundamentada na construção dos seus itens de avaliação
apresenta-se como um instrumento capaz de avaliar a função cognitiva em
idosos sem interferências dos níveis de escolaridade. Na análise fatorial da
versão brasileira da PCL, observamos o agrupamento dos domínios
relacionados à memória e orientação, formando dois fatores, tal como proposto
no trabalho original de desenvolvimento da escala. A inclusão destes dois
importantes domínios da função cognitiva presentes na PCL permite a
facilidade de aplicação e assegura a validade do instrumento, uma vez que,
esses itens estão entre os mais sensíveis para detecção precoce de demência
e mais específicos para associações com declínio funcional. 18
A avaliação de aspectos relacionados à memória e orientação parece
ser o mais adequado em populações com baixo nível de educação formal.27,28
Os déficits de memória são bem determinados na literatura como conseqüência
do processo de envelhecimento cognitivo, e as queixas relacionadas a esta
habilidade estão entre as mais comuns e mais conhecidas entre os idosos. 29 A
orientação temporal por sua vez, é um marcador precoce e de alta
especificidade para problemas cognitivos, além de ser menos dependente do
nível educacional do que outras tarefas, tais como atenção e cálculo,
orientação espacial, linguagem e desenho. Ainda de acordo com estes autores,
a orientação temporal se apresenta como preditor modificável de risco de óbito,
e pode auxiliar na prática clínica, e no planejamento de ações de promoção da
saúde na população idosa, objetivando a redução da mortalidade por meio da
alocação adequada dos recursos necessários para manter e reabilitar a
capacidade cognitiva. 30
Com base nos resultados encontrados, acreditamos que a versão
brasileira da PCL possui níveis de confiabilidade aceitáveis para utilização em
idosos brasileiros com baixa escolaridade, minimizando o viés de escolaridade
presente na maioria das escalas de avaliação cognitiva. Por fim, consideramos
que o desenvolvimento de instrumentos de rastreio adaptados à realidade
brasileira pode ser uma alternativa concreta para minimizar ou mesmo evitar o
viés educacional observado nos resultados das escalas cognitivas validadas
para o Brasil.
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163.
APÊNDICES
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DA PEQUISA: BIOMARCADORES DO ESTRESSE, FUNÇÃO E
FRAGILIDADE EM UMA POPULAÇÃO DE IDOSOS: UM ESTUDO PILOTO.
INVESTIGADORES: Aline do Nascimento Falcão Freire
Prof ° Orientador Ricardo Oliveira Guerra
NOME DO PARTICIPANTE:
_______________________________________________________________
Este termo de consentimento livre e esclarecido poderá conter palavras que
você não entende. Peça a uma pessoa da equipe de estudo para explicar
qualquer palavra ou informação que você não tenha entendido claramente.
OBJETIVO DO ESTUDO
Você está sendo convidado a participar de um estudo piloto. O objetivo
desse estudo é analisar as relações associativas entre carga alostática, através
dos fatores sociais estressores e marcadores biológicos do estresse, com a
fragilidade e o estado funcional de populações idosas residentes na
comunidade.
DESENHO DO ESTUDO
A população selecionada para participar das atividades será composta
por idosos de ambos os sexos, com idade entre 65 a 74 anos, residente na
comunidade na cidade de Santa Cruz/RN.
PROCEDIMENTOS
Se você concordar em participar do estudo, será submetido a uma
avaliação utilizando alguns questionários. Primeiramente, responderá ao
questionário contendo informações sobre o curso de vida, estado de saúde,
nível cognitivo, incapacidade funcional. Após, será dadas as orientações para a
coleta da saliva a ser realizada em dois dias consecutivos.
CUSTOS
Todos os serviços profissionais exigidos como parte deste estudo serão
gratuitos.
CONFIDENCIALIDADE
Sua identidade será preservada em todas as situações que envolvam
discussão, apresentação e/ou publicação dos resultados da pesquisa. Somente
suas iniciais identificarão as informações coletadas sobre você. Os registros
que identificam você e este termo de consentimento poderão ser inspecionados
pela Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da UFRN, além do Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes. Não haverá
qualquer forma de gratificação pela participação no experimento e os
resultados obtidos a partir dele serão propriedade exclusiva dos pesquisadores,
podendo ser divulgados de quaisquer formas (escrita e oral), a critério dos
mesmos.
PARTICIPAÇÃO/RETIRADA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO
Sua participação é voluntária. Você é livre para aceitar participar deste
estudo ou poderá retirar-se a qualquer momento.
QUEM CONTACTAR EM CASO DE DÚVIDA
Se você tiver alguma dúvida sobre este estudo ou algum problema
relacionado à pesquisa, deverá entrar em contato com a investigadora do
estudo, Aline do nascimento Falcão Freire, rua dos Tororós, n 2310, Lagoa
Nova; telefone (84) 8804-5941; e-mail: [email protected].
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas
ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes no
endereço Av. Nilo Peçanha nº 620, Petrópolis, Natal/RN, CEP: 59012-300,
telefone:3342-5003.
*Não assine nem date este formulário a menos que você tenha tido a
oportunidade de esclarecer suas dúvidas e tenha recebido respostas
satisfatórias a todas as suas perguntas.
CONSENTIMENTO INFORMADO
Li e entendi as informações acima. Perguntei e discuti os detalhes do estudo
com uma pessoa da equipe de pesquisa. Concordo em participar deste estudo
baseado nas informações fornecidas. Entendo que receberei uma cópia
assinada e datada deste termo de consentimento.
Participante da pesquisa:
Nome:_______________________________________________________
Data:____/____/____
____________________________________________________________
Assinatura
Pesquisador responsável:
Nome: Professor Doutor Ricardo Oliveira Guerra
Endereço: Centro de Ciências da Saúde – Departamento de Fisioterapia
Av. Senador Salgado Filho, 300, Campus Universitário, CEP: 59078-970, Natal-
RN, 2ª andar.
Telefone: 3342-2002.
E-mail: [email protected]
Assinatura
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes:
Av. Nilo Peçanha, nº 620, Petrópolis, CEP: 59012-300, Natal-RN, telefone:
3342-5003.
APÊNDICE 2 – QUESTIONÁRIO CLÍNICO E SÓCIO-DEMOGRÁFICO Data de nascimento do participante __/__/____ Idade __ Sexo ( ) M ( ) F Estado civil ( ) Solteiro (a)
( ) Casado ou vive com cônguje ( ) Viúvo (a)
( ) Separado/divorciado ( ) Religioso
Você diria que sua saúde é excelente, muito boa, boa, mais ou menos, ou ruim? ( ) Excelente ( ) muito boa ( ) Boa ( ) mais ou menos (passável) ( ) Ruim ( ) Não sei / Não tenho resposta
Algum médico ou enfermeiro disse que você tem pressão alta ou sofre de hipertensão? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de diabetes, ou tem o nível elevado de açúcar no sangue? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de câncer ou de um tumor maligno, ou de um câncer benigno na pele? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre alguma doença pulmonar crônica, como bronquite crônica, enfisema ou asma? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você teve um ataque cardíaco, doença coronária, sofre de angina, de insuficiência cardíaca ou outros problemas cardíacos? ( ) Sim
( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você sofreu de embolia cerebral, de acidente vascular cerebral (AVC), de um ataque ou trombose? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de reumatismo, de artrite ou artrose? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de depressão? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta Algum médico ou enfermeiro disse que você sofre de alguma doença? (não mensionar nenhuma) Qual :_______________ Alguma vez você perdeu peso sem intenção de 5 kg ou mais nos últimos anos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei / Não tenho resposta
APÊNDICE 3 - PROVA COGNITIVA DE LEGANÉS
As vezes, as pessoas se queixam de problemas de memória, o que fazer para ter uma boa memória. Nós vamos fazer um teste e vamos compor uma série de questões que vai nos ajudar a detectar os problemas de memória. Se você está de acordo pode responder algumas perguntas?
( ) Sim ( ) Não
Você deve responder essas perguntas sozinhas sem ajuda de outra pessoa. Qual é a data de hoje? ( ) Correto ( ) Incorreto Que horas são? ( ) Correto ( ) Incorreto (+ / - 2 horas) Que dia da semana estamos? ( ) Correto ( ) Incorreto Qual é o seu endereço completo? ( ) Correto ( ) Incorreto Em que bairro nos estamos? ( ) Correto ( ) Incorreto Que idade você tem? ( ) Correto ( ) Incorreto Qual é sua data de nascimento? ( ) Correto ( ) Incorreto Qual é a idade e o nome do(a) filho (a) mais novo da sua mãe? ( ) Correto ( ) Incorreto
Total: ___
“Nesse momento vou mostrar algumas imagens e vou lhe perguntar o que elas representam para você.”
Mostre as imagens ao participante e marque se a resposta é correta ou não.
Vaca ( ) Correto ( ) Incorreto Barco ( ) Correto ( ) Incorreto Colher ( ) Correto ( ) Incorreto Avião ( ) Correto ( ) Incorreto Garrafa ( ) Correto ( ) Incorreto Caminhão ( ) Correto ( ) Incorreto
Total: ___
Agora vou repetir todos os objetos para você olhar. “Você pode me dizer os objetos que você viu, por favor?”
Vaca ( ) Correto ( ) Incorreto Barco ( ) Correto ( ) Incorreto Colher ( ) Correto ( ) Incorreto Avião ( ) Correto ( ) Incorreto Garrafa ( ) Correto ( ) Incorreto Caminhão ( ) Correto ( ) Incorreto
Total: ___
“Vou lhe contar uma história. Você vai ficar atenta, porque só vou contar uma vez. Quando eu terminar depois de alguns segundos vou lhe perguntar e quero que você repita o que aprendeu. A história é (ler lentamente):”
“Três crianças estavam sozinhas em casa quando começou a incendiar. Um
bravo bombeiro chegou a tempo entrou pela janela, chegou dentro de casa e
levou as crianças para um lugar seguro. Salvo alguns cortes e arranhões as
crianças ficaram sãs e salvas.”
Depois de dois minutos peça ao participante para dizer o que ele entendeu da história.
Três crianças ( ) Correto ( ) Incorreto Incendio ( ) Correto ( ) Incorreto Bombeiro que entrou ( ) Correto ( ) Incorreto Crianças foram socorridas ( ) Correto ( ) Incorreto Cortes e arranhões ( ) Correto ( ) Incorreto Sans e salvas ( ) Correto ( ) Incorreto
5 minutos depois de mostrar as imagens (durante esse tempo, você pode medir a pressão arterial do participante).
“Você pode repetir os objetos que você viu a poucos minutos?”
Vaca ( ) Correto ( ) Incorreto Barco ( ) Correto ( ) Incorreto Colher ( ) Correto ( ) Incorreto Avião ( ) Correto ( ) Incorreto Garrafa ( ) Correto ( ) Incorreto Caminhão ( ) Correto ( ) Incorreto
Total: ___
ESCORE TOTAL:____
APÊNDICE 4 – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Orientação Dia da semana (1 ponto)......................................................................... ( ) Dia do mês (1 ponto) ............................................................................... ( ) Mês (1 ponto) .......................................................................................... ( ) Ano (1 ponto) .......................................................................................... ( ) Hora aproximada (1 ponto) ..................................................................... ( ) Local específico (1 ponto) ....................................................................... ( ) Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto) ................................. ( ) Bairro ou rua próxima (1 ponto).............................................................. ( ) Cidade (1 ponto) ...................................................................................... ( ) Estado (1 ponto) ...................................................................................... ( ) Memória Imediata Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente Pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta ......................... ( ) Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente. Atenção e Cálculo (100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada cálculo correto) ......................................................... ( ) (alternativa mundo, soletrar MUNDO de trás para frente) Memória tardia Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra)...... ( ) Linguagem Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos)........................................... ( ) Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá”(1 ponto)......................................... ( ) Comando: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão (3 pontos) ..................................................... ( ) Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto) ............................................. ( ) Escrever uma frase (1 ponto)................................................................... ( ) Copiar um desenho (1 ponto) .................................................................. ( )
Escore: ( )
APÊNDICE 5 – CES-D
Agora eu vou ler algumas frases para você e você me diz se teve ou se sentiu durante última semana. Tem que me dizer se foi frequente , ou se foi alguns dias, ou no inicio ou no fim da semana.
Para as respostas você deve me dizer de que maneira sentiu se nunca, se as vezes, se frequentemente, se todo dia, se alguns dias, durante a última semana.
Ler cada questão completamente, incluindo todas as categorias de resposta.
1- Raramente ou nunca (menos que 1 dia) 2- Poucas vezes (1-2 dias) 3- As vezes (3-4 dias) 4- Quase sempre ou semrpre (5-7 dias)
Eu me chateei por coisas que geralmente não me chateavam ( ) Não tive vontade de comer; estava sem apetite ( ) Sinto que não consegui me livrar da tristeza mesmo com a ajuda da minha família e meus amigos ( ) Eu me sinto tão bem quanto as outras pessoas ( ) Eu tive problemas para manter a concentração no que estava fazendo ( ) Eu me senti deprimido ( ) Sinto que tudo que eu fiz foi muito custoso ( ) Eu me sinto com esperança em relação ao futuro ( ) Eu pensei que minha vida tem sido um fracasso ( ) Eu me senti com medo ( ) Meu sono esteve agitado ( ) Eu estive feliz ( ) Eu conversei menos que o normal ( ) Eu me senti sozinho ( ) As pessoas não foram amigáveis ( ) Eu me diverti ( ) Eu tive crises de choro ( ) Eu me senti triste ( ) Eu senti que as pessoas não gostam de mim ( ) Eu me senti desanimado ( )
