I

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Variação das médias iniciais de células CD4 e de carga

plasmática do HIV-1, em hospital universitário de

Salvador (Bahia, Brasil), 2000 – 2012

Marcela Fonseca Pereira

Salvador (Bahia)

Novembro, 2015

II

FICHA CATALOGRÁFICA

(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-

UFBA/FMB-UFBA)

P436

Pereira, Marcela Fonseca

Variação das médias iniciais de células CD4 e de carga plasmática do

HIV-1, em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), 2000 –

2012/ Marcela Fonseca Pereira. (Salvador, Bahia): MF, Pereira, 2015

Viii, 29 fls.

Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

Professor orientador: Carlos Roberto Brites Alves.

Palavras chaves: 1. HIV. 2. CD4. 3. Terapia antirretroviral. I. Alves, Carlos Roberto

Brites. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III.

Título.

CDU: 616.98

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Variação das médias iniciais de células CD4 e de carga

plasmática do HIV-1, em hospital universitário de

Salvador (Bahia, Brasil), 2000 – 2012

Marcela Fonseca Pereira

Professor orientador: Carlos Brites

Monografia de Conclusão do

Componente Curricular MED-

B60/2015.1, como pré-requisito

obrigatório e parcial para conclusão do

curso médico da Faculdade de Medicina

da Bahia da Universidade Federal da

Bahia, apresentada ao Colegiado do

Curso de Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia)

Novembro, 2015

IV

Monografia: Variação das médias iniciais de células CD4 e de carga

plasmática do HIV-1, em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil), de

Marcela Fonseca Pereira.

Professor orientador: Carlos Brites

COMISSÃO REVISORA:

Carlos Roberto Brites Alves, Professor do Departamento de Medicina Interna e

Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da

Bahia.

Aurea Angelica Paste, Professora do Departamento de Medicina Interna e Apoio

Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Angelina Xavier Acosta, Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de

Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Lene Silvany Rodrigues Lima Santos, Doutoranda do Curso de Doutorado do

Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde (PPgMS) da Faculdade de

Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:

Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada

apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de

Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com

posterior homologação do conceito final pela coordenação

do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60

(Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de

_____________ de 2015.

V

“Nós somos o que fazemos repetidamente. A excelência,

portanto, não é um ato, mas um hábito”. (Aristóteles)

VI

Aos Meus Pais, Maria do Socorro

e Marcos Antônio, e ao meu

irmão, Pedro Augusto.

VII

EQUIPE Marcela Fonseca Pereira, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e:

marcelafpereira@hotmail.com.

Carlos Roberto Brites Alves, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Recursos próprios.

VIII

AGRADECIMENTOS

Ao meu Professor orientador, Doutor Carlos Brites, por sua disponibilidade e pelos

ensinamentos essenciais a minha vida profissional de futura médica.

Ao Doutor Eduardo Netto, pelo grande auxílio na análise estatística dos dados.

À Estela Luz, pela importante colaboração no levantamento de dados.

Às Doutoras Áurea Paste e Angelina Acosta e à doutoranda Lene Silvany, membros

da comissão revisora, pelas críticas e sugestões, que contribuíram para a construção

desta monografia.

1

SUMÁRIO

ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2

I. RESUMO 3

II. OBJETIVOS 4

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5

IV. METODOLOGIA 7

V. RESULTADOS 8

VI. DISCUSSÃO 18

VII. CONCLUSÃO 21

VIII. SUMMARY 22

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23

X. ANEXOS Anexo I: Parecer Consubstanciado do CEP

27

2

ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS

TABELAS TABELA I. Idade, células CD4 e carga viral.

TABELA II. Médias de células CD4 à apresentação por ano.

TABELA III. Médias do log da carga viral à apresentação por ano.

8

9

16

GRÁFICOS GRÁFICO I. Distribuição anual das médias iniciais células CD4 por sexo.

GRÁFICO II. Distribuição bianual das médias iniciais de células CD4.

GRÁFICO III. Distribuição anual das medianas e quartis de células CD4.

GRÁFICO IV. Distribuição bianual das medianas e quartis de células CD4.

GRÁFICO V. Distribuição bianual da média idade à apresentação.

GRÁFICO VI. Distribuição bianual da média idade à apresentação por sexo.

GRÁFICO VII. Distribuição bianual das médias iniciais do log da carga viral por

sexo.

10

11

12

13

14

15

17

3

I. RESUMO

VARIAÇÃO DAS MÉDIAS INICIAIS DE CÉLULAS CD4 E DE CARGA

PLASMÁTICA DO HIV-1, EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE

SALVADOR (BAHIA, BRASIL), 2000 – 2012

Aproximadamente 38,6 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo HIV-

1. Os exames de contagem de células CD4 e de carga viral fornecem informações

sobre estado imunológico do indivíduo e replicação viral, respectivamente. O

melhor momento para iniciar a TARV é na fase assintomática e com contagem de

células CD4 elevada. A apresentação tardia aumenta as chances de transmissão do

vírus e de progressão da doença. Este trabalho tem como objetivo determinar a

contagem média de células CD4+ e os níveis de carga plasmática do HIV-1 no

momento da apresentação, em Salvador, entre 2000 e 2012. O estudo foi realizado

no Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos com base na revisão de dados

disponíveis no SMART, no SISCEL (Sistema de Controle de Exames

Laboratoriais) ou no prontuário. Os dados foram coletados inicialmente do banco

SMART e posteriormente cruzados com o banco SISCEL. As variáveis do estudo

foram: gênero, ano de apresentação, idade à apresentação, cidade de procedência,

contagem inicial de células CD4 e carga viral inicial. Foi realizada análise

estatística dos dados com auxílio do SPSS Versão 20; com determinação das

frequências; médias, desvio-padrão e intervalo de confiança de contagem inicial de

células CD4, valor de carga viral inicial e de idade à apresentação, estratificadas

por sexo. Foram avaliados 851 indivíduos, sendo 34,2% mulheres e 65,8%

homens. A média de células CD4 da amostra foi 297,47; as médias anuais

variaram de 222,85 (IC95% 172,49; 273,21) em 2010 a 341,79 (IC95% 254,05;

429,54) em 2006. Em todos os anos as médias de células CD4 sugerem uma

apresentação tardia. Não observamos progresso na detecção precoce do HIV-1

para a amostra estudada entre 2000 e 2012. Os resultados sugerem a necessidade

de adoção de medidas que possam contribuir para a evolução do diagnóstico na

população estudada.

Palavras-chave: HIV; CD4; Terapia Antirretroviral.

4

II. OBJETIVOS

PRINCIPAL

Determinar a contagem média de células CD4+ e os níveis de carga plasmática do

HIV-1 no momento do diagnóstico, em Salvador-BA, nos anos de 2000 a 2012.

SECUNDÁRIOS

1. Avaliar a oportunidade do diagnóstico da infecção pelo HIV-1, através da

estimativa da contagem de células CD4+.

2. Avaliar a evolução temporal dos níveis de células CD4+.

3. Avaliar a evolução temporal da carga viral média inicial.

5

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Aproximadamente 38,6 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo HIV-1 1.

No Brasil, estima-se que, até junho de 2014, 734.000 pessoas eram infectadas, prevalência de

0,4%. Entre indivíduos de 15 a 24 anos, a prevalência foi de 0,6%, sendo 0,7% na população

masculina e 0,4% na feminina. Dentre as cidades brasileiras, Porto Alegre e Florianópolis

apresentam maior prevalência de HIV desde 2006. Em 2012, as taxas de casos de AIDS

nessas cidades foram 93,7 e 57,0, respectivamente, para cada 100.000 habitantes. Em

Salvador, essa taxa foi de 31,6 2.

A infecção é dividida nas seguintes fases: fase aguda; latência clínica; síndrome da

imunodeficiência adquirida (AIDS) 3. A depleção de células CD4, especialmente nos tecidos

linfoides, é a principal consequência da infecção pelo HIV-1. Os exames de contagem de

células CD4 e de carga viral fornecem informações sobre estado imunológico do indivíduo e

de replicação viral, respectivamente, e são muito úteis no acompanhamento da progressão da

doença. A contagem de células CD4 é o principal marcador de gravidade em pessoas

assintomáticas, enquanto a carga viral é importante na avaliação da resposta terapêutica 1, 4, 5,

6.

Cerca de 50 a 90% dos indivíduos infectados pelo HIV apresentam sintomas na fase

aguda, que corresponde às primeiras semanas após a infecção até o momento de início da

produção de anticorpos. Essa fase é autolimitada e as manifestações clínicas geralmente

ocorrem entre a primeira e terceira semana, compondo a chamada Síndrome Retroviral Aguda

(SRA). A fase de latência clínica costuma ser assintomática, podendo durar meses a anos e a

contagem de células CD4, geralmente, é maior que 350 células/mm³. Durante a fase de

latência vai ocorrendo a queda gradativa do CD4 e quando chega entre 200 e 300 o indivíduo

passa a apresentar os sintomas constitucionais – febre baixa, perda de peso, fadiga, sudorese

noturna –, além de diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas e

lesões orais. A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é definida pela presença de

infecções oportunistas – pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou

disseminada, meningite criptocócia, retinite por citomegalovírus – e costuma ocorrer quando a

contagem de células CD4 é menor que 200 células/mm3 3.

O surgimento da terapia antirretroviral (TARV) foi um grande marco no tratamento da

AIDS, pois permitiu modificar a história natural da doença através da restituição imunológica

6

do indivíduo, reduzindo a quantidade de hospitalizações e infecções oportunistas e tornando a

AIDS uma doença crônica 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

. Aproximadamente 74% dos brasileiros infectados

estão vinculados a algum serviço de saúde e são monitorados através de exames laboratoriais

ou estão sendo tratados. Em 2012, 313 mil pessoas estavam recebendo terapia antirretroviral

(TARV); esse número é mais que o dobro de pessoas em relação há dez anos 2, 12

.

O melhor momento para iniciar a TARV é na fase assintomática e com contagem de

células CD4 elevada 13

. Recentemente a recomendação é que todas as pessoas com

diagnóstico de HIV iniciem a TARV, independente da contagem de células CD4, pois alguns

estudos mostram que o atraso no início da TARV implica em maiores taxas de falha

terapêutica 5, 14, 15

. Por outro lado, pessoas com níveis de células CD4 acima 500 células/mm3

após reconstituição imune pelo uso de TARV apresentam expectativa de vida próxima ao da

população não infectada 13

. O consenso europeu classifica como apresentação tardia

indivíduos com contagem inicial de células CD4 menor que 350 ou evento definidor de

AIDS, embora haja uma tendência de se aumentar este valor para menor que 500 16, 17, 18

. A

contagem inicial de células CD4 menor que 200 indica AIDS avançada 12, 19

.

Estima-se que 50% das pessoas em todo o mundo com sorologia positiva para HIV

desconhecem o seu status sorológico 20

. Na Europa, cerca de metade das pessoas são

diagnosticadas tardiamente 21

. A apresentação tardia ao serviço de saúde implica em atraso

no início da TARV e, consequentemente, maior risco de progressão para AIDS e de

transmissão do vírus 5, 9, 13, 22, 23, 24

. Ainda há poucos trabalhos sobre o tema realizados no

Brasil. Este trabalho se propõe a avaliar a evolução da detecção precoce do HIV-1 em

indivíduos acompanhados no Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos, através da

determinação das médias de contagem de células CD4 e dos níveis plasmáticos do HIV-1 no

momento de apresentação ao serviço, no período de 2000 a 2012.

7

IV. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo a respeito da evolução temporal das

médias da contagem inicial de células CD4 e da carga viral inicial em indivíduos

infectados pelo HIV-1 no período de 2000 a 2012, realizado no Laboratório de Pesquisa

em Infectologia (LAPI), situado no Complexo Hospitalar Professor Edgar Santos.

O estudo foi feito com base na revisão de dados disponíveis nos bancos SMART ou

SISCEL (Sistema de Controle de Exames Laboratoriais) ou no prontuário do Hospital,

entre maio de 2014 e julho de 2015. Apenas 40 indivíduos tiveram informações retiradas

do prontuário, o restante foi obtido através do cruzamento dos bancos SISCEL e SMART,

devido a maior disponibilidade destes dados. Em alguns casos, as datas dos exames de

confirmação do diagnóstico não constavam no sistema, por isso consideramos que o ano

de diagnóstico é virtualmente o mesmo em que o indivíduo realizou a primeira contagem

de células CD4 no Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos.

Foram incluídos no estudo uma amostra aleatória de indivíduos que realizaram

contagem inicial de células CD4 entre 2000 e 2012, com idade à apresentação acima de 18

anos. Foram excluídos aqueles que apresentavam primeira carga viral menor que 80

cópias/ml no SISCEL e no SMART, devido ao maior risco desses indivíduos já haverem

iniciado o tratamento no momento do exame.

Com auxílio do SPSS Versão 20 determinamos as frequências, médias, desvio-padrão,

medianas e quartis das principais variáveis: gênero, ano de apresentação, idade à

apresentação, cidade de procedência, contagem inicial de células CD4, em células/mm³, e

carga viral inicial, em cópias/ml. Foram feitas análises estratificadas por sexo e ano de

apresentação. Geradas figuras de distribuição de CV, CD4 e idade por ano e sexo em

histograma e figuras de caixas (com medianas e quartis). A análise estatística foi feita pela

ANOVA (distribuição por ano e bianual) das variáveis CD4, carga viral e idade à

apresentação. Valores de carga viral menores que 80 cópias/ ml foram identificados como

1 (um) no SPSS e valores maiores que 500.000 foram identificados como equivalentes a

500.000.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos (CEP) da Faculdade de Medicina da Bahia no dia 07 de abril de 2014.

8

V. RESULTADOS

897 pessoas se encaixaram nos critérios de inclusão pré-estabelecidos, mas 46 foram

excluídas porque apresentaram carga viral menor que 80, não confirmada através do

prontuário. Dos 851 indivíduos mantidos na pesquisa, apenas 3 apresentaram carga viral

menor que o limite mínimo, 291 (34,2%) eram do sexo feminino e 560 (65,8%) do sexo

masculino. 690 (81,08%) eram procedentes de Salvador, 152 (17,86%) do interior da Bahia,

apenas 3 moravam em outro estado, enquanto 6 tinham essa informação ausente.

A tabela I contém média, erro padrão, variância, valores mínimo e máximo e percentis 25,

50 e 75 das seguintes variáveis: idade, primeira contagem de células CD4 e log da carga viral

inicial.

Idade CD4 LogCV

851 851 811

0 0 40

36,7794 297,47 4,5324

9,80253 248,304 0,87899

96,09 61655,113 0,773

18,09 1 0

76,08 1585 5,7

25 29,7974 83 4,0414

50 35,2108 262 4,6483

75 42,9162 444 5,1761

Variância

Válido

Ausente

TABELA I. Idade, células CD4 e carga viral.

N

Média

Modelo padrão

CD4 - contagem de células CD4 à apresentação

Log CV - log da carga viral à apresentação

N - número de indivíduos

Mínimo

Máximo

Percentis

9

A tabela II contém as médias, desvio-padrão, erro-padrão e intervalo de confiança das

contagens iniciais de células CD4 por ano.

Limite inferior Limite superior

2000 66 310,8 187,46 23,075 264,72 356,89

2001 54 334,56 253,899 34,551 265,25 403,86

2002 68 342,03 231,314 28,051 286,04 398,02

2003 33 273,94 194,288 33,821 205,05 342,83

2004 39 321,74 228,986 36,667 247,51 395,97

2005 33 338,06 226,85 39,49 257,62 418,5

2006 39 341,79 270,667 43,341 254,05 429,54

2007 71 276,3 247,938 29,425 217,61 334,98

2008 85 258,61 196,629 21,327 216,2 301,02

2009 69 309,75 322,74 38,853 232,22 387,28

2010 86 222,85 234,878 25,328 172,49 273,21

2011 101 337,5 269,233 26,79 284,35 390,65

2012 107 271,16 268,462 25,953 219,7 322,61

Total 851 297,47 248,304 8,512 280,77 314,18

Ano Dx - ano de apresentação

N - número de indivíduos

TABELA II. Médias de células CD4 à apresentação por ano.

Ano Dx N Média Desvio padrão Modelo padrãoIntervalo de confiança de 95% para média

10

Através dos valores anuais de células CD4, estimamos a evolução do momento do

diagnóstico do HIV-1. O gráfico I representa a variação anual das médias de células CD4 no

momento da apresentação.

11

O gráfico II representa a distribuição bianual das médias de células CD4 à apresentação.

12

O gráfico III mostra a distribuição anual das medianas e dos quartis de células CD4.

13

No gráfico IV é possível observar a distribuição bianual das medianas e dos quartis de

células CD4.

º * Valores extremos

14

O gráfico V mostra a distribuição bianual das médias de idade à apresentação.

15

As médias bianuais de idade no momento da apresentação, estratificadas por sexo, estão

representadas no gráfico VI.

16

Os valores de carga viral inicial variaram de menor que o limite mínimo a maior do que

500.000. A tabela III contém os valores das médias iniciais de log da carga viral à

apresentação.

Limite inferior Limite superior

2000 64 4,2184 0,86136 0,10767 4,0033 4,4336

2001 50 4,5233 0,83199 0,11766 4,2868 4,7597

2002 55 4,2827 0,9609 0,12957 4,023 4,5425

2003 25 4,6449 0,79719 0,15944 4,3159 4,974

2004 37 4,5433 0,93698 0,15404 4,2309 4,8557

2005 32 4,3872 1,0569 0,18684 4,0062 4,7683

2006 36 4,4981 1,19883 0,1998 4,0925 4,9038

2007 67 4,4761 0,96015 0,1173 4,2419 4,7103

2008 83 4,6915 0,68538 0,07523 4,5419 4,8412

2009 69 4,6379 0,75795 0,09125 4,4558 4,82

2010 86 4,5954 0,92261 0,09949 4,3976 4,7932

2011 101 4,5323 0,83815 0,0834 4,3668 4,6977

2012 106 4,6722 0,7941 0,07713 4,5193 4,8252

Total 811 4,5324 0,87899 0,03087 4,4718 4,593

TABELA III. Médias do log da carga viral à apresentação por ano.

Ano Dx - ano de apresentação

N - número de indivíduos

Ano Dx N Média Desvio padrão Modelo padrãoIntervalo de confiança de 95% para média

17

O gráfico VII mostra a distribuição anual das médias do log da carga viral à apresentação.

18

VI. DISCUSSÃO

As médias de células CD4 ao diagnóstico foram inferiores a 350 em todos os anos

entre 2000 e 2012, sugerindo apresentação tardia e que não houve progressão do momento do

diagnóstico. Compatível com este resultado, as médias de idade à apresentação praticamente

não variaram. A maioria dos indivíduos morava em Salvador, pressupondo um acesso mais

fácil ao serviço de saúde quando comparado com o de cidades menores. Embora algumas

pessoas fossem procedentes de interiores do estado da Bahia ou de outros estados, não foi

possível comparar os dois grupos devido ao tamanho relativamente pequeno dessa amostra.

Em relação às médias de carga viral, praticamente não houve variação. Esses valores

mantiveram-se elevados em todos os anos, o que era esperado já que os indivíduos não tinham

iniciado o tratamento quando realizaram o exame.

Dentro do período coberto por esta pesquisa, diversos estudos mostraram alta

prevalência de diagnóstico tardio. Uma coorte italiana mostrou que 63% dos pacientes

matriculados na coorte da Fundação Icona entre 1997 e 2009 se apresentaram com contagem

de células CD4 menor que 350, enquanto um estudo com 161 indivíduos no sul da Alemanha

mostrou que 63,5% tinham contagem inferior a 350 entre 2011 e 2012 25,26

. Outro estudo, em

Liuzhou, China, mostrou que 72,6% de 899 pessoas diagnosticadas entre janeiro de 2009 e

junho de 2010 apresentavam AIDS ao diagnóstico ou desenvolveram a doença um ano depois

27.

Trabalhos realizados no Brasil também mostraram prevalência elevada de

apresentação tardia. Valentini MB et al. (2015) avaliaram 520 indivíduos em Belo Horizonte

entre 2008 e 2010, dos quais 53,7% apresentaram contagem de células CD4 inferior a 350

células/µl, e 37,1% menor que 200 28

. Moreira RI et al. (2011) concluíram que 54% de 1455

indivíduos diagnosticados no Rio de Janeiro tinham contagem de células CD4 menor que 350

entre 1997 e 2009 29

. Por outro lado, o Ministério da Saúde (2014) mostrou queda da

proporção de indivíduos diagnosticados com HIV/AIDS no Brasil apresentando contagem de

células CD4 menor que 200 células/µl entre 2009 e 2012, com aumento do percentual de

pessoas que apresentaram valor de células CD4 superior a 500 células/µl entre 2003 e 2012, o

que indica melhora do diagnóstico e apresentação mais precoce, contrastando com o que foi

encontrado neste estudo 2.

19

De modo semelhante a este trabalho, outros autores também avaliaram a evolução da

detecção precoce do HIV. Lesko CR et al. (2013) observaram que a contagem de células CD4

no momento de apresentação teve um aumento não relevante, em média 1,5 células/µl por

ano, nos países desenvolvidos entre 1992 e 2011, aproximando-se dos resultados descritos

neste estudo 22

. Em contraste, Kiertiburanakul et al. (2014) concluíram que a média de células

CD4 no momento de início da terapia antirretroviral se elevou significativamente em alguns

países asiáticos entre 2007 e 2011, além de haver redução significativa na proporção de atraso

no início do tratamento, embora a taxa de apresentação tardia tenha permanecido elevada. A

evolução do diagnóstico nesses países foi atribuída a mudanças na prática de saúde,

atualização das recomendações da WHO (World Health Organization) e, principalmente, à

expansão da disponibilidade de testes de HIV durante o pré-natal 30

. Ransome et al. (2015)

também mostraram diminuição das taxas de apresentação tardia em Nova York,

especialmente entre homens, associada ao aumento da cobertura de testes para HIV entre

2003 e 2010 23

.

Em relação ao sexo, houve uma prevalência maior do gênero masculino em todos os

anos. Esse dado é compatível com os dados epidemiológicos brasileiros. Alguns estudos

encontraram associação maiores taxas de apresentação tardia, pior resposta terapêutica e

maior mortalidade no sexo masculino, o que pode ser explicado por diferenças no estágio do

diagnóstico ou pela melhor adesão terapêutica entre o sexo feminino 30, 31, 32

. Neste trabalho,

observamos que a média de células CD4 à apresentação é muito próxima entre sexos. Em

alguns anos as médias de células CD4 são maiores entre mulheres, porém essa taxa se inverte

em outros anos.

Um estudo com 1520 indivíduos em São Paulo, Brasil, entre julho de 2009 e julho de

2010, mostrou que 9% dos indivíduos demoravam pelo menos seis meses após o diagnóstico

para procurar assistência. O mesmo estudo concluiu que a apresentação tardia – com células

CD4 menores que 350 células/µl – estava relacionada a não aceitação do diagnóstico, negação

do tratamento e deficiência física 33

. No nosso estudo não fizemos diferenciação entre data do

diagnóstico e realização da primeira avaliação laboratorial, não sendo possível estimar o

intervalo entre momento de detecção e início do acompanhamento.

20

Este estudo apresentou como limitação o tamanho amostral relativamente pequeno,

especialmente entre os anos de 2003 a 2006. Para compensar esse problema, foi feita uma

avaliação bianual da variação das médias iniciais de células CD4. Outra limitação foi à

indisponibilidade de possíveis resultados de exames realizados em outras instituições e

ausência da data de diagnóstico para alguns indivíduos nos bancos do SISCEL e SMART. A

fim de neutralizar este viés excluímos indivíduos com carga viral inicial menor que 80

cópias/ml cujos dados não foram confirmados em prontuário. Por outro lado, a maioria das

pessoas apresentou carga viral inicial elevada, resultado compatível com o esperado para

primeiro exame após o diagnóstico, fortalecendo a credibilidade das informações colhidas.

A apresentação tardia ainda é prevalente em todo o mundo, entretanto é importante

que estudos sejam feitos em diferentes lugares, a fim de se acompanhar a evolução da

detecção precoce e de determinar necessidades específicas de cada população. Este trabalho

sugere que não houve evolução da detecção precoce do HIV-1 entre as pessoas acompanhadas

no Complexo Hospitalar Professor Edgar Santos.

21

VII. CONCLUSÃO

Não houve evolução na contagem inicial de células CD4 na amostra estudada, entre

2000 e 2012, embora sejam necessários mais estudos para confirmar a validade externa dos

resultados encontrados. A prevalência elevada de diagnóstico tardio sugere a necessidade de

adotar medidas para detecção mais precoce.

22

VIII. SUMMARY

Approximately 38.6 million people worldwide are infected with HIV-1. The CD4 count and

viral load tests provide information about the immune status of the individual and viral

replication, respectively. The best time to start the HAART is in the assyntomatic stage and

with high CD4 cells counts. Late submissions increases the chances of virus transmission and

disease progression. This study aims to determine the median CD4 cell and plasma load levels

of HIV-1 at the time of presentation in Salvador, from 2000 to 2012. The study was

conducted at Professor Edgard Santos Hospital Complex based on review data available in

SMART, SISCEL (Laboratory Tests Control System) or medical records. The data were

collected initially from the SMART bank and after crossed with SISCEL bank. The study

variables were: gender, year of presentation, age at presentation, origin of the city, initial CD4

cell count and baseline viral load. It performed statistics analyses of the data with SPSS

version 20; with determination of frenquecies, average, standard deviation and initial CD4

cell count, confidence interval, baseline viral load and age at presentation, stratified by sex.

We evaluated 851 subjects, 34,2% women and 68,8% men. The average CD4 sample was

297,47; annual average ranged from 222,85 (IC95% 172,49; 273,21) in 2010 to 341,79

(IC95% 254,05; 429,54) in 2006. In all the years CD4 average suggest a late submission. We

did not observe evaluation in diagnosis for the sample studied between 2000 and 2012. The

results suggest the need to adopt measures that can contribute to the evolution of diagnosis in

this population.

Keywords: HIV; CDA; Highly Active Antiretroviral Therapy.

23

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Simon V, Ho DD, Abdool Karim Q. HIV/AIDS epidemiology, pathogenesis, prevention,

and treatment. Lancet. 2006; 368(9534): 489-504.

2. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e

Hepatites Virais. Boletim epidemiológico HIV AIDS. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

3. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e

Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com

HIV/AIDS. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.

4. d'Ettorre G, Zaffiri L, Ceccarelli G, Mastroianni CM, Vullo V. The role of HIV-DNA

testing in clinical practice. The new microbiologica. 2010; 33(1): 1-11.

5. Bartlett JG, Sax PE. When to initiate antiretroviral therapy in HIV-infected patients. 2015

out 14 [citado em 2015 sep]. In: UpToDate [Internet]. Disponível em:

http://www.uptodate.com/contents/when-to-initiate-antiretroviral-therapy-in-hiv-infected-

patients

6. Pollack TM, Libman H. Primary care of the HIV-infected adult. 2015 ago 12 [citado em

2015 sep]. In: UpToDate [Internet]. Disponível em:

http://www.uptodate.com/contents/primary-care-of-the-hiv-infected-adult

7. Bartlett JG. The natural history and clinical features of HIV infection in adults and

adolescents. 2015 out 12 [citado em 2015 sep]. In: UpToDate [Internet]. Disponível em:

http://www.uptodate.com/contents/the-natural-history-and-clinical-features-of-hiv-infection-

in-adults-and-adolescents

8. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, Janssen RS, Taylor AW, Lyss SB, et al. Revised

recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care

settings. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report

Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2006; 55(RR-14): 1-17; quiz

CE1-4.

9. Owen SM. Testing for acute HIV infection: implications for treatment as prevention.

Current opinion in HIV and AIDS. 2012; 7(2): 125-30.

24

10. Souza-Jr PR, Szwarcwald CL, Castilho EA. Delay in introducing antiretroviral therapy in

patients infected by HIV in Brazil, 2003-2006. Clinics. 2007; 62(5): 579-84.

11. Chin T, Hicks C, Samsa G, McKellar M. Diagnosing HIV infection in primary care

settings: missed opportunities. AIDS patient care and STDs. 2013; 27(7): 392-7.

12. Lourenco L, Samji H, Nohpal A, Chau W, Colley G, Lepik K, et al. Declines in highly

active antiretroviral therapy initiation at CD4 cell counts </= 200 cells/muL and the

contribution of diagnosis of HIV at CD4 cell counts </= 200 cells/muL in British Columbia,

Canada. HIV medicine. 2015; 16(6): 337-45.

13. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e

AIDS. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos infectados pelo HIV. Brasília:

Ministério da Saúde; 2008.

14. Egger M, May M, Chene G, Phillips AN, Ledergerber B, Dabis F, et al. Prognosis of

HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis

of prospective studies. Lancet. 2002; 360(9327): 119-29.

15. Teshome W, Asefa A. Predictors of immunological failure of antiretroviral therapy among

HIV infected patients in Ethiopia: a matched case-control study. PloS one. 2014; 9(12):

e115125.

16. Antinori A, Coenen T, Costagiola D, Dedes N, Ellefson M, Gatell J, et al. Late

presentation of HIV infection: a consensus definition. HIV medicine. 2011; 12(1): 61-4.

17. MacCarthy S, Bangsberg DR, Fink G, Reich M, Gruskin S. Late presentation to

HIV/AIDS testing, treatment or continued care: clarifying the use of CD4 evaluation in the

consensus definition. HIV medicine. 2014; 15(3): 130-4.

18. Kittner JM, von Bialy L, Wiltink J, Thomaidis T, Gospodinov B, Rieke A, et al. Lack of

awareness in both patients and physicians contributes to a high rate of late presentation in a

South West German HIV patient cohort. Infection. 2015; 43(3): 299-305.

19. Dilernia DA, Monaco DC, Cesar C, Krolewiecki AJ, Friedman SR, Cahn P, et al.

Estimation of HIV-testing rates to maximize early diagnosis-derived benefits at the individual

and population level. PloS one. 2013; 8(1): e53193.

25

20. Organização Mundial de Saúde. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis,

treatment and care for key populations. Geneva: WHO; 2014.

21. Lazarus JV, Hoekstra M, Raben D, Delpech V, Coenen T, Lundgren JD, et al. The case

for indicator condition-guided HIV screening. HIV medicine. 2013; 14(7): 445-8.

22. Lesko CR, Cole SR, Zinski A, Poole C, Mugavero MJ. A systematic review and meta-

regression of temporal trends in adult CD4(+) cell count at presentation to HIV care, 1992-

2011. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society

of America. 2013; 57(7): 1027-37.

23. Ransome Y, Terzian A, Addison D, Braunstein S, Myers J, Abraham B, et al. Expanded

HIV testing coverage is associated with decreases in late HIV diagnoses. Aids. 2015; 29(11):

1369-78.

24. Piñeirúa A, Sierra-Madero J, Cahn P, Guevara Palmero RN, Martínez Buitrago E, Young

B, et al. The HIV care continuum in Latin America: challenges and opportunities. The Lancet

Infectious Diseases. 2015; 15(7): 833-9.

25. d'Arminio Monforte A, Cozzi-Lepri A, Girardi E, Castagna A, Mussini C, Di

Giambenedetto S, et al. Late presenters in new HIV diagnoses from an Italian cohort of HIV-

infected patients: prevalence and clinical outcome. Antiviral therapy. 2011; 16(7): 1103-12.

26. Zoufaly A, an der Heiden M, Marcus U, Hoffmann C, Stellbrink H, Voss L, et al. Late

presentation for HIV diagnosis and care in Germany. HIV medicine. 2012; 13(3): 172-81.

27. Dai SY, Liu JJ, Fan YG, Shan GS, Zhang HB, Li MQ, et al. Prevalence and factors

associated with late HIV diagnosis. Journal of medical virology. 2015; 87(6): 970-7.

28. Valentini MB, Toledo ML, Fonseca MO, Thiersch LM, Toledo IS, Machado FC, et al.

Evaluation of late presentation for HIV treatment in a reference center in Belo Horizonte,

Southeastern Brazil, from 2008 to 2010. The Brazilian journal of infectious diseases : an

official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases. 2015; 19(3): 253-62.

29. Moreira RI, Luz PM, Struchiner CJ, Morgado M, Veloso VG, Keruly JC, et al. Immune

status at presentation for HIV clinical care in Rio de Janeiro and Baltimore. Journal of

acquired immune deficiency syndromes. 2011; 57 Suppl 3: S171-8.

26

30. Kiertiburanakul S, Boettiger D, Lee MP, Omar SF, Tanuma J, Ng OT, et al. Trends of

CD4 cell count levels at the initiation of antiretroviral therapy over time and factors

associated with late initiation of antiretroviral therapy among Asian HIV-positive patients.

Journal of the International AIDS Society. 2014; 17: 18804.

31. Maskew M, Brennan AT, Westreich D, McNamara L, MacPhail AP, Fox MP. Gender

differences in mortality and CD4 count response among virally suppressed HIV-positive

patients. Journal of women's health. 2013; 22(2): 113-20.

32. Mosha F, Muchunguzi V, Matee M, Sangeda RZ, Vercauteren J, Nsubuga P, et al. Gender

differences in HIV disease progression and treatment outcomes among HIV patients one year

after starting antiretroviral treatment (ART) in Dar es Salaam, Tanzania. BMC public health.

2013; 13: 38.

33. Khoury Z, Silva RS, Villela W. Factors associated with a delay in seeking HIV/AIDS

treatment in Sao Paulo, Brazil. AIDS and behavior. 2015; 19(4): 679-83.

27

X. ANEXOS

ANEXO I: Parecer Consubstanciado do CEP

28

29