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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁINSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE ODONTOLOGIAOdontologia em Saúde Coletiva IV

Uso estratégico dos fluoretos

Prof.ª Dr.ª Ana Daniela Silva da Silveira

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Antes disso…

A PROVA!!!!

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Vamos estudar em grupos…

Um pesquisador deseja saber qual o CPO-d médio em escolares no município de Ananindeua/PA. Após uma revisão de literatura, verificou que no ano de 2013 a média foi de 3,1() e o erro observado foi de 0,2. Conforme vimos em sala de aula, existem várias fórmulas usadas para o cálculo amostral, mas duas se destacam e estão listadas abaixo, cada uma com uma aplicação diferente. O pesquisador em questão já examinou 15 crianças na cidade. Assim, utilize a fórmula correta e responda:

a) O pesquisador já tem amostra suficiente? Caso negativo, quantos crianças ainda faltam ser examinadas para o pesquisador ter uma amostra representativa?

ou b) Vamos supor agora que, após a coleta de dados, o pesquisador observou um CPO-d médio de 2,8(±0,9) e deseja proceder com um teste de hipóteses e comparar os dados de 2013 com os de 2014. Qual a hipótese nula e a hipótese alternativa do pesquisador? E o resultado dele, se considerarmos o =0,05, porque?

http://www.sbpqo.org.br/arquivos/27/5%20Como%20calcular%20a%20amostra%20na%20pesquisa%20-%20Dr.%20Mauro%20H%20de%20Abreu.pdf

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Vamos estudar em grupos…Resolvendo... Letra a)

1ª parte: qual a fórmula correta? Porque?

ou

2ª parte: A amostra de 15 crianças é suficiente? Como vamos descobrir isso?

𝜂=𝑍2 .𝑆 ²𝑑2

𝜂=(1,96)(1,96 )(0,4)(0,4)

(0,2)(0,2)𝜂=15,37VAMOS CALCULAR...

RESPOSTA:

RESPOSTA: NÃO, O PESQUISADOR AINDA NÃO TEM AMOSTRA SUFICIENTE. PARA SUA AMOSTRA SER SIGNIFICATIVA, ELE DEVERÁ EXAMINAR MAIS UMA CRIANÇA

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Vamos estudar em grupos…

Um pesquisador deseja saber qual o CPO-d médio em escolares no município de Ananindeua/PA. Após uma revisão de literatura, verificou que no ano de 2013 a média foi de 3,1() e o erro observado foi de 0,2. Conforme vimos em sala de aula, existem várias fórmulas usadas para o cálculo amostral, mas duas se destacam e estão listadas abaixo, cada uma com uma aplicação diferente. O pesquisador em questão já examinou 15 crianças na cidade. Assim, utilize a fórmula correta e responda:

a) O pesquisador já tem amostra suficiente? Caso negativo, quantos crianças ainda faltam ser examinadas para o pesquisador ter uma amostra representativa?

ou b) Vamos supor agora que, após a coleta de dados, o pesquisador observou um CPO-d médio de 2,8(±0,9) e deseja proceder com um teste de hipóteses e comparar os dados de 2013 com os de 2014. Qual a hipótese nula e a hipótese alternativa do pesquisador? E o resultado dele, se considerarmos o =0,05, porque?

http://www.sbpqo.org.br/arquivos/27/5%20Como%20calcular%20a%20amostra%20na%20pesquisa%20-%20Dr.%20Mauro%20H%20de%20Abreu.pdf

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Vamos estudar em grupos…Resolvendo... Letra b)

1ª parte: Qual é H0 e qual é H1?

2ª parte: Qual o resultado dele, se o é de 0,05?

RESPOSTA:H0 = não há diferença entre 2013 e 2014H1 = Existe diferença entre 2013 e 2014

2,81,0 4,6

2014

3,12,3 3,9

2013

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XY

1 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 3,12,3 3,9

2013

2,81,0 4,6

2014 Resolvendo... Letra b)2ª parte: Qual o resultado dele, se o é de 0,05?

RESPOSTA: NÃO EXISTE DIFERENÇA ENTRE OS ANOS DE 2013 E 2014OU SEJA, EU ACEITO H0 E REJEITO H1

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ENTENDI!!!!

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁINSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE ODONTOLOGIAOdontologia em Saúde Coletiva IV

Uso estratégico dos fluoretosMétodos coletivos

Prof.ª Dr.ª Ana Daniela Silva da Silveira

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Antes disso... Vamos revisar!

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O Flúor- Halogênio eletronegativo;- Capacidade de ligar-se reversivelmente ao hidrogênio, formando ácido fluorídrico.

Fluor

HF

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Ácido fluorídrico- Inibidor enzimático;- Afinidade por tecidos calcificados;- Estimula a formação de tecido ósseo;- Capacidade de inibir e reverter a lesão cariosa.

Fluor

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Considerações iniciais O flúor ingerido é absorvido pelo estômago, atinge o sangue e é distribuído

para o organismo. Ele atinge tecidos mineralizados, onde se incorpora ou pode ser absorvido pelos órgãos e tecidos, como é o caso das glândulas salivares. Assim, o flúor retorna para a cavidade bucal.

Cabe enfatizar que quando se interrompe a ingestão de flúor, o organismo não tem mecanismos para manter sua constância em qualquer dos seus compartimentos. Assim, quando da interrupção da ingestão de flúor, a concentração de flúor na saliva não é mais mantida constante.

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HISTÓRICO"Estudo das 21 Cidades", 1942

Crianças de 12 a 14 anos de idade nascidas e residentes em 21 cidades de 4 estados americanos, com flúor na água de abastecimento variando de 0,1 a 2,5mg/L.

Os resultados mostraram que numa concentração de 0,6 mg F/L a redução na experiência de cárie dentária era de 50%, quando comparados com os observados onde a concentração de flúor na água era de 0,2 mg/L.

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No Brasil, a fluoretação da água de abastecimento público começou em 1953 em Baixo Guandu/ES.

Em 24/05/74, o congresso nacional aprovou a lei 6050 “Os projetos destinados à construção ou ampliação de sistemas públicos de abastecimento de água, onde haja estação de tratamento, deve incluir previsões e planos relativos à fluoretação da água.

HISTÓRICO

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Mas o que é a cárie dentária?a)Uma doençab)Um bichinhoc)Um buraquinho

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Do ponto de vista ecológico, a cárie pode ser vista como o resultado da interação parasita-

hospedeiro

CárieA cárie dentária é uma doença infecciosa e

transmissível causada por bactérias anfibiônticas aderidas ao elemento dentário,

que tem como consequencia a destruição localizada dos tecidos dentários duros.

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Em ambiente favorável, microorganismos cariogênicos formam colônias que aderem ao dente constituindo o biofilme dentário e provocando uma desmineralização do esmalte

Cárie

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CárieBactér

iasAçúca

r

ÁcidoDesmine -ralização

Remineralização

Esmalte/dentina

Cárie

Processo DES-RE

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Cárie Cárie dentária

- Composição do esmalte e da dentina- Apatita

ESMALTE DENTINAAPATITA 85% 47%ÁGUA 12% 20%

PROTEÍNAS 3% 33%

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Ca10-XNAX(PO4)6-Y(CO3)Z(OH)2-UFU

Ca10(PO4)6OH2

Ca10(PO4)6F2

Cárie dentária- Composição do esmalte e da dentina- Apatita

Cárie

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Cárie dentária- Dinâmica mineral - Desmineralização

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

DENTE

Ca2+

PO4-3 Ca2

+ Ca2+

PO4-3

PO4-3

PO4-3

Ca2+

BIOFILME

SALIVA

Cárie

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Cárie dentária- Dinâmica mineral - Remineralização

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

DENTE

Ca2+

PO4-3 Ca2

+ Ca2+

PO4-3

PO4-3

PO4-3

PO4-3

Ca2+

Ca2+

BIOFILME

SALIVA

Cárie

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Cárie dentária- Dinâmica mineral

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

DENTE

Ca2+

PO4-3 Ca2

+ Ca2+

PO4-3

PO4-3

PO4-3PO4

-3 Ca2+

H+

BIOFILME

SALIVA

Ca2+

H+

H+

pH6,0

Cárie

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Cárie dentária- Dinâmica mineral

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

DENTE

Ca2+

PO4-3

Ca2+

PO4-3

Ca2+

Ca2+

BIOFILME

SALIVA

H+ H+H+ H+

H+H+

H+

H+

H+H+

pH5,0

Cárie

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Cárie dentáriaMas o que vai determinar a queda do

pH? A Cariogenicidade do biofilme dentário:-Estretococos e os lactobacilos são altamente acidogenicos, capazes de metabolizar açúcar e produzir ácidos.

Esmalte Dentina

DESxRE é um processo natural

Cárie

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Fluoretos Mecanismo de ação1- Interfere no processo de desmineralização e remineralização;2- Atua na mineralização pós-irruptiva;3- Inibe o metabolismo bacteriano Interferências - Concentração de íons flúor no meio;- pH;- Composição do fluoreto;- tipo de veículo.

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1- Inibição da desmineralização- Dinâmica mineral

Ca10 PO46OH2

Ca10 PO46OH2

DENTE

Ca2+

PO4-3 Ca2

+PO4

-3

Ca2+

BIOFILME

SALIVA H+

H+

H+

H+H+ H+

pH5,0

Fluoretos

Ca10 PO46OH2

F-

F-

PO4-3

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Inibição da desmineralizaçãoFluoretos

- Quantidade de CaF2:Aumentando o tempo de contato;Reduzindo o pH

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1 - Aceleração da remineralização

Fluoretos- Atração de íons cálcio e fosfato:- Formação da flúor-hidroxiapatita;

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2 - Mineralização pós-irruptiva

3 - Metabolismo bacteriano

Fluoretos

- Enzima enolase;- H+/ATPase

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Agora sim...

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Tópico:-A ação tópica reflete a interação local do fluoreto com o tecido dentário, no momento da aplicação.

Fluorterapia

Sistêmico:- A ação sistêmica se refere ao fluoreto ingerido e metabolizado pelo organismo, atingindo o tecido dentário em desenvolvimento, levando à formação de um tecido mais resistente.

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USO DO FLÚOR CONFORME RISCO OU ATIVIDADE DE CÁRIE

MétodosRisco ou atividade de cáriebaixa média alta

Dentifrícios + + +Bochechos - + ++Aplicações tópicas

- + ++

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Métodos de uso tópico

• Auto-aplicação:- Soluções para bochecho;- Dentifrícios; - Gomas de mascar;

Aplicação profissional:-Gel;- Pastas profiláticas;- Vernizes;- Dispositivos de liberação lenta;- Materiais odontológicos.

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CONCENTRAÇÃO DE FLUORETOS EM DIFERENTES MÉTODOS

30.000

10.000

1.000

100

101

ppm F

ÁGUA DE CONSUMO

USO CASEIRO

USO PROFISSIONAL

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Métodos coletivos- Uso tópico:

- Dentifrícios- Geis fluoretados

Aplicação profissional: Géis fluoretados

-Podem ser encontrados acidulados ou neutros;- Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) com 1,23% de NaF em ácido ortofosfórico;- Uso: semestral / anual- Tempo de aplicação: 1 minuto

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Métodos coletivos- Uso tópico:

- Dentifrícios- Geis fluoretados

Modo de Aplicação (Ações Coletivas):• Pequena quantidade de gel na escova dental;• Fricciona-se a ponta da escova sob a superfície dentária por até 30 seg. em cada hemi-arco;• Criança supervisionada.• NÃO INGERIR ALIMENTOS POR 30 MINUTOS

Aplicação profissional: Géis fluoretados:

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Brasília, 2004.

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Métodos coletivos- Uso sistêmico:

- Sal- Açúcar- Leite- Água- Outros

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Em 1990 houve uma tentativa de implementação desta estratégia de prevenção no Brasil, com a argumentação de que seria eficiente e mais abrangente nas regiões Norte–Nordeste. No entanto:

Cury in: BARATIERI, 2001

Fluoretação do sal de cozinha

Sal consumido pela maioria da população não é refinado

A concentração de flúor natural na água

Variação de consumo

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AÇÚCAR

Bratthall D; Barmes DE. Adding fluoride to sugar--a new avenue to reduce dental caries, or a [quot ]dead end[quot ]? Adv Dent Res;9(1):3-5, 1995 Feb.

O consumo de flúor no açúcar não é uma medida coletiva pois a ingestão de açúcar varia de indivíduo para indivíduo

Poderia induzir a população ao consumo de açúcar, aumento os casos de diabetes, obesidade, etc.

Além do que, seria um contra-senso, induzir o consumo de açúcar para prevenir as cáries

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LeiteLeite materno:

Concentração mínima: 0,005 a 0,01 ppm

Leite bovino: 0,03 a 0,06 ppm

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Água

Fluorterapianível populacional Métodos sistêmicos:

- Tradicionalmente a opção brasileira pela fluoretação das águas é em decorrência de sua extensão territorial- Em decorrência de diferenças regionais; populacionais e sociais, a água ainda é um método coletivo importante - Ainda existem regiões com alto risco à cárie

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Água

Fluorterapia Métodos sistêmicos:

No Brasil, a fluoretação da água de abastecimento público começou em 1953 em Baixo Guandu/ES. Legislação:

- No Brasil, a Lei nº 6050 de 24 de maio de 1974 dispõe sobre a obrigatoriedade da fluoretação das águas do abastecimento quando da existência de estação de tratamento (BRASIL, 1975).

BRASIL. Leis, Decretos etc. Lei Federal nº 6050 de 24 de maio de 1974. Dispõe sobre a obrigatoriedade da fluoretação das águas em sistema de abastecimento. D.O.E.,27 jul.1975.

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Para que um município possa introduzir a fluoretação da água destinada ao abastecimento público é necessário que preencha os seguintes requisitos:

•. Um grau suficiente de desenvolvimento econômico;•. Existência de uma rede municipal de abastecimento de água quealcance um grande número de residências;•. Ingestão constante por parte da população da água da rede municipal enão de poços ou cisternas;•. Existência de equipamento indispensável em uma estação detratamento e bombeamento;

Ramires I, Buzalaf MAR. Manual: Flúor e Fluoretação da Água de Abastecimento Público. Bauru, 2005.

Fluorterapia•. Fornecimento assegurado de um produto químico de flúor de qualidadeaceitável;•. Existência de pessoal capacitado na estação de tratamento para manter o sistema e realizar os registros apropriados;•. Disponibilidade de capital suficiente para os gastos iniciais de instalação e funcionamento;•. Prevalência alta ou moderada de cárie dentária na coletividade ou indícios claros de que é cada vez maior;•. Legislação adequada que autorize a fluoretação.

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Outros...Pin et al, 2000 (apud Anzai, 2003)- Avaliou a concentração de flúor em leite, refrigerantes, sucos, e alimentos consumidos por crianças em Bauru/SP

Coca-cola light – 1,3 ppm

Toddynho – 1,6 ppm Buzalaf et al, 2002 (apud Anzai, 2003)- Avaliou a concentração de flúor em diferentes alimentos consumidos por crianças

Mucilon – 2,4 ppm

Neston – 6,2 ppm

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TOXICIDADE

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TOXICIDADE DOS FLUORETOS

Altas Doses

Intoxicação Aguda

Baixas Doses

Intoxicação Crônica

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INTOXICAÇÃO AGUDA- Poucas fatalidades causadas por fluoretos podem ser relacionadas ao uso de produtos odontológicos

- A dose de 5 mg F/Kg de peso corporal pode levar uma criança de baixo peso a morte, sendo esta denominada de dose provavelmente tóxica (DPT)

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DOSE TÓXICA

5 mg DE FLÚOR POR KILO DE PESO

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INTOXICAÇÃO AGUDASINTOMAS

- Gastrintestinais: náusea, vômito, dor difusa no abdômen, diarréia- Neurológicos: bloqueia o impulso nervoso e sua transmissão- Cardiovasculares: fibrilação- Bioquímica sangüínea: hipocalcemia

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TRATAMENTO EMERGENCIAL PARA INGESTÃO EXCESSIVA DE FLÚOR

- Esvaziar o estômago induzindo vômito- Administrar cálcio solúvel (água ou leite)- Lavagem gástrica- Manter o paciente em observação em ambiente hospitalar (monitoramento cardíaco)

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Produto Dose FórmulaQtde

para 50 mg*

Bochechode NaF

1,1%(4,5).(ml ingerido).(%NaF) = mg

F¯

10 ml0,2% 56 ml0,05% 220 ml

Géis1,23%

(10).(ml ingerido).(% F¯) = mg F¯

4 ml0,5% 10 ml0,02% 250 ml

Dentifrício

1000 ppm F¯

ml ingerido = mg F¯ 50 ml

CÁLCULO DA INGESTÃO DE FLUORETOS

* DPT para uma criança com 10 Kg (1 a 2 anos de idade)

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INTOXICAÇÃO CRÔNICAFLUOROSE DENTÁRIA

- Opacidade do esmalte provocada pela ingestão prolongada de fluoretos durante a formação dentária

- Os aspectos clínicos variam desde linhas esbranquiçadas até perdas de esmalte

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A fluorose dental é decorrente da ingestão de flúor durante a formação dos dentes. O ameloblasto, primeiro sintetiza uma matriz contendo 25% de

proteínas. Em seguida, ao mesmo tempo em que essa matriz é reabsorvida, o esmalte se mineraliza. O produto final é uma estrutura contendo 95% de minerais, 4% de água e menos de 1% de proteínas. Porém, quando o flúor é ingerido, ele circula pelo sangue sendo

distribuído para todos os tecidos. Presente na matriz do esmalte, o flúor inibe a reabsorção de proteínas.

Mecanismos de desenvolvimento da fluorose

dental

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Diagnóstico. As opacidades são simétricas, pois os dentes formados no mesmo período deverão ter a mesma alteração. As opacidades fluoróticas são difusas e transversais. Severidade. Os defeitos de formação dependem diretamente da

dose a que o indivíduo é submetido. Período de risco. Haverá risco de

desenvolvimento de fluorose dental durantetoda a formação do esmalte, mesmo nos períodos de mineralização mais tardia.

FLUOROSE

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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Prevenção, controle ou paralisação? SB Brasil Ainda há muito o que ser

estudado

Considerações finais

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O flúor passou a ser entendido não mais como “protetor” contra a cárie. O flúor vai trabalhar de forma tópica, e o mais importante é aquele flúor mantido na boca, mesmo em pequenas concentrações

Atualmente, há um consenso de que o flúor importante é aquele mantido constante na cavidade bucal, o qual é capaz de interferir com a dinâmica do processo de cárie, reduzindo a quantidade de minerais perdidos quando do fenômeno da desmineralização e ativando a quantidade reposta quando da remineralização salivar. Embora o flúor não impeça a início da doença, ele é extremamente eficiente em reduzir sua progressão.

Cury in: BARATIERI, 2001

Considerações finais

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Referencial bibliográfico BUZALAF, MAR. Fluoretos e saúde Bucal. São Paulo:

Editora Santos, 2008. Cap. 8, Pág. 195-217. BUZALAF, MAR. Fluoretos e saúde Bucal. São Paulo:

Editora Santos, 2008. Cap. 6, Pág. 111-162. BUZALAF, MAR. Fluoretos e saúde Bucal. São Paulo:

Editora Santos, 2008. Cap. 7, Pág. 163-193. RONCALLI, A. G. O flúor. Texto informativo. RONCALLI, A. G.; DOMINGES, J. E.G. Fluoretos em

Odontologia. Odontologia Preventiva e Social: Textos selecionados. Natal EDUFRN, 1997. Cap.13, pag. 154-178 THYLSTRUP, A. ; FEJERSKOV, O. Flúor no tratamento da cárie

dentária- implicações clínicas. Cariologia clínica. Santos editora,1994. Cap. 12, pag. 259-282.