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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHOPROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO

GESTÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE

João Batista Moglia Junior

ESCALAS CONCORRENTES PARA MENSURAÇÃO DA SATISFAÇÃO DO

CLIENTE HOSPITALAR

São Paulo

2015

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHOPROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO

GESTÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE

JOÃO BATISTA MOGLIA JUNIOR


CLIENTE HOSPITALAR

São Paulo

2015

João Batista Moglia Junior


CLIENTE HOSPITALAR

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Evandro Luiz Lopes

São Paulo

2015

Moglia Junior, João Batista.

Escalas concorrentes para mensuração da satisfação do cliente hospitalar./ João Batista Moglia Junior. 2015. 93 f. Dissertação (mestrado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, 2015.

Orientador (a): Prof. Dr. Evandro Luiz Lopes.1. Satisfação. 2. Atendimento de enfermagem. 3. Avaliação geral do

hospital. I. Lopes, Evandro Luiz. II. Titulo

CDU 658:616

JOÃO BATISTA MOGLIA JUNIOR


CLIENTE HOSPITALAR

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Administração - Gestão em Sistemas de Saúde da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde.

_______________________________________________________________________Prof. Dr. Evandro Luiz Lopes – Universidade Nove de Julho – UNINOVE

_______________________________________________________________________Prof. Dr. Eduardo Eugênio Spers – Escola Superior de Propaganda e Marketing - ESPM

_______________________________________________________________________Prof. Dr. Renato Ribeiro Nogueira Ferraz – Universidade Nove de Julho – UNINOVE

_______________________________________________________________________Profissional de Mercado: Profa. Dra. Cristina Helena Costanti Settervall – Conjunto Hospitalar do Mandaqui - CHM

São Paulo, 16 de dezembro de 2015.

Dedico este trabalho aos meus

queridos pais João Batista Moglia (in

memoriam) e Maria Helena dos Santos

Moglia, também à minha amada

esposa Daiana de Souza Silva Moglia e

filha Barbara Moglia.

AGRADECIMENTO

Primeiramente a Deus pela oportunidade, saúde, e condições de realizar mais este

sonho.

Aos meus pais João Batista Moglia (in memoriam,) e Maria Helena dos Santos Moglia

pelos valores, princípios e apoio.

À minha esposa Daiana de Souza Silva Moglia e filha Barbara Moglia, pela

compreensão, companheirismo, carinho e amor.

Aos meus avós, paternos Gaudêncio (in memoriam) e Dionizia (in memoriam) e

maternos, vô Careca (in memoriam) e vó Lilli (in memoriam), pelo amor, ensinamentos e

orações.

Aos meus irmãos, Flávio, Fátima, Fernando (in memoriam), Marcos, José, Tereza,

Janaina, Fabiana e Ana pelo amor, confiança, apoio, exemplo e todos os ensinamentos.

Aos demais familiares tios, sobrinhos, primos cunhados e amigos pelo amor, incentivo e

apoio. Não citarei o nome para não se esquecer de ninguém.

Ao meu orientador Prof. Dr. Evandro, pela paciência, apoio, incentivo e todo o

conhecimento que me passou nessa trajetória.

A todos os Professores do Programa de Mestrado Profissional em Administração –

Gestão de Sistemas em Saúde pela excelência e todo o conhecimento adquirido.

A todos os meus amigos da turma 2014 e 2013 pela boa convivência, pelas experiências,

aventuras e conhecimentos adquiridos em todo o curso e principalmente no módulo

internacional.

Ao Prof. Eduardo Storópoli, Reitor da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, pela

bolsa de estudos concedida e por acreditar no Programa de Mestrado Profissional em

Administração – Gestão de Sistemas em Saúde.

A todos os pacientes, que na vigência do sofrimento, foram fundamentais, contribuindo

com o desenvolvimento e resultados desta pesquisa.

“Como é feliz o homem que acha a

sabedoria, o homem que obtém

entendimento, pois a sabedoria é mais

proveitosa do que a prata e rende mais do

que o ouro. É mais preciosa do que rubis;

nada do que você possa desejar se compara

a ela. ”

Salomão - Provérbios 3:13-15

RESUMO

A satisfação do cliente hospitalar não é um tema novo, mas ganha importância diante do

cenário atual de concorrência, principalmente nos serviços privados. A relevância está na

contribuição de uma nova perspectiva de visualização da satisfação do cliente hospitalar. O

objetivo geral desse trabalho é identificar para o contexto nacional, qual das escalas de

satisfação do paciente é capaz de refletir melhor a avaliação geral do hospital. Para tanto,

utilizou-se de 03 escalas de satisfação com o atendimento de enfermagem: A escala PSI de

Hinshaw & Atwood, (1982) na versão brasileira de Oliveira (2004), a escala NSNS de

Thomas, McColl, Priest, Bond, & Boys, (1996) na versão brasileira de Dorigan & Guirardello

(2013), e a escala GPNS de Halcomb, Caldwell, Salamonson, & Davidson (2011) na sua

versão já nacionalizada (Moglia Junior, Motta, & Lopes, 2015). E para a avaliação geral do

hospital utilizou-se a escala de (Johnston, 1995). Por meio da análise de um modelo de

equações estruturais, identificou-se que a escala NSNS é mais adequada para mensuração da

qualidade da equipe de enfermagem que as demais escalas testadas.

Palavras-chave: satisfação, atendimento de enfermagem, avaliação geral do hospital.

ABSTRACT

Patient satisfaction is not a new theme but gains importance in the current competitive

scenario, mainly in private hospitals. The relevance is in the contribution of a new viewing

perspective of the hospital customer's satisfaction. The goal of this study is to identify for the

national context which one of the patient satisfaction scales is able to better reflect the general

assessment of the hospital. Therefore, we used three satisfaction scales with the nursing care:

PSI scale of Hinshaw & Atwood (1982) in the Brazilian version of Oliveira (2004), the NSNS

scale of Thomas, McColl, Priest, Bond & Boys (1996) in the Brazilian version of Dorigan &

Guidardello (2013), and the GPNS scale of Halcomb, Caldwell, Salamonson & Davidson

(2011) in its already nationalized version by Moglia Junior, Motta and Lopes (2015). For the

general assessment of the hospital it was used the Johnston scale (1995). Through the analysis

of model of structural equations, the NSNS scale was identified as the most appropriate for

measuring the quality of the nursing team comparing to the others scales tested.

Keywords: satisfaction, nursing care, overall assessment of hospital.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Modelo do estudo a ser testado................................................................................42

Figura 2 - Distribuição da amostra por tempo de internação....................................................50

Figura 3 - Distribuição da amostra por idade............................................................................50

Figura 4 - Distribuição da amostra por renda...........................................................................52

Figura 5 - Distribuição da renda por sexo.................................................................................52

Figura 6 - Distribuição da amostra por escolaridade................................................................53

Figura 7 - Distribuição do nível de escolaridade por faixa etária.............................................54

Figura 8 - Comparação das médias os construtos com as das escalas e do estudo geral..........57

Figura 9 - Distribuição das médias das questões do construto CC...........................................58

Figura 10 - Distribuição das médias das questões do construto RIC........................................59

Figura 11 - Distribuição das médias das questões do construto EPCE.....................................60

Figura 12 - Distribuição das médias das questões do construto SPCE.....................................61

Figura 13 - Distribuição das médias das questões do construto ATP.......................................62

Figura 14 - Distribuição das médias das questões do construto ED.........................................63

Figura 15 - Distribuição das médias das questões do construto CO.........................................64

Figura 16 - Distribuição das médias das questões do construto AGH......................................65

Figura 17 - Caminho estrutural do modelo final.......................................................................72

Figura 18 - Bootstrap do modelo final......................................................................................74

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Principais pesquisas sobre satisfação do paciente...................................................30

Tabela 2 - Principais artigos e citações.....................................................................................35

Tabela 3 - Itens da escala PSI...................................................................................................37

Tabela 4 - Itens da escala NSNS...............................................................................................38

Tabela 5 - Itens traduzidos da escala GPNS.............................................................................39

Tabela 6 - Itens utilizados para mensuração da Avaliação geral..............................................41

Tabela 7 - Distribuição da amostra no serviço pesquisado.......................................................49

Tabela 8 - Dados sobre idade....................................................................................................51

Tabela 9 - Distribuição da amostra por sexo e trabalho............................................................51

Tabela 10 - Médias das questões em ordem decrescente..........................................................54

Tabela 11 - Validade convergente............................................................................................66

Tabela 12 - Validade discriminante rodada 1...........................................................................67

Tabela 13 - Indicadores validade discriminante 1....................................................................67


Tabela 15 - Indicadores de validade discriminante 2................................................................68






Tabela 21 - Análise dos caminhos estruturais - Teste de hipótese...........................................75

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACSI: American Customer Satisfaction Index

AGH: Avaliação Geral do Hospital

ATP: Área Técnica Profissional

AVE: Average Variance Extracted

: Beta

Bootstrap: Teste de reamostragem Bootstrap

CAAE: Certificado de apresentação para apreciação ética

CARE/SAT: Care satisfaction

CC: Confiança e credibilidade na enfermagem

CECSS: Consumer emergency care satisfaction scale

CEP: Comitê de Ética em Pesquisa

CO: Confiança

COFEN: Conselho Federal de Enfermagem

COMFORTS: Care in Obstetrics Measure For Testing Satisfaction Scale

CQI: Consumer Quality Index

CSB: Customer Satisfaction Barometer

ECSI: European Customer Satisfaction Index

ED: Educacional

EPCE: Experiências do paciente com o cuidado de enfermagem

EPCE: Experiências do paciente com o cuidado de enfermagem

ESEN: Escala de Satisfação com Enfermagem

ESCCE: Escala de Satisfação do Cidadão face aos Cuidados de Enfermagem

EUA: Estados Unidos da América

Europep: European Task Force on Patient Evaluation of General Practice Care

Ex.: exemplo

Fund.: Fundamental

: Gama

GPNS: General Practice Nurse Satisfaction Scala

ISP: Instrumento de Satisfação do Paciente

Jd.: Jardim

LOPSS: La monica oberst Patient Satisfaction scale

MEE: Modelagem de equações estruturais

n.s. : não significante

NANDA: North American Nursing Diagnosis Association

NSNS: Newcastle Satisfaction with Nursing Scales

p – p valor

PESS: Patient Enablement and Satisfaction Survey

PPHEN: Patient perception of Hospital Experience with Nursing

Pq: Parque

PSI: Patient Satisfaction Instrument

PSS: Patient Satisfaction Scala

PSS Fin: Patient Satisfaction Scala - Finland

QHCQ e SF-36: Quality Health care Questionnaire e Health survey

R²: Coeficiente de explicação

RIC: Relacionamento Interpessoal e comunicação com enfermagem

SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem

SCSI: Swedish Customer Satisfaction Index

Short GCQ: Escala Short GCQ

Sig.: Significância

Smart PLS: Smart Partial Least Square

SNHI: Satisfaction with Nursing Home Instrument

SPCE: Satisfação do paciente com o cuidado de enfermagem

SPSS: Statistical Package for the Social Sciences

SSE: Satisfação com o Serviço de Enfermagem

SUCE: Satisfação dos Utentes com os Cuidados de Enfermagem

SUCEBO: Satisfação dos Utentes com os Cuidados de Enfermagem Hospitalar

SUCECS: Satisfação dos Utentes com o Cuidado de Enfermagem

SUCEH: Satisfação dos Utentes com os Cuidados de Enfermagem Hospitalar

t: teste t de student

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

USP: Universidade de São Paulo

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

VC: Validade convergente

VD: Validade Discriminante

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................17

1.1 OBJETIVOS..............................................................................................................18

1.1.1 Objetivo Geral............................................................................................................18

1.1.2 Objetivos Específicos.................................................................................................18

1.2 ESTRUTURA DO TRABALHO...............................................................................19

2 REFERENCIAL TEÓRICO...................................................................................20

2.1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE).................20

2.1.1 História da enfermagem.............................................................................................20

2.1.2 Gestão dos cuidados de enfermagem.........................................................................22

2.2 GESTÃO HOSPITALAR..........................................................................................24

2.2.1 Gestão da qualidade...................................................................................................25

2.3 SATISFAÇÃO DO CLIENTE HOSPITALAR.........................................................27

2.3.1 Satisfação do cliente..................................................................................................27

2.3.2 Satisfação do paciente no ambiente hospitalar..........................................................28

2.3.3 Satisfação do cliente / paciente com atendimento de enfermagem............................29

2.3.4 As escalas de satisfação do cliente/paciente com o atendimento de enfermagem.....30

2.3.5 Seleção das escalas de satisfação do cliente/paciente................................................34

2.3.6 Escala de avaliação geral do hospital.........................................................................40

2.4 MODELO TEÓRICO DO ESTUDO.........................................................................41

3 MÉTODO E TÉCNICAS DE PESQUISA............................................................43

3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA.........................................................................43

3.2 LOCAL DO ESTUDO...............................................................................................44

3.3 ESCALAS DE SATISFAÇÃO DO CLIENTE DESTE ESTUDO...........................44

3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS...................................................45

3.5 PROCEDIMENTOS E ANÁLISE DE DADOS.......................................................46

3.6 COMITÊ DE ÉTICA.................................................................................................46

4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA PESQUISA.........48

4.1 RESULTADOS..........................................................................................................48

4.1.1 Caracterização da amostra.........................................................................................48

4.1.2 Apresentação dos resultados do modelo avaliado.....................................................54

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS E CONSIDERAÇÕES FINAIS.................77

5.1 CONTRIBUIÇÃO TEÓRICA...................................................................................77

5.2 CONTRIBUIÇÕES PARA A PRÁTICA DE GESTÃO EM SAÚDE......................78

5.3 LIMITAÇÕES E SUGESTÕES DE PESQUISA FUTURAS...................................80

5.4 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES.................................................................81

REFERÊNCIAS......................................................................................................................82

APÊNDICES.........................................................................................................................888

17

1 INTRODUÇÃO

A satisfação do cliente hospitalar não é um tema novo, mas a abordagem que é

proposta neste estudo tem uma visão diferente da grande maioria dos estudos de satisfação do

paciente hospitalar. Ao longo dos anos vem sendo estudada de várias formas (Oliveira & de

Brito Guirardello, 2006; Odinino & Guirardello, 2010; Halcomb et al., 2011; Oliveira, 2004;

Hinshaw & Atwood, 1982; Cacique et al., 2012; Moura & Luce, 2004), por exemplo, de

forma bem generalizada como satisfação geral vendo pontos específicos como portaria,

recepção, acomodação, instalação, tecnologia, exames realizados e também em relação ao

atendimento de profissionais específicos da saúde, principalmente com médicos e

enfermeiros, além de outros profissionais de saúde como fonoaudiologos, assistentes sociais,

fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros.

A avaliação da satisfação do cliente hospitalar cada vez mais vem ganhando força

neste cenário atual de ampla concorrência, principalmente nos serviços privados. Entende-se

que o cliente satisfeito tem confiança, podendo desenvolver lealdade e fidelização ao serviço

com potencial de reutilização e recomendação, assim contribuindo para a sobrevivência do

serviço hospitalar.

Dentro do serviço hospitalar, para avaliar a satisfaçao do cliente, analisamos os

profissionais de saúde que atendem o cliente, e dentre todos os que mantém maior

relacionamento com o cliente são as categorias médica e de enfermagem, observa-se que o

atendimento médico é continuo em Unidades de Terapia Intensiva, Unidades Semi-Intensiva,

e Pronto-socorro, mas nas unidades de internações, como enfermarias clínicas e cirúrgicas o

atendimento é pontual, ele faz o exame clínico, solicita exames, prescreve as medicações e

retorna no dia seguinte para reavaliar o paciente, sendo que as intercorrências são atendidas

por outro médico plantonista específico para intercorrências, ou do Pronto-socorro. O

enfermeiro fica responsável pela unidade e todos os clientes nas 24 horas. Ele também

examina o paciente e prescreve os cuidados básicos de saúde como controle de sinais vitais,

alimentação, higiene, movimentação e transporte que auxiliam ao tratamento médico. Aos

outos membros da equipe de enfermagem como os técnicos de enfermagem e aos auxiliares

de enfermagem cabem seguir as prescrições médicas e de enfermagem, portanto entende-se

que a clientela internada acaba tendo maior contato com a equipe de enfermagem, em todas as

unidades do hospital, pela natureza do serviço.

18

O contato mais expressivo da enfermagem com o cliente faz com que a marca da

instituição acabe por refletir nesta categoria, com grande peso. Deste modo, na revisão teórica

deste estudo, verificou-se que em nível mundial existem algumas escalas de satisfação do

cliente com a enfermagem, e que algumas estão validadas para a cultura brasileira. Logo,

devido a este contato mais expressivo da enfermagem com o cliente, e a existência de alguns

instrumentos de avaliação desta satisfação no mundo, definiu-se a enfermagem para a base

deste estudo.

A relevância deste estudo está na contribuição aos pesquisadores acadêmicos e

principalmente aos gestores dos serviços de saúde sobre uma nova perspectiva de visualizar a

satisfação do cliente hospitalar. Hoje há muitas escalas que medem a satisfação do cliente

hospitalar, e devido ao grande número de escalas, fica difícil estabelecer a melhor. Por isso, é

importante para o gestor conhecer as escalas de maior relevância mundial e identificar a

melhor para o contexto brasileiro e também relacioná-las com a avaliação geral do hospital.

Assim, para este estudo tem-se a seguinte questão de pesquisa: qual escala de

mensuração da satisfação do cliente com o atendimento de enfermagem estudada tem a

melhor relação com a avaliação geral que o cliente faz do hospital?

1.1 OBJETIVOS

Os objetivos desse estudo serão apresentados a seguir.

1.1.1 Objetivo Geral

Identificar para o contexto nacional qual das escalas de satisfação do paciente com o

serviço de enfermagem é mais eficaz.

1.1.2 Objetivos Específicos

Comparar escalas concorrentes que medem a satisfação do cliente com o

atendimento de enfermagem.

Verificar se as escalas de satisfação do cliente com o atendimento de enfermagem

medem a avaliação geral do hospital.

19

Estabelecer a melhor escala de satisfação do cliente com o atendimento de

enfermagem.

Contribuir para a gestão de serviços de saúde com um indicador de saúde com

relevância na imagem do hospital.

1.2 ESTRUTURA DO TRABALHO

Para responder a questão de pesquisa e aos objetivos gerais e específicos deste estudo

prossegue-se com o referencial teórico. Posteriormente a metodologia empregada para

responder esta pesquisa, os resultados, a análise dos resultados, as contribuições e as

conclusões.

20

2 REFERENCIAL TEÓRICO

O objetivo dessa seção é discorrer sobre os principais conceitos teóricos que

embasam essa pesquisa, e os polos teóricos utilizados são a Sistematização da Assistência de

Enfermagem, a Satisfação do Cliente Hospitalar e a Gestão Hospitalar. Na sequência, ao final

deste tópico, propôe-se o modelo teórico do estudo.

2.1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

A SAE é um conjunto de ações de enfermagem organizada para garantir o cuidado

com qualidade. A seguir, para entender melhor a SAE é feito uma descrição da história da

enfermagem e da gestão dos cuidados de enfermagem.

2.1.1 História da enfermagem

Para entender como funciona o atendimento de enfermagem inicia-se agora um breve

histórico.

Os primeiros achados sobre a enfermagem segundo Nauderer & Lima (2005) foram

encontrados na Bíblia, no Antigo Testamento. E ao longo dos séculos a figura do enfermeiro

foi evoluindo para a pessoa que cuida dos enfermos.

Nos primórdios, o cuidado era considerado como parte da natureza feminina,

entretanto, esta afirmativa perdeu forças, haja vista o cuidado ser desempenhado em toda a

vida, desde a saúde até a doença. O cuidar é inerente ao ser humano. O enfermeiro une o

cuidado ao conhecimento científico, surgindo assim o cuidado de enfermagem baseado em

evidências (Barcellos, 2015; Galvão, Sawada, & Trevizan, 2004).

Em Waldow (2001), vê-se que a função de cuidar, nas civilizações antigas e na Idade

Média, era função da mulher e situava-se em especial na assistência ao parto. Em Lunardi

(1998) identificamos que a origem da enfermagem está ligada ao cuidado materno. Para

Oguisso (2005), a história da Enfermagem diz respeito ao cuidar, base de atividade que tem

início em meados do século XIX. Os primeiros Manuais de Enfermagem desenvolveram-se

nos países europeus no norte do continente principalmente nos atingidos pelos movimentos da

21

Reforma Protestante, como a Alemanha e a Inglaterra. Já nos países católicos localizados do

sul da Europa, como França, Espanha, Portugal e Itália, os cuidados de enfermagem

estreitaram-se à vocação religiosa.

Um dos Grandes nomes da enfermagem é o de Florence Nightingale, que participou

da guerra da Criméia em 1854, com sua teoria ambientalista, na qual separava os feridos de

guerra por sua gravidade, criando consequentemente ambientes diferentes, de maior e menor

gravidade. Em 1860, ela auxiliou na construção da Escola de Enfermagem Nightingale, no

Hospital Saint Thomas, na Inglaterra, o que passou a valorizar a categoria como profissão e

concorreu para reconhecê-la mundialmente. Por tal contribuição, Florence é a precursora da

enfermagem, pois elevou o status dessa carreira, qualificando a assistência por meio de seus

ensinamentos. No Brasil, a enfermeira Anna Nery participou da Guerra do Paraguai, em 1923,

onde teve atuação semelhante a da Florence Nightingale, observando os clientes que

necessitavam de cuidados imediatos. Posteriormente ela criou a Escola de Enfermeiras do

Departamento Nacional de Saúde, no Brasil (Amante, Anders, Meirelles, Padilha, &

Kletemberg, 2010; Cardozo, Silva, Guilherme, Ferreira, & others, 2015).

Na década de 50, a enfermagem começa a vislumbrar outros campos distinguindo

cliente da enfermagem entre os doentes e os sãos, deixando o olhar curativo e adquirindo um

mais intervencionista (Rodrigues, Pereira, & Amendoeira, 2015).

Entre os anos 50 e 60 começa a surgir nos Estados Unidos uma visão de processo de

enfermagem, trazendo um marco na assistência de enfermagem, deste modo vários autores

contribuíram para a base do cuidado de enfermagem sistematizado, como: Hildegard Peplau,

Lydia Hall, Faye Abdellah, Myra Levine, Madeleine Leininger, Virginia Henderson, Dorothy

Johnson, Ida Orlando, Imogene King, Jean Watson, Margaret Newman, Callista Roy e

Dorothea Orem (Moorhouse & Doenges, 1994).

No Brasil na década de 1950 uma importante lei foi sancionada, a lei Nº 2.604, de 17

de setembro de 1955, que regula o exercício da enfermagem profissional, promulgada por

João Fernandes Campos Café Filho, 18º presidente do Brasil, junto com os Ministros Cândido

Motta Filho, Ministro da Educação e Cultura e Napoleão de Alencastro Guimarães, Ministro

do Trabalho, Indústria e Comércio do Brasil.

Já na dédaca de 1970 no Brasil, dois importantes acontecimentos ocorreram para a

enfermagem brasileira, a lei Nº 5.905, de 12 de julho de 1973, que trata da criação dos

conselhos federal e regionais de enfermagem, promulgada por Emílio Garrastazu Médici, 28º

presidente do Brasil e Júlio de Carvalho Barata Ministro do Trabalho e Previdência Social. E

o outro grande acontecimento foi a Teoria das Necessidades Básicas, da Professora Titular da

22

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP) Wanda de Aguiar Horta, baseada

em Maslow, na qual influenciou a prática cotidiana do cuidado de enfermagem, dando base

para a Sistematização da Assistência de Enfermagem (Vall, Lemos, & Janebro, 2005; Horta,

1975; Horta, 1979).

Seguindo a trajetória legal, na década de 1980 a lei Nº 7.498 de 25 de junho de 1986

que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem foi promulgada por José

Sarney 31º presidente do Brasil, e Almir Pazzianotto Pinto Ministro do Trabalho.

No âmbito internacional foi fundada em 1982 a North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA) com o objetivo de padronizar a terminologia da enfermagem e

relançada em 2002 como NANDA internacional para desenvolver os termos de enfermagem

(Garces, 2010).

E na década de 1990, a lei Nº 8.967, de 28 de dezembro de 1994, que altera a redação

do parágrafo único do art. 23 da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a

regulamentação do exercício da enfermagem foi promulgada por Itamar Augusto Cautiero

Franco, 33º Presidente da República do Brasil e por Marcelo Pimentel Ministro do Trabalho

do Brasil.

Já seguindo esta trajetória o Conselho Federal de Enfermagem na década de 2000

aprova importantes resoluções, como a Resolução COFEN N° 311/2007 que Aprova a

Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, a Resolução COFEN Nº

370/2010 que Altera o Código de Processo Ético das Autarquias Profissionais de Enfermagem

para aperfeiçoar as regras e procedimentos sobre o processo éticoprofissional que envolvem

os profissionais de enfermagem e Aprova o Código de Processo Ético. E as resoluções que

tratam da Sistemtização da Enfermagem: Resolução COFEN N° 272/2002 – Revogada pela

Resolução COFEN Nº 358/2009 que dispõe sobre a sistematização da assistência de

enfermagem e a implementação do processo de enfermagem em ambientes, públicos ou

privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem.

2.1.2 Gestão dos cuidados de enfermagem

O cuidado de enfermagem acontece na relação profissional de enfermagem com o

paciente/cliente, e vai de um simples aperto de mão até um procedimento de alta

complexidade (Barcellos, 2015; Haddad, 2000).

23

A definição mais conhecida de enfermagem é a ciência e arte do cuidar, prezando em

sua marca o cuidado com a vida humana, que traz junto consigo o bem estar físico, psíquico e

social (Gusmão, dos Santos, da Costa, & dos Santos Maia, 2015).

Esta é a essência do cuidar, do cuidado de enfermagem que para Waldow (2015) tem

um sentido maior e mais amplo, não apenas a realização de um procedimento, e sim uma

conotação moral e enobrecedora da arte do cuidar do ser humano, cuidar do outro, que requer

envolvimento e comprometimento.

Um ponto importante do cuidado é a corresponsabilização como um fator primordial

evitando a exclusão da parte envolvida no cuidado, permitindo uma resolubilidade maior das

demandas em saúde (Rodrigues et al., 2015).

No Brasil a categoria de enfermagem é composta por profissionais de nível médio

que são os auxiliares de enfermagem e os técnicos de enfermagem, e o profissional de nível

superior: o enfermeiro, responsável por toda a Sistematização da Assistência de Enfermagem

(Lei n. 7.498, 1986).

Há alguns anos no Brasil, o cuidado de enfermagem é baseado pela resolução que

determina a criação da Sistematização da Assistência de Enfermagem que é uma forma de

cuidar organizada em etapas, vindo para facilitar o trabalho de enfermagem (Conselho Federal

de Enfermagem, 2009).

A Resolução 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que trata da

Sistematização da Assistência de Enfermagem, prevê sua obrigação em todos os ambientes,

públicos ou privados, em que ocorre o atendimento do profissional de Enfermagem. Refere-se

a todas as instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições

prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias,

fábricas, entre outros (Conselho Federal de Enfermagem, 2009).

A SAE consiste em um processo sequencial de etapas: o Histórico de Enfermagem

quando se procedem a anamnese e o exame físico. A segunda etapa é o diagnóstico de

enfermagem baseado no livro e diagnóstico da North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA); como terceira etapa inicia-se o planejamento assistencial das ações

que que o profissional e sua equipe executarão. Na prescrição de enfermagem, o que seria a

quarta etapa, faz-se a descrição em impresso próprio de enfermagem do que sua equipe deverá

executar de cuidados ao paciente nas 24 horas e então, como etapa final, procede-se acerca da

evolução do caso em dia subsequente, em carater avaliativo de suas condutas e se fazem os

ajustes necessários (Garces, 2010).

24

Ao gestor em saúde foi constatado a importância do cumprimento da resolução do

COFEN N° 358/09, a qual obriga a realização da SAE em todos os estabelecimetos de saúde

assistidos por enfermeiros (Conselho Federal de Enfermagem, 2009). Hoje os novos

enfermeiros que chegam ao campo de trabalho não têm uma boa base teórica da assistência de

Enfermagem, apenas demonstram preocupações sobre as realizações corretas de técnicas,

adquiridas na graduação, porém com muitas limitações na prestação do cuidado integral e

baixo desempenho crítico-reflexivo; logo, é muito importante ao gestor em saúde ter como

constância um bom serviço e uma permanente ressignificação educacional (Barcellos, 2015).

A SAE permite a mensuração da qualidade da assistência prestada pela enfermagem

aos clientes/pacientes por meio de indicadores e por auditoria. Serve também para criar o

planejamento das ações e procedimentos de enfermagem, e dão base para a compra de

insumos e equipamentos hospitalares (Harada, 2011).

2.2 GESTÃO HOSPITALAR

Dentro da gestão hospitalar a avaliação dos serviços feitos pelos clientes cada vez

mais ganham força e acabam por direcionar os gestores em saúde a buscarem a qualidade dos

seus serviços, mas é muito difícil entender as expectativas do cliente em relação aos serviços

prestados. Muitas estrátégias têm sido adotadas pelos gestores em saúde, baseado nestas

opiniões. Por isso, ouvir e observar o cliente é fundamental, para conseguir entender o

comportamento do cliente e implementar ações que resultem em melhorias nos seviços

prestados e no ambiente hospitalar (Kotaka, Pacheco, & Higaki, 1997).

Em Juran (1990), citado por Rodrigues, Silva, Severino, Souza, & Kanaane (2010)

viu-se que para compreender a real necessidade do cliente é necessário ir muito mais além do

que do que é observado é preciso descobrir quais são as suas necessidades não mencionadas.

E para comprendê-lo utilizou-se do seguinte método: ser o cliente, comunicação com o cliente

e simulação do uso dos serviços dos clientes.

Assim, para um gestor em saúde conseguir atender às solicitações dos clientes deve

conhecer a complexidade de seu hospital e da repercussão das ações implementadas e buscar

entender os processos de trabalho da organização. O gestor precisa conhecer ou ter noção do

sistema de direção e controle que envolve os demais seguimentos da organização, ou seja, a

governança. Uma técnica para compreender o funcionamento da empresa/hospital/serviço de

25

saúde seria por meio de uma ilustração dos processos de trabalho, fazendo-se portanto uma

representação, denominada modelagem (Araújo, Garcia, & Martines, 2011).

A satisfação do cliente/paciente é um importante indicador de qualidade do

atendimento. As unidades de saúde estão cada vez mais interessadas em manter elevados

níveis de satisfação, a fim de manterem-se competitivas no mercado de saúde, além de que os

pacientes devem ser vistos como “consumidores” de saúde (Wagner & Bear, 2009); o que

acaba a forçar o hospital a investir na atualização e padronização das ações de seus

profissionas. E com a concorrência entre hospitais que visam o lucro e a consolidação de sua

marca no mercado de negócios em saúde, tem-se aberto grande campo de pesquisa e diversos

autores têm pesquisado sobre como aprefeiçoar a tecnologia, exames modernos de alta

complexidade, acomodações de alto padrão, equipe com conhecimento científico e qualidade

no atendimento.

Qual o segredo para deixar um cliente satisfeito com o serviço prestado diante de

tanta concorrência? O que fazer para que ele volte a utilizar a instituição? Qual a intenção do

cliente em recomendar a instituição aos amigos, colegas e parentes? Como gerar no cliente

uma confiança no hospital, na sua equipe multiprofissional, na sua tecnologia e nas suas

instalações? Como avaliar os serviços prestados, a qualidade da assistência, atendendo de

modo simplificado a percepção e expectativas do cliente? Estas e muitas outras indagações

fazem parte do cotidiano de gestores em saúde. Porém, nossa pesquisa não tem a pretenção de

responder tais questões todavia sim mostrar ao gestor qual o melhor instrumento de

mensuração de satisfação do cliente em relação à enfermagem para lhe conduzir a algumas

respostas (Silva & da Silva, 2014).

2.2.1 Gestão da qualidade

Neste tópico é abordado um ponto muito importante e fundamental a este trabalho e

a todos os serviços de saúde: a gestão da qualidade e se inicia com a percepção de

Donabedian, (1969) que diz ser extremamente difícil definir o que é qualidade, pois a

qualidade é composta por um grande conjunto de características diferentes e com pesos e

formas de avaliação muito diferentes, como por exemplo é comum associar a qualidade com

custo-eficiência ou custo-beneficio.

Os resultados, em geral, são os validadores da eficácia e da qualidade dos cuidados.

Porém uma outra abordagem é necessária, a que avalie o processo de atendimento em si, pois

os resultados mostram a visão do final, o resultado bom ou o ruim. Na ótica de Donabedian

26

(1966) há uma necessidade de separar os valores dos elementos do processo, os quais devem

ser aprofundados e melhor compreendidos antes que qualquer juízo de valor possa ser

anexado ao processo. Então uma investigação das deficiências ou pontos fortes do processo

deve ser realizado para valorizar o resultado (Donabedian, 1969).

Ao falar de qualidade é comum fazermos relação à sociedade com nossa expectativa

individual, que também é influenciada pela expectativa de qualidade da sociedade como um

todo; então, ao falar de qualidade diz-se de um produto ou serviço e se este produto ou serviço

atendeu ou não às nossas expectativas ou mesmo se as superou (Silva et al., 2015).

Os valores de qualidade para a sociedade estão em constante mudança e determinar a

percepção de qualidade de uma sociedade torna-se um trabalho de constante aperfeiçoamento,

visto que as facetas da qualidade são modificadas conforme a sociedade evolui. Neste sentido

a relação de qualidade percebida sobre a avaliação do serviço é fundamental para o

crescimento e desenvolvimento da instituição de saúde (Fadel & Regis Filho, 2009).

Para avaliar a qualidade de um serviço hospitalar considera-se também o que Silva &

da Silva (2014) traz como boa referência para a imagem do hospital que trabalha bem o seu

marketing, aproveitando-se do conceito “hospital-empresa” levando vantagem sobre os seus

concorrentes que não dão a devida importância ao tema, pois ao se preocupar com a imagem

de seu serviço de saúde, já estão à frente de seus concorretes e buscam não só atender ao seu

cliente mas também o que é mais importante: deixá-lo satisfeito.

Nas observações da pesquisa de Donabedian (1966) viu-se que os hospitais foram

avaliados e classificados usando opiniões sobre a qualidade, levando em consideração os

cuidados médicos, as outras categorias de profissionais, o conhecimento da comunidade e

outras características. Notou-se também que estudos de qualidade estão geralmente

preocupados com o cuidado real fornecido por uma categoria de profissionais, o cuidado real

recebido e a capacidade dos profissionais de prestarem cuidados. A realização de uma

avaliação multidimensional da assistência médica é custosa e trabalhosa. Os dados que podem

ser utilizados nas pesquisas envolvem aspectos de estrutura, processo ou resultado. E os

requisitos para bons indicadores é que eles sejam facilmente, rotineiramente mensuráveis e

validados. Outros aspectos de qualidade hospitalar envolvem ainda índices tradicionais de

qualidade da assistência hospitalar, incluindo as taxas de mortalidade, infecção pós-

operatória, cesariana, entre outros.

A qualidade do serviço oferecido tem papel fundamental na repercussão da avaliação

e satisafação do paciente sobre os serviços oferecidos e esta percepção do paciente é avaliada

direta e indiretamente, levando em conta o desempenho da organização, serviços oferecidos, a

27

limpeza, a organização, a acomodação, a aparência, o conhecimento técnico de seus

profissionais, a atenção, a cortesia no atendimento, a demonstração de conhecimento de

ponta, a tecnologia, a inovação, o ensino e a pesquisa. Tudo isso faz com que o cliente sinta

confiança e credibilidade no profissional e na instituição o que pode acarretar diretamente a

satisfação e fidelização do cliente (Fialho & Sousa, 2014).

Em gestão de serviços de saúde, sabe-se que a qualidade da assistência ou dos

serviços prestados refletem diretamente na satisfação do cliente, e em Souza, Nascimento,

Santos, Gomes, & Machado (2015) coloca-se que a qualidade e satisfação do cliente estão

muitos próximos. Dessa forma, para finalizar este tópico ressalta-se neste trabalho que a busca

da qualidade nunca pode acabar (Donabedian, 1969).

2.3 SATISFAÇÃO DO CLIENTE HOSPITALAR

Neste tópico será abordado a satisfação do cliente hospitalar, e para iniciar será

apresentada a história da satisfação do cliente, seguidos de satisfação do cliente no ambiente

hospitalar, satisfação do cliente com o atendimento de enfermagem, escalas de satisfação do

cliente com o atendimento de enfermagem e por fim da seleção das escalas de satisfação do

cliente com o atendimento de enfermagem.

2.3.1 Satisfação do cliente

A origem da palavra satisfação é originária do advérbio satis, (bastante, suficiente,

em quantidade adequada) mais o verdo facere (fazer), ambos do latim clássico, o que poderia

carregar o significado de “fazer do modo desejado” e a palavra cliente vem de cliens, que era

o indivíduo que dependia da proteção de outro na Roma antiga (Consultório Etmológico,

[s.d.]).

Nas ultimas décadas, as mudanças na economia mundial tem fortalecido o

crescimento das empresas, a disputa por mercados e o desejo de manter seus clientes,

contribuindo para a sobrevivência da empresa (Fornell, Johnson, Anderson, Cha, & Bryant,

1996).

A partir deste pensamento começou-se a desenvolver métodos para efetuar a

mensuração da satisfação do cliente. Na década de 1980, foi desenvolvido na Suécia o

28

Swedish Customer Satisfaction Index (SCSI), um instrumento sueco de satisfação do cliente; e

alguns anos depois instrumentos semelhantes foram desenvolvidos na Alemanha, em Israel,

em Taiwan e na Nova Zelândia, contudo o grande marco de mensuraração da satisfação do

cliente foi em 1994 com o American Customer Satisfaction Index (ACSI) (Fornell et al.,

1996). Na Europa, o ACSI foi a base para o European Customer Satisfaction Index (ECSI)

(Urdan & Rodrigues, 1999).

O primeiro índice de satisfação do cliente foi o Customer Satisfaction Barometer

(CSB), desenvolvido na Suécia, em mais de 30 indústrias e mais de 100 empresas (Fornell,

1992). O modelo ACSI também foi traduzido e deu origem a muitos trabalhos públicados no

Brasil (Urdan & Rodrigues, 1999).

2.3.2 Satisfação do paciente no ambiente hospitalar

A satisfação do paciente é considerada um fenomeno complexo que inclui o

relacionamento com a equipe multiprofissional, o ambiente físico hospitalar, as instalações, os

equipamentos e tecnologias e a atualização da equipe multiprofissional (Odinino &

Guirardello, 2010). Em uma internação hospitalar o cliente/paciente sai de seu ambiente

“casa, família e trabalho” e tem que se adaptar a normas e rotinas, como: limitação ao seu

quarto, restrição de contato com familiares, de intimidade, roupas privativas, o não uso de

seus pertences particulares, compartilhar espaço com estranhos, mudança nos hábitos de

alimentação e muitos procedimentos que são realizados à noite causando interrupções do

sono; entre outros, estes fatores já são suficientes para causarem insatisfação com o

atendimento (Oliveira & de Brito Guirardello, 2006; Odinino & Guirardello, 2010).

As pesquisas de satisfação mostram a visão momentânea do cliente e o momento da

instituição de saúde e ambos devem ser aprimorados dia a dia. Os serviços de saúde pedem

investimento para atender às novas demandas da população (Machado & Nogueira, 2008).

Com isso aponta aos Gestores, sob a ótica do cliente, qual direcionamento dar aos recursos a

fim de atender estas demandas que estão em constante modificação (Polizer & D’innocenzo,

2006).

A satisfação do cliente/paciente visa a excelência do atendimento, a prestação de

serviços em saúde, o atendimento às necessidades e anseios do cliente/paciente, atrair e

fidelizar todos os clientes, sejam visitantes, pacientes ou acompanhantes. As instituições de

saúde têm a necessidade de estabelecerem um vínculo satisfatório com todos os seus clientes

29

a fim de que a qualidade da assistência mais a satisfação do cliente/paciente se tornem a sua

principal ferramenta de marketing hospitalar (Silva & da Silva, 2014).

2.3.3 Satisfação do cliente / paciente com atendimento de enfermagem

A compreensão da percepção do cliente deve ser o ponto de partida para entender a

sua satisfação. O cliente não tem conhecimento das técnicas de enfermagem, e na sua

avaliação considera o que tem de conhecimento sobre qualidade e o relacionamento

interpessoal (Halcomb et al., 2011).

O olhar do cliente sobre os cuidados de enfermagem é importante para direcionar

melhorias na assistência de qualidade dos serviços em saúde (Alves & D’Innocenzo, 2009). A

internação é um momento de fragilidade do paciente, fragilidade física e/ou psicológica.

Neste momento deve-se tomar cuidado com as pesquisas de satisfação do paciente internado,

pois sua condição pode induzir a falsa respostas, devido o medo de represalias, por isso é

importante realizar pesquisas com uma parcela dos pacientes fora do ambiente hospital

(Halcomb et al., 2011).

A satisfação do paciente pode ser entendida como a percepção de suas necessidades

aliada ao atendimento de suas expectativas, bem como a avaliação das características e dos

resultados de sua experiência com o tratamento. Pacientes satisfeitos têm melhor adesão ao

tratamento, fornecem informações mais fidedignas aos profissionais que os assistem e tendem

a continuar utilizando os serviços de saúde. A literatura também sugere a existência de uma

correlação positiva entre satisfação e qualidade de vida (Oliveira, 2004).

A satisfação do paciente é considerada um construto complexo e multifatorial que

inclui o relacionamento com a equipe multiprofissional, com o ambiente físico e com o

ambiente organizacional. Sua avaliação como um indicador de resultados propicia o

envolvimento do paciente em seu próprio cuidado, o que possibilita que sejam identificados

aspectos que necessitam de maior atenção pelos profissionais de saúde, bem como suas

necessidades e prioridades para a assistência em saúde (Odinino & Guirardello, 2010;

Guirardelo, 2011).

Uma definição de satisfação do paciente, que é bem aceita por muitos pesquisadores

sobre satisfação com o atendimento de enfermagem, é a de Risser (1975), que a considera

como o grau de congruência entre as expectativas e as percepções subjetivas do paciente

sobre o cuidado de enfermagem recebido durante sua estadia hospitalar.

30

Importante deixar claro que não se pode ter a satisfação do cliente sem conhecer sua

opinião, para tanto é necessário um processo de pesquisa e análise, para isso emprega-se um

método de análise estatística, entretanto pode-se conhecer o cliente e as suas expectativas

(Siqueira, Leão, Daltro, & Gimenez, 2014).

2.3.4 As escalas de satisfação do cliente/paciente com o atendimento de enfermagem

As pequisas de satisfação do paciente têm origem na década de 1970, com o objetivo

de melhores resultados clínicos por meio de adesão ao tratamento (Vaitsman & Andrade,

2005). Uma das principais escalas de satisfação do paciente com os cuidados de enfermagem

foi desenvolvida e testada por Risser (1975). Este trabalho é pioneiro e foi muito replicado

mundialmente por centenas de vezes e em vários países, dando origem a várias adaptações.

Nas décadas de 1980, 90 e anos 2000, várias escalas que mensuram a satisfação do

paciente com os cuidados de enfermagem foram desenvolvidas em diversos países, sempre

valorizando a visão, percepção e julgamento do cliente hospitalizado, sendo que a valorização

da queixa do paciente tem sido cada vez mais observada como indicador importante na gestão

do cuidado (Oliveira, 2004).

Durante esta pesquisa foi feito um levantamento das escalas de satisfação do paciente

com o atendimento de enfermagem, e na Tabela 1 são apresentados os principais trabalhos.

Tabela 1 – Principais pesquisas sobre satisfação do paciente

País Autor Ano Escala Sigla Base do estudo

General Practice Nurse Satisfaction Scala

Austrália Halcomb et al. 2011 GPNS GPNS

Brasil Moglia, Motta, Lopes 2015 GPNS GPNS

Instrumento de Satisfação do Paciente

Brasil Oliveira e Guirardello 2006 ISP PSI

Brasil Dorigan e Guirardello 2010 ISP PSI

Brasil Odinino e Guirardello 2010 ISP PSI

Portugal Silva 2011 ISP PSI

Brasil Levandovski 2013 ISP PSI

31

Brasil Freitas et al. 2014 ISP PSI

Brasil Moraes 2014 ISP PSI

Patient Satisfaction Instrument

Não informado Kovner 1989 PSI PSI

Não informado Sirguthardottir 1996 PSI PSS

Não informado Willians 1997 PSI PSI

Não informado Kangas et al. 1999 PSI PSI

Não informado Yu-Chuan 2001 PSI PSI

Irã Joolaee et al. 2011 PSI PSI

Patient Satisfaction Scala

Não informado Risser 1975 PSS PSS

Não informado Ventura et al. 1981 PSS PSS

Não informado Ventura 1982 PSS PSS

Não informado Yellen 2002 PSS PSS

Finlândia Suhonen 2007 PSS-fin PSS

Grécia Charalambous 2012 PSS PSS

Grécia Charalambous e Adamakidou 2012 PSS PSS

Portugal Saruga et al. 2013 PSS PSS

La monica oberst Patient Satisfaction scale

Não informado La monica et al. 1986 LOPSS PSS

Egito Zahr et al. 1991 LOPSS LOPSS

Não informado Munro 1994 LOPSS LOPSS

Não informado Gillead e Reed 1998 LOPSS LOPSS

Não informado O'connell et al. 1999 LOPSS LOPSS

Não informado Di Twigg et al. 1999 LOPSS LOPSS

Nigéria Eegunranti et al. 2015 LOPSS LOPSS

Escala de Satisfação do Cidadão face aos Cuidados de Enfermagem

32

Portugal Rodrigues e Dias 2003 ESCCE LOPSS

Portugal Dinis 2013 ESCCE LOPSS

Portugal Ribeiro et al. 2014 ESCCE LOPSS

Newcastle Satisfaction with Nursing Scales

Não informado McColl et al. 1996 NSNS NSNS

Não informado Thomas et al. 1996 NSNS NSNS

Portugal Dias e Rodrigues 2002 NSNS NSNS

Jordânia Alasad já 2003 NSNS NSNS

Jordânia Ahmad mm 2004 2004 NSNS NSNS

Canada Peterson 2005 NSNS NSNS

Espanha Alonso 2005 NSNS NSNS

Não informado Peterson 2007 NSNS NSNS

Itália Piredda 2007 NSNS NSNS

PolôniaGutysz-Wojnicka & Dyk

2007 NSNS NSNS

Turquia Akin s 2007 NSNS NSNS

Jordânia Alhusban 2009 NSNS NSNS

Portugal Rodrigues 2010 ESEN NSNS

Portugal Rodrigues SPF 2010 NSNS NSNS

Brasil Dorigan e Guirardello 2013 NSNS NSNS

Polônia Dyk Wojnicka et al 2014 NSNS NSNS

Arábia Saudita

Qahtani e Qahtani 2015 NSNS NSNS

Outras escalas

Não informado

Larson e Ferketich 1993 Care satisfaction CARE/SAT CARE/SAT

Austrália Meehan 1999 Consumer emergency care satisfaction scale CECSS CECSS

Não informado Janssen et al. 2006 COMFORTS COMFORTS COMFORTS

Holanda Wiegers 2009 Consumer Quality Index CQI CQI

33

Portugal Cerqueira 2012 Questionário Europep Europep Europep

Não informado Nahm, Helen 1950 Hoppock Job Hoppock Job

Austrália Desborough et al. 2013 Patient Enablement and

Satisfaction Survey (PESS) PESS

Não informado Dozier et al. 2001 Patient perception of Hospital

Experience With Nursing PPHEN PPHEN

Não informado

Oermann e Templin 2000 Qualith Health care

Questionnaire e Health surveyQHCQ e SF-

36QHCQ e SF-

36

Portugal Souza, Peixoto e Martins 2008 Satisfação dos Utentes com os

Cuidados de Enfermagem SUCE Ribeiro, 2005

Portugal Chaves et al. 2013 Escala Short GCQ Short GCQ Short GCQ

Não informado Ryden et al. 2000 Satisfaction with Nursing Home

Instrument SNHI SNHI

Portugal Clemente et al. 2008Satisfação dos Utentes com os Cuidados de Enfermagem no Bloco Operatório

SUCEBO Ribeiro, 2003

Não informado Alves 2009 Satisfação com Utentes com os

Cuidados de Enfermagem SUCECS Ribeiro, 2003

Portugal Gomes 2008Satisfação dos Utentes com os Cuidados de Enfermagem Hospitalar

SUCEH Ribeiro, 2003

Portugal Ribeiro 2003 Satisfação dos Utentes com o Cuidado de Enfermagem

SUCEH e SUCECS

SUCEH e SUCECS

Portugal Alves 2007Satisfação dos Utentes com os Cuidados de Enfermagem Hospitalar

SUCEH e SUCECS

Ribeiro, 2003

O grande marco para as pesquisas de satisfação do paciente com o atendimento de

enfermagem é o instrumento denominado Patient Satisfaction Scala (PSS) de Nancy L. Risser

de 1975, que investiga a satisfação do paciente com a enfermagem em nível ambulatorial.

Esta escala de satisfação do cliente com a enfermagem foi traduzida e adaptada em vários

estudos, conforme fora exposto no decorrer desta secção e como mostra a Tabela 1 (Risser,

1975).

Hinshaw & Atwood (1982) realizaram uma adaptação da escala de satisfação PSS de

Risser (1975) para o ambiente hospitalar e foi renomeada para Patient Satisfaction Instrument

(PSI), após uma série de cinco longos estudos clínicos com pacientes internados e

34

ambulatorias, com uma amostra de 600 indivíduos. Esta escala (PSI) foi traduzida e muito

replicada mundialmente e também foi adaptada para a cultura brasileira por Oliveira (2004),

como apresentado na Tabela 1.

No estudo de La Monica, Oberst, Madea, & Wolf (1986) a escala PSS foi adaptada

novamente e replicado em outro contexto sendo renomeado como Lamonica Orbest Patient

Satisfaction Scala (LOPSS) e esta escala também é muito replicada.

Thomas et al. (1996) desenvolveram o Newcastle satisfaction with nursing scales

(NSNS), uma escala de satisfação com o aendimento de enfermagem que também foi

traduzida e adaptada à cultura brasileira por Dorigan, de Brito Guirardello, da Silva, &

McColl (2014) e também é uma das principais escalas de satisfação.

Outras escalas de satisfação foram criadas como a de Larson & Ferketich (1993) os

quais desenvolveram o instrumento de mensuração de satisfação denominado Care

satisfaction (CARE/SAT). Em 2001 outra escala de satisfação com o serviço de enfermagem

foi desenvolvido por Dozier, Kitzman, Ingersoll, Holmberg, & Schultz (2001) no qual

nomearam o instrumento de mensuração em Patient Perception of Hospital Experience with

Nursing (PPHEN).

O trabalho de Ribeiro (2003) foi o primeiro instrumento de medição da satisfação

com o serviço de enfermagem em língua portuguesa, porém para a cultura portuguesa, e tal

instrumento nunca foi testado no Brasil, o instrumento foi denominado de Satisfação dos

Utentes com os Cuidados de Enfermagem Hospitalar (SUCEH).

Na Austrália, Halcomb et al., (2011) desenvolveu um instrumento de satisfação

chamado de General Practice Nurse Satisfaction Scale (GPNS), traduzido e adaptado para o

Brasil por Moglia Junior, Motta, & Lopes (2015). E Assim neste tópico elencaram-se as

principais escalas de satisfação em nível mundial, visto na Tabela 1 com os principais

trabalhos de tradução, replicação e adaptação e na Tabela 2 mais resumida somente com as

principais escalas.

2.3.5 Seleção das escalas de satisfação do cliente/paciente

Para esta pesquisa decidiu-se comparar as três principais escalas de satisfação com o

atendimento de enfermagem. Desse modo, os critérios de escolhas das escalas foram: i) a

primeira escala utilzada foi selecionada pelo critério de maior número de citações; ii) a

segunda escala foi selecionada por apresentar o maior número de replicações e; iii)

35

finalmente a terceira escala utilizada foi definida pelo critério de atualidade, pois é o

instrumento mais novo e recentemente desenvolvido. Para atender a estes critérios utilizou-se

a base de dados do Google acadêmico por meio da ferramenta Herzing Publish or Perish.

A primeira escala selecionada pelo critério de maior número de citações é a escala

PSS de Risser (1975). Suas versões, traduções e adaptações foram consideradas como sendo

uma única escala, sendo adaptada para contextos diferentes, portanto somou-se a quantidade

de citações e replicações dela e de suas versões.

Porém como no Brasil já existe uma versão, o Instrumento de Satisfação do Paciente

(ISP), de Oliveira (2004), sendo a mais replicada no Brasil, como apresentado na Tabela 1,

uma versão traduzida e adaptada da escala PSI de Hinshaw & Atwood, (1982), que por sua

vez também é uma tradução e adaptação da escala PSS de Risser (1975), optou-se por incluir

esta versão, no critério da mais citada e replicada mundialmente.

A escala LOPSS de La Monica et al. (1986) também foi adapatada da escala PSS de

Risser (1975), e também foi muito replicada conforme Tabela 1. E considerando somente os

artigos originais publicados com escalas, PSS, PSI e LOPSS, juntas elas já foram citadas 814

vezes, como apresentado na Tabela 2.

A segunda escala selecionada – identificada pelo critério de mais replicações do

estudo – é a escala NSNS de Thomas, McColl, Priest, Bond, & Boys, (1996), que foi utilizada

em vários trabalhos e também traduzida e adaptada para o contexto nacional por Dorigan e

Guirardello (2013) é considerada a segunda mais utilizada no contexto mundial, também tem

mais citações e replicações do que suas concorrentes mais próximas, a escala CARE/SAT e a

escala PPHEN, SUCEH e SUCECS, portanto está incluída neste estudo, veja Tabelas 1 e 2.

A terceira escala selecionada, pelo quesito de atualidade, foi a escala GPNS de

Halcomb et al. (2011), que é o instrumento de satisfação do cliente mais atual, em tempo de

criação, traduzido e adaptado à cultura brasileira por Moglia Junior et al. (2015). No entanto a

seguir, será explicado mais detalhadamente cada escala selecionada.

Na Tabela 2 foram listados os principais trabalhos e o número de citações referidas

pelo Google acadêmico.Tabela 2 - Principais artigos e citações

Artigo Autor Ano PaisCitações Google

acadêmico

Development of an Instrument to Measure Patient Satisfaction with Nurses and Nursing Care in Primary Care Settings

PSS Risser 1975 EUA 345

36

A Patient Satisfaction Instrument: precision by replication. PSI Hinshaw, Atwood 1982 EUA 249

Development of a patient satisfaction scale LOPSSLa Monica et al.

1986 EUA 220

Patients' satisfaction with nurses' caring during hospitalization.

CARE/SAT

Larson, Ferketich 1993 EUA 98

Newcastle satisfaction with nursing scales: an instrument for quality assessments of nursing care. NSNS Thomas

et al. 1996 Reino Unido 101

Development of an instrument to measure patient perception of the quality of nursing care PPHEN Dozier et

al. 2001 EUA 88

Satisfação dos utentes com os cuidados de enfermagem: Construção e validação de um instrumento de medida

SUCEH e SUCECS Ribeiro 2003 Portugal 11

Development and psychometric validation of the general practice nurse satisfaction scale GPNS Halcomb

et al. 2011 Austrália 18

2.3.5.1 ESCALA PSI

No Brasil, a escala PSI foi traduzida e adaptada sendo renomeada como Instrumento

de Satisfação do Paciente por Oliveira (2004). Este instrumento aborda três dimensões para

analisar a satisfação do cliente, sendo: o profissional, o técnico e o educacional. O profissional

com questões sobre a parte técnica, o educacional com questões sobre as atitudes do

profissional da Enfermagem frente ao paciente e a confiança com questões sobre o

relacionamento interpessoal (Oliveira & de Brito Guirardello, 2006). Desta maneira, a escala

PSI é composta por 25 itens em três domínios, sendo 07 itens na Área Técnica Profissional,

07 na área Educacional, e 11 na área Confiança, conforme a Tabela 3.

O escala ISP foi aplicada no Brasil em um alojamento conjunto, setor em que as

mães ficam com os seus bebês após o parto, originalmente não foi desenvolvido para este

ambiente, e sua aplicação demonstrou uma satisfação dos clientes de 3,7 na escala (1-5)

(Odinino & Guirardello, 2010). Também foi replicado em um estudo de uma unidade de

Gastroenterologia (Dorigan & Guirardello, 2010). Em outro estudo, foi aplicada em um

hospital de ensino do Centro Oeste do Brasil por Freitas, de Camargo Silva, Minamisava,

Bezerra, & de Sousa, 2014).

37

Tabela 3 – Itens da escala PSIItem Afirmativa

Dimensão: Área Técnica ProfissionalATP1 O enfermeiro(a) faz questão de me mostrar como seguir as orientações médicas.

ATP2 O enfermeiro(a) está muito sempre desorganizado para aprarentar calma*.

ATP3 O enfermeiro(a) dá bons conselhos.

ATP4 O enfermeiro(a) realmente sabe do que está falando.

ATP5 O enfermeiro(a) é muito lento(a) pra fazer as coisas pra mim.*

ATP6 O enfermeiro(a) não faz corretamente o seu trabalho.*

ATP7 O enfermeiro(a) é habilidoso(a) para auxiliar o médico nos procedimentos.Dimensão: Educacional

ED1O enfermeiro(a) muitas vezes acha que você não é capaz de entender explicação médica sobre a sua doença, então ele(a) simplismente não se preocupa em explicar*

ED2 O enfermeiro(a) explica as coisas em uma linguagem simples

ED3O enfermeiro(a) faz muitas perguntas, mas quando ele(a) recebe a resposta, parace não fazer nada a respeito.*

ED4Eu gostaria que o enfermeiro(a) me desse mais informações sobre os resultados dos meus exames.*

ED5 É sempre fácil entender o que o(a) enfermeiro(a) está dizendo.

ED6 O enfermeiro(a) fornece as orientações na velocidade correta.

ED7O enfermeiro(a) sempre dá explicações completas e suficientes do porquê os exames foram solicitados.

Dimensão: Confiança

CO1 O enfermeiro(a) deveria ser mais atencioso(a) do que ele ou ela é.*

CO2 O enfermeiro(a) é uma pessoa agradável de se ter por perto.

CO3 A gente se sente à vontade pra fazer pergunta ao enfermeiro(a).

CO4 O enfermeiro(a) deveria ser mais amigável do que ele ou ela é.

CO5 O enfermeiro(a) é uma pessoa que consegue entender como eu me sinto.

CO6Quando eu preciso conversar com alguém, eu posso contar meus problemas ao enfermeiro (a).

CO7O enfermeiro(a) está muito ocupado(a) no posto para perder tempo conversando comigo.*

CO8 O enfermeiro(a) é compreensivo ao ouvir o problema do paciente.

CO9 O enfermeiro(a) não tem paciência suficiente.*

CO10Eu estou cansado(a) do(a) enfermeiro(a) falar comigo como se eu fosse uma pessoa inferior.*

CO11 Só de conversar com o enfermeiro(a) já me sinto melhor.Fonte: Oliveira 2004, Hinshaw & Atwood, (1982)

Nota: itens sinalados com (*) são invertidos

2.3.5.2 ESCALA NSNS

A escala Newcastle satisfaction with nursing scales (NSNS) de Thomas, McColl,

Priest, Bond, & Boys, (1996) foi traduzida para a língua portuguesa e adaptada para a cultura

brasileira por Dorigan & Guirardello (2013). Esta escala apresenta duas dimensões, com total

de 45 itens, com 26 itens para experiências do paciente com o cuidado de enfermagem e 19

itens para a satisfação do paciente com o cuidado de enfermagem, apresentada na Tabela 4.

38

Tabela 4 – Itens da escala NSNSItem Afirmativa

Experiências do paciente com o cuidado de enfermagemEPCE1 Era fácil dar boas risadas com a equipe de enfermagem.EPCE2 A equipe de enfermagem tratava melhor alguns pacientes do que outros.*EPCE3 A equipe de enfermagem não forneceu informações suficientes sobre o meu tratamento.*EPCE4 A equipe de enfermagem era muito desatenta e despreocupada. *EPCE5 A equipe de enfermagem demorava muito tempo para atender quando era chamada.*EPCE6 A equipe de enfermagem dava informações exatamente quando eu precisava.EPCE7 A equipe de enfermagem parecia não saber pelo que eu estava passando.*EPCE8 A equipe de enfermagem apagava as luzes muito tarde à noite. *EPCE9 A equipe de enfermagem me forçava a fazer atividades antes que eu estivesse pronto. *EPCE10 A equipe de enfermagem, por mais ocupada que estivesse, sempre tinha tempo para mim.EPCE11 Eu via a equipe de enfermagem como amigos.

EPCE12 A equipe de enfermagem passava tempo confortando os pacientes que estavam aborrecidos.

EPCE13 A equipe de enfermagem verificava regularmente para ter certeza se eu estava bem.EPCE14 A equipe de enfermagem deixava as coisas saírem fora do controle. *EPCE15 A equipe de enfermagem não se interessava por mim como pessoa. *EPCE16 A equipe de enfermagem explicava o que estava acontecendo comigo.

EPCE17 A equipe de enfermagem explicava o que ia fazer comigo antes de realizar qualquer atividade ou procedimento.

EPCE18 A equipe de enfermagem passava informações sobre os meus cuidados à equipe do próximo plantão.

EPCE19 A equipe de enfermagem sabia o que fazer na hora de prestar o cuidado sem precisar verificar a todo momento com os médicos.

EPCE20 A equipe de enfermagem costumava sair e esquecer o que os pacientes haviam pedido. *

EPCE21 A equipe de enfermagem garantia que os pacientes tivessem privacidade quando eles precisavam.

EPCE22 A equipe de enfermagem tinha tempo para conversar comigo. *EPCE23 A equipe de enfermagem e os médicos trabalhavam bem em conjunto.EPCE24 A equipe de enfermagem não parecia saber o que cada um da equipe estava fazendo. *EPCE25 A equipe de enfermagem sabia o que era melhor a ser feito.EPCE26 Graças à equipe de enfermagem, havia um ambiente alegre na unidade de internação.

Satisfação do paciente com o cuidado de enfermagemSPCE1 A quantidade de tempo que a equipe de enfermagem passava com você.SPCE2 O quanto a equipe de enfermagem era capaz no seu trabalho.SPCE3 A presença de alguém da equipe de enfermagem sempre que você precisasse.SPCE4 O quanto a equipe de enfermagem sabia sobre o cuidado que eu precisava.SPCE5 A rapidez com que a equipe de enfermagem vinha quando você chamava.SPCE6 O modo como a equipe de enfermagem fazia para que você se sentisse à vontade.

SPCE7 A quantidade de informação que a equipe de enfermagem dava para você sobre sua condição e tratamento.

SPCE8 A frequência com que a equipe de enfermagem verificava se você estava bem.SPCE9 A disposição da equipe de enfermagem em ajudar.SPCE10 O modo como a equipe de enfermagem explicava as coisas para você.SPCE11 A ajuda da equipe de enfermagem para tranquilizar seus parentes e amigos.SPCE12 A maneira como a equipe de enfermagem realizava o seu trabalho.

39

SPCE13 As informações que a equipe de enfermagem dava para você sobre sua condição e tratamento.

SPCE14 A atenção que a equipe de enfermagem dava a você como pessoa.SPCE15 O modo como a equipe de enfermagem ouvia suas preocupações e ansiedades.SPCE16 A quantidade de liberdade que lhe era dada na unidade.SPCE17 A disposição da equipe de enfermagem para atender os seus pedidos.SPCE18 A quantidade de privacidade que a equipe de enfermagem dava a vocêSPCE19 A consciência da equipe de enfermagem de suas necessidades.

Fonte: Dorigan & Guirardello (2013), Thomas (1996)Nota: itens sinalados com (*) são invertidos

2.3.5.3 ESCALA GPNS

Este instrumento de satisfação analisa duas dimensões sob a perspectiva do cliente,

que são: relacionamento interpessoal/comunicação e confiança/credibilidade. O instrumento

GPNS mostrou-se eficiente na sua avaliação das habilidades clínicas, de comunicação, de

relacionamento interpessoal, e de confiança/credibilidade (Halcomb et al., 2011). Este

instrumento foi traduzido, adaptado e validado para a cultura brasileira em um hospital

público de São Paulo por Moglia Junior et al. (2015).Tabela 5 – Itens traduzidos da escala GPNS

Item AfirmativaConfiança e credibilidade na enfermagem

CC1 Eu sinto confiança no (a) enfermeiro (a) que me atendeu.CC2 Eu acredito no (a) enfermeiro (a) que me atendeu.CC3 Eu recomendaria este (a) enfermeiro (a) para meus parentes e amigos.CC4 Eu seguirei as recomendações do (a) enfermeiro (a) que me atendeu.CC5 O (a) enfermeiro (a) me deu recomendações úteis.CC6 O (a) enfermeiro (a) parecia atualizado (a) com as informações sobre saúde.

CC7 Eu gostaria que este (a) enfermeiro (a) repetisse o procedimento adotado em minha próxima consulta.

CC8 Caso o (a) médico (a) me pedisse uma opinião sobre este (a) enfermeiro (a), minha opinião seria positiva.

CC9 O (a) enfermeiro (a) foi muito cuidadoso.CC10 O (a) enfermeiro (a) e o (a) médico (a) trabalharam muito bem como um time.CC11 O (a) enfermeiro (a) dedicou tempo suficiente comigo.

CC12 O (a) enfermeiro (a) estava confiante quanto a minha capacidade de cuidar da minha própria saúde.

CC13 O (a) enfermeiro (a) foi atencioso e se importava comigo Relacionamento Interpessoal e comunicação com enfermagem

RIC1 O (a) enfermeiro (a) foi amigável e caloroso.RIC2 O (a) enfermeiro (a) me respeitou.RIC3 O (a) enfermeiro (a) foi paciente quanto as minhas perguntas e preocupações.RIC4 O (a) enfermeiro (a) prestou atenção naquilo que falei.RIC5 O (a) enfermeiro (a) me incentivou a fazer perguntas.RIC6 O (a) enfermeiro (a) explicou tudo com clareza.RIC7 O (a) enfermeiro (a) me ajudou a compreender aquilo que o (a) médico (a) disse.

Fonte: Halcomb et al. (2011)

40

2.3.6 Escala de avaliação geral do hospital

Na busca por instrumentos que avaliem o serviço hospitalar para ser utilizado como

referência e variável dependente no estudo, encontrou-se alguns trabalhos que eram descritos

no decorrer deste tópico.

Dessa maneira, o primeiro encontrado que trata de avaliação hospitalar foi o de

Kotaka et al. (1997), do Programa de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo, neste

trabalho observou-se a avaliação de pacientes por meio do questionário CQH-06 que

apresenta questões abertas e fechadas, com os seguintes itens: Atendimento na Recepção,

Atendimento na Enfermagem, Atendimento Médico, Alimentação Fornecida, Limpeza do

Quarto, Roupa da Cama e Outros, e desta maneira estes itens avaliam o serviço hospitalar em

escala tipo likert 0-10, e em espaço ao paciente para discorrer sobre os itens apresentados.

Na busca de um instrumento para avaliar o hospital, viu-se em outro estudo, a

investigação de alguns atributos divididos em categorias e subcategorias. Dessa maneira, para

a categoria Admissão, incluem-se as sub-categorias portaria e admissão. Na categoria

internação e Centro Cirúrgico têm-se as subcategorias pré-operatório, sala de cirurgia e sala

de recuperação. A categoria transporte contém subcategoria transporte. Dentro da categoria

unidade de internação as subcategorias equipe médica, equipe de nutrição, equipe de

enfermagem, equipe de higienização e limpeza, equipe de fisioterapia, exames e pastoral, e

por último na categoria alta as subcategorias alta médica, alta de enfermagem, secretária,

conta hospitalar e portaria. E considerando estes itens Moura & Luce (2004) realizaram a

avaliação do serviço hospitalar.

Revisando a melhor forma de avaliar o serviço hospitalar, encontrou-se no estudo

Cruz & Melleiro (2010), um instrumento derivado da escala Service Quality que para avaliar a

satisfação de pacientes em unidade de internação, utilizou-se como variáreis na pesquisa os

seguintes itens: equipe médica, equipe de enfermagem, serviço de nutrição, atributos gerais e

atendimento inicial, sendo que para avaliar os atributos gerais foram utilizados: conforto do

quarto, limpeza, instalações do banheiro, barulho à noite, respeito à privacidade, resultado do

tratamento, orientações de tratamento e alimentação no pós alta.

Dessa maneira, na busca por um instrumento que direcione melhor a avaliação geral

do hospital, com base nas características de qualidade da instituição hospitalar e de seus

representantes, os profissionais que nela atuam, ao invés de perguntarmos diretamente sobre

cada item, como acomodação, atendimento dos profissionais, tecnologia, ensino, pesquisa,

41

conhecimento dos profissionais, dentre outras, optou-se por uma escala de avaliação geral do

hospital que não seja extensa, porém, objetiva e que avalie a confiança, intenção de

recomendar, de reutilizar, a fidelização, a lealdade e a credibilidade na instituição.

Então na evolução das pesquisas encontrou-se na escala proposta por Johnston

(1995), com alguns itens que individualmente avaliam a intenção do cliente a intenção de

recomendar o serviço hospitalar, a intenção que o cliente tem de reutilizar o serviço, a sua

lealdade e confiança no serviço, um instrumento que melhor se adapta ao estudo para avaliar

escalas concorrentes que medem a satisfação do paciente com o serviço hospitalar, e viu-se no

conjunto desta escala com seus 07 itens, a melhor opção, pois este modelo já foi testado em

estudo semelhante e obteve bons dados para referência para a avaliação do cliente sobre a

instituição hospitalar de modo geral (Moglia Junior et al., 2015). Por conseguinte, a adaptação

semântica de seus itens para aplicação em serviços de saúde é apresentada na Tabela 6.

Tabela 6 – Itens utilizados para mensuração da Avaliação geralItem Afirmativa

AGH1 Eu pretendo recomendar este hospital aos meus parentes e amigos.AGH2 Eu certamente utilizaria este hospital novamente.AGH3 Mesmo que houvesse outro hospital próximo da minha residência, eu viria neste hospital.AGH4 Acho este hospital muito melhor que os outros que conheço.AGH5 Considero-me leal a este hospital.AGH6 Quando me perguntam sobre um bom hospital, sempre indico este.AGH7 Confio neste hospital.Fonte: adaptado de Johnston (1995)

2.4 MODELO TEÓRICO DO ESTUDO

Após a revisão da literatura o modelo teórico deste estudo, que contempla a

concorrência de três escala de mensuração da satisfação do cliente/paciente com o

atendimento de enfermagem, a saber, a escala GPNS, escala NSNS e escala PSI, na versão de

Oliveira (2004), todas estas escalas foram relacionadas com a avaliação geral do hospital.

42

Figura 1 – Modelo do estudo a ser testado

Para facilitar o entendimento da Figura 1, a escala GPNS tem como antecedentes as

dimensões Confiança e Credibilidade (CC), Relacionamento Interpessoal e Comunicação

(RIC). A escala NSNS tem como construtos de primeira ordem as dimensões Experiências do

Paciente com os Cuidados de Enfermagem (EPCE) e a Satisfação do Paciente com os

Cuidados de Enfermagem (SPCE), e a escala ISP tem como dimensões Área Técnica

Profissional (ATP), Educacional (ED) e Confiança (CO).

43

3 MÉTODO E TÉCNICAS DE PESQUISA

A seguir apresenta-se o delineamento da pesquisa, os procedimentos de coleta de

dados, os procedimentos de análise, análise e a interpretação dos resultados.

3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Para responder ao problema de pesquisa proposto neste estudo, o método que foi

utilizado ficou definido como pesquisa de Natureza quantitativa, empírica, descritiva, com a

estratégia de pesquisa de levantamento, que também é de campo. A amostra é do tipo não

probabilística, por conveniência, em corte único e transversal. Para a coleta dos dados foi

utilizada uma escala tipo Likert de cinco pontos variando entre 1 (Discordo totalmente) e 5

(Concordo totalmente) conforme Martins & Theóphilo (2009).

Esta é uma pesquisa que pela natureza de dados é quantitativa e pelo local da

pesquisa é de campo (Ringle, da Silva & Bido, 2014). A abordagem é considerada empírica,

pois se descreve apenas a face observável da realidade, o que nos permite fazer induções

(Martins & Theóphilo, 2009).

Em relação ao empirismo Martins & Theóphilo (2009) deprende-se que os empiristas

buscam reproduzir em ciências sociais as condições aproximadas do laboratório, de forma a

superar subjetividades, juízo de valor, influências ideológicas. Para conter o excesso

especulativo, o empirismo valorizou a capacidade dos sentidos de produzirem a evidência, a

certeza e a objetividade do dado.

Este estudo também é classificado como descritivo pois o objetivo não é explicar e

nem explorar a fundo, mas conforme Freitas & Jabbour, (2011) é somente descrever o

fenômeno. No caso desta pesquisa o fenômeno a ser descrito é satisfação do cliente/paciente

com o atendimento de enfermagem e relacioná-la com a avaliação geral do hospital.

As pesquisas descritivas têm por finalidade a descrição das características de uma

população específica, estabelecendo-se também uma relação entre variáveis. (Ringle, da Silva

& Bido, 2014).

A estratégia de pesquisa adotada neste estudo é a do levantamento ou Survey (Ringle,

Da Silva & Bido, 2014).

44

As pesquisas deste tipo caracterizam-se pela interrogação direta das pessoas, cujo

comportamento se deseja conhecer. Basicamente, procede-se à solicitação de informações a

um grupo significativo de pessoas acerca do problema estudado para, em seguida, mediante

análise quantitativa, obter-se as conclusões correspondentes aos dados coletados.

Segundo Martins & Theóphilo (2009) o levantamento pode ser utilizado quando se

pretende responder questões acerca da distribuição de variável, ou para estudar as relações

entre as váriáveis, as relações entre características de pessoas ou grupos, como elas ocorrem

em situações naturais. Embora os levantamentos possam ser planejados para estudar relações

entre as variáveis, inclusive as de causa e efeito, são estratégias mais apropriadas para a

análise de fatos e descrições. Logo nesta pesquisa a estratégia de levantamento é usada para

identificar as fortes relações entre as variáveis do fenomeno satisfação do paciente e sua

relação com a avaliação geral do hospital.

Segundo Moscarota (2000) o levantamento é a estratégia de pesquisa de escolha mais

apropriada quando não se tem interesse ou não é possível controlar as variáveis dependentes e

independentes. E em relação ao local do estudo, o ambiente natural é o melhor local para se

estudar o fenômeno desejado, neste caso no hospital, onde foi realizada a pesquisa de

satisfação do cliente internado com o atendimento de enfermagem.

Para utilizar-se da estratégia de levantamento, verificou-se que algumas etapas

deveriam ser seguidas, como: objetivos, operacionalização dos conceitos/das variáveis,

instrumento de coleta de dados, pré-teste, seleção do tipo de amostra, coleta dos dados,

análise e interpretação e relatório (Ringle, da Silva & Bido, 2014). E nesta pesquisa todas as

etapas e requisitos necessários para a estratégia adotada são contemplados.

3.2 LOCAL DO ESTUDO

Para responder a questão deste estudo, esta pesquisa foi realizada em um hospital

público, geral, especializado em atendimento de vítimas politraumatizadas, de grande porte,

terciário, também classificado como hospital de ensino, dentro dos 182 credenciados no

Brasil. O mesmo possui 450 leitos e está localizado na cidade de São Paulo.

45

3.3 ESCALAS DE SATISFAÇÃO DO CLIENTE DESTE ESTUDO

Para estes estudo foram utilizadas a Escala GPNS validada no estudo de Moglia

Junior et al. (2015), a escala PSI, validada por Oliveira (2004) e a escala NSNS, validada por

Dorigan et al., (2014); Dorigan & Guirardello, (2013). Para a Avaliação Geral do Hospital foi

utilizada a escala adaptada de Johnston (1995). Deste modo o questionário final com todas as

questões, apresentados aos clientes do hospital pesquisado podem ser visualizados no

apêndice A. O instrumento contém todas as escalas, formando um único questionário, que

está codificado com as questões em distribuição aleatórias. Como o quetionário é extenso, o

leitor pode ficar cansado e isto pode induzi-lo a resposta automáticas. Para minimizar este

esfeito sobre as questões finais, a cada 30 impressões a ordem das questões sofreu alteração.

Neste questionário, também foram colhidos dados complementares, como renda

bruta mensal, se trabalha atualmente, cidade e bairro de residência, nível educacional, idade,

sexo e do tempo de internação, conforme o apêndice A e B.

3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS

Para este tipo de estudo, a maioria das pesquisas, é composta por populações

grandes, e muitos obstáculos que acabam dificultando a análise total da população

investigada, logo, diante do cenário real seleciona-se uma amostra mediante procedimento

estatístico (Ringle, da Silva & Bido, 2014).

As quatro escalas – GPNS, ISP, NSNS e AGH – estão unificadas, conforme o

apêndice A e B, em um único formulário de autopreenchimento e com as questões

aleatoreamente apresentadas. Acrescidos de dados sócio-demográficos e tempo de internação

(ver apêndice A e B), sendo apresentado de forma completa e formatado como questionário

de pesquisa e em Apêndice A no final deste trabalho.

Para a coleta dos dados foram treinados dois entrevistadores que aplicaram os

questionários junto aos indivíduos amostrarias.

Neste estudo admitem-se como sujeito de pesquisa os pacientes que tenham idade

igual ou superior a 18 anos e que sejam capazes de responder as questões propostas no

questionário, e que tenham sido atendidos pelo serviço de enfermagem. Também são

admitidos como sujeitos de pesquisa os familiares que estejam acompanhando o paciente

internado, desde que o paciente seja incapaz de responder por si, ou que sejam menores de 18

46

anos, porém para serem inclusos os familiares também devem ter tido algum contato com o

serviço de enfermagem.

Para todos os clientes, aqui os pacientes e familiares que atenderem aos requisitos, e

concordaram em participar da pesquisa foram entregues o questionário, o termo de

consentimento, uma caneta e uma prancheta, para o preenchimento do questionário. Além

disso assegurou-se o tempo necessário para responder todas as questões e auxílio, se

solicitado, no entendimento de alguma questão, desde que não houvesse indução de qualquer

resposta.

A amostra deste estudo é classificada como não probabilística, pois não há uma

escolha deliberada dos elementos da amostra e não é possível generalizar os resultados

obtidos para a população (Martins & Theóphilo, 2009). A amostra não probabilística é aquela

obtida a partir de algum critério, e também nem todos os elementos têm a chance de serem

selecionados, o que acaba por tornar os resultados não generalizados (Mocarola, 2000).

Esta amostra é considerada de conveniência na qual os elementos participantes são

escolhidos por estarem disponíves (Moscarola, 2000), e no caso desta pesquisa os

clientes/pacientes foram escolhidos por estarem internados ou terem sido atendidos pelo

serviço de enfermagem.

Em relação ao momento de coleta de dados, esta foi classificada em corte único e

transversal, momento em que a coleta de dados ocorre em um único momento, com o objetivo

de descrever e análisar o estado de uma ou mais variáveis (Malhotra, 2012), com isso, o

tempo definido para a coleta de dados foi de 02 (dois) meses. Desta forma, a amostra

estimada para este estudo é de aproximadamente de 450 respondentes.

3.5 PROCEDIMENTOS E ANÁLISE DE DADOS

Para a análise de dados utilizou-se os softwares SPSS - para a estatística descritiva e

análises preliminares do banco de dados - e o SmartPLS para a modelagem de equações

estrutuais.

47

3.6 COMITÊ DE ÉTICA

A pesquisa foi autorizada pelo Cômite de Ètica em Pesquisa. Ela contempla e garante

o anonimato dos participantes, como preconizado na Resolução nº 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde que aborda as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas

envolvendo seres humanos. Também tomou-se o cuidado de atender a Resolução COFEN nº

311/2007, que institui o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, em especial o

capítulo III: das responsabilidades, dos deveres e das proibições concernentes ao ensino, à

pesquisa e à produção técnocientífica.

A todos os participantes da pesquisa foi apresentado o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE), e após sua assinatura e autorização a aplicação do questionário.

E também foi oferecido uma sala privada para o paciente que desejar responder ao

questionário com privacidade.

48

4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA PESQUISA

O objetivo desta seção é apresentar os resultados encontrados na fase empírica da

pesquisa.

4.1 RESULTADOS

Agora são apresentados os resultados com a caracterização da amostra, os aspectos

demográficos da amostra e a avalição do modelo testado.

4.1.1 Caracterização da amostra

Na coleta de dados foram encontradas algumas dificuldades. Muitos pacientes

recusaram-se a responder o questionário, pois este é composto por 97 questões além dos

dados demográficos, o que o torna muito extenso; com isso, muitos pacientes se queixaram da

quantidade e nem aceitaram pegar o questionário, ou até começaram a respondê-lo e

desistiram no decorrer do preenchimento.

Em 30 dias foram entregues 750 questionários, distribuídos em unidades de Pronto-

socorro Adulto, Pronto-socorro Infantil, na Maternidade, no Centro Obstétrico, na Enfermaria

de Clínica Médica, na Enfermaria de Clínica Cirúgica, na recepção da UTI Adulto, na

recepção do Centro Cirúgico, na UTI Pediátrica, Enfermaria Pediátrica e no Ambulatório, ver

Tabela 7.

Na ocasião de devolução dos formulários, alguns pacientes não o fizeram, pois

muitos ficaram com os mesmos para respondê-lo protelando sua entrega. Por fim, um total 86

questionários não foram devolvidos.

Os questionários devolvidos somaram 664, porém 89 estavam totalmente em branco,

sendo assim 575 apresentavam alguma resposta. Nos que foram preenchidos, foi verificado

que 198 apresentavam-se muito incompletos e portanto foram eliminados, desta forma,

somaram-se 377 questionários respondidos em condições de análise (40,3% dos entregues).

Portanto, para este estudo, a partir de agora a amostra oficial corresponde a 377 respondentes.

49

Muitos pacientes alegaram dificuldades no preenchimento, pois não estavam no seu

vigor pleno, queixando-se de dores, mal-estar, ou estavam acamados e/ou eram muitos idosos

e estavam sem acompanhantes e não apresentavam condições de responder, outros alegaram

dificuldades pela baixa acuidade visual e uma parte destes tinha o interesse de responder, mas

estavam sem óculos.

Tabela 7 - Distribuição da amostra no serviço pesquisado Unidade

Frequência % Válida % Acumulada

Ambulatório 47 12,5 12,5Centro Obstétrico 7 1,9 14,3Enfermaria da Clínica Cirúrgica 67 17,8 32,1Enfermaria Da Clínica Médica 85 22,5 54,6Maternidade 10 2,7 57,3Pediatria 14 3,7 61,0Pronto-socorro Adulto – Pronto-atendimento 50 13,3 74,3Pronto-socorro Adulto – Enfermaria 39 10,3 84,6Pronto-socorro Infantil – Pronto-atendimento 25 6,6 91,2Pronto-socorro Infantil – Retaguarda 14 3,7 95,0Hall espera do Centro Cirúrgico 3 0,8 95,8Hall de espera do Setor de Apoio Diagnóstico 1 0,3 96,0Hall de espera da UTI – Adulto 11 2,9 98,9UTI – Pediátrica 4 1,1 100,0Total 377 100,0

Na formação da amostra houve a preocupação de ter uma parcela da amostra de

pacientes que não estavam internados, pois é importante na composição da amostra, uma vez

que muitos repondentes têm medo de sofrer represálias, sendo que, 37,9% da amostra

declarou não estar internada, conforme a Figura 2.

Em relação ao tempo de internação, 62,1% apresentavam-se internados, sendo que

49,2% referiram tempo de internação entre 02 e 29 dias. O tempo de internação indica neste

trabalho que quanto maior ele for, maior será o contato e experiências do paciente com o

serviço de enfermagem. Ver a Figura 2

50

10.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

4.9%

14.4%

22.3%

12.5% 8.0%

37.9%

Tempo de internação

01 dia02 a 04 dias05 a 14 dias15 a 29 diasmais de 30 diasNão internado

Figura 2 – Distribuição da amostra por tempo de internação

Na distribuição por idade, conforme a Figura 3, somando-se os que têm a idade entre

18 e 55 anos, observa-se que nesta idade concentram-se 80,22% da amostra, e afunilando viu-

se que a maior concentração dos pacientes tem idade entre 26 e 45 anos de idade, portanto

compondo 50,77% da amostra.

18 a 25 anos

26 a 35 anos

36 a 45 anos

46 a 55 anos

56 a 65 anos

66 a 75 anos

76 a 85 anos

86 a 90 anos

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

15.50%

28.68%

22.09%

13.95%

9.69%

5.81%2.71% 1.55%

Distribuição da amostra por idade

Idade

Porc

enta

gem

Figura 3 – Distribuição da amostra por idade

Na Tabela 08, complementando os dados sobre a idade, vê-se que a mediana é 37,00 e

a moda de 27 e 33 anos, e a idade média de toda a amostra é de 41,18 anos.

51

Tabela 8- Dados sobre idade Idade

Média geral 41,18Mediana 37,00Moda 27 e 33Desvio padrão 16,692Variância 278,637Mínimo 18Máximo 90

Na amostra percebeu-se que a maioria dos resposndentes são mulheres, com 72% dos

respondentes, com idade média das mulheres de 40,33 anos (mínima = 18 e máxima = 90

anos), deve-se ressaltar que algumas unidades do hospital a característica predominante de

clientes do sexo feminino, como a Maternidade, o Centro Obstétrico, a Pediatria (mãe), a UTI

pediatrica (mãe), e a quantidade de respondentes homens é bem menor com 28%,

apresentando idade média de 42,76 anos (mínima = 18 e máxima = 90 anos) conforme a

Tabela 09.

Tabela 9 – Distribuição da amostra por sexo e trabalhoDados sobre trabalho e sexo

Trabalham% Válida

Sim 51,2Não 48,8

SexoFeminino 72%Masculino 28%

Em relação à condição de trabalho e renda, 51,2% da amostra válida declarou que

trabalha atualmente, ver Tabela 09, e a renda dos respondentes, como apresentado na Figura

4, vê-se que 45,89% possuem renda bruta mensal de até R$ 1.685,00, e 37,67 % dos

respondentes preferiram não se manifestar sobre a renda.

52

Preferiram não responder

Renda BRUTA mensal é de até R$ 776,00

Renda BRUTA mensal é entre R$ 777,00 até R$ 1.147,00

Renda BRUTA mensal é entre R$ 1.148,00 até R$ 1.685,00




Renda BRUTA mensal é acima de R$ 9.264,00

37.67%10.61%

19.63%

15.65%

9.81%

5.84%

0.53%

0.27%

Renda Familiar

Renda

Figura 4 – Distribuição da amostra por renda

Observar-se na Figura 5, que a distribuição da renda no sexo masculino é

proporcionalmente maior que a amostra do sexo feminino. Por conseguinte, os dados sobre a

distribuição da renda e a distribuição da renda por sexo são mais bem apresentados na Figura

4 e 5.

Renda bruta mensal até R$ 1147,00

Renda bruta mensal entre R$ 1148,00 até R$ 2.684,00

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%

38.36%

49.32%

53.42%

36.30%

Renda por sexo

2 FEMININO 1 MASCULINO

Figura 5 – Distribuição da renda por sexo

O hospital onde o modelo do estudo foi testado situa-se na zona norte de São Paulo,

logo a maioria dos respondentes deste estudo também são da zona norte de São Paulo (67,37

%), e devido ao hospital ser referência para algumas especialidades médicas, ele possui

clientes de todas as regiões, das zonas norte, sul, leste, oeste e região central, além de outras

13 cidades da grande São Paulo, do litoral e do interior paulista, ver apêndice D.

53

Na amostra verificou-se a presença de 25 distritos dos 96 da cidade de São Paulo

(26,04%), sendo que destes, 18 distritos são da zona norte, ou seja, todos os distritos da zona

norte, e os outros 07 distritos são das demais regiões da cidade, conforme apêndice D.

Dentro da divisão distrital encontram-se os bairros. Na composição da amostra pelos

bairros da cidade de São Paulo, e observou-se que a localidade com mais representantes é o

bairro de Lauzane Paulista com 4,24%. Ver apêndice E.

Na avaliação do nível de escolaridade nota-se que 23,39% dos respondentes

apontaram nível superior completo ou incompleto, visto na Figura 6 deste estudo.

Não Alfabetizado

Ensino Fundamental 1 (completo ou im-completo)

Ensino Fundamental 2 (completo ou in-completo)

Ensino Médio (completo ou incompleto)

Ensino Superior (completo ou completo)

2.37

16.61

14.24

43.39

23.39

Escolaridade

Figura 6 – Distribuição da amostra por escolaridade

Finalizando a apresentação dos dados demográficos, expõem-se os dados sobre a

distribuição do nível de escolaridade por faixa etária, e observa-se que dentro desta faixa

etária que varia do 36 aos 45 anos de idade têm-se a maior distribuição de respondentes com

nível superior chegando a ultrapassar os 30%. Ver Figura 8.

54

18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 66 a 900%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65% Escolaridade por faixa etária

1 Não Alfabetizado

2 Ensino Fundamental 1 (completo ou imcompleto)

3 Ensino Fundamental 2 (completo ou incompleto)

4 Ensino Médio (completo ou incompleto)

5 Ensino Superior (completo ou completo)

Figura 7 – Distribuição do nível de escolaridade por faixa etária

4.1.2 Apresentação dos resultados do modelo avaliado

Neste item são apresentados os resultados da avaliação do cliente sobre o questionário

de satisfação do paciente com o atendimento de enfermagem.

4.1.2.1 Médias gerais

As médias do estudo são tratadas de forma geral e depois por construto. Na Tabela 10,

apresenta-se todas as médias das questões em ordem decrescente, observa-se que a questão

com a maior média de todo o estudo é RIC 2, com média de 4,28 e mediana de 5,0. Esta

questão será melhor tratada quando for abordado o construto Relacionamento Interpessoal e

Comunicação (RIC). E a menor média do estudo é a da questão ED 4 com 2,39 pertencente ao

construto Educacional (ED), também tratar-se-á detalhadamente no construto Educacional

(ED).

Tabela 10 – Médias das questões em ordem decrescente

Questão

Média da

Questão

Mediana

Desvio

Padrão

Variância

Mínimo

Máximo

Confiança e CredibilidadeCC2 4,11 4,00 1,03 1,07 1 5CC1 4,08 4,00 1,03 1,06 1 5CC4 4,06 4,00 1,12 1,25 1 5CC9 3,91 4,00 1,29 1,67 1 5CC13 3,89 4,00 1,22 1,49 1 5

55

CC5 3,89 4,00 1,22 1,48 1 5CC6 3,88 4,00 1,18 1,39 1 5CC3 3,84 4,00 1,27 1,61 1 5CC12 3,84 4,00 1,17 1,36 1 5CC10 3,81 4,00 1,32 1,74 1 5CC8 3,80 4,00 1,29 1,66 1 5CC11 3,72 4,00 1,29 1,67 1 5CC7 3,70 4,00 1,31 1,72 1 5

Relacionamento Pessoal e ComunicaçãoRIC2 4,28 5,00 1,08 1,16 1 5RIC1 3,83 4,00 1,28 1,63 1 5RIC4 3,83 4,00 1,21 1,46 1 5RIC6 3,80 4,00 1,26 1,59 1 5RIC3 3,78 4,00 1,23 1,50 1 5RIC7 3,78 4,00 1,25 1,56 1 5RIC5 3,24 3,00 1,49 2,21 1 5

Experiência do Paciente com Cuidados de EnfermagemEPCE13 3,96 4,00 1,17 1,38 1 5

EPCE21 3,95 4,00 1,21 1,47 1 5

EPCE17 3,90 4,00 1,28 1,63 1 5

EPCE23 3,89 4,00 1,27 1,62 1 5

EPCE25 3,86 4,00 1,19 1,41 1 5

EPCE6 3,77 4,00 1,27 1,61 1 5EPCE4 3,75 4,00 1,37 1,88 1 5EPCE14 3,73 4,00 1,36 1,84 1 5

EPCE16 3,72 4,00 1,31 1,70 1 5

EPCE18 3,71 4,00 1,28 1,63 1 5

EPCE10 3,67 4,00 1,37 1,87 1 5

EPCE15 3,62 4,00 1,38 1,90 1 5

EPCE11 3,62 4,00 1,41 1,99 1 5

EPCE26 3,60 4,00 1,35 1,81 1 5

EPCE19 3,54 4,00 1,34 1,79 1 5

EPCE9 3,53 4,00 1,47 2,17 1 5EPCE1 3,51 4,00 1,37 1,87 1 5EPCE2 3,44 4,00 1,41 2,00 1 5EPCE24 3,43 3,00 1,43 2,06 1 5

EPCE7 3,23 3,00 1,46 2,14 1 5EPCE3 3,20 3,00 1,42 2,02 1 5EPCE1 3,19 3,00 1,36 1,86 1 5

56

2EPCE5 3,19 3,00 1,45 2,11 1 5EPCE8 3,15 3,00 1,40 1,95 1 5EPCE20 3,12 3,00 1,43 2,04 1 5

EPCE22 2,59 2,00 1,36 1,86 1 5

Satisfação do Paciente com Cuidados de EnfermagemSPCE2 4,03 4,00 1,13 1,28 1 5SPCE12 4,02 4,00 1,15 1,32 1 5

SPCE18 3,93 4,00 1,23 1,52 1 5

SPCE19 3,93 4,00 1,16 1,35 1 5

SPCE6 3,92 4,00 1,19 1,41 1 5SPCE9 3,91 4,00 1,18 1,38 1 5SPCE17 3,86 4,00 1,23 1,52 1 5

SPCE10 3,83 4,00 1,26 1,58 1 5

SPCE11 3,83 4,00 1,22 1,50 1 5

SPCE14 3,83 4,00 1,24 1,55 1 5

SPCE1 3,79 4,00 1,30 1,69 1 5SPCE4 3,79 4,00 1,28 1,65 1 5SPCE7 3,76 4,00 1,26 1,59 1 5SPCE15 3,76 4,00 1,26 1,58 1 5

SPCE8 3,75 4,00 1,27 1,62 1 5SPCE13 3,74 4,00 1,22 1,48 1 5

SPCE3 3,72 4,00 1,28 1,64 1 5SPCE5 3,70 4,00 1,37 1,87 1 5SPCE16 3,48 4,00 1,39 1,93 1 5

Área Técnico ProfissionalATP3 3,93 4,00 1,12 1,26 1 5ATP1 3,89 4,00 1,29 1,66 1 5ATP7 3,88 4,00 1,14 1,31 1 5ATP4 3,86 4,00 1,11 1,24 1 5ATP6 3,53 4,00 1,51 2,28 1 5ATP5 3,40 3,50 1,46 2,14 1 5ATP2 3,38 3,00 1,44 2,07 1 5

EducacionalED2 3,88 4,00 1,23 1,52 1 5ED5 3,83 4,00 1,20 1,43 1 5ED6 3,67 4,00 1,27 1,62 1 5ED7 3,61 4,00 1,40 1,96 1 5ED3 3,43 4,00 1,39 1,93 1 5ED1 3,18 3,00 1,38 1,91 1 5

57

ED4 2,39 2,00 1,32 1,75 1 5Confiança

CO2 3,92 4,00 1,20 1,45 1 5CO10 3,86 4,00 1,33 1,76 1 5CO8 3,81 4,00 1,23 1,52 1 5CO3 3,81 4,00 1,32 1,75 1 5CO5 3,70 4,00 1,27 1,62 1 5CO11 3,65 4,00 1,31 1,72 1 5CO9 3,31 3,00 1,41 1,99 1 5CO1 3,15 3,00 1,50 2,26 1,00 5,00CO6 3,13 3,00 1,39 1,93 1 5CO7 3,04 3,00 1,41 1,99 1 5CO4 3,03 3,00 1,50 2,24 1 5

Avaliação Geral do HospitalAGH7 4,11 4,00 1,08 1,16 1 5AGH2 4,05 5,00 1,24 1,53 1 5AGH1 3,85 4,00 1,32 1,75 1 5AGH3 3,85 4,00 1,35 1,81 1 5AGH5 3,82 4,00 1,33 1,76 1 5AGH6 3,74 4,00 1,36 1,85 1 5AGH4 3,72 4,00 1,32 1,73 1 5

Desta maneira, após expor as médias de cada questão na Tabela 10, são apontados na

Figura 8 as médias das escalas de satisfação com o atendimento de enfermagem, as médias da

escala de avaliação geral do hospital, e as médias de cada um de seus construtos, e também a

média de todo o estudo.

Na Figura 8, percebe-se que a escala com maior média é a escala AGH (3,88), seguida

da GPNS, NSNS e por último a escala PSI (3,53). Já na análise por construto foi visto que a

maior média é de CC (3,89) seguidos de SPCE, RIC, ATP, ED, EPCE, CO e por último ED

com 3,43 de média.

58

Escala

GNPS CCRIC

Escala

NSNS

EPCE

SPCE

Escala

PSI

ATP ED CO

Escala

AGH

Média

geral

do es

tudo

3.23.33.43.53.63.73.83.9

3.85 3.893.79

3.653.53

3.82

3.53

3.69

3.433.49

3.88

3.68

Médias das escalas e construtos

Figura 8 – Comparação das médias os construtos com as das escalas e do estudo geral.

No estudo de Odinino & Guirardello (2010), observa-se que a maior média dos

construtos da escala PSI foi ATP (3,8) seguidos de ED (3,6) e CO (3,6). No estudo de

(Oliveira & de Brito Guirardello, 2006) observa-se o mesmo achado com o construto ATP

obtendo melhor avaliação e média de 3,9 e 3,6 nos dois hospitais onde foram realizadas as

pesquisas.

Igualmente neste estudo viu-se que as áreas técnicas profissionais têm média superior

aos demais construtos da escala PSI.

4.1.2.2 Médias por construto

Neste tópico será abordada as médias por construtos, começando pela escala GPNS, e

pelo construto confiança e credibilidade, onde apresenta-se as médias de todas as das

questões, comparando-as entre si. Ver Figura 09.

No construto CC, nota-se que a maior média é em CC2, que obteve média de 4,11 que

se refere à questão “Eu acredito no (a) enfermeiro (a) que me atendeu” mostrando

credibilidade no atendimento do enfermeiro. Em (Moglia Junior et al., 2015) vimos que CC2

obteve média 4,5 (escala likert 1-5) e ficou com a segunda melhor avaliação do construto.

Duas questões tiveram destaque com menor média: são as questões CC7 com média

3,70 e CC11 com média 3,72. Quanto à questão CC11 “O (a) enfermeiro (a) dedicou tempo

suficiente comigo” mostra que para o cliente o enfermeiro precisa dedicar mais tempo no

atendimento. Já na questão CC7 que tem a menor média do construto “Eu gostaria que este (a)

enfermeiro (a) repetisse o procedimento adotado em minha próxima consulta” expõe que para

o cliente não importa se é o mesmo enfermeiro (a) que fará o atendimento, pois se for

59

relacionado com a questão de maior média, verifica-se que o cliente acredita no atendimento

de enfermagem. Vide Figura 7.

CC1CC2

CC3CC4

CC5CC6

CC7CC8

CC9CC10

CC11CC12

CC133.65

3.70

3.75

3.80

3.85

3.90

3.95

4.00

4.05

4.10

4.154.08

4.11

3.84

4.06

3.89 3.88

3.70

3.80

3.91

3.81

3.72

3.84

3.89

Confiança e Credibilidade (CC)

Média da QuestãoMédia de CC

Figura 9 – Distribuição das médias das questões do construto CC

Ainda na escala GPNS, no construto Relacionamento Interpessoal e Comunicação

(RIC), verificou-se na Figura 10 que duas questões que se destacam muito da média de RIC, a

RIC 2 positivamente com média de 4,28, que também é a maior média de todas as questões

deste estudo (ver Tabela 10) e a RIC 5 negativamente com média de 3,24. Ao se analisar as

questões encontra-se em RIC 2 “O (a) enfermeiro (a) me respeitou” mostrando o alto grau de

respeito da equipe de enfermagem pelo cliente.

Na questão de menor média RIC 5 vê-se “O (a) enfermeiro (a) me incentivou a fazer

perguntas” exibe que o enfermeiro não está preocupado se o cliente tem ou não dúvidas,

demonstrando que a enfermagem realiza o seu atendimento de forma automatizado.

60

RIC1 RIC2 RIC3 RIC4 RIC5 RIC6 RIC73.15

3.35

3.55

3.75

3.95

4.15

4.35

3.83

4.28

3.78

3.83

3.24

3.80

3.78

Relacionamento Interpessoal e Comunicação (RIC)

Média da QuestãoMédia de RIC

Figura 10 – Distribuição das médias das questões do construto RIC

Na escala de satisfação NSNS, foi analisado as médias dos seus construtos, desta

maneira, no construto Experiência do Paciente com os Cuidados de Enfermagem (EPCE)

observa-se duas questões que estão em destaque com as maiores médias, que são EPCE 13

com média de 3,96 e EPCE 21 com média 3,95. Vide Figura 11.

Na questão EPCE 21 que tem a segunda maior média “A equipe de enfermagem

garantia que os pacientes tivessem privacidade quando eles precisavam”, entende-se que a

equipe de enfermagem garantiu a privacidade do cliente. Desse modo, na questão EPCE 13 a

que se destaca com maior média do construto “A equipe de enfermagem verificava

regularmente para ter certeza se eu estava bem” mostrando que o cliente tem a percepção da

preocupação da equipe de enfermagem com a condição de saúde do paciente, conforme

Figura 11.

A questão EPCE 20 apresentou a segunda menor média 3,12 a qual seria “A equipe de

enfermagem costumava sair e esquecer o que os pacientes haviam pedido”, entende-se que a

equipe de enfermagem tem muitas tarefas e está envolvida no trabalho com os outros clientes,

e por uma carga de trabalho elevada acaba por esquecer os pedidos do cliente, ou

simplesmente não consegue atendê-los.

Também se destaca a questão de menor média, EPCE 22 com 2,59 (A equipe de

enfermagem tinha tempo para conversar comigo). Logo, percebe-se que para os respondentes,

a equipe de enfermagem não tinha tempo disponível para conversar com o cliente. Neste

âmbito, torna-se visível que as duas questões com menor avaliação referem-se ao tempo

disponível do profissional de enfermagem na percepção do cliente.

61

EPCE1EPCE3

EPCE5EPCE7

EPCE9

EPCE11

EPCE13

EPCE15

EPCE17

EPCE19

EPCE21

EPCE23

EPCE252.45

2.65

2.85

3.05

3.25

3.45

3.65

3.85

4.05

3.51

3.44

3.20

3.75

3.19

3.77

3.233.15

3.53

3.673.62

3.19

3.96

3.733.62

3.72

3.90

3.71

3.54

3.12

3.95

2.59

3.89

3.43

3.86

3.60

Experiência do Paciente com os Cuidados de Enfermagem (EPCE)

Média da QuestãoMédia de EPCE

Figura 11 – Distribuição das médias das questões do construto EPCE

Ainda na escala NSNS, no construto Satisfação do Paciente com os Cuidados de

Enfermagem (SPCE), verifica-se duas questões com as maiores médias A maior média é a

SPCE 2 com 4,03 e a segunda maior média da SPCE 12 com 4,02; e a de menor média a

SPCE 16 com 3,48, conforme a Figura 12.

Em relação às duas questões melhores avaliadas, foi analisado em SPCE 2 “A equipe

de enfermagem é muito capaz no seu trabalho” e na questão SPCE 12 “A maneira como a

equipe de enfermagem realiza o seu trabalho é eficiente” expondo que o cliente percebe que a

equipe de enfermagem tem habilidade, capacidade e eficiência quanto ao trabalho de

enfermagem.

Na questão SPCE 16 “Eu tenho liberdade dentro da unidade” mostra que na percepção

do paciente ele tem que se submeter além do tratamento a regras da instituição, que limita a

liberdade do cliente nas rotinas de horários como sono, alimentação, banho, atividades físicas,

entretenimento etc.

62

SPCE1SPCE2

SPCE3SPCE4

SPCE5SPCE6

SPCE7SPCE8

SPCE9

SPCE10

SPCE11

SPCE12

SPCE13

SPCE14

SPCE15

SPCE16

SPCE17

SPCE18

SPCE193.45

3.55

3.65

3.75

3.85

3.95

4.05

4.15

3.79

4.03

3.72

3.79

3.70

3.92

3.763.75

3.91

3.83 3.83

4.02

3.74

3.83

3.76

3.48

3.86

3.933.93

Satisfação do Paciente com Cuidados de Enfermagem (SPCE)

Média da QuestãoMédia de SPCE

Figura 12 – Distribuição das médias das questões do construto SPCE

Na terceira escala de satisfação do paciente com atendimento de enfermagem, a escala

PSI, têm três construtos, sendo apresentado as médias de seus construtos a seguir, iniciando

pelo construto Área Técnico Profissional (ATP). Neste construto foi ressaltado a maior e

menor média, sendo a maior média de ATP 3 com 3,93 e a menor média a ATP 05 com média

3,40, como visto na Figura 13.

Na questão ATP 3, a de maior média, foi visto que “O enfermeiro (a) dá bons

conselhos” e foi relacionado este achado aos conselhos sobre saúde que o profissional da

enfermagem dá aos clientes durante os momentos de conversa com o cliente. Na outra questão

a de menor média ATP 5 “O enfermeiro (a) é muito lento para fazer as coisas pra mim” vê-se

que na percepção do cliente o enfermeiro dedica pouco tempo aos pedidos do cliente,

entende-se que o profissional da enfermagem tem outros clientes para atender e não consegue

atender aos pedidos dos clientes no tempo e da maneira que eles almejam.

63

ATP1 ATP2 ATP3 ATP4 ATP5 ATP6 ATP73.25

3.35

3.45

3.55

3.65

3.75

3.85

3.95 3.89

3.38

3.933.86

3.40

3.53

3.88

Àrea Técnico Profissional (ATP)

Média da QuestãoMédia de ATP

Figura 13 – Distribuição das médias das questões do construto ATP

No construto Educacional (ED), da escala PSI, visto na Figura 14, em relação às

médias observou-se que a maior média é a de ED 2 com 3,88 e a de menor média do construto

é de ED 4 com 2,39 que é também a menor média de todas as questões da pesquisa (Tabela

10).

A questão de ED 2, de maior média, foi visto que “O enfermeiro (a) explica as coisas

em uma linguagem simples” com isso se entende que o profissional de enfermagem, conversa

com clientes utilizando-se de termos de fácil entendimento, linguagem popular, facilitando a

compreensão do cliente.

A questão ED 4, que obteve a menor média deste construto e de todo o estudo, refere-

se a “Eu gostaria que o enfermeiro(a) me desse mais informações sobre os resultados dos

meus exames”, com isso se entende que o profissional de enfermagem, ou não tem

visualizado os resultados de exames do cliente, e por isso não comenta com o mesmo, ou por

ter pouco tempo até olha o resultado dos exames, porém não consegue conversar com o

paciente, ou por saber que o médico vai conversar com o cliente e falar sobre os resultados de

exames. Ele não se precipita nas informações, a fim de não aumentar a ansiedade do paciente,

ou por achar que é de responsabilidade do médico a comunicação dos resultados dos exames,

ou mesmo por insegurança sobre a informação; Desta forma, face à relevância da temática

relacionada a questão, seria lícito e até desejável um estudo mais apurado, em caráter

investigativo.

No estudo da satisfação de Odinino & Guirardello (2010), vimos que as três últimas

questões apontadas no estudo com menor avaliação têm médias iguais (média 3,2 para escala

likert 1-5) e uma é a mesma questão de ED 4 a saber “Eu gostaria que o enfermeiro(a) me

desse mais informações sobre os resultados dos meus exames.” Mostrando a mesma

64

deficiência no serviço de enfermagem, a falta de atenção com o cliente pelo serviço de

enfermagem. Este evento também foi identificado em outro estudo de Oliveira & de Brito

Guirardello (2006) esta questão ficou com pior média de avaliação com 2,61 (escala likert 1-

5).

No estudo de Ribeiro, Vieira, & Cunha (2014) verificou-se que a satisfação com o

atendimento de enfermagem foi maior quando o cuidado foi prestado por estudantes de

enfermagem, e no processo de ensino–aprendizagem o estudante presta uma assistência mais

reflexiva, sem pressa, mais detalhada e com maior atenção ao paciente.

Em Oliveira & de Brito Guirardello (2006) vê-se que para o cliente se o profissional

de saúde for atencioso isso demonstra na percepção do cliente que ele está sendo bem

cuidado, ou bem assistido pela equipe de saúde.

ED1 ED2 ED3 ED4 ED5 ED6 ED72.252.452.652.853.053.253.453.653.854.05

3.18

3.88

3.43

2.39

3.833.67

3.61

Educacional (ED)

Média da QuestãoMédia de ED

Figura 14 – Distribuição das médias das questões do construto ED

No último construto da escala PSI, trata-se da Confiança (CO): vide Figura 15. O

destaque é a questão CO 2 com maior média com 3,92 “O enfermeiro(a) é uma pessoa

agradável de se ter por perto” exibe que o enfermeiro é um profissional de saúde que agrada

ao cliente. Visto também no estudo de Odinino & Guirardello (2010) que teve o mesmo

achado, onde esta questão ficou entre as três melhores avaliadas com mesma nota média (4,0).

No quesito menor média viu-se duas questões que se destacaram CO 4 e CO 7. A

questão com a menor média foi CO 4 (3,03) “O enfermeiro (a) deveria ser mais amigável do

que ele ou ela é”, o termo amigável tem por significado, 1 próprio de amigo, 2 que denota

amizade ou afeição, 3 conciliador, 4 complacente, 5 que se faz por bem, pelo consentimento

mútuo (“Dicionário Online - Dicionários Michaelis - UOL”, 2009). Entende-se que na

percepção do cliente o enfermeiro não é uma pessoa com características de um amigo, e/ou

que o cliente sente falta dessa característica no profissional de enfermagem.

Na questão CO 7 com média de 3,04 “O enfermeiro (a) está muito ocupado (a) no

posto para perder tempo conversando comigo” a segunda menor média e muito próxima da

65

anterior, nota-se mais uma vez a questão temporal, na percepção do cliente o profissional de

enfermagem tem pouco tempo disponível, pois tem muitos clientes para atender e ele sente

falta desta interação.

Desta maneira, no estudo também se comprova o achado de Dorigan & Guirardello

(2010) pois a questão CO 2 com melhores índices de satisfação, relaciona-se com o bom

relacionamento entre companheirismo, confiança e empatia e a satisfação do paciente.

Mostrando-se que a avaliação do paciente não está relacionada somente aos cuidados

recebidos.

CO1 CO2 CO3 CO4 CO5 CO6 CO7 CO8 CO9 CO10 CO112.95

3.15

3.35

3.55

3.75

3.95

4.15

3.15

3.92

3.81

3.03

3.70

3.13 3.04

3.81

3.31

3.86

3.65

Confiança (CO)

Média da QuestãoMédia de CO

Figura 15 – Distribuição das médias das questões do construto CO

Na última escala deste estudo, a escala de Avaliação Geral do Hospital (AGH),

percebe-se que AGH 7 se destaca com a maior média 4,11 e AGH 4 se destaca com a menor

média 3,72, conforme a Figura 16.

Em AGH 7, maior média “Confio neste hospital” constata que o cliente confia no

serviço hospitalar que foi investigado nesta pesquisa que como em (Moglia Junior et al.,

2015) que também obteve maior média do construto com 4,55.

E em AGH 4, menor média (3,72): “Acho este hospital muito melhor que os outros

que conheço” expõe que o cliente apesar de confiar nesta instituição hospitalar tem

referências de outros bons hospitais, o qual não o deixa colocar este hospital como o melhor.

Também vai de encontro ao achado de Moglia Junior et al. (2015) onde obteve a menor média

com 4,09.

66

AGH1 AGH2 AGH3 AGH4 AGH5 AGH6 AGH73.70

3.75

3.80

3.85

3.90

3.95

4.00

4.05

4.10

4.15

3.85

4.05

3.85

3.72

3.823.74

4.11

Avaliação Geral do Hospital (AGH)

Média da QuestãoMédia de AGH

Figura 16 – Distribuição das médias das questões do construto AGH

4.1.2.3 Modelagem de equações estruturais

A MEE seguiu os pressupostos preconizados por Ringle, Silva & Bido (2014), por

meio da análise das Validades Convergente (VC) e Validade Discriminante (VD). Na

primeira, a VC identifica-se a relação significativa entre o item e o construto ao qual se refere;

já na segunda, a VD, busca-se identificar a baixa correlação entre os construtos, como forma

de garantir que as medidas são oriundas de variáveis diferentes (Malhotra, Lopes & Veiga,

2014).

4.1.2.4 Validade convergente

Na análise das cargas fatoriais dos itens de validade convergente, percebe-se muitos

itens com carga muito baixa e optou-se por retirá-los, então os itens que permaneceram têm

AVE> 0,50 e de todos os 97 itens do questionário, 20 deles apresentam carga fatorial abaixo

de 0,50 sendo, portanto retirados conforme os critérios de Chin & Newsted (1999).

Na escala GPNS no construto Confiança e Credibilidade (CC) foram removidos CC12

(carga de 0,433) e no construto Relacionamento Interpessoal e Comunicação (RIC) nenhum

foi retirado.

Na escala NSNS, no construto Experiência do Paciente com os Cuidados de

Enfermagem (EPCE) os itens retirados foram: EPCE 12 (carga 0,497), EPCE 14 (carga

0,287), EPCE 15 (carga 0,274), EPCE 02 (carga 0,263), EPCE 20 (carga 0,339), EPCE 24

(carga 0,386), EPCE 03 (carga 0,114), EPCE 04 (carga 0,216), EPCE 05 (carga 0,394), EPCE

07 (carga 0,044), EPCE 08 (carga 0,269), e EPCE 09 (carga 0,333).

67

No construto Satisfação do Paciente com os Cuidados de Enfermagem (SPCE)

nenhum item deste construto foi removido.

Na escala PSI, no construto Área Técnica Profissional (ATP), alguns os itens que

foram removidos, e estes são: ATP 02 (carga 0,442), ATP 05 (carga 0,414), e ATP 06 (carga

0,485).

Ainda na escala PSI, no construto Educacional (ED) os itens que foram removidos

são: ED 01 (carga 0,296) e ED 04 (carga 0,111).

E por último na escala PSI, no construto Confiança (CO) foram removidos os itens:

CO 07 (carga 0,379) e CO 09 (carga 0,442).

Após a retirada de todos os itens com carga fatorial abaixo de 0,50, conforme Chin &

Newsted (1999) apresentam-se na Tabela 11 os indicadores após a validade convergente.

Tabela 11 - Validade convergente Confiabilidad

e R²Alpha de Cronbac

h

Comunalidade

Redundância

ATP 0,9008 0,8574 0,8527 0,6946 0,5936Avaliação Geral do Hospital 0,9295 0,7298 0,9113 0,6535 0,1173CC 0,9288 0,9697 0,9159 0,5224 0,5061CO 0,8833 0,9459 0,8261 0,5333 0,5038ED 0,8418 0,8684 0,7639 0,5211 0,4513EPCE 0,9195 0,9661 0,8828 0,527 0,5089Escala GPNS 0,9534 0 0,9481 0,5209 0Escala NSNS 0,9725 0 0,9668 0,5495 0Escala PSI 0,9369 0 0,918 0,5245 0RIC 0,9084 0,9297 0,8817 0,5876 0,5454SPCE 0,9642 0,9852 0,9605 0,588 0,5792

4.1.2.5 Validade discriminante

A validade discriminante, ou seja, o quanto cada construto é unidimensional foi

verificada pelo critério de Fornell-Lacker como citado em Ringle, Silva & Bido (2014), no

qual a raiz quadrada da variância média extraída (AVE) do construto deve ser maior que a

correlação desse com os demais construtos do modelo. Mesmo que para essa metodologia não

exista um limite crítico, sabe-se que qualquer valor de AVE superior à correlação deve existir.

Deste modo, na Tabela 12 é apresentado a rodada 1 da validade discriminante.

68

Na primeira rodada da validade discriminante, com a finalidade de ajuste da escala,

não atingimos a unidimensionalidade dos construtos e por isso alguns itens foram removidos

na escala GPNS, no construto Confiança e Credibilidade (CC) os itens são: CC 03, CC 04,

CC 05. E no construto Relacionamento Interpessoal e Comunicação (RIC) nenhum item foi

removido.

Na escala NSNS, no construto Experiência do Paciente com os Cuidados de

Enfermagem (EPCE), nenhum item foi removido. No construto de Satisfação do Paciente

com os Cuidados de Enfermagem (SPCE) os itens removidos foram: SPCE 02, SPCE 10,

SPCE 11, SPCE 13, SPCE 15, SPCE 17, ver Tabela 12.

Na escala PSI, no construto Área Técnico Profissional (ATP) foi removido o item

ATP 03. No construto Confiança (CO) foram removidos os itens: CO 02 e CO 11, ver Tabela

12.

Tabela 12 - Validade discriminante rodada 1

Validade Discriminante rodada 1

AVE Raiz da AVE ATP CC CO ED EPCE RIC SPC

E

ATP0,69

5 0,833 ,833 0 0 0 0 0 0

CC0,52

2 0,7230,888

9 ,722 0 0 0 0 0

CO0,53

3 0,7300,871

10,906

1 ,730 0 0 0 0

ED0,52

1 0,7220,804

20,854

80,863

9 ,721 0 0 0EPCE

0,527 0,726

0,8957

0,9274

0,9117

0,8538 ,725 0 0

RIC0,58

8 0,7670,873

60,903

50,919

50,843

50,925

6 ,766 0

SPCE0,58

8 0,7670,901

30,936

50,924

20,869

80,953

30,931

1 ,766Nota: a diagonal em destaque apresente a raiz quadrada da AVE do construto.

Assim após a rodada 1 da validade discriminante, apresenta-se os indicadores de

validade discriminante na Tabela 13, logo após a remoção dos itens foi necessária uma nova

rodada para avaliar a validade discriminante.

Tabela 13 - Indicadores validade discriminante 1

Indicadores de validade Discriminante 1

AVE Confiabilidade R²

Alpha de Cronbac

h

Comunalidade

Redundância

ATP 0,7523 0,901 0,8061 0,8344 0,7523 0,605

Avaliação 0,6535 0,9295 0,7288 0,9113 0,6535 0,1359

69

Geral do HospitalCC 0,5152 0,9048 0,9479 0,8812 0,5152 0,4875CO 0,5094 0,8279 0,898 0,7279 0,5094 0,4569ED 0,5212 0,8419 0,8752 0,7639 0,5212 0,4554EPCE 0,527 0,9195 0,9755 0,8828 0,527 0,514Escala GPNS 0,5144 0,9438 0 0,9359 0,5144 0Escala NSNS 0,5414 0,9646 0 0,9558 0,5414 0Escala PSI 0,4996 0,9126 0 0,8813 0,4996 0RIC 0,5876 0,9084 0,9339 0,8817 0,5876 0,548SPCE 0,5842 0,9478 0,9771 0,9399 0,5842 0,5708

Após a segunda rodada da validade discriminante verificou-se que não atingimos a

unidimensionalidade dos construtos e por isso foram removidos da escala GPNS, no construto

Credibilidade e Confiança (CC) os itens CC 02 e CC 06. E no construto Relacionamento

Interpessoal e Comunicação (RIC) foram removidos os itens: RIC 01, RIC 02 e RIC 05, vide

Tabela 14.

Na escala NSNS, no construto Satisfação do Paciente com os Cuidados de

Enfermagem (SPCE) foram removidos os itens: SPCE 03, SPCE 16, SPCE 18. No construto

Experiência do Paciente com os Cuidados de Enfermagem (EPC) foram retirados os itens:

EPCE 01, EPCE 06, EPCE 11, EPCE 17, EPCE 19 e EPCE 22, vide Tabela 14.

Tabela 14 - Validade discriminante rodada 2Validade Discriminante rodada 2

AVE Raiz da AVE ATP CC CO ED EPC

E RIC SPCE

ATP 0,752 0,8670,86

7

CC 0,515 0,7180,83

2 0,718

CO 0,509 0,7140,81

1 0,881 0,714

ED 0,521 0,7220,76

8 0,850 0,829 0,722

EPCE 0,527 0,7260,86

3 0,906 0,894 0,853 0,726

RIC 0,588 0,7670,82

9 0,882 0,898 0,843 0,925 0,767

SPCE 0,584 0,7640,85

9 0,918 0,889 0,852 0,953 0,919 0,764Nota: a diagonal em destaque apresente a raiz quadrada da AVE do construto.

Logo após a segunda rodada da validade discriminante é apresentado na Tabela 15 os

indicadores de validade discriminante, sendo necessário outra rodada.

70

Tabela 15 - Indicadores de validade discriminante 2



Alpha de Cronbac

h

Comunalidade

Redundância

ATP0,752

3 0,9010,806

1 0,8344 0,7523 0,605Avaliação Geral do Hospital

0,6535 0,9295

0,7205 0,9113 0,6535 0,2205

CC0,541

5 0,90390,948

8 0,8781 0,5415 0,5132

CO0,509

4 0,8279 0,898 0,7279 0,5094 0,4569

ED0,521

2 0,84190,875

2 0,7639 0,5212 0,4554

EPCE0,596

5 0,92190,949

8 0,903 0,5965 0,5663

Escala GPNS0,563

2 0,9339 0 0,9218 0,5632 0

Escala NSNS0,588

1 0,9625 0 0,9587 0,5881 0

Escala PSI0,499

6 0,9126 0 0,8813 0,4996 0

RIC0,691

7 0,89970,890

5 0,8513 0,6917 0,6154

SPCE0,623

6 0,9430,971

2 0,9328 0,6236 0,605

Após a terceira rodada da validade discriminante, ainda não foi atingido a

unidimensionalidade e a VD na escala GPNS foram retirados no construto Credibilidade e

Confiança (CC) os itens: CC 01, CC 06, CC 07, CC 08 e CC 10. No construto

Relacionamento Interpessoal e Credibilidade (RIC) nenhum item foi removido. Assim na

escala GPNS foi alcançado o objetivo de validade discriminante, onde na escala GPNS

atingimos a VD e cada construto mede o proposto ver Tabela 16.

Na escala NSNS, também não foi atingido a VD e no construto Satisfação do Paciente

com os Cuidados de Enfermagem (SPCE) foram removidos os itens: SPCE 05, SPCE 08,

SPCE 09, SPCE 12. No construto Experiência do Paciente com os Cuidados de Enfermagem

(EPCE) foram removidos os itens EPCE 10 e EPCE 26, ver Tabela 16.


AVE Raiz da AVE ATP CC CO ED EPC

E RIC SPCE

ATP 0,752 0,8670,86

7

CC 0,542 0,7360,83

4 0,736CO 0,509 0,714 0,81 0,881 0,714

71

1

ED 0,521 0,7220,76

8 0,852 0,829 0,722

EPCE 0,597 0,7720,86

1 0,890 0,861 0,809 0,772

RIC 0,692 0,8320,80

6 0,855 0,850 0,817 0,850 0,832

SPCE 0,624 0,7900,85

5 0,924 0,888 0,855 0,922 0,885 0,790Nota: a diagonal em destaque apresente a raiz quadrada da AVE do construto.

Assim após a terceira rodada é apresentado na Tabela 17 os indicadores de validade

discriminante, após a retirada dos itens é necessária uma nova rodada de validade

discriminante.



AVE Confiabilidade R² Alpha de

CronbachComunalidad

eRedundânci

a

ATP 0,7523 0,9010,806

1 0,8344 0,7523 0,605Avaliação Geral do Hospital 0,6535 0,9295

0,7133 0,9113 0,6535 0,22

CC 0,7191 0,88470,863

2 0,8046 0,7191 0,6203CO 0,5094 0,8279 0,898 0,7279 0,5094 0,4569

ED 0,5212 0,84190,875

2 0,7639 0,5212 0,4554EPCE 0,656 0,905 0,911 0,8686 0,656 0,5969Escala GPNS 0,6278 0,9218 0 0,9009 0,6278 0Escala NSNS 0,6092 0,9492 0 0,9415 0,6092 0Escala PSI 0,4996 0,9126 0 0,8813 0,4996 0

RIC 0,6916 0,89970,916

4 0,8513 0,6916 0,6327

SPCE 0,6677 0,92340,941

3 0,9004 0,6677 0,6274

Na quarta tentativa, como apresentado na Tabela 18 não se verificou a validade

discriminante do modelo. Então foram removidos na escala NSNS, no construto Experiência

do Paciente com os Cuidados de Enfermagem (EPCE) o item EPCE 23. E no construto

Satisfação do Paciente com os Cuidados de Enfermagem (SPCE) foram removidos os itens

SPCE 14 e SPCE19.


AVE Raiz da AVE ATP CC CO ED EPCE RIC SPC

E

72

ATP0,75

2 0,8670,86

70,00

00,00

00,00

0 0,0000,00

0 0,000

CC0,71

9 0,8480,72

00,84

80,00

00,00

0 0,0000,00

0 0,000

CO0,50

9 0,7140,81

10,79

90,71

40,00

0 0,0000,00

0 0,000

ED0,52

1 0,7220,76

80,79

80,82

90,72

2 0,0000,00

0 0,000EPCE

0,656 0,810

0,855

0,769

0,835

0,785 0,810

0,000 0,000

RIC0,69

2 0,8320,80

50,78

30,85

00,81

7 0,8270,83

2 0,000

SPCE0,66

8 0,8170,84

40,85

70,88

70,85

2 0,8630,87

4 0,817

Agora é exposto na Tabela 19 os indicadores de validade discriminante e após a quarta

rodada de validade discriminante.




Alpha de Cronbac

h

Comunalidade

Redundância

ATP0,752

3 0,9010,806

1 0,8344 0,7523 0,605Avaliação Geral do Hospital

0,6535 0,9295

0,6902 0,9113 0,6535 0,283

CC0,719

1 0,88470,863

2 0,8046 0,7191 0,620

CO0,509

4 0,8279 0,898 0,7279 0,5094 0,457

ED0,521

2 0,84190,875

2 0,7639 0,5212 0,456

EPCE0,697

3 0,9020,893

1 0,8552 0,6973 0,622Escala GPNS

0,6278 0,9218 0 0,9009 0,6278 0

Escala NSNS

0,6239 0,9371 0 0,9244 0,6239 0

Escala PSI0,499

6 0,9126 0 0,8813 0,4996 0

RIC0,691

6 0,89970,916

4 0,8513 0,6916 0,633

SPCE0,707

3 0,90620,906

2 0,8621 0,7073 0,639

Na rodada número 5 confirma-se então a unidimensionalidade de todos os construtos,

portanto atingiu-se a validade discriminante, como pode ser visto na Tabela 20, onde o

modelo empírico testado atendeu ao critério de discriminação.

73

Tabela 20 - Validade discriminante rodada 5

Validade Discriminante rodada 5

AVERaiz da

AVE ATP CC CO ED EPCE RIC SPCE

ATP0,75

2 0,867 0,867

CC0,71

9 0,848 0,7200,84

8

CO0,50

9 0,714 0,8110,79

9 0,714

ED0,52

1 0,722 0,7680,79

8 0,8290,72

2EPCE

0,697 0,835 0,843

0,722 0,812

0,746 0,835

RIC0,69

2 0,832 0,8050,78

3 0,8500,81

7 0,8070,83

2

SPCE0,70

7 0,841 0,8140,84

5 0,8590,83

4 0,8150,85

5 0,841Nota: a diagonal em destaque apresente a raiz quadrada da AVE do construto.

4.1.2.6 Avaliação geral e modelo estrutural

Os indicadores de ajuste gerais do modelo testado atenderam satisfatoriamente os

limites críticos impostos pela literatura. Todas as AVEs das comunalidades extraídas foram

superiores a 0,5, a confiabilidade composta e o alfa de Cronbach superiores a 0,7, além do

indicador de redundância se apresentar inferior a 0,64, ver Tabela 21 (Chin, 1999; Ringle, da

Silva & Bido, 2014).

Diante desses resultados preliminares, realizou-se a análise dos caminhos estruturais

do modelo concebido evidenciado na Figura 17.

74

Figura 17 – Caminho estrutural do modelo final

Com o objetivo de facilitar o entendimento das relações estruturais, observa-se o

resultado do modelo na Tabela 21, como indicado pela literatura (Chin & Newsted, 1999;

Ringle, Silva & Bido, 2014), onde é calculada a significância das cargas dos caminhos

estruturais, por meio do teste de reamostragem bootstrap com 200 repetições, ver Figura 18.

Nota-se após a o teste de reamostragem que o caminho identificado da escala PSI para

a AGH não é significante (t<1; p=n.s).

73

76

Figura 18 – Bootstrap do modelo final

77

Na análise identificou-se (Tabela 21) que a escala NSNS mede mais avaliação geral do

hospital em comparação as outras escalas testadas, a escala GPNS e a Escala PSI. A escala

GPNS também mede a AGH, porém mede menos a AGH do que a escala NSNS. Já a escala

PSI não mede a avaliação geral do hospital.

Tabela 21 – Análise dos caminhos estruturais - Teste de hipóteseTeste de Hipótese

CaminhoCarga origina

l

Média de 200 reamostragens

Erro padronizad

oTeste t Sig.

ESCALA GPNS -> Avaliação Geral Do Hospital 0,3453 0,3489 0,0915 3,77 p<0,01ESCALA GPNS -> CC 0,9291 0,9299 0,0088 105,070 p<0,01ESCALA GPNS -> RIC 0,9573 0,9576 0,0049 195,890 p<0,01ESCALA NSNS -> Avaliação Geral Do Hospital 0,5079 0,4993 0,0903 5,620 p<0,01ESCALA NSNS -> EPCE 0,945 0,9455 0,0064 146,960 p<0,01ESCALA NSNS -> SPCE 0,952 0,9525 0,0054 174,700 p<0,01ESCALA PSI -> Avaliação Geral Do Hospital -0,0017 0,0055 0,0828 0,020 p=n.s.ESCALA PSI -> CO 0,9305 0,9309 0,0079 118,080 p<0,01ESCALA PSI -> ED 0,9355 0,9359 0,0086 108,830 p<0,01

ESCALA PSI -> ATP 0,896 0,8968 0,0129 69,670 p<0,01Nota: Limite crítico para t (199) gl. = para t=1,96 p<5%; para t=2,58 p<1%

Como apresentado na Tabela 21, os caminhos estruturais propostos por este modelo,

mostra que dois caminhos são positivos e significantes e um deles não tem significância.

Tanto o construto Confiança e a Credibilidade (=0,929; p<1%) quanto o construto

Relacionamento Interpessoal e Comunicação (=0,957; p<1%) foram bons antecedentes da

Satisfação com o Serviço de Enfermagem, suportando a adequabilidade da escala G GPNS

NPS, proposta por Halcomb et al. (2011), no contexto nacional.

No construto Experiência do Paciente com os Cuidados de Enfermagem (=0,945;

p<1%) quanto o construto Satisfação do Paciente com o Cuidado de Enfermagem (=0,952;

p<1%) também foram bons antecedentes da Satisfação com o Serviço de Enfermagem,

suportando a adequabilidade da escala NSNS, proposta por Thomas, McColl, Priest, Bond, &

Boys, (1996) ao contexto da cultura brasileira traduzido por Dorigan & Guirardello (2013).

Neste modelo verificou-se que o construto Área Técnico Profissional (=0,898;

p<1%), o construto Educacional (=0,936; p<1%), e o construto Confiança (=0,948, p<1%),

da escala PSI, não são bons antecedentes da AGH (Test t 0,011 p=não significante), portanto

mostra que a escala PSI não mede a avaliação geral do hospital.

78

Além disso, como proposto no modelo testado, a Satisfação com o Serviço de

Enfermagem explicou 69% (R2=0,690) da Avaliação Geral do Hospital feita pelo cliente

pesquisado. A relação entre a Satisfação com o Serviço de Enfermagem e a Avaliação geral

do Hospital foi positiva e bastante significante na escala NSNS (=0,507; p<1%), e na escala

GPNS (=0,345; p<1%). E foi negativa e não significante para a escala PSI (= -0,001;

p=n.s.).

Nas proposições levantadas no estudo de Moura & Luce (2004) apontaram a

necessidades de novos estudos para identificar a real contribuição da equipe de enfermagem

na satisfação do cliente internado e sua parcela de contribuição da formação da imagem

organizacional junto ao cliente.

Quanto ao momento de maior influencia na satisfação do cliente, na pesquisa de

Moura & Luce (2004) identificou-se no momento de admissão, no processo de internação, no

processo de alta e no atendimento recebido nos múltiplos encontros do paciente com os

serviços oferecidos pelo hospital. Viu-se que nos serviços oferecidos o processo de internação

é o que mais influencia na satisfação do cliente, e os atendimentos de enfermagem são os de

maior influência na satisfação do cliente hospitalar.

Neste estudo foi verificado o poder de influência do serviço de enfermagem na

avaliação do cliente, o alto coeficiente de determinação (R2) apurado pelo poder preditivo de

69% da avaliação geral do hospital apontado por duas variáveis independentes, a escala

NSNS com maior impacto e a escala GPNS com menor impacto. Sendo que a terceira

variável independente, a escala PSI, não tem significância.

Deve-se considerar também que no momento da avaliação os clientes não tinham a

oportunidade de avaliar outros profissionais de saúde como os médicos, os fisioterapeutas os

nutricionistas além de outros, portanto, estima-se que é natural que a Avaliação do Serviço de

Enfermagem seja bastante significava na Avaliação geral do Hospital.

79

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nesta seção, será apresentado as contribuições, limitações e considerações finais do

estudo realizado.

5.1 CONTRIBUIÇÃO TEÓRICA

Neste estudo foi constatado que todos os construtos precursores da satisfação do

cliente com o atendimento de enfermagem, que são CC, RIC da escala GPNS, o ATP, ED e

CO da escala PSI e EPCE e SPCE da escala NSNS indicam que as escalas medem bem a

satisfação do cliente com o atendimento de enfermagem, pois todos estes caminhos

apresentam bons indicadores (ver Figura 17, 18 e Tabela 21), e que as escalas de satisfação do

cliente com atendimento de enfermagem GPNS e NSNS medem bem a avaliação geral do

hospital. Porém o único caminho identificado que não mede bem a avaliação geral do hospital

é o da escala PSI.

O fenômeno Satisfação com Serviço de Enfermagem foi testado nesta pesquisa sob a

ótica de três escalas de satisfação do cliente com o atendimento de enfermagem, assim as

escalas testadas foram NSNS, GPNS e PSI. A escala NSNS (Thomas, McColl, Priest, Bond,

& Boys, 1996) foi analisada sob os construtos Satisfação do Paciente com os Cuidados de

Enfermagem e do construto Experiências do Paciente com os Cuidados de Enfermagem. A

escala GPNS foi analisada pelos construtos da Confiança e Credibilidade na Enfermagem e do

Relacionamento Interpessoal e Comunicação, como proposto por Halcomb et al. (2011). Por

último a escala PSI (Oliveira, 2004) foi analisada pela ótica dos construtos Área Técnico

Profissional, do construto Educacional e do construto Confiança.

As três escalas de satisfação com o atendimento de enfermagem testadas foram

relacionadas à avaliação geral do paciente sobre serviço hospitalar. Após testar o modelo

proposto chegou-se à conclusão de que a principal contribuição teórica deste estudo está

ligada à relação das escalas de satisfação com o atendimento de enfermagem com a avaliação

geral do hospital.

No desenho do modelo estudado, na Figura 18 e Tabela 21, mostra-se no resultado

final que a melhor escala a ser aplicada para medir a Satisfação do Serviço de Enfermagem

(SSE) é a escala NSNS com maior impacto na escala AGH.

80

Desta forma, a escala de satisfação NSNS mede mais a avaliação geral do hospital do

que as suas concorrentes, em segundo lugar a escala GPNS também mede a avaliação geral do

hospital, porém menos que a NSNS, e o terceiro achado é que a escala PSI que é a mais

tradicional não mede a avaliação geral do hospital.

Procurou-se entender o porquê de a escala PSI não ser boa precursora da avaliação

geral do hospital e para entender melhor este achado é necessário voltar à origem de formação

da escala. Sabe-se que a escala ISP, versão brasileira da escala PSI, tem origem na escala PSS

de Risser (1975) que projetou a escala para um atendimento ambulatorial e na adaptação de

Hinshaw & Atwood (1982) fez um estudo por oito anos com uma série de estudos clínicos

somando 600 pacientes como amostra final e sua adaptação foi justamente para a escala

atender também não só os de ambulatório mas de incluir os pacientes internados.

5.2 CONTRIBUIÇÕES PARA A PRÁTICA DE GESTÃO EM SAÚDE

A qualidade da assistência prestada tem reflexo direto sobre a imagem do hospital, o

marketing hospitalar; desta forma é importante estabelecer ferramentas que identifiquem nos

clientes os seus anseios e necessidades e que a instituição hospitalar possa criar estratégias

para atender as necessidades do cliente. Nota-se, em Silva & da Silva (2014) que a satisfação

do cliente é o produto do marketing hospitalar, e o hospital assim como qualquer outra

empresa oferece serviços, no entanto os serviços oferecidos pelo hospital estão

intrinsecamente ligados a saúde.

No estudo de Puggina et al. (2014) identificou-se que a comunicação do profissional,

pode alterar os níveis de satisfação do cliente, independente dos recursos materiais. Logo,

para o gestor de saúde identificar pontos importantes para atuar torna-se fundamental a sua

gestão e pequenas ações também podem refletir em melhores níveis de satisfação.

No entanto, Coluci, Alexandre, & Milani (2014) coloca para a gestão que é essencial

aos pesquisadores e profissionais em saúde utilizarem-se de instrumentos de pesquisas que

medem de forma apropriada e confiável o que se propõem. Em Dorigan & Guirardello (2010)

foi constatado que os achados de satisfação podem possibilitar ao enfermeiro implementar

mudanças na prática e contribuição à gestão com propostas de melhorias na qualidade da

assistência em saúde.

Este modelo de estudo também contribui muito para a prática de gestão em sistemas

de saúde pois traz a comparação de três escalas de satisfação com o atendimento de

81

enfermagem. E como resultado principal que a escala NSNS serve como parâmetro ao gestor

de saúde para avaliar a satisfação com o atendimento de enfermagem sendo a escala que

melhor mede a avaliação geral do hospital.

A aplicação da escala NSNS trará ao gestor um indicador de maior impacto, num

direcionamento correto de problemas a serem trabalhados, com dois bons resultados. O

primeiro dado é a satisfação do paciente com o serviço de enfermagem e o segundo dado

importante é o impacto na avaliação geral do hospital.

Hoje, para o gestor, saber qual é o melhor instrumento a ser aplicado, com boas

referências apontando bons resultados e credibilidade, significa evitar desperdícios nos custos

na obtenção de um indicador de satisfação da instituição hospitalar. A competitividade do

setor hospitalar e da saúde, principalmente em tempos de recessão econômicas, torna ainda

mais importantes pesquisas que mostram a eficiência de instrumentos, direcionando melhor os

custos, com isto evidenciou-se o indicador de satisfação com o atendimento de enfermagem

como sendo um bom indicador em gestão de saúde, pois foi validado por critérios científicos

(Alves & D’Innocenzo, 2009; Colauto & Beuren, 2003).

Alves & D’Innocenzo (2009) contribuem afirmando que o uso de indicadores pode

auxiliar na avaliação, no planejamento, no aprimoramento, na inovação, no planejamento e no

controle das ações implementadas. Dorigan & Guirardello (2013), além do indicador da

satisfação do cliente, também apontam para as experiências do paciente com o serviço

prestado e dados são indicados para o planejamento direcionando indiretamente a participação

do paciente em seu cuidado. Em Polizer & D’innocenzo (2006) viu-se que a satisfação do

cliente é uma medida de qualidade e de gerenciamento do serviço hospitalar.

No estudo comparativo de Freitas et al., (2014) avaliou-se a qualidade dos cuidados de

enfermagem em relação à satisfação com o atendimento de enfermagem e prestou-se à

observação dos pontos fortes e fracos da instituição, dando aos gestores bases para

intervenções na assistência, no gerenciamento e no ensino.

Na avaliação descritiva do questionário da escala NSNS, verifica-se nas questões com

menores médias de avaliação a indicação de pontos que devem ser tratados com mais atenção,

auxiliando os gestores em saúde em medidas eficazes, direcionando-os no gerenciamento, na

educação permanente, em investimentos, no recrutamento e seleção.

Desta maneira com a comprovação do bom poder preditivo do modelo R² 69% de

pesquisa de satisfação com atendimento de enfermagem, confirma-se o que diz Milan & Trez,

(2005) sobre a importância em se ter modelos de pesquisas setoriais. Com esse potencial

82

preditivo direciona-se o gestor nos instrumentos de pesquisa setorial com maior poder de

influência.

5.3 LIMITAÇÕES E SUGESTÕES DE PESQUISA FUTURAS

Como principal limitação, foi constatado que o questionário de pesquisa contendo 97

questões mais os dados demográficos, somam juntos 105 itens a serem preenchidos, por isso é

colocado como um importante limitador, uma vez que muitos pacientes queixaram-se ao

visualizar o questionário, falando abertamente que o questionário não era adequado pela

quantidade de questões.

Planejou-se entregar 500 questionários, e foi estimada uma perda total de 10 % dos

questionários, mas durante a aplicação foram necessárias novas impressões de questionários,

entregando-se no total 50% a mais do estimado e ainda assim não chegou-se ao número de

questionários estimados (450 questionários).

Nesta pesquisa foi testado três escalas concorrentes de satisfação com o atendimento

de enfermagem, mas conforme os critérios da seção método, sabe-se que existem outras

escalas e a fim de aperfeiçoar as escalas de satisfação em relação à avaliação geral do

hospital, sugerimos que outras escalas sejam testadas, ou que as mesmas escalas sejam

testadas em outras instituições de saúde de forma a aumentar a validade ecológica da escala.

Assim como em outros estudos científicos, uma das limitações da pesquisa é não

poder generalizar o resultado, já que esta é uma pesquisa que tem a amostra de natureza não

probabilística.

As pesquisas feitas com pacientes que permanecem sob os cuidados do profissional de

saúde têm como limite o medo de represálias da equipe, podendo deste modo influenciar nas

respostas dos pacientes.

Outro limitador da pesquisa é a incerteza do cliente em saber que poderia ser

constrangido se as suas respostas chegassem até os profissionais, os quais estão prestando a

assistência. Portanto os clientes internados têm o risco de serem influenciados pelo medo. Por

isso, para minimizar esse problema os questionários eram anônimos o que impossibilitava a

identificação dos respondentes. Além disso, na formação da amostra, utilizou-se de uma

parcela de clientes não internados correspondendo a 37,9%, Figura 2 (Halcomb, Caldwell,

Salamonson, & Davidson, 2011). Os pesquisadores recrutados para aplicar o questionário

83

foram treinados e no momento em que aplicava o questionário informava ao paciente sobre o

anonimato, de maneira a ficar claro ao cliente que poderia expor sua opinião com segurança.

5.4 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Identificou-se no modelo estudado, com a comparação de escalas concorrentes de

satisfação com o atendimento de enfermagem, a escala GPNS, a escala NSNS e a escala PSI,

em relação a escala AGH, que o resultado encontrado é que a escala de satisfação com o

atendimento de enfermagem que melhor mede e reflete a avaliação geral do hospital é a escala

NSNS, seguida pela escala GPNS que também mede a AGH, porém menos que a anterior, e

por fim notou-se que a escala PSI não mede a avaliação geral do hospital.

Logo fica estabelecido neste estudo que a escala NSNS mede bem a satisfação do

cliente com o atendimento de enfermagem e é a melhor para medir a avaliação geral do

hospital sob a ótica do cliente hospitalar.

E por fim, como recomendação final, sugere-se outras replicações do estudo, em uma

amostra probabilística e comparações junto a outras escalas de satisfação com o atendimento

de enfermagem e também a comparação com escalas que medem a satisfação do cliente com

o atendimento médico e/ou de outros profissionais, a fim de obter o aperfeiçoamento máximo

sobre as escalas nos serviços de saúde.

84

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90

APÊNDICES APÊNDICE A – Instrumento e pesquisa (frente)

92

APÊNDICE B – Instrumento de pesquisa (verso)

93

APÊNDICE C – Termo de consentimento

94

APÊNDICE D - Distribuição da amostra por cidade, zona e distrito

95

APÊNDICE E – Distribuição da amostra por, distrito e bairro

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ANEXO A– Print da tela de aprovação do comitê de ética

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