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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia ANA CAROLINA PEREIRA LUANA TAÍS DE FARIA PARÂMETROS FUNCIONAIS E ARTROCINEMÁTICOS EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DO IMPACTO Bragança Paulista 2012
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Curso de Fisioterapia
ANA CAROLINA PEREIRA
LUANA TAÍS DE FARIA
PARÂMETROS FUNCIONAIS E ARTROCINEMÁTICOS
EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DO IMPACTO
Bragança Paulista
2012
ANA CAROLINA PEREIRA – R.A. 001200900059
LUANA TAÍS DE FARIA – R.A. 001200900043
PARÂMETROS FUNCIONAIS E ARTROCINEMÁTICOS
EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DO IMPACTO
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Ms. Cláudio Fusaro
Bragança Paulista
2012
FARIA, Luana Taís & PEREIRA, Ana Carolina. Parâmetros funcionais e artrocinemáticos
em indivíduos com Síndrome do Impacto. Monografia defendida e aprovada em 10 de
dezembro de 2012 na Universidade São Francisco pela banca examinadora constituída
pelos professores:
Banca Examinadora:
Profº. Ms. Cláudio Fusaro (Orientador)
Universidade São Francisco
Profª Dra. Rosimeire Simprini Padula (Examinadora)
Universidade São Francisco
Profª. Ms. Nathália Aiello Montoro (Examinadora)
Universidade São Francisco
A Deus, nossos pais, amigos, professores, ao orientador Cláudio Fusaro e aos pacientes que fizeram parte da nossa formação acadêmica.
AGRADECIMENTOS
A DEUS por mais uma etapa de estudos vencida, por me dar a oportunidade nestes
quatro anos (iniciais) a me dedicar à Fisioterapia, profissão que amo e admiro, e poder fazer
o bem a todos que precisam.
Aos meus pais, Valdir Alves Pereira e Ana Aparecida de Moraes Pereira, por me
apoiarem e incentivarem em todos os momentos, pelo exemplo de amor, educação e
perseverança, sem vocês nada disso seria possível.
Ao meu namorado Kleber Leilsson dos Santos por estar presente e torcendo por
minha vitória e pelo auxílio em muitos momentos com a formatação deste trabalho.
Ao professor Cláudio Fusaro, pelo privilégio na orientação deste trabalho, pela
dedicação profissional nos transmitindo seu valioso conhecimento em meio à correria que o
dia-a-dia lhe impunha.
À professora Rosimeire Simprini Padula pela orientação metodológica e pela atenção
dedicada, correções e incentivos.
À professora Nathália Aiello Montoro por aceitar nosso convite em participar da
banca examinadora.
Aos mestres, obrigada por contribuírem com minha formação, pelo compromisso,
profissionalismo, competência e dedicação que desenvolveram suas atividades.
A todos os profissionais, médicos e fisioterapeutas, que nos auxiliaram
encaminhando seus pacientes para serem voluntários desta pesquisa, e principalmente
agradeço aos pacientes que colaboraram voluntariamente, vocês foram essenciais para
nossa formação acadêmica.
Aos amigos inseparáveis que adquiri durante o curso. Em especial ao meu grupo de
estágio: Alessandra, Angélica, Luana, Tainã e Tiago, que dividiram suas realizações e
conhecimentos, experiências e dúvidas durante aulas teóricas, práticas e o estágio.
Por fim, agradeço em especial à Luana, parceira na idealização deste trabalho, pela
amizade firmada durante esses anos e pelo apoio em todos os momentos. Obrigada por
tudo!
Ana Carolina Pereira
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pelo seu amor infinito, pelo dom que me deste de poder cuidar de
outras pessoas, através de minha profissão que eu tanto amo. Sem fé nunca poderia ter
chegado onde cheguei e sei que não iria ter forças para continuar minha caminhada.
Ao meu pai Lazaro, por todo esforço e dedicação que teve para tornar realidade o
seu sonho de ver sua filha formada, a mãe Isaura, heroína que me apoiou em todas as
horas difíceis de desânimo e cansaço. Aos meus pais agradeço pelo amor incondicional,
toda dedicação, carinho, incentivo e orações em meu favor, vocês são meus maiores
exemplos de vida.
Ao meu irmão Junior, em quem tenho orgulho de me espelhar, pelo companheirismo,
conselhos, favores e pelo carinho que você tem por mim, sei que você não é somente um
irmão, mais sim, um amigo e companheiro que eu posso contar em todas as horas. A minha
cunhada Cristina pela palavra amiga e sábia, sempre quando eu precisei.
A todos os meus familiares, avós, tios e primos, pela contribuição maravilhosa. Sou
grata a Deus por ter esta família abençoada.
Ao meu namorado Welington, pela compreensão, preocupação, companheirismo e
amor que me dedicou especialmente nestes últimos quatro anos, eu te amo.
Ao meu professor e amigo Cláudio Fusaro, que se dedicou na orientação deste
trabalho, obrigada por ter me apontado com seriedade, paciência e crítica o caminho para
me tornar uma profissional melhor.
À professora Rosimeire Simprini Padula pela orientação metodológica e pela
dedicação na formulação deste trabalho.
À professora Nathália Aiello Montoro por aceitar nosso convite em participar da
banca examinadora.
Não poderia deixar de agradecer aos demais mestres, pelo privilégio de terem
compartilhado seus conhecimentos e experiência. Obrigada pela paciência, companheirismo
e pela contribuição na minha futura vida profissional.
A todos os profissionais que colaboraram na elaboração deste trabalho, em especial
as fisioterapeutas Giovanna e Juliana pelo apoio e amizade. Aos voluntários desta pesquisa,
que foram parte fundamental para a concretização de mais esta vitória.
Aos meus amigos de classe, em especial Tainã, Tiago, Alessandra e Ana Carolina, a
quem eu aprendi a amar. Obrigada por todos os momentos que passamos juntos, pela
paciência, sorrisos, abraços, pela mão que sempre se estendia quando eu precisava. Esta
caminhada não seria a mesma sem vocês.
Em especial agradeço a Ana Carolina, amiga que eu tive ao lado durante a
realização deste trabalho.
Obrigada a todos que, mesmo não citados aqui, contribuíram para a conclusão desta
etapa importante da minha vida!
Luana Taís de Faria
“É costume oriental fazer recair sobre os pais todo mérito, toda glória que um homem
conquiste na vida. Esta maneira de ver pode ser criticada ou desaprovada, porém, no meu
caso, ela seria muito justa, pois tudo devo a meu pai.”
(Alberto Santos Dumont)
FARIA, Luana Taís & PEREIRA, Ana Carolina. Parâmetros funcionais e artrocinemáticos
em indivíduos com Síndrome do Impacto, 2012. Trabalho de conclusão de curso
(Graduação em Fisioterapia) – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área da
Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.
RESUMO
Introdução: As disfunções na articulação glenoumeral são comumente encontradas
na prática clínica, dentre elas, a síndrome do impacto destaca-se como uma das mais
presentes entre os indivíduos, podendo afetar a funcionalidade e influenciar a qualidade de
vida. Para determinação de um diagnóstico preciso e um tratamento adequado é necessária
uma avaliação minuciosa. Objetivo: Analisar os parâmetros artrocinemáticos e
biomecânicos da articulação escápulo-umeral e glenoumeral em pacientes com síndrome do
impacto. Método: A amostra foi composta por 25 voluntários, sendo 76% (n=19) do sexo
feminino e 24% (n=6) do sexo masculino, com média de idade de 47,32 ± 11,97 anos, com
diagnóstico de síndrome do impacto confirmado por meio de positividade do teste de
Hawkins-Kennedy. Foram mensuradas a amplitude de movimento (ADM) por meio de
goniometria e força muscular por meio de teste manual segundo a escala de Oxford de
todos os movimentos dos ombros, verificada presença de arco doloroso durante abdução de
ombro, aplicado testes especiais de Neer, Jobe, Subescapular de Gerber e Speed,
verificadas alterações do ritmo escápulo-umeral, avaliada postura escapular por meio de
biofotogrametria e aplicado questionário SPADI. Resultados: Houve redução
estatisticamente significativa da ADM e força muscular dos ombros acometidos; presença de
arco doloroso entre 70° a 120° e alterações do ritmo escápulo-umeral, grande incidência de
positividade em todos os teste aplicados e não houve uma predominância de algum padrão
postural adotado no lado acometido. Em relação ao SPADI, foram verificados altos índices
de incapacidade e principalmente dor nos indivíduos da amostra. Conclusão: Indivíduos
com síndrome do impacto apresentam alterações funcionais e artrocinemáticas do complexo
articular do ombro e que estas repercutem negativamente nas atividades de vida diária.
Palavras-chave: Síndrome do Impacto, Avaliação Fisioterapêutica, ADM, Força muscular,
Biofotogrametria, SPADI.
ABSTRACT
Introduction: Glenohumeral joint disfunctions are commonly found in clinical
practice. The Syndrome of the Impact can be highlighted as one of the most frequent one
among individuals and can affect the functioning of the shoulder joint and of the superior
member, influencing in the individual’s quality of life. In order to have an accurate diagnosis
and na appropriate treatment, a meticulous evaluation is necessary. Objective: Analyse the
joint kinematics and biomechanical parameters of the scapulohumeral and glenohumeral
joint in patients with the Syndrome of the Impact. Twenty-five volunteers took part of this
study, being 76% (n=19) female and 24% (n=6) male, with average age of 47,32 ± 11,97
years and Syndrome of the Impact confirmed diagnosis based on a positive Hawkins-
Kennedy test. The range of movement (ADM) was measured through goniometry and
muscle strength in a mannual test acording to the Oxford scale for all of the shoulder
movements. The presence of painful ARCH during shoulder abduction was verified. Special
tests of Neer, Jobe, Subescapular of Gerber and Speed were taken. Rythm alterations in the
scapulohumeral were verified. The scapular posture was evaluated through a
biophotogrammetry. The SPADI questionnaire was taken. Results: Showed that there was
statistically significant reduction of the ADM and of the muscle strength of the affected
shoulder. There were also presence of: painful arc between 70 and 120; alterations of the
scapulohumeral rythm; high incidence of positivity in all of the taken tests. There was no
predominance of any postural pattern adopted in the affected side. In relation to SPADI, high
levels of incapacity and mainly pain were verified in the individuals of the sample.
Conclusion: The individuals with the Syndrome of the Impact have functional and joint
kinematics alterations of the shoulder joint complex and these alterations have an important
negative influence in daily-life activities.
Key words: Syndrome of the Impact, Physiotherapeutic Evaluation, ADM, Muscle strength,
Biophotommetry, SPADI.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Marcações de referência do protocolo SAPO em vista posterior ..................... 25
FIGURA 2 – Posicionamento para coleta de imagens ......................................................... 25
FIGURA 3 – Marcação e medição da presença de abdução ou adução escapular .............. 27
FIGURA 4 – Marcação e medição da presença de rotação para cima ou para baixo das
escápulas ..................................................................................................................... 27
FIGURA 5 – Marcação e medição da inclinação do ombro .................................................. 28
FIGURA 6 – Marcação e medição da inclinação da cabeça ................................................ 28
GRÁFICO 1 – Testes especiais aplicados na articulação glenoumeral em indivíduos com
síndrome do impacto .................................................................................................... 31
GRÁFICO 2 – Distribuição dos domínios de incapacidade, dor e a pontuação final dos
quesitos avaliados pelo SPADI .................................................................................... 31
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Valores da ADM dos ombros acometidos e não acometidos pela Síndrome do
Impacto ........................................................................................................................ 29
TABELA 2 – Valores da força muscular dos ombros acometidos e não acometidos pela
Síndrome do Impacto ................................................................................................... 30
TABELA 3 – Valores das distâncias e ângulos analisadas por meio da biofotogrametria .... 32
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13
2 OBJETIVOS .................................................................................................................. 19
2.1 Objetivo geral ........................................................................................................... 19
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 19
3 MÉTODO ....................................................................................................................... 20
3.1 Sujeitos .................................................................................................................... 20
3.2 Materiais e equipamentos ........................................................................................ 20
3.2.1 Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido para o português .............. 21
3.2.2 Software para Avaliação Postural (SAPO) ............................................................ 21
3.3 Procedimentos ......................................................................................................... 21
3.3.1 Amplitude de movimento (ADM) ........................................................................... 22
3.3.2 Força muscular ..................................................................................................... 23
3.3.3 Testes especiais ................................................................................................... 23
3.3.4 Biofotogrametria ................................................................................................... 24
3.3.5 Ritmo escapulo umeral ......................................................................................... 26
3.4 Análise de dados ...................................................................................................... 26
3.4.1 Analise da biofotogrametria pelo software SAPO ................................................ 26
4 RESULTADOS .............................................................................................................. 29
5 DISCUSSÃO.................................................................................................................. 33
6 CONCLUSÃO ................................................................................................................ 42
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 43
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 44
ANEXOS ............................................................................................................................. 49
ANEXO A – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) ........................... 50
ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ........................................ 51
ANEXO C – Ficha de avaliação ........................................................................................... 53
ANEXO D – Escala de funcionalidade e dor (SPADI-Brasil) ................................................ 56
ANEXO E – Manual de orientações ..................................................................................... 57
ANEXO F – Protocolo SAPO de marcações e medidas ....................................................... 60
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1 INTRODUÇÃO
O complexo do ombro é composto por 20 músculos, 3 articulações ósseas e 3
articulações funcionais que permitem diversos movimentos, porém a articulação
glenoumeral é pouco estável (SOUZA et al., 2007). A mobilidade dessa articulação e sua
instabilidade são resultado da fossa glenóide ser rasa, a cabeça umeral ser grande e
redonda e existir frouxidão capsular, o que predispõe a lesões (CUNHA et al.,1992;
DALBOSCO, 2004).
Com prevalência de cerca 20% a 33% da população e considerada umas das
comumente causas de dor músculo esquelética, as disfunções do ombro permanecem atrás
apenas das dores na região cervical e lombar, sendo considerada uma importante
precursora de morbidades e incapacidades (LOPES et al., 2006; MARTINS et al., 2010;
SOUZA et al., 2007). Dentre as afecções que acometem essa estrutura podemos citar
algumas como a capsulite adesiva, osteoartrite glenoumeral e acromioclavicular e a
síndrome do impacto, tendo esta última se destacado como uma das principais causas de
disfunção e dor, representando 44% a 65% dos episódios de dor no ombro (CASTRO, 2009;
PHADKE et al., 2009; POLITTI et al., 2006).
A síndrome do impacto foi descrita pela primeira vez por Neer em 1972, é
decorrente do impacto e compressão no arco coracoacromial das estruturas presentes no
espaço subacromial, sendo elas a bursa subacromial, tendões dos músculos do manguito
rotador (supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, subescapular), especialmente o
tendão do músculo supraespinhal e tendão da cabeça longa do bíceps. O impacto ocorre
devido ao excesso de movimento de abdução e flexão de ombro, principalmente acima de
90°, gerando redução progressiva do espaço subacromial, microtraumas que com o tempo
acarretam em aumento da espessura e fibrose da bursa subacromial e tendinite, fibroses ou
em casos extremos, onde o mecanismo de lesão não é revertido, a ruptura do manguito
rotador (DALBOSCO, 2004; METZKER, 2010; SOUZA et al.,2007).
A síndrome do impacto ocorre principalmente em indivíduos entre 40 a 50 anos de
idade, que executam tarefas como lustrar, moer, lixar ou atividades que incluem carga
excessiva imposta sobre os membros superiores, vibrações e abdução associada à flexão
dos braços por tempo prolongado (METZKER, 2010; SOUZA et al., 2007). Contudo,
indivíduos jovens, com idade inferior a 20 anos, principalmente os que praticam algumas
modalidades esportivas como natação, beisebol, voleibol, arremesso de peso e dardos e
tênis também podem ser acometidos, assim como a população acima de 65 anos de idade,
14
agravados pelas repercussões biológicas do envelhecimento no complexo articular do
ombro (POLITTI et al., 2006).
Segundo o Instituto Nacional de Seguro Social do Brasil as desordens músculo
esqueléticas, decorrentes do trabalho, representam mais de 80% dos diagnósticos que
implicam em aposentadoria por invalidez ou concessão de auxílio-acidente. Dentre essas
desordens, inclui-se a síndrome do impacto, apresentando grande conflito socioeconômico
(CAMARGO et al., 2007). Sabe-se que os fatores biomecânicos como a repetitividade dos
movimentos e as posturas inadequadas adotadas no trabalho, assim como a intensificação
da carga física e a jornada cumprida pelo profissional tem relação com a presença da
sintomatologia desta patologia (BELLAVER & VILAGRA, 2011).
A etiologia da síndrome do impacto é multifatorial, não existindo apenas um fator
isolado que a provoque, sendo necessária uma investigação mais minuciosa dos fatores que
geraram essa patologia, através de uma boa avaliação. Ela pode ser dividida em causas
intrínsecas e extrínsecas, onde são incluídos os fatores primários e secundários
(DALBOSCO, 2004; GIORDANO et al., 2000).
As causas intrínsecas são relacionadas com processos degenerativos e inflamatórios
dos músculos que compõe o manguito rotador, devido à constante agressão exercida pelo
impacto dos tendões. A diminuição da função exercida pela musculatura é outra causa, já
que acarreta na superiorização do úmero (DALBOSCO, 2004). Segundo Politti et al. (2006)
e Metzker (2010), pacientes que apresentam síndrome do impacto tem considerável
redução da força muscular, que por sua vez, podem ser relacionadas com a diminuição do
suprimento sanguíneo.
Nas causas extrínsecas, o impacto mecânico por repetição nos tendões do
manguito rotador decorre de uma estrutura externa, sendo que o impacto primário é
resultante das variações na forma e alterações da superfície do acrômio e cabeça umeral,
como acrômio plano e com escassa inclinação, cabeça umeral posicionada mais
superiormente ou presença de esporões na articulação acrômio clavicular. Por sua vez, o
acrômio pode ser de três tipos, de acordo com sua forma: reto, curvo ou ganchoso. O
acrômio ganchoso é o que trás maior impacto às estruturas (LIMA et al., 2007; METZKER,
2010; SOUZA et al., 2007). Dentro das causas extrínsecas temos ainda as secundárias, que
são decorrentes de uma diminuição relativa do espaço subacromial por outro distúrbio ou
patologia, como nos casos das instabilidades glenoumeral e escapulotorácica (DALBOSCO,
2004).
Estruturas estáticas e dinâmicas são necessárias para que haja uma estabilização do
ombro. Os estabilizadores estáticos são os ligamentos glenoumeral superior, médio e
inferior, acromioclavicular, coracoumeral; a superfície articular; a cápsula articular; o lábio da
glenóide; a força de adesão/coesão e a pressão negativa. Já os estabilizadores dinâmicos
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são os músculos do manguito rotador, deltóide, peitoral maior, coracobraquial, bíceps
braquial, grande dorsal e redondo maior (DALBOSCO, 2004).
É necessário que seja realizada uma boa anamnese e um bom exame físico antes
de qualquer intervenção para a síndrome do impacto para que se possa determinar um
diagnóstico disfuncional preciso (TOLEDO et al., 2009). O diagnóstico dessa síndrome deve
ser fundamentado na anamnese, exame físico e exames de imagem. Uma pesquisa
minuciosa sobre a patologia deve incluir tempo dos sintomas, assim como estes se
apresentam, deve-se questionar ainda histórico de trauma, tipo de prática esportiva e/ou
ocupação de trabalho, a dominância, sexo, idade e tratamentos prévios (ANDRADE, FILHO
& QUEIROZ, 2004; CASTRO, 2009).
No exame físico é incluída a inspeção, onde são pesquisadas assimetrias da cintura
escapular, atrofias das fossas infraespinhal e supraespinhal, deformidades da coluna
cervicotorácica, cicatrizes e deformidades, seguidas pela palpação das estruturas ósseas e
tecidos moles (ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004; METZER, 2010).
A mensuração da amplitude de movimento (ADM) e da força dos músculos que
agem no complexo articular do ombro são essenciais. A presença de arco doloroso entre
70º a 120º graus de abdução vertical indica irritação do manguito rotador, assim como
alguns testes ortopédicos que também tem a função de detectar a presença de síndrome do
impacto por meio de irritação do manguito rotador ou de algum componente específico como
a bursa subacromial ou tendão do músculo bíceps braquial que também compõe as
estruturas presentes no espaço subacromial (ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004).
Os exames complementares podem ser utilizados para confirmação dos achados
obtidos pelo exame físico (CASTRO, 2009). El-Kouba et al. (2010) afirmam que a radiografia
é um exame específico e muito utilizado e que a ressonância magnética e ultrassonografia
são métodos confiáveis e com alta acurácia para o diagnóstico de comprometimentos do
manguito rotador.
As ADMs normais da articulação do ombro são, aproximadamente, 180° de flexão e
abdução vertical, 90° de rotação interna e externa e 45° de extensão e da adução horizontal.
Na síndrome do impacto essas amplitudes podem estar diminuídas por diversas causas,
como por exemplo, encurtamentos musculares, retrações e aderências dos tecidos
articulares e periarticulares (DUTTON, 2010; MARQUES, 2003).
Um dos métodos mais utilizados para a mensuração da ADM que um indivíduo
apresenta é a goniometria, sua utilização tem sido pesquisada por vários trabalhos que têm
comprovado a sua grande reprodutibilidade e confiabilidade (ANDRADE et al., 2003).
A ADM que uma articulação apresenta reflete a sua integridade. Alterações da
morfologia da cápsula, tendões, ligamentos ou músculos que cruzam uma articulação
ocasionam sua redução (SANTOS et al., 2011). Durante a avaliação, o indivíduo com
16
síndrome do impacto pode referir dor ao realizar certos movimentos de ombro. A presença
de arco doloroso durante a abdução do braço em 70° a 120° pode estar relacionado ao
acometimento do músculo supraespinhal (DALBOSCO, 2004).
A presença de dor durante a realização de movimentos de rotação interna e externa
do braço pode significar comprometimento do músculo subescapular e dos músculos
infraespinhal e redondo menor, respectivamente. Geralmente, essas dores têm como
etiologia a tendinite, ruptura parcial ou total dos tendões desses músculos citados e bursite
subacromial subdeltóidea (LIMA et al., 2007).
O conhecimento do nível de força muscular também é importante, tanto para avaliar
a capacidade funcional ocupacional, como para prescrição adequada de exercícios. A
síndrome do impacto, assim como outros acometimentos de ombro, pode ser causada ou ter
como consequência a redução da força muscular (CORTEZ et al., 2011; POLITTI et al.,
2006).
Importantes funções biomecânicas são realizadas pelos músculos que compõe o
manguito rotador e o músculo deltoide, decorrentes das forças vetoriais contrárias
desempenhadas por eles durante a elevação do braço. Durante a flexão ou abdução do
braço, o músculo deltoide promove uma força no sentido superior que eleva a cabeça do
úmero, em contrapartida, os músculos do manguito rotador realizam uma força oposta que
acarreta na centralização da cabeça umeral, deslizando-a inferiormente, dessa forma
impedindo o impacto da cabeça do úmero contra o arco coracoacromial ou sobre o próprio
manguito rotador (METZER, 2010).
Sendo assim, alterações anátomo-patológicas que promovam alteração da
biomecânica normal do complexo articular do ombro, onde o músculo deltoide prevaleça
sobre o manguito rotador, poderá acarretar em microlesões traumáticas de origem
inflamatória e/ou degenerativas (METZER, 2010).
A escápula gera a base estável para a articulação glenoumeral executar seus
movimentos e, portanto, merece atenção durante a avaliação de ombro. A escápula pode
apresentar várias alterações posturais, tais como, escápula alada, mais baixas, rotacionada,
dinâmica, estática, inclinada, sendo sua avaliação complexa e de difícil mensuração
(DUTTON, 2010).
Um recurso eficaz para verificar alterações posturais é a biofotogrametria, que é um
método não invasivo que aplica medições em fotogramas de registro de movimentos
corporais. Apresenta duas vantagens na efetividade de sua aplicação clínica: baixo custo do
sistema de fotointerpretação de imagens e a precisão e reprodutibilidade dos resultados
(BARAÚNA et al., 2004). Atualmente, se utiliza o protocolo SAPO de marcações e medidas
para correlacionar as alterações da postura normal e poder realizar a devida análise das
fotografias que é executada de forma consistente através de softwares de análise, sendo o
17
software para avaliação postural (SAPO) o mais completo para tal avaliação.
(http://sapo.incubadora.fapesp.br, 23/02/2010).
Existe uma relação funcional entre as articulações escapulotorácica e glenoumeral
chamada ritmo escápulo-umeral, sendo esta relação usada para avaliar a qualidade do
movimento do complexo do ombro, tendo a finalidade de preservar as relações
comprimento-tensão dos músculos glenoumerais durante o movimento dos membros
superiores, pois posiciona corretamente a cavidade glenóide para acoplar a cabeça do
úmero impedindo o excesso de movimento entre o acrômio e o úmero (CASTRO &
ALDABEC, 2009).
Pode-se observar o ritmo escápulo-umeral através da palpação do ângulo inferior da
escápula durante o movimento de abdução vertical do ombro e mensurar os ângulos do
movimento através da goniometria, sendo que o movimento consiste em uma variação de
2:1, ou seja, para cada 3 graus de flexão ou abdução de ombro que um indivíduo realiza, 2
graus são da articulação glenoumeral e 1 a rotação da escápula (FORTE et al., 2009).
Os testes especiais são comumente utilizados para tentativa diagnóstica ou
confirmação de achados. Existem vários testes que podem ser aplicados na articulação
glenoumeral, sendo que cada um tem a finalidade de confirmar ou excluir patologias como
instabilidades, lesões labiais e também impacto das estruturas presentes no espaço
subacromial sobre o arco coracoacromial (MAGEE, 2005).
Os principais testes utilizados para determinação de possíveis acometimentos no
espaço subacromial são os testes de Neer, Hawkins-Kennedy, Jobe, Subescapular de
Gerber, Speed, além de outros como teste de Yochum, Yeargason, Patte, onde dor,
crepitação, subluxação ou incapacidade funcional são indicativos de positividade para os
testes (METZKER, 2010; ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004).
O conceito qualidade de vida (QV) é utilizado em diversas áreas, tais como,
economia, sociologia, educação, sociocultural, especialidades da saúde. Giovanni Pires et
al. (1998) apud Leal (2012), define “Qualidade de vida significa muitas coisas. Diz respeito a
como as pessoas vivem, sentem e compreendem seu quotidiano. Envolve, portanto, saúde,
educação, transporte, moradia, trabalho e participação nas decisões que lhes dizem respeito
determinam como vive o mundo. Compreende desse modo, situações extremamente
variadas, como , anos de escolaridade, atendimento digno em casos de doenças e
acidentes, conforto e pontualidade nas condições para se dirigir a diferentes locais,
alimentação em quantidade suficiente e qualidade adequada e, até mesmo, posse de
aparelhos eletrodomésticos”.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) declara que a saúde não se restringe à
ausência de doença, mas engloba a percepção individual de um completo bem-estar físico,
mental e social. Nas últimas décadas, o interesse pelo conceito de qualidade de vida na
18
área da saúde ganhou espaço, principalmente relacionado às políticas e práticas no setor
(CAMPOLINA & CICONELLI, 2006).
Antigamente o foco principal da avaliação era somente o exame físico e exames
complementares, sem a preocupação em verificar aspectos psicossociais, ambientais e
comportamentais. Sabe-se hoje, que questionar o paciente sobre suas condições de saúde
e hábitos de vida implicam em melhores escolhas terapêuticas. A avaliação da qualidade de
vida, por exemplo, é fundamental para determinar o impacto da doença na vida do indivíduo
(MARTINS et al., 2010; LOPES, et al., 2006).
A QV pode servir como um indicador nos julgamentos clínicos de doenças
específicas, na avaliação do impacto físico e psicossocial que as enfermidades, disfunções
ou incapacidades acarretam nas pessoas acometidas, permitir um melhor conhecimento do
paciente e de sua adaptação à condição. Dessa forma, serve como instrumento de grande
valia na prática clínica, influenciando condutas e podendo ser utilizado para verificar o
resultado do tratamento empregado pelo profissional da saúde (SEIDL & ZANNON, 2004).
Os instrumentos comumente utilizados para mensuração da QV são os
questionários, sendo as formas mais comuns de administração a entrevista e a auto-
aplicação. Muitos questionários voltados para o ombro e membro superior já foram
traduzidos e adaptados para a Língua Portuguesa do Brasil, sendo um desses o Shoulder
Pain and Disability Index (SPADI) (LOPES et al., 2006).
Destacado entre os seis questionários de maior qualidade, o SPADI é um ques-
tionário de qualidade de vida desenvolvido para avaliar a dor e a incapacidade associadas
às disfunções de ombro. Consiste em 13 itens, cinco deles relacionados com o domínio de
dor e oito com a função; cada item pontuado em uma Escala de Avaliação Numérica (EN)
de 0 a 10 pontos. A pontuação final do questionário, assim como a pontuação obtida
separadamente por cada domínio, é convertida em porcentagem para valores que variam de
0 a 100, sendo que a maior pontuação indica uma pior condição da disfunção do ombro
(MARTINS et al., 2010).
A avaliação detalhada da articulação do ombro será primordial para a escolha de um
tratamento em detrimento de outro. Para que a avaliação seja eficaz devem-se estabelecer
quais fatores biomecânicos predispõe um indivíduo às patologias musculoesqueléticas do
ombro, analisar a mecânica dos movimentos e determinar quais alterações estão presentes
nessa articulação. Sendo assim, o objetivo desse trabalho é avaliar os diferentes aspectos
funcionais e biomecânicos do complexo articular do ombro e verificar a existência de
correlações entre tais achados, levantando que influências são determinadas na qualidade
de vida dos indivíduos com síndrome do impacto.
19
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar os parâmetros artrocinemáticos e biomecânicos da articulação escápulo-
umeral e glenoumeral em pacientes com síndrome do impacto.
2.2 Objetivos específicos
a) Verificar a ADM da articulação dos ombros e compará-las;
b) Verificar o grau de força muscular no complexo do ombro bilateralmente e compará-
las;
c) Constatar a presença de arco doloroso entre 70º a 120º durante o movimento de
abdução vertical do ombro;
d) Analisar o rítmo escápulo-umeral;
e) Verificar se há positividade nos testes especiais de ombro;
f) Avaliar o grau de incapacidade e dor em indivíduos com síndrome do impacto;
g) Avaliar alterações posturais da escápula, ombro e cabeça em vista posterior;
h) Verificar se existe correlação entre os achados artrocinemáticos e biomecânicos em
pacientes com síndrome de impacto.
20
3 MÉTODO
3.1 Sujeitos
Participaram do estudo 25 voluntários, de ambos os gêneros, com diagnóstico clínico
de síndrome do impacto, estabelecido há pelo menos três meses, confirmado por meio de
positividade no teste de Hawkins-Kennedy (vide explicações em 3.3.3), com faixa etária de
18 a 60 anos.
Critérios de exclusão:
Os indivíduos que não conseguiram realizar de forma ativa (dinâmica) a abdução de
ombro;
Sujeitos submetidos a procedimentos operatórios;
Indivíduos que estavam fazendo uso de medicação anti-inflamatória;
Indivíduos que não obtiveram positividade em pelo menos dois dos cinco testes
citados no item 3.3 de procedimentos.
3.2 Materiais e equipamentos
Foram utilizados os seguintes materiais para o estudo:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - (Anexo B);
Ficha de avaliação (Anexo C);
Escala de funcionalidade e dor Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido
para o português (Anexo D);
Goniômetro;
Máquina fotográfica digital Samsung, 7.2 mega pixels;
Tripé marca Sony, modelo VCT- 50 V;
Marcadores adesivos;
Bolas de isopor;
Fita dupla face;
Manual de orientações (Anexo E);
Software de avaliação postural (SAPO);
Protocolo SAPO de Marcações e Medidas (Anexo F).
21
3.2.1 Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido para o
português
O questionário consiste em 13 itens distribuídos no domínio de dor (cinco itens) e de
função (oito itens), sendo cada item pontuado em uma escala numérica de 0 a 10 pontos.
Há a opção nunca anteriormente (NA), quando o individuo não realiza o item, que ira
modificar a pontuação possível final, pois se exclui essa pergunta. A pontuação final do
questionário, bem como a pontuação obtida separadamente por cada domínio, é convertida
em percentagem para valores que variam de 0 a 100, com a maior pontuação indicando pior
condição de disfunção do ombro.
3.2.2 Software para Avaliação Postural (SAPO)
A avaliação postural foi realizada por meio do Software para Avaliação Postural
(SAPO), o qual consiste em avaliação bi-dimensional estática da postura humana. A lógica
do programa e seus recursos de interface contemplam a calibração de escala, rotação de
imagens para definição vertical, ajuste de zoom, medição de ângulos e distâncias, marcação
livre de pontos e marcação de pontos segundo protocolos (http://sapo.incubadora.fapesp.br,
23/02/2010).
3.3 Procedimentos
Após a aprovação do projeto pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade São
Francisco sob o protocolo 0499.0.142.000-11 (Anexo A), foi realizada reunião prévia com
médicos da especialidade Ortopedia do ambulatório da Universidade São Francisco onde
foram explanados os detalhes do projeto. Foi solicitado que encaminhassem pacientes com
diagnóstico definido de síndrome do impacto com o intuito de participar do estudo. Também
foram verificados na lista de espera e na agenda de pacientes em atendimento na clínica
escola de fisioterapia da USF aqueles que tinham diagnóstico de síndrome de impacto, que
foram convidados a participar do estudo.
22
Todos os procedimentos foram explicados aos pacientes encaminhados, bem como
os detalhes do projeto onde foram questionados para manifestarem voluntariamente o aceite
em participar do estudo.
Após aceitarem participar do estudo, os voluntários assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Na avaliação foram realizados os seguintes procedimentos:
Preenchimento de ficha com dados pessoais;
Aplicação da escala de funcionalidade e dor Shoulder Pain and Disability
Index (SPADI) traduzido para o português, por meio de entrevista realizada
por único avaliador;
Verificação da presença do arco doloroso entre 70º a 120º durante movimento
ativo de abdução vertical do ombro;
Mensuração da ADM de todos os movimentos do ombro (vide explicações em
3.3.1);
Graduação da força dos músculos atuantes no ombro (vide explicações em
3.3.2);
Aplicação dos testes especiais: Neer, Jobe, Subescapular de Gerber e Speed
(vide explicações em 3.3.3);
Avaliação de alterações posturais da escápula através da biofotogrametria
(vide explicações em 3.3.4);
Avaliação do ritmo escápulo-umeral (vide explicações em 3.3.5);
Entrega e explicação de manual com orientações sobre posturas, movimentos
e carga que induzem ao agravo da síndrome do impacto.
3.3.1 Amplitude de movimento (ADM)
A ADM dos movimentos de flexão, extensão, abdução vertical, adução horizontal,
rotação interna e rotação externa de ombro, foram mensuradas de forma ativa por meio de
goniometria, segundo a autora Marques (2003).
Foi solicitado ao voluntário que realizasse o movimento até sua amplitude máxima,
sendo que a mensuração foi realizada bilateralmente e por um único avaliador. Durante o
procedimento foi orientado e corrigido quaisquer movimentos compensatórios.
23
3.3.2 Força muscular
Para a graduação da força dos músculos atuantes na execução dos movimentos de
flexão, extensão, abdução vertical, adução horizontal, rotação interna e rotação externa de
ombro foi utilizado teste manual e classificado segundo a Escala de Oxford (SOUZA, 2001).
Escala de Oxford (VASCONCELOS et al., 2008)
Grau 0: Nenhuma evidência de contração pela visão ou palpação;
Grau 1: Ligeira contração, nenhum movimento;
Grau 2: Movimento através da amplitude completa na posição com gravidade
eliminada;
Grau 3: Movimento através da amplitude completa contra a gravidade;
Grau 4: Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e
capaz de prosseguir contra uma resistência moderada;
Grau 5: Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e
capaz de prosseguir contra uma resistência máxima.
A avaliação foi realizada bilateralmente, por um único avaliador. Durante o
procedimento foi orientado e corrigido quaisquer movimentos compensatórios.
3.3.3 Testes especiais
a) Teste de Hawkins-Kennedy: Paciente em pé, o examinador flexiona o seu membro
superior para frente à 90º de flexão de ombro e cotovelo, em seguida deve-se
forçadamente realizar rotação interna do ombro, deste modo gerando atrito das
estruturas subacromiais com o arco coracoacromial, o que é confirmado pela presença
de dor (MAGEE, 2005).
b) Teste de Neer: O membro superior do paciente deve ser elevado de maneira passiva
forçada com o membro rodado medialmente pelo avaliador, provocando dessa maneira
o compressão do tubérculo maior contra a borda antero-inferior do acrômio, sendo
considerado positivo quando o paciente apresentar dor e expressão de apreensão
(MAGEE, 2005).
24
c) Teste de Jobe: Paciente em pé, com os membros superiores abduzidos a 90º no plano
escapular e em rotação medial, o examinador aplica uma força no sentido inferior, que
deve ser resistida pelo paciente, a incapacidade de realizar o teste e a presença de dor
indicam patologia do músculo supraespinhal (SOUZA, 2001).
d) Teste subescapular de Gerber: Ao paciente é solicitado que coloque a mão atrás das
costas, ao nível de L5, e em seguida a afastá-la das costas com uma leve pressão do
examinador contra o movimento executado, a incapacidade de execução do teste
determina patologia do músculo subescapular (SOUZA, 2001).
e) Teste de Speed: Com o antebraço do paciente completamente estendido, supinado e
flexionado a 45º, o examinador deve colocar seus dedos sobre o sulco bicipital e a sua
mão oposta sobre o punho do paciente, que deve elevar seu braço à frente, contra a
resistência, sendo que a presença de dor espontânea ou durante a palpação do sulco
bicipital indica tendinite do músculo bíceps braquial (CIPRIANO, 1999).
3.3.4 Biofotogrametria
Para a realização da biofotogrametria, os participantes da amostragem tiveram os
pontos anatômicos segundo o protocolo SAPO de marcações e medidas em vista posterior,
definidos previamente com adesivos e bolas de isopor. Para garantir a preservação do sigilo
da identificação do voluntário e melhor organização das avaliadoras, cada voluntário foi
numerado segundo sua ficha de avaliação e este número estava presente nas imagens
fotográficas (Figura 1).
Os participantes então foram posicionados em vista posterior e em posição
anatômica, a uma distância de 1,25 metros do equipamento fotográfico. A altura do
equipamento foi mantida em 1,0 metro (RODRIGUES & KOCK, 2006). O plano de fundo de
tecido azul apresentava marcação do eixo x e eixo y em 1,0 metro para posterior calibração
do software SAPO e a numeração referente ao voluntário (Figura 2).
25
FIGURA 1 – Marcações de referência do protocolo SAPO em vista posterior
FIGURA 2 – Posicionamento para coleta de imagens
26
Com a captação da imagem, esta pode ser visualizada em sua plenitude onde os
pontos de marcação foram analisados pelo software de análise postural SAPO, que emitiu
um relatório sobre a situação postural das escápulas do indivíduo analisado.
3.3.5 Rítmo escápulo umeral
O ritmo escápulo-umeral foi avaliado por meio da palpação do ângulo inferior da
escápula durante o movimento de abdução vertical da articulação glenoumeral para verificar
o início da movimentação da escápula. Para isso foi realizada goniometria, posicionando-se
o braço fixo do goniômetro na linha axilar média, eixo em direção ao acrômio e braço móvel
mantido a 45°. Durante o movimento de abdução vertical do ombro, o avaliador observou se
o início do movimento escapular ocorria antes, depois ou em 45° (SOUZA, 2001).
3.4 Análise de dados
As medidas das variáveis são apresentadas de forma descritiva e os dados
referentes a ADM e força muscular foram comparados a partir do teste de Análise de
Variância - Wilcoxon. O pacote de análise de dados utilizado foi Excel 2007. Os dados com
homogeneidade de variância em relação aos resultados do questionário SPADI foram
analisados através da aplicação do teste estatístico teste t não pareado. Para todos os
testes o nível de significância foi estabelecido em p<0,05.
3.4.1 Analise da biofotogrametria pelo software SAPO
A análise das alterações posturais da escápula foi verificada segundo os padrões
referidos por Ferreira (2005) e Polisseni et al. (2010):
Presença de abdução ou adução das escápulas verificada através da distância
entre bordo medial da escápula e processo espinhoso T7. Para demarcar o
bordo medial da escápula utilizou-se uma reta do ponto da intersecção entre a
margem medial e a espinha da escápula até o ponto referente ao ângulo inferior
da escápula. A distância 1 refere-se a escápula direita e distância 3 refere-se a
escápula esquerda (Figura 3).
27
FIGURA 3 – Marcação e medição da presença de abdução ou adução escapular
Presença de rotação para cima ou para baixo das escápulas verificada através
do ângulo entre T3 e ângulo inferior da escápula e uma linha na vertical. O
ângulo 3 refere-se a escápula direita e o ângulo 4 à escápula esquerda (Figura
4).
FIGURA 4 – Marcação e medição da presença de rotação para cima ou para baixo das escápulas
28
A análise da inclinação do ombro foi verificada através do ângulo entre os dois
acrômios (Figura 5) e a horizontal e a análise da inclinação da cabeça através do
ângulo entre os dois lóbulos da orelha e a horizontal (Figura 6).
FIGURA 5 – Marcação e medição da inclinação do ombro
FIGURA 6 – Marcação e medição da inclinação da cabeça
29
4 RESULTADOS
A amostra foi composta por 25 voluntários, 76% (n=19) do sexo feminino e 24%
(n=6) do sexo masculino, com média de idade de 47,32 ± 11,97 anos, com diagnóstico de
síndrome do impacto confirmado por meio de positividade do teste de Hawkins-Kennedy.
Dos voluntários 44% (n=11) apresentaram disfunção no ombro direito, 24% (n=6)
no esquerdo e 32% (n=8) apresentaram disfunção em ambos os ombros, sendo que 3
relataram maior acometimento no ombro esquerdo e 5 no direito; 96% dos voluntários
(n=24) apresentaram membro superior direito como dominante. Nos voluntários que
apresentavam patologia em ambos os ombros, não foi observada maior tempo de
acometimento em relação aos outros indivíduos.
Questionados sobre o tempo que apresentam a patologia, 20% (n=5) relatam ter
iniciado os sintomas há menos de sete meses, 20% (n=5) entre sete e 12 meses, 28% (n=7)
de 13 a 24 meses e 32% (n=8) há mais de 25 meses.
Dos voluntários 72% (n=18) já realizaram tratamento fisioterapêutico, a média de
tempo do tratamento foi de 9,19 ± 14,99 meses, sendo que 61% (n=11) ainda prosseguem
com a terapia, 28% (n=7) relataram nunca ter realizado tratamento fisioterapêutico.
Com relação às atividades ocupacionais 44% (n=11) realizam movimentos acima
de 90° de flexão/abdução de ombro.
Analisando a ADM nos ombros, há redução da amplitude de todos os movimentos,
tanto dos ombros acometidos quanto nos ombros não acometidos, com diferença
estatisticamente significativa (p<0,05) para as ADM de flexão, abdução vertical, adução
horizontal e rotação externa (tabela 1).
TABELA 1 – Valores da ADM dos ombros acometidos e não acometidos pela Síndrome do
Impacto
ADM (graus) Flexão Extensão Abdução vertical
Adução horizontal
Rotação interna
Rotação externa
Acometido
(n 33)
124,76
± 30,66
34,88
± 8,59
128,94
± 34,96
27,94
± 9,58
68,61
± 17,39
65,91
± 19,80
Não acometido (n 17)
154,94
± 16,21
40,41
± 8,80
157,82
± 24,72
37,59
± 7,23
74,71
± 15,90
78,18
± 15,99
Valor de p p= 0,006 * p= 0,074 p= 0,007 * p= 0,009 * p= 0,232 p= 0,004 *
*teste de Wilcoxon p<0,05.
Com relação à força dos músculos atuantes na articulação glenoumeral, foi
observada redução da força muscular (grau 4 ou menos pela escala de Oxford) no ombro
30
acometido, com diferença estatisticamente significativa (p<0,05) para os movimentos de
flexão, abdução vertical, adução horizontal, rotação interna e rotação externa do ombro
acometido, comparado com o ombro não acometido (tabela 2).
TABELA 2 – Valores da força muscular dos ombros acometidos e não acometidos pela
Síndrome do Impacto
*teste de Wilcoxon p<0,05.
A presença de arco doloroso entre 70º a 120º foi observada em 76,92% (n=20) dos
ombros acometidos da amostra.
O ritmo escápulo-umeral apresentou alteração em 96% (n=24) dos voluntários
avaliados, sendo que 44% (n=11) apresentaram inicio da excursão da escápula antes de 45º
de abdução vertical de ombro e 52% (n=13) depois de 45º de abdução vertical de ombro.
Força muscular
(Escala de
Oxford)
Flexão Extensão Abdução
vertical
Adução
horizontal
Rotação
interna
Rotação
externa
5 30,30% (10) 60,61% (20) 15,15% (5) 39,39% (13) 42,42% (14) 42,42% (14)
Acometido 4 30,30% (10) 27,27% (9) 27,27% (9) 27,27% (9) 33,33% (11) 18,18% (6)
% (n 33) 3 39,39% (13) 12,12% (4) 57,58% (19) 30,30% (10) 21,21% (7) 39,39% (13)
2 0% (0) 0% (0) 0% (0) 3,03% (1) 3,03% (1) 0% (0)
1 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)
0 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)
Não 5 88,24% (15) 76,47% (13) 88,24% (15) 94,12% (16) 88,24% (15) 88,24% (15)
acometido 4 5,88%(1) 17,65% (3) 0% (0) 0% (0) 11,76% (2) 5,88% (1)
% (n 17) 3 5,88%(1) 5,88%(1) 11,76% (2) 5,88%(1) 0% (0) 5,88%(1)
2 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)
1 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)
0 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0)
Valor de p p= 0,001* p= 0,130 p= 0,000* p= 0,003* p= 0,002* p= 0,002*
31
Apresentaram positividade nos testes especiais, realizados apenas no ombro
acometido, sendo 76% (n=19) no teste Neer, 72% (n=18) no teste de Jobe, 92% (n=23) no
teste Subescapular de Gerber e 72% (n=18) no teste de Speed (Gráfico 1).
GRÁFICO 1 – Testes especiais aplicados na articulação glenoumeral em indivíduos com
síndrome do impacto
O gráfico 2 exibe a distribuição dos domínios de incapacidade, dor e a pontuação
final dos dois quesitos avaliados pelo questionário SPADI, sendo que, maior pontuação
indica pior condição de disfunção do ombro.
GRÁFICO 2 – Distribuição dos domínios de incapacidade, dor e a pontuação final dos
quesitos avaliados pelo SPADI
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Teste de impacto de Neer
Teste de Jobe
Teste Subescapular de Gerber
Teste de Speed
Negativo
Positivo
32
Em relação às alterações posturais avaliadas por meio da biofotogrametria e
analisadas pelo software SAPO, verificamos nesta amostra que 100% (n=25) dos
voluntários apresentam rotação para cima de ambas as escápulas, sem prevalência de
maior rotação para a escápula direita ou esquerda; 68% (n=17) apresentam inclinação do
ombro para a direita e 32% (n=8) inclinação do ombro para a esquerda; 68% (n=17)
apresentam inclinação da cabeça para a direita e 32% (n=8) inclinação da cabeça para a
esquerda.
Referente às inclinações de cabeça e ombro, não há relação de igualdade entre as
inclinações, apresentando diferentes padrões posturais entre os voluntários; há voluntários
que não apresentaram inclinação de cabeça e ombro para o mesmo lado.
Também observamos que 100% (n=25) dos voluntários apresentaram abdução da
escápula direita e 96% (n=24) abdução da escápula esquerda, sendo que, neste caso,
apenas um voluntário apresentou escápula esquerda dentro dos padrões de normalidade
para abdução, que segundo Polisseni et al. (2010) é entre 5 e 7,5 cm de distância da coluna
vertebral ao bordo medial da escápula.
Na tabela 3 podemos observar a média das alterações dos ângulos e medições de
distâncias para análise das alterações posturais avaliadas.
TABELA 3 – Valores das distâncias e ângulos analisadas por meio da biofotogrametria
Distância 1
(cm)
Distância 3
(cm)
Ângulo 0
(graus)
Ângulo 1
(graus)
Ângulo 3
(graus)
Ângulo 4
(graus)
Média 11,69 11,80 1,13 0,88 33,41 33,74
Desvio padrão 1,96 1,56 2,91 2,17 4,71 4,36
Distância 1 = distância entre bordo medial da escápula D e processo espinhoso T7; Distância 3 = distância entre bordo medial
da escápula E e processo espinhoso T7; Ângulo 0 = ângulo entre os dois lóbulos da orelha e a horizontal; Ângulo 1 = ângulo
entre os dois acrômios e a horizontal; Ângulo 3 = ângulo entre T3 e ângulo inferior da escápula D / linha vertical ; Ângulo 4 =
ângulo entre T3 e ângulo inferior da escápula E / linha vertical.
Não houve predominância de alguma das alterações posturais avaliadas, exceto
entre os voluntários que apresentavam patologia em ambos os ombros, sendo verificado
que 87,5% (n=7) apresentavam inclinação do ombro para o lado mais acometido.
33
5 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostraram que a maioria dos voluntários é do sexo
feminino com média de idade de 47,32 anos e que apresentam disfunção no ombro direito
há mais de 25 meses, grande parte dos sujeitos já realizou tratamento fisioterapêutico e
quase metade executa movimentos acima de 90° de flexão/abdução de ombro em sua
atividade ocupacional. Há redução estatisticamente significativa de ADM e força muscular
dos ombros acometidos quando comparados com os ombros não acometidos. A presença
de arco doloroso entre 70º a 120º e alterações no rítmo escápulo-umeral também estão
presentes na maior parte dos ombros com disfunção. A positividade nos testes especiais
teve grande incidência nos testes de Jobe, Neer, Subescapular de Gerber e Speed. Os
sujeitos do estudo apresentaram altos índices de incapacidade e principalmente de dor pela
escala de incapacidade e dor – SPADI e não houve uma predominância de algum padrão
postural adotado no lado acometido.
Os resultados deste estudo demonstraram predominância de problemas
musculoesqueléticos no sexo feminino e entre as causas que podem ser relacionadas são
relevantes: a menor força muscular, a hipermobilidade articular e a maior incidência devido à
procura maior das mulheres por tratamento médico quando comparado aos homens.
Vários estudos confirmam a grande prevalência de síndrome do impacto entre as
mulheres. Lima, Barbosa e Alfieri (2007) tiveram 100% de sua amostra de pacientes com
síndrome do impacto composta por mulheres; Giordano et al. (2000) também observaram
resultados semelhantes, tendo em sua amostra o sexo feminino representado por 76,2%
dos pacientes com síndrome do impacto da pesquisa.
A idade é um item importante dentro da avaliação, pois auxilia na determinação de
alterações que um segmento pode apresentar. Durante a avaliação do complexo articular do
ombro, observamos que a informação da idade que o paciente apresenta pode indicar
acometimentos específicos, por exemplo, processos inflamatórios dos músculos do
manguito rotador que são mais comumente observados em indivíduos jovens, diferente dos
processos degenerativos que são mais comuns em indivíduos com idade mais avançada.
Em nossa pesquisa a média de idade dos pacientes avaliados foi de 47 anos.
Corroborando com esses dados, Metzker (2010) afirma maior prevalência de síndrome do
impacto em indivíduos com idade entre 40 a 50 anos e correlaciona esse dado com
atividades do trabalho que incluem carga excessiva, vibrações e elevação por tempo
prolongado do membro superior e também com atividades esportivas como tênis, natação e
voleibol.
34
É provável que o maior uso de um determinado segmento possa estar relacionado
com maior probabilidade de desenvolvimento de disfunções. Sendo assim, o membro
dominante pode apresentar maior probabilidade de evoluir com algum tipo de disfunção.
Esta situação é mais evidente em atletas ou trabalhadores devido à sobrecarga imposta ao
membro dominante em maior intensidade e com maior predominância de execução de suas
atividades.
Assim como em nosso estudo, Ejnisman et al. (2001) observaram que 63% dos
indivíduos de sua amostra apresentaram o membro dominante como acometido. Sabe-se
que o déficit de força dos músculos nos manguito rotador pode predispor ou agravar a
síndrome do impacto. Fonseca, Albuquerque e Bertolini (2010) observaram em seu estudo a
condição de maior força de rotadores internos e externos no ombro dominante em
indivíduos saudáveis e se considerarmos este pressuposto levantamos a hipótese de que
ombros dominantes apresentam melhor condição de estabilidade da articulação
glenoumeral com a promoção de depressão adequada da cabeça umeral durante os
movimentos de abdução vertical e flexão do ombro, diminuindo a probabilidade deste ombro
dominante permitir o surgimento da síndrome do impacto.
Compreendemos que o tempo que um indivíduo apresenta determinada patologia
pode ter relação direta com maior comprometimento das estruturas acometidas, isso quando
o mecanismo de lesão não é revertido. Um tratamento adequado pode ter relação com a
melhora do quadro, assim como um tratamento não eficaz ou a não procura por tratamento
pode significar maior agravo do quadro.
Portanto, uma avaliação precisa do tempo de acometimento influencia na
determinação da propedêutica a ser adotada, já que devemos sempre considerar a fase em
que o paciente se apresenta.
Em nosso estudo a maior parte dos voluntários apresenta disfunção no ombro a mais
de dois anos, o que provavelmente relaciona uma maior chance desses indivíduos em
evoluir com piora do quadro quando não tratados corretamente.
Castro (2009) e Metzker (2010) afirmam o quanto é importante o conhecimento do
tempo que os indivíduos apresentam a patologia e em que fase estão para assim empregar
um tratamento adequado.
É escassa a presença de pesquisas que mostrem a relação entre o tempo em que o
paciente apresenta a síndrome do impacto e sua relação com o tratamento e também com
déficits funcionais, como redução da força muscular e dor que estes indivíduos apresentam.
Cabe ressaltar a importância de novos estudos que avaliem pacientes com disfunção no
ombro, observando as diferenças entre os grupos com distinto tempo de acometimento.
35
Neste estudo, ao questionar os voluntários sobre qual atividade ocupacional
exerciam, observamos que quase metade da amostra realiza atividades com braços
elevados, confirmando a condição de que os movimentos de flexão e abdução de ombro por
tempo prolongando e/ou acima de 90º podem influenciar o desenvolvimento de distúrbios no
ombro. Almeida et al. (2008) observaram prevalência de 55% de afastamentos de
trabalhadores por acometimentos do músculo supraespinhal, evidenciando um importante
problema epidemiológico.
Sabemos que a ADM pode estar diminuída por várias causas em pacientes com
síndrome do impacto e que a determinação do fator que leva a essa redução é complexa,
porém essencial para o diagnóstico e tratamento adequados. Dentre tais fatores, podemos
incluir: o processo inflamatório dos tendões dos músculos do manguito rotador e músculo
bíceps braquial, da bursa subacromial, da cápsula articular; alterações na articulação
coracoacromial, acrômio clavicular, esternoclavicular e escapulo torácica; comprimento e
força reduzida dos músculos responsáveis pelo movimento do complexo articular do ombro
e finalmente, dor.
Segundo Dutton (2010), a redução da ADM pode ser ocasionada por alterações nas
estruturas periarticulares, incluindo desenvolvimento de aderências e encurtamentos dos
ligamentos, músculos ou da cápsula articular. Outras causas incluem problemas não
estruturais como a presença de espasmo muscular protetor ou a presença de dor.
Pacientes com síndrome do impacto podem apresentar redução da ADM dos
movimentos de flexão e abdução vertical de ombro, já que, segundo Dutton (2010), dor
durante a elevação do braço representa tendinopatia do manguito rotador, devido ao
impacto das estruturas presentes no espaço subacromial, e tais informações confirmam
resultado estatisticamente significativo reduzido da ADM de flexão e abdução do ombro
acometido, observado neste estudo.
O complexo articular do ombro tem escassa estabilidade óssea, de tal modo, para
impedir a formação de limitações funcionais e estruturais progressivas, a integridade da
força muscular se torna essencial (FONSECA, ALBUQUERQUE & BERTOLINI, 2010).
Outro fator que acreditamos ter relação com redução das ADMs é o fato da mesma
ter sido avaliada de maneira ativa, o que necessita de contração muscular; como podemos
observar a flexão, abdução vertical, adução horizontal e rotação externa apresentaram
redução significativa da força muscular e da ADM, diferente da extensão que neste estudo
não apresentou redução significativa da ADM e força muscular.
Consideramos que a redução da força muscular pode ser causa ou consequência da
síndrome do impacto. Um manguito rotador fraco promove desequilíbrio na biomecânica
normal da articulação glenoumeral durante os movimentos de flexão, abdução ou elevação
36
do braço. Isso leva a uma superiorização da cabeça umeral e posteriormente ao impacto
das estruturas presentes no espaço subacromial contra o arco coracoacromial.
Dutton (2010), afirma que quando os músculos do manguito rotador são fracos, o
músculo deltóide eleva a parte proximal do úmero na carência de um efeito depressor
adequado proveniente desse músculo, acarretando a redução no espaço subacromial e
consecutivamente o impacto das estruturas presentes neste espaço sob a região anterior do
acrômio.
Em nosso estudo foi observada uma redução da força dos músculos que compõe o
manguito rotador. Metzker (2010) e Fonseca, Albuquerque e Bertolini (2010) também
afirmam que alterações anatômica ou patológica, como a redução da força muscular,
ocasionam microlesões traumáticas de origem degenerativa e/ou inflamatória.
Quando a síndrome do impacto já se encontra instalada, também podemos inferir
que pode ocorrer à redução da força muscular como parte de um processo de inibição
reflexa decorrente da lesão nos tendões dos músculos do manguito rotador e bíceps
braquial, gerando, dessa forma, um ciclo vicioso.
Dentre os músculos que compõe o manguito rotador, o músculo supraespinhal se
destaca como principal depressor da cabeça umeral. Em nosso trabalho foi observada maior
redução da força do músculo supraespinhal, responsável pela abdução do ombro,
comparado com os outros grupos musculares. Kim et al. (2009) também observaram por
meio de avaliação da força isocinética do ombro sintomático de indivíduos com algum grau
de ruptura dos músculos do manguito rotador, maior redução da força muscular do músculo
supraespinhal e infraespinhal.
O músculo bíceps braquial, também atua de forma a favorecer a depressão e
compressão da cabeça umeral contra a cavidade glenóide, sendo importante componente
na estabilização da articulação glenoumeral (METZKER, 2010). A redução da força
muscular do mesmo em decorrência do processo inflamatório ocorre secundariamente a
outras patologias do ombro como impacto, instabilidade, bursite e patologia labral
(DUTTON, 2010). Sendo assim, deduzimos que se os músculos do manguito rotador
encontram-se com déficit de força, uma sobrecarga do músculo bíceps braquial pode
ocorrer, o que pode resultar na formação de um processo inflamatório e consecutivamente
redução da força muscular do músculo bíceps braquial, o que foi confirmado neste estudo.
Os dados referentes à redução da força dos músculos atuantes na rotação interna e
externa de ombro observados nesta pesquisa estão de acordo com os estudos recentes de
Marcondes e colaboradores, que em 2011 encontraram redução da força dos músculos
responsáveis pela rotação interna, externa e elevação no ombro sintomático, comparado ao
ombro não acometido em pacientes com síndrome do impacto, avaliado por meio de
dinamômetro isométrico manual.
37
Fonseca, Albuquerque e Bertolini (2010) também observaram redução da força
muscular de rotação interna e externa do ombro acometido quando comparado ao lado não
acometido de pacientes com síndrome do impacto. Neste estudo, a avaliação foi realizada a
partir da mensuração da força isométrica, com uso de célula de carga.
Os músculos responsáveis pelo movimento de extensão do ombro são: tríceps
braquial, deltoide posterior, redondo maior e menor e latíssimo do dorso, uma hipótese para
força muscular estar preservada nos músculos responsáveis por esse movimento é o fato da
maioria não fazer parte dos músculos acometidos pela síndrome do impacto, exceto o
músculo redondo menor.
Outra possibilidade que nós acreditamos ter relação com os resultados encontrados
em nosso estudo é que pacientes com acometimento em ombro apresentam dor durante o
movimento e/ou esforços executados com o membro superior, consecutivamente procuram
preservar o membro acometido, evitando a realização de atividades com o mesmo, o que
pode desenvolver redução progressiva da força muscular. É interessante ressaltar que a
maioria dos indivíduos avaliados apresentam dor no ombro há mais de 25 meses.
A presença de dor é uma informação relevante dentro da avaliação. Sabemos que
quando o terapeuta consegue interpretar de forma eficaz os padrões e características da dor
que o paciente apresenta, ele é capaz de descartar e/ou estabelecer as estruturas
comprometidas. O complexo articular do ombro é composto por varias articulações e
músculos que podem dificultar o processo da determinação de um diagnóstico preciso, além
disso, a postura e patologias na coluna cervical também podem influenciar na determinação
das estruturas acometidas.
Andrade, Filho e Queiroz (2004) afirmam que a dor é o principal sintoma em
pacientes com síndrome do impacto e a mesma se manifesta normalmente na região
ântero-lateral do ombro e face lateral do braço. Garzedin et al. (2008) observaram que
lesões do manguito rotador ou síndrome do manguito rotador são as causas mais
frequentes de dor, verificada em estudo que analisou os dados de 77 prontuários de
pacientes portadores de síndrome do ombro doloroso.
Nosso estudo observou presença de arco doloroso entre 70º a 120º em 76,92% dos
ombros acometidos avaliados. Lim et al. (2001) afirmam que tendinite do músculo supra
espinhal e comprometimento do manguito rotador são sugestivos em pacientes que
apresentam dor durante a abdução do ombro de 60º a 120º, corrobando assim com os
dados observados em nossa pesquisa. Outros autores também afirmam que a presença de
arco doloroso indica bursite subacromial, ruptura, impacto ou irritação do manguito rotador
(DUTTON, 2010; ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004).
Reconhecemos que a escápula tem relação direta na artrocinemática da articulação
glenoumeral e exerce papel importante na função do membro superior. Os movimentos
38
sincronizados da escápula, mais precisamente da cavidade glenóide e úmero que ocorrem
durante a elevação do braço, são denominados como rítmo escápulo-umeral. Este ritmo
envolve o movimento sincronizado da articulação glenoumeral e escapulo torácica, em uma
razão de 2:1 respectivamente durante a abdução vertical do ombro após 30º a 45º.
O conhecimento do movimento escápulo-umeral de indivíduos com síndrome do
impacto é essencial, já que alterações biomecânicas podem influenciar na qualidade da
cinética do complexo do ombro e causar e/ou agravar o impacto das estruturas presentes no
espaço subacromial sobre o arco coracoacromial.
O estudo de Ludewing e Cook (2000) que analisou a ação da musculatura escápulo
torácica e a cinemática glenoumeral e escapulo torácica em indivíduos assintomáticos e
pacientes com síndrome do impacto constatou uma diminuição da rotação escapular para
cima entre 30º a 60º de abdução de ombro, confirmando os dados observados em nosso
trabalho, onde a maioria dos pacientes apresentaram início da excursão da escápula depois
de 45º de abdução do ombro.
Varios estudos avaliam a atividade dos músculos escapulares em pacientes com
síndrome do impacto e evidenciam alterações na atividade normal desses músculos, como
atividade reduzida do músculo serrátil anterior, responsável por rodar a escápula de modo
ascendente e do músculo trapézio médio e inferior, responsáveis pela estabilização medial
da escápula e maior ativação do músculo trapézio superior, responsável pela elevação e
retração da clavícula (LUDEWING & COOK, 2000; PHADKE, CAMARGO & LUDEWING,
2009). Dutton (2010) e Souza et al. (2007) associam a disfunção do músculo serrátil anterior
com a síndrome do impacto, afirmando que quando este músculo encontra-se com algum
tipo de déficit ocorre alamento escapular e movimento do arco coracoacromial para frente e
para baixo, reduzindo o espaço subacromial e consequentemente ocasionando ou
agravando o impacto subacromial.
Os autores Andrade, Filho e Queiroz (2004) afirmam que quando há um equilíbrio
dos músculos escapulo torácicos, ocorre uma rotação superior da escápula durante a
elevação do braço, desse modo evitando o contato anormal do manguito rotador e tubérculo
maior com a arco coracoacromial, confirmando a importância do conhecimento da ação
desses músculos para a adoção de propedêutica adequada.
Os testes especiais auxiliam na determinação do diagnóstico e atuam de forma a
indicar ou descartar o comprometimento de alguma estrutura, como é de conhecimento do
profissional fisioterapeuta. O complexo articular do ombro envolve articulações, músculos e
bursas que podem ser comprometidas em pacientes com síndrome do impacto, dessa forma
os testes especiais são de grande valia na determinação de tratamento adequado.
Entre os testes que podem ser aplicados no ombro, destacam-se os testes de
Hawkins-Kennedy, Neer e Jobe que promovem o impacto dos músculos do manguito
39
rotador no arco coracoacromial avaliando a integridade do manguito rotador; teste de Speed
que avalia a integridade do músculo bíceps braquial e o teste Subescapular de Gerber que
determina acometimento do músculo subescapular (TELES & ALMEIDA, 2009; MAEDA et
al.,2009).
Em nossa pesquisa todos os pacientes avaliados apresentaram alto índice de
positividade para os testes de Neer, Jobe, Subescapular de Gerber e Speed evidenciando a
alta sensibilidade dos mesmos no diagnóstico de comprometimento do manguito rotador.
Maeda et al. (2009) observaram associação estatística entre o sintoma doloroso e
positividade dos testes de Neer, Hawkins- Kennedy, Jobe e Yocum, em estudo de avaliou
93 indivíduos, porém não encontrou associação estatística comparado à ultrassonografia. Já
o estudo de Barros et al. (2010) que avaliou 112 individuos com lesão do manguito rotador e
assintomáticos, evidenciou que os testes de Neer, Hawkins, Jobe e Yocum apresentam alta
especificidade e boa sensibilidade dispensando a realização de exames complementares
para confirmação de diagnóstico, quando positivos. Já o teste Subescapular de Gerber
mostrou-se com baixa sensibilidade porém especificidade de 100%.
O teste Speed também obteve alto índice de positividade em nossa amostra. Maeda
et al. (2009) não observaram associção estatística entre a dor e ultrassonografia com esse
teste, porém os mesmos autores afirmam que 85% dos pacientes com lesão do manguito
rotador já apresentam algum acometimento do tendão do bíceps braquial. Andrade, Filho e
Queiroz (2004) afirmam que o teste de Speed demonstra a irritação do músculo bíceps
braquial e deve ser utilizado.
Atualmente os métodos de avaliação das lesões musculoesqueléticas têm incluído
questionários ou escalas para mensurar o impacto da doença na saúde do indivíduo.
Acreditamos que uma avaliação completa não deve apenas se restringir as estruturas
comprometidas; abordar as condições de saúde e hábitos de vida implicam em melhores
escolhas terapêuticas e pode auxiliar na avaliação e eficácia de um tratamento.
Em estudo realizado por Puga et al. (2012) que teve como objetivo avaliar os
procedimentos de tradução/adaptação cultural e das propriedades de medida de
questionários que avaliam dor e disfunções no ombro, o SPADI foi considerado um dos
melhores questionários por testar adequadamente a confiabilidade e a consistência interna,
realizando corretamente as etapas de tradução e adaptação cultural deste instrumento.
Em nossa amostra verificamos que a incapacidade e principalmente a dor, avaliados
pelo questionário SPADI, estão presentes em indivíduos com disfunções em ombro, e que
não foi igual a proporção da dor em relação a incapacidade, de forma que nem todos os
indivíduos com dor já apresentavam incapacidade.
Em estudo realizado por Ozlem et al. (2008) que também utilizaram o questionário
SPADI para avaliar dor e incapacidade em treze indivíduos com diagnóstico de síndrome do
40
impacto, verificaram média de dor de 56% e incapacidade de 32,5%, em concordância com
o nosso estudo que apresentou maior índice de dor do que incapacidade e a dor
ultrapassando os 50% . O que diferenciou este estudo foi o critério de inclusão dos
voluntários, que deveriam apresentar a patologia apenas no membro dominante e todos
eram destros, sendo excluídos do estudo quem apresentasse patologia bilateralmente.
Porém, em estudo realizado por Engebretsen et al. (2010) no ambulatório de
Medicina Física e de Reabilitação, Hospital Universitário de Oslo, Noruega, em que
participaram 200 pacientes com dor em região subacromial de ombro, o índice de
incapacidade superou o índice de dor avaliado pelo questionário SPADI. Também foram
excluídos do estudo pacientes com patologia em ambos os ombros.
Várias alterações clínicas podem influenciar diretamente na redução da função do
indivíduo tais como redução da ADM, déficit de força muscular, processo inflamatório com
presença de dor nas estruturas acometidas e alterações posturais. Marcondes et al. (2011)
avaliaram a força muscular e função utilizando a escala Constant-Murley e observaram que
há relação direta entre a redução da força muscular e menor função de ombro em indivíduos
com síndrome do impacto. Por esse motivo a incapacidade observada em nossa pesquisa
pode estar relacionada com a fraqueza muscular presente de maneira significativa nos
voluntários.
Sabemos que a cintura escapular é frequentemente acometida por alterações
posturais devido a sua grande mobilidade, que pode ser consequência do desequilíbrio dos
músculos que atuam no complexo do ombro. Quando um músculo apresenta-se com
encurtamento ou fraco ocorre interferência no posicionamento dos ossos onde o mesmo é
inserido decorrente do tensionamento.
Associamos as alterações posturais de escápula com a pré-disposição e/ou agravo
de patologias de ombro, já que uma escápula rodada para cima ou abduzida, por exemplo,
promove redução do espaço subacromial, deste modo levando o impacto das estruturas no
arco coracoacromial.
Castro e Aldabec (2009) realizaram uma revisão de literatura sobre a função da
escapula e suas alterações na disfunção, verificando que anormalidades na postura e na
cinemática escapular geralmente estão associadas ao desenvolvimento de patologias de
ombro.
Em nosso estudo tivemos como objetivo analisar a presença de alterações posturais
de cabeça, ombro e escápula em vista posterior por meio de biofotogrametria e análise pelo
software SAPO. Os voluntários de nossa amostra apresentaram, em sua maioria, rotação
para cima e abdução de ambas as escápulas, inclinação de ombro e cabeça para direita ou
esquerda, porém essas alterações não tiveram relação com o ombro acometido.
41
Glaner et al. (2012) verificaram que analises por meio do software SAPO apresentam
objetividade e fidedignidade de medidas quando realizadas em único momento e pelo
mesmo avaliador, demonstrando a efetividade do uso desse método de análise de postura
por biofotogrametria. Tivemos cautela durante a coleta de dados em nossa pesquisa, pois
apenas um avaliador ficou responsável por todo o procedimento de obtenção e análise
fotográfica.
Investigados 60 indivíduos assintomáticos e 60 indivíduos com síndrome do impacto,
Lewis, Wright e Green (2005) observaram que os indivíduos acometidos apresentavam
cifose torácica, protração, elevação, inclinação anterior e rotação externa da escápula que
em combinação geraram redução do movimento glenoumeral.
Estudo realizado por Teles e Almeida (2009) observaram em 58 mulheres com
diagnóstico de síndrome do impacto relação entre alterações posturais da escápula com
presença de rotação interna e externa e positividade de testes ortopédicos de ombros, com
diferença estatisticamente significante em relação àqueles que apresentaram negatividade
nos testes.
Mostra-se escassa na literatura científica estudos que analisem as alterações
posturais da escápula em indivíduos com comprometimento em ombro, sem haver também
comparação com indivíduos não acometidos. Sendo assim, não podemos afirmar com
convicção se essas alterações posturais presentes em nossa amostra são causa ou efeito
da síndrome do impacto, já que os padrões posturais verificados estavam presentes
também em ombros não acometidos.
Uma das limitações do nosso trabalho foi o fato de não ter sido definido como critério
de inclusão do estudo o grau de acometimento da patologia dos indivíduos por meio da
escala de Neer e se o indivíduo realizou ou não tratamento fisioterapêutico. Além disso, a
grande diversidade de faixa etária e o tempo de acometimento podem ter dificultado a
interpretação dos dados coletados. Ambos os avaliadores também tinham conhecimento
prévio do ombro acometido, o que pode comprometer a confiabilidade do estudo.
Sugerimos que estudos futuros utilizem avaliador cego, uma amostra maior e com
critérios de inclusão dos voluntários mais específicos; e a realização de um trabalho que
tenha como objetivo avaliar as diferenças entre indivíduos com síndrome de impacto que
nunca realizaram tratamento fisioterapêutico comparando com indivíduos em tratamento em
relação aos achados artrocinemáticos e biomecânicos do complexo de ombro e
repercussões na qualidade de vida.
42
6 CONCLUSÃO
Por meio deste estudo, pudemos verificar maior incidência de síndrome do impacto
no sexo feminino, em indivíduos com média de idade de 47 anos, maior acometimento em
ombro direito e com presença de disfunção há mais de 25 meses na maioria dos voluntários.
Grande parte dos sujeitos avaliados já realizou ou está realizando tratamento
fisioterapêutico, mas não foi observada relação com melhora do quadro clínico. Em sua
atividade ocupacional, quase metade da amostra executava movimentos acima de 90° e
abdução/flexão de ombros.
Há redução da ADM de todos os movimentos do ombro acometido, com diferença
significativa estatisticamente para os movimentos de flexão, abdução vertical, adução
horizontal e rotação externa, comparado com o ombro não acometido.
Em relação à força muscular, constatou-se predominância de redução da força dos
músculos atuantes no ombro acometido, com resultados significativos estatisticamente para
todos os movimentos, exceto para os músculos extensores de ombro.
A presença de arco doloroso entre 70º a 120º e alterações no ritmo escapulo umeral
também estão presentes na maior parte dos ombros com disfunção.
Todos os sujeitos apresentaram grande incidência de positividade para os testes de
Jobe, Neer, Subescapular de Gerber e Speed.
Os sujeitos do estudo apresentaram altos índices de incapacidade e principalmente
de dor avaliados por meio do questionário SPADI e não houve uma predominância de algum
padrão postural adotado no lado acometido, que foi avaliado pela biofotogrametria.
Conclui-se que indivíduos com síndrome do impacto apresentam alterações
funcionais e artrocinemáticas do complexo articular do ombro e que estas repercutem
negativamente nas atividades de vida diária.
43
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir dos achados deste estudo, sugere-se que o profissional deva realizar uma
avaliação fisioterapêutica ampla, abordando diversos aspectos biomecânicos e
artrocinemáticos do complexo articular do ombro e o quanto estes influenciam na qualidade
de vida do indivíduo, para um diagnóstico mais preciso e um planejamento de tratamento
eficaz em pacientes com síndrome do impacto.
Sugere-se maior atenção e até possíveis condutas preventivas para o ombro não
acometido e orientações sobre fatores predisponentes ao impacto das estruturas sob o arco
coracoacromial, já que diversos indivíduos evoluem com patologia em ambos os ombros.
44
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48
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49
ANEXOS
50
ANEXO A – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
51
ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
PARÂMETROS FUNCIONAIS E ARTROCINEMÁTICOS EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DO IMPACTO Eu,____________________________________________________________, RG________________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade dos pesquisadores Prof. Ms. Cláudio Fusaro, Ana Carolina Pereira e Luana Taís de Faria, do Curso Fisioterapia da Universidade São Francisco. Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que: 1 - O objetivo da pesquisa é analisar os parâmetros artrocinemáticos e biomecânicos da articulação escapulo umeral e glenoumeral em pacientes com síndrome do impacto, ou seja, a análise das informações relacionadas ao movimento e postura do ombro e as articulações que o compõe, as cargas e sobrecargas que estão relacionadas aos movimentos, bem como as funções da escápula e ombro. 2- Durante o estudo serão realizados os seguintes procedimentos:
Preenchimento de ficha com dados pessoais;
Aplicação da escala Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido
para o português, que é um questionário de qualidade de vida que avalia a
dor e a incapacidade das pessoas com problemas no ombro;
Medida da amplitude de movimento de todos os movimentos do ombro e
verificação da presença do arco doloroso (dor) entre 70º-120º;
Medição da força muscular de todos os movimentos do ombro;
Aplicação dos testes especiais: Hawkins-Kennedy, Neer, Jobe, Subescapular
de Gerber e Speed. Todos estes testes avaliam a função de estruturas do
ombro relacionadas à estabilidade da articulação e presença de
acometimentos específicos, que são avaliados em cada teste acima, através
de posições sustentadas para verificar a presença de alteração de funções do
ombro;
Avaliação de alterações da posição da escápula através da biofotogrametria.
Serão realizadas fotografias de costas, para isso deve-se fazer uso de roupa
de banho ou roupa intima para que os pontos sejam devidamente marcados;
Avaliação do ritmo escápulo-umeral através de goniometria, ou seja, solicitar-
se-á o movimento de abdução (abertura do braço) e serão analisados o
ângulo de início do movimento da escápula;
Após o término do estudo, os voluntários receberão orientações sobre
postura, movimentos e carga que induzem agravo da síndrome do impacto,
informações que constam de um manual que será entregue a cada voluntário.
O tempo estimado para coleta de dados será de uma a duas horas.
3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa;
52
4- A aplicação dos instrumentos / procedimentos não causa riscos conhecidos à minha saúde física e mental, não sendo esperado também, que causem desconforto emocional. 5 - Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, o que não me causará nenhum prejuízo; 6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada; 7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: 11 - 24548981; 8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Cláudio Fusaro, sempre que julgar necessário pelo telefone: 11 - 24548133; 9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável. Bragança Paulista, ____ de _________________ de 2012. _____________________________________________ Assinatura do voluntário ____________________________________________ Prof. Ms. Cláudio Fusaro - Responsável pela Pesquisa
53
ANEXO C – Ficha de avaliação
Nome completo:_____________________________________________________________ Idade:_______ DN:___/___/___ Sexo: ( ) F ( ) M Endereço:_________________________________________________________________ Ocupação:_________________________________________________________________ Telefone:__________________________________________________________________ Hipótese diagnóstica:________________________________________________________ Cirurgia: ( ) S ( ) N Qual:____________________ Quando:_____________________ Uso de medicação anti-inflamatória: ( )S ( )N Qual: ______________________________ Mão Dominante: ( ) D ( ) E Braço com dor ou disfunção: ( ) D ( ) E ( ) Ambos Pior braço: ( ) D ( ) E Há quanto tempo tem dor ou disfunção neste braço:__________ Ombro Avaliado: ( ) D ( ) E I. Amplitude de movimento (Goniometria)
MOVIMENTO ADM NORMAL ADM MENSURADA
DIREITO (graus) ESQUERDO (graus)
Flexão de ombro 0°- 180°
Extensão de ombro 0° - 45°
Abdução vertical * 0° - 180°
Adução horizontal 0° - 40°
Rotação interna 0° - 90°
Rotação externa 0° - 90°
* Presença de arco doloroso de 70° a 120° ( ) S ( ) N II. Ritmo escápulo-umeral
Início da excursão da escápula no grau: _________
54
III. Provas de força muscular (Grupos musculares)
MOVIMENTO MUSCULOS FORÇA MUSCULAR
DIREITO (graduação
de 0 a 5)
ESQUERDO
(graduação de 0 a 5)
Flexão de ombro Deltóide anterior
Coracobraquial
Extensão de
ombro
Latíssimo do
dorso
Deltóide
posterior
Redondo Maior
Abdução vertical Deltóide médio
Supraespinhal
Adução
horizontal
Peitoral maior
Latíssimo do
dorso
Rotação interna Subscapular
Redondo maior
Rotação externa Infraespinal
Redondo menor
IV. Testes especiais
TESTES ESPECIAIS POSITIVO (P) NEGATIVO (N)
Teste de Colisão de Hawkins-Kennedy
Teste do impacto de Neer
Teste de Jobe
Teste Subescapular de Gerber
Teste de Speed
55
V. Avaliação de alterações posturais da escápula Vide em relatório desenvolvido no programa SAPO
56
ANEXO D – Escala de funcionalidade e dor (SPADI-Brasil)
57
ANEXO E – Manual de orientações
O que é a Síndrome do Impacto?
É uma patologia caracterizada pelo impacto de algumas estruturas (1), como músculos e
bursa, no arco coracoacromial (2), no ombro como podemos observar na figura:
O que pode desencadear essa síndrome?
Esse impacto ocorre principalmente durante o movimento de elevação do braço:
Figura 1- MOVIMENTO DE ABDUÇÃO DO OMBRO Figura 2- MOVIMENTO DE FLEXÃO DO OMBRO
Sendo assim devemos evitar atividades, durante o dia-a-dia que envolvam esses
movimentos das figuras acima.
Atividades esportivas que devem ser evitadas:
Natação;
Voleibol;
Arremesso de peso e dardos;
Peteca;
Tênis;
58
Entre os movimentos que devemos evitar durante o trabalho, podemos citar:
Lustrar;
Moer;
Lixar;
Atividades que incluem muito peso sobre os membros
superiores;
Vibrações;
Braço em posição acima da cabeça
Como posso evitar essa patologia?
Então para evitar o aparecimento ou prevenir o agravo da Síndrome do Impacto algumas atitudes simples podem ser tomadas:
Ao organizar seus armários e
prateleiras, coloque os objetos
que mais utiliza nas regiões
mais baixas, para evitar fazer
movimentos excessivos de
elevação do
braço;
Ao colocar roupas no varal,
procure varais com altura mais
baixa;
Ao limpar janelas, quadros,
espelhos, enfim objetos
localizados acima da sua
cabeça, onde você tenha que
elevar muito os braços, sempre
utilize um banco ou escada,
para evitar o excesso de
elevação do braço;
Evite carregar muito peso em
seus braços;
60
ANEXO F – Protocolo SAPO de marcações e medidas
Vista Anterior
Vista Lateral Direita
Vista Posterior
Vista Lateral Esquerda
61
Vista Anterior
2. Trago direito
3. Trago esquerdo
5. Acrômio direito
6. Acrômio esquerdo
12. Espinha ilíaca ântero-superior direita
13. Espinha ilíaca ântero-superior esquerda
14. Trocânter maior do fêmur direito
15. Trocânter maior do fêmur esquerdo
16. Linha articular do joelho direito
17. Ponto medial da patela direita
18. Tuberosidade da tíbia direita
19. Linha articular do joelho esquerdo
20. Ponto medial da patela esquerda
21. Tuberosidade da tíbia esquerda
22. Maléolo lateral direito
23. Maléolo medial direito
25. Maléolo lateral esquerdo
26. Maléolo medial esquerdo
Vista Posterior
7. Ângulo inferior da escápula direito
8. Ângulo inferior da escápula esquerdo
17. Processo espinhoso T3
32. Ponto sobre a linha média da perna direita
33. Ponto sobre a linha média da perna esquerda
35. Ponto sobre o tendão do calcâneo direito na altura média dos dois maléolos
37. Calcâneo direito
39. Ponto sobre o tendão do calcâneo esquerdo na altura média dos dois maléolos
62
41. Calcâneo esquerdo
Vista Lateral Direita
2. Trago direito
5. Acrômio direito
8. Processo espinhoso C7
21. Espinha ilíaca ântero-superior direita
22. Espinha ilíaca póstero-superior direita
23. Trocânter maior do fêmur direito
24. Linha articular do joelho direito
30. Maléolo lateral direito
31. Ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso direito
Vista Lateral Esquerda
2. Trago esquerdo
5. Acrômio esquerdo
8. Processo espinhoso C7
21. Espinha ilíaca ântero-superior esquerda
22. Espinha ilíaca póstero-superior esquerda
23. Trocânter maior do fêmur esquerdo
24. Linha articular do joelho esquerdo
30. Maléolo lateral esquerdo
31. Ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso esquerdo
63
PROTOCOLO SAPO DE MEDIDAS
Vista Anterior
Vista Lateral Direita
Vista Posterior
Vista Lateral Esquerda
64
VISTA ANTERIOR
Cabeça
Alinhamento horizontal da cabeça: 2-3 e a horizontal.
Tronco
Alinhamento horizontal dos acrômios: 5-6 e a horizontal.
Alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores: 12-13 e a horizontal.
Ângulo entre os dois acrômios e as duas espinhas ilíacas ântero-superiores: 5-6 e 12-13.
Membros inferiores
Ângulo frontal do membro inferior direito: 14-16-22 (ângulo de fora).
Ângulo frontal do membro inferior esquerdo: 15-19-25 (ângulo de fora).
Diferença no comprimento dos membros inferiores (centímetros): D(12;23)-D(13;26).
Alinhamento horizontal das tuberosidades das tíbias: 18-21 e a horizontal.
Ângulo Q direito: ângulo entre 12-17 e 17-18.
Ângulo Q esquerdo: ângulo entre 13-20 e 20-21.
VISTA POSTERIOR
Tronco
Assimetria horizontal da escápula em relação à T3 (porcentagem): IA(|7X -17X|;|8X -17X|).
Membros Inferiores
Ângulo perna/retropé direito: 32-35-37 (ângulo de fora).
Ângulo perna/retropé esquerdo: 33-39-41 (ângulo de fora).
VISTA LATERAL DIREITA
Cabeça
Alinhamento horizontal da cabeça (C7): 2-8 e horizontal.
Alinhamento vertical da cabeça (acrômio): 5-2 e vertical.
Tronco
Alinhamento vertical do tronco: 5-23 e vertical.
Ângulo do quadril (tronco e membro inferior): 5-23-30.
65
Alinhamento vertical do corpo: 5-30 e vertical.
Alinhamento horizontal da pélvis: 21-22 e horizontal.
Membros Inferiores
Ângulo do joelho: 23-24-30 (ângulo posterior).
Ângulo do tornozelo: 24-30 e horizontal.
VISTA LATERAL ESQUERDA
Cabeça
Alinhamento horizontal da cabeça (C7): 2-8 e horizontal.
Alinhamento vertical da cabeça (acrômio): 5-2 e vertical.
Tronco
Alinhamento vertical do tronco: 5-23 e vertical.
Ângulo do quadril (tronco e membro inferior): 5-23-30.
Alinhamento vertical do corpo: 5-30 e vertical.
Alinhamento horizontal da pélvis: 21-22 e horizontal.
Membros Inferiores
Ângulo do joelho: 23-24-30 (ângulo posterior).
Ângulo do tornozelo: 24-30 e horizontal.
PROJEÇÃO DO CENTRO DE GRAVIDADE (CG)
Assimetria entre a projeção do CG e a base de suporte no plano frontal
Assimetria entre a projeção do CG e a base de suporte no plano sagital
