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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO Adriana Sanchez Pedrolo Reações emocionais de pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio: um estudo sobre ansiedade e depressão São Bernardo do Campo 2006
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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
Adriana Sanchez Pedrolo
Reações emocionais de pacientes com Infarto Agudo
do Miocárdio: um estudo sobre ansiedade e depressão
São Bernardo do Campo
2006
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Adriana Sanchez Pedrolo
Reações emocionais de pacientes com Infarto Agudo do
Miocárdio: um estudo sobre ansiedade e depressão
Dissertação apresentada a Universidade Metodista
de São Paulo como pré requisito para a obtenção
do título de mestre em Psicologia da Saúde.
Orientação: Prof. Dr. José Tolentino Rosa.
São Bernardo do Campo
2006
AGRADECIMENTOS iv
Agradeço primeiramente a Deus, pela minha vida.
Aos meus pais, Bruno e Maria José por todos os ensinamentos diários,
exemplos de luta e dedicação.
A você, Julio Cesar, meu companheiro de todos os momentos...obrigada pelo
amor e compreensão.
Ao Professor José Tolentino Rosa obrigada por me direcionar com calma,
orientar-me oferecendo sempre os seus grandes ensinamentos com a mais pura
humildade.
Aos pacientes da Casa do Cardiopata essenciais a execução desse trabalho.
A Enfª.Vera Lúcia de Laet por me ensinar a ser enfermeira, respeitando os
pacientes e sempre fazendo o melhor a cada dia.
Aos meus colegas de trabalho do Centro Universitário São Camilo, em
especial as amigas Maria Inês Salati e Rosana Pires Russo.
RESUMO v
O objetivo deste estudo foi avaliar cinco pacientes após infarto agudo
do miocárdio.
As entrevistas dos pacientes da unidade de tratamento coronariano do
Hospital São Paulo analisou o nível de ansiedade e depressão após infarto
agudo do miocárdio,
Este estudo utilizou a Escala de Depressão de Hamilton e a aplicação da
Escala IDATE.
Em conclusão, ambos ansiedade e depressão influenciam no
prognóstico após IAM, e é recomendado o uso de escalas para detectar
sintomas precoces de depressão ou ansiedade, e a aplicação destas escalas na
unidade de tratamento coronariano poderia ser feita pela enfermeira na rotina
diária.
Palavras-chave: ansiedade, depressão, infarto agudo do miocárdio, escalas de
avaliação.
ABSTRACT vi
The aim of this study was evaluated five cases of patients after acute
myocardial infarction.
The interviews of patients from de Coronary Care Unity of São Paulo
Hospital analyzed the level of anxiety and depression after acute myocardial
infarction.
This study used the Hamilton Depression Rating and the application of
IDATE scale.
In conclusion both anxiety and depression influenced the prognosis
after a myocardial infarction, and it is recommended to use scales to detect
early symptoms of depression or anxiety, and the application of these scales in
the Coronary Care Unity could be done by nurses on daily routine.
Key-word: anxiety, depression, acute myocardial infarction, rating scales.
SUMÁRIO
Agradecimentos................................................................................................iv
Resumo..............................................................................................................v
Abstract.............................................................................................................vi
1. Apresentação.................................................................................................1
2.Introdução.......................................................................................................2
2.1.Infarto Agudo do Miocárdio........................................................................6
2.2. Ansiedade pós IAM..................................................................................13
2.3.Transtornos depressivos após IAM............................................................18
3.Objetivos.......................................................................................................21
4. Método.........................................................................................................22
4.1.Sujeito........................................................................................................22
4.2. Casuística..................................................................................................22
4.3. Ambiente...................................................................................................22
4.4. Instrumento...............................................................................................23
4.4.1. Escala de Medida de Ansiedade: Inventário de Ansiedade Traço- Estado
(IDATE)..........................................................................................................23
4.4.2. Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton...................................24
4.5.Procedimento.............................................................................................26
5. Resultados...................................................................................................27
6. Discussão....................................................................................................29
7. Comentários Finais......................................................................................34
8. Referências..................................................................................................36
Anexos
Anexo 1 ..........................................................................................................41
Anexo 2 ..........................................................................................................44
Apêndices
Apêndice 1 .....................................................................................................51
Apêndice 2 .....................................................................................................52
FICHA CATALOGRÁFICA Pedrolo, Adriana Sanchez. Reações emocionais de pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio: um estudo sobre ansiedade e depressão/ Adriana Sanchez Pedrolo - São Bernardo do Campo, 2006. 61f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Metodista de São Paulo. Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Curso de Pós Graduação em Psicologia da Saúde. Orientação de: José Tolentino Rosa. 1. Psicologia da Saúde 2. Reações emocionais 3. Ansiedade 4. Depressão 5. Infarto Agudo do Miocárdio
1. APRESENTAÇÃO
Durante a minha experiência como enfermeira na unidade coronariana, levou-me a
identificar frequentemente questões relacionadas à ansiedade e depressão, junto aos clientes
que eram atendidos pelo serviço de cardiologia em toda esfera de atendimento tanto
hospitalar como ambulatorial, fazendo com que surgisse o interesse em aprofundar os meus
conhecimentos e ajudar esses pacientes a se recuperarem mais rapidamente e prevenirem
novos eventos cardíacos.
Diariamente observava que os pacientes coronariopatas em especial os que haviam
sofrido um Infarto Agudo do Miocárdio encontravam-se muitas vezes ansiosos e também
depressivos, contribuindo dessa maneira para o comprometimento de funções consideradas
básicas, devido a estimulação do sistema nervoso simpático, mediado pela liberação de
neuro-hormônios, levando há um aumento da atividade cardíaca, que exige do sistema
circulatório aumento na oferta de suprimentos básicos como o oxigênio e nutrientes, e que
em pessoas com algum grau de obstrução nas artérias coronarianas, aumenta a
probabilidade de desenvolver um novo evento isquêmico.
Assim, a proposta desse estudo foi determinar os níveis de ansiedade e depressão
nos pacientes pós Infarto Agudo do Miocárdio, vinculados ao serviço de cardiologia e
posteriormente propor intervenções de enfermagem voltadas para a redução da ansiedade e
depressão.
2. INTRODUÇÃO
Muitas pessoas não têm expectativa de adoecer ou de sofrer acidentes que podem
mudar suas vidas, entretanto, podem enfrentar alterações difíceis e dolorosas em seu estado
de saúde em qualquer momento de suas vidas. A experiência da doença precipita
sentimentos e reações estressantes que incluem quadros de frustração, ansiedade, raiva,
negação, vergonha, depressão e incerteza (Smeltzer ; Bare, 2002).
O termo estado de ansiedade pode ser usado para descrever uma reação emocional
que consiste em sentimentos subjetivos de tensionamento, apreensão, nervosismo e
preocupação, além da intensificação da atividade do sistema nervoso autônomo
(Spielberger, 1981).
O sistema nervoso autônomo é responsável por controlar as funções viscerais do
organismo, tais como o controle da pressão arterial, a motilidade e secreção
gastrointestinal, a sudorese, a temperatura corporal e outras atividades do organismo. Ele é
constituído pelo sistema nervoso simpático e parassimpático, sendo a função do simpático a
resposta ao stress e situações de alarme, já o sistema parassimpático apresenta função
antagônica ao sistema simpático (Guyton, 1989).
Os indivíduos com transtorno de ansiedade podem apresentar um quadro clínico
variável tais como alteração do padrão respiratório, alteração do ciclo sono-vigília,
transtornos de auto-estima, alterações sensório -perceptivas, alteração do processo do
pensamento e isolamento social (Espinosa, 1995).
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é causado pela limitação do fluxo sanguíneo
coronário de tal magnitude e duração que resulta em necrose do músculo cardíaco. A partir
da década de 80 foi demonstrado que em 90% dos casos, a causa da oclusão da artéria
relacionada ao infarto era secundária a um evento trombótico de uma placa de ateroma. Se
a oclusão ultrapassar um período de 20 minutos a necrose será irreversível, e quanto mais
precoce for a reperfusão, menor será a extensão da necrose ( Knobel et al., 1998).
Os benefícios da reperfusão não se restringem apenas a redução da extensão da
necrose, mas refletem em redução da morta lidade pós IAM. Nas últimas décadas,
importantes avanços na terapêutica do IAM vêm proporcionando diminuição da
mortalidade precoce e tardia, principalmente pela monitorização das arritmias, introdução
das unidades coronarianas e uso de drogas vasoativas ( Knobel et al., 1998).
Nessas situações são impostas ao indivíduo exigências físicas, psicológicas e
emocionais. Os efeitos adversos da tensão sobre a saúde física e o bem estar emocional são
cada vez mais reconhecidos e torna evidente que a tensão gerada pela ansiedade influi em
muitos aspectos da vida, e que enfrentá- la é essencial à saúde física e ao desempenho eficaz
(Spilberger, 1981).
O paciente e seus familiares têm de adaptar-se às exigências dos diferentes estágios
da doença, os sintomas dolorosos e perturbadores exigem exames diagnósticos e tratamento
médico levando o paciente a situações receosas com relação ao prognóstico, as alterações
físicas e as reações das outras pessoas. Além disso, a internação hospitalar provoca um
quadro de stress no indivíduo por estar em um ambiente desconhecido e assustador, onde se
sente vulnerável e descontrolado (Smeltzer ; Bare, 1994).
O paciente pós IAM pode apresentar um quadro clínico instável devido a
significativa disfunção ventricular esquerda e/ou isquemia miocárdica persistente ou
recorrente durante a fase aguda ou subaguda do IAM. O grau da disfunção ventricular
esquerda é um dos fatores de risco mais importantes para a sobrevida destes pacientes.
Cerca de 30% a 50% dos pacientes apresentam sinais de dilatação ventricular, dependendo
do local e extensão do infarto, da pervibilidade ou não da artéria ocluída, da intensidade da
circulação colateral e dos fatores que aumentam a tensão ventricular (Knobel et al, 1998).
Após o IAM, os objetivos de vida, a família, o trabalho e a renda, a mobilidade, a
imagem corporal e o estilo de vida do paciente podem ser alterados de maneira dramática.
A situação pode transformar-se numa crise para a pessoa, independente de serem tais
alterações temporárias ou permanentes, uma crise que afeta a família, os amigos e os
profissionais que o assistem (Brunner ; Suddarth, 1994).
Há várias décadas tem-se evocado a existência de uma possível relação entre
depressão e doença coronariana. A partir da década de 80, uma série de estudos começaram
a demonstrar que depressão e doença coronariana estariam de fato associadas. (Silva Filho
et al, 1999)
O estudo realizado por Welin et al (2000) na Universidade de Goteborg (Suécia)
mostrou que o sexo feminino, disfunção ventricular esquerda, disritmia ventricular e
depressão aumentam o risco de eventos coronarianos fatais, principalmente em pacientes
que já sofreram um primeiro infarto, porém a limitação deste trabalho encontrou-se no
pequeno número de mulheres que sofreram infarto (45 casos) quando comparando com os
homens (230 casos), no período estudado.
No estudo realizado por Carney (1998), tem sido relacionado a ocorrência de
depressão e ansiedade com os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, sendo que
o tratamento da depressão e ansiedade podem acarretar uma possível redução das doenças
do coração.
Segundo Fornari e Furlanetto (2002), em um estudo com 68 pacientes internados
nas enfermarias de clinica médica do Hospital Universitário de Santa Catarina com história
prévia de IAM, a alta prevalência de sintomas depressivos encontrados (32,2%)
demonstraram a importância de uma busca ativa destes sintomas nesta população, e
sugerem estudos, que indiquem quais intervenções poderiam colaborar para um melhor
manejo deste grupo, buscando a diminuição das taxas de mortalidade e uma melhora da
qualidade de vida.
2.1 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
As doenças circulatórias são as principais causas de morbi – mortalidade nos países
mais desenvolvidos e em grande parte dos países em desenvolvimento. Entretanto, nos
países mais desenvolvidos vem sendo detectada uma redução importante na incidência
destas doenças. No Brasil, apesar de ser uma das principais causas de mortalidade, desde a
década de 60 desconhecesse a tendência da mortalidade por doenças circulatórias, doença
isquêmica do coração e doença cerebrovascular (Mansur et al, 2001).
A DAC tem como causa a doença aterosclerótica, sendo caracterizada pela
formação e consequente acúmulo de placas de gordura nas paredes das artérias, levando ao
espessamento evolutivo cada vez maior de gordura, comprometendo o fluxo sanguíneo
pela diminuição da luz arterial (Higuchi; Bezerra; Benvenuti, 2001).
Dentre os fatores de risco para o desenolvimento da DAC, Willerson (1995), relata
que vários estudos epidemiológicos estabeleceram que a hiperlipidemia e a
hipercolesterolemia, constituem fatores de risco para o aparecimento da aterosclerose
prematura.
Vieira (2000), cita em seu estudo a associação de outros fatores de risco como a
hipertensão arterial, tabagismo, sedentarismo, estresse emocional, idade, sexo, diabetes
melittus, história familiar, obesidade, dieta hipergordurosa e ingesta de álcool como fatores
para o desenvolvimento da DAC.
Segundo Vale e Martinez (2000), a doença arterial coronariana é cerca de três a
quatro vezes mais freqüente em homens do que nas mulheres até os 55 anos, porém a partir
dessa idade com o advento da menopausa as incidências se igualam em ambos os sexos.
Guimarães et al (2000) afirmam que no final do séculoXX, coexistiu uma epidemia
de doenças cardiovasculares no mundo, onde a principal causa de mortalidade foi
decorrente da DAC, o que pernanece até os dias atuais.
Dentre as manifestações mais frequentes da DAC no nosso cotidiano, destaca-se o
Infarto Agudo do Miocárdio, sendo considerado uma das mais importantes doenças
isquêmicas cardíacas, que continua a ser a emergência clínica de maior causa de
mortalidade e morbidade cardiovascular no país e no mundo (Ramos; Magalhães, 2000).
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é causado pela limitação do fluxo coronário de
tal magnitude e duração que resulta em necrose do músculo cardíaco. Em 1980 foi
demonstrado que em 90% dos casos, a causa da oclusão aguda da artéria relacionada ao
infarto era secundária a um evento trombótico sobre uma placa de ateroma (Knobel, 1998).
O termo IAM reflete, portanto, a morte dos miócitos cardíacos devido a isquemia
prolongada, sendo a ateroesclerose coronária a principal causa. A progressão da placa de
ateroma pode ocorrer por diversos fatores, e esta progressão pode ser silenciosa por anos
até a estenose se tornar importante, e a doença arterial coronariana(DAC) se tornar
sintomática (Boersma et al, 2003).
O IAM é responsável por grande número de hospitalizações em todo mundo e por
elevado número de óbitos. Nos últimos anos, novas intervenções terapêuticas foram
introduzidas baseadas nas evidências de grandes ensaios clínicos, que resultaram em
diminuição da morbidade e aumento da sobrevida pós – IAM (Zornoff et al, 2002).
A incidência de doenças cardiovasculares pode ser diminuída conhecendo-se os
principais fatores de risco, associados ao desenvolvimento da ateroesclerose. Estes fatores
de risco podem ser divididos em fatores não modificáveis e modificáveis. Os fato res não
modificáveis são o envelhecimento, hereditariedade, sexo masculino e dislipidemia
familiar; e os modificáveis englobam uma dieta inadequada, hipertensão arterial sistêmica,
tabagismo, alcoolismo, obesidade, estresse, sedentarismo, período pós - menopausa,
hipertrofia ventricular esquerda, dislipidemia não – familiar, fibrinogênio elevado,
homocisteína elevada, resistência à insulina, diabetes e hiperuricemia (Porto, 1998).
No estudo realizado por Pimenta et al (2001), foram avaliados 600 pacientes em
uma única instituição privada do Rio de Janeiro, sendo constatado que a mortalidade
hospitalar foi 2,3 vezes maior no sexo feminino quando comparada ao sexo masculino, e a
proporção de homens com quadro de IAM era de 2,6 homens para cada mulher. Além
disso, as mulheres apresentavam maior associação a hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Os níveis pressóricos acima de 140/90 mmHg estão diretamente relacionados ao
IAM. Existe a dificuldade em se controlar a pressão arterial em hipertensos, e além disso
existe a preocupação de que em determinados pacientes a redução abaixo de certos limites
aumente o risco de complicações, particularmente eventos isquêmicos para o coração
(Lopes et al, 2001).
Segundo a Organização Mundial de Saúde a definição de IAM depende de pelo
menos dois dos três critérios: história característica de dor precordial prolongada,
alterações eletrocardiográficas típicas e elevação enzimática seriada (Ramos & Magalhães,
2000; Boersma et al, 2003).
O tratamento do IAM evoluiu com a introdução das unidades de cuidado intensivo
na década de 60, pela terapia farmacológica de reperfusão na década de 80, e a aplicação de
intervenções como o cateterismo na década de 90, ocorrendo assim queda das taxas de
mortalidade. Por outro lado, o declínio das taxas de óbito por doenças cardíacas corre em
paralelo com o aumento no número de pacientes com quadros crônicos (Boersma et al,
2003).
O melhor entendimento da fisiopatologia dos eventos clínicos da ateroesclerose
coronariana, o reconhecimento da eficiência das medidas de ordem preventiva primária e
secundária e a introdução de novas condutas terapêuticas tem modificado o perfil evolutivo
da cardiopatia isquêmica (Manfroi et al, 2002).
O IAM pode resultar em algumas complicações tais como: aumento da área
infartada, expansão da área do infarto acompanhada de dilatação cavitária, reinfarto,
instabilidade elétrica, e complicações mecânicas como a comunicação interventricular por
ruptura do septo interventricular ou ainda insuficiência valvular por ruptura dos músculos
papilares (Cintra et al, 2001).
Após o primeiro IAM o indivíduo fica mais propenso a eventos cardíacos
recorrentes e sintomas físicos, tais como dores no tórax, dificuldades respiratórias, e
dificuldade em realizar algumas tarefas do dia a dia. Conseqüentemente, suas atividades
pessoais podem ser associadas a visitas as salas de emergência e hospitalizações por
períodos variáveis (Drory et al, 2002).
Nos Estados Unidos aproximadamente 1.000.000 de pessoas são internadas com
IAM e 300.000 pacientes morrem anualmente antes de chegar ao hospital (Stefanini ;
Herrmann, 2001).
No Brasil, segundo a Organização Pan – Americana de Saúde e a Organização
Mundial de Saúde (1994), as doenças cardiovasculares também são responsáveis por 50,3%
dos óbitos da população com idade superior a 50 anos, sendo o IAM o principal causador
dessa mortalidade (Makdisse, 2002).
Lotufo (1996) mostrou em seu estudo que as doenças cardiovasculares foram causa
de óbito em aproximadamente 300.000 brasileiros ao ano, ou seja nessa ocasião ocorriam
820 óbitos por dia, ou 34 óbitos por hora, ou um evento fatal a cada dois minutos. Sendo
assim, também é a principal causa de gastos em assistência médica (16,22%), que implica
em 10.74 milhões de dias de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Sanchez (2000) em seu estudo sobre mortalidade precoce por doenças
cardiovasculares no Brasil, demostrou que essas doenças não constituem causa de óbito
importante exclusivamente para os indivíduos encontrados nos grupos mais idosos, onde a
maior parte ocorre antes dos 65 anos de idade, sendo também importante causa de
morbidade entre os jovens. O risco de um jovem de quinze anos morrer antes de completar
60 anos é de 25% para homens e 22% para as mulheres.
Segundo Piegas (2004) o IAM é responsável por 60.080 óbitos no Brasil, sendo
considerado a principal causa isolada de morte no país. Esses dados coincidem com aqueles
encontrados em países desenvolvidos.
Dessa maneira, aprofundar os conhecimentos sobre a distribuição das doenças
cardio vasculares na população, pode contribuir profundamente na prevenção, tratamento,
controle e retardo no aparecimento de suas consequências (Fonseca ; Laurenti, 2000).
Os fatores psicológicos desempenham papéis importantes na saúde e na recuperação
de doenças cardíacas. No IAM, participam de sua origem e influenciam as reações e
resultados da recuperação do paciente. A maioria destes pacientes experimenta a depressão,
a ansiedade, regressão, ira ou negação da doença (Bestetti et al, 1985).
O paciente pode experimentar quatro fases após um evento cardíaco agudo, como
no IAM. Nas primeiras 24 a 48 horas, os pacientes e seus cônjuges experimentam,
tipicamente, choque e descrença. Os pacientes exibem ansiedade e negação, enquanto os
parceiros podem sentir ansiedade e culpa. A segunda fase (fase de convalescença) ocorre
quando o paciente está hemodinamicamente estável e começa a internalizar o significado
do evento cardíaco.
Depois da alta hospitalar, começa a terceira fase, e esta pode durar até três meses, o
paciente começa se adaptar com o diagnóstico, a tomar decisões em relação ao seu estilo de
vida. O cônjuge pode exibir um comportamento superprotetor para compensar o distúrbio
emocional do paciente. E a última fase (até seis meses após a alta) é um período de
reorganização (Smeltzer ; Bare, 2002).
Coloca-se que a diminuição da incidência do número de casos de IAM depende do
controle dos fatores de risco para doenças circulatórias, entre estes fatores é citada a
necessidade de mudanças no estilo de vida pós IAM, porém não há uma clara conceituação
de estilo de vida, certamente, por que depende de tudo que se relaciona com a maneira de
uma pessoa viver. Os componentes mais evidentes são alimentação, profissão e tipo de
trabalho, lazer, atividades físicas, culturais e religiosas, hábitos como tabagismo, uso de
bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas. A estes componentes, até certo ponto facilmente
analisados, podem ser acrescentados o temperamento, as características de personalidade, a
organização familiar e as relações no ambiente de trabalho.
Pode-se dizer de forma simplificada, que a melhor alternativa de reduzir os riscos
de um evento cardíaco é modificar o estilo de vida do indivíduo, fazendo alterações na
alimentação, praticando exercícios, suprimindo o tabagismo, reduzindo ou controlando o
estresse (Mansur et al, 2001; Porto, 1998).
No Brasil, uma redução ainda maior na mortalidade por doenças circulatórias pode
ser obtida se esforços forem realizados no campo da prevenção e na melhoria dos aspectos
técnico-científicos (Mansur et al, 2001).
Existe um crescimento nos estudos que relacionam fatores psicosociais com o
desenvolvimento de doenças coronarianas, e o prognóstico destes pacientes após um evento
coronariano agudo. Entre 17% e 65% dos pacientes pós IAM relatam sintomas
significantes de depressão, e em pelo menos 15% aparecem sintomas de depressão maior
(Whitehead ; Steptoe, 2005; Rumsfeld et al, 2003).
Finalmente, os transtornos de ansiedade com suas características parecem ter grande
influência no desenvolvimento e curso de doenças cardíacas. Mas deve-se considerar que
definir o termo ansiedade não é fácil uma vez que abrange uma série de quadros (Saes et al,
2001).
2.2 Ansiedade pós IAM
Espera-se que pessoas adultas, por experiência de vida, reajam às diversas situações
com coragem, bom senso e equilíbrio emocional, porém ao que se refere às cirurgias
cardíacas isso não ocorre freqüentemente.
Embora todos saibam que um dia irão morrer, muitos acreditam que a morte será
sempre um acontecimento distante. Enfrentar uma situação real de possibilidade de morte
pode representar um momento de angústia e insegurança, e se haverá tempo para modificar
erros cometidos no passado (Mello, 1992).
A ansiedade pode tomar várias formas. Ela pode ser experimentada como um
sentimento inexplicável de desgraça iminente, como preocupações infundadas com o futuro
e seu controle: a saúde do filho, o sucesso nos negócios, o destino do casamento, medo
irracional em lugar desconhecido e ataque de animais (Kaplan ; Sadock, 1999).
Campos (1992) descreve em seu estudo as relações entre ansiedade e alterações
cardiovasculares quando afirma que, em situações de ansiedade, há liberação de
catecolaminas e corticóides através do hipotálamo, por ação direta ou indireta do sistema
simpático sobre as supra-renais. A ação dessas substâncias no sistema cardiovascular causa
aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial, do débito cardíaco, como consequente
aumento do consumo de oxigênio, da excitabilidade das células cardíacas e decorrente
lesão celular pela entrada de sódio e saída de potássio e magnésio,dentre outras. E com a
liberação excessiva e prolongada de catecolaminas e corticóides poderá desencadear
arritmias, aterosclecose coronária, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial.
A coronariopatia apresenta algumas características que contribuem para o
aparecimento de alterações psicológicas peculiares no paciente. É um processo metabólico
crônico súbito, e o paciente convive muitas vezes com a doença pelo resto da vida (Mello,
1992).
A ansiedade torna-se, portanto, a resposta psicológica mais rápida e mais intensa
após um evento coronário isquêmico. Em um estudo realizado por Grace et al (2004),
foram avaliados 590 homens e 323 mulheres pós IAM ou quadro de angina em relação aos
sintomas de ansiedade, e estes foram acompanhados por um período de seis meses a um
ano. Dos pacientes avaliados, aproximadamente um terço deles apresentaram quadro de
ansiedade, e em 50% dos casos a ansiedade persistiu por mais de seis meses após o evento.
Em 1980 foi descrito pela primeira vez o diagnóstico de transtorno de estresse pós-
traumático (TETP), e após revisões ele passou a ser definido em seis partes: (1) se a pessoa
vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte
ou grave ferimento, reais ou ameaçadores, ou uma ameaça à integridade física, própria ou
de outros; (2) se o evento traumático é persistentemente revivenciado na forma de imagens,
pensamentos, percepções, sonhos ou recordações angustiantes, intensa reatividade
psicológica ou fisiológica quando recordado o evento; (3) esquiva persistente de estímulos
associados com o trauma; (4) sintomas persistentes de excitabilidade aumentada presentes
desde o trauma; (5) duração de pelo menos quatro semanas; (6) perturbação causa
sofrimento clinicamente significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras áreas importantes na vida do indivíduo (Kaplan ; Sadock, 1999).
Embora a ansiedade não tenha sido objeto de estudo após o IAM, evidências
epidemiológicas indicam que pessoas com ansiedade apresentam maior risco de eventos
isquêmicos e de arritmia cardíaca recorrentes e, como conseqüência, maior risco de morte
(Grace et al, 2004).
Os transtornos de ansiedade não englobam apenas o quadro de transtorno por
estresse pós traumático (TEPT), mas também transtornos de pânico e agorafobia, fobia
específica e fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo,e transtornos de ansiedade
generalizada e de separação(vertigem, tinito) (Kaplan ; Sadock, 1999).
No transtorno de pânico, a ansiedade se manifesta como ataques de pânico
recorrentes, que são ataques súbitos de pavor acompanhados por numerosos sinais e
sintomas físicos e cognitivos, como taquicardia, tremor, sensações de irritabilidade e medo
de morrer; já no transtorno de ansiedade generalizada, os ataques de pânico são
experimentados como períodos distintos que alcançam um pico de intensidade dentro de
segundos ou minutos e cedem logo em seguida.
Os ataques de pânico diferem da ansiedade fóbica na medida em que não são
sempre previsíveis, pelo menos alguns ataques são inesperados. A fobia específica refere-se
ao medo sugerido pela presença (ou antecipação) de um objeto ou situação específica,
como voar, ver sangue ou tomar uma injeção, é uma ansiedade clinicamente significativa
provocada por exposição a um objeto ou situações específicas.
A fobia social é um medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais
ou de desempenho nas quais o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou a um possível
exame crítico pelos outros, é uma ansiedade significativa provocada pela exposição a
situações de desempenho social (Kaplan ; Sadock, 1999; Tardivo et al, 2001 ).
O transtorno obsessivo compulsivo é caracterizado por obsessões que causam
ansiedade e compulsões que minimizam a ansiedade; o transtorno de estresse pós
traumático é a revivência de um evento extremamente traumático; o transtorno de estresse
agudo são sintomas similares ao pós traumático, que ocorre logo após o trauma; o
transtorno de ansiedade generalizada que leva a pelo menos 6 meses de ansiedade e
preocupações excessivas e persistentes; o transtorno de ansiedade devido a uma condição
médica geral que são sintomas proeminentes de ansiedade considerados como sendo a
consequência fisiológica direta de uma condição médica geral; e o transtorno de ansiedade
sem outra especificação que são transtornos com esquiva fóbica que não satisfazem os
critérios para qualquer outro transtorno (Tardivo et al, 2001).
Segundo Holmes (2000) estes quadros podem ser resumidos em duas categorias
principais: transtornos fóbicos e estados de ansiedade. No caso dos transtornos fóbicos a
ansiedade é localizada e associada a um objeto ou situação específica, nos estados de
ansiedade ela é difusa , não relacionada a algo específico e experimentada como algo
onipresente ou livremente flutuante.
Em alguns casos a ansiedade é apontada como uma resposta normal, adaptativa e
positiva servindo como um impulso para aumentar esforços e desempenhos, sendo
necessário distinguir a ansiedade normal e patológica ( Saes et al, 2001) .
A ocorrência de ansiedade após o infarto não é uma surpresa pela consciência
pública a respeito das taxas de mortalidade da doença. Às vezes, pode não ser muito
aparente, manifestando-se por nervosismo, falar incessante, projeção de sentimentos e
sonhos ruins (Manfrói et al, 1985).
Como descrito anteriormente, a DAC apresenta associações e comorbidade com
alterações psicológicas do paciente. Na primeira fase de contato com este paciente (e,
principalmente nos casos de pacientes que serão submetidos à cirurgia), elas apresentam
preocupações imediatas à situação que estão vivendo, e estas incluem: medo da morte,
operar o coração e uso de anestésicos, a Unidade de Terapia Intensiva, dor e aumento da
sensibilidade (Kaplan ; Sadock, 1999).
Desde 1846, quando ocorreu o primeiro ato cirúrgico, com o uso do éter como
anestésico, contínuos progressos foram adicionados ao campo da anestesiologia. A
anestesia é caracterizada pela perda de sensibilidade dolorosa, perda da consciência e certo
grau de amnésia, e os medicamentos anestésicos promovem a depressão da atividade dos
neurônios cerebrais suprimindo assim a sensibilidade dolorosa durante a cirurgia e
propiciando condições ideais para a ação da equipe cirúrgica (Moura, 2000).
Por outro lado, acidentes cirúrgicos devidos à anestesia são amplamente divulgados
na imprensa com conotação depreciativa sobre a atuação médica, e associado a isso o temor
do paciente torna-se maior devido o receio de não acordar mais, além de saber que será
manipulado sem que possa participar ou opinar (Mello, 1992).
A criação das Unidades de Terapia Intensiva surgiu da necessidade de prestar
melhor assistência a pacientes em estado grave passíveis de recuperação, concentrando
recursos humanos e materiais capazes de possibilitar rapidez e eficiência no atendimento
prestado (Zilberstein, 2000).
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode representar ao paciente a imagem de
isolamento e desamparo, e a aceitação do paciente é maior quando é explicado que a UTI é
o único meio de oferecer segurança suficiente no pós - operatório imediato e que sua
permanência será o mais breve possível. Quando o paciente se recupera da anestesia, e se
encontra na UTI, ele toma consciência do seu estado, e inicia-se um processo doloroso de
recuperação pós-cirúrgica, podendo apresentar quadros psicorreativos, como depressão,
agitação e quadros de confusão. A depressão pode manifestar-se por volta do quarto ou
quinto dia, sendo na maioria das vezes ocasionada pelo estresse imposto pela
hospitalização e rotinas de procedimentos (Mello, 1992).
2.3 Transtornos depressivos após IAM
Na última década, a depressão tem obtido destaque, especialmente na psiquiatria,
através de pesquisas com psico-fármacos antidepressivos que vem sendo lançado no
mercado com maior eficácia terapêutica e menores efeitos colaterais (Rodrigues, 2000).
A elaboração do diagnóstico de depressão e a mensuração da gravidade dos
sintomas da doença são tarefas diferentes. Na primeira situação, o investigador ou clínico
tem como principal objetivo determinar a presença ou ausência, em um dado paciente, de
um conjunto de características clínicas presença e padrão de sintomas, duração dos mesmos
e cursos), que é considerado descritivo daquela condição. Já na segunda situação, o
propósito é estimar quantitativamente a gravidade dos sintomas de um paciente
previamente diagnosticado com depressão ( Calil ; Pires, 1998).
A maioria dos pacientes experimenta depressão após a ocorrência de infarto do
miocárdio. Ela se expressa por uma lentidão, brevidade da fala, desesperança e perda do
apetite que traduzem momentos de pesar pela perda da saúde, medo de uma vida alterada,
não retorno ao trabalho e atividades sexuais e de lazer. a lateração da auto estima é
invariável (Manfrói et al,1985).
As evidências geradas pelos vários trabalhos publicados nos últimos anos são
extremamente consistentes e está bem estabelecida a associação entre depressão, infarto e
mortalidade, porém, várias questões ainda precisam ser respondidas (Filho et al, 1999).
Bush et al 2001 demonstraram em seu estudo com pacientes com idade igual ou
superior a 65 anos, após um episódio de IAM a importante relação entre depressão e
aumento da mortalidade.
A depressão aparece no momento em que o paciente sente o impacto da sua doença.
Em alguns, manifesta-se em torno do quarto dia, quando diminuem os níveis de ansiedade.
Em outros, surge no momento em que retornam as suas casas. No geral, quanto maiores as
implicações físicas do infarto, maiores os níveis de depressão (Manfrói et al, 1985).
O conhecimento da prevalência da depressão associada com as doenças
cardiovasculares pode orientar medidas de detecção precoce destas enfermidades,
permitindo assim uma evolução clínica destes pacientes (Fornari ; Furlane tto, 2002).
O sofrimento que a depressão por si só inflige, além da piora do prognóstico que
determina aos pacientes infartados, deveria estimular o diagnóstico e tratamento, porém a
realidade é outra, a depressão nestes pacientes não é diagnosticada, nem tratada (Corrêa da
Silva Filho et al, 1999).
Pesquisas recentes sugerem que a depressão seguida ao infarto pode contribuir ao
aumento da morbidade e piora da qualidade de vida. e que a ansiedade pode estar associada
ao aumento da incidência de complicações clínicas pós infarto. Torna-se necessária a
identificação e tratamento da ansiedade e depressão o mais precoce possível após o evento
cardíaco (Martin et al, 2003).
Embora não exista um mecanismo fisiopatológico que explique definitivamente o
aumento da mortalidade após um IAM, um dos fatores está relacionado a variáveis
psicossociais que incluiriam como por exemplo, uma menor aderência ao tratamento em
pacientes deprimidos (Corrêa da Silva et al, 1999).
Por outro lado, a administração de questionários psicológicos é rotina na condução
de estudos que examinam as variáveis psicosociais em pessoas com doença coronariana.
Em muitos estudos, pessoas que foram recentemente diagnosticadas com infarto agudo são
solicitadas a completarem múltiplos questionários com questões sobre depressão,
ansiedade, percepção de estresse e percepção de saúde. Estes questionários aplicados a
pacientes agudos podem ser psicologicamente estressantes (Cherrington et al, 2002).
Corrêa da Silva et al (1999) mostraram em seu estudo que é de suma importância
passarmos a dar mais valor na anamnese e à história psiquiátrica pregressa dos
coronariopatas, pois é possível que pacientes que tiveram depressão prévia venham a
desenvolver novo episódio após um infarto agudo do miocárdio, ou mesmo, que já estejam
deprimidos antes de infartar.
3. OBJETIVOS
O presente estudo teve como objetivos: verificar o grau de ansiedade e depressão
após o IAM.
Caracterizar os indivíduos pós infarto agudo do miocárdio quanto as variáveis
psico-sociais.
4. MÉTODO
4.1 Sujeito
Foram sujeitos deste estudo cinco pacientes adultos pós-infarto agudo do
miocárdio.
Os critérios de inclusão foram: indivíduos maiores de 35 anos que aceitaram fazer
parte do estudo, sem restrição quanto ao sexo, etiologia, tempo de IAM até 1 ano e
formalizaram o termo de consentimento livre e esclarecido da pesquisa.
4.2 Casuística
Foram estudados cinco casos por método descritivo, tendo sido constituída por
acessibilidade e os dados coletados de pacientes atendidos no ambulatório da Casa do
Cardiopata do Hospital São Paulo no mês de Janeiro de 2006, após esclarecimento do
objetivo deste estudo e leitura do termo de consentimento livre e esclarecido e assinatura
do termo de consentimento ( apêndice 1).
4.3 Ambiente
O local eleito para a realização do presente estudo foi o serviço de ambulatório da
Casa do Cardiopata do Hospital São Paulo, justificado pelas características de atendimento
especializado a pacientes com problemas cardiovasculares.
Os sujeitos foram submetidos a investigação (entrevista e aplicação de escalas) e os
dados foram coletados nos consultórios, por ser um local tranquilo, arejado e livre de
ruídos, e após agendamento prévio com os pacientes.
4.4 Instrumentos
Para a realização desta pesquisa, os dados foram baseados no Inventário de
Ansiedade Traço-Estado proposto por Spielberger – IDATE (anexo 1) e Escala de
Depressão de Hamilton ( anexo 2).
4.4.1 Escala de Medida de Ansiedade: Inventário de Ansiedade Traço-Estado
(IDATE)
Foi utilizado o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) proposto por
Spielberg (1970), traduzido e adaptado para língua portuguesa por Biaggio e Natalício
(1979).
O IDATE é composto por duas escalas distintas, elaboradas para medir conceitos
distintos de ansiedade: estado de ansiedade (A-estado) e traço de ansiedade (A-traço).
A escala A-traço tem como objetivo identificar a propensão à ansiedade manifesta
pela tendência do sujeito em perceber as situações como ameaçadoras, a forma como
responde à pressão psicológica em diferentes graus de intensidade de A-estado.
A escala A-estado tem como objetivo identificar o grau de ansiedade transitória
caracterizada por sentimentos desagradáveis conscientemente percebidos, a qual se
modifica com o tempo e é influenciada por fatores externos.
Essa escala possui 20 itens onde se pede aos indivíduos que descrevam como
geralmente se sentem, para mensuração do traço de ansiedade. Para a mensuração da
ansiedade estado, o inventário é composto por outras 20 afirmações para avaliar como os
indivíduos se sentem em um determinado momento.
A pontuação do IDATE respeita valores de um a quatro, sendo distribuídos de
forma a não propiciar vício de resposta pelo sujeito e o valor varia entre vinte e oitenta
pontos. Os escores mais altos indicam um maior nível de ansiedade. É solicitado ao
examinado que indique através das respostas como se sente naquele momento.
Sendo assim os níveis de ansiedade são classificados em:
Ansiedade baixa ou branda (de 20 a 34 pontos): pessoa alerta, aumentando sua
percepção; capaz de motivar o aprendizado, produz crescimento e criatividade.
Ansiedade moderada (de 35 a 49 pontos): focalização das preocupações imediatas e
bloqueio das periféricas, estreitando o campo de visão, experimenta desatenção seletiva,
mas preserva a capacidade de focalizar mais áreas caso se disponha a isso.
Ansiedade elevada ou grave (de 50 a 64): reduz muito o campo de percepção,
focalizando um detalhe específico e não pensando a respeito e outros fatos; dirige seu
comportamento para a obtenção de alívio; precisando de muita orientação para focalizar
sua atenção.
Ansiedade muito elevada ou pânico (de 65 a 80): associa -se ao pavor, terror e medo.
Os detalhes são desprezados desproporcionalmente, experimenta-se a perda de controle,
sendo incapaz de desenvolver atividades mesmo com orientação direta. O pânico envolve a
desorganização da personalidade, aumenta a atividade motora, diminui a capacidade de
comunicação, produz percepções distorcidas e perda do pensamento racional; é
incompatível com à vida, resultando em exaustão e morte se for mantido por tempo
prolongado.
4.4.2 Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton
Existem numerosas escalas e questionários para medir a depressão, entre elas a
Escala de Hamilton, que surgiu como uma forma de medida em estudos de depressão. Uma
virtude da Escala de Hamilton é que ela é rápida, breve e aborda os principais sintomas de
depressão e não omite alguns sintomas que as vezes são considerados relevantes para a
conceituação de depressão (Endicott,1981).
As várias escalas que existem para avaliação de depressão englobam aquelas de
auto-avaliação, as que são aplicadas por observadores, as de avaliação global e as mistas
(auto-avaliação e observador). Dentre as escalas que são aplicadas por um observador, a
primeira a ser utilizada foi a Escala de Hamilton (1960) que nos permite avaliar a gravidade
do quadro depressivo apresentado pelo paciente (Calil; Pires, 1998).
A Escala de Hamilton foi desenvolvida durante a década de 50 em resposta à
necessidade de se medir a fenomenologia da síndrome depressiva.
É a mais utilizada mundialmente das escalas desenvolvidas para a avaliação de
depressão, principalmente quando posteriormente comparadas a ela quanto a
confiabilidade e a validade (Calil; Pires,1998).
Hamilton (1960) identificou originalmente 21 itens, mas concluiu que a avaliação
da depressão deveria incluir somente 17 deles, cuja gravidade é anotada em escalas de 3 ou
5 pontos. Existe um consenso que escores maiores que 25 identificam depressão grave,
escores de 18 a 24 representam a faixa de depressão moderada, escores de 7 a 17 iniciam
depressão leve, e escores menores que 7 definem remissão do quadro ou ausência de
depressão (Endicott, 1981).
4.5 Procedimento
O projeto desta pesquisa passou pela apreciação do Comitê de ética e foi aprovado
em dezembro de 2005. Com a finalidade de acatar, incondicionalmente, as normas
elaboradas pelo Conselho Nacional de Saúde, pertinentes a Resolução 196/96, no que
tange as pesquisas científicas que envolvem a colaboração de seres humanos, utilizou-se o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A seleção dos pacientes para este estudo foi por conveniência e obedeceu os
critérios de inclusão do estudo.
Primeiramente era realizada uma entrevista individual para saber se o paciente se
adequava aos critérios de inclusão do estudo, e posteriormente a leitura do consentimento
livre e esclarecido, e após esclarecimento das dúvidas do entrevistado e assinatura do termo
a entrevista seguida de um roteiro com perguntas referentes ao sexo, tempo de IAM, fatores
de risco e manifestações clínicas.
Todos os participantes mostraram-se dispostos em responder as perguntas que
foram aplicadas através do inventário IDATE traço-estado e da escala de Hamilton.
As entrevistas foram realizadas no serviço de ambulatório da Casa do Cardiopata do
Hospital São Paulo, através de uma consulta de enfermagem, após agendamento com o
paciente e tiveram duração de aproximadamente uma hora cada uma.
5. RESULTADOS
Foram entrevistados cinco pacientes atendidos no Ambulatório da Casa do
Cardiopata do Hospital São Paulo, sendo três homens e duas mulheres, com idade entre 52
e 71 anos e média de idade de 61,1 anos, que sofreram infarto agudo do miocárdio.
5.1) Caracterização da amostra
Características sócio - culturais
Tabela 1: Caracterização dos indivíduos da pesquisa
Paciente Idade Sexo Estado Civil
Escolaridade
Caso 1 52,1 M casado ensino médio
Caso 2 57,3 M casado analfabeto
Caso 3 71,2 F casada analfabeta
Caso 4 53,2 M solteiro ensino médio
Caso 5 71,7 F casada ensino
fundamental
Tabela 2: Caracterização do quadro do IAM
Paciente Fatores de risco Tempo pós IAM Manifestações
clínicas
Caso 1 HAS / DM / menos de 1 mês dor precordial /
sufocamento
tabagismo aperto / sudorese / dispnéia
Caso 2 HAS / DM / até 6 meses dor precordial / sudorese
tabagismo náusea / dispnéia
Caso 3 sem fatores mais de 6 meses dor precordial
Caso 4 tabagismo até 6 meses dor precordial / náusea
vômito
Caso 5 IAM prévio / HAS até 6 meses dor precordial
Tabela 3: Resultado da aplicação do Inventário IDATE (Estado / Traço) e escala de
Hamilton
Paciente Ansiedade - Estado Ansiedade - Traço Depressão
Caso 1 51 (ansiedade elevada) 37 (ansiedade moderada) 23 (depressão
moderada)
Caso 2 52 (ansiedade elevada) 53 (ansiedade elevada) 19 (depressão
moderada)
Caso 3 60 (ansiedade elevada) 58 (ansiedade elevada) 11 (depressão leve)
Caso 4 43 (ansiedade moderada) 52 (ansiedade elevada) 28 (depressão severa)
Caso 5 53 (ansiedade elevada) 49 (ansiedade moderada) 30 (depressão severa)
6. DISCUSSÃO
A cardiopatia isquêmica continua sendo uma das causas mais frequentes de morte
nos países industrializados, tendo como substrato etiopatogênico, a aterosclerose.
Identificam-se vários fatores relacionados com a gravidade da doença: a hipertensão
arterial sistêmica, tabagismo, idade, sexo, diabetes mellitus, número de artérias
comprometidas e o comprometimento funcional do ventrículo esquerdo (Manfroi et al,
2002).
Os fatores psicológicos desempenham papéis importantes na saúde e recuperação de
doenças cardíacas. No IAM, participam de sua origem e influenciam as reações e
resultados a recuperação do paciente (Bestetti et al, 1985).
Durante a recuperação de um IAM, o paciente e sua família são forçados a fazer um
número de reajustes sociais e psicológicos. A depressão que ocorre após o evento e a
ansiedade são praticamente universais e podem se cronificar, a menos que sejam previstos
e prevenidos com orientação correta (Martin et al, 2003).
Foram entrevistados cinco pacientes pós IAM, e na aplicação da escala IDATE
todos apresentaram quadros de ansiedade moderada ou elevada, tanto na IDATE – traço
como na IDATE – estado.
As entrevistas ocorreram através de uma consulta de enfermagem, após
agendamento no Ambulatório da Casa do Cardiopata do Hospital São Paulo, e o tempo pós
IAM variou de uma semana até um ano.
A ansiedade é vista como um termo adequado para caracterizar situações e reações
desagradáveis para a pessoa, e o termo é definido na Classificação e transtornos mentais e
de comportamento (CID – 10) e no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
(DSM – IV). No transtorno de ansiedade, conforme o CID – 10, há uma variabilidade
grande dos sintomas dominantes, estando entre as queixas comuns e contínuas as de
palpitações, tremores, sudorese, nervosismo, desconforto epigástrico, tensão muscular,
sensação de cabeça leve e tonturas, além de medo relacionados a si mesmo ou de parentes e
adoecer ou de sofrer acidentes e uma série e outros pressentimentos e preocupações.
O DSM – IV traz, como sintomas de ansiedade; irritabilidade, perturbação de sono
ou sono insatisfatório, fatigabilidade, inquietude ou sensação de “estar com os nervos à flor
da pele”, tensão muscular e dificuldade em se concentrar ou sensação e branco na mente.
Sugere, ainda, que a ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos cause sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo (Oliveira ; Sisto, 2004).
O DSM – IV delimita vários tipos de ansiedade, incluindo pânico, ansiedae
generalizada e fobia. A desorem pânico é caracterizada por ataques de pânico que podem
acompanhar dor no peito, palpitações e alterações respiratórias. A ansiedade generalizada é
caracterizada por preocupação excessiva e persistente. Já a ansiedade fóbica inclui
sintomas relacionados com locais fechados, doença, ficar sozinho, altura (Grace et al,
2004).
Em uma situação de doença a pessoa que procura serviços de saúde experimenta
ansiedade, uma vez que há preocupação com a enfermidade em si e com sua progressão. É
uma situação potencialmente ameaçadora que, quando enfrentada, pode levar o indivíuo a
desenvolver respostas eficientes e luta, fuga ou mecanismo psicológico de defesa para
diminuir a ansiedade (Oliveira ; Sisto, 2004).
Um dos sujeitos entrevistado (caso 5) já havia apresentado um episódio e IAM
prévio, tratava-se de uma senhora e 71,7 anos, que apresentou IDATE – estado de
ansiedade elevada e IDATE – traço e ansiedade moderada. Durante a entrevista a paciente
apresentou-se chorosa e relatou já ter sido submetida a tratamento psiquiátrico
anteriormente. Possivelmente a paciente tenha apresentado ansiedade- estado elevado por
ter conhecimento do risco de novos episódios de IAM .
Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento do IAM, verificou-se que
entre os entrevistados, apenas o caso três não apresentou nehum fator de risco para o
desenvolimento da coronariopatia. Os demais apresentaram história de HAS, DM,
tabagismo, que são fatores predisponentes às doenças cardiovasculares. Pode-se considerar
portanto, que nos casos acima citados existe o risco de novos eventos cardíacos, o que pode
ocasionar uma piora dos índices de ansiedade nesses pacientes.
Deve-se ressaltar que o nível sérico de lipídios, ínice e massa corporal, iagnóstico e
HAS e DM, tabagismo são fatores associados ao risco do desenvolvimento de cardiopatias,
incluindo o IAM (Stewart et al, 2003).
Uma vez que os sujeitos entrevistados apresentaram fatores de risco associados ao
IAM, e que um os casos avaliados já havia apresentado um IAM prévio, deve-se supor que
a ansiedade nesses sujeitos podem estar elevada não apenas pelo evento atual, mas também
pela possibilidade da recorrência de novos episódios de IAM.
Durante a aplicação da escala ansiedade–estado, todos entrevistados relataram estar
muitíssimo ou bastante preocupados com possíveis infortúnios, essa preocupação pode
apresentar uma relação direta com a preocupação de um novo episódio de IAM.
O retorno ao trabalho após o IAM tem importante efeito psicossocial positivo.
Entretanto, deve ser feita uma acurada avaliação de variáveis envolvidas no ambiente, tais
como a segurança do paciente e de terceiros, os requerimentos metabólicos, o grau de
estresse emocional e análise de outras eventuais condições adversas. A atividade sexual
com o parceiro pode ser permitida após liberação médica, e em caso de disfunção erétil, o
uso de fármacos específicos requer atenção especial devido a possibilidade de efeitos
colaterais (Welin et al, 2000).
Dos pacientes entrevistados, dois referiram ser aposentados e os demais continuam
exercendo sua atividade profissional. Uma das pacientes que é aposentada referiu durante a
entrevista que deixou de trabalhar para ser cuidadora de seu marido devido um acidente
vascular encefálico que o deixou acamado e dependente dela.
Vale a pena ressaltar portanto, que embora o retorno as atividades cotidianas seja
um fator de auxílio a recuperação desses indivíduos, nem sempre isso pode ocorrer, uma
vez que o evento coronariano acomete muitas vezes indivíduos idosos que não conseguirão
retornar a estas atividades, e dessa forma não se beneficiarão desses efeito s psicossocias
positivos.
No caso acima citado, a paciente apresenta um quadro de ansiedade elevada, deve-
se considerar que além de ter sofrido o IAM, ela é responsável por cuidar de seu marido
que apresenta sequelas físicas e portanto é dependente de seus cuidados. Isso pode
demonstrar que a situação oferece um estresse adicional ao caso, contribuindo para a piora
do quadro de ansiedade.
Os fatores de idade, sexo, escolaridade e estado civil não apresentaram relação
direta com o aumento ou redução dos níveis de ansiedade e depressão.
Em relação a depressão verificou-se que dos cinco pacientes entrevistados, dois
apresentavam sintomas de depressão severa, dois moderada e um paciente depressão leve.
No presente estudo os pacientes podem ter apresentado quadro de depressão devido
a preocupação com o risco de morte ou novos eventos de IAM o que ao encontro da
literatura pesquisada, que citam também uma diminuição na qualidade de vida por parte
desses pacientes.
No caso 3 o índice de depressão foi leve , talvez por ter tido o IAM a mais de seis
meses o que pode demonstrar uma adaptação a nova condição ou seja, o risco inicial de
morte causado pelo IAM pode ter sido superado e o quadro clínico estabilizado.
Um dos pacientes entrevistados (Caso5) apresentou índices de depressão severa,
possivelmente por ter cardiopatia pregressa e responsável por cuidar do marido dependente
de seus cuidados.
O estudo realizado por Perez et al (2005) demonstrou uma prevalência dos
sintomas depressivos mais elevados no sexo feminino, porém em nossa pesquisa, os índices
de depressão foram semelhantes entre os sexos.
Por se tratarem de sintomas subjetivos, é difícil avaliar o que pode estar associado
com sintomas de depressão e ansiedade, uma vez que os sujeitos da pesquisa não eram
conhecidos antes da entrevista pós IAM, ou seja não se sabe se apresentavam tais sintomas
anteriormente, mas deve chamar a atenção que todos apresentavam quadro de ansiedade e
depressão independente do tempo da lesão e a presença ou não de fatores de risco
associados.
7. COMENTÁRIOS FINAIS
Os sintomas de ansiedade e depressão ou ambos após o IAM tem sido associados
com casos de reinfarto e morte como resultados da doença cardíaca, recuperação
prolongada e perda da habilidade física (Crowe, 1996).
No presente estudo, nossos dados reforçam a importância de se pesquisar os
sintomas de ansiedade e depressão em pacientes coronariopatas, por serem fatores
responsáveis para a piora da evolução e prognóstico desses pacientes, diminuindo os riscos
de não adesão ao tratamento, reincidência de infarto e aumento da mortalidade.
É de suma importância que os profissionais da saúde tenham conhecimento dos
altos índices dos sintomas depressivos apresentados pelos pacientes coronariopatas e dessa
forma poderem orientar medidas de detecção e tratamento precoce, diminuição dos índices
de mortalidade e melhora da qualidade de vida desses indivíduos.
O sofrimento causado pela depressão trás grandes danos aos pacientes
coronariopatas, sendo indispensável que o profissional enfermeiro e demais profissionais
da saúde, durante a sua anamnese fazer o diagnóstico precoce, podendo dessa forma
solicitar uma consulta com o serviço de psicologia e psiquiatria para iniciar o tratamento
adequado o mais rápido possível.
Os profissionais de saúde devem ter a consciência da importância de conhecerem a
população que estão assistindo, para que dessa forma, possam realizar atos de educação em
saúde, levando-se em conta as particulariedades, limitações e reais possibilidades de
atuação da equipe multiprofissional.
Cabe ao profissional enfermeiro que presta cuidados intensivamente aos pacientes
coronariopatas, o dever de valorizar dados que indiquem que o indivíduo esta evoluindo
com características de ansiedade e depressão e introduzir como rotina em sua unidade de
trabalho protocolos como Inventário de Ansiedade- estado e traço e Escala de depressão de
Hamilton por serem fáceis de aplicar e dessa forma prevenir reincidência do IAM e
proporcionar qualidade de vida.
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ANEXO 1
Escala para medida de Ansiedade – IDATE.
Parte I- Estado
Leia cada pergunta e faça um circulo ao redor do número a direita da afirmação que melhor
indicar como você se sente agora, neste momento. Não gaste muito tempo numa única
afirmação, mas tente dar uma resposta que mais se aproxime de como você se sente neste
momento.
Avaliação
Muitíssimo............................4
Um pouco.............................2
Bastante................................3
Absolutamente não...............1
1. Sinto-me calmo(a)
2. Sinto-me seguro(a)_
3. Estou tenso(a)
4. Estou arrependido(a)
5. Sinto-me a vontade
6. Sinto-me perturbado(a)
7. Estou preocupado(a) com possíveis infortúnios
8. Sinto-me descansado(a)
9. Sinto-me ansioso(a)
10. Sinto-me ´´em casa` ̀
11. Sinto-me confiante
12. Sinto-me nervoso(a)
13. Estou agitado(a)
14. Sinto-me uma pilha de nervos
15. Estou descontraído(a)
16. Sinto-me satisfeito(a)
17. Estou preocupado(a)
18. Sinto-me super excitado(a) e confuso(a)
19. Sinto-me alegre
20. Sinto-me bem TOTAL:
Parte II- Traço
Avaliação
Quase sempre........................4
As vezes................................2
Freqüentemente.....................3
Quase nunca...........................1
1. Sinto-me bem
2. Canso-me facilmente
3. Tenho vontade de chorar
4. Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecer ser
5. Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões rapidamente
6. Sinto-me descansado(a)
7. Sou calmo(a), ponderado(a) e senhor(a) de mim mesmo
8. Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não consigo
resolver.
9. Preocupo-me demais com coisas sem importância
10. Sou feliz
11. Deixo-me afetar muito pelas coisas
12. Não tenho muita confiança em mim mesmo(a)
13. Sinto-me seguro(a)
14. Evito ter que enfrentar crises ou problemas
15. Sinto-me deprimido(a)
16. Estou satisfeito(a)
17. As vezes, idéias sem importância me entram na cabeça e ficam me preocupando
18. Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los da cabeça
19. Sou uma pessoa estável
20. Fico tenso(a) perturbado(a) quando penso em meus problemas do momento
TOTAL:
ANEXO 2
Escala de depressão de Hamilton
Todos os itens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.
1. Humor depressivo (tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)
0. Ausente
1. Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido
2. Sentimentos relatados espontaneamente com palavras
3. Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, a
postura, a voz e a tendência ao choro
4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do paciente
2. Sentimentos de culpa
0. Ausente
1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros
2. Idéias de culpa ou ruminação sobre os erros passados ou má ações
3. A doença atual é um castigo
4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras
3. Suicídio
1. Ausente
2. Sente que a vida não vale a pena
3. Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria morte
4. Idéias ou gestos suicidas
5. Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria, marcar 4)
4. Insônia Inicial
0. Sem dificuldades para conciliar o sono
1. Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de meia hora
2. Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites
5. Insônia intermediária
0. Sem dificuldades
1. O paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite
2. Acorda a noite – qualquer saída da cama marcar 2(exceto para urinar)
6. Insônia Tardia
0. Sem dificuldades
1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir
2. Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama
7. Trabalho e atividades
0. Sem dificuldades
1. Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionada a
atividades, trabalho ou passatempos
2. Perda de interesse por atividades(passatempos ou trabalho) quer diretamente
relatada pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão e
vacilação(sente que precisa esforçar-se para o trabalho ou atividade)
3. Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital,
marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas
(trabalho hospitalar ou passatempo)
4. Parou de trabalhar devido a doença atual. No hospital, marcar 4 se o paciente não se
ocupar com outras atividades, além de pequenas tarefas do leito, ou for incapaz de
realiza-las sem ajuda.
8. Retardo (lentidão de idéias e fala; dificuldade de concentração; atividade
motora diminuída)
0. Pensamento e fala normais
1. Leve retardo a entrevista
2. Retardo óbvio a entrevista
3. Entrevista difícil
4. Estupor completo
9. Agitação
0. Nenhuma
1. Inquietude
2. Brinca com as mãos, com os cabelos, etc
3. Mexe-se, não consegue sentar quieto
4. Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios
10. Ansiedade psíquica
0. Sem dificuldades
1. Tensão e irritabilidade subjetivas
2. Preocupação com trivialidades
3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala
4. Medos expressos sem serem inquiridos
11. Ansiedade Somática
Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como:
Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indigestão, diarréia, cólicas, eructação;
Cardiovasculares: palpitações, cefaléia;
Respiratórios: hiperventilação, suspiros, freqüência urinária, sudorese
0. Ausente
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
12. Sintomas somáticos gastrintestinais
0. Nenhum
1. Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações de peso no abdômen
2. Dificuldades de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou medicações
para os intestinos ou para sintomas digestivos
13. Sintomas somáticos em geral
0. Nenhum
1. Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas, cefaléia, mialgias.
Perda de energia e cansaço
2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2
14. Sintomas Genitais
Sintomas como perda da libido, distúrbios menstruais
0. Ausentes
1. Leves
2. Intensos
15. Hipocondria
0. Ausente
1. Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2. Preocupação com a saúde
3. Queixas freqüentes, pedidos de ajudam, etc
4. Idéias delirantes hipocondríacas
16. Perda de peso (Marcar A ou B)
A – Quando avaliada pela história clínica
0. Sem perda de peso
1. Provável perda de peso associada a moléstia atual
2. Perda de peso definida ( de acordo com o paciente)
3. Não avaliada
B- Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são medidas de
alterações reais de peso
0. Menos de 0,5 kg de perda por semana
1. Mais de 0.5Kg de perda por semana
2. Mia de 1.0 Kg de perda por semana
3. Não avaliada
17. Consciência
0. Reconhece que está deprimido e doente
1. Reconhece a doença mas atribui- lhe a causa a má alimentação, ao clima, ao excesso
de trabalho, a vírus, a necessidade de repouso, etc
2. Nega estar doente
18. Variação diurna
A- Observar se os sintomas são piores pela manhã ou a tarde. Caso NÃO haja variação,
marcar ´´nenhuma``
0. Nenhuma
1. Pior de manhã
2. Pior a tarde
B. Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar ´´nenhuma`` caso NÃO
haja variação
0. Nenhuma
1. Leve
2. Grave
Nota: Caso haja variação diurna, só a contagem referente a sua gravidade (1 ou 2
pontos no item 18B) é que deve ser incluída na contagem final. O item 18 A não deve
ser computado.
19. Despersonalização e perda de noções de realidade
Tais como: sensações de irrealidade, idéias nilistas
0. Ausente
1. Leve
2. Moderadas
3. Graves
4. Incapacitantes
20. Sintomas paranóides
0. Nenhum
1. Desconfiança
2. Idéias de referência
3. Delírio de referência e perseguição
21. Sintomas obsessivos e compulsivos
0. Nenhum
1. Leves
2. Graves
Somar os pontos obtidos em todos os ítens (exceto 18)
Contagem Total:_________0 - 62
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,______________________________________________________________________
Consinto em participar do estudo ansiedade e depressão em indivíduos pós infarto agudo
do miocárdio, que ter por objetivo analisar ansiedade e depressão após IAM, verificar o
grau de ansiedade e depressão após IAM, caracterizar os indivíduos quanto as variáveis
psicossociais.
Fui informado que será utilizado para a coleta de dados da pesquisa referente à dissertação
de mestrado da enfermeira Adriana Sanchez Pedrolo e que este estudo tem caráter
acadêmico e será coordenado pelo Prof. Dr. José Tolentino Rosa da Universidade
Metodista de São Paulo. Declaro, ainda, ter compreendido que não sofrerei nenhum tipo de
prejuízo de ordem psicológica ou física e que minha privacidade será preservada. Concordo
que os dados sejam publicados para fins acadêmicos ou científicos, desde que seja mantido
o sigilo sobre minha participação. Estou também ciente de que poderei, a qualquer
momento, comunicar minha desistência em participar do estudo.
São Paulo, _____ de ___________________ de 2005.
Apêndice 2
Caso 1:
J.l.F, 52 anos e um mês, sexo masculino, comerciante, brasileiro, casado, ensino
médio completo. Apresentou quadro de dor precordial por quatro dias, com sensações
de sufocamento, aperto, sudorese intensa e dispnéia, tempo pós IAM de uma semana.
Antecedentes pessoais: HAS e DM há sete anos, em tratamento regular, e tabagista
há 30 anos.
Dados complementares: Refere ser muito nervoso e ter dificuldade para dormir, em
uso de lorax há 7 anos.
IDATE – Estado: 51 pontos (ansiedade elevada ou grave)
IDATE – Traço: 37 pontos (ansiedade moderada)
Escala de Hamilton: 23 pontos (depressão moderada)
Caso 2:
I.N., 57 anos e três meses, sexo masculino, metalúrgico, brasileiro, casado,
analfabeto. Iniciou quadro de dor precordial em aperto com irradiação para o dorso,
acompanhado de dispnéia, náusea e sudorese, quadro ocorreu há seis meses.
Antecedentes pessoais: HAS há 15 anos, tabagismo há 32 anos e DM há 1 ano.
Dados complementares: Atualmente refere cansaço e dor nos ossos.
IDATE – Estado: 52 pontos (ansiedade elevada ou grave)
IDATE – Traço: 53 pontos (ansiedade elevada ou grave)
Escala de Hamilton: 19 pontos (depressão moderada)
Caso 3:
T.J.S, 71 anos e dois meses, sexo feminino, aposentada, casada, analfabeta.
Apresentou quadro de dor precordial intensa do tipo facada com irradiação para o
braço esquerdo. O IAM ocorreu há 1 ano.
Antecedentes pessoais: Osteoporose e não referiu fatores de risco associados.
Dados complementares: Refere sentir-se nervosa, muito atarefada por ter que cuidar
a casa sozinha e do marido que apresenta sequelas físicas devido um Acidente
Vascular Encefálico Isquêmico prévio.
IDATE – Estado: 60 pontos (ansiedade elevada ou grave)
IDATE – Traço: 58 pontos (ansiedade elevada ou grave)
Escala de Hamilton: 11 pontos (depressão leve)
Caso 4:
D.M, 53 anos e dois meses, sexo masculino, motorista, solteiro, ensino médio. Iniciou
quadro de dor torácica com irradiação para ambos os membros superiores, náusea e
vômito. O IAM ocorreu há três meses.
Antecedentes pessoais: Tabagista há 31anos.
Dados complementares: Paciente referiu ser muito tenso e ansioso.
Observação: refere que atualmente já acordava cansado, sem vontade de trabalhar e
achava que podia não ter mais ereção.
IDATE – Estado: 43 pontos (ansiedade moderada)
IDATE – Traço: 52 pontos (ansiedade elevada ou grave)
Escala de Hamilton: 28 pontos (depressão severa)
Caso 5:
I.R.P.G, 71 anos e sete meses, sexo feminino, aposentada, casada, ensino fundamental
incompleto. Paciente com história pregressa de IAM e HAS. Foi admitida com
quadro de dor precordial com irradiação para o membro superior esquerdo em
repouso. O IAM ocorreu há quatro meses.
Antecedentes pessoais: IAM prévio e HAS há 20 anos.
Dados complementares: Paciente refere já ter sido submetia a tratamento
psiquiátrico anteriormente.
Observação: a paciente apresentou-se chorosa durante toda a entrevista.
IDATE – Estado: 53 pontos (ansiedade elevada ou grave)
IDATE – Traço: 49 pontos (ansiedade moderada)
Escala de Hamilton: 30 pontos (depressão severa)
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