v31n1a13

7/25/2019 v31n1a13

1/6

Pacientes submetidos a cirurgia baritrica MAGDALENOJR. ETAL.

Caractersticas psicolgicas de pacientes

submetidos a cirurgia baritricaPsychological characteristics of patients submitted to bariatric surgery

Ronis Magdaleno Jr.1, Elinton Adami Chaim2, Egberto Ribeiro Turato3

1Psiquiatra, psicanalista. Membro associado da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo. Doutorando em Sade Mental, Departamento de Psicologia Mdicae Psiquiatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. 2Doutor. Mdico cirurgio, responsvel pelo Serviode Cirurgia Baritrica, Hospital de Clnicas, UNICAMP. 3Professor livre-docente. Mdico psiquiatra. Coordenador do Laboratrio de Pesquisa Clnico-Qualitativa,Faculdades de Cincias Mdicas, UNICAMP.Este estudo foi realizado no Ambulatrio de Cirurgia Baritrica do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), e sua execuo contou coma colaborao do Laboratrio de Pesquisa Clnico-Qualitativa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, coordenado pelo Prof. Dr. Egberto Ribeiro Turato. partede projeto de pesquisa de doutorado na rea se Sade Mental, devidamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP(parecer n 534/2006). Ttulo do projeto: Vivncias emocionais de mulheres submetidas cirurgia baritrica no HC-UNICAMP: um estudo clnico-qualitativo.

Resumo

Introduo:O grande nmero de pacientes submetidos a cirurgia baritrica e que, no ps-operatrio, apresentam complicaes psicolgicas e psiquitricasjustifica uma investigao pr-operatria acurada, bem como categorizao daqueles que se submetero ao procedimento cirrgico, visando predizereventuais complicaes e individualizar condutas psicolgicas que possam favorecer a adeso do paciente. A avaliao psicodinmica pode fornecerelementos para tal categorizao e, assim, propor estratgias de abordagem pr e ps-operatria eficazes. Procuramos identificar estruturas de personalidadeque possam orientar o acompanhamento ps-operatrio, bem como critrios auxiliares de incluso/excluso do procedimento cirrgico.Mtodo:Relato de pesquisa emprica conduzida em atendimentos a pacientes submetidos a cirurgia baritrica, em grupo teraputico aberto.Discusso:Pacientes, depois de operados, podem passar por determinadas fases de reestruturao emocional, como uma primeira fase de triunfo,seguida de fase de risco para surgimento de quadros melanclicos e de novas adies. Identificamos trs categorias estruturais psicolgicas: estruturamelanclica, cujos pacientes parecem ter maior possibilidade de desenvolver outras condutas aditivas no ps-operatrio, sobretudo alimentares, porno suportarem a frustrao pela perda; estrutura desmentalizada, na qual, por faltar uma capacidade elaborativa, o paciente no consegue reorganizar-se frente ao desafio de permanecer com peso controlado; e, finalmente, a estrutura perversa, cujos sujeitos mantm a programada perda de peso,

porm a custas de comportamentos que levam desconfortos equipe de sade. Estabelecer categorias psicolgicas classificatrias pode ser crucialpara que se proponham condutas no ps-operatrio, inclusive indicao de psicoterapia com especialista, visando individualizar o atendimento,incrementando sucesso teraputico especfico.Descritores: Obesidade mrbida, cirurgia baritrica, psicanlise, psicologia mdica, psicoterapia de grupo.

Abstract

Introduction: The great number of patients submitted to bariatric surgery who have psychological and psychiatric complications during thepostoperative period require a thorough preoperative investigation and a categorization with the purpose of predicting possible complications andpersonalizing psychological care that might favor patient compliance. Psychodynamic assessment may provide data for such categorization and,thus, suggest effective pre- and postoperative approach strategies. Therefore, the objective of this study was to identify personality structures thatmay be useful in the postoperative follow-up, as well as additional inclusion and exclusion criteria for the surgical procedure.Methods:Report of empirical survey conducted during psychotherapy sessions with an open group of patients who underwent bariatric surgery.Discussion: After surgery, patients may experience phases of emotional restructuring, such as an initial phase of feeling triumphant, followed by a

phase when there is risk of melancholic behavior and new addictions. We identified three categories of psychological structures: melancholic structure(patients seem to be more likely to develop other postoperative addictive behaviors, mainly eating disorders, since they cannot tolerate the frustration ofthe loss); dementalized structure (due to the lack of elaborative capacity, patients are unable to reorganize themselves in face of the challenge of keepingtheir weight under control); and perverse structure (patients comply with the scheduled weight loss; however, their behavior makes the health teamexperience uncomfortable situations). Establishing psychological categories may be crucial in order to suggest postoperative management strategies,including referral to a psychotherapist with the purpose of providing personalized care, thus increasing specific therapeutic success.Keywords: Morbid obesity, bariatric surgery, psychoanalysis, medical psychology, group psychotherapy.

Comunicao terico-clnica

Correspondncia:

Ronis Magdaleno Jr., Rua Padre Almeida, 515/14, CEP 13025-251, Campinas, SP. Tel.: (19) 3254.2103, Fax: (19) 3203.2103. E-mail: [email protected] h conflitos de interesse associados publicao deste artigo.Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul APRS Recebido em 22/04/2008. Aceito em 05/11/2008.

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(1):73-78

7/25/2019 v31n1a13

2/6

Introduo

A obesidade uma doena crnica, de prevalnciacrescente, que, pelos riscos associados, vem sendo conside-rada como um dos principais problemas de sade pblicada sociedade moderna1. Alm dos problemas que afetam

diretamente a qualidade de vida do portador, a obesidadeacarreta um aumento na incidncia de vrios outros qua-dros patolgicos.

Segundo relatrio de 2006 da Organizao Mundial deSade1, a obesidade alcanou globalmente propores epi-dmicas, com mais de um bilho de adultos com sobrepeso

pelo menos 300 milhes deles clinicamente obesos e a maior responsvel pelo aumento global de desabilidadese doenas crnicas. Esses dados tm alertado as autori-dades e requerido grandes esforos por parte dos mdicose outros profissionais de sade no sentido de encontrarmeios de controle e tratamento para a obesidade.

O grande problema dos tratamentos propostos paraa obesidade mrbida a manuteno da perda do peso alongo prazo, e a cirurgia baritrica surgiu como ferramentateraputica eficaz, com reais possibilidades de minimizaras falhas teraputicas que ocorriam com os tratamentosclnicos e nutricionais2,3.

A cirurgia baritrica foi recomendada durante a Confern-cia de Desenvolvimento de Consenso do National Institutesof Health (NIH) de 19913, para indivduos bem informados,motivados e com obesidade de classe 3, que tivessem riscosoperatrios aceitveis, e para aqueles com obesidade de clas-se 2 e condies pr-mrbidas de alto risco. Aconselhou-seainda, como fundamental, uma seleo cuidadosa de candi-

datos cirurgia por equipe multidisciplinar.Segal & Fandio4, em concordncia com a recomendaodo NIH, avaliaram que deve ficar clara a necessidade deavaliao clnica, laboratorial e psiquitrica de forma regularnos perodos pr e ps-operatrio, mas advertem que tem seobservado um crescente abandono de critrios psicolgicos naseleo de candidatos a esses procedimentos, provavelmentedevido a ausncia de instrumentos que permitam adequadaacurcia prognstica, mostrando um julgamento clnico ba-seado em evidncias, cada vez menos objetivo.

Um levantamento feito por Appolinrio5mostra que estu-dos de seguimento ps-operatrio de longo prazo de pacientessubmetidos a cirurgia baritrica reportaram vrias condies

psiquitricas como causas de morte no ps-operatrio, sendoo suicdio a principal ocorrncia. Omalu et al.6apresentamrelatos de casos de suicdio de pacientes previamente depres-sivos aps a realizao da cirurgia baritrica. Esses achadosapontam para um desequilbrio no jogo de foras psquicasno ps-operatrio de tais sujeitos, e que os novos sintomasque surgem so basicamente de carter autoagressivo. Leal &Baldin7apresentam relatos de casos onde um incremento daagressividade referido pelas pacientes aps a cirurgia.

A preocupao desses autores pertinente, posto queo procedimento cirrgico tem sido indicado e realizado

com frequncia cada vez maior, e os cuidados com asconsequncias psicolgicas e psiquitricas, ainda poucoconhecidas, dessa prtica no esto bem definidos.

Kalarchian et al.8, aps consistente investigao detranstornos psiquitricos, tanto do eixo I como do eixo IIdo Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Men-

tais, 4 edio (DSM-IV)9, concluram que h evidnciascontundentes de que transtornos psiquitricos so uma

preocupao maior para a referida populao de pacientes,no apenas por serem relativamente comuns, mas porquetambm esto associados gravidade da obesidade e condio de sade funcional diminuda.

Magdaleno et al.10demonstraram que, apesar das agudasmodificaes fsicas e psquicas que a cirurgia baritricaimpe, a aceitao social e o sentimento de reencontro comsua identidade que estava encoberta pelo excesso de gorduracorporal, rompe o ciclo vicioso baixa autoestima-incrementoda ansiedade-impulso alimentar, com sensvel melhora daqualidade de vida dos pacientes10. Do ponto psicodinmico,a obesidade corresponde a uma estrutura como efeito finalde uma complexa trama de dificuldades psquicas e suainterao com o meio, que parte de problemas em fases

precoces do desenvolvimento do ser humano11,12.Sabe-se, desde Freud13,14, que, nas fases iniciais do de-

senvolvimento, o dio da criana em relao ao ambienteque a frustra predominante, e os ataques que a crianafaz so intensos, podendo, caso a resposta do ambiente sejadesfavorvel, danificar o sistema relacional dessa crianacom os outros, transtornando suas funes psquicas bsicas.A funo simblica da incorporao expressa pela alimen-tao , nesse perodo, o modelo do qual a criana dispe

para relacionar-se com o mundo. A partir de falhas nessemomento fundamental da construo do sistema relacionalda criana se estruturariam os sintomas mais primitivos queiro se expressar, mais tarde, por comportamentos aditivos,entre eles a obesidade mrbida. A incapacidade para criarum referencial simblico que seja suficiente para dar algumdestino para a forte presso de impulsos primitivos deixa emaberto a via da descarga corporal imediata destes.

Segundo Mahler11, a identidade coesa da imagem corpo-ral da criana fundamenta-se em suas experincias iniciaisnos campos sensorial e motor, experimentados na relaofusional com a me. A criana aprende e apreende o mundo

por intermdio dessa relao. uma fase na qual o Eu se

forma a partir da imagem da me. Winnicott15

chamou essemomento do desenvolvimento de fase do espelho, no quala criana deve poder reconhecer a si mesma no olhar dame, e a partir da iniciar o processo de formao de suaidentidade. Falhas nesses momentos iniciais da formaodo Eu obrigam o beb a se defender, estruturando reasdeformadas no psiquismo que o incapacitariam para lidarcom a presso vinda do corpo.

Ainda segundo Winnicott16, no decorrer do desenvolvi-mento normal de um beb, a me devota suficientemente

boa acolhe o beb em seu ambiente interno e o protege

74 Rev Psiquiatr RS. 2009;31(1)


7/25/2019 v31n1a13

3/6

das tumultuadas tenses internas e externas, proporcionando,assim, uma progressiva diferenciao dosomada crianaem direo a formao de um psicossoma, que far a inter-mediao entre as intensas exigncias vindas de dentro e asexigncias do mundo externo. Assim, o psicossoma seria aestrutura que se forma a partir da relao do corpo com suas

pulses e com o ambiente. Caso haja alguma deficincianesse processo de maturao, partes desse corpo continu-am funcionando de forma primitiva, sem intermediaoorganizadora, ficando submetidas descarga imediata datenso. Tustin12, a partir do estudo de crianas com autismo

psicognico, postula a existncia de reas isoladas da perso-nalidade de adultos com funcionamento autista, que seriama base estrutural de transtornos mentais como as adies,transtornos alimentares, e obesidade mrbida, entre eles.

O problema relevante que se apresenta que a retiradaou o impedimento cirrgico do sintoma cria um camponovo de estudo da dinmica biopsicolgica do sujeito, poisa angstia que, de algum modo, se resolvia atravs do sin-

toma tem essa via impedida aguda e artificialmente demodo quase que absoluto aps a cirurgia baritrica. Nossoobjetivo , a partir da compreenso das experincia vividas

pelos pacientes operados, definir algumas estratgias para omanejo com os pacientes e com a equipe de profissionais desade envolvida com a realizao da cirurgia baritrica.

Mtodo

O presente trabalho resultado de reflexes clnico-psicolgicas provenientes do processo de aculturaodo pesquisador em campo e refere-se a um projeto dedoutorado, em andamento, na rea de sade mental, comsujeitos que foram submetidos a cirurgia baritrica noServio de Cirurgia Baritrica do Hospital das Clnicasda Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),Campinas (SP). A aculturao procedimento usual eminvestigaes qualitativas com referencial humanstico evisa construo de amostra representativa em pesquisano enfoque metodolgico clnico-qualitativo17.

Este artigo traz um relato de observao emprica noatendimento psicolgico a pacientes submetidos a cirurgia

baritrica no Hospital de Clnicas da UNICAMP, a partir daaplicao do mtodo clnico em grupo teraputico aberto.

Entendemos por mtodo clnico aquele que procura seadequar aos problemas originados na observao clnica, apartir de instrumentos relacionados prtica clnica, apoiadono empirismo e na teoria ligada atuao clnica18. Assim,a origem do mtodo a atitude clnica do pesquisador, ba-seada na acolhida do sofrimento existencial e emocionaldo indivduo alvo dos estudos do pesquisador17.

Arruda18complementa que a atitude clnica, somadaao emprego do modelo interpretativo das cincias huma-nas, possibilita a compreenso, a conexo de sentidos ea elaborao de conhecimentos. Tais autores enfatizam,

portanto, a possibilidade de um tratamento qualitat ivo aoprocesso de pesquisa e anlise dos dados obtidos quan-do utilizamos o mtodo clnico19, e que, portanto, esse

procedimento situa-se entre as ferramentas cientficas deinvestigao, sendo vlidos os resultados obtidos.

Utilizamo-nos da observao clnica dos pacientes em

grupos teraputicos abertos. Esses grupos so semanais,conduzidos por psiclogos do Ambulatrio de CirurgiaBaritrica do Hospital de Clnicas da UNICAMP e baseiam-se no convite e na participao espontnea dos pacientesque foram submetidos cirurgia. O enfoque teraputicodo grupo amplo, visando esclarecimentos a respeito de

problemas prt icos que surgem no ps-operatrio, iden-tificao de conflitos, compreenso da dinmica psquicados pacientes e, por fim, a possibilidade de um melhormanejo, pelos pacientes, do desafio que representa o ps-operatrio da cirurgia. Tem como objetivo principal situaros pacientes na sua nova condio de vida e, com isso,melhorar a adeso ao tratamento e instrumentaliz-los para

manter a perda de peso.A partir do material que surgiu espontaneamente nos

grupos, daquilo que pudemos identificar da dinmicagrupal e na discusso com os pares no Laboratrio dePesquisa Clnico-Qualitativa, pudemos identificar algunsfenmenos que so constitutivos da realidade psquica detais sujeitos e que acreditamos ser fenmenos comuns no

ps-operatrio da cirurgia baritrica.

Discusso

Sobre a experincia clnica no grupo de ps-operatrio

...mas para ns isto tudo muito difcil, pois a gente

pensa com o corpo.

O sujeito que chega ao grupo de ps-operatrio j seapresenta de algum modo como um vencedor. Venceu osdesafios do perodo pr-operatrio, sobreviveu cirurgia,suportou o primeiro ms de operado, durante o qual a dietalquida e pastosa sempre vivida como um suplcio a sertolerado por uma causa maior (frase de uma das pacientesdo grupo). Contudo, tal sensao de vitria, pouco a pouco,vai sendo encoberta pela dureza da condio qual esses

sujeitos se expem. A alimentao, que era anteriormentevivida como prazer incondicional, salvo por certa culpa pelasquantidades de alimento ingeridas, passa a ser um problemaa ser enfrentado: o alimento no desce bem, enrosca,fica parado, muitas vezes provoca vmito, dumping. O

prazer em comer diminui muito. E agora, o que fazer comos indivduos que tinham quase como prazer exclusivo emsuas vidas o ato de comer? O que fazer com os sujeitos quepensam com o corpo?

a partir deste momento que comeam a se apresentar,verdadeiramente, para esses sujeitos os problemas que tero

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(1) 75


7/25/2019 v31n1a13

4/6

que enfrentar. At o momento da cirurgia, por mais que te-nham sido orientados e esclarecidos quanto s dificuldades,estavam, digamos, fascinados com a certeza de resolveremtodos os seus problemasa partir da cirurgia20,21, como quenum passe de mgica.

Uma situao clnica durante uma reunio do grupo

pode ilustrar isso. Numa das reunies discutamos, como frequente nesses grupos, o problema enfrentado pelo obesoem relao a sua dificuldade em se adequar aos padressociais. No meio da conversa, surge o comentrio de umdos pacientes: nosso problema so as catracas dos nibuscoletivos, se no prestar ateno, fica-se entalado. Tal falacria um movimento imediato de concordncia no grupo, quenum clima de brincadeira comea a contar anedotas sobrea vida de cada um em relao s prprias experincias comcatracas em nibus. Certa euforia se instala, misturada comum alvio, porque praticamente todos agora podiam passar

pelas referidas catracas dos nibus.O terapeuta intervm e diz mas agora que todos j

passam nas catracas, o que fazer?. Certo desconcerto seinstala no grupo, uma angstia volta a se fazer presente. Afala do terapeuta remete o grupo angstia subjacente aotriunfo que o paciente se esfora por sustentar: a ideia deque a cirurgia poderia, por si s, resolver todos os problemasda vida de cada um. A realidade, contudo, se mostra muitodiversa disso. A vida no se resolve ao passar, metafori-camente, a catraca, ou concretamente, pela realizao dacirurgia. A fala do terapeuta tem como objetivo estimular o

pensamento, proporcionar a esses indivduos que pensamcom o corpo uma possibilidade de pensar com a cabea,refletir, expandindo suas capacidades elaborativas.

Ao passar por esse marco, que a cirurgia, inicia-seuma fase de intensos desafios, talvez at maiores que antes,

pois todo o sistema defensivo que era mantido em torno daalimentao e da obesidade fica impedido. O sujeito deve,rapidamente, aprender a lidar com suas angstias atravs deoutros meios. Isso nem sempre possvel, deixando entoabertos inmeros canais patolgicos. Pode-se dizer que aobesidade, vivida por todos como um grande problema, tambm, no fundo, uma resposta para todos os problemas.Da a concluso bvia que aparece tantas vezes: resolvendoo problema da obesidade, estar tudo resolvido. O momentoem que tal fantasia se desvanece crtico, e observamosque o sujeito fica susceptvel s complicaes emocionais

e psiquitricas que descreveremos a seguir.As vivncias psicolgicas no ps-operatrio

Uma primeira reao que se apresenta na quase tota-lidade dos pacientes , como procuramos ilustrar com omaterial clnico acima, certo triunfar sobre a condioanterior de obesidade. como se todo o problema houvessesido derrotadopela cirurgia. Essa reao intensamente re-forada pela perda de peso visvel, pelo reforo positivo dado

pela equipe, pelos familiares e pelos demais pacientes. Esse

um primeiro tempo definido pela prpria equipe e pelospacientes como de lua-de-mel,dentro do qual a perda depeso to evidente e o reforo positivo da equipe e dospacientes to presente, que acaba compensando qualquersofrimento. O paciente sente-se na vitrine da moda, etodo aquele sofrimento advindo da excluso social, da re-

jeio por ser gordo, da ferida narcsica que representa umcorpo fora dos padres, de repente se reverte.

Contudo, como toda lua-de-mel, tal perodo vai poucoa pouco terminando. No lugar dele, vo aparecendo outrossentimentos, que por vezes parecem vir do nada: umaangstia, uma sensao de tdio indefinida, um vazio, algoque fica faltando, sentimentos de tristeza, uma vontade deficar beliscando, o tempo todo, alguma coisa... mas aindaassim a perda de peso continua visvel, o trauma fsico dacirurgia vai cicatrizando, uma coisa equilibra a outra e adisposio de continuar lutando permanece.

A ameaa aparece quando a realidade de que o pesopode voltar a aumentar, apesar da cirurgia, se impe.

nesse momento e aqui j se passou 1 ano ou um poucomais aps a cirurgia que o sintoma obesidade, que foiimpedido pela cirurgia, pode, se no houve um acompanha-mento teraputico satisfatrio, comear a buscar novas viasde expresso. Observamos duas vias principais que podemse formar: a via depressiva e a via da compulso.

A primeira comea com sintomas vagos: sensao devazio, perda de interesse por coisas que anteriormente erammuito valorizadas, perda de eficincia no trabalho e angstia.Pode, nos casos mais graves, encaminhar para transtornosdepressivos manifestos, como descritos na literatura22,23.

A segunda via que pode se abrir a da compulso.Vemos com muita frequncia que passado o primeiromomento de triunfo sobre o sintoma, o trao impulsivo,existente j na base da personalidade do obeso comea,

pouco a pouco, a se fazer presente e pressionar o indivduoem direo ao alimento. Instala-se o terror e o fascnio

pelas bolachas que dissolvem na boca, pelo biscoito depolvilho, pelo leite condensado, pelo sorvete e o chocolate.Uma verdadeira batalha interna se impe. Um descuido eo peso comea a subir de novo. Disse uma das pacientes,no corredor do ambulatrio, aps deixar o grupo: doutor,eu no sei mais o que fao, no tenho fome, mas fico odia inteiro beliscando bolachas, e estou voltando a ganhar

peso, mas no consigo parar. Essa fala vem fortemente

marcada por uma angstia que transborda, em meio ao arcansado de uma senhora visivelmente aprisionada numabatalha interna, sem descanso, ou seja, o comportamentocompulsivo continua presente, e a via do corpo, no do

pensamento, que est disponvel para essa paciente. Comoproporcionar ou favorecer a atividade de pensamento parasujeitos que, durante quase toda sua existncia, tiveramcomo via preferencial para lidar com conflitos e tensesinternas o corpo? Est a um grande desafio.

A caracterstica peculiar da populao atendida colocaa equipe de sade frente a questes bastante particulares e



7/25/2019 v31n1a13

5/6

que demandam atitudes teraputicas diferenciadas. Comoa essncia da estrutura psicolgica do obeso mrbido constituda por elementos primitivos, ligados a problemasem fases precoces do desenvolvimento emocional, comintensos sentimentos de dio frente frustrao e falta,vemos esse universo emocional interno transbordar para o

ambiente do ambulatrio e por vezes contaminar o prpriofuncionamento da equipe e dos profissionais individual-mente. Tal fenmeno ocorre a partir de identificaes

projetivas macias24de elementos psquicos para dentroda equipe. Quantas vezes podemos facilmente identificaratitudes de rejeio a certos pacientes que voltam a engor-dar, ou que no conseguem cumprir corretamente a dieta,ou, ento, em relao queles que passam a ter queixasem relao cirurgia (dores, intolerncia alimentar, etc.)?Acreditamos que esses sentimentos so a consequnciada projeo macia do mundo interno dos pacientes naequipe. Tal fato tem uma importncia prtica relevante,

pois aponta para a necessidade de os membros da equipe

de sade serem orientados e, mais do que isso, de recebe-rem suporte psicoteraputico que os capacite a identificare elaborar internamente essa forte carga de afetos que o

paciente impe. Caso esse cuidado no seja tomado, po-demos incorrer em erros muito facilmente, pois o tipo desentimentos e reaes que o paciente obeso desperta so,muito frequentemente, de rejeio e discriminao25,26.

Desse modo, as reaes emocionais que aparecem nocampo de trabalho devem estar no foco da ateno psicol-gica da equipe multidisciplinar. As condutas de orientao,de esclarecimento e de apoio psicolgicos so absolutamentenecessrias dentro de um grupo de pacientes que funciona a

partir de padres psquicos primitivos. Nesses, os sentimentosde desamparo e o vazio so muito frequentes no ps-opera-trio, principalmente no ps-operatrio tardio, quando seacham j distantes do perodo inicial de lua-de-mel com acirurgia e com a equipe. fundamental que a equipe estejainstrumentalizada para lidar com aqueles aspectos da din-mica emocional dos pacientes que iro contaminar o campode trabalho da equipe com sentimentos de rejeio (muitasvezes encoberto por formaes reativas do tipo apego ex-cessivo ou idealizao da equipe ou de membros dela),dependncia e adeso. Essas reaes, se no so percebidas,tendem a provocar reaes na equipe, correndo o risco delevar o paciente que a parte mais fragilizada desse cenrio

a reaes de rejeio inconsciente equipe e ao tratamentoproposto e abandono do seguimento ps-operatrio.Grande parte da dificuldade em lidar com pacientes que

funcionam no nvel do corpo e o obeso mrbido um exem-plo disto que sua comunicao se d, prioritariamente,atravs de elementos no-verbais, que so maissentidosdoque compreendidosracionalmente11,24. Desse modo, qualquertentativa de compreender e responder a essa comunicao a

partir da razo tende a gerar uma repetio estril e que deixaincompreendida a comunicao pr-verbal, o que leva a reaesnegativas, tanto dos pacientes como da equipe de sade.

Uma proposta de classificao das estruturas psico-

lgicas dos obesos e seu manejo ps-operatrio

Essas experincias nos permitem propor algumas orien-taes para o funcionamento da equipe multidisciplinar. Em

primeiro lugar, vemos como necessria a compreenso da es-

trutura mental daqueles sujeitos que procuram o servio.A partir da observao clnica dos pacientes e de

referenciais psicodinmicos, distinguimos trs grupos depacientes: os de estrutura melanclica, os de estruturadesmentalizada e os de estrutura perversa. Cada umadessas estruturas apresenta distintos modos de enfrentaros desafios da cirurgia, com prognsticos e complicaes

ps-operatrias diferentes.A partir da descrio da melancolia feita por Freud27,

que seria uma condio na qual o sujeito passa a vivercom a sombra do objeto perdido incrustada na prpriaconstituio do Eu e da qual o sujeito no consegue selibertar, postulamos uma estrutura melanclica. Esses

pacientes, aps a cirurgia, tero grandes dificuldades emsuportar a falta representada pela restrio alimentar commaior probabilidade de desenvolver quadros depressivose ansiosos. So os mais propensos a desenvolver tticasde alimentao que compensem a restrio da cirurgia, ouseja, so os que beliscam o dia todo, compulsivamente,angustiam-se, mas no conseguem se controlar. A sensaode falta torna-se intolervel ao reativar a vivncia de perdado objeto de amor. So os pacientes que respondem, aindaque pobremente, aos medicamentos antidepressivos.

A estrutura desmentalizada, a nosso ver, um grandedesafio no ps-operatrio, pois so sujeitos que funcionamcom muito pouco elemento mental para elaborao, e que,

portanto, apresentam um contato muito pobre consigomesmos e com os outros. Atualmente, muitos autores psica-nalistas tm procurado fundamentar metapsicologicamenteas patologias do vazio ou de dficit, entre elas a obesidademrbida28-31, nas quais existe uma pobreza de representaesmentais, com grande prejuzo para a construo de smbolose, consequentemente, para o pensamento elaborativo. Esses

pacientes, por falta de elementos para a elaborao, tm comovia preferencial de descarga pulsional o corpo. Para eles,as orientaes tcnicas e os esclarecimentos representammuito pouco ou no so aproveitados, por falta de elementosde escuta e de compreenso. Alguns continuam comendo

quase como faziam antes da cirurgia, j alguns meses apso procedimento, num ato automtico e pouco elaborado.O desafio que a cirurgia representa muito pouco perce-

bido. A participao desses sujeitos no grupo teraputico muito discreta, quase no falam, no emitem opinies,

permanecem atentos conversa dos outros. O risco de noconseguirem se manter fiis proposta inicial, e mesmo deno conseguirem compreender a complexidade do processode emagrecimento proposto, leva-os muito frequentementea ganharem o peso perdido em poucos anos, representandoo procedimento cirrgico um risco desnecessrio.

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(1) 77


7/25/2019 v31n1a13

6/6

Tal postura denuncia aquilo que chamamos de esva-ziamento psquico, e que o que caracteriza as patologiasde dficit. Devemos, pois, questionar a indicao cirrgica

para estes sujeitos, ou melhor dizendo, rever os critrio paraindicao cirrgica, que talvez deveriam ser mais rgidos,limitando-se queles nos quais a obesidade causa grandes

complicaes para a sade, com iminente risco de vida.Por fim, baseados nas ideias de Freud sobre o fetichis-

mo32, propusemos uma estrutura perversa. Para esse autorexistem alguns indivduos que criam manobras para driblar a

percepo dos limites que so impostos pela realidade. Ao sedepararem com as inevitveis faltas que a realidade continu-amente impe, agem como se elas no existissem e, por fim,os outros devem funcionar simplesmente como coadjuvantesdessa farsa da completude. So sujeitos que criam impasses,

pois necessitam de que a realidade da falta seja o tempo todoburlada e, para isso, precisam da complacncia dos outrosque os rodeiam. Sero, portanto, aqueles pacientes que criaro

problemas ps-cirrgicos em funo das exigncias que faro

equipe multidisciplinar, sobretudo aos mdicos. Como avia do corpo a mais acessvel, sero as queixas corporaisas mais frequentes, tais como dores abdominais indefinidas,episdios de vmitos inexplicveis clinicamente, intolernciaalimentar, episdios bulmicos. So pacientes que causam asmais intensas reaes emocionais negativas na equipe e mesmonos outros pacientes. Exigem ateno contnua da equipe,esto constantemente se queixando, colocando a equipe comoresponsvel pelo seu sofrimento, e passando sempre a mensa-gem que agora que vocs me operaram, so responsveis porminha insatisfao. A projeo de seu inconformismo coma realidade que os frustra na equipe macia, e geralmente areao da equipe de rejeio, quando no de uma agressovelada ao paciente. No grupo teraputico so disruptivos,

jogam o grupo contra o terapeuta e a equipe, denunciam asfalhas do sistema de atendimento e de membros da equipe detrabalho. So aqueles que mais buscam a equipe de um modoinvasivo e adesivo, o que desperta as mais intensas reaescontratransferenciais negativas.

A partir dessas especulaes terico-clnicas, ficaevidente que, idealmente, qualquer candidato a submeter-se cirurgia baritrica deveria passar por um processoinvestigativo de sua estrutura mental e por uma abordagem

psicoteraputica profunda antes do procedimento cirrgico.Mas isso tornaria o procedimento quase invivel pela sua

complexidade, alm da recusa da maioria dos pacientes,que querem uma soluo rpida para seu problema. Essarealidade pode ser contornada pela presena, na equipe, de

profissionais especialistas em sade mental e com boa expe-rincia em prticas psicodinmicas, bem como em aplicaode tcnicas psicoteraputicas. Tais profissionais teriam como

papel identificar previamente a estrutura mental de candidatos cirurgia, propondo estratgias de abordagem psicolgica

pr e ps-operatrias individualizadas, visando evitar quecomplicaes psicolgicas viessem a tornar desnecessriotodo o risco assumido pelos pacientes e pela equipe.

Referncias

1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Disponvel em:http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/. Acessadoago 2006.

2. Buchwald H. Consensus conference statement bariatric surgery for morbid obesity:health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am

Coll Surg. 2005;200:593-604. 3. Hubbard VS, Hall WH. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Obes Surg.1991;1(3):257-65.

4. Segal A, Fandio J. Indicaes e contra-indicaes para realizao das operaesbaritricas. Rev Bras Psiquiatr. 2002;24(Supl 3):S68-72.

5. Appolinrio JC. Transtornos alimentares. In: Botega NJ, ed. Prtica psiquitrica no hos-pital geral: interconsulta e emergncia. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 325-40.

6. Omalu BI, Cho P, Shakir AM, Agumadu UH, Rozin L, Kuller LH, et al. Suicidesfollowing bariatric surgery for the treatment of obesity. Surg Obes Relat Dis.2005;1(4):447-9.

7. Leal CW, Baldin N. O impacto emocional da cirurgia baritrica em pacientes comobesidade mrbida. Rev Psiquiatr RS. 2007;29(3):324-7.

8. Kalarchian MA, Marcus MD, Levine MD, Courcoulas AP, Pilkonis PA, RinghamRM, et al.Psychiatric Disorders Among Bariatric Surgery Candidates: Relationshipto Obesity and Functional Health Status. Am J Psychiatry. 2007;164(2):328-34.

9. American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatry Association. 2000.

10. Magdaleno R Jr., Chaim EA, Turato ER. Understanding life experiences ofBrazilian women after bariatric surgery: a qualitative study. Obes Surg. 2008.[Epub ahead of print].

11. Mahler M. O processo de individuao e separao. Porto Alegre: Artmed; 1982.12. Tustin F. Barreiras autistas em pacientes neurticos. Porto Alegre: Artmed; 1990.13. Freud S. Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade. In: Freud S. Obras Completas,

vol. VII. 2 ed. Rio de Janeiro: Imago; 1987. p. 129-237.14. Freud S. O Instinto e suas vicissitudes. In: Freud S. Obras completas. vol. 9. Rio

de Janeiro: Imago; 1974. p. 129-62.15. Winnicott DW. O papel de espelho da me e da famlia no desenvolvimento infantil.

In: Winnicott DW. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago;1975. p. 153-62.16. Winnicott DW. A mente e sua relao com o psicossoma. In: Winnicott DW. Da

pediatria psicanlise: obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago; 2000. p. 332-46.17. Turato ER. Tratado da metodologia da pesquisa clnico-qualitativa: construo

terico-epistemolgica, discusso comparada e aplicao s reas da sade ehumanas. Petrpolis: Vozes; 2003.

18. Arruda SLS. Vivncias clnicas de um grupo de mes cujos filhos esto em ludo-

terapia [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 1991.19. Fontanella BJB. Procura de tratamento por dependentes de substncias psicoati-

vas: um estudo clnico qualitativo [tese]. Campinas: Universidade Estadual deCampinas; 2000.

20. Glinski J, Wetzler S, Goodman E. The psychology of gastric bypass surgery. ObesSurg. 2001;11(5):581-8.

21. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med. 2007;356(21):2176-83.22. Dixon JB, Dixon ME, OBrien PE. Depression in association with severe obesity:

changes with weight loss. Arch Intern Med. 2003;163(17):2058-65.23. Roberts RE, Kaplan GA, Shema SJ, Strawbridge WJ. Are the obese at greater risk

for depression? Am J Epidemiol. 2000;152(2):163-70.24. Klein M. Notas sobre alguns mecanismos esquizides. In: Klein M. Inveja e

gratido e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago; 1991. p. 17-43.25. Bocchieri LE, Meana M, Fischer BL. A review of psychosocial outcomes of

surgery for morbid obesity. J Psychosom Res. 2002;52(3):155-65.26. Kaminsky J, Gadaleta D. A study of discrimination within the medical community

as viewed by obese patients. Obes Surg. 2002;12(1):14-8.27. Freud S. Luto e melancolia. In: Freud S. Obras completas. vol. 9. Rio de Janeiro:

Imago; 1974. p. 271-291.28. Levy R. A viso topogrfica no processo psicanaltico: o irrepresentvel. Rev Bras

Psicanal. 2003;37(4):1067-77.29. Botella C, Botella S. Irrepresentvel: mais alm da representao. Porto Alegre:

Criao Humana; 2002.30. Magdaleno Jr R. A dialtica de Eros e o mal-estar na cultura hoje. Ide.

2008;31(46):46-51.31. Lisondo ABD. Na cultura do vazio, patologias do vazio. Rev Bras Psicanal.

2004;38(2):335-58.32. Freud S. Fetichismo. In: Freud S. Obras completas. vol. 9. Rio de Janeiro: Imago;

1974. p. 175-85.



v31n1a13

Documents

Transcript of v31n1a13