SUD Sangramento Uterino Disfuncional - SUD Rosy Ane Araújo Barros.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS...
-
Upload
luiz-felipe-domingues-ribas -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS...
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRNCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIACURSO DE MEDICINA
SANGRAMENTO DISFUNCIONAL
Natal (RN), 01 de outubro de 2010
Dda. Lílian PinheiroDda. Marília Cardoso
Orientador: Dr. Gustavo
Caso clínico
• SRG, feminino, 13 anos, queixa-se menstruações prolongadas (até 14 dias) há cerca de 6 meses. Atualmente está sangrando há 15 dias, com eliminação esporádica de coágulos.
• Antecedentes ginecológicos: Menarca aos 12 anos, com ciclos irregulares (>35 dias). É virgem. DUM em 15/09/10.
• APP: Nega doenças sistêmicas.
Caso clínico
• Qual a causa provável do sangramento?• Que outros diagnósticos precisamos afastar?• O que fazer nesse caso? • Quais as opções terapêuticas que dispomos
para conduzir esse caso?
Ciclo menstrual normal
“É a expressão do funcionamento integrado do eixo hipotálamo - hipófise e seus órgãos efetores” ( Yen, 1978 )
Ciclo menstrual normal
Ciclo menstrual normal
Teoria das duas células - duas gonadotrofinas
Ciclo menstrual normal• Estradiol
– Secretado pelos ovários, a partir da aromatização de androgênios;
– Desenvolvimento do antro e maturação do folículo dominante;
– Nível máximo precedendo a ovulação;– Indução receptores para FSH;– Proliferação e secreção das células foliculares;– Indução receptores para LH na granulosa;– Feedback para LH e FSH– Endométrio com padrão proliferativo
Ciclo menstrual normal• Progesterona
– Secretada pelos ovários, nos folículos luteinizados;– Níveis começam a aumentar imediatamente antes da
ovulação;– Pico ocorre 5 a 7 dias após ovulação;– Estimulam liberação de enzimas proteolíticas (ovulação);– Induzem migração de vasos sangüíneos para o interior do
folículo;– Estimulam secreção de prostaglandinas no folículo;– Endométrio com padrão secretor
Ciclo menstrual normal
• Padrões normais de sangramento
– Quantidade: Perda sangüínea em torno de 20 a 80 mL;
– Duração: Fluxo entre 2 e 7 dias;– Freqüência: entre 21 e 35 dias
Sangramento uterino anormal - SUA
• Conceito:“ Alteração em um ou mais desses três parâmetros,
ou seja, um sangramento excessivo em quantidade, duração ou freqüência. ”
Lucas Machado, 2001
Sangramento uterino anormal - SUA
• Quantidade: Hipomenorréia (<20 mL) ou menorragia (>80 mL)
• Duração: Hipermenorréia (>8d) ou hipomenorréia (<3d)
• Freqüência: Polimenorréia (<21 dias) ou Oligomenorréia (>35 dias)
• Metrorragia: Sangramento uterino fora do período menstrual
SUA - Causas• Orgânica
• Relacionadas à gestação• Sistêmicas
– Distúrbio de coagulação– Adenoma hipofisário– Distúrbios da tireóide– SOP
• Medicamentosa • Ginecológicas
– Leiomioma uterino– Pólipo endometrial– Adenomiose– Câncer
• Disfuncional ou Hormonal – SUD – Sem causa orgânica demonstrável
SUA x SUD
Sangramento uterino anormal
Sangramento uterino
disfuncional
Sangramento Uterino Disfuncional - SUD
“Perda sangüínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, que ocorre na ausência de doenças orgânicas, atribuída às alterações
nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação.”
(Fernando Freitas, 2006)
Fisiopatologia - SUD
• Deprivação estrogênica;• Disruptura (breakthrough) estrogênica;• Disruptura progestagênica;• Deprivação progestagênica.
Epidemiologia
20% -> adolescentes• Extremos de idade 50% -> 40-50 anos
OBS: 50% das causas de SUA é por SUD.
Classificação
• Sangramento Disfuncional Ovulatório – 15%– Sangramento da ovulação – fim da vida reprodutiva,
escasso, 1 a 3 dias, trombo nos vasos endometriais
– Polimenorréria – encurtamento da fase folicular
– Descamação Irregular – endométrio misto, regressão retardada do corpo lúteo
– Sangramento Pré-menstrual – deficiência de progesterona
– Persistência do corpo lúteo – (Síndrome de Halban) não é cíclico, atraso menstrual + perdas irregulares.
Classificação
• Sangramento Disfuncional Anovulatório – 80%– Sangramento leve ou intenso, constante ou
intermitente;
– Ausência de sintomas relacionados à ovulação.
SUD Anovulatório
Redução do tônus vascular + inibibição da liberação de vasopressina vasodilatação e aumento do fluxo.
Fisiopatologia
E elevado excessiva proliferação endometrial ou hiperplasia vasodilatação venosa + supressão das arteríolas espiraladas.
• E elevados VEGF Angiogênese
Distúrbio de produção de PG
PGE - PGF
Desintegração necrótica
SUD Anovulatória
Quadro Clínico
Quanto mais regulares forem os ciclos, maior probabilidade de ser causa orgânica
Quadro clínico
• Queixas subjetivas, como contornar?– Coágulos– Número de tampões e frequencia de troca– Durante a noite o sangue chega à roupa de cama– Hematócrino baixo
Diagnóstico
1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 ml/ciclo consideram seu sangramento como leve ou moderado
15% das que apresentam perda < 20ml/ciclo relatam terem ciclos intensos
Brenner, 1996. Am J Obstet Gynecol
“...sangramento do trato genital inferior de qualquer tipo pode ser confundido como de origem uterina”
Minjarez, 2003. Seminars in Reproductive Medicine
Diagnóstico
• “O diagnóstico etiológico é portanto um desafio ao senso crítico do médico, à sua perspicácia na observação e interpretação dos sinais e sintomas, e à sua capacidade de saber utilizar os meios propedêuticos adequados para a comprovação ou exclusão das possíveis patologias.”
(Sangramento Uterino Disfuncional Machado, 2006)
Diagnóstico
Ovulatória• SUD Anovulatória
• Anamnese + método que comprove a presença ou ausência da ovulação– Temperatura basal, dosagem da progesterona,
cristalização do muco cervical, ultra-sonografia
Diagnóstico
PÓS-MENARCA MENÁCME PRÉ-MENOPAUSA
SUDCAUSAS
ORGÂNIGAS
Diagnóstico
• Inspeção do paciente :– Obesidade– Magreza excessiva– Hirsutismo– Hipotireoidismo ou Cushing
• Interferiemno eixo C-H-H-O anovulação
Diagnóstico
• Adolescente– Menarca + ciclos irregulares ->
Anovulatórios -> Imaturidade do eixo.– Os sangramentos não são severos
• OBS: afastar distúrbios da coagulação - 20% das jovens que são hospitalizadas devido a sangramento uterino abundante.
Diagnóstico
• IMPORTANTE!• Indagar sobre -> medicamentos que podem
interferir na menstruação• Hormônios e drogas• Se vida sexual ativa -> uso de dispositivo intra-
uterino• Cicatriz uterina -> – perda sangüínea escassa,
escura, que se prolonga por 5 a 8 dias após a menstruação normal.
Diagnóstico• Exames Clínicos:
– Gonadotrofina coriônica – Hemograma completo– Coagulograma– Função tireoidiana– Exames invasivos (HSC, LPSC)– Testes específicos para coagulopatias (?)– Biópsia de endométrio (???)– USG pélvico (transvaginal)
Diagnóstico
• Biópsia do endométrio:– Durante o sangramento– Mostra
• ciclo ovulatório ou anovulatório• endométrio adequada ou inadequadamente
estimulado pela progesterona• hiperplasia • adenocarcinoma do endométrio.
Tratamento
• O sangramento disfuncional corrige-se obrigatoriamente com hormonioterapia.
• Ovulatório: Por serem variáveis biológicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqüências clínicas, elas necessitam de esclarecimento. – Ciclos prolongados ou sangramento abundante =
hormonioterapia.
Tratamento
• Anovulatório• Adolescente:
• Sangramento pouco volumoso – sem intervenção• Sangramento volumoso => Paciente tem estrogênio ->
ofertar progesterona por 10 dias (paciente continuará sangrando) -> interrupção da progesterona = menstruação => Curetagem fisiológica. Realizada 3 a 4 séries
• Sangramento profuso com repercussão sistêmica = interromper sangramento.
Tratamento
TratamentoEsquema 1- EEC VO, 10mg/dia, em 4 tomadas, 7-10 dias- Manutenção com 1,25mg/dia, combinado com AMP (acetato de
medroxiprogesterona) 5 a 10 mg por 10 a 12 diasEsquema 2- ACHO 3x/dia, por 7-10 dias. Iniciar esquema habitual a seguirEsquema 3- AMP de segunda faseEsquema 4- AINEs: Ác. Mefenâmico, 500mg, 3x/dia; ibuprofeno, 400 mg, 3x/dia;
naproxeno, 275 mg, 4x/dia.Esquema 5- Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico 2 cp., 3x/dia
Tratamento
ADOLESCENTE
Volume do Sangramento
Pequeno Moderado/Intenso
Hospitalização
Sem intervenção
CristalóideConcentrado de hemáceasEEC – Premarin 20mg EV 4/4h -> ACHO/EEC -> progesterona
Repercussão Sistêmica
Sem Repercussão
Sistêmica
Dilatação e Curetagem
Não Hormonal
AINE e Antifib.
Hormonal
ACHO
Man
ejo
do S
UD
Tratamento
• Anovulatório• Menácme:
• Mesmo tratamento • Haverá ovários policísticos – muitos folículos• Após controlado sangramento -> hirsutismo,
hiperinsulinismo, obesidade.
Tratamento
• Anovulatório• Climatério:
• Afastar câncer de endométrio (curetagem diagnóstica) – endométrio > 05mm
• Progestágeno no 15º dia do ciclo• Tratamento hormonal -> persistência do
sangramento = causa orgânica não encontrada• Histerestomia?
Este é o primeiro e fundamental axioma: “Sangramento disfuncional corrige-se com
hormônios. Se não corrigir, não é disfuncional, é orgânico”… um dos poucos
raciocínios matemáticos aplicáveis em medicina….
Lucas Viana Machado,2001.
OBRIGADA!!