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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FLÁVIA VOLPATO GUIMARÃES CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGICAS DO OSTEOSSARCOMA DOS MAXILARES NA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL Curitiba 2009
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FLÁVIA VOLPATO GUIMARÃES
CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGICAS DO OSTEOSSARCOMA DOS MAXILARES NA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Curitiba 2009
CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGICAS DO OSTEOSSARCOMA DOS MAXILARES NA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
CURITIBA 2009
Flávia Volpato Guimarães
CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGICAS DO OSTEOSSARCOMA DOS MAXILARES NA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Curitiba 2009
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Radiologia e Imaginologia Odontológica da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Radiologia e ImaginologiaOdontológica. Orientadora: Profa MSC Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik.
TERMO DE APROVAÇÃO
Flávia Volpato Guimarães
CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGICAS DO OSTEOSSARCOMA DOS MAXILARES NA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Esta monografia foi julgada aprovada pela banca examinadora para obtenção do grau de Especialista em Radiologia e Imaginologia Odontológica da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 12 de janeiro de 2009.
Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia Universidade Tuiuti do Paraná
_______________________________________________________ Profa. MSC Mestre Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik
________________________________________________________ Profa. MSC Lígia Aracema Borsato
________________________________________________________ Profa. Paula de Moura
Dedicatória Dedico este trabalho a minha mãe que tenho plena certeza que está ao meu lado muito feliz com minhas realizações, dedico também ao meu pai pela torcida e amor, ao meu esposo Cristiano pelo companheirismo, a minha irmã Débora. A minha querida secretária Suelen. Dedico também a professora Ana Cláudia pela paciência e incentivo, sempre muito dedicada.
SUMÁRIO
1 Introdução .................................................................................06 1.1 Objetivos ...................................................................................09 1.1.1 Objetivo Geral.........................................................................09 1.1.2 Objetivos Especificos..............................................................09 2 Fundamentação Teórica ............................................................10 2.1 Características Clínicas..............................................................11 2.2 Característica Imaginológicas....................................................14 2.3 Tratamento e Prognóstico..........................................................19 3 Discussão ....................................................................................22 4 Conclusão ....................................................................................25 5 Referências Bibliográficas .........................................................26
RESUMO
Este trabalho visa um levantamento bibliográfico objetivando o conhecimento das
características clínicas, prognóstico e tratamento do osteossarcoma convencional de
maxila e mandíbula, focando principalmente nos aspectos radiográficos por meio da
radiografia tradicional. O osteossarcoma convencional é o tumor primário mais
comum dos ossos maxilares, caracterizada pela produção de tecido ósseo ou
osteóide "maligno". Esta condição tem sido descrita em faixa etária dos 20 aos 40
anos com predileção pelo gênero masculino. Acomete principalmente região
posterior de mandíbula. O aspecto radiográfico mais comumente descrito é de uma
lesão de característica mista (lítica e blástica) com bordos irregulares,
frequentemente envolvendo cortical e lâmina dura. Apresenta aspecto típico de
“raios de sol”, justificado pela reação periosteal. Tem se relatado como tratamento
para o osteossarcoma a cirurgia radical com amputação do local envolvido
associada com protocolo de quimioterapia pré e pós operatória. A taxa média de
sobrevida dos pacientes em 5 anos é de aproximadamente 10 a 60 %. Concluímos
que o padrão radiográfico dos osteossarcomas observados na radiografia
convencional pode auxiliar e facilitar o diagnóstico, porém a analise definitiva deve
ser feita através de estudo histopatológico do tumor, pois a radiografia convencional
dá ao profissional a suspeita de um provável câncer dos maxilares e não seu
diagnóstico conclusivo.
Palavras chaves: osteossarcoma, radiografia, aspectos radiográficos
1. INTRODUÇÃO
O conhecimento imaginológico das neoplasias ósseas malignas é de suma
importância para o correto diagnóstico dessas lesões. Na descoberta precoce do
câncer está à esperança de sucesso do tratamento e maior sobrevida para o
paciente, fato este que enfatiza a necessidade de conhecimento especifico clinico e
radiográfico por parte dos cirurgiões dentistas (FREITAS et al., 2000).
As neoplasias ósseas malignas se apresentam sob diversas formas e
comportamentos, tornando difícil, seu diagnóstico, que quando inadequado ou
retardado, pode dificultar o tratamento e comprometer o prognóstico do paciente
(GREMPEL et al., 1995).
Dentre as neoplasias ósseas malignas o osteossarcoma é o tumor maligno
primário mais comum do osso, perfazendo aproximadamente 20% dos cânceres
ósseos primários (ROBBINS, 1996). Os tumores surgem habitualmente na região
metafisária dos ossos longos das extremidades, e quase 60% ocorrem nas
proximidades dos joelhos . Aproximadamente 5% dos osteossarcomas ocorrem nos
maxilares, com a incidência de cerca de um caso em 1,5 milhões de pessoas por
ano (REGEZI, SCIUBBA, 1991), é definido como um tumor mesenquimal maligno no
quais as células cancerosas produzem matriz óssea (ROBBINS, 1996). Pode ter
localização no interior do osso ou na superfície, sendo que neste caso pode ocorrer
no osso cortical (osteossarcoma convencional) nas partes moles adjacentes
(osteossarcoma extraesqueléticos) ou no perióstio (osteossarcoma justacortical)
(REGEZI, SCIUBBA, 1991), sendo que cada tipo de osteossarcoma possui
características clínicas, radiográficas e histopatológicas distintas. O tipo
histopatológico mais freqüente é o osteossarcoma central convencional, os demais
subtipos são muito menos comuns, cada um deles ocorrendo em uma freqüência de
menos de 5% (GUIMARÃES, 2006).
A maioria dos ostossarcomas são de origem idiopática sendo classificados
como osteossarcomas primários. Um número menor de tumores podem estar
relacionados a fatores conhecidos que predispõem à malignidade como doença de
Paget, displasia Fibrosa, irradiação ionizante externa ou ingestão de substância
radioativas sendo estes classificados como osteossarcomas secundários
(CHAPMAN, 1996). Além disso, segundo Borba et al.,(2003) é importante lembrar a
ocorrência rara, mas possível do osteossarcoma de mandíbula como lesão
secundária metastática de um osso longo.
Três grandes fatores de informações são utilizados pelo cirurgião–dentista
para alimentar o processo conclusivo, que é o diagnóstico: os exames clínicos, os
exames radiográficos e os exames laboratoriais (FREITAS et al., 2000).
Dentre os exames radiográficos utilizados para detectar as neoplasias ósseas
malignas podemos citar a radiografia convencional, tomografia computadorizada e
ressonância magnética (GREMPEL et al., 1995).
A radiografia convencional é o exame comum na prática odontológica. Apesar
da rapidez de aquisição e facilidade de uso, há a limitação da imagem bidimensional
e da resolução espacial pequena. (WHAITES, 2003; NANCI, 2006). A radiografia
panorâmica tem como vantagens, a pequena dose de radiação, simplicidade de
operação, melhor tolerância por parte do paciente, maior quantidade de estruturas
examinadas e economia de tempo, mas não oferece nitidez adequada para um
exame mais detalhado (BRAMANTE; BERBERT, 2002), além disso apresenta
limitações na avaliação dos osteossarcomas de cabeça e pescoço, devido à
sobreposição de estruturas ósseas. (TOSSATO et al., 2002)
A tomografia computadorizada nos oferece significativa melhora na
determinação de modificações morfológicas resultantes de doenças benignas ou
malignas da cavidade oral, assim como alta qualidade de imagens, com resoluções
anatômicas excelentes e redução dos artefatos. Proporciona a visualização das
calcificações tumorais, do envolvimento das corticais ósseas e dos tecidos moles, e
da extensão medular apresentando grande importância no diagnóstico e
planejamento do tratamento, por mostrar claramente a extensão e profundidade da
lesão (TOSSATO et al., 2002).
A ressonância magnética é uma técnica mais recente, que tem a vantagem de
não expor o paciente à radiação ionizante. Apresenta aplicações determinadas para
região de cabeça e pescoço, sendo uma prova importante no diagnostico
oncológico, principalmente para avaliar a extensão dos tumores para o tecido moles
(ARAKI, 2004). Porém Grempel (1995) cita que embora as técnicas de reconstrução
em 3D pela ressonância magnéticas tenha se tornado uma das mais valiosas, sua
utilização para tecido ósseo é limitada devido à baixa concentração de hidrogênio no
mesmo e não apresenta precisão para análise do osso mandibular.
Este estudo tem como finalidade realizar um levantamento bibliográfico das
características imaginológicas do osteossarcoma dos maxilares por meio da
radiografia convencional, pois a importância deste conhecimento vem da
necessidade de um diagnóstico precoce da lesão possibilitando assim uma melhor
sobrevida ao paciente.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL:
• Realizar um levantamento bibliográfico das características clínicas,
características imaginológicas, prognóstico e tratamento do osteossarcoma
dos maxilares.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Mostrar as características imaginológicas do osteossarcoma dos maxilares
por meio da radiografia convencional.
• Evidenciar a contribuição do exame radiográfico convencional no diagnóstico
do osteossarcoma dos maxilares.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Regezi; Sciubba (1991) relatam que os osteossarcomas convencionais
envolvendo a mandíbula e maxila revelam uma predileção pelos homens( 62%) com
uma média de idade de 34 anos. Há um envolvimento aproximadamente igual na
maxila (51%) e na mandíbula (49%). A maioria dos osteossarcomas mandibulares
(60%) surge no corpo da mandíbula; os sítios restante de predileção incluem a
sínfise, ângulo de mandíbula, ramo ascendente e articulação temporo mandibular.
Na maxila, há uma incidência aproximadamente igual de tumores envolvendo a
crista alveolar e o seio maxilar, com uns poucos afetando o palato.
Cassone et al. (1998) ressaltam que o osteossarcoma é um tumor maligno
caracterizado pela formação direta de tecido ósseo ou osteóide das células tumorais
malignas. Em um estudo por ele realizado notou-se que os pacientes apresentavam
dor como sintoma principal, associado ao aumento de volume local na maioria dos
casos. O tempo médio dos sintomas prévios ao diagnóstico foi de quatro meses.
Bastos et al. (1999) relata que o osteossarcoma é um tumor agressivo, de
crescimento rápido que metastiza precocemente. Caracterizando-se pela existência
de células malignas com formação de osso osteóide neoplásico, podendo também
estar presente tecido cartilaginoso ou fibroso. Ocorre mais comumente na metáfise
dos ossos longos, com predileção por ossos próximos ao joelho, mas pode acometer
ossos da face, esqueleto axial e pelve. Ao diagnóstico, os pacientes apresentam-se
com dor, no início intermitente e de leve intensidade, tornando-se contínua e intensa,
aumento visível e anômalo do osso ou com fratura patológica.
Smoron et al. (1999) descrevem que o Sarcoma osteogênico
(osteossarcoma) dos ossos dos seios faciais é uma doença rara e agressiva, com
aproximadamente 80 ou 90% de todos os sarcomas osteogênicos ocorrendo nos
ossos longos. Tumores da maxila acometem apenas cerca de 2 a 3% do pacientes.
Isto representa cerca de um terço a metade dos sarcomas osteogênicos
classificados como decorrentes na mandíbula e mandíbula.
Borba et al. (2003) revelam que a mandíbula é o principal sítio de ocorrência
dos osteossarcomas da face. Os osteossarcomas envolvendo os maxilares se
apresentam mais comumente com tumefação e dor localizada. Em alguns casos
pode ocorrer abalamento e deslocamento de dentes, assim como parestesia devido
ao envolvimento do nervo alveolar inferior. A duração media dos sintomas é de 3 a 4
meses antes do prognóstico.
Segundo Zarbo citado por Soares (2005) aproximadamente 5% dos
osteossarcoma surgem nos ossos maxilares, constituindo a mandíbula o sítio mais
envolvido e afetam geralmente indivíduos adultos, com faixa etária situada entre a
terceira e a quarta década de vida.
De acordo com Guimarães (2006), o osteossarrcoma é um tumor maligno
primário do esqueleto apendicular caracterizado pela formação direta de osso ou
tecido osteóide pelo tumor. O subtipo histopatológico mais freqüente é o
osteossarcoma central convencional, caracterizado por áreas de necrose, mitoses
atípicas e tecido osteóide maligno e ou cartilagem. Os demais subtipos são muito
menos comuns, cada um deles ocorrendo em uma freqüência de menos de 5%.
Para Champman, Jacobson (1996) o osteossarcoma (sarcoma odontogênico)
é um dos mais comuns tumores ósseos malignos primários. Há vários tipos de
osteossarcoma sendo o osteossarcoma convencional o mais freqüente tem sua
maior incidência em indivíduos na segunda década de vida e compromete os
homens com freqüência maior do que as mulheres. Os pacientes geralmente sofrem
de dor óssea, as vezes acompanhada por uma massa de tecidos moles ou edema.
Ocasionalmente, os primeiros estão relacionados à fratura patológica.
Freitas et al. (2000) afirmam que o osteossarcoma tem evolução rápida, com
presença de tumefação que surge em poucos meses, freqüentemente há dor desde
o inicio e tumefação, os dentes geralmente apresentam deslocamento e aumento da
mobilidade, a mucosa bucal frequentemente mostra-se com aumento de volume,
alteração de cor (avermelhada) e ulceração da mucosa. O osteossarcoma se
apresenta na maioria das vezes na faixa etária dos 20 aos 40 anos afetando
igualmente ambos os sexos, tem predileção pela região posterior da mandíbula.
Para Soares et al. (2005) o osteossarcoma é um tumor mesenquimal maligno,
no qual as células cancerosas produzem matriz óssea. É um tumor maligno primário
mais comum do osso, responsável por aproximadamente 20% dos sarcomas, sendo
que 5% destes ocorrem nos maxilares sendo a mandíbula o sitio mais envolvido. Os
osteossarcomas maxilares geralmente afetam indivíduos adultos, com faixa etária
situada entre a 3º e 4º décadas de vida. A Organização Mundial de Saúde
reconhece diversas variantes que diferem na localização, comportamento clinico e
grau de atipia celular, sendo o osteossarcoma convencional ou clássico a variante
de maior ocorrência, a qual se desenvolve na região medular do osso.
Tossato et al. (2002) relatam que o Osteossarcoma é uma neoplasia maligna
de ossos longos, no crânio são bastante incomuns, ocorrendo somente cerca de
10% em cabeça e pescoço. Seus sítios mais comuns são: seio maxilar, cavidade
nasal, e mandíbula suas manifestações clínicas incluem dor e edema, restrição do
movimento, calor e febre.
2.2 CARACTERISTICAS IMAGINOLÓGICAS
Stafne (1986) afirma que os osteossarcomas não produzem uma imagem
radiográfica típica. A lesão pode exibir uma área de destruição óssea unicentrica
com bordas indistintas, pode ser esclerótica ou lítica ou pode apresentar uma
combinação destas características.
Para Regezi, Sciubba (1991) o aspecto radiográfico do osteossarcoma
convencional pode ser muito variável, refletindo o grau de calcificação. Parece haver
pouca relação entre o padrão radiográfico e o subtipo histológico do osteossarcoma.
Os ostossarcomas em fases iniciais se caracterizam pelo alargamento localizado do
espaço do ligamento periodontal de um ou mais dentes. O espaço alargado resulta
da invasão tumoral no ligamento periodontal e da reabsorção do osso alveolar
circunvizinho. Os tumores avançados podem ser visualizados como
radiotransparentes com aspecto de roído de traça, ou radiopacidades irregulares
com margens imprecisas. A maioria destes neoplasmas apresenta característica
radiográfica mista. O aspecto típico de raios de sol, graças a reação periosteal, pode
ser visto nas lesões dos maxilares, porém não é diagnostica do osteossarcoma.
Para Petrikowski et al. (1995) o padrão radiográfico do envolvimento ósseo
varia dependendo da quantidade de osso produzido pelo tumor.
De acordo com Robbins, (1996) as radiografias do tumor primário mostram
habitualmente uma grande massa lítica e blástica mista destrutiva que possuem
margens permeáveis
Petikowski (1995) em seu estudo com 30 casos de osteossarcoma, verificou
que radiograficamente apresentam bordas irregulares, destruição da linha cortical,
destruição da lâmina dura, e aumento do espaço ligamento periodontal.
Segundo Chapman; Jacobson (1996) os aspectos radiográficos típicos do
osteossarcoma convencional demonstrados por radiografias convencionais são a
destruição óssea medular e cortical, reação periosteal agressiva e massa de tecidos
moles. Em alguns casos, o tipo de destruição óssea pode não ser evidente. Mas
densidades focais representam osso tumoral em uma reação periosteal agressiva
em estudos convencionais são indicações do diagnostico. Os tipos mais comuns de
resposta periosteal encontrados com este tumor são os “raios de sol” e o tipo
lamelado ( casca- de- cebola) de reação é observado com menor freqüência.
Para Freitas et al. (2000) o aspecto radiográfico do osteossarcoma é variavel
e depende do tipo do tumor. O osteossarcoma osteblástico pode apresentar imagem
com predominância de radiopacidade, quando ocorre intensiade neoformação óssea
tumoral. Esse tipo, também pode revelar imagem mista, com combinação de
radiolucidez e radiopaciade, quando existe equivalência de lise óssea e formação
tumoral. Por outro lado, o osteossarcoma osteolítico evidencia, exclusivamente, a
imagem radiolúcida pois nesse tipo de osteossarcoma existe destruição óssea e,
somente, neoformação de osteoide tumoral. Já no ostessarcoma osteoblástico
observa-se certa definição de limites, principalmente, quando existe marcante
formação óssea tumoral , que contrasta bem com o trabeculo ósseo normal. As
corticais da maxila e mandíbula, analisadas através da radiografia oclusal, costuma
apresentar expansão e destruição. As vezes a destruição é parcial, deixando
visualizar pontas ósseas desencontradas da cortical destruída. Outras vezes, a
cortical está destruída na totalidade na região tumoral e, portanto, não é mais
visualizada. O aspecto de raios de sol pode ser observado, particularmente, no
osteossarcoma osteoblástico. Essa aparência resulta de neoformação óssea
periosteal, em formação de trabéculas ósseas quase que perpendiculares à periferia
do tumor. Os dentes envolvidos com o tumor maligno podem estar deslocados e
incluídos na massa tumoral. Se o osteossarcoma é radiolúcido, as raízes dos dentes
podem estar envolvidas pelo tumor, após destruição do osso alveolar e ligamento
periodontal e revelar imagem de “flutuação de dentes”. Os dentes podem também
apresentar um grau variável de reabsorção radicular.
Segundo Biase et al. (2005) a evidência radiológica de destruição óssea e
formação óssea é característica, com a última representando osso tumoral. Pela
característica do osteossarcoma reabsorver e formar osso tumoral quase totalmente
trançado e depositado ao acaso que produz o aspecto radiológico de “explosão
solar”.
Soares (2005) relata um caso clínico onde na radiografia oclusal constatou-se
imagem do osteossarcoma compatível com área de destruição óssea e formação
anormal na região, com aspecto de vidro despolido, mascarando detalhes do
trabeculado ósseo. A cortical externa mostrava grande radiopacidade semelhante a
(raios de sol). Em radiografias periapicais mostrou-se aumento do espaço periapical
do pré-molar.
Segundo Nanci (2006) em alguns tumores predomina a formação óssea, esta
variedade costuma ser denominada como do tipo esclerosante ou osteoesclerótica
(25%). Em tumores mais celulares e anaplásicos ou telangiectásicos, a destruição
óssea predomina, e é produzido um padrão permeativo ou radiolucente, com
margens mal definidas, perto do osso normal (tipo osteolítico), também presente em
25% dos casos83. A forma mista (osteoesclerose e osteólise) é a mais freqüente
(50%), e é caracterizada por áreas algodonosas ou semelhantes a nuvens, de
densidade óssea aumentada, que representam o foco de produção de osso
neoplásico83, associadas com áreas de destruição óssea (osteólise) do tipo
permeativo ou “roído de traça”. O OS convencional é uma lesão metafisária que
surge centralmente (intramedular) e quase sempre destrói o córtex com invasão dos
tecidos moles ao redor,resultando nas reações clássicas exibidas pelo periósteo, na
forma de raios de sol e, menos freqüentemente, na forma de multicamadas
estratificadas (tipo casca de cebola). Um outro achado comum no OS é a presença
de calcificação amorfa ou ossificação irregular da massa extra-óssea que, quando
extensa e muito densa, excedendo a densidade e o tamanho do tumor central, pode
levar a problemas de diagnóstico diferencial com o OS parosteal.
Castro et al. (2008) salientam que, na fase inicial, a identificação do
osteossarcoma pode ser realmente difícil, pois os sinais e sintomas são
inespecíficos e as imagens radiográficas podem ser normais.
Figura 1: osteossarcoma , aspecto radiográfico . Fonte: Robbins, 1996.
Figura 2: osteossarcoma , aspecto radiográfico . Fonte: imagem gentilmente cedida pela Profa. MSC Ana Cláudia G. A. Koubik
2.3 Tratamento e Prognóstico
Rubin, Farber (1988) esclarecem que o osteossarcoma é uma lesão
altamente maligna que requer a amputação como tratamento, estando associado a
um prognóstico sombrio, a taxa de sobrevida de 5 anos varia de 10 a 60%. O tumor
localizado no crânio e na maxila ocorre mais frequentemente nos pacientes com
mais de 24 anos de idade.
Regezi, Sciubba (1991) relatam que a taxa de sobrevida de 25 a 40 % em 5
anos são retardadas para os osteossarcomas dos maxilares em várias séries. Os
pacientes com tumores mandibulares geralmente passam bem melhor do que os
pacientes com tumores na maxila. Os tumores podem ser melhores tratados pela
mandibulectomia ou maxilectomia, com radioterapia e quimioterapia para as
recidivas, expansão para tecidos moles ou doença metastática. A cirurgia radical
inicial resulta numa taxa de sobrevida superior a 80% comparado com 27% de
sobrevida para a cirurgia localizada. O tratamento dos osteossarcomas
mandibulares por meio da coloração pré- cirúrgica de agulhas de radio tem resultado
numa sobrevida de 5 nos de 76%. Os osteossarcomas dos maxilares recidivam
frequentemente ( 40 a 70 %) com índice de 25 a 50 % de metástase. Uma vez que
a doença se tornou metastatica, a sobrevida média é de 6 meses.
De acordo com Robbins (1996) os avanços no tratamento aprimoraram de
maneira substancial o prognóstico do osteossarcoma. Atualmente a taxa de
sobrevida a longo prazo alcançou um valor de aproximadamente 60%, em
comparação com a taxa de 25% para os controles históricos.
Cassone et al. (1998) concluem que o protocolo de quimioterapia pré e pós-
operatória utilizada associada à cirurgia adequada, mostra-se eficaz proporcionando
maior índice de sobrevida.
Smoron et al. (1999) em seu estudo concluem que Radioterapia com nêutrons
tem sido encontrada como mais eficiente que a radioterapia convencional em
osteossarcomas inoperáveis ou ressecção parcial.
Allegra (2000) conclui que a terapia do osteossarcoma deve ser cirúrgica e
extremamente radical, a combinação com quimioterapia ofereceu melhores
resultados em seu estudo clínico.
Em um estudo realizado por Borba et al. (2003), concluiu-se que a margem
cirúrgica positiva é o principal fator prognóstico e tem impacto negativo na recidiva e
sobrevida dos pacientes. O melhor tratamento neste estudo foi a cirurgia com
margens adequadas isolada ou associada à radioterapia adjuvante, embora a
estratificação dos tipos de tratamento gerou grupos com poucos casos que
prejudicou a comparação. Não observou-se efeito negativo na sobrevida com
relação aos fatores: idade, sexo, subtipo histológico do tumor e tempo de evolução
da doença.
Rech et al. (2004) citam que o tratamento do osteossarcoma exige ressecção
com margens livres de tumor e uso de quimioterapia sistêmica mesmo que o tumor
primário tenha sido tratado com ressecção completa, já que muitos pacientes são
portadores de doenças metastáticas. Os pacientes com tumores ressecáveis,
tratados exclusivamente com cirurgia, evoluem com alta incidência metástases.
Mais de 50% dos pacientes apresentam metástases nos primeiros seis meses e, no
total, 90% apresentam metástases dentro dos primeiros dois anos de diagnóstico.
Os pacientes tratados exclusivamente com cirurgia apresentam um prognostico
estatisticamente pior.
Para Alves et al. (2008) apesar da quimioterapia agressiva e do tratamento
cirúrgico, esses tumores exibem significativo índice de disseminação sistêmica. O
estadiamento ao diagnóstico é o principal determinante da sobrevida. Outros
parâmetros de valor prognóstico incluem o local do tumor, tamanho, resposta à
quimioterapia e remissão cirúrgica.
3 Discussão:
Freitas et al. (2000), NETO (2006) descrevem que o aspecto radiográfico do
osteossarcoma é variável e depende do tipo do tumor. Porém Regezi, Sciubba
(1991) discordam desta afirmação e descrevem que parece haver pouca relação
entre o padrão radiológico e o subtipo histológico do osteossarcoma. Já Petrikowski
et al. (1995) ressaltam que o padrão radiográfico do envolvimento ósseo varia
dependendo da quantidade de osso produzido pelo tumor. Biase et al. (2005) relata
que a evidência radiológica de destruição óssea e formação óssea é característica
do osteossarcoma. Stafne (1986) afirma que os osteossarcomas não produzem uma
imagem radiográfica típica podendo exibir uma área de destruição óssea unicêntrica
com bordas indistintas, pode ser esclerótica ou lítica ou pode apresentar uma
combinação destas características.
Castro et al. (2008) salientam que na fase inicial, a identificação do
osteossarcoma pode ser realmente difícil, pois os sinais e sintomas são
inespecíficos e as imagens radiográficas podem ser normais.
Para Regezi; Sciubba (1991), Petikowski (1995), Soares (2005), os
ostossarcomas em fases iniciais se caracterizam radiograficamente pelo aumento
localizado do espaço do ligamento periodontal de um ou mais dentes. O espaço
aumentado resulta da invasão tumoral no ligamento periodontal e da reabsorção do
osso alveolar circunvizinho.
Freitas et al. (2000), Regezi, Sciubba (1991), Nanci (2006) relatam que nos
tumores em que a destruição óssea predomina, é produzido um padrão radiolucente,
com margens mal definidas, osso tipo osteolítico (25% dos casos). Concordam que
o osteossarcoma osteblástico pode apresentar imagem com predominância de
radiopacidade, quando ocorre intensa neoformação óssea tumoral. Nanci (2006)
complementa citando que esta variedade costuma ser denominada como do tipo
esclerosante ou osteoesclerótica (25%).
Regezi; Sciubba (1991), Robbins (1996), Freitas et al. (2000), Soares (2005),
Nanci (2006) concordam que a maioria destes neoplasmas apresentam
característica radiográfica mista com combinação de radiolucidez e radiopacidade,
quando existe equivalencia de lise óssea e neoformação óssea do tumor. Soares
(2005) acrescenta que esta característica apresenta aspecto de vidro despolido,
mascarando detalhe do trabeculado ósseo. Já Nanci (2006) caracteriza essa
imagem por áreas algodonosas ou semelhantes a nuvens de densidade óssea
aumentada, que representam o foco de produção do osso neoplásico associada com
áreas de destruição óssea (osteólise) do tipo permeativo ou “roído de traça”, termo
esse utilizado também por Regezi; Sciubba (1991).
Para Chapman; Jacobson (1996), Nanci (2006), os tipos mais comuns de
resposta periosteal encontrados com este tumor são os “raios de sol” e o triangulo
de Codman, o tipo lamelado (casca-de-cebola) que é observado com menor
freqüência.
Biase et al. (2005) descreve que pela característica do osteossarcoma
reabsorver e formar osso tumoral quase totalmente trançado e depositado ao acaso,
produz o aspecto radiográfico de “explosão solar”. Esta mesma característica é
citada por Regezi, Sciubba (1991), Chapman & Jacobson (1996), Freitas et al.
(2000), Soares (2005), Nanci (2006), utilizando a denominação de “raios de sol”.
Freitas (2000) complementa citando que esta característica de “raios de sol” é
observada particularmente, no osteossarcoma osteoblástico. Essa aparência resulta
de neoformação óssea periosteal, em formação de trabéculas ósseas quase que
perpendiculares à periferia do tumor.
Regezi; Sciubba (1991), Petikowski (1995), Robbins, (1996), Nanci (2006)
afirmam que o osteossarcoma apresenta margens imprecisas. Já Freitas et al.
(2000) acrescenta que os limites dos osteossarcomas são mal definidos
principalmente do osteolítico. Já no ostoessarcoma osteoblastico observa-se certa
definição de limites, principalmente, quando existe marcante formação óssea
tumoral, que contrasta bem com o trabéculo ósseo normal.
Segundo Freitas et al. (2000) as corticais da maxila e mandíbula, analisadas
através da radiografia oclusal, costuma apresentar expansão e destruição. As vezes
a destruição é parcial, deixando visualizar pontas ósseas desencontradas da cortical
destruída. Os dentes envolvidos com o tumor maligno podem estar deslocados e
incluídos na massa tumoral. Se o osteossarcoma é radiolúcido, as raízes dos dentes
podem estar envolvidas pelo tumor, após destruição do osso alveolar e ligamento
periodontal e revelar imagem de “flutuação de dentes”. Os dentes podem também
apresentar um grau variável de reabsorção radicular.
4 Conclusão:
O aspecto radiográfico mais comumente descrito é de uma lesão de
característica mista (lítica e blástica) com bordos irregulares, frequentemente
envolvendo cortical e lâmina dura. Apresenta aspecto típico de “raios de sol”,
justificado pela reação periosteal. As características imaginológicas dos
osteossarcomas observadas na radiografia convencional podem auxiliar e facilitar o
diagnóstico, porém a análise definitiva deve ser feita por meio de estudo
histopatológico do tumor, pois a radiografia convencional oferece ao profissional a
suspeita de um provável tumor maligno dos maxilares e não seu diagnóstico
conclusivo.
5 Referências Bibliográficas:
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