Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, bito Materno, Infantil e Fetal e Infantil e Fetal e

AtuaAtuaçção dos Comitês de ão dos Comitês de MortalidadeMortalidade

Por que investigar Por que investigar óóbitos maternos, infantis, fetais?bitos maternos, infantis, fetais?• Direitos da Criança e Mulher: direito inalienável à vida, à

qualidade de vida, imperativo moral e ético, TMI e RMM como espelho da sociedade

taxas elevadas

evitáveis pela assistência de saúde

desigualdade socioeconômica, regional; étnico-racial

é preciso dar visibilidade

monitorar determinantes sociais e a qualidade da atenção

assegurar direitos

cumprir compromissos históricos, nacionais e internacionais.

Declaração Universal Direitos Humanos , 1948Estatuto da Criança 1990

Direitos Sexuais e Reprodutivos -2005 Brasil

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, Infantil e Fetal e bito Materno, Infantil e Fetal e AtuaAtuaçção em Comitês de Mortalidadeão em Comitês de Mortalidade

Objetivo do Milênio Objetivo do Milênio -- ONUONU

ReduReduçção da mortalidade na infância (0ão da mortalidade na infância (0--5 anos de vida) 5 anos de vida)

em 2/3 entre 1990 e 2015em 2/3 entre 1990 e 2015

ReduReduçção da mortalidade materna ão da mortalidade materna

em 2/3 entre 1990 e 2015em 2/3 entre 1990 e 2015

Morte InfantilMorte InfantilMorte maternaMorte materna

Taxa de Mortalidade Infantil Brasil e regiões, 1990 a 2011*

TMI 2011: 15,2* por mil NV

Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS* 2011, projeção feita em base ao período de 2000 a 2010.

Determinantes Determinantes

CondiCondiçções de vida: renda, educaões de vida: renda, educaçção, saneamentoão, saneamento

Acesso oportuno a atenAcesso oportuno a atençção de saão de saúúde de qualidade( de de qualidade( organizaorganizaçção dos servião dos serviçços, qualificaos, qualificaçção profissional, politicas ão profissional, politicas publicas, sistema de sapublicas, sistema de saúúde)de)

Baixo peso ao nascer e prematuridadeBaixo peso ao nascer e prematuridadetendência de aumento no Brasil tendência de aumento no Brasil -- 10,5% em 201110,5% em 2011

relacionada relacionada àà interrupinterrupçção precoce da gravidez ão precoce da gravidez CesCesááreas excessivasreas excessivasIntervenIntervenççõesões-- iatrogenicasiatrogenicas

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, Infantil e Fetal bito Materno, Infantil e Fetal e Atuae Atuaçção em Comitês de Mortalidadeão em Comitês de Mortalidade

Evitabilidade Evitabilidade -- Evento sentinela Evento sentinela

AAgravo ou situação prevenível pela atuação dos serviços de saúde ÓÓbitos evitbitos evitááveis veis não devem ocorrer se o sistema de saúde funcionar adequadamente; seus fatores determinantes são passíveis de detecção e de intervenção oportuna e adequada. Rutstein et al., 1976

Evitabilidade:Evitabilidade:

Possibilita aos profissionais de saúde e gestores identificar • fragilidades no processo de trabalho• promover discussão, re-avaliação e reorganização da atenção: fluxos, processos da assistência

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, Infantil e Fetal e bito Materno, Infantil e Fetal e AtuaAtuaçção em Comitês de Mortalidadeão em Comitês de Mortalidade

Distribuição dos óbitos infantis, segundo componentes – Brasil, 2010

Distribuição proporcional (%) das causas de mortalidade neonatal precoce neonatal precoce Brasil e regiões, 2010

Saúde Brasil/SVS-MS, 2011Lista causas França et al, 2012

Causas do excesso de Causas do excesso de óóbito infantilbito infantilvelhos e novos desafiosvelhos e novos desafios

• Pneumonia , diarréia

• Prematuridade

• prevenível no pré-natal

• iatrogênica: interrupção indevida da gravidez

• Asfixia intraparto iatrogênica: práticas na assistência ao parto

• Infecções perinatais (sífilis, outras) : pré-natal e manejo do

RN

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, Infantil e Fetal bito Materno, Infantil e Fetal e Atuae Atuaçção em Comitês de Mortalidadeão em Comitês de Mortalidade

Fonte: SIM/CGIAE/SVS/MS - Setembro de 201

Malta, D.C. et al, 2010

Percentual de óbitos infantis notificados, segundo tipo de evitabilidade. Brasil, 2010.

2010 2011 2012

Evitável (n) 27.565 27.284 25.358

(%) 69 69 69

Total 39.870 39.496 36.986

Taxa mortalidade fetal Taxa mortalidade fetal 2,0 óbitos/1000 - Finlândia

+ de 40/1000 - Nigéria e Paquistão

Brasil 5 a 14,9/ 1000

Morte fetal: mortes invisMorte fetal: mortes invisííveis e evitveis e evitááveis veis

”Em contraste com o aumento do interesse e investimentos na saúde materna e infantil no mundo e no Brasil, o óbito fetal continua invisível”

Stillbirths Series - The Lancet, Mullan; Horton, 2011 Lawn et al., 2011

Missão e objetivos Missão e objetivos

• Conhecer o número e o perfil dos óbitos, seus determinantes e potencial de evitabilidade

• Melhoria da informação

• Dar visibilidade ao problema • Subsidiar a implantação e/ou implementação de

medidas que promovam a redução da mortalidade

• Monitorar a qualidade da assistência de saúde

• Caráter educativo, propositivo, sigiloso limites éticos

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, Infantil e Fetal e bito Materno, Infantil e Fetal e AtuaAtuaçção em Comitês de Mortalidadeão em Comitês de Mortalidade

Gráfico 2-Razão de Mortalidade Materna segundo o registro do óbito materno na declaração do óbito Paraná1989-2008

50,5

33,4

50,9

31,0

39,9

25,8

35,6

27,2

0

20

40

60

80

100

1989-93 1994-98 1999-03 2004-08

83,9 81,9

65,7 56,8

óbitos declaradosóbitos não declaradas

(por 100.000nv)

RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA DECLARADA E NÃO DECLARADA- PARANÁ-1989-2008

Sub-notificação/Sub-informação• MM uma das causas mais subnotificadas no

mundo• PARANÁ -média nos 20 anos em torno de 40%

• Causas incorretas obitos infantis e maternos

• Importância do Preenchimento correto da Declaração de Óbito

• Importância das vigilâncias epidemiolôgicas e dos comitês

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno Fetal e Infantil bito Materno Fetal e Infantil -- Para quê?Para quê?

Levantamento dos dados: Levantamento dos dados: reconstituição da história de vida e de morte, da trajetória em busca de assistência

AnAnáálise crlise críítica e criteriosatica e criteriosa: problemas sociais, assistenciais, análise de evitabilidade

CorreCorreçção, qualificaão, qualificaçção de dados ão de dados

AtuaAtuaçção para prevenão para prevençção de novas ocorrênciasão de novas ocorrências -retorno às equipes, corresponsabilização, mudanças, mobilização social

Vigilância em saVigilância em saúúdede: acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde na comunidade, com o propcom o propóósito de aprimorar sito de aprimorar

as medidas de prevenas medidas de prevençção e controle. ão e controle.

InvestigaInvestigaçção dos ão dos óóbitos: bitos: llevantamento de dados evantamento de dados

Equipe Secretaria de SaEquipe Secretaria de Saúúde, Multiprofissional de, Multiprofissional

IntegraIntegraçção Atenão Atençção de Saão de Saúúde + Vigilância de + Vigilância

Equipes de Saúde da Família - Atenção Básica

entrevista domiciliar

levantamento de dados ambulatoriais

Equipe Vigilância + Atenção à Saúde

serviços de atenção especializada

serviços de urgência e hospital

Equipe Hospitalar: comitês / núcleos investigação

Comitês de Prevenção do Óbito Materno, Infantil e Fetal

São organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional, confidencial, não coercitivos ou

punitivos, com caráter formativo e educativo que têm a função de analisar todos os óbitos maternos, infantis

e fetais e apontar medidas de intervenção para a redução destes óbitos na sua região de abrangência.

São portanto, instâncias técnico-ético-políticas de controle social e apoio a gestão, que contribuem para avaliar a qualidade da assistência à saúde da mulher e

da criança para subsidiar as políticas públicas e ações de intervenção para melhoria da vigilância ao óbito e, consequentemente, da qualidade da informação e

melhorar a qualidade da atenção à saúde.

Atribuições dos Comitês de Mortalidade Materna, Infantil e Fetal

Participar, contribuir para

• Criação de comitês regionais, municipais e hospitalares;

• Discussão sobre a política atenção àsaúde sexual e reprodutiva das mulheres

• Discussão e Avaliação e elaboração da atenção obstétrica e neonatal e da saúde da criança.

• Fóruns e debates sobre a atenção àsaúde da mulher e da criança em sua área de atuação;

Atribuições dos Comitês de Mortalidade Materna, Infantil e Fetal

Participar, contribuir para

• Eventos de sensibilização com a sociedade civil organizada;

• Colaborar nas capacitações de profissionais - qualificação da atenção;

• Capacitação permanente dos membros dos comitês (CRM, COREN, Conselhos de Saúde, etc)

• Investigação de óbitos maternos, infantis e fetais em parceria com a Vigilância em Saúde da Secretaria de Municipal de Saúde

Atribuições dos Comitês de Mortalidade Materna, Infantil e Fetal

• Proceder a análise do óbito, considerando: aspectos da prevenção da morte:

• natureza do óbito, • circunstâncias em que ocorreu o óbito

(condições de assistência à mulher e àcriança; características da estrutura social (família e comunidade).

• fatores de evitabilidade: profissionais; institucionais; socioculturais; intersetoriais; demais fatores.

• Elaborar e divulgar relatórios sobre a situação da mortalidade materna, fetal e infantil; instrumento e subsídio tanto para a educação permanente como para a tomada de decisão em relação àreestruturação da rede de serviços e das políticas públicas.

• Dar retorno (“feed-back”) / retroalimentação aos gestores e às equipes de saúde: por meio da divulgação das informações e encaminhamentos de relatórios que apontam os problemas identificados para correção,

Atribuições dos Comitês de Mortalidade Materna, Infantil e Fetal

Comitês de PrevenComitês de Prevençção do ão do ÓÓbito Fetal e Infantilbito Fetal e Infantil

Análise crítica, análise de evitabilidade, conclusão Retorno com encaminhamentos formal e recomendações para os serviços e gestores: Centros de Saúde, ESF, ambulatórios, hospitais

Divulgação para a sociedade

Fóruns PerinataisMonitoramento da implementação das ações

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD002961. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. Pattinson RC, Say L, Makin JD, Bastos MH.

A necessidade de registrar o número e a causa das mortes não está em questão. As taxas de mortalidade são essenciais na identificação de problemas no sistema de saúde. Revisão das mortes Materna e Perinatal deve continuar a ser realizada, sendo monitorado seus resultados. A evidência de série de dados sugere claramente mais benefícios do que danos. O feedback é essencial em qualquer sistema de auditoria. Os mecanismos mais eficazes para isso são desconhecidas, mas ele deve ser dirigido para pessoas relevantes.

Desafios vigilância do Desafios vigilância do óóbitobito

Agilidade, oportunidade da investigação para intervenção, para além de alimentar sistemas e organizar dados, mover mudanmover mudanççasas

Análise crítica da situação e mobilização efetiva para a mudança necessária e garantia de direitos

Análise crítica à luz dos conceitos do modelo adequado de atenção

Vigilância da mortalidade na infancia - 1 a 5 anos, vigilancia da morbidade materna near miss

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, Infantil e Fetal e bito Materno, Infantil e Fetal e AtuaAtuaçção em Comitês de Mortalidadeão em Comitês de Mortalidade

Desafios Desafios –– atenatençção de saão de saúúde de

• Garantia de direitos de cidadania

• Intersetorialidade: condições de vida, inclusão, equidade

• Reduzir desigualdades , MI indígena

• Saúde sexual e reprodutiva: adolescente, gravidez indesejada, aborto inseguro

• Qualificar o pré-natal

• Qualificar atenção ao parto e nascimento: •• Paradoxo perinatal: excesso intervenParadoxo perinatal: excesso intervençções X boas prões X boas prááticas ticas • Reduzir cesarianas desnecessárias -- 54,0% em 201154,0% em 2011

prematuridade, BPN, asfixia intraparto• Abranger Saúde Suplementar

Vigilância do Vigilância do ÓÓbito Materno, Infantil e Fetal e bito Materno, Infantil e Fetal e AtuaAtuaçção em Comitês de Mortalidadeão em Comitês de Mortalidade

SSííndrome do sofrimento fetal iatrogênicondrome do sofrimento fetal iatrogênico

Sala de Parto precoce

Litotomia prolongada

Puxos dirigidos inadequados

Hipotensão Hipotensão maternamaterna

Hipoperfusão Hipoperfusão placentplacentááriaria

HipHipóóxia fetalxia fetal

Bradicardia ou desaceleração fetal

Fórcipe + episiotomiaKristeller

Cesárea de urgência

RN na UTI com

asfixia

Período expulsivoprolongado ???

Ocitocina EV altas doses

Gentilmente cedido por : Lucas Barbosa

Natimorto

Aos 17 anos, em 2011 JHM faleceu 4 dias após o parto

• JHM teve seus direitos violados durante o seu trabalho de parto:não utilizada tecnologia apropriada na assistência ao trabalho de parto

...Ficou sozinha, sem acompanhante, restrita ao leito...Manejo ativo iatrogênico do parto....

uso de ocitocina, rotura artificial e precoce da bolsa, posição inadequada

...Parto a fórceps, óbito fetal...Laceração de canal de parto, hemorragia

...Infecção puerperal.... .Óbito

Causa básica do óbito (DO refeita)má assistência no trabalho de parto

DesafiosDesafios

Causa Básica e Causa RaizCausa Raiz: gestante peregrinou, sem acompanhante, más práticas na assistência, RN peregrinou

Integração Vigilância Vigilância –– AtenAtençção ão àà SaSaúúde de Organização da Rede Integral de AtenRede Integral de Atençção ão

Mudança do Modelo de Atenodelo de Atenççãoão

Vigilância do Vigilância do óóbito para transformabito para transformaçção ão da realidade social e da atenda realidade social e da atençção de saão de saúúde de

Centro de Parto Normal Hospital Sofia Feldman

MEDIDAS PARA FORTALECIMENTO DOS COMITÊS – MINISTÉRIO DA SAÚDE

• REUNIÕES DO COMITE ESPECIALISTAS: MORTALIDADE MATERNA INFANTIL E FETAL

• CURSOS EAD DE FORMAÇÃO PARA VIGILÂNCIA E COMITÊS

• NOVO GUIA DE VIGILANCIA E COMITES

• MINUTA PARA REESTRUTURAÇAÕ DA COMISSÃO NACIONAL DE PREVENÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA

PROPOSTAS

• Proposta de formalização e fortalecimento dos Comitês - definição de recursos específicos para local de funcionamento, estrutura, equipamento, pessoal, seminários, fóruns, boletins, material de divulgação, de responsabilidade do gestor local

• Re- composição conforme manuais, com reforço àparticipação das universidades: espaço de compromisso na formação dos profissionais

• Ampliação da participação social nos comitês, movimentos de mulheres, ONG de humanização do parto, conselhos de saúde e representação de populações específicas e conselhos de direitos.

Cada morte materna e cada morte infantil evitCada morte materna e cada morte infantil evitáável vel deve nos causar a indignadeve nos causar a indignaçção necessão necessáária para superaria para superaçção ão das desigualdades, da exclusão social e da discriminadas desigualdades, da exclusão social e da discriminaçção, ão,

para agir em defesa da vida!para agir em defesa da vida!

Obrigada!Obrigada!