Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências Clínicas Cardiológicas

Tema 6Síndrome Coronariana Aguda: Condutas e Tratamentos

2

Urgências clinicas cardiológicas

Este conteúdo foi elaborado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Úni-co de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Benefi-cente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhe-cida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Fede-

ral nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

2

URGÊNCIAS CLÍNICAS CARDIOLÓGICASNeste material serão exploradas as principais emergências cardiológicas de escopo clínico.

Tema 6Síndrome Coronariana Aguda: Condutas e Tratamentos

Objetivos de aprendizagem

• Conhecer as condutas iniciais na abordagem das SCAs.

• Diferenciar o infarto com supra de ST das SCAs e compreender suas particularidades terapêuticas.

• Revisar as indicações da trombólise pré-hospitalar e como fazê-la.

(*) Este material não se destina a ser um treinamento teórico em SAV nem forma socorristas.

4

1. Medidas gerais ................................................................................62. Conduta inicial MONABCH .................................................................63. Tratamento das SCA com ou sem Supra de ST ..................................114. Reperfusão ...................................................................................115. Fibrinolíticos ..................................................................................126. Trombólise pré-hospitalar ...............................................................13

Síntese ............................................................................................17Referências bibliográficas....................................................................18

4 5

Urgências clinicas cardiológicas

importante sabermos que que a formação das placas de ateroma até sua ruptura aguda desencadeiam as SCAs[1]. Com esse conhecimento em mente, você irá, agora, ex-plorar as condutas terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas nessa situação. Veja a seguir o manejo completo das SCAs.É

[1] - SCA – síndrome coronariana aguda.

Síndrome Coronariana Aguda: Condutas e Tratamentos

6

Urgências clinicas cardiológicas

• morfina (se persistência da dor);

• oxigênio;

• nitrato: se dor, hipertensão ou congestão;

• AAS (ácido acetilsalicílico) 200-300 mg via oral (VO) mastigado imediato;

• betabloqueador se FC acima de 100 bpm;

• clopidogrel 300 a 600 mg VO;

• heparina.

1.Medidas geraisQuando é diagnosticado uma SCA no ambiente pré-hospitalar, após realização da anamnese e exame físico, deve-se imediatamente:

Verifique os sinais vitais, como: frequência cardíaca (FC) e respiratória, pressão arterial (PA), saturação de oxigênio e escala de dor, também se faz necessário para continuidade da assistência.

Conduta inicial MONABCHA conduta clínica inicial é baseada nessa técnica mnemônica MONABCH[3], sendo:

2.

[2] - ECG – eletrocardiograma.[3] - MONABCH – mneumônico que contempla o tratamento das SCAs (Morfina, Oxigênio, Nitrato, Ácido acetilsalicílico, Betabloqueador, Clopidogrel e Heparina).

• monitorizar o paciente;

• oferecer oxigenoterapia se sa-turação de oxigênio abaixo de 90%;

• puncionar acesso venoso perifé-rico calibroso e confiável;

• realizar ECG[2] em até 10 minu-tos.

6 7

Urgências clinicas cardiológicas

A morfina também fará parte do atendimento inicial, pois reduz o retorno venoso, a pré-carga e consumo de O2, a dor da isquemia e da ansiedade e a dispneia. Você deve utilizá-la da seguinte forma: 1 a 5 mg IV; em bolus e repetir 2 a 4 mg cada 5-10 min, se necessário.

Entre os riscos da sua administração destacamos:

• depressão da ventilação – doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

• náusea e vômito (comum);

• prurido ou broncoespasmo (incomum).

Nas SCAs, o oxigênio agirá como suplementar, sendo: oxigênio a 2-4 L/min por cateter nasal nas primeiras 2-3 horas, provavelmente sem benefício após 3-6 horas.

M orfina não deve ser administrada em pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) menor que 90 mmHg, e na suspeita de infarto de ventrículo direito.

8

Urgências clinicas cardiológicas

Os nitratos também fazem parte das condutas iniciais por redução do retorno venoso, da pré-carga e do consumo de O2 da dor da isquemia, além de causar dilatação das artérias coronárias e descartar vasoespasmo.

Os nitratos poderão ser utilizados no atendimento inicial, devendo ter atenção na forma utilizada, suas contraindicações e seus riscos. Quanto aos nitratos, o recomendado é o dinitrato de isossorbida.

Você deve administrar 5 mg via sublingual e repetir até 2 vezes em intervalos de 3 a 5 minutos.

Está contraindicado em pacientes hipotensos, bradicárdicos e com suspeita de infarto de ventrículo direito e em indivíduos que fizeram uso de inibidores da fosfodiesterase-5. Os efeitos adversos mais comuns são: cefaleia e hipotensão.

Apesar de haver riscos de hemor-ragias com sua administração, es-tes são muito pouco frequentes e os benefícios superam em muito esses riscos, sendo que a não administra-ção de AAS deve ser a exceção.

A utilização de um betabloqueador se faz necessário para:

• diminuir FC e força de contração;

• diminuir o consumo de oxigênio miocárdico;

• diminuir o tamanho do infarto;

• diminuir arritmias;

• diminuir a mortalidade, reinfarto.

A utilização do ácido aceltilsalicílico facilita a antiagregação plaquetária, reduz a mortalidade, reduz as chances de reinfarto e contribui como efeito aditivo ao fibrinolítico.

Deve-se utilizar via oral entre 200 e 300 mg de ataque e manter 100 mg/dia.

8 9

Urgências clinicas cardiológicas

Seu uso fica restrito nos pacientes hipertensos e taquicárdicos sem sinais de congestão ou disfunção ventricular. A droga de escolha é o metoprolol nas doses apresentadas.

O uso via oral é a via de escolha e deve ser iniciado com paciente estável sem pressa.

Apresenta benefícios clínicos em mortalidade, mesmo quando iniciado mais tardiamente, podendo ser administrado nas primeiras 24 horas do diagnóstico de SCA. Deve ser iniciado em baixas doses e titulado conforme tolerância até atingir FC em torno de 60 bpm. A utilização de betabloqueadores possui riscos e contraindicações, como:

O clopidogrel é um antiagregante plaquetário, antagonista de adenosina difosfato plaquetário (ADP) e contribui com a diminuição da mortalidade.

Apesar de haver outros protocolos com doses maiores, é recomendado pelo protocolo vigente do SAMU de São Paulo o seguinte esquema: dose de ataque em paciente com menos de 75 anos de 300 mg e manutenção de 75 mg uma vez ao dia após o segundo dia.

O uso endovenoso atualmente é exceção, pois pode levar a piora clínica, congestão e até choque cardiogênico quando mal indicado.

Riscos:

• diabete;

• insuficiência vascular periférica;

• tabagismo;

• DPOC sem história de broncoespasmo.

Contraindicação:

• história de broncoespasmo;

• PAS[4] < 90 mmHg;

• FC[5] < 60 bpm;

• insuficiência cardíaca congestiva;

• sinais de baixo débito cardíaco;

• intervalo P-R > 0,24 segundos;

• BAV[6] de 2° ou 3° grau.

[4] - PAS – pressão arterial sistólica.[5] - FC – frequência cardíaca.[6] - BAV – bloqueio atrioventricular.

10Voltar Sumário

Com a utilização do clopidogrel e também do AAS, podem surgir alguns riscos, como:

• sangramento ativo;

• diátese hemorrágica[7] ;

• insuficiência hepática.

Nos pacientes com mais de 75 anos, a dose de ataque deve ser suprimida, e este deve receber 75 mg desde o primeiro dia no momento do diagnóstico.

Suspender 5 a 7 dias antes de cirurgia de revascularização miocárdica.

Nenhuma dessas situações constituem-se contraindicação absoluta para administração de AAS e clopidogrel. A referência deve ser consultada sempre que houver dúvida em sua administração, pois os benefícios desses fármacos em termos de mortalidade são bastante robustos.

Antes de estudar o tratamento específico do IAM[9] com supra de ST[10] , você precisa recordar as apresentações das SCA agudas. Sabe-se que o ECG é o divisor entre síndrome com ou sem supra, é ferramenta fundamental, pois seu atraso pode gerar atraso no tratamento do infarto com supra, ou seja, atraso na terapia de reperfusão.

As heparinas também utilizadas nesse primeiro momento, diminuem a mortalidade, porém apresentam contraindicações, sendo:

• Absolutas – vigência de hemorragia, traumatismo cranioencefálico (TCE) recente, hemorragia recente no sistema nervoso central (SNC), coagulo-patia grave;

• Relativas – HAS[8] severa, endocardite bacteriana, hemorragia digestiva recente, retinopatia diabética, plaquetopenia (<100.000/mm3).

[7] - Diátese hemorrágica – situação onde há predisposição a sangramentos sem causa totalmente esclarecida.[8] - HAS – hipertensão arterial sistêmica.[9] - IAM – infarto agudo do miocárdio.[10] - Supra de ST – elevação do segmento ST no ECG em relação à linha de base.

10 11Voltar Sumário

3.

4.

Tratamento das SCA com ou sem Supra de ST O tratamento é bastante semelhante nos dois grupos. Porém, no infarto agudo com supra de ST, o paciente deve ser imediatamente avaliado quanto à possibilidade de terapia de reperfusão.

É muito importante que esta seja realizada o mais precocemente possível quando indicada, inclusive sendo administrada no atendimento pré-hospitalar, como será apresentado em breve.

ReperfusãoA reperfusão está melhor indicada em pacientes com dor sugestiva de isquemia iniciada há menos de 12 horas do atendimento e que apresentem supra de ST em pelo menos duas derivações contínuas ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou supostamente novo.

Se a dor persistir após 12 horas até 24 horas, os pacientes devem ser avaliados para tratamento com angioplastia, já que pode ainda haver miocárdio viável. Nesses casos, o prognóstico é pior, pois o tempo de isquemia é prolongado, gerando maior lesão miocárdica.

Quanto à reperfusão, temos a mecânica que se constitui na angioplastia coronariana realizada durante o cateterismo das artérias coronárias e a farmacológica que é a administração de medicamento (fibrinolítico) capaz de dissolver o trombo formado na artéria coronária.

É importante seguir o tempo predefinido para a trombólise, visando qualidade de assistência e efetivação do tratamento. Para isso, você deve estabelecer as seguintes metas:

[11] - Tempo porta-agulha – o tempo entre o início do atendimento ou a chegada ao serviço de emergên-cia e o início da administração endovenosa do trombolítico.[12] - Tempo porta-balão – o tempo entre o início do atendimento ou a chegada ao serviço de emergên-cia e o início da abertura da artéria acometida por balão na sala de hemodinâmica.

• Tempo Porta-agulha[11] < 30’;

• Tempo Porta-balão[12] < 90’;

• Tempo Porta-balão de outro serviço < 2 horas (transferência).

12

Urgências clinicas cardiológicas

5.

• quando o período entre a chegada do paciente e a administração da droga for < 30 minutos;

• elevação do ST ou BRE novo ou supostamente novo;

• IAM extenso;

• pacientes jovens.

• pacientes com mais de 75 anos;

• atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor.

FibrinolíticosOs fibrinolíticos são diferenciados pelos seus benefícios no tratamento, sendo:

Precauções e contraindicaçõesPrecauções:

Benefício maior

Contraindicação de trombólise:

Benefício menor

[13] - AVC – acidente vascular cerebral.

É muito importe realizar anamnese e exame físico para verificar as possibilidades que o paciente possui para utilizar um fibrinolítico. Para isso, há contraindicações relativas e absolutas.

• HAS grave (PA > 180/110 mmHg);

• uso de anticoagulantes (INR > 2,5);

• trauma recente (2-4 sem);

• ressuscitação cardiopulmonar (RCP) traumática ou cirurgia maior < 3 sem;

• depressão do segmento ST.

• AVC[13] hemorrágico prévio;

• AVC no último ano;

• sangramento ativo;

• suspeita de dissecção de aorta.

12 13

Urgências clinicas cardiológicas

6. Trombólise pré-hospitalar A portaria nº 2.777 de 18 de dezembro de 2014 regulamenta o uso de trombolítico no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192) no Sistema Único de Saúde (SUS).

O protocolo de administração de tenecteplase pré-hospitalar difere um pouco do exibido aqui. As contraindicações permanecem as mesmas, porém o tempo para administração é menor, de apenas 3 horas, pois é o intervalo de maior risco-benefício quando comparado ao tratamento extra-hospitalar, com remoção imediata e tratamento hospitalar do infarto.

Repare que as doses são as mesmas. É importante ressaltar que o uso de heparina é imperativo quando se administra trombolíticos fibrino-específicos, como o TNK.

Os cuidados gerais do paciente com quadro de SCA, normalmente são feitos pelos profissionais de enfermagem, que devem realizar os cuidados da seguinte forma:

• realizar a transferência do paciente para o leito com o menor esforço possível;

• providenciar a realização de ECG de 12 derivações com DII longo em menos de 10 minutos da chegada do paciente, identificando-se supradesnivelamento do segmento ST em parede inferior e solicitar derivação à direita;

• realizar tricotomia, se necessário, na área do precórdio, para diminuir interferência no ECG;

14

Urgências clinicas cardiológicas

• realizar anamnese e exame físico direcionado – levantamento dos fatores de risco pessoais e familiares, características da dor (localização de início, descrição da duração, intensidade da dor, irradiação, fenômenos precipitantes e de alívio) e outros sinais e sintomas (dispneia, taquipneia, palidez, sudorese fria e pegajosa, náusea ou vômito);

• realizar ausculta cardíaca e pulmonar, e avaliar simetria de pulsos periféricos;

• iniciar oxigenoterapia conforme protocolo ou prescrição médica, por cateter nasal, com um fluxo de 4 a 6 L/min por pelo menos 6 horas, para pacientes sem alterações respiratórias, e com FiO2 para aqueles com comprometimento de ventilação/perfusão;

• puncionar acesso venoso calibroso, de preferência em região antecubital, e um adicional, caso se realize terapia de reperfusão química;

• colher sangue para CK, CKMB, troponina e mioglobina, além do hemograma, provas de coagulação e bioquímica: glicemia, sódio, potássio, ureia, creatinina;

• administrar terapia medicamentosa (MONABCH) e trombolíticos se não houver contraindicação;

• orientar o paciente para permanecer em repouso absoluto por no mínimo 48 horas;

• restringir esforços: realizar cuidados higiênicos no leito e solicitar refeições facilmente digeríveis e emolientes fecais, conforme prescrição;

• monitorar a evolução da dor precordial e/ou um dos equivalentes isquêmicos.

14 15

Urgências clinicas cardiológicas

Devido às complicações que podem ocorrer no sistema respiratório proveniente das SCAs, o profissional deve:

• monitorar o paciente, registrando os valores dos sinais vitais de 2 em 2 horas;

• instalar monitor cardíaco, ajustando a melhor derivação e os parâmetros de alarme individualmente;

• instalar oxímetro de pulso;

• instalar aparelho de PA não invasivo;

• observar alterações no nível de consciência;

• observar alterações nos sinais vitais (hipotensão, hipertermia, taquicardia, bradicardia e presença de arritmias ventriculares);

• controlar débito urinário, alterações na coloração e temperatura cutânea;

• observar alterações no padrão respiratório;

• comunicar se SaO2 < 90%;

• realizar ausculta pulmonar e observar presença de crepitações à ausculta, descrevendo em bases, até 1/3 médio ou ápice de campos pulmonares.

16

Urgências clinicas cardiológicas

• puncionar um segundo acesso venoso de bom calibre;

• preparar o fibrinolítico prescrito;

• administrar a dose correspondente, observando a PA a cada 3 minutos, monitorado sinais de hipotensão e observando sinais de reperfusão (redução do supradesnivelamento de ST, redução da dor precordial, pico precoce na curva de marcadores enzimáticos e arritmias de reperfusão).

Sangramentos (fatores de risco) uso de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos:

• evitar punções intramusculares (IM) ou endovenosas (EV) desne-cessárias;

• observar presença de palidez cutânea e de mucosas, hematú-ria, melena, hematêmese ou pos-síveis sangramentos;

• quando identificados sangramen-tos ou hematomas, fazer pressão e colocar curativo compressivo no local;

• monitorar exames de coagulação;

• propiciar higiene oral com escova de dente com cerdas macias.

Em 2011, o ministério da saúde criou a portaria Nº 2.994, a qual aprova a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e o Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas, além de criar e alterar procedimentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS. Essa portaria entrou em vigor em janeiro de 2012.

Anotações:

Quando o paciente tiver indicação sem restrições para realizar a reperfusão farmacológica utilizando fibrinolíticos, deve-se tomar alguns cuidados, como, se terapia de reperfusão química:

16

SínteseNeste tema, você revisou o tratamento das SCAs. Foi discutida a diferença entre infarto com e sem supra de ST, além das particularidades de seu tra-tamento. Ao final, a importância da trombólise foi exposta, assim como suas indicações e contraindicações absolutas e relativas.

Voltar Sumário

18

Urgências clinicas cardiológicas

Referências bibliográficas- Bobrow BJ, Gazmuri RJ, Travers AH, Rea T. Part 5: adult basic life support and cardiopulmonar resuscitation quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Cir-culation. 2015;132(suppl 2):S414–S435.

- Bonow RO, Libby P, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovas-cular Medicine. 10.ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

- Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald: tratado de doenças cardiovas-culares. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.

- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.777, de 18 de dezembro de 2014. Aprova diretrizes gerais, amplia e incorpora procedimentos para a Atenção Espe-cializada às Pessoas com Deficiência Auditiva no Sistema Único de Saúde (SUS). Acessado em: 08 de março de 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt2776_18_12_2014.html

- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.994, de 13 de dezembro de 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2394_11_10_2011.html esta portaria foi revogada; abaixo a nova resolução:

- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 339, de 4 de março de 2013. Redefine o Componente Ampliação do Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde (UBS). Acessado em: 08 de março de 2017. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0339_04_03_2013.html

- Friedmann AA. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros méto-dos. São Paulo: Manole; 2010.

- Hampton JR. ECG essencial. 7.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.

- Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support - 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascu-lar Care. Circulation. 2015; 132(suppl 2):S444–S464.

- Martins HS, Brandão Neto RA, Velasco IT. Emergências clínicas: abordagem práti-ca. 7.ed. São Paulo: Manole; 2012.

- Martins HS, Damasceno MCT, Awada SB. Pronto-Socorro: medicina de emergên-cia. 2.ed. São Paulo: Manole; 2008.

- Morton PG, Fontaine DK. Fundamentos dos cuidados críticos em enfermagem: uma abordagem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.

- Nicolau JC, Tarasoutchi F, Rosa LV, Machado FP. Condutas práticas em cardiologia. São Paulo: Manole; 2010.

- Quilici AP, Bento AM, Ferreira FG, Cardoso LF, Moreira RSL, Silva SC. Enfermagem em cardiologia. 2.ed. São Paulo: Atheneu; 2014.

- Zeefried CR. Protocolos de atendimento pré-hospitalar: suporte avançado à vida. 4.ed. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde; 2012.