Dr. Amel J. Bracho Balcázar. MD. FACP

Evaluación Pre-OperatoriaDel Adulto Mayor

“Todos somos muy ignorantes, lo que pasa es queno todos ignoramos las mismas cosas”

Albert Einstein

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030

Year

Po

pu

lati

on

Increase in the Number of Persons Aged 65+ Years in the United States

Number (millions)

Percent of population

3 (4%)

5 (5%)

9 (7%)

17(9%)

26(11%)

31(13%)

35(12%)

40(13%)

55(17%)

72(20%)

4 (4%)

7 (5%)

12(8%)

20 (10%)

US Population Demographics

Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177

ESPECIALIDAD < 15 años

15-44años

45-64años

65 y +años

Total

Cx.Cardiotorácica 0% 0,3% 29,4% 70,3% 100%

Cirugía General 2,6% 12,3% 25,5% 59,6% 100%

Neurocirugía 2,8% 12,9% 39,1% 45,2% 100%

Oftalmología 0,6% 0,7% 10,8% 88,0% 100%

Cx. Ortopédica 0,6% 16,1% 31,8% 51,4% 100%

ORL 39,6% 22,1% 29,9% 8,4% 100%

Urología 4,0% 6,3% 24,9% 64,8% 100%

Proporción de Cirugías por Edad

Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177

La evaluación preoperatoria del paciente consta de cuatro componente interrelacionados:

Estratificación del Riesgo, definido por estudios poblacionales Historia y examen físico, includida la evaluación funcional Examenes Preoperatorios Optimización Preoperatoria

Anesth Analg 2003;96:1823–36

Evaluación Preoperatoria Convencional

Deveraux, CMAJ, SEP. 13, 2005; 173(6)

EstadoInflamatorio

Estado deHipercoagulación

Estado de Estrés

EstadoHipoxico

Trauma QuirúrgicoAnestesia/Analgesia

Trauma QuirúrgicoAnestesia/Analgesia

Anestesia/AnalgesiaHipotermia

Sangrado/Anemia

Trauma QuirúrgicoAnestesia/Analgesia

Intubación/ExtubaciónDolor/HipotermiaSangrado/Ayuno

TNFαIL- 1IL- 6PCR

FISURA DE PLACA

PAI – 1Factor VIIIReactividad PlaquetasAntitrombina III

Cortisol y nivelesde catecolaminas

Shear stressArt.Coronarias

FISURA DE PLACA

Aporte deoxigeno

TAFCFFAsDeficienciaRelativa deInsulina

Demanda de oxigeno

Trombosis Coronaria Aguda Isquemia Miocárdica

INFARTO MIOCARDICO PERIOPERATORIO

Urgencia Vs Programada

Vascular Vs. NO Vascular

Riesgo por tipo de Cirugía

CIRUGIA

Alto Intermedio Bajo

2

Evaluación del Riesgo Cardiovascular para Cirugía No Cardíaca (AHA/ACC )

Edad Predictores clínicos de Riesgo - CCA- Predictores Menores Estado Funcional

PACIENTE ASAGOLDMANDESTKYLEEEAGLEVANZZETO

DUKEMETs

1

Ausentes Menores Intermedios Mayores

< 4 4 – 7 > 7

BAJO INTERMEDIO ALTO

RIESGO3

Autorizar la Cx sin Indicaciones adicionales Autorizar la Cirugía con Recomendaciones ( ...) Estudios No invasivos Antes la Cirugía Aplazar o Cancelar la Cirugía

Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

P 1Paciente Normal, sano

P 2 Paciente con enfermedad sistémica leve

P 3 Paciente con enfermedad sistémica severa

P 4 Paciente con enfermedad sistémica severa que requiere tratamiento permanente

P 5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin Cirugía

P 6 Paciente con muerte cerebral declarada, elegido para donar órganos

8E* Cirugía de Emergencia

1.- CIRUGIA DE ALTO RIESGO

TorácicaReparación de AAAIntraperitoneal

2.- CARDIOPATIA ISQUEMICA

Infarto Miocárdico,cualquieraAngina actualUso de actual de NitratosPrueba de Esfuerzo PositivaEKG con ondas Q patológicas

3.- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Hc de ICC, DPN o EPEF con S3 o EstertoresRx Torax con redistribuiciòn

vascular

4.- ENF. CEREBROVASCULARHistoria de EVCHistoria de AIT

5.- DIABETICOS CON INSULINA

6.- CREATININA > 2.0mg/dl

©2007,Dr.Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP

INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Quirúrgico

Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al.Circulation 1999; 100: 1043 - 1049

CLASE (PUNTOS ) TASA DE COMPLICACIONES

I (0 ) 0,4%

II (1 ) 1%

III (2 ) 7%

IV (>3 ) 11%

INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Qx

Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al.Circulation 1999; 100: 1043 - 1049

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1 0 0.5

Sens

ibili

dad

Especificidad

ROC Curves Validation set, 1422

Lee (0,81)ASA (0,71)Goldman (0,70)Detsky (0,58)

Lee et al. Circ 1999;100:1043

12

Condición EjemploSíndromes Coronarios Inestables •Angina Inestable o Severa ( Clase III o IV CCS)

•Infarto Miocárdico Reciente (>7 <30 días)

Falla Cardíaca Descompensada •Clase Funcional IV (NYHA); Empeoramiento de CF previa o Falla Cardíaca de Nuevo Inicio

Arritmias Significativas •Bloqueo AV de alto grado, Mobitz 2, III grado;•Arritmia ventricular sintomática•Arritmia suprav con RV no controlada (>100xm)•Bradicardia Sintomática -TV de novo

Enfermedad Valvular severa •Estenosis Ao Severa (AV<1.0cm2,Grad >40mmHg)•Estenosis Mitral Sintomática(FC,Presíncope,Disnea de ejercicio)

Condiciones Cardíacas ActivasPor las cuales el paciente debe ser Evaluado y Tratado antes de la Cirugía

***(Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B)***

Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

13

Historia de Enfermedad Coronaria Historia de falla Cardíaca previa o Compensada Historia de Enfermedad Cerebrovascular Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal

FACTORES CLINICOS DE RIESGO ( LEE - 1)

Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

EDAD AVANZADA EKG ANORMAL: (hvi, bri, anorm ST-T ) RITMO NO SINUSAL: FA HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA

PREDICTORES MENORES DE RIESGO

14

Estratificación del Riesgo Ejemplos de Procedimientos

Vascular ( Mayor de 5% ) • Cirugía Aórtica• Otra Cirugía vascular Mayor• Cirugía Vascular Periférica

Intermedio ( 1% al 5% ) • Cx Intraperitoneal o Intratorácica• Endarterectomía carotídea• Cx de Cabeza y Cuello• Cx Ortopédica Mayor, Cx de Próstata y GO

Bajo ( menos de 1% ) • Procedimientos Endoscópicos• Procedimientos Superficiales• Cx de Cataratas, Mama y Ambulatorias

Estratificación del Riesgo dado por el tipo deProcedimiento Quirúrgico

Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

Aspectos de la Valoración Geriátrica Integral

|

El objetivo más importante al realizar cualquier intervención en estos pacientes es

recuperar el nivel de actividad e independencia previas a la cirugía y evitar

algún grado de deterioro funcional

Sieber FE, Pauldine R. Anestesia for the elderly. En: Miller RD, editor. Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone Inc.; 2005.

López GA. Evaluación preoperatoria. En: López JH, Cano C, Gómez JF, editores. Geriatría. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2006

Evaluación Preoperatoria del Adulto Mayor

La valoración de la RESERVA FUNCIONAL en los ancianos :

Es la piedra angular de todo plan anestésico y Qx por ser el marcador pronóstico por excelencia de:

Morbilidad Mortalidad Recuperación de autonomía e independencia

en la población geriátrica

• Muravchick S. Preoperative assesment of the elderly patient. Anesthesiol Clin North Am. 2000;18:71-89.• M.M. Beliveau, M. Multach / Med Clin N Am 87 (2003) 273–289• Lopez G. Lopez JH . Rev. Col. Anest. 36: 279-286, 2008

ESTADO FUNCIONAL Y DE LA RESERVA FUNCIONAL SEGÚN LA EDAD

Tipo de Evaluación Propósito de la Prueba

Historia Establecer una lista de condiciones conocidasValorar Capacidad Funcional ( ABC, iAVD )

Examen Físico Determinar Signos Físicos de Enfermedad

LaboratoriosRx de ToraxEKG

Detectar anormalidades no sospechadasEvaluar la severidad de condiciones conocidasLínea de Base antes de la Anestesia y la Cirugía

Evaluación Cognitiva Para determinar Deficit ( Mini-Mental Test )Evaluar riesgo de Delirium

Evaluación Nutricional Determinar Deficit / Fragilidad

Evaluación Social/Soporte Establecer necesidades en el Postoperatorio

Uso de Medicamentos Evaluar Riesgo de efectos Secundarios o Adversos / Indice de Iatrogenia

RESERVA FUNCIONAL → → PRONOSTICO

Evaluación Preoperatoria Multidimensional del Adulto Mayor

Mod

ifica

do d

e C

lin G

eria

tr M

ed 2

4 (2

008)

573

–583

Valoración de la Capacidad Funcional

I

FISICA(Indices de Barthel o Katz )

II

INSTRUMENTAL(Escala de Lawton y Brody)

III

SOCIAL

■ Valora la Capacidad para ejecutar por sí solo las Actividades Básicas de la vida Cotidiana (ABC)

■ Valora las habilidades y capacidad de

interactuar con el mundo

■ Valora el dominio de sí mismo y del

entorno; capacidad de mantener procesos de

socialización

Anesth Analg 2003;96:1823–36 Muravchick S. Geroanesthesia: principles for management ofthe elderly patient. St. Louis: Mosby, 1996

ESTADO FUNCIONAL Y DE LA RESERVA FUNCIONAL SEGÚN LA EDAD

RESERVAFUNCIONAL

BASAL

MAXIMA

Edad ( Años )

% MáximoFunción del Organo

100

80

60

40

20

020 30 40 50 60 70 80 90

Reserva funcional orgánica: Diferencia entre la funciónmáxima y basal de un órgano. Representa el margen

de seguridad de todas las funciones orgánicas de un órgano.

|

30 50 70 90

EnfermedadAguda

(Cirugía)

Rehabilitación

Usual (Envejecimiento Normal )F

uer

zaC

apa

cid

ad F

un

cio

nal

Efectos de la Enfermedad Sobre el Funcionamiento Físico en el Viejo

Palmer R. Perioperative care of the elderly patient. Cleve Clin J Med 2006; 73[suppl 1]:S106–S110). CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 • SUPPLEMENT 4 NOVEMBER 2009

Declinación funcionalFalla para prosperar

Homeostenosis

Fragilidad

¿Podemos saber qué ancianos serán aquellos que perderán función?

BAJO0-1 puntos

INTERMEDIO2 – 3 puntos

ALTO4-5 puntos

Declive al alta 17-19% 28%-31% 55%-56%

Declive a los 3m 9% 18%-19% 37%

Retorno nivel basal 49%-53% 38%-41% 32%-33%

Hospital Admission Risk Profile (HARP)

• Edad: < 75 (0); 75-84 (1); ≥ 85 (2)• MMSE abreviado: 15-21 p (0); 0-14 p (1)• Independencia iAVD: 6-7 (0); 0-5 (2)

Sager MA, et al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older patients atRisk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. JAGS 1996;44:251-7

¿Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad quirúrgica en los ancianos?

Procedimientos Quirúrgicos de Urgencia o Mayores Comorbilidad: DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática,etc Pobre Estado funcional : ASA III-IV

< 1- 4 METS

↑ HARP Mal Estado nutricional: Anemia, albúmina < 35 g/L, Vivir sin familia Estar habitualmente en cama

Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007

Alto riesgo de desarrollar declinación funcionaly entrar a la cascada de la falla para prosperar

Mayores de 70 años Deterioro de 2 o más ABC a nivel físico Uno o más síndromes geriátricos (P ó I ) Uso de medicamentos psicotrópicos Aquellos que viven solos Pobres redes de apoyo Hospitalizaciones frecuentes Sospecha de abuso o maltrato.

Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007

Los síndromes geriátricos incidentes

Síndrome Mortalidad Prevenible Intervención

Delirium25%-33% 40%

14%

Intervención multicomponente (NEJM 1999;340:669-676)Anestesista y Geriatra pre y postop(JAGS 1991;39:655-662)

Caídas6ª causa de

muerte19,1% Programa multidisciplinar evaluación

individual, seguridad ambiental, ↓ psicotropos y educación transferencias(JAMA 1997;278:557-562)

Úlceras por presión

26% 63% Programa educativo a médicos y enfermeras sobre patogenia, prevención y tratamiento(Arch Intern Med 1988;148:2241-2243)

Desnutrición 48% ingesta Asistencia para la comida por enfermería(J Gerontol Med Sci 2001;56A:M790-M794)

Frecuencia del delirium

Medical 15–50% Prevalent 15–20% Incident 10–30% General surgical 10–15% Cardiac surgery 30% Elective orthopaedic surgery 15–20% Hip fracture 43–61% Accident and Emergency 5–10% Community 1–2%

• Cole MG (2004) Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry, 12, 7–21.• Holmes J, House A (2000) Psychiatric illness in hip fracture. Age Ageing, 29, 537–46.• Fisher BW, Flowerdew G (1995) A simple model for predicting postoperative delirium in older patients undergoing elective orthopedic surgery. J Am Geriatr Soc, 43, 175–8.

Delirium en el paciente adulto mayor

Paciente

Cirujano

Anestesiólogo

Internista

Subespecialista

Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 75 . Number 1. January 2004

Internal Medicine Preoperative Assessment Consultation and Treatment (IMPACT) Center

Valoración Preanestésica Acceso a la HC Entrevista con el paciente Examen físico Evaluacón Estado Fisiológico ( ASA) Diagnosticos Clínicos y Severidad Califica Riesgo CV ( Goldman) Elige Tipo de Anestesia Autoriza Cx o interconsultas

Valoración Inicial Diagnóstico Quirúrgico Prioridad de la cirugía Riesgo dado por Tipo de

Cirugía Tiempo Qx Estimado

Segundo Consultor Diagnósticos clinicos Optimiza Tratamientos Decide estudios Invasivos Vigilancia Perioperatoria Manejo médico a largo plazo Autoriza ,Aplaza o Cancela CX

Primer Consultor Evaluación Riesgo CV ( AHA/ACC) **Lee Evaluación Riesgo No CV (ACP/ACCP ) Diagnosticos clínicos y del Estado Funcional (Duke) Optimiza tratamientos médicos Decide estudios No invasivos Vigilancia Periopertatoria Manejo médico a largo plazo Autoriza Cx o Interconsulta

Evalúe los Rasgos Clínicos del Paciente ( AHA/ACC, ACP, ACCP) Evalúe el Estado y Reserva Funcional ( ASA, Duke, HARP* ) Considere el Riesgo dado por el Tipo de Cirugía ( Mayor, Urg,Vas ) Decida si es necesaria evaluación No invasiva Decida si se necesita evaluación Invasiva Perfeccione el Tratamiento Médico ( Iatrogenia, Optimizar) Realice una Apropiada Vigilancia Perioperatoria ( Delirium y SGi ) Diseñe la terapia óptima para largo plazo

Ocho pasos para el mejor resultado posible

Modificado de Circulation 2003;107; 2771-277429

Programa de Valoración Prequirúrgica para Cirugía No Cardíaca

Muchas Gracias !!