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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS, BIOLÓGICAS E DE SAÚDE

CURSO DE ENFERMAGEM

Cláudia Diniz Amaral

Kênia Lopes Silvestre

Pierre Gomes Temponi

Valdeci Paulino Braga

INVESTIGAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO DE CATETER DUPLO

LÚMEN EM PACIENTES DO INSTITUTO DE NEFROLOGIA

DO VALE DO RIO DOCE

Governador Valadares

2008

1

CLÁUDIA DINIZ AMARAL

KÊNIA LOPES SILVESTRE

PIERRE GOMES TEMPONI

VALDECI PAULINO BRAGA

INVESTIGAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO DE CATETER DUPLO

LÚMEN EM PACIENTES DO INSTITUTO DE NEFROLOGIA

DO VALE DO RIO DOCE

Trabalho de conclusão de curso apresentado como exigência parcial para obtenção do grau de Bacharelado em Enfermagem pela Faculdade das Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE. Orientadora: Profª. Êrick da Silva Ramalho

Governador Valadares

2008

2

CLÁUDIA DINIZ AMARAL

KÊNIA LOPES SILVESTRE

PIERRE GOMES TEMPONI

VALDECI PAULINO BRAGA

INVESTIGAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO DE CATETER DUPLO LÚMEN

EM PACIENTES DO INSTITUTO DE NEFROLOGIA

DO VALE DO RIO DOCE

Trabalho de conclusão de curso apresentado como exigência parcial para obtenção do grau de Bacharelado em Enfermagem pela Faculdade das Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE. Orientadora: Profª. Êrick da Silva Ramalho

Governador Valadares, 17 de Novembro de 2008

Banca Examinadora:

_______________________________________________________________

Profª. Êrick da Silva Ramalho - Orientadora

Universidade Vale do Rio Doce

_______________________________________________________________

Profª. Ivanete Niley Rodrigues de Abreu - 1ª Examinadora


______________________________________________________________

Profª. Dalila Leão de O. Almeida - 2 ª Examinadora


3

DECLARAÇÃO DE AUTORIA

Cláudia Diniz Amaral, aluna do Curso de Graduação de Enfermagem da FACS –

UNIVALE, identidade n° MG-14.922.792 emitida pela SSP/MG, declaro para os devidos

fins e sob as penas da lei que este Trabalho de Conclusão de Curso, cujo título é

“Investigação da Incidência de Infecção de Cateter Duplo Lúmen em Pacientes do

Instituto de Nefrologia do Vale do Rio Doce”, é de minha exclusiva autoria, estando a

Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE, junto a Faculdade de Ciências da Saúde –

Curso de Enfermagem, autorizada a divulgá-la , mantendo cópia em biblioteca central, sem

ônus, por se tratar de exigência parcial para certificação de Bacharel no Curso de

Graduação em Enfermagem.

Governador Valadares, 17 de novembro de 2008.

__________________________________________

Cláudia Diniz Amaral

4


Kênia Lopes Silvestre, aluna do Curso de Graduação de Enfermagem da FACS –










__________________________________________

Kênia Lopes Silvestre

5


Pierre Gomes Temponi, aluno do Curso de Graduação de Enfermagem da FACS –










__________________________________________

Pierre Gomes Temponi

6


Valdeci Paulino Braga, aluno do Curso de Graduação de Enfermagem da FACS –

UNIVALE, identidade n° M.8.987.771 emitida pela SSP/MG, declaro para os devidos fins

e sob as penas da lei que este Trabalho de Conclusão de Curso, cujo título é “Investigação

da Incidência de Infecção de Cateter Duplo Lúmen em Pacientes do Instituto de

Nefrologia do Vale do Rio Doce”, é de minha exclusiva autoria, estando a Universidade

Vale do Rio Doce – UNIVALE, junto a Faculdade de Ciências da Saúde – Curso de

Enfermagem, autorizada a divulgá-la , mantendo cópia em biblioteca central, sem ônus, por

se tratar de exigência parcial para certificação de Bacharel no Curso de Graduação em

Enfermagem.


__________________________________________

Valdeci Paulino Braga

7

Dedicamos este trabalho a todos que se empenham na

luta por uma vida mais digna aos indivíduos com

Insuficiência Renal.

E a todos aqueles que são capazes de tratar o paciente

como ser humano, enxergando-o e aceitando-o em sua

totalidade, muito além do que a ciência de nossa

profissão nos permite.

8

AGRADECIMENTOS

A Deus, que se faz presente em todos os momentos de nossas vidas, transmitindo-nos

sabedoria, luz e força.

Aos nossos pais pelo apoio, carinho e exemplo de vida, ensinando-nos a viver com

dignidade e coragem as trilhas deste caminho.

Aos nossos irmãos, o amor e gratidão no nosso laço de união.

À nossa Orientadora Êrick, por sua atenção e contribuição na elaboração deste trabalho.

Aos nossos colegas de jornada que por quatro anos foram mais que parceiros, foram

verdadeiros colaboradores nesse aprendizado.

Aos pacientes hemodialíticos pelo exemplo de garra e determinação diante das experiências

de vida e obstáculos enfrentados.

Dividimos com vocês a honra dessa vitória!

9

RESUMO

Atualmente, no Brasil, as infecções associadas a cateteres correspondem a 20% de todas as

complicações dos acessos vasculares com incidência alta e grave. Estima-se que em torno

de 8% dos pacientes com Insuficiência Renal Crônica em tratamento hemodialítico no

Brasil fazem uso de cateteres de uso temporário ou permanente. Com isso, o objetivo da

pesquisa foi investigar a incidência de infecção de cateter duplo lúmen em pacientes do

Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce. Para tanto, a pesquisa se alicerçou em teóricos

tais como Brunner & Suddarth (2006), Guyton & Hall (1997) e Daugirdas (2003), com

estudos voltados para as complicações provenientes desse procedimento, assim como

quanto aos fatores de risco e das respectivas medidas de prevenção e controle no uso do

CDL. Além disso, entrevistou-se 52 pacientes de maio a outubro de 2008, utilizando como

procedimento de coleta de dados entrevistas em forma de questionário e levantamento de

dados nos prontuários da Instituição nos pacientes que havia necessidade em repassar o

Cateter de Duplo Lúmen. Após a investigação desses itens, constatou-se de acordo com o

método laboratorial utilizado pela Instituição, a hemocultura, que há dentre os casos 60%

de infectados, demonstrando a ocorrência de incidência da infecção no uso do CDL.

Palavras-Chave: Infecção de Cateter Duplo Lúmen. Incidência. Investigação.

10

ABSTRACT

Nowadays, in Brazil, the infections associates the catheters correspond to 20% of all the

vascular accesses complications with high and serious incidence. Esteem itself that about

8% of the patients with Renal Inadequacy Chronicle in treatment in hemodialisy in Brazil

do catheters temporary or permanent use use. With that, the research goal was going to

investigate the catheter infection incidence double lúmen in patient of Instituto de

Nefrologia Vale do Rio Doce. For so much, the research if alicerçou in theoretical suches

like Brunner & Suddarth (2006), Guyton & Hall (1997) and Daugirdas (2003), with

directed studies to the complications coming of this procedure, as well as regarding the risk

factors and of the prevention and control respective measures in CDL's use. Besides, it

interviewed 52 patient of May October 2008, using like data interviews collection

procedure in data questionnaire and rising form in information on the patient of the

Institution in the patients that there was need in review Cateter de Duplo Lúmen. After the

investigation of these items, it verified according with the method laboratory used by the

Institution, hemocultura, that there is among the cases 60% of infected, demonstrating the

infection incidence occurrence in CDL's use.

Words-key: Infection of Cateter Duplo Lúmen. Incidence. Investigation.

11

LISTA DE SIGLAS

AVC – Acidente Vascular Cerebral

ADH – Hormônio Antidiurético

BUN – Nitrogênio Uréico Sanguíneo

CAPD – Diálise Peritoneal Ambulatorial e Contínua

CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CCPD – Diálise Peritoneal de Ciclagem Contínua

CDL – Cateter Duplo Lúmen

DPA – Diálise Peritoneal Automatizada

DPI – Diálise Peritoneal intermitente

DRC – Doença Renal Crônica

DRET – Doença Renal em Estágio Terminal

ECG – Eletrocardiograma

FAV – Fistula Artério Venosa

FG – Filtração Glomerular

HD – Hemodiálise

INVRD – Instituto de Nefrologia do Vale do Rio Doce

IR – Insuficiência Renal

IRA – Insuficiência Renal Aguda

IRC – Insuficiência Renal Crônica

IRCFT – Insuficiência Renal Crônica em Fase Terminal

K- Coeficiente de Filtração Capilar

PCIH – Programa de Controle de Infecções Hospitalares

PVP-I – Polivinilpirrodidona Iodo

SBN – Sociedade Brasileira de Nefrologia

SUS – Sistema Único de Saúde

TFG – Taxa de Filtração Glomerular

TRS – Terapia Renal Substitutiva

12

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 01 – Distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva através de CDL, de acordo com a Faixa Etária no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.

GRÁFICO 02 – Distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva através de CDL,

de acordo com o Sexo no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com a Atividade Laboral no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com a Escolaridade no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com a Renda Familiar no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com a Etiologia no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com a Modalidade Inicial de Terapia Renal Substitutiva no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com as Instruções Recebidas de como Cuidar do CDL no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com a Dificuldade em Cuidar do CDL no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com o Tipo de Dificuldade em Cuidar do CDL em no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.

13

GRÁFICO 11 – Distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva através de CDL, de acordo com as Repassagens do CDL devido ao não funcionamento no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com o Tamanho do CDL utilizado no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com o Sítio de Punção no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com o Número de Pacientes e vezes implantadas no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com o Número Implantes e Reimplantes no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.

GRÁFICO 16 – Distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva, de acordo com o

Número de Pacientes e a Modalidade Atual no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com o Motivo da Retirada do CDL no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.

GRÁFICO 18 – Distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva, de acordo com o

Tempo Médio de Permanência com cada Cateter no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com os Resultados dos exames de Hemocultura no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


de acordo com o Antibiótico apontado no exame de hemocultura aplicado no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.

14

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 17

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA EXCRETOR...................................... 19

2.1 RINS ............................................................................................................................... 19

2.1.1 Suprimento Sangüíneo Renal ................................................................................... 20

2.1.2 O Néfron como Unidade Funcional do Rim............................................................ 20

2.2 URETERES, BEXIGA E URETRA .............................................................................. 21

2.3 FILTRAÇÃO DA URINA ............................................................................................. 22

2.3.1 Etapas de formação da urina.................................................................................... 23

2.3.1.1 Filtração Glomerular ................................................................................................ 23

2.3.1.2 Reabsorção e Secreção pelos Túbulos Renais.......................................................... 23

2.4 EXCREÇÃO DE PRODUTOS RESIDUAIS, ELETRÓLITOS E ÁGUA.................... 24

2.5 OUTRAS FUNÇÕES RENAIS ..................................................................................... 25

2.5.1 Regulação da pressão arterial .................................................................................. 25

2.5.2 Regulação do Equilíbrio Ácido-básico..................................................................... 25

2.5.3 Regulação da Produção de Eritrócitos .................................................................... 26

2.5.4 Regulação na Produção de 1,25-diidroxivitamina D3............................................ 26

2.5.5 Síntese de Glicose....................................................................................................... 26

3 PRINCÍPIOS FISIOPATOLÓGICOS: SINAIS, SINTOMAS E SÍNDROMES

NEFROLÓGICAS.............................................................................................................. 28

3.1 SINAIS E SINTOMAS NEFROLÓGICOS................................................................... 29

3.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL ................................................................................ 30

3.3 PRINCIPAIS SÍNDROMES NEFROLÓGICAS........................................................... 30

3.3.1 Síndrome Nefrítica ou Glomerulonefrite Aguda .................................................... 30

3.3.2 Síndrome Nefrótica ................................................................................................... 31

3.3.3 Anormalidade Urinárias Assintomáticas ................................................................ 31

3.3.4 Insuficiência Renal Aguda – IRA............................................................................. 32

3.3.4.1 As Causas da Insuficiência Renal Aguda dividida em três principais categorias .... 32

15

3.3.4.1.1 Insuficiência Renal Aguda Pré-renal ..................................................................... 32

3.3.4.1.2 Insuficiência Renal Aguda Intra-renal................................................................... 33

3.3.4.1.3 Insuficiência Renal Aguda Pós-renal .................................................................... 33

3.3.5 Insuficiência Renal Crônica – IRC .......................................................................... 33

3.3.6 Infecção Urinária....................................................................................................... 34

3.3.7 Nefrolitíase ................................................................................................................. 34

3.3.8 Pielonefrite ................................................................................................................. 34

4 TRATAMENTOS DIALÍTICOS................................................................................... 35

4.1 TRATAMENTO CONSERVADOR: DIETA E MEDICAMENTOS........................... 36

4.2 HEMODIÁLISE............................................................................................................. 37

4.3 FÍSTULAS E ENXERTOS ............................................................................................ 39

4.4 CATETER DUPLO LÚMEN......................................................................................... 40

4.4.1 Técnica de Inserção ................................................................................................... 42

4.4.1.1 Complicações Decorrentes da Inserção.................................................................... 42

4.5 DIÁLISE PERITONEAL............................................................................................... 44

4.5.1 Tipos de Diálise Peritoneal ....................................................................................... 45

4.5.1.1 Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD) ................................................. 45

4.5.1.2 Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (CCPD) ........................................................... 46

4.5.1.3 Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) ....................................................................... 46

4.5.2 Possíveis Complicações ............................................................................................. 47

4.6 TRANSPLANTE RENAL ............................................................................................. 48

4.6.1 Transplante de um Doador Vivo.............................................................................. 49

4.6.2 Transplante de um doador cadáver ......................................................................... 50

5 INFECÇAO DE CATETER DUPLO LÚMEN ............................................................ 52

5.1 PATOGÊNESE .............................................................................................................. 53

5.2 PRINCIPAIS AGENTES ............................................................................................... 55

5.3 APRESENTAÇÃO CLINICA ....................................................................................... 56

5.4 INCIDÊNCIA................................................................................................................. 56

5.5 COMPLICAÇÕES ......................................................................................................... 58

16

5.6 CLASSIFICAÇÃO DAS INFECÇÕES NO SITIO DE INSERÇÃO............................ 59

5.7 FATORES QUE PREDISPÕE INFECÇÃO.................................................................. 59

5.8 MANIFESTAÇÕES DE INFECÇÃO EM CORRENTE SANGUÍNEA ...................... 60

5.8.1 Abordagem de uma Presumida Infecção do Acesso Vascular .............................. 60

5.9 MEDIDAS DE PREVENÇÃO EM HEMODIÁLISE ................................................... 61

6 METODOLOGIA............................................................................................................ 64

7 LEITURA E ANÁLISE DOS RESULTADOS ............................................................. 66

CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................. 96

REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 97

GLOSSÁRIO .................................................................................................................... 104

APÊNDICES ..................................................................................................................... 107

17

1 INTRODUÇÃO

A IRC - Insuficiência Renal Crônica - é uma doença progressiva e irreversível. A

Insuficiência Renal - IR - ocorre quando os rins não são capazes em remover os resíduos

metabólicos do corpo nem realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente

eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em conseqüência da excreção

renal prejudicada, levando a uma ruptura nas funções metabólicas e endócrinas, bem como

distúrbios hídricos, eletrolíticos e ácidos básicos (Brunner e Suddarth, 2006).

De acordo com Guynton e Hall (1997), as disfunções renais podem ser causadas

devido a malformações congênitas como a presença de cistos, o crescimento insuficiente

(rins hipoplásicos) ou casos de rim único. Esses distúrbios podem ser assintomáticos ou, em

certas circunstâncias, degenerar em afecções graves.

O ritmo da progressão depende da doença original e das causas agravantes como

hipertensão, infecção urinária, nefrite, gota e diabetes mellitus. Muitas vezes ocorre a

destruição renal, devido ao desconhecimento e descuido dos portadores das insuficiências

renais (Berne e Levy, 2000). Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para

desenvolver a IRC deve ser submetido a exames para averiguar a presença de lesão renal

(análise de proteinúria) e para estimar o nível de função renal (TFG- Taxa de Filtração

Glomerular) anualmente (Romão Júnior, 2004).

Este Trabalho de Conclusão de Curso têm como tema “Investigação da Incidência

de Infecção de Cateter Duplo Lúmen - CDL - em pacientes do Instituto de Nefrologia do

Vale do Rio Doce”. Para tanto, destacou-se como embasamento teórico, Brunner &

Suddarth (2006), Guyton & Hall (1997) e Daugirdas(2003), nas abordagens sobre IRC,

Hemodiálise e Cateter Duplo Lúmen que consubstanciaram o corpus deste trabalho.

Para o objetivo principal que foi investigar sobre a incidência de infecção do CDL,

houve o levantamento da existência de protocolo da Instituição que descrevesse a

implantação e remoção do CDL; o relacionamento dos dados nos prontuários durante e

após utilização do Cateter Duplo Lúmen no tratamento, no período de maio a outubro de

2008; a identificação as variáveis sócio-demográficas como idade, sexo, escolaridade, a

18

aquisição dos dados que ocorreram no processo infeccioso manifestado em paciente IR

submetido em hemodiálise.

A Metodologia de estudo da pesquisa foi delineada de cunho quali-quantitativa,

analítica de natureza aplicativa, a qual foi realizada no Instituto de Nefrologia do Vale do

Rio Doce, através de consulta retrospectiva e prospectiva dos prontuários e entrevistas no

período de maio a outubro 2008. Os sujeitos da pesquisa foram 52 pacientes entre o sexo

masculino e feminino, porém foram escolhidos somente 26, ou seja, aqueles que realizavam

hemodiálise por Cateter Duplo Lúmen. Foi feito um convite a esses pacientes participarem

da pesquisa os quais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Posteriormente, foi realizada uma entrevista individual utilizando como instrumento um

questionário com questões fechadas.

Para melhor compreensão das informações e dados levantados, o trabalho foi

estruturado em capítulos. O segundo capítulo relatou a anatomia e fisiologia do sistema

excretor, formação da urina, excreção de produtos residuais, regulação do equilíbrio ácido

básico, da pressão arterial, da produção de eritrócitos.

O terceiro capítulo abordou os princípios fisiopatológicos: sinais, sintomas e

síndromes nefrológicas.

O quarto capítulo trouxe os tipos de tratamentos dialíticos: tratamento conservador,

hemodiálise, CAPD, DPI, CCPD e transplante renal. O quinto capítulo referiu-se à infecção

do cateter duplo lúmen; os principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções,

apresentação clínica, incidência, complicações, classificação das infecções no sitio de

inserção, fatores predisponentes e medidas de prevenção. Após esse embasamento teórico,

o último capítulo apresentou a amostragem dos dados colhidos feitos através de consulta

retrospectiva e prospectiva dos prontuários e entrevistas no período de maio a outubro

2008. Tais dados foram transformados em gráficos para uma melhor análise e conclusão.

Nas considerações finais, conclui-se que com após verificação nos prontuários

dos dados laboratoriais, através da hemocultura, foi possível constatar a incidência de

infecção no uso do CDL. A ocorrência dentre os casos pesquisados foi de 60% de

infectados, porém, ressalta-se que não se obteve resultados de todos os pacientes que

retiraram ou repassaram o CDL, pois não foram realizados e/ou anotados nos prontuários

com suas respectivas causas definidas.

19

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA EXCRETOR

Livrar o corpo dos materiais inaproveitáveis que são ingeridos ou que são

produzidos pelo metabolismo é uma das principais funções do sistema excretor. Após a

digestão dos alimentos as substâncias absorvidas participam de inúmeros processos, pois as

células estão em contínua atividade metabólica, produzindo substâncias úteis que são

mantidas e reaproveitadas em benefício do próprio organismo. Os resíduos do metabolismo

são eliminados pelo mesmo sistema excretor, os rins, ureteres, bexiga e uretra, e a excreção

de substâncias ocorre no mesmo ritmo com que se formam ou ingressam no organismo

(GUYTON e HALL, 2002).

Os produtos de degradação, também conhecidos como resíduos do metabolismo

precisam ser eliminados do organismo tão rapidamente quantos são produzidos. O sistema

excretor também é responsável por eliminar a maioria das toxinas e outras substâncias

estranhas que são produzidas pelo corpo ou que são ingeridas, assim como água e sais

minerais em excesso. Uma compreensão completa é necessária para avaliar os indivíduos

com disfunção urinária aguda ou crônica para a implementação do cuidado de enfermagem

adequado (GUYTON e HALL, 2002).

2.1 RINS

Os rins participam como órgãos excretores, e as substâncias presentes em excesso

ou que sejam nocivas, são excretadas na urina em quantidades adequadas (CONSTANZO,

2004).

Os dois rins localizam-se sobre a parede posterior do abdome, fora da cavidade

peritoneal. No ser humano adulto cada rim pesa cerca de 150 gramas e tem,

aproximadamente, o tamanho de um punho fechado (GUYTON e HALL, 2002).

Segundo os mesmos autores, quando o rim é seccionado em duas partes do alto para

baixo, as principais regiões que podem ser observadas são o córtex externo e a região

20

interna, denominada medula. A medula é dividida em múltiplas massas de tecido em forma

de cones, denominadas pirâmides renais. A base de cada pirâmide origina-se na borda entre

o córtex e a medula e termina na papila, que se projeta no espaço da pelve renal, que é a

continuação, em forma de funil, da extremidade superior do ureter. A borda externa da

pelve é dividida em sáculos de extremidades aberta, denominados cálices principais, que se

estendem para baixo e se dividem em cálices menores, que coletam a urina proveniente dos

túbulos de cada papila. As paredes dos cálices, a pelve e o ureter contém elementos

contrateis que propelem a urina em direção a bexiga, cuja urina é armazenada até ser

eliminada pela micção.

2.1.1 Suprimento Sangüíneo Renal

O fluxo sangüíneo para os dois rins corresponde, normalmente, cerca de 22% do

débito cardíaco, ou seja, cerca de 1.100ml/min. A artéria renal penetra no rim através do

hilo e, a seguir, ramifica-se progressivamente para formar as artérias interlobares, as

artérias arqueadas, as artérias interlobulares e as artérias aferentes, que deságuam nos

capilares glomerulares, e grandes quantidade de líquidos e de solutos (exceto as proteínas

plasmáticas) são filtradas, dando início à formação da urina (GUYTON e HALL, 2002).

2.1.2 O Néfron como Unidade Funcional do Rim

No ser humano, cada rim é constituído em média de 1.000.000 néfrons, cada um

com capacidade de formar urina. O rim é incapaz de regenerar novos néfrons. Por

conseguinte, em casos de lesões, ou de doenças renais, ou com envelhecimento normal,

ocorre diminuição do número de néfrons. Depois dos 40 anos de idade, o número de

néfrons funcionantes diminui, habitualmente, em cerca de 10% a cada 10 anos, de modo

que, aos 80 anos de idade, muitos indivíduos têm 40% a menos de néfrons funcionantes dos

21

que tinham aos 40 anos. Essa perda não ameaça a vida, visto que a ocorrência de mudanças

adaptativas nos néfrons remanescentes permite que eles excretem as quantidades

apropriadas de água, eletrólitos e produtos de degradação (GUYTON e HALL, 2002).

Cada Néfron é constituído por um tufo de capilares glomerulares, denominados

glomérulos, através do qual grande quantidade de líquidos é filtrada do sangue e, um túbulo

longo, no qual o líquido filtrado é convertido, durante o seu trajeto até a pelve renal, em

urina. Apesar de se ter a mesma constituição, os Néfrons apresentam diferenças entre eles,

que depende do grau de profundidade que se encontram na massa renal. São divididos em

dois grupos: corticais e justamedulares, que são distinguidas pela localização de seu

glomérulo. Os néfrons corticais são encontrados no córtex do rim, esses néfrons têm alça de

Henle relativamente curta, que só atingem a medula externa. Contudo, os néfrons

justamedulares têm seus glomérulos próximos ao limite cortiço-medular e são diferenciados

por suas longas alças de Henle e pelos vasos retos. As alças capilares longas que

mergulham na medula do rim apresentam filtração glomerular mais intensa, essenciais para

a concentração de urina (NETTINA, 2003).

2.2 URETERES, BEXIGA E URETRA

A urina, que é formada dentro dos néfrons, flui para dentro do ureter e um tubo

fibromuscular longo que conecta cada rim a bexiga. Os ureteres são tubos musculares

estreitos, cada qual com 24 a 30cm de comprimento, que se originam na porção inferior da

pelve renal e terminam no trígono da parede vesical. Existem três áreas estreitas de cada

ureter: a junção uretopélvica, o segmento uretal próximo à junção sacroilíaca e a junção

uretevesical (BRUNNER E SUDDARTH, 2005).

A bexiga é um órgão de depósitos ou de armazenamento e se caracteriza por sua

área central oca, com parede muscular lisa, localizada atrás do osso púbis. A bexiga,

também denominada vesícula, apresenta duas entradas (ureteres) e uma saída (a junção

uretrovesical), que é circundada pelo colo da bexiga. A bexiga adulta tem capacidade para

suportar de 300 a 600ml de urina (CONTANZO, 2004).

22

A uretra origina-se a partir da base da bexiga: no homem ela atravessa o pênis, na

mulher ela desemboca exatamente antes da vagina. No homem, a próstata, glândula que se

situa exatamente abaixo do colo da bexiga, circunda a uretra posteriormente e lateralmente

(BRUNNER e SUDDARTH, 2005).

2.3 FILTRAÇÃO DA URINA

O sistema urinário/excretor desempenha vários papéis essenciais para a homeostasia

corporal normal. Essas funções compreendem a formação da urina, excreção de produtos

residuais, regulação da excreção de eletrólitos, ácido e água, e a auto-regulação da pressão

arterial (BRUNNER e SUDDARTH, 2005).

As intensidades de excreção de diferentes substâncias na urina representam a soma

de três processos renais: filtração glomerular, reabsorção de substâncias dos túbulos renais

para o sangue e secreção de substâncias do sangue para os túbulos renais. A formação de

urina começa com a filtração de grande quantidade de líquido, praticamente isento de

proteínas, dos capilares glomerulares para a cápsula de Browman. As substâncias do

plasma, à excreção das proteínas, são, em sua maioria, livremente filtradas, de modo que

suas concentrações no filtrado glomerular, na cápsula de Browman, são quase as mesmas

que as do plasma. À medida que deixa a cápsula de Browman e passa pelos túbulos, o

líquido filtrado é modificado pela reabsorção de água e de solutos específicos para o

sangue, ou pela secreção de outras substâncias dos capilares peritubulares para os túbulos


As moléculas de proteína também não são encontradas, amiúde, na urina, entretanto,

as proteínas de baixo peso molecular (globulinas e albumina) podem ser periodicamente

excretadas em pequenas quantidades. A proteinúria transitória, em quantidades inferiores a

150mg/dl, é considerada normal e não exige avaliação inicial adicional. Proteinúria

persistente geralmente significa lesão dos glomérulos.

23

2.3.1 Etapas de formação da urina

2.3.1.1 Filtração Glomerular

Como ocorre em outros capilares, a filtração glomerular (FG) é determinada pelo

equilíbrio entre as forças hidrostáticas e coloidosmótica que atuam através da membrana

capilar e pelo coeficiente de filtração capilar (k), o produto da permeabilidade pela área de

superfície de filtração dos capilares. Os capilares glomerulares têm intensidade de filtração

muito maior que a maioria dos outros capilares, devido à elevada pressão hidrostática nos

glomérulos e ao grande valor de K. No ser humano adulto de porte médio, a FG é de cerca

de 125ml/min ou 180l/dia. A fração do fluxo plasmático renal que é filtrado (fração de

filtração) é, em média, cerca de 0,2; isso significa que cerca de 20% do plasma que flui

pelos rins são filtrados através dos capilares glomerulares (GUYTON e HALL, 2002).

2.3.1.2 Reabsorção e Secreção pelos Túbulos Renais

Para muitas substâncias a reabsorção desempenha um papel muito mais importante

do que a secreção na determinação de sua excreção urinária final. Entretanto, a secreção é

responsável pelo aparecimento na urina de quantidade significativa de íons de potássio, de

íons de hidrogênio e algumas outras substâncias (GUYTON e HALL, 2002).

Constanzo (2004) analisa que a água e muitos solutos, por exemplo, (Na+,Cl-

glicose, aminoácidos, uréia, Ca 2+, Mg2+, fosfato, lactose e citrato) são reabsorvidos a

partir do filtrado glomerular, para o sangue capilar peritubular. Os mecanismos para essa

reabsorção dependem de transportadores na membrana das células epiteliais renais, e na

secreção tubular, uma substância se movimenta dos capilares peritubulares ou vasos retos

24

para dentro do filtrado tubular. A reabsorção e a secreção envolvem, freqüentemente, o

transporte passivo e ativo, podendo precisar do uso de energia. O filtrado fica concentrado

no túbulo distal e nos ductos coletores, sob a influência do hormônio antidiurético (AD),

transforma-se em urina, a qual então entra na pelve renal.

2.4 EXCREÇÃO DE PRODUTOS RESIDUAIS, ELETRÓLITOS E ÁGUA

Segundo Brunner e Suddarth (2005), quando os rins estão funcionando,

normalmente, o volume de eletrólitos excretados por dia é exatamente igual à quantidade

ingerida. Mais de 99% da água e sódio filtrados nos glomérulos são reabsorvidos para o

sangue no momento em que a urina deixa o corpo. Quando mais sódio é excretado que

ingerido, resulta a desidratação, se menos sódio é excretado que ingerido, ocorre a retenção

de líquidos. A regulação do volume de sódio excretado depende da aldosterona, um

hormônio sintetizado e liberado pelo córtex da supra renal. Com a aldosterona aumentada

no sangue, menos sódio é excretado na urina, porque a aldosterona incentiva a reabsorção

renal de sódio. A liberação de aldosterona pelo córtex da supra renal, está, em grande parte,

sob o controle da angiotensina II. Os níveis da angiotensina II são, por sua vez, controlados

pela renina, uma enzima que é liberada de células especializadas dos rins. A ativação desse

sistema aumenta a retenção de água e a expansão do volume de líquido intravascular.

A regulação da quantidade de água excretada também é uma importante função do

rim, com a ingesta hídrica elevada, é excretada um grande valor de urina diluída. Uma

pessoa deve ingerir cerca de 1 a 2 litros de água por dia; 400 a 500ml dessa ingesta será

eliminada pelos pulmões durante a respiração ou nas fezes. Quando a ingesta hídrica

diminui, a densidade específica normalmente aumenta; com uma ingesta hídrica elevada, a

densidade específica diminui (NETTINA, 2007).

Nos pacientes com doença renal a densidade urinária específica não varia com a

ingesta hídrica, e diz-se que a urina do paciente apresenta uma densidade específica fixa.

Os distúrbios que provocam uma densidade urinária baixa incluem-se os diabetes melitos,

25

glomerulonefrite e lesão renal grave. Aqueles que podem causar uma densidade específica

aumentada incluem os diabetes melitos, nefrose e perda hídrica excessiva.

2.5 OUTRAS FUNÇÕES RENAIS

2.5.1 Regulação da pressão arterial

O sistema renal e os líquidos corporais são responsáveis pelo controle da pressão

arterial: quando o organismo contém líquido extracelular em quantidade excessiva, ocorrem

o aumento do volume sanguíneo e elevação da pressão arterial. Por sua vez, a elevação da

pressão arterial exerce efeito direto sobre os rins, que passam a secretar o excesso de

líquido extracelular, com a conseqüente normalização da pressão. Na presença de pressão

baixa, o rim excreta quantidade de líquido muito menor do que a ingerida (GUYTON e

HALL, 2002).

2.5.2 Regulação do Equilíbrio Ácido-básico

Juntamente com os pulmões e os tampões dos líquidos corporais, os rins contribuem

para a regulação do equilíbrio ácido-básico através da excreção de ácidos e da regulação

das reservas de tampões dos líquidos corporais (GUYTON e HALL, 2002).

Ainda, os mesmos autores afirmam que, os rins representam o único órgão capaz de

eliminar do organismo certos tipos de ácidos gerados pelo metabolismo das proteínas,

como o acido sulfúrico e o ácido fosfórico.

26

2.5.3 Regulação da Produção de Eritrócitos

Quando os rins sentem uma diminuição na pressão de oxigênio no fluxo sanguíneo,

eles liberam eritropoietina, que por sua vez estimula a medula óssea a produzir eritrócitos,

para fazer com que a quantidade de hemoglobina seja disponível para transportar oxigênio

(BRUNNER e SUDDARTH, 2005).

No indivíduo normal, os rins são responsáveis por quase toda a eritropoietina

secretada na circulação. Em indivíduos com doença renal grave ou que tiveram os rins

removidos e foram submetidos à hemodiálise, verifica-se o desenvolvimento de anemia

grave em decorrência da redução na produção de eritropoietina (GUYTON e HALL, 2002).

2.5.4 Regulação na Produção de 1,25-didroxivitamina D3

Os rins são responsáveis pela conversão da vitamina D inativa em sua forma ativa, a

1,25-diidroxivitamina D3 (calcitrol) (BRUNNER e SUDDARTH, 2005).

O calcitrol é essencial para a deposição normal de cálcio no osso e para a reabsorção

de cálcio pelo trato grastrointestinal. Ainda, desempenha importante papel na regulação do

cálcio e do fosfato (GUYTON e HALL, 2002).

2.5.5 Síntese de Glicose

Durante o jejum prolongado, os rins sintetizam glicose a partir de aminoácidos e de

outros precursores pelo processo conhecido como gliconeogênese. A capacidade dos rins de

adicionar glicose ao sangue, durante períodos prolongados no jejum, rivaliza com a do

fígado (GUYTON e HALL, 2002).

27

Na presença de doença renal crônica ou de falência aguda dos rins, essas funções

homeostáticas são perdidas, e verifica-se o rápido aparecimento de anormalidades

pronunciadas no volume e na composição dos líquidos corporais. Em caso de insuficiência

renal completa, ocorre em poucos dias, acúmulo suficiente de potássio, ácidos, líquidos e

outras substâncias no corpo para causar morte, caso não sejam instituídas intervenções

clinicas, como a hemodiálise, para restaurar, ao menos em parte, o equilíbrio

hidroeletrolítico do corpo (GUYTON e HALL, 2002).

28

3 PRINCÍPIOS FISIOPATOLÓGICOS: SINAIS, SINTOMAS E SÍNDROMES

NEFROLÓGICAS

As doenças renais estão entre as causas mais importantes de morte e de

incapacidade em muitos países do mundo. No Brasil, cerca de 1.628.025 indivíduos são

portadores de doença renal crônica, e 65.121 são submetidos em diálise. O número de

pacientes em programa dialítico cresce no Brasil à medida de 10% à custa de uma

incidência de mais de 100 pacientes novos por milhão de habitantes/ano (GUYTON e

HALL, 2002); (MS, 2007).

Segundo Hudak e Gallo (1997), a capacidade de concentração urinária normalmente

diminui de forma progressiva depois dos 40 anos de idade, as pessoas mais velhas podem

exigir um maior volume urinário para manter a homeostasia em face de ingestões

“normais”.

Para Gonçalves et al (2006), as doenças renais podem manifestar-se sob diversas

formas clínicas: alguns pacientes têm sinais e sintomas relacionados diretamente ao trato

urinário, como hematúria macroscópica ou disúria, podem ter manifestações não

específicas que ocorrem também em doenças extra-renais, como edema ou hipertensão

arterial. Adicionalmente, muitos pacientes assintomáticos, e a presença de patologias são

observados em exames complementares.

O diagnóstico pode ser estabelecido em diversos níveis. Inicialmente, busca-se

agrupar os dados clínicos em síndromes – conjunto de sintomas e sinais comuns a várias

doenças (diagnóstico sindrômico); posteriormente, aprofunda-se a investigação procurando

a doença responsável por aquele quadro clínico. Uma vez detectada a presença de

nefropatia primária ou secundária, é preciso verificar o grau de dano anatômico e funcional,

a fim de criar um plano terapêutico adequado.

29

3.1 SINAIS E SINTOMAS NEFROLÓGICOS

HEMATÚRIA: presença de sangue na urina que pode ser macroscópica ou

microscópica, vista a olho nu, sugere patologia na uretra;

OLIGÚRIA: diminuição da quantidade de diurese (<400ml/24h). A principal causa

de oligúria é a IRA ou IRC;

POLIÚRIA: aumento do volume urinário, diurese > 3000ml/24h;

NOCTÚRIA/NICTÚRIA: representa a presença de micção noturna e maior

freqüência à noite, respectivamente. Muitos pacientes têm o hábito de levantar durante a

noite para urinar, o que não caracteriza presença de noctúria;

DISÚRIA, POLACIÚRIA, URGÊNCIA: são os sintomas miccionais, refere-se à

dor ou a sensação de queimação durante a micção, também chamada de ardência uretral

miccional (disúria); a polaciúria significa micções em intervalos anormalmente breves,

ocasionada muitas vezes por irritação ou inflamação da mucosa vesical; a urgência é uma

sensação exagerada de desejo miccional, pode ser causada por irritação ou inflamação

vesical;

EDEMA: ocorre devido a um aumento no volume de líquido intersticial, quando

ocasionado por doença renal costuma ser generalizado, decorrente de proteinúria maciça ou

retenção hidrossalina;

DOR LOMBAR (FLANCO): quando se trata de doença renal, a dor lombar costuma

ser unilateral com localização ao ângulo costovertebral e irradiação para o hipocôndrio, ou

em direção ao ligamento inguinal ou região genital. Esse tipo de dor, com características de

cólica (aumenta e diminui), não tem uma posição de alívio, e está associada em grande

parte com náuseas, vômitos e hematúria – chamada cólica renal.

30

3.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL

A avaliação laboratorial inicial depende das hipóteses diagnósticas formuladas, mas

para definição das principais síndromes nefrológicas clínicas os exames de urina,

hemograma, bioquímica (uréia, ácido úrico, cálcio, fósforo, Na, K, Cl, CO2), e a ecografia

do sistema urinário ou abdominal total, são suficientes.

Segundo Barros (2002), o exame de urina é um dos procedimentos laboratoriais

mais solicitados pelos médicos das mais variadas especialidades e, para pacientes com as

mais variadas queixas clínicas, ou mesmo para indivíduos normais que apenas se submetem

à avaliação periódica, sem sintomatologia alguma. Assim, o exame de urina de rotina, é

entendido como um teste de triagem de ampla utilização. Embora tais exames sejam

interpretados dessa forma, podem fornecer informações úteis que possibilitam o

diagnóstico de eventuais problemas nos rins e nas vias urinárias, tais como processos

irritativos, inflamatórios, infecciosos, bem como alguns distúrbios metabólicos como, por

exemplo, diabetes e acidose.

3.3 PRINCIPAIS SÍNDROMES NEFROLÓGICAS

3.3.1 Síndrome Nefrítica ou Glomerulonefrite Aguda

É um tipo de insuficiência renal aguda intra-renal, habitualmente causada por reação

imune anormal que provoca lesão nos glomérulos. Cerca de 95% dos pacientes com essa

doença, ocorre lesão dos glomérulos dentro de 1 a 3 semanas após a infecção,

habitualmente causada por certos tipos de estreptococos β do grupo A. A infecção pode

consistir em faringite estreptocócica, amigdalite estreptocócica ou, até mesmo, infecção

estreptocócica da pele. Não é a infecção propriamente dita que provoca lesão dos rins. Na

verdade, à medida que são produzidos anticorpos contra o antígeno estreptocócico durante

31

as poucas semanas subseqüentes, os anticorpos e o antígeno reagem para formar

imunocomplexo insolúvel que é retido nos glomérulos, sobretudo na membrana basal dos

glomérulos (GUYTON e HALL, 2002).

A inflamação aguda dos glomérulos, geralmente, desaparece por volta de duas

semanas e, na maioria dos pacientes, os rins readquirem quase sua função normal semanas

seguintes ou dentro de alguns meses. Todavia, algumas vezes nos casos graves, ocorre

falência renal total ou quase completa, resultando em insuficiência renal crônica


3.3.2 Síndrome Nefrótica

É uma doença glomerular primária caracterizada por: aumento acentuado de

proteína na urina (proteinúria), diminuição de albumina no sangue (hipoalbuminemia),

edema, colesterol e lipoproteínas de baixa densidade séricos elevados (hiperlipidemia)

(BARROS et al, 2006)

A causa de perda de proteína na urina consiste no aumento da permeabilidade da

membrana glomerular. Por conseguinte, doenças como, a glomerulonefrite crônica, que

afeta primariamente os glomérulos e com freqüência provoca aumento acentuado da

permeabilidade da membrana glomerular; amiloidose, resulta da deposição de substâncias

proteinóide anormal nas paredes dos vasos sanguíneos e que lesa gravemente a membrana

basal dos glomérulos, são capazes de aumentar a permeabilidade desta membrana podendo

causar a síndrome nefrótica (GUYTON e HALL, 2002).

3.3.3 Anormalidade Urinárias Assintomáticas

De acordo com Gonçalves et al (2006), essa síndrome é definida pela presença de

proteinúria não nefrótica, hematúria e leucocitúria, em forma isolada ou associada, na

32

ausência de achados de outras síndromes. A presença de proteinúria de 24h > 150mg indica

patologia renal, com exceção de situações especiais, com o exercício, febre, insuficiência

cardíaca congestiva, dentre outros (BARROS et al, 1999).

3.3.4 Insuficiência Renal Aguda – IRA

E uma perda súbita e quase completa da função renal (PFG diminuída) durante um

período de horas a dias. Embora, com certa freqüência, acredita-se que a IRA seja um

problema observado apenas em pacientes hospitalizados, porém ela também ocorre no

ambiente de pacientes externos (BARROS et al, 1999).

Segundo Brunner e Suddarth (2005) esse fato se caracteriza, clinicamente, pela

presença de anúria ou oligúria (às vezes), com elevação das taxas de uréia e creatinina ou

com a redução da depuração de creatinina endógena (DCE). O caráter agudo é evidenciado

pela verificação de que a função renal era normal nos últimos três meses ou pela redução

diária de filtração glomerular (BARROS et al, 2006).

3.3.4.1 As Causas da Insuficiência Renal Aguda dividida em três principais categorias

3.3.4.1.1 Insuficiência Renal Aguda Pré-renal

O fato de que a anormalidade ocorre no sistema que precede o rim, isso pode

representar a conseqüência de insuficiência cardíaca, com débito cardíaco reduzido e baixa

pressão arterial, ou condições associadas à diminuição do volume sanguíneo e a baixa

pressão arterial, como ocorre na hemorragia intensa (GUYTON e HALL, 2002).

33

3.3.4.1.2 Insuficiência Renal Aguda Intra-renal

Isto ocorre devido às anormalidades do próprio rim, incluindo anormalidades que

afetam os vasos sanguíneos, os glomérulos ou os túbulos (GUYTON e HALL, 2002).

3.3.4.1.3 Insuficiência Renal Aguda Pós-renal

Indica a obstrução do sistema coletor urinário em qualquer ponto a partir dos cálices

até o orifício da bexiga. As causas mais importantes de obstrução das vias urinárias fora do

rim consistem em cálculos renais causados pela precipitação de cálcio, uratos ou cistina


3.3.5 Insuficiência Renal Crônica – IRC

Para Gonçalves et al (2006), a IRC constitui a fase final de evolução de muitas

nefropatias, em alguns casos por suas caracterizações, porém sem características evolutivas

clínicas, somente é diagnosticada com o aparecimento de sintomas urêmicos. É definida

pela presença de sinais e sintomas urêmicos com evolução superior a seis meses e redução

gradual da apuração de creatinina endógena e/ou evidência de rins diminuídos de volume

e/ou sinais de uremia crônica (por exemplo: neuropatia periférica, osteodistrofia renal,

anemia (BARROS et al, 2006).

34

3.3.6 Infecção Urinária

É definida por urocultura com bacteriúria significativa ou sintomas como disúria,

polaciúria, febre, dor lombar (BARROS et al, 2006).

3.3.7 Nefrolitíase

É definida pela eliminação de cálculo e visualizada por exame de imagem ou por

remoção cirúrgica. Essas doenças quando são descobertas pelo médico geralmente tem

tratamento que pode manter um controle adequado e evitar maiores problemas aos rins.

Entretanto, o paciente tem que ter muito rigor no tratamento e nunca deixar de comparecer

para o acompanhamento. (BARROS et al, 2006).

3.3.8 Pielonefrite

A lesão intersticial renal, que em geral, pode resultar de lesão vascular, glomerular

ou tubular que destrói nefróns individuais, ou pode envolver a lesão primária do interstício

renal por venenos, fármacos e infecções bacterianas, é denominada pielonefrite. A infecção

pode resultar de diferentes tipos de bactérias, porém, particularmente de Escherichia coli

que se origina da contaminação fecal das vias urinárias. Essas bactérias alcançam os rins

através da corrente sanguínea, ou, mais comumente, ao ascenderem, a partir do trato

urinário inferior, pelos ureteres até os rins. Na pielonefrite de longa duração, a invasão dos

rins pelas bactérias não apenas provocam lesão do interstício medular renal como também

resulta em lesão progressiva dos túbulos renais, dos glomérulos e de outras estruturas do

rim. Por conseguinte, ocorre perda de grande parte do tecido renal funcional, e pode-se

verificar o desenvolvimento de insuficiência renal crônica (GUYTON e HALL, 2002).

35

4 TRATAMENTOS DIALÍTICOS

Goshorn (2002) relata que com ajuda de exames sanguíneos, o profissional da saúde

diagnostica a insuficiência renal. Ainda de acordo com o autor, o tratamento para a

insuficiência renal consiste nos seguintes moldes:

• Tratamento conservador - dieta e medicamentos;

• Hemodiálise - por cateter duplo lúmen e por fístula arteriovenosa;

• Diálise peritoneal;

• Diálise peritoneal ambulatorial continua CAPD;

• Diálise peritoneal intermitente DPI;

• Diálise peritoneal cicladora continua CCPD;

• Transplante renal - doador vivo ou cadáver.

Para Riella (2003), mesmo considerando-se o progresso científico alcançado neste

campo, não significa redução de problemas. Observa-se que o crescimento da sobrevida dos

pacientes em tratamento de hemodiálise tem aumentado gradualmente, bem como os gastos

dos sistemas de saúde, e que a mortalidade nos primeiros noventa dias em tratamento de

hemodiálise permanece elevada. Dessa forma é imprescindível o papel do Enfermeiro

inserido neste contexto como agente transformador; buscando metas e educando

permanentemente a sua equipe, o paciente e a família, conscientizando-os quanto à

importância dos cuidados, à prevenção e à detecção de complicações, evitando

conseqüências, visando diminuir a ansiedade e a dependência do paciente. O Enfermeiro

deve ajudar apoiando o paciente, tornando-se útil nos cuidados com as mudanças trazidas

pela insuficiência renal crônica e seu tratamento (BRUNNER, 2005).

Conforme Lima et al (2001) um dos fatores que contribuem para adaptação do

paciente renal a esta nova situação de vida é, sem dúvida alguma, o trabalho da equipe de

saúde.

36

4.1 TRATAMENTO CONSERVADOR: DIETA E MEDICAMENTOS

Esse tipo de tratamento visa manter as funções fisiológicas num estado

relativamente satisfatório, quando não é absolutamente indispensável ou quando já não é

possível atacar as próprias causas do mal. É adotado para os pacientes que ainda tem o que

se chama de função residual e tem como objetivo retardar o início da terapia dialítica por

meio de suporte médico, nutricional e medicamentoso (GAUTHIER e HIRATA, 2001).

Para Foster, Bennett e Dorothea (2000), o paciente que apresenta insuficiência renal

crônica (IRC), mas ainda não está sendo submetido à diálise (fase pré-dialítica ou

tratamento conservador) deve cuidar de sua alimentação, principalmente no que diz respeito

ao sódio e à proteína de origem animal.

A progressão da doença não é totalmente justificada pelo uso excessivo da proteína,

porém, acredita-se que o aumento da ingestão de proteína eleva a proteinúria (eliminação

protéica através da urina), aumentando o ritmo de progressão da doença renal. A

alimentação restrita em proteína atrasa a entrada para a diálise quando comparada à dieta

não restrita. O efeito protetor da dieta hipoprotéica inclui diminuição da pressão

intraglomerular, menor excreção de amônia e fosfato, menor geração de produtos

nitrogenados tóxicos e íons inorgânicos responsáveis pelos distúrbios clínicos e

metabólicos característicos da uremia, diminuição dos lipídeos séricos e redução de fatores

mitogênicos e de crescimento (CUPPARI et al, 2002).

De acordo Censo (2006), em janeiro de 2006 a prevalência de pacientes em diálise

por milhão da população (pmp) era de 383, tendo tido um aumento médio de cerca de 8,9%

nos últimos dois anos. O número absoluto de pacientes em tratamento dialítico, nesta

ocasião, era de 70.872, correspondendo a um aumento absoluto de 9,9% ao ano. Cerca de

10,6% dos pacientes em diálise fazem tratamento utilizando medicinas de grupo e/ou

seguros de saúde particulares, e 89,4% fazem diálise subsidiados pelo Ministério da Saúde.

95% cento do total de 619 centros de diálise no país em janeiro de 2006 eram conveniados

com o SUS e 4,8% eram conveniados apenas com outras seguradoras de saúde privadas.

Para Santos (2008), os cuidados adotados no tratamento conservador ou fase pré-

dialítica visam assegurar a qualidade de vida para o cliente, permitindo o prolongamento

37

dessa fase, ou seja, a não indicação de uma terapia de substituição renal, por um período

que pode ser entre seis meses e cinco anos. Durante o tratamento conservador, o cliente

pode escolher tipos de terapias dialíticas mais adequadas ao seu estilo de vida, além da

programação em tempo adequado do acesso dialítico (fístula arteriovenosa ou cateter

peritoneal).

O desafio é trabalhar a restrição da dieta individualmente, pois cada um comete

transgressões nessa área por motivos diferentes. Os hábitos alimentares da família podem

marginalizar o cliente, pela necessidade de sua dieta ser preparada, separadamente, o que

pode gerar reclamações e sentir-se excluído. Os clientes sofrem perda nas relações sociais,

sendo muitas vezes segregados por não poderem beber ou comer algo que esteja fora da sua

dieta e, a partir dessas experiências negativas, eles se excluem dos aniversários, encontros

familiares ou com amigos. O enfermeiro pode intervir junto a esse cliente e à família

informando-os sobre os benefícios da dieta e a melhor maneira de lhe oferecer apoio sem

desencadear sentimentos de impotência (BRASIL, 2004).

4.2 HEMODIÁLISE

Segundo Souza (2004), quando os rins falham, os produtos da degradação

metabólica e o excesso de água podem ser removidos do sangue através da hemodiálise ou

da diálise peritoneal. Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e circulado através de

um aparelho denominado dialisador, o qual realiza a sua filtração.

Segundo Santos (2004), a hemodiálise consiste em retirar do organismo produtos

tóxicos que são filtrados pelo rim normal (uréia, creatinina, fósforo, etc.). Neste processo,

utilizam-se membranas de celulose, que são imersas em uma solução eletrolítica ou solução

de diálise. Esta solução possui composição semelhante à do plasma de um indivíduo com

função renal normal.

Para realizar uma hemodiálise o sangue deve chegar ao filtro em grande quantidade

num volume superior a 200 ml. Para obter um volume de sangue tão grande é necessário

que um cirurgião vascular una uma veia a uma artéria do braço para aumentar bastante o

38

volume de sangue que passa no vaso, tornando-o volumoso e resistente. A fístula artério-

venosa, assim formada, deverá ser sempre bem protegida e vigiada pelo paciente para ter

um longo período de uso. Uma hemodiálise eficiente e prolongada depende muito dos

cuidados com a fístula artério-venosa (MARTINS e RIELLA, 2003).

Através da membrana, o líquido, os produtos da degradação metabólica e as

substâncias tóxicas presentes no sangue são filtrados para o dialisador. O sangue purificado

retorna ao corpo da pessoa.

Os fenômenos físico-químicos utilizados para se obter a filtração do sangue são:

difusão, osmose e ultrafiltração. Enquanto a difusão visa à remoção de solutos, a osmose e

a ultrafiltração visam à retirada de solventes (água). A glicose na solução de diálise tem

poder osmótico. Para a realização da hemodiálise é necessário um acesso; que se dá através

da confecção de uma fístula artério-venosa (FAV) ou cateteres percutâneos (jugular,

femoral, subclávia). As complicações mais comuns durante a hemodiálise em ordem de

freqüência são: hipotensão, câimbras, náuseas e vômitos. As menos freqüentes são:

síndrome do desequilíbrio, síndrome do primeiro uso, arritmias, tamponamento cardíaco,

sangramento intracraniano (acidente vascular cerebral – AVC), convulsões, hemólise e

embolismo gasoso (RAMBAUSEK, 1990).

Os rins trabalham vinte e quatro horas por dia, a hemodiálise, não é uma

substituição dos mesmos, porque ela acontece três vezes por semana durante três horas,

ocorrendo um acúmulo de substâncias prejudiciais ao sangue entre as sessões, ocasionando

sintomas como: náuseas, êmese, anorexia, hipertensão, edema, prurido, dispnéia e mal estar

geral (MARTINS e RIELLA, 2001).

Ferreira et al (2005) afirmam que quando se deu início ao tratamento de hemodiálise

e até hoje a grande preocupação dos Nefrologistas é o acesso vascular. Quinton e Scribner,

em 1960, utilizaram um dispositivo colocado na artéria radial e na veia umeral, através da

anastomose, criaram uma fístula arteriovenosa. Brescia e Cimino, em 1966, criaram o

melhor acesso vascular, a fístula arteriovenosa primária ou nativa. Os cateteres

propriamente ditos surgiram nos anos 70.

Assim, na atualidade, a hemodiálise se constitui no método dialítico amplamente

adotado, sendo realizado em 85% dos pacientes que se submetem ao tratamento dialítico no

Brasil (NORONHA et al, 1997).

39

Os acessos vasculares (AV) para a hemodiálise são:

• Fístula artériovenosa (FAV), FAV artificial (prótese);

• Cateteres percutâneos tunelizáveis e não-tunelizáveis.

4.3 FÍSTULAS E ENXERTOS

Um acesso venoso ideal, segundo Riella (2003), é aquele que oferece um fluxo

sangüíneo satisfatório, longa durabilidade, baixo índice de complicações como estenose e

infecções, o acesso venoso que corresponde com estes critérios é a fístula nativa,

confeccionada através da anastomose entre a artéria radial e a veia cefálica, a braquial e a

cefálica ou a braquial e a basílica, preferencialmente no membro não dominante, o mais

distal possível.

Enxertos arteriovenosos são criados suturando-se um pedaço de artéria ou veia

bovina, ou enxerto de veia safena no vaso do próprio paciente. Situados geralmente no

antebraço ou porção superior da coxa, confeccionados em pacientes com comprometimento

vascular, quando uma fístula não pode ser criada, o custo de um enxerto é cerca de quatro

vezes maior, e tem menor sobrevida e maior risco de infecção, trombose e estenose. A

maturação de um enxerto requer um tempo de duas a três semanas, sua extremidade deve

ser mantida elevada por vários dias, sua função é verificada através da pulsação venosa,

sopro e frêmito; só é considerado maduro quando o edema e o eritema desaparecem e o

traçado do enxerto é facilmente palpado, tardiamente um enxerto pode desenvolver

complicações infecciosas como abcesso espinhal, osteomielite e endocardite

(DAUGIRDAS, 2003; BRUNNER, 2005).

Em enxertos o braço edemaciado, a difícil colocação das agulhas, a dificuldade com

a hemostasia na retirada das mesmas são indicadores que levam a uma estenose e o

enfermeiro precisa ser criterioso em seu exame físico para diagnosticar precocemente,

deve-se instruir e educar o paciente para que tenha conhecimento suficiente para detectar

estes sinais evitando complicações tardias (DAUGIRDAS, 2003).

40

4.4 CATETER DUPLO LÚMEN

Na década de 70 surgiu uma enorme demanda de cateteres inovados no mercado,

todos se adequando a anatomia do corpo humano, permitindo uma maior fixação, e

impedindo a penetração de microorganismo a partir da pele. Os cateteres temporários são

usados em pacientes com Insuficiência Renal Aguda, os que necessitam de hemodiálise por

intoxicação, quando a doença renal está em estágio terminal, onde a necessidade da

hemodiálise é urgente e a paciente não dispõem de acesso permanente disponível

(RIELLA, 2003).

Dois tipos de cateter são disponíveis para realização de HD. Os cateteres

permanentes com cuff (cateter tunelizado) são usados em pacientes que não apresentam

outra forma de acesso vascular viável, sendo utilizados por longos períodos. Entretanto, um

significante número de pacientes requer acesso vascular apenas temporário, como na

presença de IRA. Nestes pacientes, o cateter temporário de duplo lúmen, também

denominado cateter venoso central não-tunelizados, é utilizado, permanecendo viável por

cerca de 30 dias (WEIJMER et al, 2004). O cateter de duplo lúmen (CDL) também é

chamado de cânula venosa percutânea e é de acesso vascular temporária mais utilizada para

hemodiálise (FERMI, 2003).

Os cateteres podem ser implantados nas veias subclávias, jugulares internas e

femorais. A veia subclávia era tradicionalmente escolhida, seu uso diminuiu devido a

complicações como trombose venosa. A preferência que se dá hoje é para a veia jugular

interna à direita, devido à facilidade para sua execução. Reserva-se o acesso pela veia

femoral aos pacientes acamados, pela segurança e facilidade de punção, utilizando-se em

atendimentos ambulatoriais e com tempo de permanência mais prolongado, sendo

implantado pelo nefrologista (RIELLA, 2003).

O cateter femoral é útil para realizar um tratamento de hemodiálise inicial, a

desvantagem se dá na dificuldade para os cuidados de enfermagem e higiene adequada,

sendo que são grandes as chance de infecções e de trombose venosa. As cânulas

subclaviculares são fáceis para serem inseridas, não destroem os vasos sangüíneos e

fornecem um fluxo de sangue adequado (FERMI, 2003).

41

Os cateteres sem cuff se forem usados por um tempo superior a algumas semanas

podem resultar em altas incidências de infecções. Cateteres de silicone com dois cuffs,

aumentam o conforto do paciente por proporcionarem menos disfunção posicional. O

Permcath permite um fluxo maior de sangue, previne infecções, por ser de silicone com luz

dupla e por possuir cuff, é implantado cirurgicamente em veia jugular interna ou subclávia

em pacientes que não possuem vascularização para confecção de uma fístula arteriovenosa,

obesos, diabéticos e crianças (DAUGIRDAS, 2003).

Estima-se que em torno de 8% dos pacientes com IRC em tratamento hemodialítico

no Brasil fazem uso de cateteres de uso temporário ou permanente (ROMÃO JUNIOR,

2008).

Segundo Daugirdas (2003), os cateteres duplo lúmen de inserção percutânea,

também denominado de cateter venoso não tunelizado, apresentam vantagens como:

praticidade, rapidez na implantação, uso imediato, é indolor durante a sessão de

hemodiálise, produz baixa resistência venosa e é de retirada rápida e fácil. Por outro lado,

ainda segundo o autor, a localização inadequada da ponta desse cateter poderá acarretar

baixo fluxo sanguíneo e conseqüentemente a ineficiência da hemodiálise.

O acesso venoso central para hemodiálise através de cateteres tem caráter

temporário sendo um método seguro para tratamento dialítico naqueles pacientes que

necessitam de início imediato. Ideal seria diagnosticar com antecedência a disfunção renal e

que todos tivessem seu acesso venoso definitivo (fístula artério-venosa), confeccionado e

com maturação suficiente para punção e realização de hemodiálise, evitando a utilização de

cateteres pelos riscos de complicações e problemas estéticos (FERMI, 2003).

As indicações do acesso venoso para hemodiálise são:

a) Acesso venoso para hemodiálise por tempo menor que três semanas, inseridos de

forma percutânea;

b) Necessidade de hemodiálise imediata em pacientes com insuficiência renal com

clearence de creatinina menor de 25 ml/min e níveis de creatinina sangüínea maior de 4

mg/dl;

c) Dificuldade de diálise peritoneal efetiva para o tratamento da insuficiência renal;

d) A preferência de local de inserção é a veia jugular interna direita. Outras opções

incluem: veia jugular externa direita, veias jugulares externa e interna esquerdas, veias

42

subclávias, veias femorais e veia cava inferior por acesso translombar. A utilização da veia

subclávia acompanha-se de taxa de obstrução e estenose venosa em torno de 42% a 50%

(SANTOS, 2004).

4.4.1 Técnica de Inserção

Segundo Riella (2003), a via de acesso preferida é a veia jugular interna direita pelo

menor incidência de estenose venosa do tronco braquiocefálico direito e pela maior

facilidade de acesso ao átrio direito, sendo a posição ideal de localização do cateter ao nível

da junção cava superior átrio direito, confirmado através de fluoroscopia na sala cirúrgica

ou por radiografia do tórax. Deve-se utilizar o lado contra-lateral ao membro superior

planejado para confecção do acesso venoso definitivo (fístula artériovenoso) para a

inserção do cateter venoso central para a hemodiálise, evitando o risco de hipertensão

venosa no membro superior.

Daugirdas (2003) afirma que o cateter mais utilizado é o de duplo lúmen não-

tunelizado de material rígido composto de poliuretano ou vinil, através de punção

percutânea venosa. O paciente é colocado em decúbito dorsal com coxim colocado em

baixo dos ombros, para facilitar a hiperextensão do pescoço e a cabeça levemente rodada

para o lado contra - lateral ao da punção. Utiliza-se a anestesia local com lidocaina 1%

como rotina para este procedimento e antissepsia com iodopolvidine. Quando não se

consegue a via de acesso venoso jugular ou subclávio deve se usar como via de acesso

venoso de exceção a via femoral .

4.4.1.1 Complicações Decorrentes da Inserção

Riella (2003) divide as complicações decorrentes da inserção de cateteres venosos

para hemodiálise em agudas e crônicas. As complicações agudas são decorrentes da punção

43

e da introdução direta do cateter no sistema venoso, são resolvidas na grande maioria das

vezes, com a retirada da agulha de punção ou do cateter e compressão local, como nos

casos de punção arterial e hematomas de região cervical. Já, a principal complicação

crônica dos acessos venosos centrais para a hemodiálise são as infecções do cateter, o

paciente apresenta febre, secreção purulenta no orifício de saída do cateter e hiperemia na

região. Nos casos de infecção localizada na pele deve-se tratar com antibiótico e observar a

evolução, quando temos infecção no túnel do cateter ou sepse, necessária se faz retirar o

cateter, colher cultura da secreção, hemocultura, antibiograma e uso de antibioticoterapia

(MELO et al, 2005).

Quando ocorre trombose do cateter podemos desobstruir utilizado soro fisiológico,

passagem de fio guia e trombolíticos (estreptoquinase ou uroquinase – 5.000 UI/ml) intra -

luminal (DAUGIRDAS, 2003). Não se deve utilizar a veia subclávia para inserção de

cateteres para hemodiálise pelo risco de estenose e trombose venosa profunda, em torno de

30%. Neste último caso deve-se retirar o cateter e realizar anticoagulação (FERMI, 2003).

O conhecimento do enfermeiro perante essas técnicas enriquece a qualidade do

serviço, tornando-se eficaz e mais seguro, evitando menor índice de contaminação em

cateteres ou punções em fístulas, podendo proporcionar melhor qualidade de vida para os

usuários e em troca benefícios para o trabalhador. Em acessos vasculares para hemodiálise;

quando se trata de uma fístula arteriovenosa após sua construção o membro superior deve

manter-se elevado, evitar comprimir com curativos, avaliar com freqüência o fluxo

sangüíneo, nunca usar a fístula para punção venosa, realizar junto ao paciente exercício

com a mão para ajudar em sua maturação, a qual leva em média de quatro a seis semanas.

A higiene feita com rigidez e a inserção das agulhas na técnica são princípios básicos para a

manutenção de uma fístula arteriovenosa. Em relação ao acesso vascular são as causas mais

freqüentes de hospitalizações de pacientes em hemodiálise crônica (DAUGIRDAS, 2003).

44

4.5 DIÁLISE PERITONEAL

Na diálise peritoneal, um cateter é inserido através de pequena incisão na parede

abdominal até o espaço peritoneal. O dialisado drena através da ação da força da gravidade

ou é bombeado através de um cateter, sendo mantido no espaço peritoneal durante um

período suficiente para permitir a filtragem dos produtos da degradação metabólica

presentes no sangue para o dialisado. Em seguida, o dialisado é drenado, descartado e

substituído (SOUZA, 2004).

Para Santos (2004), a diálise peritoneal é um processo de tratamento para

insuficiência renal aguda e crônica que utiliza a membrana peritoneal como membrana

dialisadora. É realizada pela introdução de solução de diálise na cavidade abdominal e os

produtos tóxicos movem-se do sangue para a solução de diálise por difusão e ultrafiltração.

A remoção dos produtos residuais e do excesso de água ocorre quando o dialisado é

drenado.

Santos (2004), afirma que o sangue que circula na membrana peritoneal, assim

como o sangue de todo o corpo, está com excesso de potássio, uréia e outras substâncias

que devem ser eliminadas. Na diálise peritoneal, um liquido especial, chamado dialisato,

flui por um tubo especial no abdômen do cliente. Líquidos, resíduos e substâncias químicas

passam de minúsculos vasos de sangue da membrana peritoneal para o dialisato.

As substâncias tóxicas passarão, aos poucos, através das paredes dos vasos

sanguíneos da membrana peritoneal para a solução de diálise. Depois de algumas horas, a

solução é drenada do abdômen e a seguir volta-se a encher o abdômen com uma nova

solução de diálise para que o processo de purificação seja repetido. Alguns dias antes da

primeira diálise, o cateter que permite a entrada e a saída da solução de diálise da cavidade

abdominal é colocado através de uma pequena cirurgia feita por um cirurgião. O cateter

fica instalado permanentemente (MELO et al, 2005).

45

4.5.1 Tipos de Diálise Peritoneal

Goshorn (2002), Souza (2004) e Santos (2004) concordam que a Diálise Peritoneal

se processa de três maneiras diferentes:

• Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD) ;

• Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (CCPD);

• Diálise Peritoneal Intermitente (DPI).

4.5.1.1 Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)

Na CAPD, a solução de diálise fica no abdômen em média 06 horas cada ciclo. O

processo de drenar o dialisato e substituí-lo por uma solução nova leva de 30 a 40 minutos.

A maioria das pessoas troca manualmente à solução quatro vezes por dia (MARTINS e

RIELLA, 2001).

Fermi (2003) acrescenta que a solução de diálise está sempre presente na cavidade

peritoneal. A drenagem do líquido que estava na cavidade é trocada após um período

mínimo de 4 horas e máximo de 6 horas por tornar-se saturada e, infunde-se então uma

nova solução. Apenas durante a noite, para não incomodar o bem estar do paciente, a

solução permanece por mais de 6 horas. Para renovar o líquido saturado é necessário

realizar as trocas no mínimo quatro vezes ao dia.

Ainda de acordo com o mesmo autor, o paciente, ou algum familiar recebe um

treinamento da técnica das trocas pela enfermeira da unidade de diálise. Essa técnica é

simples, mas exige destreza manual, noções básicas de assepsia e várias outras orientações.

A drenagem do dialisado gasto e o influxo de solução fresca de diálise são

realizados manualmente, contando com a gravidade para mover o líquido para dentro e para

fora do abdômen (DAUGIRDAS et al, 2003).

As soluções dessa modalidade são embaladas em sacos plásticos flexíveis, claros ou

em recipientes plásticos semi-rígidos. Para pacientes adultos as soluções estão disponíveis

46

em volumes de 1,5; 2; 2,5; ou 3 litros, sendo o volume padrão 2 litros (DAUGIRDAS et al,

2003).

4.5.1.2 Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (CCPD)

Também chamada de diálise peritoneal automatizada (DPA), neste método a diálise

ocorre durante a noite, enquanto o paciente dorme. O paciente é conectado a uma máquina

cicladora automática que periodicamente substituí a solução de diálise da cavidade

peritoneal por uma nova solução por meio da força da gravidade. Antes da infusão, a

máquina aquece a solução e, por meio de pinças e temporizadores, as cicladoras regulam o

tempo e o volume da infusão, tempo de permanência e o tempo e o fluxo da drenagem. Em

casos de eventuais problemas, alarmes sonoros são acionados acordando o paciente que

deverá verificar o que está acontecendo e corrigir o problema; para isto o paciente, ou

algum familiar, recebe treinamento para manusear a máquina cicladora pela enfermeira da

unidade de diálise (FERMI, 2003).

A preferência pela DPA tem sido largamente uma escolha de técnica dialítica, por

ser feita durante a noite, possibilita às crianças e adolescentes assistir suas aulas na escola

em tempo integral e, reduz o impacto do tratamento dialítico na vida dos pacientes e seus

familiares. Por esta razão, a DPA assegura um maior nível de reabilitação psicológica e

social desses pacientes quando comparada a outras modalidades de tratamento dialítico

(VERRINA & PERFUMO, 2004).

4.5.1.3 Diálise Peritoneal Intermitente (DPI)

Nesse método de tratamento a solução de diálise é infundida e drenada a cada 30

minutos na cavidade peritoneal. A sua duração é de, no mínimo, 24 horas, duas vezes por

47

semana. Indicado para pacientes com IRA, é realizado somente nos hospitais e atualmente

esta em desuso para IRC (FERMI, 2003).

4.5.2 Possíveis Complicações

Segundo Fermi (2003), muitas são as complicações que podem ocorrer nos métodos

de diálise peritoneal, tais como: vazamento pericateter; falha na drenagem; infecção do

orifício de saída; extrusão do cuff; dor durante a infusão; peritonite e hérnia.

Melo et al (2005), aborda a ocorrência de infecções como sendo um grande

problema relacionado à realização da terapêutica dialítica através da diálise peritoneal, seja

por CAPD, CCPD ou DPI. Como o cateter instalado no peritônio atua como um “veículo de

comunicação” entre os dois meios (intra e extracorpóreo), um descuido nas técnicas,

instrumentos e locais (que devem ser perfeitamente assépticos), bem como na adequada

assepsia do tecido, pode acarretar em uma peritonite, prevalecendo um prognóstico

extremamente agravado. Para que isto não aconteça se faz necessário o perfeito cuidado do

quem realiza os procedimentos, seja este o enfermeiro ou a pessoa capacitada/treinada para

troca de compartimentos plásticos, etc.

Para Foster, Bennett e Dorothea (2000), o perfeito acondicionamento do material

utilizado, a desinfecção do local onde se realizam os procedimentos, a devida lavagens das

mãos, a integridade dos utensílios usados (esterilizados), a assepsia do local (tecido) e a

realização dos procedimentos corretos são alguns dos cuidados essenciais que o enfermeiro

deve atentar durante a execução e na monitoração do trabalho de sua equipe. O enfermeiro

também deve atuar orientando os pacientes e/ou familiares que realizam a CAPD ou CCPD,

cujos procedimentos normalmente são realizados na casa dos mesmos por pessoas, que

foram preparadas pelo profissional enfermeiro.

48

4.6 TRANSPLANTE RENAL

De acordo com BARROS et al (2006), o transplante renal é indicado para o

tratamento da IRCFT de quase todas as etiologias, incluindo as mais comuns, como

glorulonefrites, nefropatia diabética, nefrites interticiais, doenças císticas, vasculares e

outras.

O transplante é considerado bem sucedido quando se atinge valores de filtração

glomerular maior que 50ml/min. Além de melhorar a sobrevida, os benefícios de um

transplante bem sucedido inclui a resolução da anemia, o retorno das funções endócrinas,

sexual e reprodutivas normais e a melhora dos níveis de energia, tornando viável o retorno

para emprego em tempo integral e para uma atividade física mais extenuante. As principais

desvantagens do transplante renal inclui o risco cirúrgico, os efeitos colaterais e o custo dos

imunossupressores. Há contra-indicações absolutas ou relativas ao transplante renal:

(1) Doença maligna incurável. (2) Infecção incurável. (3) Doença

cardíaca avançada. (4) Doença pulmonar avançada. (5) Doença

hepática progressiva. (6) Doença vascular cerebral coronariana, ou

periférica extensa. (7) Anormalidades graves do trata urinário

inferior. (8) Coagulopatia persistente. (9) Idade maior que 70 anos.

(10) Doença mental ou psiquiátrica grave. (11) Condições

psicossociais adversas graves: alcoolismo, drogadição, não-

aderência ao tratamento (BARROS et al, 2006, p.275).

Para Cesarino e Casagrande (1998), transplante de órgão, mais do que um

procedimento técnico-científico se constitui numa reavaliação de hábitos, valores sociais,

princípios religiosos, éticos e morais. É um procedimento cirúrgico que consiste na

transferência de um órgão (coração, pulmão, rim, pâncreas, fígado) ou tecido (medula

óssea, ossos, córneas) de um indivíduo para outro, a fim de compensar ou substituir uma

função perdida. Sendo assim, no transplante de rim implanta-se um rim sadio em um

indivíduo portador de insuficiência renal terminal. Esse novo rim passará a desempenhar as

funções que os rins doentes não conseguem mais manter.

49

No Brasil, somente 10 % dos pacientes que estão na lista de espera conseguem

realizar esse tratamento (BRASIL, 2004). A primeira lei que regularizou o transplante de

órgãos foi a nº. 4.280/63. Em janeiro de 1998 entrou em vigor a Lei nº. 9.434/97, que

ampliava os critérios da doação em vida. Ela permitia que qualquer pessoa juridicamente

capaz pudesse doar para transplante um de seus órgãos duplos, desde que a doação não

comprometesse a sua saúde e que fosse de forma gratuita. Podem-se destacar alguns pontos

nesta lei:

• Proibição da comercialização de órgãos;

• Definição dos critérios para a doação (doador vivo e cadáver);

• Punição para os infratores;

• Exibição pública da lista de espera;

• Proibição de doação por pessoa não identificada (sem documentos) ou sem

autorização familiar.

Em 23 de março de 2001, foi editada a Lei nº.10.211, que no seu Art. 9.0 diz:

É permitido à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de

tecidos, órgãos e partes do corpo vivo para fins terapêuticos ou

transplantes em cônjuges ou parentes consangüíneos até o quarto

grau (pais, filhos, irmãos, avós, tios e primos), ou em qualquer outra

pessoa, mediante autorização judicial.

4.6.1 Transplante de um Doador Vivo

Parizi e Costa (2004) destacam alguns pontos chaves no transplante de doador vivo:

• O doador vivo ideal é um gêmeo idêntico, embora qualquer membro da família

imediato possa ser um doador se for clinicamente aceitável;

50

• Qualquer pessoa adulta que seja saudável tenha função renal normal e não

apresente, durante extensa e minuciosa avaliação médica, evidências de risco de

doença renal ou de outros órgãos vitais após a doação, pode ser doadora, desde

que demonstre esse desejo espontâneo;

• A doação por parte de indivíduos que apresentam distúrbios psiquiátricos, abuso

de álcool, fumo ou drogas, e por pessoas de idade muito avançada, ou portadores

de câncer é contra-indicada;

• A compatibilidade ABO e a histocompatibilidade juntamente com uma reação

cruzada de leucócitos negativa determinam a compatibilidade doador-receptor.

• Não é necessário que o fator Rh seja equivalente;

• Realiza-se um estudo completo que inclui histórico ,exame físico, ECG,

hemograma, BUN (nitrogênio – uréico - sangüíneo), creatinina, bioquímica,

estudos da coagulação,e títulos virais;

• Uma aortografia de irrigação avalia a anatomia vascular e a angiografia renal

indica o rim de escolha enquanto exclui a presença de lesões renais.

4.6.2 Transplante de um doador cadáver

Segundo Parizi e Costa (2004), para o doador por morte cerebral, há uma rotina e

um protocolo nacional que são seguidos rigidamente pelas equipes de transplante. Os

principais passos são os seguintes:

• Constatar a morte cerebral;

• Afastar qualquer doença que inviabilize o transplante;

• Reconhecer a viabilidade do órgão a ser doado;

• Realizar as provas de compatibilidade;

• Procurar o receptor mais parecido (compatível);

• Enviar o órgão ao local da cirurgia do receptor.

Parizi e Costa (2004) afirmam que:

51

• O doador cadáver ideal deve ser jovem, livre de infecção e câncer;

• Deve estar normotenso até um curto período antes da morte, e sob observação

hospitalar por várias horas antes da morte;

• O tratamento pré-operatório do doador cadáver é vital para o sucesso do

transplante;

• Deve ser mantidas a perfusão do órgão, oxigenação e hidratação.

Toda morte cerebral deve ser comunicada pelo médico à família da vítima e a

central de transplantes (PARIZI e COSTA, 2004).

Segundo Souza (2004), os procedimentos terapêuticos e cirúrgicos do programa de

transplante, envolvem a capacitação de órgãos, manutenção da saúde, recuperação do

receptor e um atendimento de enfermagem sistematizado ao cliente candidato ao

transplante. O papel do enfermeiro abrange também os cuidados e orientações do pós-

operatório do receptor, acompanhando o mesmo nas consultas posteriores após a alta

hospitalar.

Segundo Riella (2003), pode-se perceber que o tratamento baseado em transplante

renal é bastante complexo e requer uma assistência de enfermagem especializada para

superar o comprometimento orgânico decorrente do tratamento. Os cuidados de

enfermagem no pós-operatório incluem monitorar sinais vitais e funções fisiológicas,

avaliar condições hemodinâmicas e volume de liquido intravascular, realizar curativos

estéreis, atentar para sinais de septicemia.

52

5 INFECÇÃO DE CATETER DUPLO LÚMEN

Os mistérios inerentes às infecções têm sido desvendados desde que, no final do

século XIX, Koch, Pasteur e outros microbiólogos descobriram a conexão existente entre

bactérias e infecções (SCHULL, 2001).

Ferreira (2005), as infecções associadas ao cateter correspondem a 20% de todas as

complicações dos acessos vasculares; sua incidência é alta e grave, levando a retirada

temporária desse acesso.

Cabe destacar que a literatura é vasta de resultados de pesquisa que mostram altos

índices de infecção associados ou não ao cateter em pacientes com insuficiência renal

crônica em tratamento hemodialítico. Neste sentido, a prática assistencial no serviço de

terapia renal deve estar apoiada em um conjunto de atividades criteriosamente

estabelecidas, entre elas a vigilância epidemiológica dessas infecções (FERREIRA, 2005).

Pittet (2005) citado por Ferreira (2007), diz que a infecção relacionada à saúde é

apontada como uma das mais sérias problemáticas e um desafio em âmbito mundial. E,

esse agravo se torna ainda maior mediante a variabilidade de recursos e condutas aplicadas

na assistência, seja no domicilio ou na instituição (FERREIRA, 2007).

Ainda Ferreira, o uso de cateter venoso central é apontado como um importante

fator de risco para infecção da corrente sanguínea, acarretando no prolongamento da

internação, aumento da morbimortalidade, e elevação dos custos de hospitalização.

As infecções em cateteres permanentes ou temporários são desafios importantes

para os profissionais da saúde, portanto, a obtenção de uma via vascular à circulação

sanguínea depende de profissionais especializados, levando em consideração a sua elevada

complexidade (FERREIRA, 2005).

Montaña (2002), infecções mais comuns em hemodiálise são de origem bacteriana

(relacionadas ao cateter) e viral (relacionadas a transfusões sanguíneas e tempo de

tratamento). O acesso vascular é um pré-requisito para o tratamento hemodialítico, eles

podem ser transitórios como o cateter venoso central (CVC), ou permanente como a fístula

arteriovenosa (FAV), entre outros (GONZALEZ et al, 2000).

53

Szymanski (2001) citado por Montaña (2002), a susceptibilidade dos clientes com

IRC para infecções agrava-se devido à imunidade mediada por células que estão

danificadas como produtos da uremia que não são completamente corrigidos com a

hemodiálise, somado a isso, estão as patologias de base.

O mecanismo da infecção é a migração da bactéria a partir da pele através do sitio

de inserção pela superfície externa do cateter ou pela contaminação do lúmen do cateter

durante a HD. Raramente, a infecção é causada por soluções contaminadas. O risco de

infecção está relacionado ao local de inserção e aumenta linearmente com tempo de

permanência (OLIVEIRA, 2005).

5.1 PATOGÊNESE

Bonvento (2007) envolve a presença de um agente infeccioso, um veículo de

inoculação e a quebra de barreira. Dentre as espécies microbianas mais prevalentes, temos:

Staphylococcus coagulase negativo (27%), S. aureus (16%), Enterococcus (8%), Gram-

negativos (19%), E. coli (6%), Enterobacter spp (5%), P. aeruginosa (4%), K. pneumoniae

(4%) e Candida spp (8%).

Os mecanismos de colonização do cateter podem ocorrer de duas formas:

a) A superfície externa do cateter, túnel subcutâneo e a pele circunvizinha podem

ser colonizados através da microbiota própria da pele, das mãos dos profissionais e dos

anti-sépticos contaminados (quanto maior o número de bactérias, maior a probabilidade de

infecção).

b) A propagação de bactérias pela superfície interna do cateter pode ocorrer por dois

mecanismos principais:

• Manipulação inadequada do canhão do cateter, também chamado de hub;

• Contaminação das soluções de infusão por manipulação direta da substância

administrada ou durante o processo de fabricação industrial da solução (neste caso terá

caráter endêmico).

54

Oliveira (2005) diz que, os microorganismos atingem o acesso vascular de diversas

maneiras: durante a inserção através da colonização da pele periorifício, contaminação do

canhão (conexão entre o sistema de infusão e o acesso vascular), infundido contaminado ou

de soluções contaminadas usadas para manter permeável o cateter, via hematogênica de um

foco infeccioso à distância ou no caso de monetarização hemodinâmica, pela utilização de

transdutores contaminados.

Oliveira (2005) explica que um dispositivo biomaterial desencadeia uma reação

inflamatória, na tentativa do corpo humano fagocitar o cateter. Com isso, ocorrem

desgranulação dos neutrófilos e, em conseqüência do consumo das substâncias

antimicrobianas endógenas, deficiência na sua capacidade de fagocitose e lise intracelular

de microrganismos. Além disso, há liberação de mediadores antiinflamatórios, como a

elastase, que apresenta ação anticomplemento. Em decorrência destes fatores, existe maior

suscetibilidade à infecção quanto maior for a não biocompatibilidade do material do cateter.

Segundo Biernat (2008) Microorganismos podem aderir e colonizar qualquer

superfície biomaterial, colocando o paciente em risco de infecção local e sistêmica.

É fator marcante na patogênese das infecções a formação de biofilme ou capa de

fibrina e microrganismos aderidos nas superfícies do cateter, sob a forma de uma matriz de

substâncias poliméricas extracelulares: seu fator precipitante é lesão endotelial, seja no

local da punção venosa, seja na ponta do cateter. O biofilme determina uma barreira

protetora aos microrganismos com base em ao menos dois mecanismos: dificuldade de

difusão de antibióticos pela matriz e pela redução na taxa de multiplicação destes

microrganismos, impossibilitando a ação de certos antibióticos (FROEHNER, 2005).

Os biofilmes são a forma predominante dos microrganismos na natureza. Qualquer

dispositivo médico é suscetível ao desenvolvimento de biofilmes. No caso dos cateteres,

essas colônias de microrganismos estão imersas em uma matriz extracelular de

exopolissacarídeos, aderentes entre si, com a superfície tecidual e o próprio dispositivo.

Apresenta maior resistência a remoção pelos fagócitos e anticorpos. Os antibióticos são

menos efetivos, pois ocorre a inativação ou barreira à sua penetração, sendo estas colônias

um nicho de resistência microbiana. Cepas em biofilme são até 1.500 vezes mais resistentes

do que as formas livres à ação de anti-sépticos, desinfetantes e esterilizantes (OLIVEIRA,

2005).

55

O biofilme funciona como uma barreira, impedindo a efetiva ação dos antibióticos e

mecanismos naturais de defesa contra infecção (BIERNAT, 2008).

Segundo Oliveira (2005), logo que é inserido um dispositivo, já acontece esta

interação. Nas primeiras três horas surge atração microbiana e a partir deste período já tem

início a aderência microbiana. Em 24 horas, observamos a agregação de colônias

polimicrobianas e a partir de 48 horas pode-se observar a dispersão de microrganismos para

focos metastáticos. Os microrganismos podem produzir toxinas microbianas e enzimas

líticas (elastase, proteases e hemolisinas), promovendo necrose e invasão tecidual.

5.2 PRINCIPAIS AGENTES

Os principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções relacionadas ao acesso

vascular dependem do tipo de acesso e da fonte de contaminação. Nos cateteres periféricos,

os destaques são: Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus e cândida

spp. Nos cateteres venosos centrais, além dos agentes descritos anteriormente, temos:

enterobactérias, micobactérias e fungos dos gêneros: Trichophyton beiglii, Fusarium sp. e

Malassezia furfur. Quando a fonte é o infundido contaminado, predominam a tribo

(Klebsiella sp., Serratia marcescens, Enterobacter cloacae e Enterobacter agglomerans),

Burkholderia cepacea, Ralstonia pickettii, Stenotrophomonas maltophilia, citrobcter

freundii, Flavobacterium sp. e Candida tropicalis. Quando a possível fonte é sangue e

hemoderivados, os agentes mais freqüentes são: Enterobacter cloacae, Serratia marcescens,

Flavobacterium msp., Burkholderia cepacea, Yersinia sp. e Salmonella sp (OLIVEIRA,

2005).

Em geral, o Staphylococcus aureus está amplamente distribuído na superfície

corpórea, e, para se desenvolver, o microrganismo deve ultrapassar as barreiras naturais da

pele, sobreviver e multiplicar-se nos tecidos (FERREIRA, 2007)

56

5.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Para Daugirdas (2003) o paciente em diálise com bacteremia geralmente apresenta

febre, calafrios e sinais de toxemia. Às vezes, entretanto, os sinais e sintomas de infecção

são marcadamente brandos, ou mesmo ausentes. Embora o rubor, o edema e o exudato no

local do acesso sejam sinais úteis para se incriminar esse local como a fonte de infecção,

um local de acesso infectado pode ter aparência absolutamente normal. Febre e calafrios

logo após a manipulação do cateter (no início ou no final da sessão da diálise) sugerem

bacteremia relacionada com esse acesso.

Oliveira (2005) assevera que, o paciente com bacteremia geralmente apresenta

calafrios, febre e estado geral comprometido, ou pode estar assintomático. O local do

acesso pode estar edemaciado, doloroso, com rubor e secreção, ou com aspecto normal.

Sintomas como febre e calafrio após a manipulação do cateter como no início da sessão de

diálise sugerem bacteremia relacionada ao cateter. O adiamento do tratamento da sepse

aumenta a morbidade e mortalidade. Sintomas mais insidiosos podem estar presentes

principalmente em pacientes idosos ou imunossuprimidos e incluem febre baixa, letargia,

hipotensão, confusão, hipoglicemia, ou cetoacidose diabética.

5.4 INCIDÊNCIA

O local de acesso venoso é a fonte de 50-80% das bacteremias dos pacientes em

diálise. A bacteremia pode levar a endocardite, meningite, osteomielite, abscesso

paraespinhal ou formação de embolo séptico (DAUGIRDAS, 2003).

Ribeiro (2008), a taxa de bacteremia em pacientes portadores de cateter é

aproximadamente de 4% a 18%, sendo responsável por pelo menos 8 mil casos anuais de

sépsis e demais infecções relacionadas ao cateter. A bacteremia na maioria dos casos,

apresenta uma elevação da temperatura corporal, porém há casos em que há somente a

hipertermia resultando em uma complicação infecciosa não associada à bacteremia.

Continua Ribeiro, os mesmos autores descrevem que, são necessárias algumas medidas

57

para prevenir a infecção, como a desinfecção adequada das mãos, técnica asséptica na

inserção do cateter e realização de curativos livres de contaminação.

Complicações infecciosas do acesso vascular são fontes principais de morbidez e

mortalidade entre os pacientes em hemodiálise. Segundo estudos, em cerca de 48 a 73% de

todas as bacteremias que ocorrem no tratamento, o cateter temporário duplo lúmen, é o

principal responsável por essas complicações (PITTA, 2003).

Ainda Pitta (2003), é significativo o número de pacientes em tratamento

hemodialítico por meio de cateter temporário duplo-lúmen que apresentam infecção e

necessitam de internação hospitalar.

Para Daugirdas (2003), a infecção é a causa mais importante da perda do cateter e

aumenta a morbidade e mortalidade. A infecção acontece geralmente pela migração da

flora da pele do próprio paciente pelo local de punção e pela superfície externa do cateter,

ainda que possa resultar de contaminação dos conectores do cateter, contaminação da luz

durante a diálise ou de soluções infundidas. Os cateteres podem-se também, tornarem

colonizados de locais mais remotos durante bacteremia. Bactérias gram-positivas

(geralmente espécies de Staphylococcus) são as mais comuns.

Estudos realizados por Daugirdas (2003), comprovam que cateteres com cuff

reduzem a incidência de infecções relacionadas à migração do cateter usado geralmente em

caso de insuficiência renal aguda, com duração aproximadamente de uma semana.

Os cateteres sem cuff se forem usados por um tempo superior a algumas semanas

podem resultar em altas incidências de infecções. Cateteres de silicone com dois cuffs

aumentam o conforto do paciente por proporcionarem menos disfunção posicional. O

Permcath permite um fluxo maior de sangue, previne infecções, por ser de silicone com luz

dupla e por possuir cuff, é implantado cirurgicamente em veia jugular interna ou subclávia

em pacientes que não possuem vascularização para confecção de uma fistula arteriovenosa,

obesos, diabéticos e crianças (DAUGIRDAS, 2003).

58

5.5 COMPLICAÇÕES

As complicações podem ser precoces ou tardias, a infecção é a maior causa de perda

de cateter, aumentando a morbidade e mortalidade, podendo surgir pela migração da flora

da pele do próprio paciente, pelo local da punção, pela superfície externa do cateter e

contaminação da luz durante a hemodiálise de soluções infundidas (DAUGIRDAS, 2003).

Riella (2003) confirma em suas pesquisas que o Staphylococcus aureus é o

responsável pela maioria das infecções tanto em fistulas arteriovenosas nativas, quanto em

enxertos e cateteres temporários. As complicações em veias femural as a baixa

permanência pelo local ser sujeito a maior índice de infecção, quebra do cateter,

coagulação, trombose, fistula arteriovenosa, formação de hematoma subcutâneo ou

retroperitonial e dissecção do vaso. Em subclávia, lesão de artéria, pneumotórax,

hemotórax, hemorragia, tamponamento cardíaco, arritmias cardíacas, coagulação,

trombose, estenose e infecção. Na veia jugular interna lesão do nervo laríngeo recorrente,

da traquéia, da carótida, do duto torácico, hematomas volumosos podem ocasionar

desconforto respiratório, infecções, trombose, quebra do cateter, tracionamento, localização

incomoda para o paciente e fixação difícil.

Froehner (2005) explica que, as infecções são consideradas complicadas se

associadas à trombose séptica, endocardite infecciosa, osteomielite ou disseminação

hematogênica da infecção. A trombose séptica é uma infecção intravascular e é suspeitada

na permanência de bacteremia ou fungemia mesmo depois de adotada a conduta adequada;

geralmente ocorre pela permanência de um trombo infectado ou abscesso intraluminal

mesmo após a remoção do cateter.

Ainda Froehner (2005), conforme as diretrizes propostas pela Sociedade Americana

de Doenças Infecciosas e Sociedade Americana de Medicina Intensiva, o diagnóstico de

bacteremia relacionada a cateter venoso inclui hemocultura de duas amostras de sangue, ao

menos uma obtida de veia periférica, devido à alta taxa de falsos-positivos obtida de

amostras pelo cateter (possivelmente pela capa ou biofilme de fibrina e microrganismos).

Havendo a suspeita de bacteremia e também a intenção de não remover o cateter

venoso central, hemoculturas pareadas quantitativas ou qualitativas podem ser utilizadas.

As hemoculturas quantitativas indicam bacteremia se o número de colônias obtidas pelo

59

cateter for cinco vezes superior à obtida pelo sangue periférico, demonstrando sensibilidade

de 90% e especificidade de 99% (FROEHNER, 2005).

5.6 CLASSIFICAÇÃO DAS INFECÇÕES NO SÍTIO DE INSERÇÃO

Infecção do sítio de inserção é classificada com os seguintes sinais: calor, edema,

dor, hiperemia e secreção purulenta. A presença de secreção purulenta no local de inserção

do cateter já é o suficiente para o diagnóstico para infecção do sitio de inserção (CDC,

2002).

Segundo Besarab e Raja (2003) quase todos os cateteres inseridos em veias centrais

desenvolvem coágulos de fibrina de uma há várias semanas após implantação, tais coágulos

são clinicamente silenciosos no início até que obstruam a parte distal do cateter, sendo

estes, propícios para desencadear infecção.

5.7 FATORES QUE PREDISPÕE INFECÇÃO

Os fatores locais que predispõe infecção são: higiene pessoal precária, uso de

curativos oclusivos, acúmulo de umidade em volta da inserção do cateter. Também a

colonização nasal e de pele, o agente etiólogico Staphylococcus aureus, assim como a

colonização do cateter são fatores para infecção sistêmica. Outros fatores de risco para

infecção são: localização do acesso no membro inferior; cirurgia no acesso recente;

hematoma; dermatite e prurido sobre o acesso; pacientes mais velhos; diabetes;

imunossupressão; níveis séricos elevados de ferritina e baixos de albumina (DAUGIRDAS,

2003).

Para Ferreira (2007) dentre os principais fatores de risco para aquisição da infecção

relacionada ao cateter, tem-se a sua constituição, incluindo o número de lumens, o local e a

técnica de inserção e o tipo de curativo. Outros fatores envolvidos são: tempo de

permanência do cateter, manipulação freqüente do sistema, a exemplo da pressão venosa

60

central ou administração de medicamentos, doença de base, estado clinico do paciente e

experiência dos profissionais, dentre outros.

5.8 MANIFESTAÇÕES DE INFECÇÃO EM CORRENTE SANGUÍNEA

Infecção da corrente sanguínea tem as seguintes manifestações clinicas: febre,

pirogenia (calafrios, tremores), bacteremia ou fungemia, sendo associado à pelo menos a

uma amostra de hemocultura positiva sendo outra fonte aparente de infecção, exceto o

cateter (DAUGIRDAS, 2003).

5.8.1 Abordagem de uma Presumida Infecção do Acesso Vascular

Para Daugirdas (2003) deve-se obter amostra para hemocultura e proceder à

remoção no cateter no paciente febril com cateter temporário (femural ou jugular interna),

na ausência da fonte obvia da infecção. Deve ser realizada cultura da ponta do cateter.

Ainda Daugirdas, o adiamento na remoção de um cateter infectado pode resultar em

complicações sépticas perfeitamente preveníveis (por exemplo, endocardite).

Sempre que o paciente apresentar sinais de infecção, aconselha-se a coleta de

hemocultura, administração de antibiótico e remoção do cateter (FERMI, 2003).

Para Oliveira (2005) o grupo de trabalho do National Kidney Foundation’s Disease

Outcomes and Quality Initiative (NKF/DOQI) recomenda o tratamento de bacteremia

relacionada ao cateter com antibióticos parenterais por três semanas; caso seja necessária a

remoção do cateter, um acesso novo permanente só dever ser colocado depois da

negativação das culturas no período de pelo menos 48 h após o termino da

antibioticoterapia.

61

5.9 MEDIDAS DE PREVbENÇÃO EM HEMODIÁLISE

RDC 154, todo serviço de diálise deve implantar e implementar um Programa de

Controle e Prevenção de Infecção e de Eventos Adversos (PCPIEA), subsidiado pela

portaria GM/MS 2616, de 12 de maio de 1998, ou instrumento legal que venha a subsidiá-

la.

As ações mínimas necessárias, a serem desenvolvidas, deliberada e

sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das

infecções dos hospitais, compõe o Programa de Controle de Infecções Hospitalares.

Organização:

1. O Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) é um conjunto de

ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível

da incidência e da gravidade das infecções hospitalares;

2. Para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão constituir Comissão de

Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria à autoridade máxima da

instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar.

Montaña (2002), todo serviço de diálise deve contar com o apoio de uma Comissão

de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), que deve elaborar programas específicos para

essa especialidade. Esses programas devem incluir sorologias de rotina, imunização,

vigilância epidemiológica, treinamento e educação.

Davidson (1997) sugere a implementação de rotinas de procedimentos nos serviços

e registro apropriado, além do treinamento em serviço da equipe de trabalho com a

implantação de medidas de biossegurança.

As medidas para diminuir a incidência de infecção do acesso vascular descritas por

Azeredo são “curativo oclusivo no local, troca de curativo pelo profissional, três vezes por

semana na hemodiálise utilizar álcool a 70% para reduzir o risco de infecção e usar luvas

descartáveis quando for manipular vias de acesso para proteger o cliente e o profissional”

(AZEREDO, 2002).

62

Oliveira (2005) considera como cuidados durante a inserção do cateter venoso

central – duplo lúmen:

• Friccionar PVP-I (polivinilpirrodidona iodo) degermante nas mãos, por dois

minutos;

• Paramentar (usar gorro, máscara, luvas e avental estéreis);

• Fazer a anti-sepsia da pele do paciente com PVP-I, por 2 minutos(Caso o médico

ou paciente sejam alérgicos a PVP-I, substituir por clorexidina );

• Curativo do cateter – examinar diariamente o curativo trocá-lo, sempre que

estiver, úmido, sujo, a cada sessão de hemodiálise, e quando for retirado o acesso

venoso;

• Manipulação do cateter de forma asséptica;

• Lavar as mãos, calçar luvas estéreis, utilizar mascara (profissional e paciente),

limpar o local de inserção com soro fisiológico e secar a região com gaze.

Para a profilaxia de infecção na manipulação do cateter durante a sessão de HD, a

diretriz número 15 do National Kidney Foundation’s Disease Outcomes and Quality

Initiative, Oliveira (2005) recomenda:

• Friccionar os conectores oclusivos das extremidades dos cateteres, por 5 minutos,

com gaze embebida em solução de polivinilpirrodina, antes de sua remoção;

• Após remover os conectores dos cateteres, embebê-los em uma solução de

polivinilpirrodina;

• Manter o lúmen do cateter estéril;

• Para prevenir infecção, o lúmen e as pontas do cateter não devem permanecer

expostos ao ar. Uma tampa ou seringa deve ser conectada no cateter, e deve ser

mantido um campo limpo sobre os conectores do cateter;

• Pacientes devem usar máscara cirúrgica em todos os procedimentos de

manipulação do cateter;

• O enfermeiro deve usar luvas e máscara cirúrgica para todos os procedimentos de

manipulação do cateter;

• A operação dever ser repetida quando o paciente é desconectado no final da

sessão de diálise ou por qualquer outra razão;

63

• Manipular o cateter o mínimo possível; qualquer problema com o fluxo sanguíneo

dever ser solucionado com precisão.

No computo geral das medidas de prevenção e controle da infecção nos serviços de

diálise, tem sido amplamente enfatizado o rigor nos princípios básicos de assepsia:

higienização das mãos, manuseio de material esterilizado, processamento de artigos, uso de

equipamento de proteção individual, dentre outros, os quais atendem a manutenção da

segurança biológica (FERREIRA, 2007).

Turrini (2000), após uma pesquisa de campo entre os profissionais de enfermagem,

concluiu que entre os vários fatores de risco para se adquirir infecção hospitalar estão à

falta de lavagem das mãos por parte da equipe e o dimensionamento inadequado de

profissionais da área.

As ações de enfermagem englobam a participação na implantação, na vigilância, no

controle e na verificação da manutenção do cateter. Como também, ações educativas com a

equipe de enfermagem e orientações para o paciente, incluindo a necessidade de

documentar as ações implantadas e observações no contato com o paciente, por meio de

anotações para acompanhar sua evolução. Assim, é importante ter profissionais

conscientes, competentes, atualizados, capacitados para a autocrítica e o desempenho do

trabalho em equipe, com vistas a interferir positivamente no seu meio, em benefício da

coletividade (RIBEIRO, 2008).

64

6 METODOLOGIA

A trajetória metodológica delineada é de cunho quali-quantitativa, analítica, de

natureza aplicativa e está subsidiada no estudo retrospectivo e prospectivo dos prontuários

de pacientes do Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce, situado na cidade de Governador

Valadares, no período de Maio a Outubro de 2008.

Inicialmente, foi realizada uma reunião com a equipe multiprofissional do setor

envolvido, tendo como finalidade esclarecer os objetivos da pesquisa bem como os

procedimentos que seriam realizados no estudo e a relevância de investigar a incidência da

infecção de cateter duplo lúmen no Instituto supramencionado.

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVALE, respeitando os

horários agendados, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi apresentado

àqueles que aceitaram participar da pesquisa. Em seguida, fizemos uma leitura individual

com cada um, a fim de esclarecer dúvidas sobre o que está especificado no mesmo. Sanadas

as dúvidas dos participantes solicitamos a assinatura de cada um.

Do ponto de vista ético, foi esclarecido que os achados são de caráter confidencial e

a obtenção dos dados documentais foi realizada somente após a autorização dos

responsáveis pela instituição (APÊNDICE).

O procedimento de coleta de dados se deu através de entrevistas em forma de

questionário, previamente elaborado, contendo questões fechadas sobre variáveis sócio-

demográficas. Tais variáveis são necessárias para se demonstrar estatisticamente os grupos

com maior incidência do problema alvo; baseado nesse levantamento esses mesmos grupos

passam então a ser considerado como grupos de risco para Infecção de Cateter Duplo

Lúmen.

Os sujeitos da pesquisa são pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC),

submetidos ao tratamento hemodialítico por meio de Cateter Duplo Lúmen (CDL), sendo a

implantação do referido cateter no período estabelecido de 01 de Maio a 30 de outubro de

2008, ou seja, seis meses consecutivos. A seleção do grupo para estudo foi desde o

momento em que o cateter foi implantado até a sua remoção definitiva, havendo observação

rigorosa.

65

A população atendida no Instituto neste período foi de 52 pacientes, porém,

participaram da entrevista apenas 26, visto que para tal consideram-se somente os pacientes

que permaneciam em uso do CDL.

Ao final da seleção, quatro pacientes foram submetidos a outras modalidades de

terapia renal substitutiva, sendo que destes três passaram para FAV e 01 para CAPD, o que

não resulta em exclusão da amostra estatística uma vez que estava em uso do CDL no ato

da entrevista.

66

7 LEITURA E ANÁLISE DOS RESULTADOS

Os dados ordinais obtidos foram analisados e condensados de forma univariada,

resultando em uma amostra parcialmente satisfatória para a conclusão da pesquisa.

Posteriormente, tais resultados foram organizados em gráficos (a seguir) demonstrando

seus respectivos percentuais e, procedendo então, a análise descritiva e comparativa em

relação à literatura vigente.

67

GRÁFICO 1 – Distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva através de

CDL, de acordo com a Faixa Etária no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no

período de Maio a Outubro de 2008.

Fonte: Instrumento de Coleta de Dados aplicado aos pacientes em TRS através de CDL no INVRD.

Observa-se por meio do GRÁFICO 1 que as idades dos pacientes em terapia renal

substitutiva através de CDL variam de 18 a 80 anos, sendo que, 03 pacientes ou 11,50%

tem entre 18 e 40 anos; 10 pacientes ou 38,50% têm de 41 a 60 anos e 13 pacientes ou

50,00% tem de 61 a 80 anos.

De acordo com Bregman (2004) e Barros et.al (2006), o declínio da taxa de filtração

glomerular está intimamente relacionada a fatores não modificáveis (de evolução mais

rápida), como a idade avançada, sendo que esta é considerada um fator de risco para o

desenvolvimento da IRC. Confirmando esta afirmativa, a faixa etária mais atingida foi de

61 a 80 anos seguida pela faixa etária de 41 a 60 anos, totalizando 88,50% da população

estudada. Conclui-se então que a porcentagem da população idosa é bastante significativa.

68

Corroborando também com esses achados, Guyton e Hall (2002) reforçam dizendo

que a partir dos 40 anos ocorre uma diminuição do número de néfrons funcionantes,

levando o indivíduo à perda progressiva da função renal e dos glomérulos. Foi possível

ainda, observar que a faixa etária de 18 a 40 anos teve um menor percentual de indivíduos

acometidos. Esta menor proporção pode ter relação direta com o não conhecimento da

patologia ou com o não tratamento da IR quando em fase inicial.

Do ponto de vista da rede de Atenção Primária, é imprescindível que ocorra o

esclarecimento da população sobre o significado e a natureza assintomática e progressiva

da IRC e o controle de seus fatores de risco, pois são passos importantíssimos para a

prevenção e detecção precoce da patologia (BARROS et.al, 2006).

69


CDL, de acordo com o Sexo no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de

Maio a Outubro de 2008.


De acordo com o GRÁFICO 2, a distribuição dos pacientes em terapia renal

substitutiva por meio de CDL em relação ao sexo foi de 16 pacientes ou 61,50% do sexo

feminino e 10 pacientes ou 38,50% do sexo masculino. Marques, Pereira e Ribeiro (2005)

dizem que o sexo masculino é um fator de risco para o desenvolvimento da IRC.

Contraditoriamente a literatura, pode-se observar que a maioria dos pacientes em terapia

renal substitutiva por meio de CDL envolvidos no estudo são do sexo feminino.

Vale ressaltar que outras pesquisas, como a de Marques, Pereira e Ribeiro (2005) e

D`Ávila et al (1999), mostram que o percentual de mulheres está se equiparando ao valor

do percentual de homens, este aumento, provavelmente, é devido ao seu atual estilo de

vida, muito parecido com o do público masculino, uma vez que elas estão cada vez mais

inseridas no mercado de trabalho, com uma dupla jornada (trabalho e família), sendo este

um agravante para o comportamento de busca de saúde deficiente, deixando-as mais

expostas aos mesmos fatores de riscos que os homens.

70


CDL, de acordo com a Atividade Laboral no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce

no período de Maio a Outubro de 2008.


O GRÁFICO 3 demonstra a distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva

através de CDL, de acordo com a Atividade Laboral, e identificou-se que, 19 pacientes ou

73,00% são aposentados, 05 pacientes ou 19,00% não são aposentados e 02 pacientes ou

8,00% trabalham.

Confirmando os achados, uma pesquisa realizada em Florianópolis sobre problemas

biopsicossociais em pacientes com IRC sob tratamento hemodialítico, constatou que os

problemas psicossociais mais evidentes foram diminuição da renda familiar, afastamento

do emprego, capacidade de trabalho e recreação alterada, entre outros (MASO, SILVA E

MARIGA, 2003).

Daugirdas, Blake e Ing (2003) afirmam que pacientes em diálise levam vidas

altamente anormais, dependentes de um procedimento, de uma equipe, além da exposição a

outros estresses. Além do alto custo da TRS alia-se como fator agravante a análise de que

estes portadores fazem parte da população que deveria estar produzindo e gerando renda

para o país.

71


CDL, de acordo com a Escolaridade no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no



O GRÁFICO 4 demonstra a demonstra a distribuição dos pacientes em terapia renal

substitutiva através de CDL, de acordo com a Escolaridade. Identificou-se que 11 pacientes

ou 42,00% não possuem nenhum grau de escolaridade; 08 pacientes ou 31,00% possuem o

ensino fundamental incompleto; 07 pacientes ou 27,00% possuem o ensino fundamental

completo.

Observou-se que 73,00% dos pacientes em tratamento não concluíram o ensino

fundamental ou não possuem grau de escolaridade. Sabe-se que a baixa escolaridade

interfere diretamente no processo de adoecimento, uma vez que eles têm mais dificuldade

de acesso à informação e a assistência à saúde. Ainda no quesito escolaridade é possível

observar também que nenhum dos pacientes em estudo atingiram o nível médio de ensino

bem como o ensino superior por conseguinte.

72


CDL, de acordo com a Renda Familiar no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no




através de CDL, de acordo com a Renda Familiar. Foi identificado que, 26 pacientes ou

100% recebem de 1 a 3 salários; nenhum paciente ou 0% correspondem aos itens de 3 a 5

ou mais de 5 salários. Nota-se, portanto, certa homogeneidade sócio-econômica do grupo

estudado, isto é, de forma unânime os pacientes hemodialíticos se enquadram na classe

média baixa. Rodrigues Neto (2001) em um estudo prospectivo da qualidade de vida de

pacientes em Hemodiálise em nove centros de diálise ma grande São Paulo, identificou que

a principal variável relacionada à qualidade de vida é o baixo nível sócio-econômico.

Assim sendo, pessoas com baixa renda possuem mais dificuldade de acesso aos

serviços de saúde. Doenças como Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e

Glomerulonefrite que poderiam ser tratadas ou controladas agravam-se, levando-as a

procurarem o serviço de diálise já com grau avançado de IRC.

73


CDL, de acordo com a Etiologia no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no



De acordo com GRÁFICO 6 a distribuição dos pacientes em terapia renal

substitutiva através de CDL de acordo com a Etiologia foi de 22 pacientes ou 73,00% com

hipertensão arterial sistêmica, 05 pacientes ou 17,00% têm diabetes mellitus, 03 pacientes

ou 10,0% por outros e nenhum ou 0,0% glomerulonefrite. O perfil de distribuição de

etiologia da IRC em pacientes em diálise tem mudado nos últimos anos. A principal causa

conhecida de IRC em 1983 era a glomerulonefrite crônica (28%), mas segundo relatório

recente do Ministério da Saúde, relativo ao período de 1997 a 2000, a principal causa de

IRC passou a ser a hipertensão arterial (35,6%), seguida pelas glomerulonefrites crônicas

(WROCLAWSKI, 2002).

Observou-se que a etiologia mais diagnostica foi a hipertensão arterial sistêmica,

com 38% dos casos, seguida pelo número de causas indeterminadas que é bastante

significativa, pois uma das dificuldades em detectar a IRC deve-se ao fato do paciente

74

chegar neste estágio, tendo vários fatores de risco (multifatorial), sendo difícil seu

diagnóstico. Outra etiologia muito importante é o diabetes mellitus, pois algumas vezes o

paciente diabético com IRC é subdiagnosticado, uma vez que a maioria deles morre antes

de iniciar o tratamento ambulatorial ou a TRS.

75


CDL, de acordo com a Modalidade Inicial no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce

no período de Maio a Outubro de 2008.


O GRÁFICO 7 mostra a distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva

através de CDL de acordo com a Modalidade Inicial, 25 pacientes ou 96,00% iniciaram

utilizando-se de HD e 01 paciente ou 4,00% por meio de DPI.

Nota-se que a maioria dos pacientes estudados teve como método inicial de

tratamento a Hemodiálise, não tendo sido relatado paciente algum para as modalidades

CAPD e CCPD. Assim, conforme citado no capítulo IV e condizente com a pesquisa de

campo, na atualidade a hemodiálise se constitui no método dialítico amplamente adotado,

sendo realizado em 85% dos pacientes que se submetem ao tratamento dialítico no Brasil

(NORONHA et al, 1997).

76


CDL, de acordo com as Instruções Recebidas em relação ao cuidado no Instituto de

Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.



através de CDL de acordo com as Instruções Recebidas em relação ao cuidado, 25

pacientes ou 96,00% receberam informações/instruções em relação ao cuidado com o CDL

e 01 paciente ou 4,00% não recebeu as devidas informações/instruções.

A interpretação do gráfico acima ilustrado possibilita ainda, a percepção de que

somente um paciente dos entrevistados relata não ter recebido ou ter sido instruído quanto

aos cuidados com o CDL.

Fermi (2003), ressalta que o paciente, ou algum familiar deve receber noções

básicas de assepsia e várias outras orientações.

Para Foster, Bennett e Dorothea (2000), o enfermeiro deve atuar orientando os

pacientes e/ou familiares quanto aos procedimentos do tipo manuseio no momento do

banho evitando que molhe, proteção do cateter ao dormir não alterando o posicionamento,

entre outros que normalmente são realizados em casa, por pessoas, a princípio,

“despreparadas”.

77

A proteção do acesso torna-se uma das prioridades do cuidador, prevenir

desenvolvendo conhecimentos em relação ao acesso vascular para junto da equipe

multidisciplinar é custo benefício primordial (FERMI, 2003).

78


CDL, de acordo com a Dificuldade em Cuidar do CDL no Instituto de Nefrologia Vale

do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.



através de CDL de acordo com a Dificuldade em cuidar do mesmo, 17 pacientes ou 65,00%

possuem dificuldade e 09 pacientes ou 35,00% não apresentam dificuldade.

Observa-se que o percentual de diferença entre as categorias analisadas é

consideravelmente alto, correspondendo a 30,00%, isto é, a cada 2 pacientes 1 possui

dificuldade. Presume-se que este fato ocorra devido à noção do paciente em relação ao

contexto bem como a destreza e o perfil comportamental dos pacientes estudados. A

presença de secreção na inserção pode ser causada pelo curativo inadequado, falta de

higiene local e falha na orientação ao cliente quanto aos cuidados com o cateter, dentre

outras causas (VIEIRA e LUCONI, 2005).

79


CDL, de acordo com o Tipo de Dificuldade em Cuidar do CDL em no Instituto de



O GRÁFICO 10, demonstra a distribuição dos pacientes em terapia renal

substitutiva através de CDL de acordo com o Tipo de Dificuldade em cuidar do mesmo, 16

pacientes ou 55,00% apresentam dificuldade no momento do banho; 11 pacientes ou 38%

dificuldade no momento de dormir e 02 pacientes ou 7,00% apresentam dificuldade em

mantê-lo fixo no pescoço.

Para as estatísticas supramencionadas, considerou-se mais de uma resposta por

paciente, sendo que há casos de contradição por parte de alguns quando de acordo com o

gráfico anterior mostrou não possuir dificuldade mas se enquadrou nos quesitos analisados

pelo atual gráfico.

Pode-se observar também que, as questões abordadas abrangem especificamente as

necessidades dos pacientes em terapia renal substitutiva por meio de CLD, tendo-se obtido

índice zero ou 0,0% para outra resposta. A presença de secreção na inserção pode ser

80

causada pelo curativo inadequado, falta de higiene local e falha na orientação ao cliente

quanto aos cuidados com o cateter, dentre outras causas (VIEIRA e LUCONI, 2005).

81


CDL, de acordo com as Repassagens do CDL devido ao não funcionamento do mesmo

no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.



substitutiva através de CDL de acordo com as Repassagens do CDL devido ao não

funcionamento do mesmo, 15 pacientes ou 58,00% repassaram o catete e 11 pacientes ou

42,00% não repassaram. Conclui-se, portanto que, há um alto percentual de repassagens

entre o grupo estudado devido ao não funcionamento do cateter.

82


CDL, de acordo com o Tamanho do CDL implantado no Instituto de Nefrologia Vale


Fonte: Prontuários do INVRD correspondentes ao período de Maio a Outubro de 2008.


substitutiva através de CDL de acordo com o Tamanho do CDL implantado, em 65

implantações ou 53,30% utilizou-se o cateter de número 20(20cm); em 28 implantações ou

22,90% utilizou-se o cateter de número 17,5(17,5cm); em 23 implantações ou 18,80%

utilizou-se o cateter de número 15(15cm) e 06 ou 5,0% das implantações não tiveram o

tamanho determinado no prontuário.

A escolha do tamanho do cateter se dá pelo profissional médico nefrologista

realizador da implantação, sendo que para tal leva-se em consideração a estrutura

anatômica, isto é, porte e estatura do paciente a ser implantado.

83


CDL, de acordo com o Sítio de Punção no Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no




substitutiva através de CDL de acordo com o Sítio de Punção, em 55 implantações ou

45,10% a via de escolha foi a Jugular D; em 30 implantações ou 24,60% via Jugular E; em

15 implantações ou 12,30% via Subclávia D; em 11 implantações ou 9,00% via Subclávia

E; em 04 implantações ou 3,30% via Femural E; em 02 implantações ou 1,60% via Femural

D e 05 ou 4,10% das implantações não tiveram o sítio de punção determinado no

prontuário.

De forma sincrônica para com os resultados obtidos por meio da atual pesquisa,

Riella (2003), afirma que a via de acesso preferida é a veia jugular interna direita pelo

menor incidência de estenose venosa do tronco braquiocefálico direito e pela maior

facilidade de acesso ao átrio direito, sendo a posição ideal de localização do cateter ao nível

84

da junção cava superior átrio direito, confirmado através de fluoroscopia na sala cirúrgica

ou por radiografia do tórax.

85


CDL, de acordo com o Número de Pacientes e vezes implantadas no Instituto de




substitutiva através de CDL de acordo com o Número de Pacientes e vezes implantadas,

onde de 52 pacientes 28 ou 53,85% implantaram somente uma vez e 24 ou 46,15%

implantaram duas ou mais vezes.

O atual gráfico possibilita-nos observar que quase a metade dos pacientes

implantados foram submetidos à reimplante. Este fato pode ser atribuído a diversas causas,

tais como: hipofluxo, sinais flogísticos dentre outros.

86


CDL, de acordo com o Número de Implantes e Reimplantes no Instituto de Nefrologia

Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.



substitutiva através de CDL de acordo com o número Implantes e reimplantes, onde no

total de 122 implantações 94 ou 77,05% foram reimplantes e 28 ou 22,95% implante único.

A junção dos dados do gráfico anterior e deste permite compreender que de um

grupo de 52 pacientes 24 foram responsáveis por 94 de 122 implantações.

87

GRÁFICO 16 – Distribuição dos pacientes em terapia renal substitutiva, de acordo

com o Número de Implantados e a Modalidade Atual no Instituto de Nefrologia Vale



No que se refere à distribuição dos pacientes em diálise de acordo com o tipo de

modalidade, 28 pacientes ou 53, 84% fazem hemodiálise através de FAV, 23 pacientes ou

44,24% através de CDL e 01 paciente ou 1,92% realiza CAPD.

Existem no Brasil cerca de 67.000 pacientes em diálise, dos quais 90% estão em

hemodiálise. Com a queda da mortalidade e a tendência de ocorrer menos óbitos durante a

diálise nos próximos anos, somado a um número crescente de ingresso de hipertensos,

diabéticos e idosos que não serão transplantados por falta de órgãos, fará com que o número

de pacientes que fazem hemodiálise venha a crescer no Brasil como já ocorre em outros

países (VIEIRA e LUCONI, 2005).

Está associado a este elevado índice de preferência pela modalidade de HD o

gráfico da renda familiar (26 pacientes ou 100,00% dos pacientes recebem de 1 a 3

salários), pois uma vez que a modalidade de CAPD necessita de intervenções na estrutura

do domicilio e muitas vezes o paciente não tem instrução ou não tem um cuidador que o

faça. A unidade dialisadora é responsável ainda pelo resíduo de saúde que produz, tendo

88

como responsabilidade a distribuição do material para o tratamento e conseqüente sua

coleta.

89


CDL, de acordo com o Motivo da Retirada no Instituto de Nefrologia Vale do Rio

Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


No que se refere a distribuição dos pacientes em diálise de acordo com o Motivo da

Retirada, do total das 122 implantações 19 ou 15,60% das retiradas de CDL deve-se a

hiplofuxo; 12 ou 9,80% a sinais flogísticos; 08 ou 6,60% perda de fístula; 03 ou 2,50%

hemorragia de óstio e 80 ou 65,50% das retiradas não tiveram causas descritas/definidas

nos prontuários.

Observa-se que a maioria das retiradas de CDL não tiveram suas respectivas causas

definidas e devidamente anotadas nos prontuários. Assim sendo, inferiormente ao

percentual de causas indefinidas, apenas 42 ou 34,50% das 122 ou 100% das implantações

foram anotadas de forma eficaz. Dentre as causas apontadas o motivo de maior prevalência

foi o hipofluxo, correspondendo a 19 ou 15,60% dos casos de retiradas.

É considerado como uma das complicações tardias de acesso para a hemodiálise por

meio de CDL a coagulação do cateter, que ocorre quando não são tomados os cuidados

necessários com a lavagem, com a heparinizaçao das vias ou quando o cateter não permite

90

um bom fluxo de sangue (FERMI, 2003). Importante atentar para as lavagens das vias do

cateter com soro fisiológico ao término das sessões de hemodiálise para remover qualquer

coágulo que possa ter-se formado.

91


CDL, de acordo com o Tempo Médio de Permanência com cada Cateter no Instituto

de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.


No que se refere à distribuição dos pacientes em diálise de acordo com o Tempo

Médio de Permanência com cada Cateter, é possível observar que o referido tempo varia de

04 a 51 dias.

A visualização do gráfico acima e sua conseqüente interpretação mostra-nos que o

paciente a que se atribuiu o número 01 (um) apresenta 51 dias como tempo médio de

permanência com o CDL sendo este o maior índice registrado entre os pacientes estudados.

Vale ressaltar que as médias analisadas são apenas dos pacientes entrevistados, visto

que para tal considerou-se apenas os pacientes em uso de CDL.

Alguns dos casos analisados não tiveram a retirada ou troca do CDL efetuada até o

fim da pesquisa (31 de Outubro), deste modo, atribui-se a média considerando a data da

implantação e o término da investigação.

Ainda de acordo com os dados contidos no gráfico, é possível obter uma média

geral do tempo de permanência, somatizando-se as médias dos pacientes e posteriormente

92

dividindo-se pelo número total dos mesmos. Através do presente raciocínio chegamos a

uma média geral de 26 dias ou 3 semanas e 5 dias.

Fermi (2003), o acesso venoso central para hemodiálise através de cateteres tem

caráter temporário sendo um método seguro para tratamento dialítico naqueles pacientes

que necessitam de início imediato.

Santos (2004), as indicações do acesso venoso para hemodiálise são por tempo

menor que três semanas, inseridos de forma per cutânea.

A incidência de infecção grave aumenta com o tempo de uso, com uma incidência

significativa de bacteremia associada ao uso por mais de 3 semanas (SCHWAB et al,

1988).

93


CDL, de acordo com os Resultados dos exames de Hemocultura no Instituto de




substitutiva através de CDL de acordo com os Resultados dos exames de Hemocultura, do

total de 20 hemoculturas efetuadas no período de maio a outubro de 2008, 08 pacientes ou

40% dos exames apresentaram resultado negativo a microorganismos, 03 pacientes ou 15%

apresentaram em seus resultados Enterobacter sp, 02 pacientes ou 10% Staplylococcus

áureos e todas as demais espécies apontadas no gráfico apresentaram categoricamente 01

paciente ou 05% cada.

Conclui-se que, 12 pacientes ou 60% dos submetidos à hemocultura mostraram-se

infectados, porém, sabe-se que o exame de ponta de cateter de CDL é um exame específico

94

e, seria ideal que fosse realizada a cultura de ponta de cateter quando houvesse a presença

de sinais flogísticos no local de inserção.

Ainda Ribeiro (2008) elucida que, o agente etiológico Staphylococcus aureus é

residente da flora natural da pele, sendo um dos fatores primordiais de sua prevalência na

infecção da inserção do cateter.

95


CDL, de acordo com o Antibiótico apontado no exame de hemocultura aplicado no

Instituto de Nefrologia Vale do Rio Doce no período de Maio a Outubro de 2008.



substitutiva através de CDL de acordo com o Antibiótico apontado no exame de

hemocultura, do total de 12 ou 100% das infecções, 04 ou 33,33% mostraram-se sensíveis a

Ciprofloxacina + Gentamicina, da mesma forma, 07 ou 58,34% a Gentamicina +

Vancomicina, e, por fim, 01 ou 8,33% não teve droga atribuída.

Observa-se que a maioria dos casos foram tratados com a associação de

Gentamicina e Vancomicina. Cruzando-se os dados anteriores aos atuais, nos é possível

afirmar que, apenas foram tratadas por meio da associação de Ciprofloxacina +

Gentamicina as infecções causadas pela Enterobacter sp e E. coli. E quanto ao caso de

droga não especificada trata-se de um negativo fermentador.

96

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho objetivou investigar o índice de incidência de infecção por cateter

duplo lúmen no período de maio a outubro de 2008. O estudo realizado com o

embasamento teórico-científico e com a pesquisa de campo no Instituto de Nefrologia Vale

do Rio Doce, em Governador Valadares.

Os cateteres temporários são usados em pacientes com IRC, retomando conceitos

elucidados por Riella (2003), que necessitam de hemodiálise por intoxicação, doença renal

que está em estágio terminal e pacientes que dispõem de acesso permanente disponível e a

necessidade da hemodiálise é urgente. Conforme visto com Romão Júnior (2008) estima-se

que em torno de 8% dos pacientes com IRC em tratamento hemodialítico no Brasil fazem

uso de CDL.

Dada a importância que possui esse procedimento, foi visto que cuidados e

manuseios no uso desse cateter requer muito atenção tanto da parte da equipe profissional

de saúde, quanto do paciente.

A partir desse ponto, percebeu-se a probabilidade da ocorrência de infecção nesse

setor hemodialítico, o que foi comprovado através da investigação e análise nesta pesquisa.

Portanto com o cruzamento dos dados da investigação, com a coleta de dados utilizada para

esse fim, observou-se que dos vinte exames de hemocultura (método laboratorial utilizado

pela Instituição investigada) possibilitaram deparar com o índice de microorganismo

presente e suas variações conforme exposto no gráfico de número 19.

A hemocultura demonstrou que dentre os casos analisados, houve 60% de pacientes

infectados o que demonstra a ocorrência de incidência da infecção no uso do CDL.

Contudo, ressalta-se que o exame de ponta de cateter de CDL é um exame específico e o

ideal, retomando nossa análise no gráfico 19, que fosse realizada a cultura de ponta de

cateter quando houvesse a presença de sinais flogísticos no local de inserção.

Em conclusão, espera-se que esta pesquisa possa de certa forma ter contribuído para

suscitar novas investigações quanto a monitorização e à avaliação do cateter duplo lúmen

melhorando cada vez mais a qualidade da assistência em pacientes hemodialíticos.

97

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104

GLOSSÁRIO

Alça de Henle: É a parte do néfron, unidade fundamental do rim, que fica entre os túbulos

proximal e distal, e é dividido no mínimo em duas partes: descendente e ascendente.

Azotemia: Aumento da uréia plasmática.

Dialisato: Solução de diálise.

Disúria: São os sintomas miccionais, refere-se à dor ou a sensação de queimação durante a

micção, também chamada de ardência uretral miccional.

Embolismo Gasoso: Ocorre quando a pressão é reduzida rapidamente,daí os gases saem do

sangue causando dores nos membros e abdômen.

Endocardite: Inflamação da membrana que reveste internamente o coração.

Estenose: Estreitamento congênito ou adquirido de uma estrutura oca.

Estreptoquinase: Trombolítico.

Fluroscopia: Uma seqüência de várias imagens simples, como um filme.

Glicosúria: Termo que indica açúcar na urina.

Glomerulonefrite: É um tipo de insuficiência renal aguda intra-renal, habitualmente

causada por reação imune anormal que provoca lesão nos glomérulos.

Hematúria: Presença de sangue na urina que pode ser macroscópica ou microscópica, vista

a olho nu.

Hemólise: Destruição dos glóbulos vermelhos com liberação de hemoglobina.

Hipoalbuminemia: Diminuição de albumina no sangue

Iodopolvidine: Anti-séptico.

Lidocaína: Anestésico local.

Nefrolitíase: É definida pela eliminação de cálculo.

Néfrons: Pequeno corpúsculo encarregado da função urinária.

Nefropatia: Denominação genérica das doenças renais.

Nictúria: Micção freqüente á noite.

Noctúria/Nictúria: Representa a presença de micção noturna e maior freqüência à noite,

respectivamente.

Oligúria: Diminuição da quantidade de diurese (<400ml/24h).

105

Osteodistrofia Renal: Avaliação do metabolismo do cálcio e fósforo.

Osteomielite: Infecção dentro da cavidade do osso.

Pielonefrite: A lesão intersticial renal, que em geral, pode resultar de lesão vascular,

glomerular ou tubular que destrói nefróns individuais.

Polaciúria: Significa micções em intervalos anormalmente breves, ocasionada muitas

vezes por irritação ou inflamação da mucosa vesical.

Poliúria: aumento do volume urinário, diurese > 3000ml/24h

Proteinúria: Presença de proteína na urina.

Síndrome Nefrótica: É uma doença glomerular primária caracterizada por: aumento

acentuado de proteína na urina , diminuição de albumina no sangue.

Trombose Venosa Profunda: É uma doença causada pela formação de coágulos no

interior das veias.

Ultrafiltração: É um tratamento médico que remove o excesso de sal e água do corpo dos

pacientes que sofrem de sobrecarga de líquido.

Uremia: Ocorre quando os rins não são mais capazes de filtrar os produtos residuais do

sangue.

Uroquinase: Trombolítico.

Azotemia: Aumento da uréia plasmática.

Dialisato: Solução de diálise.

Embolismo Gasoso: Ocorre quando a pressão é reduzida rapidamente,daí os gases saem do

sangue causando dores nos membros e abdômen.

Endocardite: Inflamação da membrana que reveste internamente o coração.

Estenose: Estreitamento congênito ou adquirido de uma estrutura oca.

Estreptoquinase: Trombolítico.

Fluroscopia: Uma seqüência de várias imagens simples, como um filme.

Hemólise: Destruição dos glóbulos vermelhos com liberação de hemoglobina.

Iodopolvidine: Anti-séptico.

Lidocaína: Anestésico local.

Nictúria: Micção freqüente á noite.

Osteodistrofia Renal: Avaliação do metabolismo do cálcio e fósforo.

Osteomielite: Infecção dentro da cavidade do osso.

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Trombose Venosa Profunda: É uma doença causada pela formação de coágulos no

interior das veias.

Ultrafiltração: É um tratamento médico que remove o excesso de sal e água do corpo dos

pacientes que sofrem de sobrecarga de líquido.

Uremia: Ocorre quando os rins não são mais capazes de filtrar os produtos residuais do

sangue.

Uroquinase: Trombolítico.

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APÊNDICES

111

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1 – Identificação do Responsável pela execução da pesquisa:

Título: Investigação da Incidência de Infecção de Cateter Duplo Lúmen em Pacientes do Instituto Nefrologia do Vale do Rio Doce Pesquisador Responsável: Êrick da Silva Ramalho Se TCC incluir nome do aluno(a) Participante: Cláudia Diniz Amaral, Kenia Lopes Silvestre, Pierre Gomes Temponi, Valdeci Paulino Braga. Contato com pesquisador responsável Endereço: Av. Brasil, 3984, Apto 101, Centro / Governador Valadares - MG. Telefone(s): (33) 3276-0257

Comitê de Ética em Pesquisa Rua Israel Pinheiro, 2000 – Campus Universitário – Tel.: 3279 5575

2 – Informações ao participante ou responsável:

1) Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa intitulada Investigação da

Incidência Infecção de Cateter Duplo Lúmen em pacientes no Instituto de

Nefrologia do Vale do Rio Doce na área de Enfermagem;

2) A pesquisa terá como objetivo(s): Investigar a incidência de Infecção de Cateter

Duplo Lúmen em pacientes submetidos a tratamento hemodialítico no Instituto

de Nefrologia do Vale do Rio Doce no período de maio a outubro de 2008.

3) Antes de aceitar participar da pesquisa, leia atentamente as explicações que informam

sobre o procedimento.

3.1) Você esta sendo convidado a participar de uma pesquisa, se trata de um trabalho

de conclusão do curso de Enfermagem da UNIVALE; a pesquisa procura investigar,

se ocorre ou não infecção de cateter duplo lúmen em pacientes submetidos a

tratamento hemodialítico.

3.2) Necessitamos da sua participação, respondendo ao questionário sendo sincero (a)

nas suas resposta; será uma conversa rápida de aproximadamente 15 minutos, e será

feita no próprio hospital, durante ou após as sessões de hemodiálise.

4) Durante sua participação, você poderá recusar responder a qualquer pergunta ou

participar de qualquer procedimento que por ventura lhe causar algum

constrangimento.

112

5) Você poderá se recusar a participar da pesquisa ou poderá abandonar o procedimento

em qualquer momento, sem nenhuma penalização ou prejuízo.

6) A sua participação na pesquisa será como voluntário, não recebendo nenhum privilégio,

seja ele de caráter financeiro ou de qualquer natureza. Entretanto, lhe serão garantidos

todos os cuidados necessários a sua participação de acordo com seus direitos

individuais e respeito ao seu bem-estar físico e psicológico.

7) Prevêem-se como benefícios da realização dessa pesquisa, conhecimentos adicionais

para a equipe do Setor de Hemodiálise do Instituto de Nefrologia do Vale do Rio

Doce.

8) Serão garantidos o sigilo e privacidade aos participantes, assegurando-lhes o direito de

omissão de sua identificação ou de dados que possam comprometê-lo. Na

apresentação dos resultados não serão citados os nomes dos participantes.

9) Os resultados obtidos com a pesquisa serão apresentados como trabalho de conclusão

de curso à banca examinadora em novembro de 2008, em eventos como congressos,

seminários, em publicações científicas, ficará uma cópia disponível na Biblioteca da

UNIVALE no Campus II e uma no laboratório de biossegurança da UNIVALE.

Confirmo ter sido informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo. A minha

assinatura abaixo indica que concordo em participar desta pesquisa e por isso dou meu

livre consentimento.

Governador Valadares, _____de ______________de 2008. Nome do participante:____________________________________________________

Assinatura do participante:_________________________________________________

Assinatura do pesquisador responsável:______________________________________

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ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS DO TCC

1) Faixa Etária ( ) 18 a 40 anos ( ) 41 a 60 anos ( ) Mais de 61 anos 2) Sexo ( ) Feminino ( ) Masculino 3) Atividade Laboral ( ) Aposentado ( ) Não é aposentado ( ) Trabalha 4) Escolaridade ( ) Sem grau de escolaridade ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Superior Completo ( ) Ensino Superior Incompleto 5) Renda Familiar ( ) 1 a 3 salários ( ) 3 a 5 salários ( ) Mais de 5 salários 6) Etiologia ( ) HAS ( ) DM ( ) Glomerulonefrite ( ) Outras 7) Modalidade inicial ( ) HD ( ) CAPD ( ) DPI

114

8) Recebeu informações de como cuidar do CDL? ( ) Sim ( ) Não 9) Sente alguma dificuldade em cuidar do CDL? ( ) Sim ( ) Não 10) Qual a dificuldade em cuidar do CDL? ( ) No momento do banho, evitando que molhe. ( ) Em mantê-lo fixo ao pescoço. ( ) No momento de dormir. ( ) Outra resposta. 11) Já teve que repassar o CDL devido o mesmo não ter funcionado? ( ) Sim ( ) Não 12) Já ocorreu Infecção de CDL? ( ) Sim ( ) Não

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