Update:Mesotelioma PleuralMesotelioma Pleural

Carolina Kawamura HaddadOncologista clínicag

Centro Oncológico Antônio Ermírio de MoraesHospitais São José e São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo

11 04 201411.04.2014

Introdução• Mesotelioma: neoplasia que se origina de células mesoteliais da pleura, peritôneo e pericárdio.

• 80% origem pleural

• Prognóstico:Pacientes não tratados: SG 4‐13 mesesPacientes tratados: SG 6‐18 mesesEspectro clínico: indolência altamente agressivaEspectro clínico: indolência  altamente agressiva

Epidemiologia• <1% das neoplasias malignas• Incidência: 3300 casos/ano nos EUAIncidência: 3300 casos/ano nos EUA• 4‐5 homens / 1 mulher• Exposição ocupacional (asbesto) – 70‐80%• Somente 10% dos expostos ao asbestoSomente 10% dos expostos ao asbesto desenvolvem mesotelioma

• Longo período de latência (15 a >50 anos)• Pico de exposição ao asbesto na déc. 30 a 70Pico de exposição ao asbesto na déc. 30 a 70

Fatores de risco( )• Asbesto: fibra natural de silicato Mg (80% dos casos)

‐ construção civil, naval, automobilística, material para vedação; familiares dos operáriosfamiliares dos operários‐ tipo anfibólio (fibras mais finas e longas): maior risco

• Ação sinérgica exposição asbesto + tabagismo 60x mais risco deAção sinérgica exposição asbesto + tabagismo  60x mais risco de CA de pulmão

Fatores de risco• Irradiação:

‐ Radioterapia supra‐diafragmática (linfoma, mama, testículo)‐ Usina nuclear (exposição ocupacional)‐ Thorotrast (dióxido de Throrium)

• Oncovírus SV‐40• Genético: inativação da BAP‐1 ou BRCA‐1 associated 

protein‐1 p‐mesotelioma maligno, melanoma cutâneo (tumor de Spitz atípico), melanoma uveal e outrosp p ),

Caso Clínico• W.M., 55 anos, masculino, tabagista 10 anos/maço.• Trabalhou na construção civil• Várias idas ao PS por dispnéia e tosse seca persistente. Tratado com antibióticos, sem melhora.persistente. Tratado com antibióticos, sem melhora.

• Rx mostrou derrame pleural D. • Reali ada toracocentese• Realizada toracocentese. • Citologia oncótica: positiva para células malignas. Adenocarcinoma de pulmão TTF1+, CK7+, CK20 neg. Pesquisa de mutação do EGFR: ausência de mutação. 

Caso Clínico

Caso Clínico• Submetido a VATS com biópsia pleural.• AP inicial: sugeriu adenocarcinoma de pulmão, TTF1 neg, CK7 +, CDX2 neg, CK20 neg, Ki67 60%

Caso Clínico• Submetido a VATS com biópsia pleural.• AP inicial: sugeriu adenocarcinoma de pulmão, TTF1 neg, CK7 +, CDX2 neg, CK20 neg, Ki67 60%

• Ampliado painel imunohistoquímico:Ampliado painel imunohistoquímico:AE1/AE3 + difusamente; Calretinina +; WT‐1+ ; BER EP4 neg Mesotelina + Desmina neg Bcl 2 +BER‐EP4 neg; Mesotelina +; Desmina neg; Bcl‐2 +; CD99 +; CD34 neg.Conclusão: mesotelioma maligno bifásico

Quadro clínicoQuadro clínico

• Doença avançada • Sd. paraneoplásicas:‐ dor torácica‐ tosse

‐ CIVD‐ tromboflebite

‐ dispnéia‐ fadiga perda de peso

tromboflebite migratóriahipoglicemia‐ fadiga, perda de peso ‐ hipoglicemia

‐ hipercalcemia

Achados radiológicos• Derrame pleural unilateral e sem desvio do mediastino*bilateral é raro (5%)

• espessamento pleuralespessamento pleural difuso ou nodular (94%)

• extensão para fissuras• extensão para fissuras interlobares

• Raro tumor multinodular• Raro: tumor multinodular sem derrame, pneumotórax

Diagnóstico

• Citologia e Bx pleural: sensibilidade 40%• Citologia e Bx pleural: sensibilidade 40%• Biópsia por agulha guiada por TC: sensibilidade 60‐80%

• Toracoscopia: sensibilidade próximo de 100%Toracoscopia: sensibilidade próximo de 100%Cancer 72:389, 1993

Agarwal et al. Radiology 241(2):589, 2006

Considerar RT profilática local para evitar implante no trajeto dos orifícios e incisões cirúrgicas.

Desafio Diagnóstico• Suspeita CLÍNICA de mesotelioma• Representatividade da biópsia• Interagir com patologista• Interagir com patologista• Diferenciais: 

Desafio Diagnóstico• Suspeita CLÍNICA de mesotelioma• Representatividade da biópsia• Interagir com patologista• Interagir com patologista• Diferenciais: adenocarcinoma de pulmãometástasemetástasemesoteliomaempiema (bacteriano, TB)

Tipos histológicos• Epitelial (+ comum e melhor prognóstico)

– Padrão papilar, acinar/glandular, adenomatóide, epitelióide

– Diferenciais: tumores sólidos (adenocarcinoma)

• Sarcomatóide– Diferenciais: carcinoma sarcomatóides, sarcomas (fibrossarcomas), hemangiopericitomas

• Misto– Diferenciais: sarcomas sinoviais*amostragem

Imunohistoquímica

• MESOTELIOMA– Calretinina

• CA PULMÃO (ADENOCA)TTF 1Calretinina

– D2‐40 (Podoplanina)– WT1

‐ TTF‐1‐ CK7

– WT1– VimentinaCK5/6

‐ CEA‐MOC‐31– CK5/6

– MesotelinaHBME (Ac anti célula

‐ BG8B72 3– HBME (Ac anti‐célula 

mesotelial)‐ B72.3‐ Ber‐EP4‐ CD15

Diagnóstico: padrão-ouro• Microscopia eletrônica

Diagnóstico e EstadiamentoTC tórax com contraste:

• Derrame pleural unilateral (74%)• Espessamento pleural (92%)• Calcificações pleurais (20%)• Calcificações pleurais (20%)• Espessamento pleural circunferencial e 

t l l >1 lt ibilid despessamento pleural >1 cm  alta sensibilidade e especificidade

Kawashima et al. Roentgenol. 1990;155:965-969.

Estadiamento: TC tórax

T1 T2 T4T1 T2 T4

Diagnóstico e EstadiamentoRM tó bilid dRM tórax: ressecabilidade

– Envolvimento da parede torácica e diafragma– Invasão do mediastino– Pobre correlação entre tamanho do LN e çenvolvimento neoplásico

Heelan et al. Am J Roentgenol. 1999;172(4):1039-47.

Diagnóstico e Estadiamento• PET-CT

– Doença à distância (up‐staging)ç ( p g g)– MDACC: 11/29 pacientes 

Erasmus et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005

– Mayo Clinic: 14/35 pacientes      Wilcox et al. Clin Lung Cancer, 2009

• Baixa sensibilidade para avaliação LNs mediastinaisp çFlores et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003

Schneider et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000Pilling et al. Thorac Cardiovasc Surg, 2010 

Estadiamento invasivo

Mediastinoscopia:

• Cadeias paratraqueais e subcarinalCadeias paratraqueais e subcarinal

Schounik et al. MEDIASTINOSCOPIA TC TÓRAX

SENSIBILIDADE 80% 60%

ESPECIFICIDADE 100% 71%

ACURÁCIA 93% 67%

• Pilling et al : n=55 pacientes submetidos a cirurgia radical

ACURÁCIA 93% 67%

Ann Thorac Surg, 2003

• Pilling et al.: n=55 pacientes submetidos a cirurgia radical77 LN (‐)  16,9 mm (4‐55 mm)22 LN (+) 15 2 mm (6 30 mm)22 LN (+)  15,2 mm (6‐30 mm)

Eur J Cardiothorac Surg, 2004

Estadiamento invasivo

Mediastinoscopia:

– Cadeias paratraqueais e subcarinal– Outras cadeias: papel do EUS/EBUS?

Laparoscopia:Laparoscopia:

– Especialmente se TC tórax sugere invasão do di fdiafragma

Estadiamento: UICC/AJCC e IMIGT1: envolvimento pleural exclusivo

T1a: tumor limitado à pleura parietal ipsilateral, podendo incluir a pleura mediastinal e a pleura diafragmática, e sem envolvimento da pleura visceral

T1b: tumor limitado à pleura parietal ipsilateral, podendo incluir a pleura mediastinal e a p p p p ppleura diafragmática, com envolvimento da pleura visceral;

T2: pleura + diafragma ou pulmão adjacenteT2: pleura + diafragma ou pulmão adjacentetumor envolvendo cada uma das superfícies pleurais ipsilaterais (parietal, mediastinal, 

diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados:‐ invasão do diafragma e/ou/‐ invasão do parênquima pulmonar adjacente

/Estadiamento: UICC/AJCC e IMIG

T3: tumor localmente avançadomas potencialmente ressecávelmas potencialmente ressecável

tumor envolvendo cada uma das superfícies pleurais (parietal, mediastinal, p p (p , ,diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados:‐ envolvimento da fáscia endotorácica /e/ou

‐ extensão até a gordura mediastinale/oue/ou‐ foco de tumor solitário se estendendo à parede torácica e completamente 

ressecável ou envolvimento não transmural do pericárdio.ressecável ou envolvimento não transmural do pericárdio.

/Estadiamento: UICC/AJCC e IMIG

T4: tumor localmente avançado/irressecávelTumor envolvendo qualquer uma das superfícies pleurais ipsilaterais (parietal, 

mediastinal, diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados: 

• massas multifocais na parede torácica ou extensão difusa para a parede torácica

l l i t d t l• qualquer envolvimento de costela• extensão transdiafragmática do tumor para o peritônio• extensão direta do tumor para órgão(s) mediastinal(is)extensão direta do tumor para órgão(s) mediastinal(is)• extensão direta para a pleura contralateral, ou coluna ou superfície interna 

do pericárdio• derrame pericárdico com citologia positiva, ou tumor envolvendo miocárdio. 

/Estadiamento: UICC/AJCC e IMIGN0: linfonodos regionais sem metástasesN1: linfonodos broncopulmonares ipsilaterais ou hilaresN2: linfonodos subcarinais ou mediastinais ipsilaterais incluindo cadeia mamária interna ipsilateral eincluindo cadeia mamária interna ipsilateral e linfonodos peridiafragmáticos

N3: linfonodos mediastinais ou da cadeia mamáriaN3: linfonodos mediastinais ou da cadeia mamária interna contralaterais, ou linfonodos supraclaviculares ipsilaterais ou contralateraisipsilaterais ou contralaterais. 

Estadiamento: TNMIA: T1aN0M0; IB: T1bN0M0; 

II: T2N0M0;

III T3N0 2M0 T1 3N1M0 T1 3N2M0III: T3N0‐2M0, T1‐3N1M0, T1‐3N2M0; 

IV: T4qqNM0, qqTN3M0, qqTqqNM1.

Estadiamento: TNMIA: T1aN0M0; IB: T1bN0M0; 

Cirurgia QT+RT QT

II: T2N0M0;

III T3N0 2M0 T1 3N1M0 T1 3N2M0

QT indução cirurgia RT

QT paliativa

III: T3N0‐2M0, T1‐3N1M0, T1‐3N2M0;  Cirurgia paliativa

IV: T4qqNM0, qqTN3M0, qqTqqNM1. QT paliativa

Ci i li iCirurgia paliativa

Plano de Tratamento

A CIRURGIA?

PACIENTE É CANDIDATOA CIRURGIA?

ABORDAGEM MULTIDISCIPLINARABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

SIMNÃO

SUPORTE PALIATIVO:‐Pleurodese‐Pleurectomia/Decorticação

TRATAMENTO MULTIMODAL-Cirurgia

-Radioterapia/ ç‐RT/QT‐Analgesia

Radioterapia-Quimioterapia

Candidatos a cirurgiaOBJETIVOS DO TRATAMENTO:

1‐ Citorredução (R0/R1): ressecção macroscópica completa

2‐ Erradicação de doença microscópica2‐ Erradicação de doença microscópica (TRATAMENTO ADJUVANTE – QT E/OU RT)

ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR:TRATAMENTO MULTIMODALTRATAMENTO MULTIMODAL

Cirurgia: qual o melhor paciente?OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA

Critérios de seleção ‐ clínicos:Critérios de seleção  clínicos: Bom performance status Estadio inicial* Estadio inicial Função cardiorrespiratória adequada

Cirurgia: qual o melhor paciente?OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA

Adequado estadiamento: PET‐CT RM tórax PET CT, RM tórax Estadiamento invasivo com mediastinoscopia e 

laparoscopiap p

Cirurgia: qual o melhor paciente?

OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETAFatores de pior prognóstico:Fatores de pior prognóstico:

CALGB EORTC

Envolvimento pleural Baixo PS

DHL >500 UI Leucocitose

Baixo PS Sexo masculinoBaixo PS Sexo masculino

Plaq >400.000 Sarcomatóide

Não epitelial

≥75 anos

Dor torácica

Herndon et al. Chest 1998.Curran et al. J Clin Oncol 1998.

Qual o melhor tratamento cirúrgico?

Modalidade Sobrevida mediana

Pleuropneumonectomia 14 meses

Pleurectomia + Decorticação 10 meses

Não ressecção 7 mesesNão ressecção 7 meses

Rusch, VW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 102:1, 1991

Cirurgia

Pneumonectomia extrapleural

Ressecção en bloc de:‐ Pleura parietal (+ mediastinal)‐ Pericárdio‐ Pulmão‐ Diafragma

Cirurgia

Decorticação e Pleurectomia

Citorredução:Citorredução:‐ Pleura parietal

l l‐ Pleura visceral‐ Diafragma?‐ Pericárdio?

CirurgiaD ti ã Pl t i

Conceito heterogêneo entre instituições e cirurgiões

Decorticação e Pleurectomia

Conceito heterogêneo entre instituições e cirurgiões• Pesquisa multinacional de cirurgiões (IASLC e Mesothelioma 

Domain): 95% concordaram que o conceito era heterogêneo Necessidade de diferenciar D/P paliativa Objetivo: ressecção macroscópica completa (88%) 72% consideraram D/P como ressecção da pleural parietal + 

pleura visceral 64% descreveram como “D/P radical” o procedimento que 

l i ã d di f / i á dienvolvia ressecção do diafragma e/ou pericárdio.

Rice, D. et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1304

Mesothelioma Staging Project• P/D estendida:

Pleurectomia parietal + visceral + diafragma e/ou pericárdio comPleurectomia parietal + visceral + diafragma e/ou pericárdio com ressecção macroscópica completa

Mesothelioma Staging Project• P/D:

Pleurectomia parietal + visceral comPleurectomia parietal + visceral comressecção macroscópica completa 

* id d d di f / i á di*sem necessidade de ressecar diafragma e/ou pericárdio

Mesothelioma Staging Project• Pleurectomia parcial:

Pleurectomia parietal e/ou visceral parcial comPleurectomia parietal e/ou visceral parcial comintuito paliativo ou diagnóstico

*d ó i*doença macroscópica

Mesothelioma Staging Projectà ӕ O que é RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA???

‐ “cirurgia que não deixa evidência de doença g q çvisível ou palpável (R0/R1)”“doença residual ≤1 cm3”

Lang-Lazdunski et al. J Thorac Oncol 2012

‐ doença residual ≤1 cm3

‐ “doença residual ≤5 mm em qualquer sítio 

Richards et al. J Clin Oncol 2006

intratorácico”‐”tumor residual mínimo ou microscópico <5 mm”

Pass et al. Ann Surg Oncol 1997

pRusch et al. J Clin Oncol 1994

Mesothelioma Staging Project• Como medir doença residual?‐ correlação prognóstica?ç p g‐ escore?

• Amostragem linfonodal: existe padronização?‐mapa das cadeias linfonodais para mesotelioma?‐ número de LNs?número de LNs?

Mesotelioma:Mesotelioma:Drenagem linfática

• Estadiamento linfonodal: importante fator prognóstico

[Sugarbaker et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1999]

• Drenagem linfática é complexa• Para tumores pleurais, as estações N2 extrapleurais podem ser p , ç p p

a 1ª estação de drenagem.• N1 = N2 ?

Ambos são estadio III.

Mesotelioma:Mesotelioma:Drenagem linfática

• Série retrospectiva – MSKCC (1990‐2005)• N=348 pacientes submetidos a cirurgia• N=348 pacientes submetidos a cirurgia• SG mediana = 15 meses; SG em 5 anos = 13%• SG N0/N1 = 19 meses• SG N0/N1 = 19 meses• SG N2 (N1+ ou N1‐) = 10 meses

Flores et al. J Thorac Cardiovasc Surg 136(3):605, 2008

Mesotelioma pleural:Mesotelioma pleural:Qual o melhor tratamento cirúrgico?

Dificuldades:• Doença raraDoença rara• Literatura baseada em séries retrospectivas e séries prospectivas individuaisprospectivas individuais

• Viés de seleção de pacientes• Comparação inter‐estudos• Heterogeneidade dos conceitos entre cirurgiões e g ginstituições

• Padronização do tratamento cirúrgicoPadronização do tratamento cirúrgico

• Morbidade perioperatória: 60% • Mortalidade: 3,4%

Sugarbaker et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004

Pneumonectomia Extrapleural• Série retrospectiva: 636 pacientes submetidos a PEPPacientes vivos em 3 anos: n=117 (18%)‐ SG mediana: 59 meses‐ 67% Estadio III e 7% Estadio IV (AJCC/UICC)67% Estadio III e 7% Estadio IV (AJCC/UICC)

• Análise univariada:‐ idade ≤56 anos (p=0,0005)‐ sexo feminino (p=0,0007)(p , )‐ histologia epitelial (p<0,0001)hemograma normal (p=0 0001)‐ hemograma normal (p=0,0001)

Sugarbaker et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2011

Pneumonectomia Extrapleural• Série retrospectiva: 62 pacientes submetidos a PEP

‐ Complicações pós‐op maiores: 35%‐Mais comum em PEP à D (54% vs 21%)‐Mortalidade perioperatória: 6,5%Mortalidade perioperatória: 6,5%

• Análise multivariada:‐ transfusão sangüínea (hemáceas) >4 unidades (p=0,01)‐ PEP à D (p=0,01)(p , )

De Perrot et al. Ann Thorac Surg, 2008

MARS: Mesothelioma And Radical Surgery trialEstudo piloto: feasibility trial CIRURGIA (PEP) x NÃO PEPEstudo piloto: feasibility trial – CIRURGIA (PEP) x NÃO PEP N=50 pacientes (7 estadio I), randomizados após QT indução

Sobrevida Global mediana Mortalidade (30 dias) = 10,5%no grupo submetido à PEP

“These data, although limited, suggest that , g , ggradical surgery in the form of EPP within trimodal therapy offers no benefit and 

possibly harms patients.”

Lancet Oncol, 2011

Í

MARS: Mesothelioma And Radical Surgery trialCRÍTICAS:

• Estudo negativo: feasibility trial (PEP vs não‐PEP)• Poder estatístico nulo: <10% da amostra necessáriaPoder estatístico nulo: <10% da amostra necessária• Assiduidade do protocolo foi baixa:

‐ 6/26 pacientes do grupo NÃO‐PEP  submetidos a cirurgia fora de protocolo.‐ apenas 16/24 pacientes do grupo PEP realmente foram submetidos a cirurgia (PEP)cirurgia (PEP).

• Controle de qualidade da cirurgia não foi reportado.• Randomização aconteceu após QT de indução (timing?)• Taxas de morbidade e mortalidade acima dos controles históricos.• Não foram reportados estadiamento e tipo histológico dos pacientes 

submetidos a cirurgiasubmetidos a cirurgia.

Lancet Oncol, 2011

PEP x P/D• Experiência do MSKCC (n=663)• Mortalidade operatória: 7% (EPP) x 4% (P/D) 

*Estadio I/II SG 19 x 23 meses

Flores, RM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008

Revisão Sistemática: PEP x P/D

• N=1145 pacientes

PEP P/D p

n 632 513

Mortalidadeperioperatóri

a6,8% 2,9% 0,02

Morbidade 62% 27,9% <0,0001

SG* 12‐22 meses 13‐29 meses

*Definição de SG**Viés de seleção: histologia estadiamento (T N)Viés de seleção: histologia, estadiamento (T, N)

Cao et al. Lung Cancer, 2014

RADIOTERAPIA

Pós‐PEPósPós‐D/PProfilática para a parede torácicaProfilática para a parede torácica (pós procedimento)

Recorrência locorregional:Recorrência locorregional:Papel da radioterapia adjuvante

Baldini et al. Ann Thorac Surg 63:334, 1997

/RT pós D/P

• Experiência MSKCC: 123 pacientes pós D/P• 123 pacientes receberam RT externa (<42Gy)• 123 pacientes receberam RT externa (<42Gy)• 54 pacientes receberam Braquiterapia intra‐operatória + RT externa

• SG=13,5 mesesSG 13,5 meses• Controle local em 1 ano: 42%

ób d d l d• 2 óbitos por toxicidade grau 5 relacionada a RT

Gupta et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63(4): 1045, 2005

Radioterapia adjuvante

• Série de casos: MSKCC• 57 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)• 57 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)(PEP=54 e D/P=3)

• Padrão de recorrência:

Local de recorrência n

Locorregional apenas 2

Distância apenas 30Distância apenas 30

Locorregional + Distância 5

Rusch et al. J Thorac Cardiovasc Surg 122(4):788, 2001

RT pós PEP

• Série de casos: 100 pacientes submetidos a PEP• 63 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)• 63 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)• Padrão de recorrência:

Local de recorrência %Local de recorrência %

Locorregional apenas 5%

Distância apenas 54%

Locorregional + Distância 13%

Rice et al. Ann Thorac Surg 84:1685, 2007

RT pré-operatória: estudo piloto

• SMART: Surgery for Mesothelioma After Radiation Therapy

N 25 T1 3N0M0 N 25 N 13

RADIOTERAPIA(IMRT)

CIRURGIA(PEP)

QUIMIOTERAPIA(CDDP/PEM)

1 SEMANA

N=25 T1-3N0M0 N=25 N=13

(IMRT) (PEP) (CDDP/PEM)

25 Gy em 5 frações Somente nos ypN225 Gy em 5 fraçõesdurante 1 semana+Boost 5Gy nasáreas de risco

Mortalidade perioperatória=0Morbidade perioperatória G3: 13/25

Somente nos ypN2

Morbidade perioperatória G3: 13/25

1 morte relacionada a toxicidade do tto (empiema)

Cho et al. J Thorac Oncol, 2014

SG em 3 anos = 84% no subtipo epitelióide

Tratamento trimodal• N = 35 pacientes (ressecção macroscópica completa em 51%)

CDDP 75 mg/m2 + Pemetrexede 500 mg/m2

PleurectomiaRadical

g/ g/a cada 21 dias x 4 ciclos

RT adjuvante (concomitante à QT)após 4‐6 semanas da cirurgia

• Sobrevida mediana: 30 meses• SG (1 ano): 69%• SG (3 anos): 31%• Fatores de pior prognóstico: ressecção incompleta, histologia 

não epitelial, metástases linfonodais.

Bolukbas et al. Lung Cancer, 2011

CDDP/PemetrexedeCDDP/PemetrexedeX 4 ciclos Cirurgia (EPP) RT adjuvante

N=77 N=54 N=40

SG: 29,1 mesesSG (2 anos): 61,2%

N 77 N 54 N 40

Taxa de resposta: 32,5%pCR: 3/54 pacientes

T1-3N0-2 ( ) ,p p

Esquemas de QT paliativa• Fase II• Maioria primeira linhaMaioria primeira linha

Autor EsquemaTaxa de resposta

SG (meses)resposta (meses)

Chahinian, 1993 CDDP + Mitomicina/Doxo 26%/14% 7,7/8,8

Ardizzoni, 1991 CDDP+Doxo 25% 10

Berghmans, 2005 CDDP+Epi 19% 13,3

Hunt, 1996 MTX+Vimblastina +/‐ CDDP 53% 14

Middl 1998 CDDP Mi i i Vi bl i 20%Middleton, 1998 CDDP+Mitomicina+Vimblastina 20% ‐

Nowak , 2002 CDDP + Gencitabina 47,6% 17,3

Favaretto, 2003 Carboplatina + Gencitabina 26% 16,5Favaretto, 2003 Carboplatina + Gencitabina 26% 16,5

Schutte, 2006 Oxaliplatina e Gencitabina 40% 13

• Fase III pacientes não cirúrgicos• Fase III, pacientes não cirúrgicos

CDDP CDDP/Pem p

SG 9,3 meses 12,1 meses 0,020

SLP 3 9 5 7 0 001SLP 3,9 meses 5,7 meses 0,001

TR 16,7% 41,3% <0,0001

J Clin Oncol, 2003

Tratamento de segunda linha

• Platina/Gemzar• Platina/Pemetrexede• Vinorelbine• Vinorelbine• Vinorelbine/Gemzar

Taxas de resposta 10 20%– Taxas de resposta 10‐20%

Zucali et al, Lung Cancer 2012Zucali et al, Lung Cancer 2013

Mesotelioma: vias moleculares

Zucali et al. Canc Treat Rev, 2011

Zucali et al. Canc Treat Rev, 2011

Estudos negativos:CDDP/Pemetrexede/Bevacizumabe (fase II)

Kelly et al. Lung Cancer, 2011Ceresoli et al Br J Cancer 2013

( )Talidomida (2ª linha/manutenção)Axitinib (fase II)

Ceresoli et al. Br J Cancer, 2013Bans et al. ASCO 2011Buikhuisen et al. ASCO 2013

Take‐home Messages• Espessamento pleural: importante fazer a hipótese diagnóstica e 

interação com patologista para ampliação do painel IHQ com marcadores específicos (Calretinina e Podoplanina)marcadores específicos (Calretinina e Podoplanina).

• Possíveis candidatos à cirurgia devem ser estadiados agressivamente (PET‐CT, RM, mediastinoscopia, laparoscopia).g ( , , p , p p )

• Cirurgia citorredutora está indicada quando é possível antecipar ressecção macroscópica completa.

• Escolha da cirurgia (PEP ou P/D) depende das características clínicas do paciente, e do julgamento e experiência da equipe i ú icirúrgica.

• PEP só deve ser realizada com centros com grande experiência, devido a sua alta morbidade perioperatóriadevido a sua alta morbidade perioperatória.

Take‐home Messages• Todos os pacientes com mesotelioma devem ser avaliados no 

contexto multidisciplinar, envolvendo cirurgia, radioterapia e oncologia clínicaoncologia clínica.

• Tratamento multimodal – objetivos:‐ ressecção macroscópica completa (tratamento cirúrgico)ressecção macroscópica completa (tratamento cirúrgico)‐ controle de doença microscópica (tratamento adjuvante: QT, RT)

• CDDP/Pemetrexede é o esquema padrão de QT.CDDP/Pemetrexede é o esquema padrão de QT.• Tratamento bem‐sucedido depende de adequada seleção de: 

paciente + equipe médica + centro experiente

Obrigada!

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