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0 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA FÁBIA CHEYENNE GOMES DE MORAIS FERNANDES INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR CÂNCER DE TIREOIDE NA AMÉRICA LATINA SANTA CRUZ 2018
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
FÁBIA CHEYENNE GOMES DE MORAIS FERNANDES
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR CÂNCER DE TIREOIDE NA AMÉRICA
LATINA
SANTA CRUZ
2018
1
FÁBIA CHEYENNE GOMES DE MORAIS FERNANDES
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR CÂNCER DE TIREOIDE NA AMÉRICA LATINA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de
Ciências do Trairi da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Saúde Coletiva
Orientadora: Prof. Dra. Isabelle Ribeiro Barbosa
SANTA CRUZ
2018
2
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA
Fernandes, Fabia Cheyenne Gomes de Morais.
Incidência e mortalidade por câncer de tireoide na América Latina / Fabia Cheyenne Gomes de Morais Fernandes. - 2019.
78f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do
Trairi, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Santa Cruz, RN, 2018.
Orientadora: Isabelle Ribeiro Barbosa.
1. Neoplasias da tireoide - Dissertação. 2. Tendências -
Dissertação. 3. Projeção de taxas - Dissertação. 4. Incidência -
Dissertação. 5. Mortalidade - Dissertação. I. Barbosa, Isabelle
Ribeiro. II. Título.
RN/UF/FACISA CDU 616.441-006.6
Elaborado por José Gláucio Brito Tavares de Oliveira - CRB-15/321
3
Este trabalho foi realizado com Apoio Financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior – CAPES (Bolsa de Mestrado).
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FÁBIA CHEYENNE GOMES DE MORAIS FERNANDES
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR CÂNCER DE TIREOIDE NA AMÉRICA LATINA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de
Ciências do Trairi da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Saúde Coletiva
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Presidente da banca (orientador): Prof. Dr. Isabelle Ribeiro Barbosa
Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________
Examinador interno: Prof. Dr. Diego de Sousa Dantas
Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________
Examinador externo: Prof. Dr. Javier Jerez Roig
Instituição: Universitat de Vic – Universitat Central da Catalunya
5
A Deus, que proporcionou esta conquista.
A meus pais, esposo e filha por toda a
dedicação à minha formação profissional.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus, pai eterno e poderoso, por todos os momentos que me proporcionou vivenciar nesta
trajetória, pela saúde e por todas as bênçãos concedidas.
À minha orientadora, a Prof. Dra. Isabelle Ribeiro Barbosa, por todos os ensinamentos
acadêmicos, pela disponibilidade e acolhimento, por toda a confiança que me foi depositada e
por nortear todo o meu mestrado, tornando tudo muito mais simples. Agradeço também a
paciência e incentivo nos momentos de que mais precisei.
Aos meus pais (Fernando e Eugênia), que me ensinaram os primeiros passos do
conhecimento, incentivando-me e apoiando-me em todas as escolhas da vida. Pelo
inexplicável amor, cuidado e carinho de pais.
Ao meu esposo (Lamech), pelo amor, apoio e compreensão. À minha filha (Lavínia), por ser o
meu tesouro e o maior estímulo dessa conquista, mesmo inocentemente, renova os meus dias
com toda a sua doçura e alegria.
Aos meus familiares e amigos, pela inestimável torcida pelo meu sucesso.
À Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi e professores da pós graduação em saúde
coletiva, pelo acolhimento e ensinamentos repassados.
Aos colegas de turma, por todos os momentos vivenciados, exemplos de vida e superação.
Enfim, a todos aqueles que, com suas formas peculiares de ajudar, foram fundamentais na
realização dessa conquista.
7
“Aos outros, dou o direito de ser como são. A
mim, dou o dever de ser cada dia melhor.”
Chico Xavier
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RESUMO
Introdução: O câncer de tireoide é a neoplasia endócrina mais comum, representa 5,1% da
carga global estimada do câncer feminino, com importante elevação da taxa de incidência nas
últimas décadas, apesar das baixas taxas de mortalidade. Objetivo: Analisar a tendência e as
projeções de incidência e a mortalidade por câncer de tireoide (C73) em países da América
Latina. Métodos: Estudo ecológico de série temporal. Para os países da América Latina, os
dados de incidência foram extraídos da Agência Internacional para Pesquisa do Câncer
(IARC), no período de 1990-2012; os dados de mortalidade foram obtidos da Organização
Mundial da Saúde (OMS), para o período de 1995-2013; Para o Brasil, os dados de
mortalidade foram coletados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) para o
período de 2001-2015. A tendência da incidência e mortalidade foram analisadas pela
regressão Joinpoint, e para o cálculo das projeções da mortalidade no Brasil foi utilizado o
Nordpred, inscrito no programa R. A variação percentual média anual (APC e AAPC) e o
intervalo de confiança de 95% (IC 95%) foram calculados para incidência e
mortalidade. Resultados: A incidência e a mortalidade por câncer de tireoide, na América
Latina, foram maiores em mulheres, com taxa de incidência mais elevada em Quito
(Equador), na faixa etária de 40 a 59 anos, 42,2 casos novos por 100.000 habitantes, assim
como a mortalidade 4,8 óbitos por 100.000 habitantes em mulheres, acima de 60 anos. Houve
tendências de aumento na incidência do câncer de tireoide em mulheres, para todas as faixas
etárias, em Cali (Colômbia), Costa Rica e Quito (Equador) e nos homens em Costa Rica;
ocorreu estabilidade, acima dos 60 anos, em Cali (Colômbia), Goiânia (Brasil), Quito
(Equador) e Valdívia (Chile) em homens, como também nas mulheres em Goiânia (Brasil) e
Valdívia (Chile). Houve tendência de aumento da mortalidade em três países para o sexo
feminino: Equador (AAPC= 3,28; IC 95%: 1,36; 5,24), Guatemala (AAPC= 6,14; IC 95%:
2,81; 9,58) e México (AAPC= 0,67; IC 95%: 0,16; 1,18). No Brasil, registrou-se 0,48 óbitos
por 100.000 habitantes para mulheres e 0,27 óbitos por 100.000 habitantes para os homens,
com tendência de redução para o sexo feminino (APC= -1.6; IC95%: -2,5; -0,6) e estabilidade
para o sexo masculino (APC= -0,5; IC95%: -1,5; 0,5). Foi identificada projeção de redução
das taxas de mortalidade para o sexo feminino no Brasil até 2030. Para o sexo masculino, essa
mesma característica será observada, porém as Regiões Nordeste e Norte apresentarão
projeção de elevação das taxas, e estes números serão explicados, principalmente, pela
variação na estrutura demográfica brasileira. Conclusões: O câncer de tireoide apresentou
incidência elevada para mulheres e tendência de estabilidade na mortalidade para a maioria
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dos países da América Latina. No Brasil, a mortalidade por câncer de tireoide apresenta
tendência de redução significativa para as mulheres e estabilidade para os homens, com
importante diferenças regionais, já que as regiões mais pobres do Brasil apresentam as taxas
mais elevadas, enquanto Sul e Sudeste, as mais desenvolvidas do Brasil, as mais baixas. Essa
discrepância deverá continuar até o ano de 2030.
Palavras-chave: Neoplasias da tireoide. Tendências. Projeção de taxas. Incidência.
Mortalidade.
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ABSTRACT
Introduction: Thyroid cancer is the most common endocrine neoplasia, accounting for 5.1%
of the estimated global burden of female cancer, with a significant increase in the incidence
rate in recent decades, despite the low mortality rates. Objective: To analyze the trend and
projections of incidence and mortality from thyroid cancer (C73) in Latin American countries.
Methods: Ecological study of time series. For Latin American countries, incidence data were
extracted from the International Agency for Research on Cancer (IARC), for the period 1990-
2012; mortality data were obtained from the World Health Organization (WHO) for the
period 1995-2013; For Brazil, mortality data were collected from the Mortality Information
System (SIM) for the period 2001-2015. The incidence and mortality trends were analyzed by
the Joinpoint regression, and Nordpred, enrolled in the R program, was used to calculate
mortality projections in Brazil. The mean annual percentage change (APC and AAPC) and the
95% confidence interval (95% CI) were calculated for incidence and mortality. Results:
Thyroid cancer incidence and mortality in Latin America were higher in women, with a
higher incidence rate in Quito (Ecuador), in the age group of 40 to 59 years old, 42.2 new
cases per 100,000 inhabitants, as well as mortality 4.8 deaths per 100,000 inhabitants in
women, over 60 years. There were increasing trends in the incidence of thyroid cancer in
women, for all age groups, in Cali (Colombia), Costa Rica and Quito (Ecuador) and in men in
Costa Rica; (Cali, Colombia), Goiania (Brazil), Quito (Ecuador) and Valdivia (Chile) in men,
as well as in women in Goiania (Brazil) and Valdivia (Chile). There was a trend of increased
mortality in three countries for females: Ecuador (AAPC= 3.28, 95% CI: 1.36; 5.24),
Guatemala (AAPC= 6.14, 95% CI: 2.81; 9.58) and Mexico (AAPC= 0.67, 95% CI: 0.16;
1.18). In Brazil, there were 0.48 deaths per 100,000 inhabitants for women and 0.27 deaths
per 100,000 inhabitants for men, with a tendency of reduction for the female sex (APC= -1.6,
95% CI: -2.5; -0.6) and stability for males (APC= -0.5; 95% CI: -1.5; 0.5). A projection of
reduction of mortality rates for females in Brazil until 2030 was identified. For males, this
same characteristic will be observed, but the Northeast and North Regions will show a
projection of elevation of the rates, and these numbers will be explained, mainly, by the
variation in the Brazilian demographic structure. Conclusions: Thyroid cancer presented a
high incidence for women and a trend of stability in mortality for most Latin American
countries. In Brazil, mortality due to thyroid cancer shows a significant reduction for women
and stability for men, with important regional differences, since the poorest regions of Brazil
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have the highest rates, while the South and Southeast, the most developed of Brazil, the
lowest. This discrepancy is expected to continue until the year 2030.
Keywords: Thyroid neoplasms. Trend. Projection of rates. Incidence. Mortality.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anatomia da glândula tireoide. Fonte: imagens do Google. .................................. 20
Figura 2- Representação espacial das taxas de incidência, ajustadas pela população mundial,
por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para homens. Fonte: IARC,
2012. ......................................................................................................................................... 23
Figura 3 - Representação espacial das taxas de incidência, ajustadas pela população mundial,
por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para mulheres. Fonte: IARC,
2012. ......................................................................................................................................... 24
Figura 4 - Representação espacial das taxas de mortalidade, ajustadas pela população
mundial, por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para homens. Fonte:
IARC, 2012. .............................................................................................................................. 24
Figura 5 - Representação espacial das taxas de mortalidade, ajustadas pela população
mundial, por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para mulheres. Fonte:
IARC, 2012. .............................................................................................................................. 25
Figura 6 - Representação espacial das taxas de mortalidade por neoplasia maligna da
glândula tireoide por unidades da federação, no período de 2001 a 2015, ajustadas pela
população mundial, por cem mil homens. Fonte: INCA, 2018a. ............................................. 26
Figura 7 - Representação espacial das taxas de mortalidade por neoplasia maligna da
glândula tireoide por unidades da federação, no período de 2001 a 2015, ajustadas pela
população mundial, por cem mil mulheres. Fonte: INCA, 2018a. ........................................... 26
Artigo 1. Figura 1 - Taxas padronizadas de mortalidade do câncer de tireoide para o Brasil e
suas regiões geográficas, de acordo com o sexo, para o período 2001-2015. Brasil, 2018..... 42
Artigo 1. Figura 2 - Comparação entre as taxas de mortalidade padronizadas (ASW) nos
períodos observados (2011-2015) e projetados (2026-2030) e as mudanças relativas ao risco e
a estrutura demográfica no Brasil, para o sexo feminino e masculino. Brasil, 2018. .............. 47
Artigo 2. Figura 1 - Taxa de incidência ajustada por idade de câncer de tireoide (intervalo de
confiança de 95%) por sexo, faixas etárias 25-39 e 40-59 anos, para Cali (Colômbia), Costa
Rica, Goiânia (Brasil), Quito (Equador) e Valdívia (Chile), para o período 1990-2012. IC
95%: intervalo de confiança de 95%. A linha cinza representa as tendências do período.. ..... 59
Artigo 2. Figura 2 - Taxa de incidência ajustada pela idade do câncer de tireoide (intervalo
de confiança de 95%) por sexo, faixas etárias 60-74 anos e total, para Cali (Colômbia), Costa
Rica, Goiânia (Brasil), Quito (Equador) e Valdívia (Chile), para o período 1990-2012. IC
95%: intervalo de confiança de 95%. A linha cinza representa as tendências do período. ...... 60
13
Artigo 2. Figura 3 - Tendência temporal da mortalidade por câncer de tireoide, segundo sexo
e idade acima de 60 anos, em 16 países da América Latina, para o período de 1995 a 2013.
(A) Feminino; (B) Masculino. .................................................................................................. 63
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LISTA DE TABELAS
Artigo 1. Tabela 1 - Tendências temporais para a mortalidade por câncer de tireoide no
Brasil e Regiões: número de óbitos, APC e Intervalo de Confiança. Brasil, 2018. ................. 43
Artigo 1. Tabela 2 - Mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e regiões em mulheres:
número de óbitos observados e projetados por faixa etária, taxas de mortalidade ajustadas à
população mundial (ASW / 100,000 hab). Brasil, 2018. .......................................................... 44
Artigo 1. Tabela 3 - Mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e regiões em homens:
número de óbitos observados e projetados por faixa etária e taxas de mortalidade ajustadas à
população mundial (ASW / 100,000 hab). Brasil, 2018. .......................................................... 45
Artigo 2. Tabela 1 - Taxa de incidência padronizada por idade (ASIR), número de casos (N),
variação percentual média anual (AAPC) e razão da taxa de incidência (SIR) para o câncer de
tireoide, segundo idade e sexo, em Cali (Colômbia), Costa Rica, Goiânia (Brasil), Quito
(Equador) e Valdivia (Chile), para o período 1990-2012…………………………………….57
Artigo 2. Tabela 2 - Taxa de mortalidade padronizada por idade (ASMR) por 100.000,
número de óbitos (N) e razão da taxa de mortalidade (SMR) para o câncer de tireoide, por
sexo e faixa etária, para 16 populações latino-americanas, no período 1995-2013. ................ 61
Artigo 2. Tabela 3 - Tendências da mortalidade por câncer de tireoide, por sexo e faixa
etária, para 16 populações latino-americanas, no período de 1995 a 2013. ............................. 63
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................ 19
A glândula tireoide ............................................................................................. 19
Neoplasia maligna da tireoide ............................................................................ 20
Epidemiologia do câncer de tireoide no contexto das doenças crônicas ............ 22
Políticas e Rede de saúde em oncologica ........................................................... 29
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 32
Objetivo geral ..................................................................................................... 32
Objetivos específicos .......................................................................................... 32
4 MÉTODOS ............................................................................................................ 33
Tendências e projeções da mortalidade por câncer de tireoide no Brasil ........... 33
Incidência e mortalidade por câncer de tireoide nos países da América Latina . 35
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................... 36
Artigo 1: Mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e regiões: tendências e
projeções da mortalidade até 2030. .................................................................... 36
Artigo 2: Epidemiologia do câncer de tireoide na América Latina: uma atualização
............................................................................................................................ 54
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 71
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 72
16
1 INTRODUÇÃO
O câncer de tireoide é a neoplasia endócrina mais comum, no mundo, (KITAHARA;
SOSA, 2016) e classificado como o 9º câncer mais incidente (BRAY et al., 2018). No ano de
2018, foram estimadas 567 mil pessoas, em todo o mundo, com câncer de tireoide, enquanto
que 41 mil pessoas morreram em consequência da doença. A taxa de incidência global em
mulheres de 10,2 por 100.000 hab. é 3 vezes maior que em homens, representando 5,1% da
carga total estimada de câncer feminino (BRAY et al., 2018). Países de alta renda apresentam
um aumento substancial na incidência (VACCRELLA et al., 2015), considerada duas vezes
maior em comparação aos países de renda baixa/média, para ambos os sexos (VECCHIA et
al., 2014). As taxas de incidência de câncer de tireoide são mais altas entre homens e
mulheres na República da Coréia, como também na América do Norte (principalmente no
Canadá), Austrália/Nova Zelândia e Ásia Oriental (BRAY et al., 2018).
Na América do Sul, em 2018, foi estimada uma taxa de incidência de 12,2 /100.000
hab. para o sexo feminino e 3,1 /100.000 hab. para o sexo masculino, já a taxa de mortalidade,
no ano de 2016, correspondeu a 0,7 /100.000 hab. e 0,6 /100.000 hab, respectivamente
(BRAY et al., 2018; GLOBAL BURDEN OF DISEASE CANCER COLLABORATION,
2018). Esse câncer classifica-se entre o 5º ao 10º tipo de câncer mais frequente entre as
mulheres e o 25º câncer mais comumente diagnosticado nos homens, na América Central e do
Sul (SIERRA, 2016). No Brasil, o câncer de tireoide é responsável por 4% dos cânceres
diagnosticados em mulheres, representando o 5º câncer mais incidente neste sexo (INCA,
2017) e foi responsável por 748 óbitos no ano de 2015, com taxa de mortalidade ajustada de
0,39 por 100.000 habitantes, para ambos os sexos (INCA, 2018a).
Apesar de ser considerado um dos menos letais cânceres humanos, discute-se, a nível
global, uma epidemia de câncer de tireoide, relacionada principalmente ao sobrediagnóstico,
atribuído ao melhor acesso ao sistema de saúde, mudanças tecnológicas para o diagnóstico
por imagem, biópsias frequentes, maiores volumes de cirurgias, além de mudanças nas
práticas de patologia, detectando incidentalmente tumores não letais de baixo risco,
promovendo um consequente sobretratamento (LA VECCHIA; NEGRI, 2017; ROMAN;
MORRIS; DAVIS, 2017; DAVIES et al., 2015).
O principal tipo de tumor da tireoide é o carcinoma papilar, que representa
aproximadamente dois terços de todos os cânceres de tireoide em ambos os sexos, seguido do
carcinoma folicular (10 a 20%), medular (5 a 10%) e anaplásico (menos de 5%), sendo este
último tipo histológico com prognóstico menos favorável (LA VECCHIA; NEGRI, 2017).
17
A radiação é o fator de risco mais consistente estabelecido para o câncer de tireoide. A
elevação no número de casos está associada ao aumento da exposição individual nos últimos
anos, por procedimentos médicos e odontológicos, explicado pela alta radiossensibilidade da
tireoide desde a idade infantil (RICCARDO VIGNERI et al., 2015). Outros fatores incluem
obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemia, insuficiência ou excesso de iodo, nível
sérico de TSH elevado, doença benigna da tireoide, carcinógenos ambientais e exposição a
metais pesados (SADEGUI et al., 2017; PELEGRITI et al., 2013).
As alterações genéticas também contribuem para a etiologia do câncer da tireoide,
merecendo destaque a mutação no gene BRAFV600E no carcinoma papilar da tireoide, que
atua, independentemente de outros fatores, na formação e progressão do tumor (KIM; HA;
BAE, 2018), bem como tendo sido útil no diagnóstico e marcador de prognóstico clínico
patológico (WANG et al., 2016).
Atualmente, não é recomendada nenhuma estratégia de rastreio para indivíduos
assintomáticos, visto que pode consistir na identificação de doença subclínica de baixo risco
de malignidade, que não alteraria as taxas de mortalidade, além da ampliação da ocorrência de
danos relacionados ao tratamento (JUNG, 2017; US PREVENTIVE SERVICES TASK
FORCE, 2017).
Nódulos da tireoide são detectados em até 50 a 60% dos sujeitos saudáveis, não
causam clinicamente sintomas e, como resultado, o principal desafio é descartar malignidade.
A biópsia por aspiração com agulha fina deve ser considerada para nódulos com maior
diâmetro a partir 5-10 mm, somente quando sinais suspeitos de ultrassonografia estiverem
presentes. Posto que, em lesões de baixo risco, apenas 1% dos nódulos tornam-se malignos, e
em lesões de risco intermediário, 5 a 15%, sendo a cirurgia o tratamento de escolha para casos
de malignidade (GHARIB et al., 2016).
O câncer da tireoide ocorre em todas as idades, com o pico de incidência aos 45 anos
de idade. A sobrevida de 10 anos é inversamente proporcional ao aumento da idade: 99%
entre 2 a 49 anos; 98%, 50 a 59 anos; 94%, 60 a 69%; 91%, 70 a 79 anos; 79%, 80 a 89 anos;
e 73% aos 90 anos (ADAM et al., 2016). A incidência de câncer de tireoide é
consideravelmente maior na população branca e em mulheres (LEWIS et al., 2018).
A dimensão desse câncer propiciou a eleição do objetivo em questão a partir da
hipótese de que a incidência e mortalidade por câncer está desigualmente distribuída no
território brasileiro e demais países da América Latina, influenciada pelas novas
características sociais e demográficas de toda América Latina, as regiões mais pobres
responderiam pela maior carga de óbitos por esse câncer. Assim como, este estudo buscou
18
responder à seguinte questão norteadora: qual o perfil da incidência e da mortalidade atual e
qual a dimensão que o câncer de tireoide poderá assumir no futuro, na América Latina e
especialmente no Brasil?
Este estudo aportou de novo à epidemiologia do câncer uma atualização do perfil da
incidência e mortalidade atual do câncer de tireoide, bem como estimou a dimensão que esse
grupo de câncer poderá assumir no futuro, seja através do número de óbitos ou da
extrapolação das tendências observadas no passado, além de caracterizar o perfil de incidência
e mortalidade nas diversas realidades sociais, econômicas e de gêneros nos países da América
Latina.
A compreensão da distribuição geográfica do câncer de tireoide e o comportamento
das taxas ao longo do tempo é de extrema relevância, pois a análise da situação
epidemiológica é necessária como ferramenta de apoio ao planejamento de medidas de saúde
pública para os grupos mais vulneráveis, como também os achados poderão subsidiar
informações sobre os possíveis fatores que contribuem no desfecho dessa doença. Busca-se
atualizar os estudos de base populacional que examinam a epidemiologia do câncer de
tireoide na América do Sul, além de apresentar as tendências e projeções dos óbitos até 2030
nas regiões do Brasil, pouco explorado até a data, tornando-se especialmente relevante por
representar um país de dimensões continentais e com a 6ª maior população do mundo.
19
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Neste referencial teórico, discutiremos a anatomia e fisiologia da glândula tireoide; a
neoplasia maligna da tireoide, conhecendo os seus tipos histológicos; a epidemiologia do
câncer da tireoide, no contexto das doenças crônicas não transmissíveis, abordando a
incidência e mortalidade, os principais fatores de risco e a sobrevida para este câncer; assim
como a política e a rede de atenção oncológica, na América Latina, especificamente no Brasil,
para o controle do câncer.
2.1 A GLÂNDULA TIREOIDE
A tireoide é uma glândula endócrina, localizada no pescoço e realiza troca de suas
secreções na corrente sanguínea (POLICENI; SMOKER; REEDE, 2012). É derivada do
epitélio endodérmico da superfície mediana do assoalho faríngeo em desenvolvimento e
controlado pelo hormônio estimulador da tiroide (TSH), tornando-se funcional durante o
terceiro mês de gestação (HILLARY; BALASUBRAMANIAN, 2017).
Localiza-se anterior à cartilagem cricoide e à traqueia, e ligeiramente inferior às
cartilagens tireóideas. Compreende dois lobos laterais, os quais podem ser traçados a partir do
aspecto lateral da cartilagem tireoide até o nível do sexto anel traqueal, unidos por um istmo,
que cobre o segundo e terceiro anéis traqueais. As bainhas carótidas com o seu conteúdo estão
posterolateralmente aos lobos. Os nervos laríngeos externo e laríngeo recorrentes estão
relacionados à glândula, suprem a laringe e estão intimamente associados às artérias
tireoidianas inferior e superior, respectivamente. Outras estruturas relacionadas incluem as
glândulas paratireoides superior e inferior, que estão próximas aos polos médios e inferiores
dos lobos da tireoide (HILLARY; BALASUBRAMANIAN, 2017).
20
Figura 1 - Anatomia da glândula tireoide. Fonte: imagens do Google.
A unidade secretora da tireoide é o folículo, cujas células foliculares produzem os
hormônios tireoidianos e o lúmen funciona como um depósito de armazenamento. O principal
ingrediente para essa produção é o iodo, dando origem as duas formas biologicamente ativas:
tiroxina (T4) e 3,5,30-triiodotironina (T3); e a forma inativa: 3,30,50-triiodotironina (T3
reverso [rT3]). A regulação e produção desses hormônios está sob o controle do TSH
produzido pela hipófise. Destaca-se a sua importante ação em vários tecidos humanos, como
exemplo no metabolismo de lipídios e carboidratos; no tecido esquelético, estimulando a
formação e reabsorção óssea; gastrintestinal, com o aumento da motilidade intestinal;
cardiovascular, através do efeito inotrópico e cronotrópico positivo, entre outros
(LIYANARACHCHI; DEBONO, 2017).
Um outro hormônio secretado pelas células c (células para-foliculares) da tiroide é a
calcitonina, a qual é usada como marcador tumoral para o câncer de tireoide e tem um papel
no diagnóstico, monitoramento para recorrência e como resposta ao tratamento
(LIYANARACHCHI; DEBONO, 2017).
2.2 NEOPLASIA MALIGNA DA TIREOIDE
A glândula tireoide é composta histologicamente por dois tipos de células
parenquimatosas, as células foliculares, que dão origem aos cânceres bem diferenciados
21
(papilar e folicular), bem como o anaplásico; e a célula C ou parafolicular, que origina o
carcinoma medular da tireoide (CARLING; UDELSMAN, 2014).
A maioria dos cânceres da tireoide apresenta-se como nódulos detectados pelo doente,
pelo médico através de exame físico, ou através de exames de imagem no pescoço para outros
distúrbios. Todavia, uma minoria desses nódulos é maligna, com uma probabilidade de 5-10%
de malignidade quando detectados na população em geral (CARLING; UDELSMAN, 2014).
O carcinoma papilar da tireoide é a malignidade da tireoide mais comum, sendo
responsável por 80% de todos os tumores neste órgão. O microcarcinoma papilar, menor de 1
cm, é a principal variante do carcinoma papilar, com crescente identificação e biopsias nos
últimos anos, provavelmente devido ao aumento do uso de ultrassom (SAK, 2015).
Juntamente com o tipo folicular, que compreende de 5 a 10%, representam os cânceres
diferenciados da tireoide, os quais são marcados por comportamento clínico inócuo e
excelente sobrevida, apesar do risco significativo de recorrência (JANJUA; WREESMANN,
2018).
Uma pequena proporção de canceres diferenciados da tireoide pode manifestar
comportamento clínico altamente agressivo, estando associado a uma taxa de mortalidade
significativa. Contudo, a raridade desse tipo de câncer limita o reconhecimento precoce da
agressividade, contribuindo para um substancial sobretratamento que é observado no manejo
do câncer inócuo em todo o mundo (JANJUA; WREESMANN, 2018).
O câncer medular de tireoide é uma doença rara, responsável por aproximadamente
3% (adulto) a 10% (pediátrico) de câncer de tireoide e requer tratamento de um serviço
regional multidisciplinar. Podem apresentar sintomas como massa cervical, os relacionados
aos efeitos da pressão (disfagia, disfonia) ou com metástase à distância (PERROS et al.,
2014).
Já o carcinoma anaplásico da tireoide é um dos mais agressivos e difíceis de tratar,
considerado um dos mais letais. Os pacientes, geralmente, apresentam uma massa palpável
que aumenta rapidamente o tamanho, com variação de 3 a 20 cm em comparação com o
tamanho do câncer de tireoide bem diferenciado (2 a 3 cm). A invasão da traqueia, da laringe
e/ou do nervo laríngeo recorrente leva a sintomas obstrutivos, hemoptise, disfagia e
rouquidão, frequentemente presentes ao diagnóstico. A mediana de sobrevivência é de 5
meses a partir do momento do diagnóstico. A maioria dos pacientes morre como resultado de
recorrência local, embora metástases possam ocorrer, principalmente no pulmão, tecido ósseo
e fígado (CARLING; UDELSMAN, 2014).
22
2.3 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE TIREOIDE NO CONTEXTO DAS
DOENÇAS CRÔNICAS
Nas últimas décadas, a América Latina e o Caribe vêm passando por transformações
políticas, econômicas e sociais que provocaram mudanças no perfil de morbidade e
mortalidade da população. Nesses países, a transição epidemiológica vem ocorrendo de
maneira desigual, uma vez que doenças infecciosas contagiosas compartilham espaço com o
aumento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como o câncer, que já representa a
segunda causa de morte. O aumento na carga de câncer no futuro pode ocorrer devido a
mudanças na população exposta ao risco, como as modificações na distribuição etária dessa
população, em consequência ao processo de envelhecimento populacional, de redução da taxa
de fecundidade e aumento da expectativa de vida (CURADO; SOUZA, 2014).
O Brasil é um exemplo dessa polarização epidemiológica, combinando elevadas taxas
de morbidade e mortalidade por doenças crônico-degenerativas com alta incidência de
doenças infecciosas e parasitárias, além de apresentar polarização geográfica, devido a
existência de regiões com padrões de saúde comparáveis aos dos países desenvolvidos e
regiões com índices de mortalidade comparáveis aos dos países mais pobres do hemisfério
sul. O país ainda sofre uma polarização social, que se manifesta pelos desníveis nos
indicadores de mortalidade e morbidade entre diferentes grupos populacionais, dentro de uma
mesma região, estado ou cidade. Ela é uma expressão das desigualdades de renda, da
carência, de alimentação, moradia, saneamento, educação e, também, da dificuldade de acesso
aos serviços de saúde (ARAÚJO, 2012).
De acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Agência
Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC), em 2012, cerca de 1 milhão de pessoas
desenvolveram câncer nas Américas Central e do Sul, e ocorreram 550.000 óbitos (IARC,
2018). No Brasil, o câncer é a segunda causa mais comum de morte, após as doenças
cardiovasculares (BRASIL, 2017).
Nessa perspectiva, os padrões de incidência do câncer nos países da América Latina e
do Caribe estão diretamente relacionados às iniquidades sociais e econômicas, enquanto a
mortalidade reflete a estrutura e a organização dos sistemas de saúde em cada país
(CURADO; SOUZA, 2014). Logo as DCNTs, como o câncer, representam um importante
desafio para os Sistema de Saúde, como observado no Brasil, com marcante impacto
econômico (DUARTE; BARRETO, 2012), aos quais devem ser direcionados recursos aos
setores prioritários, considerando os novos problemas em evidência (BARBOSA et al., 2015).
23
A importância epidemiológica do câncer de tireoide deve-se à crescente incidência,
observada na maioria dos países, apesar das baixas taxas de mortalidade. Na América do Sul,
no ano de 2012, a taxa de incidência foi de 8,4 / 100.000 hab. para o sexo feminino e 1,9 /
100.000 hab. para o sexo masculino (FERLAY et al., 2015). No Brasil, para o biênio 2018-
2019, a taxa de incidência estimada é de 1,49 / 100.000 homens e 7,57 / 100.000 mulheres,
ocupando a 13ª e quinta posições, respectivamente (INCA, 2017).
A neoplasia da tireoide representa, aproximadamente, 2% de todos os cânceres no
mundo; embora raro, é a neoplasia endócrina mais comum e classificada como o 8º câncer
mais incidente entre as mulheres (FERLAY et al., 2015). Com frequência, atinge indivíduos
com mediana de 45 anos de idade e raça branca, apesar de maiores taxas de mortalidade entre
os negros (ADAM et al., 2016; LEWIS et al., 2018; TANG et al., 2018).
Dados de 2012 da International Agency for Research on Cancer (IARC) estimam que,
no mundo, houve um total de 68.200 novos casos de câncer de tireoide em homens e 229.900
casos novos em mulheres, com uma estimativa de mortalidade para o mesmo período de
12.600 óbitos em homens e 27.100 em mulheres (FERLAY et al., 2015). A distribuição de
incidência e mortalidade por câncer de tireoide no mundo, para o ano citado, entre homens e
mulheres, foi representada pelas figuras 2 a 5.
Figura 2- Representação espacial das taxas de incidência, ajustadas pela população mundial,
por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para homens. Fonte: IARC,
2012.
24
Figura 3 - Representação espacial das taxas de incidência, ajustadas pela população mundial,
por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para mulheres. Fonte: IARC,
2012.
Figura 4 - Representação espacial das taxas de mortalidade, ajustadas pela população
mundial, por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para homens. Fonte:
IARC, 2012.
25
Figura 5 - Representação espacial das taxas de mortalidade, ajustadas pela população
mundial, por neoplasia maligna da tireoide no mundo, no ano de 2012 para mulheres. Fonte:
IARC, 2012.
Os mapas revelam que as maiores taxas de incidência ocorrem, para ambos os sexos,
no Canadá, Estados Unidos, Brasil, Equador, República da Coreia e Austrália. Para a
mortalidade, as taxas mais elevadas ocorrem no Paraguai, países africanos e da Oceania, no
sexo masculino. Já para o sexo feminino, observam-se as maiores taxas na Bolívia, Equador,
países da África e Oceania.
O Brasil apresenta uma taxa de mortalidade considerada baixa para o câncer de
tireoide, mas uma análise das diferenças regionais pode ser feita por meio do mapa nacional,
disponível no portal do INCA, com os dados de mortalidade do Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM). No período de 2001 a 2015, percebem-se as taxas ajustadas de
mortalidade mais elevadas nos estados de Roraima, Tocantins, Mato Grosso do Sul e Santa
Catarina para homens. Já para as mulheres, as maiores taxas são observadas nos estados do
Amazonas, Tocantins, Ceará, Rio Grande do Norte e Pernambuco, conforme as figuras 6 e 7.
A avaliação dos mapas, entretanto, deve considerar o fato de que os dados não estão
corrigidos, o que consiste em limitação ao seu uso.
26
Figura 6 - Representação espacial das taxas de mortalidade por neoplasia maligna da
glândula tireoide por unidades da federação, no período de 2001 a 2015, ajustadas pela
população mundial, por cem mil homens. Fonte: INCA, 2018a.
Figura 7 - Representação espacial das taxas de mortalidade por neoplasia maligna da
glândula tireoide por unidades da federação, no período de 2001 a 2015, ajustadas pela
população mundial, por cem mil mulheres. Fonte: INCA, 2018a.
27
Para compreensão da distribuição espacial do câncer de tireoide é essencial conhecer
os principais fatores de risco. A radiação ionizante é o fator de risco melhor documentado
associado ao câncer de tireoide, pois essa glândula é radiossensível em idade jovem e
encontra-se em posição que permite maior captação de radiação. Essa crescente incidência
também pode estar relacionada ao aumento da dose de radiação individual observada nas
últimas décadas, através de procedimentos médicos e odontológicos, que tem maior impacto
quando a exposição ocorre na infância, mas já está relatado o efeito cancerígeno na população
adulta (PELLEGRITI et al., 2013; MITSUTAKE et al., 2015).
Faz-se necessário mencionar a relação da epidemia da obesidade com a crescente
incidência dos casos de câncer da tireoide (MA et al., 2015). Marcello et al (2014) destacou
que a obesidade e o tecido adiposo podem exercer seus papéis na carcinogênese, descrevendo
a influência direta entre os hormônios da tireoide, resistência à insulina, adipocinas,
inflamação e hormônios sexuais. Assim como, pacientes diagnosticados com Diabetes
Mellitus também apresentaram risco significativamente aumentado de câncer de tireoide em
comparação com não diabéticos, com correlação positiva para as mulheres (LI; QUIAN,
2017).
A diferença entre os gêneros neste câncer pode ser indicativa da prevalência de fatores
de risco peculiares ao sexo. Nas mulheres, os hormônios sexuais em interação com o
hormônio estimulante da tireoide (TSH) pode desempenhar um papel crítico no
desenvolvimento da malignidade da tireoide, bem como a idade avançada na menopausa e a
maior paridade foram relacionadas como fatores de risco para este câncer (CAO et al., 2015;
ZHU et al., 2015). Nos homens, constatou-se uma associação positiva com a história de bócio
ou nódulos tireoidianos e história familiar de tumores malignos (ZIVALJEVIC et al., 2013).
Já o uso do tabaco e consumo de álcool não foram associados como fator de risco para este
câncer (SADEGHI et al., 2017; HONG; MYUNG; KIM, 2017).
As alterações genéticas também contribuem para a etiologia do câncer da tireoide,
como a mutação no gene BRAFV600E no carcinoma papilar da tireoide, que atua
independente na formação e progressão do tumor (KIM; HA; BAE, 2018), bem como esta
correlacionada a uma ferramenta útil no diagnóstico e marcador de prognóstico clínico
patológico (WANG et al., 2016).
Estratégias de prevenção primária devem ser priorizadas no combate aos fatores de
risco do câncer de tireoide, destacando as medidas de adequada nutrição do iodo, pois a alta
ingestão está associada a um risco ligeiramente maior de desenvolver câncer de tireoide,
sendo necessário supervisão dos programas de iodação, para que a população não receba o
28
iodo em excesso, bem como informar sobre os riscos da radiação ao público, reconhecido
como uma obrigação social (NAGATAKI; NYSTRÖM, 2002; AZIZI et al., 2017).
O câncer da tireoide apresenta uma sobrevida elevada e estável a longo prazo. A idade
no momento do diagnóstico foi identificada como um dos principais determinantes da
sobrevida específica do câncer de tireoide, com os pacientes idosos apresentando maior risco
de mortalidade (SHAH; BOUCAI, 2018). Pacientes com câncer de tireoide entre 50-59 anos
tiveram um risco 14 vezes maior de morte comparado aos menores de 40 anos, enquanto que
pacientes com mais de 70 anos tiveram um risco 37 vezes maior de morte (GANLY et al.,
2015). Quando o câncer da tireoide está regionalizado, a sobrevida de 5 anos obedece ao
gradiente para idade, 99,9%, 96,3% e 84,4% para mulheres de 30 a 39 anos, 60 a 69 anos e ≥
80 anos, respectivamente. Já nos pacientes com metástase, os idosos têm pior sobrevida de 5
anos comparado aos jovens, 98,1%, 76,4% e 56,5% para as mulheres 30–39, 60–69 e ≥ 80,
respectivamente (BANERJEE et al., 2014).
Neste contexto, a crescente incidência do câncer de tireoide pode ser resultado de uma
interação complexa de pressões ambientais, médicas e sociais, que resultou no aumento da
conscientização sobre o risco de doenças da tireoide, com aumento na triagem e o diagnóstico
de câncer de tireoide (SANABRIA et al., 2018). Como consequência, o sobrediagnóstico
tornou-se um problema de saúde pública, pois pacientes que são sobrediagnosticados com
câncer de tireoide são prejudicados pelo impacto psicossocial de um diagnóstico de câncer,
intervenções como tireoidectomia parcial ou total, hormônio de substituição da tireoide ao
longo da vida, monitoramento, complicações cirúrgicas e outros efeitos colaterais, além de
dano financeiro e social (ROGERS; CRAIG; ENTWISTLE, 2017).
Em alguns países, como a Suíça, parte substancial e crescente dos cânceres da tireoide
detectados foram sobrediagnosticados e sobretratados. Observou-se no período de 1998 a
2012, um aumento na incidência por câncer da tireoide de 7% ao ano em mulheres e 4% para
homens, este acréscimo ocorreu principalmente para o subtipo papilar. Contudo, a taxa de
tireoidectomia elevou-se anualmente em 17% nas mulheres e de 15% nos homens
(JEGERLEHNER et al., 2017). Na Itália, no período de 1998 a 2012, estima-se que o
sobrediagnóstico foi responsável por 75% dos casos em mulheres e 63% em homens,
aumentando durante o período do estudo para de 79% em mulheres e 67% em homens em
2008 a 2012 (MASO et al., 2018).
Atualmente não é recomendada nenhuma estratégia de rastreio para indivíduos
assintomáticos, por aumentar o risco de danos no paciente, além de elevar os custos para a
saúde (LIN et al., 2017; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2017).
29
Um estudo realizado na Coreia do Sul, país com maior aumento na incidência do
câncer de tireoide, mostrou uma associação entre a triagem tireoidiana ao aumento da
detecção de câncer papilar de tireoide (r = 0,74 [IC: 0,59; 0,88]), mas não foi associada à
mortalidade por esse câncer (r = -0,08 [IC: -0,59; 0,63]). A magnitude dessa associação
sugeriu que o rastreamento é o fator mais importante da epidemia de câncer de tireoide,
particularmente entre as mulheres (AHN et al., 2016).
2.4 POLÍTICAS E REDE DE SAÚDE EM ONCOLOGIA
Os países da América Latina e do Caribe estão lutando para responder ao aumento da
morbidade e da morte por doenças avançadas, como o câncer. Os ministérios da saúde e os
sistemas de saúde nesses países enfrentam muitos desafios, como um inadequado
financiamento; distribuição desigual de recursos e serviços; ausência de treinamentos, pessoal
e equipamentos de saúde; falta de cuidados adequados para as populações com base em
fatores socioeconômicos, geográficos, étnicos e outros; e sistemas atuais que não atendem as
necessidades da população. Além da falta de registros de câncer confiáveis que prejudica o
planejamento (GOSS et al., 2013; STRASSER-WEIPPL et al., 2015).
Contudo, nas últimas décadas foram observadas reformas estruturais nos sistemas de
saúde, com a criação de novos programas para populações marginalizadas, expansão de
registros e planos de câncer, e implementação de políticas para melhorar a prevenção primária
do câncer (STRASSER-WEIPPL et al., 2015). No Brasil, apesar das dificuldades ainda
existentes, houve melhoria nos sistemas de informação e registros para assegurar a robustez
das políticas para o câncer, mostrando o comprometimento com as doenças crônicas não
transmissíveis (SILVA JÚNIOR; MAGALHÃES JÚNIOR, 2013).
A Portaria Nº 874, de 16 de maio de 2013, do Ministério da Saúde, que revogou a
portaria Nº 2.439, instituiu a Política nacional para controle do câncer na rede de atenção à
saúde das pessoas com doenças crônicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Tendo como
objetivo a redução da mortalidade e da incapacidade causadas por esta doença e ainda a
possibilidade de diminuir a incidência de alguns tipos de câncer, bem como contribuir para a
melhoria da qualidade de vida dos usuários com câncer, por meio de ações de promoção,
prevenção, detecção precoce, tratamento oportuno e cuidados paliativos (BRASIL, 2013).
Essa Portaria articula os diferentes níveis de atenção, por meio de sistemas de apoio e
logística, e define as responsabilidades dos diferentes componentes de atenção à saúde. À
atenção básica, são direcionadas ações voltadas para a prevenção e promoção da saúde,
30
avaliação de vulnerabilidades, além do registro das informações nos sistemas de informação.
Na atenção domiciliar objetiva-se promover principalmente o cuidado paliativo, com respeito
à cultura de cada indivíduo, e focada na educação em saúde e estímulo à qualidade de vida. O
cuidado especializado, por sua vez, é direcionado ao diagnóstico e tratamento, com destaque
para os hospitais classificados como UNACON, com diagnóstico e tratamento de cânceres
mais prevalentes do local no qual estão inseridos; e CACON, com diagnóstico definitivo e
tratamento, contudo não necessariamente diagnosticando os cânceres raros e infantis
(BRASIL, 2013).
Para o câncer de tireoide, a Portaria nº 7, de 3 de janeiro de 2014, aprova o Protocolo
clínico e diretrizes terapêuticas do Carcinoma Diferenciado da Tireoide. Neste protocolo
contém o conceito geral do carcinoma diferenciado da tireoide, critérios de diagnóstico,
critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e
avaliação, sendo de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos
Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e
ressarcimento dos procedimentos correspondentes (BRASIL, 2014a).
Quanto às Redes de Atenção à Saúde, a Portaria do Ministério da Saúde Nº 483, de 1º
de abril de 2014, redefiniu a rede de atenção à saúde de pessoas com doenças crônicas no
âmbito do Sistema Único de Saúde, cuja característica de adoecimento é início gradual,
duração longa ou incerta e de causas variadas, o tratamento envolve modificações no estilo de
vida, bem como cuidados contínuos, os quais normalmente não levam à cura. Os objetivos
dessa rede consistem em realizar a atenção integral à saúde das pessoas com doenças crônicas,
em todos os pontos de atenção, através da realização de ações e serviços de promoção e
proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de
danos e manutenção da saúde (BRASIL, 2014b).
Para América Latina, destaca-se a Rede de institutos nacionais de câncer
(RINC/UNASUL), que consiste em uma plataforma de cooperação técnica entre instituições
públicas dos países da América Latina, como estratégia para compartilhar conhecimento e
desenvolver ações conjuntas visando ao controle do câncer na região. Os principais objetivos
são: a organização de uma comunidade regional de boas práticas; estimulo à partilha de
conhecimentos na área; busca de alternativas no tratamento; construção de programas de
cooperação; fortalecimento da gestão do grupo; e avaliação de formas alternativas de
financiamento para construir planos de trabalho (INCA, 2018b).
No âmbito da pesquisa, a Rede de Pesquisa de Câncer Estados Unidos – América
Latina (US - Latin America Cancer Research Network) é a primeira rede formal de pesquisa
31
de câncer estabelecida entre a América Latina e os Estados Unidos, reunindo cinco países
latino-americanos, Brasil, Argentina, Chile, México e Uruguai, e os Estados Unidos. Tem
como objetivo acelerar o controle do câncer entre as populações hispânicas no continente
latino-americano e norte-americano e fortalecer a pesquisa sobre a doença nessas regiões.
Comprometendo-se com o desenvolvimento de infraestrutura, investimento em pesquisas e
capacitação nessa área da saúde (INCA, 2018c).
Nessa perspectiva, é importante considerar o contexto social e epidemiológico da
doença para perceber o grau de urgência para implantação de políticas públicas destinadas às
populações mais afetadas, como o paciente oncológico, associados à redução das iniquidades
sociais, de acesso ao processo preventivo primário, diagnóstico precoce e tratamentos, com
intuito de reduzir as disparidades na mortalidade por câncer no Brasil. Entretanto, a
ineficiência de programas de rastreamento e detecção do câncer no país reflete a atual
conjuntura da assistência à doença, em que o suporte de serviços para diagnóstico e
tratamento ainda não é fornecido de modo adequado e em quantidade necessária (BARBOSA
et al., 2015).
32
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a incidência e a mortalidade por câncer de tireoide em países da América
Latina.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever a incidência, a mortalidade e as tendências dessas duas taxas para o câncer
de tireoide em países da América Latina;
Averiguar a distribuição de mortalidade por câncer de tireoide nas diferentes regiões
do Brasil;
Avaliar as tendências de mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e regiões;
Projetar os dados de mortalidade por câncer de tireoide até o ano de 2030, no Brasil,
considerando as diferenças atribuídas às mudanças no risco de morrer ou às alterações
populacionais.
33
4 MÉTODOS
4.1 TENDÊNCIAS E PROJEÇÕES DA MORTALIDADE POR CÂNCER DE
TIREOIDE NO BRASIL
Estudo ecológico de série temporal, baseado em dados secundários registrados no
Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde (sistema de saúde brasileiro). Foram analisados os óbitos decorrentes da
neoplasia maligna de Tireoide (C73) categorizadas a partir da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão (CID-10),
ocorridos no Brasil no período de 2001 a 2015 e analisados de acordo com o sexo, faixa etária
e as regiões brasileiras.
Apesar de nos últimos anos, reconhecer-se que o Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM) no Brasil obteve um ganho significativo de qualidade, a utilização de
dados secundários sobre mortalidade está sujeito a sub-registro. Para correção do sub-registro
de óbitos por câncer de tireoide, foram utilizadas informações da Redistribuição por Capítulos
dos Óbitos corrigidos pela Pesquisa de Busca Ativa (BRASIL, 2015), iniciativa realizada pelo
Ministério da Saúde, com dados disponibilizados no sítio do Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde.
Foi calculado o fator de correção para cada faixa etária (SANTOS; SOUZA, 2017),
período, região e sexo, a partir da diferença em percentual entre a quantidade de óbitos
notificados ao SIM e a de óbitos redistribuídos, baseado no Capítulo II (Neoplasias) do CID-
10. Tal diferença foi expressa em valores decimais com o valor 1 correspondendo a uma
mudança de 100%, por exemplo, existindo a possibilidade de valores maiores, visto que, em
algumas localidades, o valor redistribuído representou valores acima daqueles registrados no
SIM. Além disso, casos em que o valor redistribuído foi inferior aos registrados ao SIM,
apresentaram uma diferença negativa.
Com a informação do número reajustado de mortes, foram calculadas as taxas de
mortalidade padronizadas, ajustadas de acordo com a população mundial por 100.000
habitantes. Os dados de população por região, por sexo e por idade foram obtidos das
informações dos Censos demográficos e das projeções intercensitárias, no sítio do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística.
34
Foi analisada a tendência temporal da mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e
regiões brasileiras, e calculadas as projeções de mortalidade até o ano de 2030 por
quinquênio, para os períodos de 2016-2020, 2021-2025 e 2026-2030.
Para analisar as tendências de mortalidade, foi realizada a análise de regressão
Joinpoint, utilizando o software Joinpoint Regression Program (National Cancer Institute,
Bethesda, Maryland, USA), Versão 4.4.0., de janeiro de 2017. O objetivo da análise é
identificar a ocorrência de possíveis joinpoints, ponto no qual uma mudança significativa na
tendência tenha ocorrido.
O método aplicado identificou joinpoints baseado no modelo com no máximo 3 pontos
de mudança. O modelo final selecionado foi o modelo mais ajustado, com o Anual
Percentage Change (APC) baseado na tendência de cada segmento, estimando se esses
valores são estatisticamente significativos a um nível de 0,05. Os testes de significância
utilizados baseiam-se no método de permutação de Monte Carlo e no cálculo da variação
percentual anual da razão, utilizando o logaritmo da razão (KIM et al., 2000). Na descrição
das tendências, os termos “aumento significativo” ou “redução significativa” significam que o
declive da tendência é estatisticamente significativa (p<0,05).
Foram realizados dois testes de comparação entre as curvas masculina e feminina, com
o objetivo de comparar dois conjuntos de dados de tendência cujas funções médias são
representadas por regressão joinpoint. Esse modelo testa se duas funções de regressão
Joinpoint são idênticas (teste de coincidência) ou se as duas funções médias de regressão são
paralelas (teste de paralelismo) (KIM et al., 2004).
As predições foram feitas para cada período utilizando o modelo idade-período-coorte
do programa Nordpred (Cancer Registry of Norway, Oslo, Norway), inscrito no programa
estatístico R. Os dados foram compilados em blocos de 05 anos e o grupo de idade limite
considerado para a análise foi o primeiro com mais de 10 casos para o período combinado.
Os resultados das predições estão apresentados para o total de óbitos observados e
esperados para cada período para o Brasil e as 05 regiões brasileiras. Para cada período, foram
calculadas as taxas de mortalidade ajustadas com base na população padrão mundial para
comparações globais, expressas por 100.000 habitantes por ano (ASW∕100.000 hab) (DOLL
et al., 1966).
Foram calculadas as mudanças anuais no número de óbitos no último período
projetado (2026-2030) comparado ao último período observado (2011–2015), onde a
proporção desta mudança ocorrida em termos da mudança nos riscos ou das mudanças
35
demográficas (tamanho ou estrutura da população). Esses dois componentes podem ser
diferentes de zero e apresentar uma direção positiva ou negativa (MØLLER et al., 2003).
4.2 INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR CÂNCER DE TIREOIDE NOS PAÍSES
DA AMÉRICA LATINA
Trata-se de um estudo ecológico de série temporal, baseado em dados secundários
disponíveis nas bases de dados da Agência Internacional para Pesquisa do Câncer (IARC) e
da Organização Mundial da Saúde (OMS) (FERLAY et al, 2014; WHO, 2018). Foram
analisadas as tendências da incidência e da mortalidade da neoplasia maligna da tireoide,
ocorridos nos países da América Latina.
Casos incidentes de neoplasia maligna da tireoide, durante o período de 22 anos
(1990–2012), foram extraídos da Cancer Incidence in Five Continents - CI5 PLUS, que
incluiu cinco Registros de Cânceres de Base Populacional (PBCRS): quatro registros
regionais, Cali (Colômbia), Quito (Equador), Goiânia (Brasil) e Valdivia (Chile) e um registro
nacional, Costa Rica (FERLAY et al, 2014). Os dados de mortalidade, foram analisadas as
informações disponíveis de 16 países da América Latina (Argentina, Brasil, Chile, Colômbia,
Costa Rica, Equador, El Salvador, Guatemala, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru,
Suriname, Uruguai e Venezuela) que representaram cerca de 90% da população na América
Latina entre 1995 a 2013 (WHO, 2018).
O número de casos foi extraído e as taxas específicas ajustadas por idade foram
calculadas para três grupos etários (25-39, 40-59 e 60-74) e para todas as idades. As taxas
específicas ajustadas por idade foram calculadas usando a população padrão mundial, taxa de
incidência (ASIR) e mortalidade (ASMR), de acordo com o sexo e países com dados
disponíveis.
As taxas de incidência e as taxas de mortalidade padronizada foram calculadas por
sexo. Também foram calculadas a Razão de taxas de incidência (SIR) e mortalidade (SRM)
por sexo. A variação percentual média anual (AAPC) foi estimada para incidência e
mortalidade com um intervalo de confiança de 95% (IC 95%) no período. A exceção para
estas análises foram Suriname e Uruguai, devido à falta de casos na série histórica. As
análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software Joinpoint Regression Program,
versão 4.5.0.0 (PROGRAM JR; KIM et al, 2000).
36
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 ARTIGO 1: MORTALIDADE POR CÂNCER DE TIREOIDE NO BRASIL E
REGIÕES: TENDÊNCIAS E PROJEÇÕES DA MORTALIDADE ATÉ 2030.
Artigo submetido a Revista Cancer Epidemiology.
RESUMO
Objetivo: Analisar a tendência temporal da mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e
regiões geográficas no período de 2001-2015 e calcular a projeção de mortalidade até 2030.
Métodos: Estudo ecológico sobre os óbitos por câncer de tireoide ocorridos no Brasil
registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade. A tendência da mortalidade foi
analisada pela regressão Joinpoint, e para o cálculo das projeções foi utilizado o Nordpred,
inscrito no programa R. Resultados: Registrou-se ASW de 0,48 óbitos/100.000 habitantes
para mulheres e 0,27 óbitos/100.000 habitantes para os homens, com tendência de redução
para o sexo feminino (APC= -1.6%; IC95%: -2,5; -0,6) e estabilidade para o sexo masculino
(APC= -0.5%; IC95%: -1.5; 0.5). As taxas de mortalidade para o sexo feminino apresentarão
redução até 2030. Para o sexo masculino, essa mesma característica será observada, porém as
Regiões Nordeste e Norte apresentarão elevação das taxas, e estes números serão explicados,
principalmente, pela variação na estrutura demográfica brasileira. Conclusões: A mortalidade
por câncer de tireoide apresentou tendência de redução significativa para as mulheres e
estabilidade para os homens, com importante diferenças regionais, já que as regiões mais
pobres do Brasil apresentam as taxas mais elevadas, enquanto Sul e Sudeste, as mais
desenvolvidas do Brasil, as mais baixas. Essa discrepância deverá continuar até o ano de
2030.
Descritores: Neoplasias da tireoide. Tendências. Projeção de taxas. Mortalidade.
ABSTRACT
Background: Thyroid cancer is the most common endocrine neoplasm, and is the eighth
most frequent type of cancer in women in the world. In Brazil, thyroid cancer corresponds to
4% of diagnosed cancers in females, representing the fifth most incident cancer in women.
The objective of this study was to analyze temporal trends for thyroid cancer mortality in
37
Brazil and its geographic regions, in the period 2001-2015, and calculate mortality projections
until 2030. Methods: Ecological study on thyroid cancer-related deaths in Brazil, as
registered by the Mortality Information System. Mortality trends were analyzed by Joinpoint
regression, and the Nordpred software (within the R program) was utilized for the calculation
of projections. Results: ASW for women was 0.48/100,000 inhabitants and 0.27
deaths/100,000 inhabitants for men, with decreasing trends for the female sex (APC= -1.6%;
95%CI-2.5; -0.6) and stable rates for the male sex (APC= -0.5%; 95%CI -1.5; 0.5). Mortality
rates for females will reduce until 2030. For males, the same pattern will be observed, but the
Northeast and North regions will present increased rates – these numbers are mainly
explained by variations in the structure of Brazilian demographics. Conclusions: Thyroid
cancer mortality showed a significant reduction tendency for women and stability for men,
with important regional differences, since the poorest regions of Brazil present the highest
rates, while the South and Southeast, the most developed in Brazil, the lowest. This
discrepancy is expected to continue until the year 2030.
Descriptors: Thyroid neoplasms. Trends. Projection of rates. Mortality.
INTRODUÇÃO
O câncer de tireoide é a neoplasia endócrina mais comum e classificada como o 8º
câncer mais frequente entre as mulheres.1 No ano de 2012, 298 mil pessoas em todo o mundo
foram diagnosticadas com câncer de tireoide, enquanto que 40 mil pessoas morreram em
consequência da doença, representando 0,5% de todas as mortes por câncer. As taxas de
incidência mais elevadas são estimadas para a América do Norte (6,3 por 100.000 em homens
e 20,0 por 100.000 em mulheres) e na Oceania (3,4 e 11,3, respectivamente).2
No Brasil, o câncer de tireoide corresponde a 4% dos cânceres diagnosticados em
mulheres, representando o 5º câncer mais incidente neste sexo e foi responsável por 748
óbitos no ano de 2015, com taxa de mortalidade ajustada de 0,39 por 100.000 habitantes, para
ambos os sexos.3 O câncer de tireoide ocorre em todas as idades, com o pico de incidência na
mediana de 45 anos de idade.4
Apesar de ser considerado um dos cânceres menos letais, discute-se a nível global uma
epidemia de câncer de tireoide, relacionada ao sobrediagnóstico, atribuído ao melhor acesso
ao sistema de saúde, mudanças tecnológicas para o diagnóstico por imagem, biópsias
frequentes, maiores volumes de cirurgias, além de mudanças nas práticas de patologia,
38
detectando incidentalmente tumores não letais de baixo risco, promovendo um consequente
sobretratamento5, embora não haja um consenso de que o sobrediagnóstico seja a verdadeira
causa do aumento do número de casos da doença.6
O status socioeconômico encontra-se associado a diferenças na incidência por esse
câncer entre os países desenvolvidos e os em desenvolvimento. Os países considerados de alta
renda apresentam incidência duas vezes maior em comparação aos países de renda
baixa/média, para ambos os sexos: para as mulheres (11,10 por 100,000 e 4,70 por 100,000,
respectivamente) e nos homens (3,60 por 100,000 e 1,40 por 100,000, respectivamente).7
O principal tipo de tumor da tireoide é o carcinoma papilar, que representa
aproximadamente dois terços de todos os cânceres de tireoide em ambos os sexos, seguido do
carcinoma folicular (10- 20%), do tipo medular (de 5 a 10%) e o anaplásico (menos de 5%),
sendo este tipo histológico com prognóstico menos favorável.5
A radiação é o fator de risco mais consistente estabelecido para o câncer de tireoide. A
elevação no número de casos está associada ao aumento da exposição individual nos últimos
anos, por procedimentos de diagnóstico médico e odontológico, explicado pela alta
radiossensibilidade da tireoide desde tenra idade.6 Outros fatores incluem obesidade,
resistência à insulina e hiperinsulinemia, insuficiência ou excesso de iodo, nível sérico de
TSH elevado, doença benigna da tireoide, carcinógenos ambientais e a exposição a metais
pesados.8 As alterações genéticas também contribuem para a etiologia do câncer da tireoide,
merecendo destaque a mutação no gene BRAFV600E no carcinoma papilar da tireoide.9
Atualmente, não é recomendada nenhuma estratégia de rastreio para indivíduos
assintomáticos, visto que pode consistir na identificação de doença subclínica de baixo risco
de malignidade, que não alteraria as taxas de mortalidade, além da ampliação da ocorrência de
danos relacionados ao tratamento.10
A compreensão da distribuição geográfica do câncer de tireoide e o comportamento
das taxas ao longo do tempo é de extrema relevância, pois a análise da situação
epidemiológica é necessária como ferramenta de apoio ao planejamento de medidas de saúde
pública para os grupos mais vulneráveis, bem como os achados poderão subsidiar
informações sobre os possíveis fatores que contribuem no desfecho dessa doença. Até a data,
poucos estudos de base populacional examinaram a epidemiologia do câncer de tireoide na
América do Sul. Esse estudo torna-se especialmente relevante por se tratar de dados do no
Brasil, um país de dimensões continentais e com a 6ª maior população do mundo. Portanto, o
presente estudo teve como objetivo analisar a tendência temporal da mortalidade por câncer
39
de tireoide no Brasil e regiões geográficas no período de 2001-2015 e calcular a projeção de
mortalidade para o período 2016-2030.
MÉTODOS
Estudo ecológico de série temporal, baseado em dados secundários registrados no
Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde (sistema de saúde brasileiro). Foram analisados os óbitos decorrentes da
neoplasia maligna de Tireoide (C73) categorizadas a partir da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão (CID-10),
ocorridos no Brasil no período de 2001 a 2015 e analisados de acordo com o sexo, faixa etária
e as regiões brasileiras.
Apesar de nos últimos anos, reconhecer-se que o Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM) no Brasil obteve um ganho significativo de qualidade, a utilização de
dados secundários sobre mortalidade está sujeito a sub-registro. Para correção do sub-registro
de óbitos por câncer de tireoide, foram utilizadas informações da Redistribuição por Capítulos
dos Óbitos corrigidos pela Pesquisa de Busca Ativa11, iniciativa realizada pelo Ministério da
Saúde, com dados disponibilizados no sítio do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde.
Foi calculado o fator de correção para cada faixa etária12, período, região e sexo, a
partir da diferença em percentual entre a quantidade de óbitos notificados ao SIM e a de
óbitos redistribuídos, baseado no Capítulo II (Neoplasias) do CID-10. Tal diferença foi
expressa em valores decimais com o valor 1 correspondendo a uma mudança de 100%, por
exemplo, existindo a possibilidade de valores maiores, visto que, em algumas localidades, o
valor redistribuído representou valores acima daqueles registrados no SIM. Além disso, casos
em que o valor redistribuído foi inferior aos registrados ao SIM, apresentaram uma diferença
negativa.
𝑫 = 𝐍𝐑 − 𝐍𝐒
𝐍𝐒
Na qual:
D = diferença entre óbitos redistribuídos e óbitos registrados ao SIM por Neoplasias em
relação ao número de óbitos registrados ao SIM por Neoplasias;
40
NR = número de óbitos redistribuídos por Neoplasias;
NS = número de óbitos registrados ao SIM por Neoplasias.
Essa diferença obtida foi somada ao valor 1 para calcular o fator de correção, visto que
o número 1 representa o fator neutro em uma multiplicação, de acordo com a fórmula a
seguir:
F= 1 + D
Em que:
F = fator de correção do capítulo II (Neoplasias);
D = diferença entre óbitos redistribuídos e óbitos registrados ao SIM por Neoplasias, em
relação ao número de óbitos registrados ao SIM por Neoplasias.
Esse fator foi multiplicado ao número de óbitos por câncer. Assim, foi pressuposto que
o fator de correção para o Capítulo II poderia ser aplicável ao Câncer de tireoide. A fórmula
usada para este cálculo está descrita a seguir:
OC= F x NOS
OC = número de óbitos por câncer de tireoide corrigidos;
NOS = número de óbitos registrados ao SIM por câncer de tireoide;
F = fator de correção do capítulo II (Neoplasias).
Com a informação do número reajustado de mortes, foram calculadas as taxas de
mortalidade padronizadas, ajustadas de acordo com a população mundial por 100.000
habitantes. Os dados de população por região, por sexo e por idade foram obtidos das
informações dos Censos demográficos e das projeções intercensitárias, no sítio do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística.
Foi analisada a tendência temporal da mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e
regiões brasileiras, e calculadas as projeções de mortalidade até o ano de 2030 por
quinquênio, para os períodos de 2016-2020, 2021-2025 e 2026-2030.
Para analisar as tendências de mortalidade, foi realizada a análise de regressão
Joinpoint, utilizando o software Joinpoint Regression Program (National Cancer Institute,
41
Bethesda, Maryland, USA), Versão 4.4.0., de janeiro de 2017. O objetivo da análise é
identificar a ocorrência de possíveis joinpoints, ponto no qual uma mudança significativa na
tendência tenha ocorrido.
O método aplicado identificou joinpoints baseado no modelo com no máximo 3 pontos
de mudança. O modelo final selecionado foi o modelo mais ajustado, com o Anual
Percentage Change (APC) baseado na tendência de cada segmento, estimando se esses
valores são estatisticamente significativos a um nível de 0,05. Os testes de significância
utilizados baseiam-se no método de permutação de Monte Carlo e no cálculo da variação
percentual anual da razão, utilizando o logaritmo da razão.13 Na descrição das tendências, os
termos “aumento significativo” ou “redução significativa” significa que o declive da
tendência é estatisticamente significativa (p<0,05).
Foram realizados dois testes de comparação entre as curvas masculina e feminina, com
o objetivo de comparar dois conjuntos de dados de tendência cujas funções médias são
representadas por regressão joinpoint. Esse modelo testa se duas funções de regressão
Joinpoint são idênticas (teste de coincidência) ou se as duas funções médias de regressão são
paralelas (teste de paralelismo).14
As predições foram feitas para cada período utilizando o modelo idade-período-coorte
do programa Nordpred (Cancer Registry of Norway, Oslo, Norway), inscrito no programa
estatístico R. Os dados foram compilados em blocos de 05 anos e o grupo de idade limite
considerado para a análise foi o primeiro com mais de 10 casos para o período combinado.
Os resultados das predições estão apresentados para o total de óbitos observados e
esperados para cada período para o Brasil e as 05 regiões brasileiras. Para cada período, foram
calculadas as taxas de mortalidade ajustadas com base na população padrão mundial para
comparações globais, expressas por 100.000 habitantes por ano (ASW∕100.000 hab).15
Foram calculadas as mudanças anuais no número de óbitos no último período
projetado (2026-2030) comparado ao último período observado (2011–2015), onde a
proporção desta mudança ocorrida em termos da mudança nos riscos ou das mudanças
demográficas (tamanho ou estrutura da população). Esses dois componentes podem ser
diferentes de zero e apresentar uma direção positiva ou negativa. O cálculo pode ser expresso
como segue16:
Δtot = Δrisk + Δ pop= (Nfff – Noff) + (Noff – Nooo)
42
onde Δtot é a mudança total., Δrisk é a mudança em função do risco, Δ pop é a mudança em
função da população, Nooo é o número de casos observados, Nfff é o número de casos
projetados, e Noff é o número de casos esperados quando as taxas de mortalidade aumentam
durante o período observado.
RESULTADOS
No período de 2001 a 2015, ocorreram 10.057 óbitos por neoplasia maligna da
glândula tireoide no Brasil, com 67,2% dos óbitos afetando o sexo feminino e 32,8% o sexo
masculino. A taxa de mortalidade padronizada à população mundial para as mulheres no
Brasil variou de 0,48 óbitos/ 100.000 habitantes, no ano 2001, a 0,39 óbitos/ 100.000
habitantes, no ano de 2015. Para os homens, essa taxa variou de 0,27 óbitos/ 100.000
habitantes, no ano de 2001, a 0,26 óbitos/ 100.000 habitantes, no ano de 2015. As taxas de
mortalidade mais elevadas que a média brasileira foram registradas para as Regiões Norte,
Centro Oeste e Sul para ambos os sexos. Destaca-se também a taxa de mortalidade para o
sexo feminino na Região Nordeste (Figura 01). Observou-se que a razão entre os sexos para o
período de 2001 a 2015 foi, em média, de 1:1,5. Ao comparar as curvas dos sexos masculino
e feminino constatou-se que não há paralelismo e coincidência (p < 0,05).
Artigo 1. Figura 1 - Taxas padronizadas de mortalidade do câncer de tireoide para o Brasil e
suas regiões geográficas, de acordo com o sexo, para o período 2001-2015. Brasil, 2018.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Bra
sil f
em
inin
o
Bra
sil m
ascu
lino
No
rdes
te f
em
inin
o
No
rdes
te m
ascu
lino
No
rte
fem
inin
o
No
rte
mas
culin
o
Ce
ntr
o O
este
fe
min
ino
Ce
ntr
o O
este
mas
culin
o
Sud
este
fem
inin
o
Sud
este
mas
culin
o
Sul f
em
inin
o
Sul m
ascu
lino
ASW
(1
00
.00
0 I
NH
AB
)
43
Na análise da série histórica das taxas de mortalidade para o sexo feminino, houve
uma tendência de redução significativa da mortalidade para Brasil (APC= -1,6%; IC95%: -
2,5; -0,6), Centro oeste (APC= -3,9%; IC95%: -7,0; -0,8), Sudeste (APC= -2,4%; IC95%: -
3,7; -1,1) e Sul (APC= -2,8%; IC95%: -4,2;-1,3), sem ocorrência de Joinpoints para todas as
regiões. As regiões norte e nordeste registraram estabilidade da mortalidade feminina (APC=
0,1%; IC95%: -1,2; 1,5; APC= -5,5%; IC95%: -11,2; 0,6). A mortalidade masculina
apresentou estabilidade das taxas (Tabela 01).
Artigo 1. Tabela 1 - Tendências temporais para a mortalidade por câncer de tireoide no
Brasil e Regiões: número de óbitos, APC e Intervalo de Confiança. Brasil, 2018.
Número de mortes APC (IC 95%)
FEMININO
Brasil 6757 -1,6* (-2,5; -0,6)
Nordeste 2255 0,1 (-1,2; 1,5)
Norte 429 -5,5 (-11,2; 0,6)
Centro Oeste 417 -3,9* (-7,0; -0,8)
Sudeste 2677 -2,4* (-3,7; -1,1)
Sul 1110 -2,8* (-4,2; -1,3)
MASCULINO
Brasil 3300 -0,5 (-1,5; 0,5)
Nordeste 851 1,4 (-1,4; 4,3)
Norte 251 0,3 (-2,2; 2,9)
Centro Oeste 274 -1,5 (-5,7; 2,8)
Sudeste 1389 -1,7 (-4,0; 0,5)
Sul 569 -1,0 (-2,9; 1,0)
*Significância estatística p < 0,05.
APC, anual percentage change; IC 95%, intervalo de confiança de 95%.
As Tabelas 2 e 3 apresentam o número de óbitos e as taxas de mortalidade
padronizadas para os períodos observados e projetados, para o sexo feminino e masculino,
respectivamente. Analisando os dados para o Brasil no quinquênio 2026-2030, foi projetada a
ocorrência de 4.270 óbitos femininos por câncer de tireoide, enquanto para o sexo masculino
esse número foi de 1.907 óbitos. As taxas de mortalidade para o sexo feminino apresentarão
reduções no futuro, com destaque para as taxas das Regiões Centro Oeste, Sul e Norte, com
redução acentuada ao longo do período. Para o sexo masculino, essa mesma característica será
observada, porém as Regiões Nordeste e Norte apresentarão elevação das taxas até 2030.
44
Artigo 1. Tabela 2 - Mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e regiões em mulheres:
número de óbitos observados e projetados por faixa etária, taxas de mortalidade ajustadas à
população mundial (ASW / 100,000 hab). Brasil, 2018.
Observada
Projetada
2001-2005 2006-2010 2011-2015
2016-2020 2021-2025 2026-2030
BRASIL
Idade (anos)
0-49 195 197 249
294 335 352
50-74 1059 1107 1272
1494 1811 2201
≥ 75 744 886 1048
1260 1461 1716
ASW 0,45 0,41 0,40
0,40 0,41 0,42
NORDESTE
Idade (anos)
0-49 83 76 90
94 103 108
50-74 342 382 435
483 552 649
≥ 75 195 296 356
436 504 560
ASW 0,54 0,56 0,55
0,54 0,53 0,52
NORTE
Idade (anos)
0-49 20 18 28
27 31 34
50-74 51 66 86
84 97 114
≥ 75 36 55 63
78 87 96
ASW 0,51 0,56 0,56
0,48 0,44 0,41
CENTRO OESTE
Idade (anos)
0-49 23 16 21
21 24 26
50-74 69 78 81
91 100 112
≥ 75 41 45 50
50 54 66
ASW 0,58 0,48 0,41
0,35 0,31 0,29
SUDESTE
Idade (anos)
0-49 60 65 74
83 89 92
50-74 432 407 496
634 817 1019
≥ 75 357 350 435
506 592 724
ASW 0,40 0,32 0,33
0,34 0,36 0,39
SUL
Idade (anos)
0-49 25 30 38
35 37 38
50-74 190 190 188
175 179 186
≥ 75 125 155 156
168 175 194
ASW 0,49 0,43 0,37
0,30 0,26 0,24
45
Artigo 1. Tabela 3 - Mortalidade por câncer de tireoide no Brasil e regiões em homens:
número de óbitos observados e projetados por faixa etária e taxas de mortalidade ajustadas à
população mundial (ASW / 100,000 hab). Brasil, 2018.
Observada Projetada
2001-2005 2006-2010 2011-2015 2016-2020 2021-2025 2026-2030
BRASIL
Idade (anos)
0-49 147 164 170 167 160 157
50-74 555 610 720 819 937 1034
≥ 75 233 319 380 477 576 714
ASW 0,26 0,26 0,26 0,25 0,24 0,23
NORDESTE
Idade (anos)
0-49 38 48 66 80 95 105
50-74 126 144 194 245 287 326
≥ 75 67 89 89 126 181 247
ASW 0,24 0,26 0,29 0,32 0,34 0,35
NORTE
Idade (anos)
0-49 12 14 18 19 21 22
50-74 40 46 62 95 140 192
≥ 75 10 14 23 30 38 50
ASW 0,30 0,30 0,35 0,42 0,48 0,53
CENTRO OESTE
Idade (anos)
0-49 14 17 10 15 16 17
50-74 44 52 57 69 84 102
≥ 75 18 23 30 47 60 68
ASW 0,36 0,34 0,30 0,32 0,32 0,31
SUDESTE
Idade (anos)
0-49 67 59 68 74 79 83
50-74 251 259 289 329 387 448
≥ 75 108 133 181 225 261 306
ASW 0,26 0,23 0,23 0,23 0,22 0,22
SUL
Idade (anos)
0-49 19 26 16 22 23 24
50-74 100 115 128 128 133 134
≥ 75 34 61 59 69 78 95
ASW 0,27 0,30 0,25 0,23 0,20 0,19
46
Na Figura 2, são apresentadas as taxas de mortalidade por câncer de tireoide, nos
períodos observados e projetados, de acordo com a influência dos riscos e da estrutura
populacional do Brasil e regiões. Para o Brasil, observou-se um percentual de mudança de
66,2% para as taxas de mortalidade no sexo feminino, explicado pela mudança na estrutura
demográfica brasileira (69,9%), com redução do risco de morrer pela doença (-2,7%). No
sexo masculino, o percentual de mudança foi de 50,2%, devido a alteração da estrutura
demográfica brasileira (66,7%), com menor do risco de morrer pela doença (-16,6%).
47
Artigo 1. Figura 2 - Comparação entre as taxas de mortalidade padronizadas (ASW) nos
períodos observados (2011-2015) e projetados (2026-2030) e as mudanças relativas ao risco e
a estrutura demográfica no Brasil, para o sexo feminino e masculino. Brasil, 2018.
48
DISCUSSÃO
Foi observada tendência de redução das taxas de mortalidade por câncer de tireoide
para o sexo feminino e de estabilidade, para o sexo masculino, no Brasil ao longo do período
compreendido entre 2001 e 2015, com importantes variações regionais e taxas mais elevadas
para o sexo feminino. Comparadas às taxas das regiões de mais alta e baixa mortalidade do
mundo, as taxas de mortalidade por câncer de tireoide no Brasil mostram-se em valores
baixos, quando comparamos, por exemplo, com os Estados Unidos e Europa Ocidental (0,46
e 0,6 óbitos/100 mil habitantes, respectivamente).17,18
O câncer de tireoide é mais frequente em mulheres. A razão entre os sexos, em geral, é
de 1:4 em países desenvolvidos e 1:5 em países em desenvolvimento. A taxa de mortalidade
em países desenvolvidos está entre 0,4 e 0,7/100.000 para mulheres e 0,3 e 0,4/100.000 para
homens.2 Nossos resultados mostram que as taxas de mortalidade observadas para o Brasil
obedecem à proporção aproximada do que é visto para os países desenvolvidos.
A diferença entre os gêneros neste câncer pode ser indicativa da prevalência de vários
fatores de risco peculiares ao sexo. Nas mulheres, os hormônios sexuais em interação com o
hormônio estimulante da tireoide (TSH) pode desempenhar um papel crítico no
desenvolvimento da malignidade da tireoide. A idade avançada na menopausa e a maior
paridade são relacionadas como fatores de risco para este câncer.19 No Brasil, a diminuição da
taxa de fecundidade ao longo das últimas quatro décadas pode ter contribuído para a redução
da incidência do câncer da tireoide ao longo desse período.
Ainda é importante mencionar, a relação da epidemia da obesidade com a crescente
incidência dos casos de câncer da tireoide. A obesidade e o diabetes mellitus podem exercer
papéis importantes na carcinogênese, com influência direta entre os hormônios da tireoide,
resistência à insulina, adipocinas, inflamação e hormônios sexuais.20 No Brasil, inquéritos
populacionais descrevem que 17,5% dos brasileiros são considerados obesos e cerca da
metade da população (50,8%) apresentou excesso de peso21, com prevalência de diabetes na
população de 6,2%, sendo maior entre as mulheres (7%) comparadas aos homens (5,4%).22
As tendências da mortalidade por câncer da tireoide observadas no presente estudo são
semelhantes às verificadas em diversas partes do mundo. Na China, o câncer de tireoide
apresentou estabilidade, com um APC 2,05% (IC95% 1,7-6,0), observado para ambos os
sexos.23 No Canadá, a mortalidade por câncer de tireoide encontra-se em estabilidade, para
ambos os sexos.24
49
O declínio da mortalidade reflete a sobrevida elevada e estável a longo prazo. Apesar
do excelente prognóstico dos pequenos cânceres da tireoide, muitos dos diagnosticados são
submetidos a tratamentos extensivos, configurando o sobrediagnóstico e sobretratamento
como problemas de saúde pública. Pacientes que são sobrediagnosticados com câncer de
tireoide são prejudicados pelo impacto psicossocial de um diagnóstico de câncer, intervenções
como tireoidectomia parcial ou total, hormônio de substituição da tireoide ao longo da vida,
monitoramento, complicações cirúrgicas e outros efeitos colaterais, além de dano financeiro e
social.25
Embora o Brasil apresente taxas de mortalidade consideradas baixas, a estrutura e
organização dos serviços de saúde e a transição epidemiológica e demográfica, que ocorreu
em desequilíbrio com as estratégias de planejamento governamental, podem ser preditores das
taxas de mortalidade que são observadas no país. A alocação desigual de recursos, a falta de
investimentos em equipamentos e infraestrutura e a concentração de profissionais de saúde
em grandes centros urbanos, contribuem para a reprodução de iniquidades socioeconômicas
no atendimento de populações que sofrem de câncer.26
No Brasil, a distribuição de níveis hierárquicos de cuidado ao paciente com câncer é
desigual, com elevada disparidade entre as áreas que têm melhores estruturas urbanas (regiões
sudeste e sul), com a presença de serviços de saúde bem equipados e ordenadamente
distribuídos no território, em contraponto com aquelas regiões com ausência de níveis
hierárquicos intermediários para assistência oncológica (no norte e nordeste).27 Essa situação
particular pode explicar as desigualdades nas taxas de mortalidade observadas entre as regiões
brasileiras, para as quais se observam tendências de estabilidade para as regiões mais pobres
do país, para o sexo feminino, em contraste da redução para as demais regiões.
O modelo de previsão para o Brasil estima que, no período de 2026-2030, o câncer de
tireoide será responsável por 4.270 óbitos para o sexo feminino e 1.907 para o sexo
masculino. Não apenas no Brasil, outros países já demonstram o comportamento da
mortalidade desse câncer no futuro. Nos Estados Unidos, as projeções de mortalidade por
câncer mostram que, em 2030, o câncer de tireoide tem a previsão de ocorrência de 2.000
óbitos, tanto para homens e mulheres, contrapondo-se a incidência de 183.000 casos de câncer
de tireoide.28 As projeções realizadas na Alemanha estimam que em 2030 ocorram 259 óbitos
em homens e 232 em mulheres, para o câncer da tireoide, em contraste a elevada incidência,
tornando-se o 10º câncer mais frequente.29
Este perfil do câncer de tireoide, de redução da mortalidade e um aumento drástico na
incidência, levanta a hipótese de que pode não haver uma epidemia da doença, mas o
50
incremento no diagnóstico, principalmente em mulheres. Nas próximas décadas, faz-se
necessário aumentar os esforços na estratificação de risco para assegurar uma resposta
terapêutica apropriada, com vistas à identificação e cura dos poucos pacientes cuja doença é
susceptível de encurtar suas vidas.28 Apesar de o Brasil contar com um sistema de saúde de
cobertura universal., o desafio para os próximos anos será o desenvolvimento de um sistema
capaz de responder à mudança dos riscos para a saúde e das necessidades de atendimento dos
brasileiros a partir das mudanças demográficas pelas quais o país vem passando.
Uma das limitações deste estudo é o curto período de série temporal para realizar a
análise de tendência e projeções de mortalidade: 15 anos. Sobre o registro de óbitos no Brasil,
deve-se mencionar que no passado houve problemas com a confiabilidade dos dados,
especialmente nas regiões Norte e Nordeste, porém, o ganho de qualidade e os avanços no
sistema de informações sobre mortalidade vêm obtendo notoriedade desde o ano 2000. As
projeções do câncer devem ser analisadas levando-se em considerações as atuais condições de
diagnóstico e tratamento, as quais podem ser alteradas no futuro e, consequentemente, alterar
as tendências de mortalidade.
CONCLUSÕES
A mortalidade por câncer de tireoide no Brasil apresenta tendência de redução
significativa para as mulheres e estabilidade para os homens. A partir dos dados projetados até
o ano de 2030, as taxas de mortalidade deverão continuar a apresentar esse padrão de redução,
com exceção para as regiões Norte e Nordeste, para o sexo masculino, que apresentarão
aumento. O quadro mais significativo são as diferenças regionais para a mortalidade por esse
câncer, já que as regiões mais pobres do Brasil apresentam as taxas mais elevadas, enquanto
Sul e Sudeste, as mais desenvolvidas do Brasil, as mais baixas. Essa discrepância deverá
continuar até o ano de 2030. Diante da descrição desse cenário brasileiro, para a redução da
mortalidade as políticas de saúde voltadas à organização da assistência oncológica no
território brasileiro poderão focalizar na melhoria do acesso aos serviços de saúde nas regiões
menos desenvolvidas do país, além da observação de fatores de risco para o controle da
incidência da doença, minimizando o sobrediagnóstico.
51
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54
5.2 ARTIGO 2: EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE TIREOIDE NA AMÉRICA
LATINA: UMA ATUALIZAÇÃO
O artigo será submetido a Revista Plos One.
RESUMO
Objetivos: Descrever as tendências da incidência e mortalidade para o câncer da tireoide em
países da América Latina. Métodos: Estudo ecológico de série temporal, com dados de
incidência extraídos da Agência Internacional para Pesquisa do Câncer (IARC), no período de
1990-2012 e dados de mortalidade obtidos de 16 países da Organização Mundial da Saúde
(OMS), no período de 1995-2013. A tendência de incidência foi analisada pela regressão
Joinpoint. A variação percentual média anual (AAPC) e o intervalo de confiança de 95% (IC
95%) foram calculados para incidência e mortalidade. Resultados: A incidência e a
mortalidade por câncer de tireoide, na América Latina, foram maiores em mulheres, com taxa
de incidência mais elevada em Quito (Equador), na faixa etária de 40 a 59 anos, 42,2 casos
novos por 100.000 habitantes, assim como a mortalidade 4,8 óbitos por 100.000 habitantes
em mulheres, acima de 60 anos. Houve tendências de aumento na incidência do câncer de
tireoide em mulheres, para todas as faixas etárias, em Cali (Colômbia), Costa Rica e Quito
(Equador) e nos homens em Costa Rica; ocorreu estabilidade, acima dos 60 anos, em Cali
(Colômbia), Goiânia (Brasil), Quito (Equador) e Valdívia (Chile) em homens, como também
nas mulheres em Goiânia (Brasil) e Valdívia (Chile). Houve tendência de aumento da
mortalidade em três países para o sexo feminino: Equador (AAPC= 3,28; IC 95%: 1,36; 5,24),
Guatemala (AAPC= 6,14; IC 95%: 2,81; 9,58) e México (AAPC= 0,67; IC 95%: 0,16; 1,18).
Conclusão: O câncer de tireoide na América latina apresentou incidência alta, com aumento
de incidência nas mulheres. Observou-se estabilidade na mortalidade para a maioria dos
países da América Latina.
Descritores: Neoplasias da tireoide. Tendências. Incidência. Mortalidade. América Latina.
ABSTRACT
Objectives: To describe the trends of incidence and mortality for thyroid cancer in Latin
American countries. Methods: A time-series ecological study with incidence data extracted
55
from the International Agency for Research on Cancer (IARC) in the period 1990-2012 and
mortality data from 16 countries of the World Health Organization (WHO) in the period
1995-2013. The incidence trend was analyzed by the Joinpoint regression. The mean annual
percentage change (AAPC) and the 95% confidence interval (95% CI) were calculated for
incidence and mortality. Results: The incidence and mortality from thyroid cancer in Latin
America were higher in women, with a higher incidence rate in Quito (Ecuador), in the age
group of 40 to 59 years, 42.2 new cases per 100,000 inhabitants, and such as mortality 4.8
deaths per 100,000 inhabitants in women, over 60 years. There were increasing trends in the
incidence of thyroid cancer in women, for all age groups, in Cali (Colombia), Costa Rica and
Quito (Ecuador) and in men in Costa Rica; (Cali, Colombia), Goiania (Brazil), Quito
(Ecuador) and Valdivia (Chile) in men, as well as in women in Goiania (Brazil) and Valdivia
(Chile). There was a trend of increased mortality in three countries for females: Ecuador
(AAPC= 3.28, 95% CI: 1.36; 5.24), Guatemala (AAPC= 6.14, 95% CI: 2.81; 9.58) and
Mexico (AAPC= 0.67, 95% CI: 0.16; 1.18). Conclusion: Thyroid cancer in Latin America
presented a high incidence, with an increased incidence in women. Stability in mortality was
observed for most Latin American countries.
Keywords: Thyroid neoplasm. Incidence. Mortality. Trend. Latin American.
INTRODUÇÃO
A neoplasia maligna da tireoide representa, aproximadamente, 2% de todos os
cânceres no mundo.1 Em 2016, foram estimados 238 mil novos casos de câncer de tireoide e
43 mil mortes para ambos os sexos, no mundo, com taxa de incidência padronizada de
2,2/100.000 habitantes para o sexo masculino e 4,4 / 100.000 habitantes no sexo feminino.2 A
taxa de incidência para os norte-americanos supera a da maioria dos países europeus.3,4
Na América do Sul, no ano de 2012, a taxa de incidência para o câncer de tireoide foi
de 8,4 casos/ 100.00 mulheres e 1,9/ 100.000 homens.1 Classifica-se entre o 5º ao 10º tipo de
câncer mais frequente entre as mulheres e o 25º câncer mais comumente diagnosticado nos
homens na América Central e do Sul.5 Há tendência de aumento para o sexo feminino na
incidência no Brasil, Colômbia, Costa Rica e Equador, como para o sexo masculino no Brasil
e Costa Rica.6 Os países de alta renda apresentam um aumento substancial na incidência,7
considerada duas vezes maior em comparação aos países de renda baixa/média, para ambos os
sexos.8
56
O câncer de tireoide é considerado raro, contudo nos últimos 30 anos registrou-se um
acentuado aumento na incidência, atribuído a maior intensidade diagnóstica, apesar de
influencias ambientais, dietéticas e genéticas merecerem investigação.9,10 Este câncer
caracteriza-se com predominância no sexo feminino, raça branca e mediana de idade de 45
anos, mas com tendência de aumento entre os adultos jovens.9,11,12
A América Latina enfrenta dificuldades para atender a uma agenda de compromissos
contínuos, com incentivo financeiro adequado e abordagens efetivas para o controle do
câncer. Portanto torna-se relevante descrever o perfil epidemiológico do câncer da tireoide
nestes países. O objetivo deste estudo foi descrever as taxas de incidência, mortalidade e suas
tendências para o câncer da tireoide na América Latina.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo ecológico de série temporal, baseado em dados secundários
disponíveis nas bases de dados da Agência Internacional para Pesquisa do Câncer (IARC) e
da Organização Mundial da Saúde (OMS).13,14 Foram analisadas as tendências da incidência e
da mortalidade da neoplasia maligna da tireoide, ocorridos nos países da América Latina.
Casos incidentes de neoplasia maligna da tireoide, durante o período de 22 anos
(1990–2012), foram extraídos da Cancer Incidence in Five Continents - CI5 PLUS, que
incluiu cinco Registros de Cânceres de Base Populacional (PBCRS): quatro registros
regionais, Cali (Colômbia), Quito (Equador), Goiânia (Brasil) e Valdivia (Chile) e um registro
nacional, Costa Rica.13 Os dados de mortalidade, foram analisadas as informações disponíveis
de 16 países da América Latina, que representaram cerca de 90% da população na América
Latina entre 1995 a 2013.14
O número de casos foi extraído e as taxas específicas ajustadas por idade foram
calculadas para três grupos etários (25-39, 40-59 e 60-74) e para todas as idades. As taxas
específicas ajustadas por idade foram calculadas usando a população padrão mundial, de
acordo com o sexo e países com dados disponíveis.
As taxas de incidência e as taxas de mortalidade padronizada foram calculadas por
sexo. Também foram calculadas a Razão de taxas de incidência e mortalidade por sexo. A
variação percentual média anual (AAPC) foi estimada para incidência e mortalidade com um
intervalo de confiança de 95% (IC 95%) no período. A exceção para estas análises foram
Suriname e Uruguai, devido à falta de casos na série histórica. As análises estatísticas foram
realizadas utilizando-se o software Joinpoint Regression Program, versão 4.5.0.0.15,16
57
RESULTADOS
Entre 1990 e 2012, a incidência por câncer de tireoide, na América Latina, foi maior
em mulheres, com taxas de incidência mais elevadas em Quito (Equador) e Costa Rica, no
sexo feminino, na faixa etária 40 a 59 anos, com taxas de 41,2/100.000 a 28,0/100.000,
respectivamente. Para o sexo masculino, as maiores taxas foram verificadas em Quito
(Equador) e Cali (Colômbia), acima de 60 anos, 11,7/100.000 a 7,3/100.000, respectivamente.
(Tabela 1).
Artigo 2. Tabela 1 - Taxa de incidência padronizada por idade (ASIR), número de casos (N),
variação percentual média anual (AAPC) e razão da taxa de incidência (SIR) para o câncer de
tireoide, segundo idade e sexo, em Cali (Colômbia), Costa Rica, Goiânia (Brasil), Quito
(Equador) e Valdivia (Chile), para o período 1990-2012.
Masculino Feminino
RCBP Disponibilidade
dos dados
Faixa
etária ASIR (N)
AAPC
(IC 95%1) ASIR (N)
AAPC
(IC 95%1) SRI
Cali
(Colômbia) 1990-2012 25-39 1,7 (88) 4,5 (1,6; 7,5) 9,5 (541) 4,2 (2,8; 5,7) 0,17
40-59 4,9 (190) 7,7 (3,7; 11,9) 22,5 (1051) 5,1 (4,0; 6,3) 0,21
60-74 7,3 (91) 1,3 (-2,3; 4,9) 27,7 (447) 4,5 (2,8; 6,3) 0,26
Total 4,1 (369) 4,7 (2,8; 6,7) 18,2 (2039) 4,7 (3,8; 5,6) 0,22
Costa Rica 1990-2012 25-39 1,9 (193) 7,3 (4,5; 10,3) 13,2 (1320) 6,4 (5,1; 7,6) 0,14
40-59 4,5 (358) 5,3 (3,6; 7,0) 28,0 (2225) 7,8 (6,1; 9,6) 0,16
60-74 4,9 (117) 7,5 (5,5; 9,7) 20,9 (533) 6,4 (4,8; 8,1) 0,23
Total 3,5 (668) 6,5 (5,3; 7,6) 20,8 (4078) 7,3 (6,4; 8,3) 0,16
Goiânia
(Brasil) 1993-2012 25-39 3,1 (87) 4,1 (-0,6; 9,1) 11,5 (369) 8,9 (5,7; 12,3) 0,26
40-59 4,0 (82) 5,0 (1,2; 8,9) 22,7 (547) 8,7 (6,1; 11,4) 0,17
60-74 6,3 (36) -1,9 (-4,9; 1,2) 25,6 (188) 3,3 (-0,2; 7,1) 0,24
Total 4,0 (205) 4,5 (2,3; 6,8) 18,7 (1104) 7,9 (5,1; 10,8) 0,21
Quito
(Equador) 1990-2012 25-39 2,9 (107) 7,0 (4,0; 10,0) 18,0 (746) 6,2 (3,6; 8,9) 0,16
40-59 6,7 (173) 11,7 (7,8; 15,9) 41,2 (1225) 9,9 (6,6; 13,3) 0,16
60-74 11,7 (97) 0,6 (-3,4; 4,7) 39,6 (396) 7,6 (5,9; 9,4) 0,29
Total 6,1 (377) 7,3 (4,2; 10,4) 31,6 (2367) 8,3 (6,2; 10,4) 0,19
58
Valdívia
(Chile) 1998-2012 25-39 1,2 (7) 1,0 (-0,2; 2,2) 9,4 (58) 12,1 (4,6; 20,1) 0,12
40-59 2,1 (14) 7,1 (2,7; 11,7) 11,8 (76) 8,6 (-0,3; 18,4) 0,17
60-74 6,1 (15) -3,9 (-9,1; 1,7) 12,9 (35) 1,8 (-14,0; 20,5) 0,47
Total 2,5 (36) 1,2 (-7,4; 10,6) 11,0 (169) 7,0 (3,1; 11,0) 0,22
1Intervalo de confiança de 95%. Negrito representa valores estatisticamente significantes (p <0,05).
Tendências crescentes de incidência para o câncer de tireoide foram evidentes em
ambos os sexos e em todas as faixas etárias, com exceção no sexo masculino, do grupo de 60
a 74 anos em Cali (Colômbia) AAPC= 1,3% (IC 95%: -2,3; 4,9); Goiânia (Brasil), entre 25-
39 anos (AAPC= 4,1%; IC 95%: -0,6; 9,1) e entre 60-74 anos (AAPC= -1,9%; IC95%: -4,9;
1,2); Quito (Equador), entre 60-74 anos (AAPC= 0,6%; IC 95%: -3,4; 4,7); Valdívia (Chile),
entre 25-39 anos (AAPC= 1.0%; IC 95%: -0,2; 2,2) e entre 60-74 anos (AAPC= -3,9%;
IC95%: -9,1; 1,7). Para o sexo feminino, houve estabilidade no grupo etário entre 60-74 anos
em Goiânia (Brasil), (AAPC= 3,3%; IC 95%: -0,2; -7,1) e em Valdívia (Chile), entre 40-59
anos (AAPC= 8,6%; IC 95%: -0,3; 18,4) e entre 60-74 anos (AAPC= 1,8%; IC95%: -14,0;
20,5). As tendências de incidência por faixa etária seguiram padrões semelhantes em Cali
(Colômbia), Costa Rica, Goiânia (Brasil), Quito (Equador) e Valdívia (Chile), com tendências
de aumento mais elevadas para as mulheres (Tabela 1, Figuras. 1 e 2).
59
Artigo 2. Figura 1 - Taxa de incidência ajustada por idade de câncer de tireoide (intervalo de
confiança de 95%) por sexo, faixas etárias 25-39 e 40-59 anos, para Cali (Colômbia), Costa
Rica, Goiânia (Brasil), Quito (Equador) e Valdívia (Chile), para o período 1990-2012. IC
95%: intervalo de confiança de 95%. A linha cinza representa as tendências do período.
60
Artigo 2. Figura 2 - Taxa de incidência ajustada pela idade do câncer de tireoide (intervalo
de confiança de 95%) por sexo, faixas etárias 60-74 anos e total, para Cali (Colômbia), Costa
Rica, Goiânia (Brasil), Quito (Equador) e Valdívia (Chile), para o período 1990-2012. IC
95%: intervalo de confiança de 95%. A linha cinza representa as tendências do período.
61
As taxas de mortalidade do câncer de tireoide, entre 1995 e 2013, foram mais elevadas
no Equador, 2,2/100.000 em homens e 4,8/100.000 em mulheres, na faixa etária de 60-74
anos. De acordo com a razão entre as taxas (ASMR) a mortalidade foi maior em mulheres na
maioria dos países, mas apresentou razão igual a 1 no Equador entre 25-39 anos e Uruguai
nos grupos de 25-39 anos e 40-59 anos (Tabela 2).
Artigo 2. Tabela 2 - Taxa de mortalidade padronizada por idade (ASMR) por 100.000,
número de óbitos (N) e razão da taxa de mortalidade (SMR) para o câncer de tireoide, por
sexo e faixa etária, para 16 populações latino-americanas, no período 1995-2013.
ASMR (N)
População Disponibilidade
dos dados
Faixas
etárias Masculino Feminino SRM
Argentina 1997-2013 25-39 0,0 (25) 0,1 (45) 0,0
40-59 0,3 (238) 0,4 (317) 0,75
60-74 1,5 (437) 2,0 (755) 0,75
Total 0,4 (700) 0,6 (1117) 0,66
Brasil 1996-2013 25-39 0,0 (126) 0,0 (166) 0,0
40-59 0,3 (810) 0,4 (1278) 0,75
60-74 1,2 (1211) 1,9 (2440) 0,63
Total 0,3 (2147) 0,5 (3884) 0,6
Chile 1997-2013 25-39 0,0 (12) 0,0 (14) 0,0
40-59 0,4 (119) 0,5 (154) 0,8
60-74 1,7 (194) 3,0 (405) 0,56
Total 0,5 (325) 0,7 (573) 0,71
Colômbia 1997-2013 25-39 0,0 (38) 0,1 (66) 0,0
40-59 0,3 (235) 0,7 (495) 0,42
60-74 2,0 (411) 3,9 (952) 0,51
Total 0,5 (684) 1,0 (1513) 0,5
Costa Rica 1997-2013 25-39 0,0 (2) 0,1 (5) 0,0
40-59 0,3 (21) 0,4 (27) 0,75
60-74 1,2 (31) 2,6 (70) 0,46
Total 0,3 (54) 0,6 (102) 0,5
Equador 1997-2013 25-39 0,1 (21) 0,1 (23) 1,0
40-59 0,4 (78) 0,9 (184) 0,44
60-74 2,2 (144) 4,8 (355) 0,45
Total 0,6 (243) 1,3 (562) 0,46
El Salvador 1997-2013 25-39 0,0 (1) 0,0 (5) 0,0
40-59 0,2 (15) 0,4 (39) 0,50
60-74 1,2 (39) 2,0 (79) 0,6
Total 0,3 (55) 0,5 (123) 0,6
Guatemala 2000-2013 25-39 0,0 (5) 0,1 (13) 0,0
40-59 0,3 (29) 0,6 (79) 0,50
62
60-74 0,9 (40) 2,0 (97) 0,45
Total 0,3 (74) 0,6 (189) 0,5
México 1998-2013 25-39 0,0 (99) 0,1 (141) 0,0
40-59 0,4 (587) 0,8 (1181) 0,5
60-74 2,1 (1015) 4,0 (2180) 0,52
Total 0,6 (1701) 1,1 (3502) 0,54
Nicarágua 1997-2013 25-39 0,0 (2) 0,1 (6) 0,0
40-59 0,4 (21) 0,5 (36) 0,80
60-74 1,3 (25) 3,1 (71) 0,41
Total 0,4 (48) 0,8 (113) 0,5
Panamá 1998-2013 25-39 0,1 (5) 0,0 (3) 0,0
40-59 0,3 (16) 0,5 (25) 0,60
60-74 1,9 (32) 2,6 (48) 0,73
Total 0,5 (53) 0,7 (76) 0,71
Paraguai 1996-2013 25-39 0,0 (5) 0,0 (3) 0,0
40-59 0,5 (43) 0,6 (49) 0,83
60-74 2,1 (57) 3,2 (91) 0,65
Total 0,6 (105) 0,8 (143) 0,75
Peru 1999-2013 25-39 0,0 (23) 0,1 (36) 0,0
40-59 0,4 (126) 0,7 (271) 0,57
60-74 1,7 (214) 3,7 (509) 0,45
Total 0,5 (363) 1,0 (816) 0,5
Suriname 1995-2013 25-39 - - -
40-59 - 0,2 (2) -
60-74 0,7 (2) 2,3 (8) 0,3
Total 0,1 (2) 0,5 (10) 0,2
Uruguai 1997-2010 25-39 0,1 (3) 0,1 (3) 1,0
40-59 0,5 (24) 0,5 (25) 1,0
60-74 1,5 (38) 2,3 (75) 0,65
Total 0,5 (65) 0,6 (103) 0,83
Venezuela 1996-2013 25-39 0,0 (20) 0,1 (32) 0,0
40-59 0,4 (154) 0,6 (245) 0,66
60-74 1,6 (207) 2,8 (405) 0,57
Total 0,5 (381) 0,8 (682) 0,62
Houve tendência de estabilidade da mortalidade do câncer de tireoide para a maioria
dos países da América Latina (Figura 3). Na faixa etária de 60-74 anos, para as mulheres, foi
observado aumento na Guatemala e redução no Brasil. Para os homens, os onze países que
apresentavam série histórica mostraram tendências de estabilidade (Argentina, Brasil, Chile,
Colômbia, Equador, El Salvador, Guatemala, México, Peru, Uruguai e Venezuela). Houve
redução da mortalidade masculina no Brasil, na faixa etária de 40-59 anos (AAPC= -1,23%;
IC95%: -2,42; -0,02), enquanto no sexo feminino, o maior aumento foi verificado na
Guatemala (AAPC= 8,77 %; IC 95%: 3,06; 14,81), para todas as idades (Tabela 3).
63
Artigo 2. Figura 3 - Tendência temporal da mortalidade por câncer de tireoide, segundo sexo
e idade acima de 60 anos, em 16 países da América Latina, para o período de 1995 a 2013.
(A) Feminino; (B) Masculino.
Artigo 2. Tabela 3 - Tendências da mortalidade por câncer de tireoide, por sexo e faixa
etária, para 16 populações latino-americanas, no período de 1995 a 2013.
AAPC (CI 95%1)
População Disponibilidade dos
dados Faixas etárias Masculino Feminino
Argentina 1997-2013 25-39 - -
40-59 -1,11 (-4,18; 2,07) 0,52 (-1,81; 2,90)
60-74 0,70 (-2,03; 3,51) -1,06 (-2,73; 0,64)
Total 0,26 (-1,70; 2,26) -0,62 (-1,88; 0,66)
Brasil 1996-2013 25-39 0,29 (-3,79; 4,55) 0,86 (-3,51; 5,44)
40-59 -1,23 (-2,42; -0,02) -0,76 (-1,69; 0,18)
60-74 -0,37 (-1,63; 0,90) -1,46 (-2,33; -0,59)
Total -0,62 (-1,48; 0,24) -1,15 (-1,81; -0,49)
Chile 1997-2013 25-39 - -
40-59 -3,14 (-7,18; 1,09) -1,42 (-4,98; 2,27)
60-74 -1,00 (-3,99; 2,09) -0,91 (-2,50; 0,71)
Total -1,95 (-4,01; 0,16) -0,97 (-2,43; 0,50)
Colômbia 1997-2013 25-39 - -
40-59 -0,26 (-3,00; 2,56) 0,52 (-1,60; 2,67)
60-74 -0,94 (-3,02; 1,19) 0,11 (-1,38; 1,61)
Total -0,84 (-2,27; 0,62) 0,35 (-0,92; 1,63)
Costa Rica 1997-2013 25-39 - -
40-59 - -
64
60-74 - -2,94 (-7,48; 1,82)
Total - -1,72 (-6,04; 2,80)
Equador 1997-2013 25-39 - -
40-59 -0,13 (-4,84; 4,81) 2,11 (-2,23; 6,65)
60-74 0,75 (-2,92; 4,57) 2,01 (-0,88; 4,98)
Total 0,49 (-2,38; 3,45) 1,83 (-0,33; 4,03)
El Salvador 1997-2013 25-39 - -
40-59 - -
60-74 1,47 (-3,79; 7,03) -0,76 (-4,86; 3,51)
Total -1,20 (-5,59; 3,39) 1,89 (-2,44; 6,41)
Guatemala 2000-2013 25-39 - -
40-59 - -
60-74 6,75 (-1,07; 15,18) 8,37 (2,02; 15,13)
Total 5,74 (-0,69; 12,58) 8,77 (3,06; 14,81)
México 1998-2013 25-39 3,60 (-2,68; 10,29) 2,73 (-0,91; 6,51)
40-59 0,75 (-1,58; 3,14) 0,63 (-0,48; 1,74)
60-74 0,68 (-0,86; 2,24) 0,68 (-0,05; 1,41)
Total 0,71 (-0,30; 1,74) 0,73 (0,20; 1,27)
Nicarágua 1997-2013 25-39 - -
40-59 - -
60-74 - -
Total - 4,07 (0,07; 8,24)
Panamá 1998-2013 25-39 - -
40-59 - -
60-74 - -
Total - -0,20 (-4,40; 4,18)
Paraguai 1996-2013 25-39 - -
40-59 - -
60-74 - -
Total - 1,82 (-1,95; 5,73)
Peru 1999-2013 25-39 - -
40-59 3,87 (-3,58; 11,89) -2,17 (-4,52; 0,23)
60-74 0,49 (-3,45; 4,60) 0,56 (-1,03; 2,18)
Total 1,51 (-1,83; 4,97) -0,33 (-1,39; 0,74)
Uruguai 1997-2010 25-39 - -
40-59 - -
60-74 -1,36 (-5,12; 2,55) -0,22 (-6,42; 6,38)
Total -0,82 (-7,24; 6,04) -1,86 (-7,70; 4,35)
Venezuela 1996-2013 25-39 - -
40-59 -1,06 (-3,55; 1,49) 0,06 (-1,51; 1,66)
60-74 0,52 (-1,79; 2,88) 1,12 (-0,47; 2,74)
Total -0,07 (-1,77; 1,66) 0,66 (-0,35; 1,69) 1Intervalo de confiança de 95%. Negrito representa valores estatisticamente significantes (p <0,05).
65
DISCUSSÃO
A incidência do câncer de tireoide ocorreu com maior frequência na faixa etária de 40
a 59 anos em Costa Rica e Quito (Equador), enquanto em Cali (Colômbia), Goiânia (Brasil) e
Valdívia (Chile) houve maior incidência na faixa etária acima de 60 anos. As taxas mais altas
foram observadas em mulheres, achado semelhante a outros estudos.8,17
Tendências de aumento da incidência foram detectadas para as mulheres e tendências
de estabilidade foram verificadas em Cali, Goiânia, Quito e Valdívia para os homens, na faixa
etária acima de 60 anos. O aumento nas tendências de incidência, para ambos os sexos,
também é observado nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, como Dinamarca
(masculino: AAPC = 3,2%; p < 0,05 e feminino: AAPC = 3,6%; p < 0,05); Estados Unidos
(masculino: APC = 3,1%; IC 95%: 2,7-3,5 e feminino: APC = 3,7%; IC 95%: 3,3-4,1) e
China com APC = 22,86%(IC 95%: 19,2-26,7), semelhante para ambos os sexos.18-20
O principal fator de risco associado ao câncer de tireoide é a radiação ionizante, pois
essa glândula é radiossensível em idade jovem e encontra-se em posição que permite maior
captação de radiação. Essa crescente incidência pode estar relacionada ao aumento da dose de
radiação individual observada nas últimas décadas, através de procedimentos médicos e
odontológicos, que tem maior impacto quando a exposição ocorre na infância.21,22
Os fatores que contribuem para as tendências temporais e variações geográficas
incluem a prevalência da obesidade e diabetes mellitus entre os países.23,24 Verifica-se na
América Latina e Caribe, que 16% dos homens e 20% das mulheres eram obesos.25 Outro
fator é o enriquecimento de iodo na dieta, cujo risco para o câncer de tireoide pode diferir
com base na disponibilidade de iodo, seja excesso ou escassez.3,26 Ao analisar a incidência do
câncer de tireoide em São Paulo (Brasil) e Estados Unidos constatou-se que as diferenças no
estado nutricional de iodo entre as populações podem ter afetado os padrões de incidência
observados.27
Outros possíveis fatores de risco associados às mulheres são os hormônios sexuais em
interação com o hormônio estimulante da tireoide (TSH), que podem desempenhar um papel
crítico no desenvolvimento da malignidade da tireoide, como também a menopausa tardia e
história reprodutiva, como a maior paridade.28,29 Nos homens, constatou-se uma associação
positiva com a história de bócio, nódulos tireoidianos e história familiar de câncer,30
entretanto o consumo do tabaco e álcool não foram associados ao aumento do risco.31,32
No entanto, pois autores10,33 discutem se há um aumento real do câncer de tireoide ou
se trata de uma epidemia de diagnósticos, devido ao padrão heterogêneo entre uma incidência
66
ascendente e baixas taxas de mortalidade. Esse aumento da incidência está atribuído à
detecção de doença subclínica e não-letal, por melhor acesso ao sistema de saúde, detecção
incidental de imagem e biópsia mais frequente.34,35 Sierra et al. (2016) mostrou que o aumento
da incidência por câncer de tireoide na Argentina, Brasil, Chile e Costa Rica foi impulsionado
principalmente pelo aumento da incidência do subtipo papilar.
O câncer diferenciado da tireoide, subtipos papilar e folicular, que representa o maior
percentual de todos os cânceres da tireoide e responde pela crescente incidência da doença,
apresenta prognóstico muito bom e mortalidade baixa.36 A sobrevida estimada de 5 anos para
o câncer de tireoide é excelente quando localizado, já a idade tem um forte efeito na sobrevida
específica da doença, pois diminui com o aumento da idade, e o sexo masculino foi associado
a uma sobrevida significativamente pior entre pacientes com doença locoregional.37
Houve tendência de estabilidade na mortalidade da maioria dos países da América
Latina. Corroborando com os achados da China, que houve estabilidade na mortalidade por
câncer de tireoide (APC= 2,05%; IC95%: -1,7; 6,0), para ambos os sexos, e Sérvia Central,
sexo masculino APC= 2,4% (IC95%: -0,5; 5,5) e sexo feminino APC= -1,3% (IC 95%: -4,4;
1,9).19,38 Enquanto nos Estados Unidos, no período de 1994-2013, a mortalidade aumentou
0,9% ao ano (IC95%: 0,7; 1,5), para ambos os sexos.20
Na América Latina, o enfrentamento do câncer encontra dificuldades, visto que apenas
Argentina, Brasil, Chile, Cuba e Nicarágua estão implementando políticas, estratégias ou
planos de ação especificamente para o câncer. Países como Belize, Equador, México,
Nicarágua e Panamá estão avançando nesse aspecto, enquanto vários países da região têm
uma ausência (ou escassez) de informações relevantes que possibilitariam monitoramento de
suas estratégias de controle do câncer.39
Com relação à limitação dos dados de incidência, a ausência de registros de base
populacionais com séries históricas impossibilitou a inclusão de outros países. Já para
mortalidade foram detectadas diferenças na abrangência e integralidade dos 16 países
estudados, variando de 55% de integralidade na República Dominicana a 90% na Argentina,
Chile, Costa Rica, México, Uruguai e Venezuela. Além disso, o percentual de mortes mal
definidas variou de 5% (Costa Rica e México) a 24% (El Salvador).40 Apesar dessas
limitações, os dados foram validados por organizações internacionais41-43 e podem ser usados
para descrever a mortalidade nos países latino-americanos.
67
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo analisou a incidência de câncer de tireoide em regiões da América Latina e
as tendências de mortalidade para o câncer de tireoide em 16 países da América Latina. Tanto
a incidência como a mortalidade apresentaram diferenças, com aumento em mulheres de Cali
(Colômbia), Costa Rica, Goiânia (Brasil), Quito (Equador) e Valdívia (Chile). Houve
tendências de estabilidade na mortalidade na maioria dos países da América Latina.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O câncer de tireoide apresentou distinto perfil de incidência entre os sexos, com
aumento acentuado para mulheres em Cali (Colômbia), Costa Rica, Goiânia (Brasil), Quito
(Equador) e Valdívia (Chile). A tendência de estabilidade na mortalidade foi verificada para a
maioria dos países da América Latina e pode estar relacionado ao acesso limitado ao
diagnóstico e novas terapias, que gerem impacto nos subtipos mais agressivos e com maior
letalidade. O câncer de tireoide é uma neoplasia rara com maior frequência nos grupos etários
40 a 59 anos e acima de 60 anos, logo o aumento esperado na expectativa de vida na América
Latina tende ao aumento na incidência de câncer de tireoide.
Para o Brasil, a mortalidade por câncer de tireoide apresenta tendência de redução
significativa para as mulheres e estabilidade para os homens. A partir dos dados projetados até
o ano de 2030, as taxas de mortalidade deverão continuar a apresentar esse padrão de redução,
com exceção para as regiões Norte e Nordeste, para o sexo masculino, que apresentarão
aumento. O quadro mais significativo são as diferenças regionais para a mortalidade por esse
câncer, já que as regiões mais pobres do Brasil apresentam as taxas mais elevadas, enquanto
Sul e Sudeste, as mais desenvolvidas do Brasil, as mais baixas. Essa discrepância deverá
continuar até o ano de 2030.
Diante da descrição desse cenário, para a redução da mortalidade, as políticas de saúde
voltadas à organização da assistência oncológica no território brasileiro poderão focalizar na
melhoria do acesso aos serviços de saúde nas regiões menos desenvolvidas do país, além da
observação de fatores de risco para o controle da incidência da doença, minimizando o
sobrediagnóstico.
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