VIII REUNIÃO DA COMISSÃO DE ARTICULAÇÃO COM MOVIMENTOS SOCIAIS - CAMS

Transplante & HIV

Graziela Lanzara

Médica Infectologista UNIFESP/EPM

Era pré-terapia anti-retroviral potente (TARV):

Escassez de órgãos x doença terminal;

Progressão da doença com imunossupressores;

Centros de transplante renal dos EUA, 1997: 88% não transplantariam paciente HIV+ (Spital A, Transplantation 1998).

Era pós-terapia anti-retroviral potente (TARV): a partir 1997

Mudança de doença terminal para doença crônica;

Redução dramática na mortalidade por doenças relacionadas á AIDS (Palella FJ, et al. N Engl J Med 1998);

Número crescente de pacientes HIV+ candidatos ao transplante (Halpern SD, et al. N Engl J Med 2002);

Grande avanço no entendimento da doença e tratamento;

Agentes imunossupressores: Estudos: reservatórios do HIV (Margolis D, et al. J Acquir Immune Defic

Syndr 1999); Efeito terapêutico com o HAART (Calabrese LH, et al. J Acquir Immune

Defic Syndr 2002; Rizzardi GP, et al. J Clin Invest 2002).

Hoje:

The United Network for Organ Sharing (UNOS): candidato ao transplante HIV-positivo assintomático não deve ser excluído.

Recentemente: transplante em pacientes com doença avançada – resultados preliminares encorajadores (Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003; Calabrese LH, et al. N Engl J Med 2003).

No Brasil: lei é omissa – na prática: HIV+ excluídos.

Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+:

Cirurgia de grande porte;

Interações: TARV x imunossupressores.

Evolução do enxerto;

Era pré- terapia anti-retroviral potente (TARV):

Pacientes sem diagnóstico ou infecção peri-transplante;

Revisão 88 casos transplante renal: 28% desenvolveram AIDS, destes 72% óbito em 37 meses. Entretanto: 75% dos rins tinham função normal em 31 meses (Erice A, et al. Rev Infect Dis 1991).

Revisão 11 casos transplante hepático: 82% desenvolveram AIDS, 27% óbito. Taxa de sobrevivência em 7 anos = 36% (Bouscarat, et al. Clin Infect Dis 1994).

Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+

Era da terapia anti-retroviral potente (TARV):

Dados preliminares;

Coorte prospectiva, 14 centros (Roland ME, et al., 2002):

41 pacientes;

22 - transplante renal: Doença renal terminal por DM2, HAS ou HIV. 19 co-infectados com HCV.

19 - transplante hepático: 15 co-infectados HCV ou HBV ou ambos.

Follow-up 279 dias.

Impacto da Infecção pelo HIV na Rejeição do Enxerto

Resposta alterada á estimulação alogênica:

Menos medicação imunossupressiva seria suficiente?

Fato: existe rejeição;

Anticorpos anti-linfócitos: cautela!

(Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003);

Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV

Preocupação especial: CMV, EBV, HSV-1, HSV-2, HHV-6 e HHV-8 (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001) Vírus latentes: reativação e replicação; Vigilância e profilaxia;

CMV: HIV+: retinite. Pós-Tx: pneumonite, colite e hepatite.

EBV: HIV+: linfoma de SNC. Pós-Tx: doença linfoproliferativa.

Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV

HHV-8: Sarcoma de Kaposi.

HPV: alto risco de neoplasias associadas HAART: não diminuiu incidência de neoplasias anais e de colo

de útero (Palefsky JM, et al. J Acquir Immune Defic SyndrI 2001). HIV + Imunossupressão = curso acelerado de neoplasias.

Outras IO (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001): Fungos: pneumocistose, histoplasmose, criptococose,

candida; Micobactérias; Parasitas: toxoplasma, criptosporidium, leishmania.

Resumo:

Racional para Transplante em Pacientes com Infecção pelo HIV

TARV: modificação da história natural da infecção;

Preocupações: Interações medicamentosas: imunossupressores x TARV; Evolução do enxerto – rejeição; Infecções oportunistas no pós-transplante.

EUA e Europa: dados preliminares encorajadores: Boa evolução do paciente e do enxerto; Não excluir pessoas infectadas pelo HIV.

Transplante Ortotópico de Fígado em Pacientes com Infecção pelo HIV

Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+

Co-infecção com hepatites virais: Mesmas vias de transmissão

Hepatite C crônica: 30% dos pacientes HIV+ Hepatite B crônica: 9% dos pacientes HIV+

Outras causas: Álcool; esteatose; hepatotoxicidade.

Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+:

Co-infecção HIV-HCV:

CD4+ < 500 = 3x mais chance de cirrose; (PUOTI et al., 2001)

progressão para cirrose em 10-15 anos: 15-25% HIV+ x 2-6% HIV-(ROCKSTROH & SPENGLER., 2004)

hepatocarcinoma: idades mais precoces e tempo de evolução menor de hepatite C;

(GARCIA-SAMANIEGO et al., 2001)

taxa de clearance espontâneo do HCV: de 14,3% para 2,5%. (DAAR et al., 2001)

Causas de Insuf. Hepática - Impacto na Morbi-Mortalidade:

Óbitos por Insuficiência Hepática: 11,5% em 1991, 45% entre 1998-99.(Bica I, et al. Clin Infect Dis 2001).

Curso acelerado das hepatites (Sulkowski MS & Thomas DL, Ann Intern Med 2003).

Maior risco de hepatotoxicidade ao HAART (Sulkowski MS, et al. JAMA 2000).

Transplante: única opção terapêutica.

Indicações de Transplante de Fígado em Pacientes HIV+

Momento ideal para transplantar ainda desconhecido. (Samuel D. et al., J Hepatol 2003);

Child-Pugh e MELD (Model for End-stage Liver Disease): não validados para pacientes HIV-positivos. (Wiesner R, et al. Gastroenterology 2003)

Critérios para Transplante de Fígado em Indivíduo HIV+

Sem infecção oportunista prévia;

CD4 > 100 céls/mm3 (Roland ME, 2002) ou

CD4 > 200 céls/mm (Samuel D. et al., 2003);

HIV RNA < 50 cópias/ml; Exceção: pacientes com carga viral detectável por intolerância ao

HAART devido hepatotoxicidade (Roland ME, 2002).

Aconselhável: genotipagem/fenotipagem do HIV pré-transplante para avaliar o risco de falha terapêutica e opções de esquema de resgate (Samuel D. et al., 2003).

Casuística e Outcome

Rockstroh JK & Spengler U; Lancet Infect Dis 2004.

Casuística e Outcome

Dados iniciais: sem aceleração do curso do HIV;

Roland ME e Samuel D: CD4 e CV estáveis, sem IO.

Maiores desafios:

recorrência do HCV no pós-transplante;

interações medicamentosas.

Recorrência HBV e HCV no pós-transplante

HBV: profilaxia combinada com HBIg + lamivudina:

Alta eficácia: risco de recorrência < 10% (Markowitz JS et al., Hepatology 1998);

Resistência lamivudina: adefovir / tenofovir (Haydon GH & Mutimer DJ, Cur Op Infect Dis 2003).

Recorrência HBV e HCV no pós-transplante

HCV: maior problema

Recorrência severa comum após 12 a 25 meses (Prachalias AA, et al. Transplantation 2001).

Cirrose: 20% dos casos em 5 anos (Soriano V et al., J Viral Hep 2004).

Terapia anti-HCV precoce: 1 a 3m pós-Tx (Soriano V et al., 2004).

Imunocompetentes: • RVS 43% genótipos não-1 e 12% genótipo 1

(Lavezzo B, et al. J Hepatol 2002).

Recomendações do Consenso Internacional (BII)(Soriano V et al., AIDS 2004)

Todo paciente HIV-positivo em Insuficiência Hepática terminal é candidato ao transplante;

Aqueles com CD4<100: controle HIV deve ser priorizado;

Candidatos ao Transplante: sem IO prévia (exceto candidíase esofágica e TB); CD4 > 100 céls/mm3; HCV RNA < 200 céls/ml; opções terapêuticas de HAART futuras; abstenção de drogas e álcool 6 meses.

Manejo pré e pós-Tx deve envolver equipe multidisciplinar.

Resumo:

Transplante Hepático em Indivíduos Vivendo com HIV

Alta incidência de doença hepática progressão para insuficiência e óbito;

Critérios: doença pelo HIV controlada e opções de TARV futuras;

Desafios: Cirurgia grande porte; Interações medicamentosas; Recorrência da hepatite C no pós-transplante.

E-mail para contato: graziela.lanzara@fleury.com.br

Obrigada pela Atenção!