Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 20132287Violncia institucional, autoridade mdica e poder nas maternidades sob a tica dos profissionais de sadeInstitutional violence, medical authority, and power relations in maternity hospitals from the perspective of health workersViolencia institucional, autoridad y poder en la atencin maternal desde la perspectiva de los profesionales sanitarios1 Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.CorrespondnciaJ. M. AguiarDepartamento de Medicina Preventina, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo.Av. Dr. Arnaldo 455, sala 2170, So Paulo, SP01246-000, Brasil.jamaragui@gmail.comJanaina Marques de Aguiar 1Ana Flvia Pires Lucas dOliveira 1Lilia Blima Schraiber 1AbstractThe current article discusses institutional vio-lenceinmaternityhospitalsfromthehealth workers perspective, based on data from a study in the city of So Paulo, Brazil. Eighteen health workers from the public and private sectors were interviewed, including obstetricians, nurses, and nurse technicians. A semi-structured interview was used with questions on professional experi-ence and the definition of violence. The analysis revealed that these health workers acknowledged the existence of discriminatory and disrespect-fulpracticesagainstwomenduringprenatal care, childbirth, and the postpartum. Examples of such practices cited by interviewees included the use of pejorative slang as a form of humor, threats, reprimands, and negligence in the man-agement of pain. Such practices are not generally viewed by health workers as violent, but rather as the exercise of professional authority in what is considered a difficult context. The institu-tional violence is thus trivialized, disguised as purportedly good practice (i.e., for the patients own good), and rendered invisible in the daily routine of care provided by maternity services.Violence Against Women; Maternal Health Services; WomenARTIGO ARTICLEResumoO presente artigo discute a violncia institucio-nal em maternidades sob a tica de profissionais de sade, com base nos dados de uma pesquisa sobre o tema na cidade de So Paulo, Brasil. Pa-ra tanto, foram entrevistados 18 profissionais de sade atuantes nas redes pblica e privada, dentre mdicos obstetras, enfermeiras e tcnicas emenfermagem.Foiutilizadoumroteirose-miestruturado com questes sobre a experincia profissional e o conceito de violncia. A anlise revelou o reconhecimento desses profissionais de prticas discriminatrias e desrespeitosas no cotidiano da assistncia a mulheres gestantes, parturientes e purperas. So exemplos citados dessas prticas o uso de jarges pejorativos como forma de humor, ameaas, reprimendas e negli-gncia no manejo da dor. Essas prticas no so geralmente percebidas pelos profissionais como violentas, mas sim como um exerccio de auto-ridade em um contexto considerado difcil. Tal contexto revela a banalizao da violncia ins-titucional que travestida de boa prtica, porque seria para o bem da paciente, acaba invisibiliza-da no cotidiano da assistncia.Violncia Contra a Mulher; Servios de Sade Materna; Mulhereshttp://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00074912Aguiar JM et al.2288Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013IntroduoA violncia institucional em maternidades pbli-cas tem sido apontada em alguns estudos como resultado da prpria precariedade do sistema de sade 1,2,3 e entendida como ligada falta de in-vestimentos no setor. Em outros estudos, a expli-cao de sua ocorrncia inclui a conduta pesso-aldedesrespeitodosprofissionaisspacientes 4,5,6,7.Emborarelaesdesiguaisdepodermar-quemainteraomdico/pacienteemgeral, neste caso, a nosso ver, a desigualdade pode ser transformada em violncia de gnero, cuja ocor-rnciaestrelacionadaconjugaodeserem mulheres alm de pacientes, anulando-as como sujeitosdedireitos,particularmenteosdireitos sexuaisereprodutivos.Essaformadeviolncia degneropodeestarconstitudadeatosdene-gligncia, maus-tratos fsicos e verbais, e violn-cia sexual 4,5,6,7,8,9. Entendemos gnero como um lcusdeexercciodepoderinstitudopormeio deumaideologiadominantecomnormasque determinampapissociaisparahomensemu-lheres pautados na diferena sexual 10.Otematrazparaareflexooprprioexer-cciodopoderedaautoridademdicosquese estendeemdiferentesmedidasatodosospro-fissionaisdesadeenvolvidosnaassistncias mulheres, bem como a todos os demais usurios deserviosdesade.Diversasesferasdosse-torespblicoeprivadotmsemobilizadoem tornodessaquestorealizandoinvestigaese debates.Aprpriapolticadehumanizaoda assistnciahospitalareoProgramadeHuma-nizao do Parto e Nascimento do Ministrio da Sade 11 soexemplosderespostasinsatisfa-o dos usurios com um tratamento denuncia-docomodesrespeitoso,violentoeusoindiscri-minado de tecnologias que resultam em altas ta-xas de cesarianas e dor iatrognica 12. De acordo com Deslandes (p. 9) 13, resgatar a humanidade doatendimento,numaprimeiraaproximao, ircontraaviolncia,jqueestarepresentaa anttesedodilogo,anegaodo outroemsua humanidade.Opresenteartigoapresentaediscutedados de uma pesquisa realizada com profissionais de sadesobreaviolnciainstitucionalemmater-nidades pblicas, analisada luz das relaes en-tre o poder e a autoridade mdicos e as relaes de gnero.Violncia, autoridade mdica e poder: consideraes tericasAfimdedefiniroqueconsideramoscomovio-lnciaemmaternidades,adotamosoconceito propostoporChau 14sobreviolncia,entendi-dacomoatransformaodeumadiferenaem desigualdadenumarelaohierrquicacomo objetivodeexplorar,dominareoprimirooutro quetomadocomoobjetodeao,tendosua autonomia,subjetividade,comunicaoeao livres impedidas ou anuladas.Nessesentido,buscamoscompreenderos mecanismos pelos quais o poder exercido nes-sas instituies e o que torna possvel o exerccio de uma assistncia violenta em um contexto em que se espera o cuidado mulher e ao beb. To-mamos adicionalmente dois outros autores que tambm discutem, ainda que por aproximaes diversas, a relao entre violncia e poder: Aren-dt 15 e Foucault 16.Diantederelatosdemaus-tratosvividos pelaspacientessepoderiapensarqueavioln-cia seria um uso extremo do poder por parte dos profissionais,sendoviolnciaepoderdoisas-pectos de um mesmo fenmeno com diferenas apenasquantitativas.Anossojuzo,aviolncia noumusoexcessivoouexageradodopoder, umaexpressodemaisdomesmopoder.Ao contrrio, a violncia constitui uma ausncia de poder ao ser exerccio de uma autoridade no le-gitimada. Assim, trata-se de um no poder, pela maior autoridade que se faz com recurso fora fsica ou a outros recursos de violao de direitos, nas relaes entre sujeitos sociais 15.Emnossocaso,teremosprofissionaiseusu-rios de servios cujas legtimas autoridades de-siguais,porexemplo,emtermosdosabereda prticadamedicinanarelaodomdicocom seupaciente,soburladas.Aviolnciamudao carterdessepoderanteriormenteexercidoao desrespeitarodomniolegitimamenteconquis-tadodaautoridademaior,quandoomdico extrapolaparaalmdoplanotcnico-cientfico seu juzo profissional, resvalando para o plano da moral com julgamentos de valor sobre o outro 17.De acordo com Arendt 15, o poder emerge da ao e da fala em concerto de um grupo, e sua ex-istnciadependedacomunicaonestegrupo. Ele , portanto, um fim em si mesmo, diferente-mentedaviolncia,cujocarterinstrumental faz com que o poder seja utilizado para alcanar determinado fim. Tal uso instrumental se faz, en-quanto violncia, por sobre o outro da relao e no em interao com este outro. Para a autora, a violncia impede o poder, porque obstaculiza a sua fonte ltima de gerao: a comunicao livre entre as pessoas. Foucault 16, por sua vez, considera que o pod-er uma forma de ao sobre a ao dos outros e sustenta que o seu exerccio se d por meio das inter-relaes.Segundooautor,paraqueuma relao de poder exista indispensvel que o su-VIOLNCIA INSTITUCIONAL, AUTORIDADE E PODER EM MATERNIDADES2289Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013jeito sobre cuja ao o poder se exerce seja recon-hecido como um sujeito de ao, e que, desta for-ma, diante da relao de poder haja sempre um campodepossibilidadesparaaes,respostas, reaes,efeitoseinvenes.Aviolnciaimplica aprpriaanulaodaspossibilidadesdeao, utilizando-sedafora,dacoaooumesmoda destruio como formas de ao.Nombitodasprticasdesade,opoder exercido numa relao hierrquica por definio, arelaoprofissional/paciente.Notopodessa hierarquiaestomdicocomoaquelequede-tmamaiorautoridadetcnico-cientficasobre o corpo. Autoridade que legitimamente esten-dida somente a esse plano tcnico-cientfico uma vez que no plano moral, ambos os sujeitos, profissionalepaciente,encontram-seemsitua-o de igualdade 17. De acordo com Starr 18 essa autoridade tcni-co-cientfica a fonte do poder mdico, pautada em dois pilares: a legitimidade cientfica de seus conhecimentoseadependnciadosindivduos em relao a estes conhecimentos, uma vez que a sade tem um valor inequvoco de importncia para todos e a no obedincia autoridade m-dica pode resultar em danos (antecipveis) para a sade do paciente.Tanto para Starr 18 quanto para Arendt 15 a au-toridade uma faculdade que suscita a confiana no outro e a obedincia voluntria porque pres-supe a liberdade dos sujeitos envolvidos. Quan-do a confiana gerada no consenso de um grupo sobrealegitimidadedaquelaautoridaderompe e h o uso da violncia para manter a obedincia (quenomaisvoluntria)abasedesustenta-o da autoridade e do poder fica fragilizada.A violncia institucional em maternidades no atual modelo da medicina tecnolgica se d em umcontextode crisedeconfiana 19,caracte-rizadoprincipalmenteporumavalorizaodo uso da tecnologia em detrimento das interaes humanas,ouseja,osrecursostecnolgicos,ao invs de meios, passam a ser tomados como fins emsimesmos.DeacordocomSchraiber 19,tal mudana acaba resultando em uma srie de rup-turas interativas em diversos planos, tanto entre profissionaldesadeepaciente,conduzindoa uma despersonalizao dos cuidados em sade, com fragilizao dos vnculos na relao entre os mesmos,quantoentreprofissionaisdesadee destes com o seu prprio saber o que a autora denomina de anulao da reflexividade em sua prtica, ou seja, a no reflexo sobre sua atuao na aplicao do saber tcnico-cientfico para ca-dacaso.Essamudananocarterdasrelaes imputamedicinamodernaumaduplaperda: comovalorticohumanoecomonecessidade tcnica 19. Aperdadatica,quesignificaparaaautora interesse por e cuidado para com o outro, como sujeitointeiroenosomentecomocorpobio-mdico,conduzaofracassotcnicoeprtico, podendoengendraraviolncia(transformando sujeito em objeto), em funo da dependncia e legitimidade do saber e prtica envolvidos. Essa erosodaqualidadeticadasinteraesentre profissionaisepacientes,emgrandeparte,a responsvel pela crise de confiana. no campo das relaes entre profissionais e pacientesqueencontramosassituaesdevio-lncia mais difceis de serem percebidas como tal pelossujeitosenvolvidos,aindaqueimpliquem de forma bastante clara a anulao da autonomia eadiscriminaopordiferenadeclasse,raa ougnero.Essasformasestofrequentemente presentesemfalasgrosseiras,desrespeitosase discriminatrias para com as pacientes e em de-satenoquantossuasnecessidadesdeanal-gesiaeusoapropriadodetecnologia,podendo ser expressadas tambm por agresses fsicas ou sexuais explcitas. Buscandocompreendermelhoressassitu-aes,desenvolvemosumapesquisaqualita-tivacomusuriasdematernidadespblicase profissionaisdoMunicpiodeSoPaulosobre aviolnciainstitucionalemmaternidades.No presenteartigoabordaremososdadosrelativos aos profissionais.Material e mtodoForam realizadas, de maro a setembro de 2008, 21entrevistassemiestruturadascompurperas e18comprofissionaisdesade(10obstetras, 5enfermeirase3tcnicasdeenfermagem).A captao dos profissionais para as entrevistas se deuporintermdiodeindicaointerpessoal, conhecidacomo boladeneve,naqualprofis-sionais trabalhadores de maternidades da regio de So Paulo indicaram colegas e assim sucessi-vamente,formandoumaouvriasredesdein-dicaes.Oprimeiroentrevistadofoiindicado pela orientadora do estudo. Tivemos um nmero baixo de recusas, todas justificadas pela falta de disponibilidade de tempo. Umavezqueosprofissionaistrabalhavam tanto em maternidades pblicas como privadas, as experincias relatadas referem-se ao conjunto de maternidades onde exerciam suas atividades profissionais,compreendendoserviosuniver-sitriosevrioshospitaiscredenciadoscomo AmigodaCriana.Enfocaremosnestetextoes-pecialmenteasfalasreferentessmaternidades pblicas. As maternidades referidas no se dife-renciam como as de piores condies de trabalho Aguiar JM et al.2290Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013ourecursostcnicosemateriais,fazendoparte do grupo estudado alguns servios reconhecidos como de excelncia. Asentrevistasforamrealizadasemlocaisde escolhadosprofissionais,nuncanoshospitais referidos.Aviadecontatoporindicaodeum colega facilitou tanto a abordagem da pesquisa-dora para o convite da entrevista quanto a acei-tao do profissional.O critrio para o nmero de entrevistas foi a saturao do tema. O roteiro investigou as expe-rinciasprofissionaissobreoobjetodoestudo, bemcomoconcepesevaloresmoraisacerca do mesmo. As entrevistas foram gravadas e trans-critasconcomitantemente,permitindoaleitura paralela do material medida que era produzido, oquepossibilitouoaprofundamentodetemas quesurgiamdomaterialempricoesedestaca-vam como categorias para uma anlise temtica. Posteriormente,realizamosleiturasdetalhadas decadaentrevistaedoconjuntoderespostas agrupadasporeixostemticos(cuidado,maus-tratos, esteretipos de classe e gnero, autorida-demdica,causasepossibilidadesdepreven-odaviolnciainstitucional),possibilitando oreconhecimentodoperfilparticulardecada sujeito entrevistado e a articulao dos eixos com categoriasanalticasmaisabrangentes(gnero, violncia e poder).A pesquisa foi aprovada pelos Comits de ti-caemPesquisadainstituioacadmicaaqual estava vinculada e da Secretaria de Sade do Mu-nicpiodeSoPaulo,respeitandoosprincpios estabelecidospelosrespectivoscomitspara pesquisas com seres humanos, de acordo com a Declarao de Helsinki (2000) da Associao M-dicaMundial. Todososentrevistadosassinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Perfil dos entrevistadosAidadedosentrevistadosvariouentre26e53 anos. O tempo de profisso dos obstetras variou entre7e30anos.Seisdelestinhammaisde15 anosdecarreira.Dentreasenfermeirasetcni-casdeenfermagemmaisdametadeexerciaa profisso h mais de 9 anos. Vrios entrevistados tinham relao com ser-viosdeensino,sendoprofissionaisreconheci-doscomotendoboaformaoequalidadena assistncia.Todasasenfermeiraspossuames-pecializaoemobstetrciaetodasastcnicas atuavam no centro obsttrico e centro cirrgico, prestando assistncia paciente e/ou ao recm-nascido nos cuidados imediatos.Amaioriatrabalhavaemmaisdeumainsti-tuio (pblicas e privadas). A carga horria fixa relatada pelos obstetras foi de no mnimo 40 ho-rassemanais(incluindoplantesdefimdese-mana) e no mximo 60, sem contar o tempo em que atendiam em consultrio particular. Dentre asenfermeirasetcnicasacargahorriavariou entre 40 e 72 horas semanais de trabalho. No que se refere diviso por sexo, apenas 6 homens foram entrevistados (todos obstetras), as demais mulheres eram 4 obstetras, 5 enfermeiras e3tcnicas.Essadivisonofoiintencionale reflete,dealgumaforma,arealidadedoshospi-tais,ondeocorpodeenfermagemcomposto majoritariamente por mulheres. No entanto, no houvediferenas,relevantesparaaanlise,nos relatosdeprofissionaishomensemulheresem relao sua prtica profissional e suas concep-es de violncia. Os tnues limites entre autoridade e violnciaAsobrecargadedemandas,ascondiesestru-turaiseaprecariedadederecursosmateriaise humanosforamapontadaspelosentrevistados comodificuldadesenfrentadascotidianamente. As consequncias dessas dificuldades vo desde a falta de anestesistas de planto para realizao de analgesias de parto at a proibio de acom-panhanteshomensnasaladepr-parto,soba alegaodefaltadeespaofsicoquegarantaa privacidade para as demais pacientes.Tambmforamapontadasdificuldadesna relaocomaspacientes.Algunsprofissionais revelaramumaimagemdasusuriasdoservio pblicocomoignorantes,comdificuldadesde compreensodoqueditoecomumasexuali-dade difcil de ser controlada (por terem muitos filhos e ainda muito jovens). A agressividade que aspacientesdirigemaosprofissionais,vistapor estescomoumtipodeviolnciainstitucional, tambmencontranaesferadocarterpessoal enopreconceitodeclassesuajustificativaa paciente rude, grosseirona por natureza, por no saber lidar com os outros, ou pelo grupo so-cial ao qual pertence gente pobre e ignorante.Atitudesecomportamentosdaspacientes edosprofissionaisestosujeitosaseremin-terpretadosequivocadamente,porambasas partes 20.Oresultadoacabasendoumacomu-nicaotruncadadereinterpretaodefalase sentimentos que pode fazer com que a paciente colaborepoucocomaequipejustamentepor no entender o que esperam dela. Nessesentido,aagressividadedaspacien-tes associada por profissionais tambm a uma banalizao da violncia no meio social ao qual pertencem ou a uma reao defensiva por parte desta pelo medo de sofrer maus-tratos. Todos os profissionaisconfirmaramqueaspacientesj VIOLNCIA INSTITUCIONAL, AUTORIDADE E PODER EM MATERNIDADES2291Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013chegam ao servio pblico com medo de serem maltratadas, porque j o foram anteriormente ou porque foram avisadas desta possibilidade pelas pessoas de sua rede social. Geralmenteoscasosmaisdifceisacabam sendo as pacientes que passaram por vrios hos-pitais pblicos, ento elas acabam chegando com pedras na mo (Obstetra 8).Olha,tantoquesevocperguntarprauma mulher tem uma coisa assim: Se eu gritar a enfer-meira judia de mim. Todas falam (Obstetra 9).Amaioriadosentrevistadosressaltoucomo maisdifceisaspacientesnocolaborativasou escandalosas.Anocolaborativaseriaaquela que fecha a perna; no escuta o profissional; no fazforapercebidacomoefetiva;atrapalhao trabalhodoprofissional;chegadespreparada paraoparto(geralmenteatribudoaumpr-natal inadequado); dispersa (que no est focada no parto); no entende o que o profissional fala (porque teria baixa escolaridade ou pela prpria fisiologia do parto que a deixa fora de si); ou ainda, aquela paciente com um perfil mais agres-sivo,querudenotrato,querecusaoudificul-taoexameededifcilconduodotrabalhode parto. Aescandalosa,consoantecomadefinio dada pela maioria das purperas entrevistadas 21, apaciente histrica;descontrolada;queno fica quieta (no para na mesa, pula da cadeira, fi-ca de p, grita, d murro, chute, levanta o quadril, tiraapernadaperneira);quefazshowzinho; jchegaquerendocesreaequerimporsuas vontades;poucotolerantedorequerum atendimentomaisindividualizado(demanda mais ateno, poliqueixosa). Aquelasquequandodadornelas,acon-trao,eladizquevaimorrer.(...)jaquinta vezquetpassandoporissoesabequenovai morrer com aquela dor. A elas se tornam paciente difcil,porqueelanoimportacomobebdela, elaquerquepasseadordela!(Tcnicaemen-fermagem 1).Emambososcasossopacientesqueno se submetem obedincia que lhes esperada e aceitao da dor do parto como algo natural, um preo a ser pago para ser me. Nessa situa-o, a maioria dos profissionais revelou utilizar uma conduta mais rspida, ameaas e aumen-taravozcomoformasdecoagirapacientea colaborar.Essasaes,tidascomonecess-rias, so consideradas como legtimas no exerc-cio da autoridade profissional pela maioria dos entrevistados:Ah, isso eu j falei tambm [No grita se no eunovenhoteatender!Secontinuareuparo agoraoqueeuestoufazendo!].(...)Porqueeu queriatentarchamaratenopraelacolaborar no trabalho de parto. Eu jamais ia fazer isso por-que eu nunca fiz isso, de largar a paciente sozinha na sala. Isso uma... uma forma de coao, uma forma de tentar dissuadir a gestante... Dissuadir, no, n. Tentar fazer com que a gestante colabore mais.Porqueeujvicolegaslargandomesmo, deixando ter nen na cama, j vi em residncia, j vi essas coisas, mas eu no tenho coragem de fazer isso, de largar. Mas eu j usei essa frase como uma formadetentar chacoalharapessoa,chamara pessoaematenoprapoderfocarnoobjetivo, que ganhar beb. (Obstetra 6).De acordo com vrios entrevistados, ameaas deabandonosofrequentesnasmaternidades quando a paciente no colabora ou faz escn-dalo. E embora todos afirmem que no h uma inteno real de cumprir a ameaa, pode-se per-cebernafaladealgunsumabanalizaodoso-frimento da paciente e um uso corriqueiro deste recursoviolentoaameaapercebidocomo legtimo ao exerccio da autoridade.Nessesentido,aviolnciainstitucional,tal como a definimos, reconhecida e admitida co-moprticacomumporquasetodososentre-vistados,aindaqueadefinioenomeaodo queseriaviolnciainstitucionalnavisodes-tesprofissionaistenhalimitespoucoclaros.O termo violncia mais comumente associado violnciafsicanapopulaoemgeral;ena rea da sade, a violncia contra a mulher fre-quentemente referida apenas violncia sexual e domstica. Nocotidianodaprticadosentrevistados houveamploreconhecimentodemaus-tratos edesrespeitos,queemalgunsmomentosso percebidosenomeadoscomoviolnciae,em outros,comocondutasnecessriasaotrabalho; comopartedoexercciodaautoridadeprofis-sional. Dessa forma, gritar com a paciente pode ser considerado um desrespeito, um tratamento grosseiro, mas se a paciente vista pelo profissio-nal como descontrolada e precisa ser chamada razo,paraamaioriadosentrevistadosno constituiumaviolncia,masapenasoexerc-ciodesuaautoridadeprofissional.Adiferena deummomentoparaooutroparecedepender daintensidadedoato,docontextodasituao, deumjulgamentomoralsobreapacienteede quemoprofissionalenvolvido,nosentidode quefoimaisrecorrentenomearemcomovio-lncia os atos dos outros profissionais do que os prprios. Em contrapartida, os limites para o exerccio daautoridadelegtima 18soreconhecidosna faladeumdosentrevistadosqueapontaouso da fora (ou de qualquer outro recurso violento) como algo que enfraquece ou anula a autoridade profissional:Aguiar JM et al.2292Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013Omdicoumaautoridade,aenfermeira umaautoridade,n,opolicial,omotoristade nibus (...) e assim por diante. E a autoridade, ela precisa ter uma postura (...). Inclusive, se ela no tem uma postura adequada o caso de destitu-la de tal. Ento entrar em briga no uma postura de autoridade. Quando a autoridade acha que o caso de usar a fora, tem que usar a fora pra aca-bar com aquilo e pronto, usar o mnimo possvel praresolveraquelasituao.Porissoquexingar, voc t entrando num bate-boca que a voc t... Realmente voc t abdicando da autoridade, n? (Obstetra 1). O uso da violncia na assistncia sade co-mo um recurso utilizado na relao profissional/paciente revela o enfraquecimento das bases do poder e da autoridade mdica: o consenso gera-dobaseando-senacomunicaoeaodesu-jeitos livres. Revela tambm a dificuldade de es-tabelecer uma comunicao livre com a mulher, considerando-a como um sujeito em situao de fragilidade e necessitando de cuidado.A dificuldade para os entrevistados reconhe-cerem a violncia no campo da assistncia sa-dereveladaaindanaconcepodealgunsde queaviolnciaimplicariaamaiorgravidadedo ato,causadordedanofsicoouemocionalpro-positalmente, humilhao intencional e precon-ceito. Entretanto, frases jocosas igualmente mo-ralistasepreconceituosasfrequentementeditas emtomde brincadeiraforampercebidas,por essesprofissionais,apenascomoumaformade humor. Assim,amaioriadoquefoinomeadocomo desrespeito,observadoemsuasexperincias profissionais, no foi identificado como um tipo de violncia. Tal concepo acaba possibilitando que tais condutas sejam aceitas no cotidiano da assistnciacomotolerveisoumesmonecess-rias,econtribuiparaumprocessodebanaliza-o da violncia institucional. De acordo com S 22, a banalizao do mal e dosofrimentoalheionosserviosdesadepo-de ser uma estratgia de defesa dos profissionais contra o prprio sofrimento, mas tambm, o re-sultadodabanalizaodomalnumasociedade queaautoradefinecomoestandoentreaim-possibilidadedaculpaeafaltadevergonha, fazendocomqueacorrupocorroacadavez maisosvaloresticosfundamentaiseacabese tornandooqueesperadoeatadmirado,por meio de sua banalizao.Nocasodaassistnciaemmaternidades,a banalizao da violncia institucional travesti-da de boa prtica profissional (seria para o bem da paciente) e exerccio pretensamente legtimo deautoridade,jqueaintenoconseguira colaborao da paciente. Lembramos que co-laborar implicaria uma relao dialgica com o outro:colaborartrabalhar(co-laborar)jun-to, ou nas palavras de Arendt 15: agir em concer-to. O que se consegue com o uso da coao, da ameaa, do grito, da fora ou de qualquer outro recursoviolento,portanto,nocolaborao, massubmisso;umfazersobrealgume nocomalgum.Essefato,noentanto,pa-receinvisveloupoucoclaroparaosprofissio-nais,sendobanalizadonaprticacotidiana. So exemplos dessa banalizao ameaar, falar mais rspido ou utilizar frases jocosas, algumas deconotaosexual,comoformade brincar com a paciente.Pizzini 23apontaparaousodepiadasejar-geshumorsticoscomoformadeabordarde-terminadostabussociais,comoarelaoentre sexo e nascimento. A autora considera ainda que ohumorpossaserusadocomoformadesocia-lizaoemummeiodeextremahierarquizao profissional,equesirvatambmparaalvioda tenso nos momentos mais crticos do processo de parto. Ela encontrou exemplos de desqualifi-caodador,daautonomiaedosabersobreo prpriocorpodasparturientesporintermdio dohumor,semprecontendoalgumelemento agressivo 23. Quasetodososnossosentrevistadosrelata-ramjteremutilizadooupresenciadoousode frasescomo: Nahoradefazernochorou,est chorando agora por qu?, na hora de fazer no chamouamame,agorachama,n?,ah,no chorano,anoquevemvocestaquidenovo, sevocficargritandooseunenmpodenascer surdo. Emboramuitosdosprofissionaisentrevis-tadosreprovemessetipodebrincadeiraea reconheamcomoumtratamentogrosseiroe desrespeitoso, os relatos apontam a banalizao do seu uso, muito comum no cotidiano da assis-tncia prestada s parturientes. Foi reconhecido aindacomodesrespeitootratamentogrosseiro com imposio de valores ou julgamento moral, quebradesigilo,invasodeprivacidade,discri-minaosocialoutnica;tratarooutrocomo objeto (desrespeito autonomia), negligncia no atendimento(errotcnico,omitirounoescla-recerinformaesimportantes,abandono,des-qualificarouignorarasqueixas)eaameaaou represlia de fato:Usar palavras que no condizem com o aten-dimentomdico(...)frasesassim:Nahorade fazertavabomeagoraficadandotrabalho(...) jouviissodebocadeatendente,jouviissode mdico, de virar pra gestante e falar: , na hora do bem bom voc no reclamou, agora voc t recla-mando, enchendo o saco. Como: cala a boca, vou tedeixaraquisozinha(...)Noquesejauma VIOLNCIA INSTITUCIONAL, AUTORIDADE E PODER EM MATERNIDADES2293Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013coisa corriqueira, mas uma coisa que comum de ouvir (Obstetra 6).Eu vou contar um caso pra voc. Olha, minha filha, voc t muito gorda, viu!. Voc acha que isso desrespeitoso? Muito, n. Ou ento na hora que t doendo, assim, na hora de nascer uma auxiliar falaassim:Prafazernodoeu. Vocachaque desrespeitoso? Voc acha que isso uma lenda? uma rotina (Obstetra 9).Assim como em relao s pacientes, a maio-ria dos profissionais associou a violncia institu-cional ao carter pessoal de quem a pratica. Ser violentoseriaumaquestodenaturezarude, dendole,de falhadecarterouumaquesto de formao pessoal, falta de bero, ou seja, em funo do grupo social em que est inserido. Essetipodejustificativanaturalizaavioln-cia,limitaaspossibilidadesdequestionamento crtico, contribuindo para a discriminao social dapaciente,abanalizaodaviolnciainstitu-cional e sua maior invisibilizao. E, no por aca-so,algunsprofissionaisentrevistadostenderam asermaiscompassivoscomagrosseriadeseus colegasdoquedaspacientes,oqueexpressaa hierarquiadevaloresqueregulaasrelaesin-terpessoaisentreprofissionais,edestescomas pacientes. Poroutrolado,tambmfoiapontadopelos profissionaiscomopossveiscausasparaavio-lnciainstitucionalumritmodetrabalhoalie-nante associado precariedade de recursos, que resulta no s no esgotamento fsico e emocional doprofissionalcomonadificuldadederefletir sobresuaprtica;afaltadecomprometimento ticonaformaoprofissionaleaimpunidade, sobretudonoserviopblico,contraessesatos. Soma-seaessaimpunidadeaprpriadiscrimi-naosocialcontraapacienteatendidanoser-vio pblico:A discriminao do pobre uma coisa muito forte, n. Eu acho que vem da, quer dizer, o pobre um estorvo, ele atrapalha e o servio pblico gasta com pobre e eles no se (...), eles tm muitos filhos, n. Eu acho que tem isso por trs do sistema. (...) E t sendo atendido de graa, n (...). Eu acho que es-se pensamento ainda existe, mas menos comum. (...) T sendo atendido de graa num hospital bom e ainda reclama, n (Obstetra 1). porquepobre,n.Porqueno[hospital privadoX]elenovaifazerisso,vocentendeu? (...) Ento eu acho que existe essa forma de ver as coisas. A paciente pobre? Ah, tudo bem, n. Voc percebealgumassituaes,assim,queoprofis-sional,sejamdicoouenfermagem,n,eleno fariaissosetivessenumhospitaltopdelinha (Obstetra 10).Finalmente, cabe ressaltar que uma limitao desteestudoque,porseucortequalitativo,os dados no so generalizveis para o conjunto dos profissionais,oumesmoparaasmaternidades pblicas, embora os dados apresentados estejam em consonncia com a literatura a respeito.Consideraes finaisCondutasviolentascomoousodejargespe-jorativos,ameaasereprimendascontraas pacientesnocotidianodaassistnciaemma-ternidadesenegligncianomanejodadorso consideradas comuns e at consensuais entre os profissionais, que por vezes as confundem com oexercciodaautoridadeemumcontextodi-fcil.Essasaessoforjadasporrelaesde gnero que sistematicamente (e historicamente) obstruemacomunicaoeaolivres,interdi-tam a sexualidade e desrespeitam os direitos da paciente.No que se refere banalizao do sofrimento alheio, S 22 chama a ateno para uma crise so-cial que revelada pela degradao dos valores sociais e do cuidado com o outro. O mal produ-zidonosserviosdesade,portanto,seriaum reflexo do mal produzido e agravado na prpria sociedade e igualmente banalizado. Concordando com a autora, mas consideran-do que nem as prticas dos profissionais de sade so apenas decorrentes das condies sociais do trabalhoenemasprticasdesadeapenasso reflexo (direto ou mecnico) das prticas sociais, diremos que as prticas de sade reproduzem em seu interior os valores da sociedade de modo no-vo: o mal produzido nos servios de sade, sem realizar-se do ponto de vista concreto do mesmo modoqueomalsocialguardarelaocomes-te,(re)produzindo-o.Comissoqueremosdizer queaoserprticasocial,adesadeorienta-se na mesma direo banalizadora e naturalizadora dasviolncias,mas,demodooriginal,criaem seuinterior,isto,seusagentesprofissionais quecriamaceitaesdaviolnciaquesetrans-formam em atos necessrios ao cuidado e, as-sim, boas prticas assistenciais. Deslocam, pois, o aspecto tico-moral de seus atos violentos para qualific-los como uma exigncia da tcnica, co-mosefossepartedodomniotcnico-cientfico das prticas dos profissionais. Mascompreenderosatosviolentoscomo apenasrepetiodasuabanalizaosociale nolevaremcontaainovaonestedesloca-mento da questo oculta a participao dos pro-fissionaiscomosujeitoseagentesdessaoutra formulaodabanalizaodaviolncia,como que os profissionais e a medicina participam dos valoresedaconstruodosordenamentosso-ciais vigentes. Segundo Schraiber 19, tomaremos Aguiar JM et al.2294Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013asprticasdeassistnciasadeeasprticas profissionaiscomopartedasprticassociais. Masserpartedeumtodosignificaaomesmo tempo repetir e inovar este todo, pois, tal como a autora concebe a medicina ao reproduzir-se co-moprticasocial,alteraaspectosdestemesmo social, em razo de suas prprias peculiaridades internas (de prtica tcnico-cientifica). No cen-riodasmaternidadespblicasapontadopelos entrevistados,noqualconflitamdiferentesin-teresses dos gestores (por meio da instituio), dosprofissionaisedaspacientesaqualidade da interao nas relaes enfraquecida diante daprecariedadederecursos,daexcessivade-manda por uma rapidez na produo de servio edeumasegurana,cadavezmais,depositada nousoderecursostecnolgicoscomomedia-doresdestarelaoecomosoluoparaestes conflitos.ComoapontadoporSchraiber 19,o idealdeumaboaassistnciadeixadeserpau-tadonaqualidadeticadainteraoentrepro-fissionaisepacientesenaconfianaresultante destainteraoparasebasearnomaioracesso tecnologia, que representa um bem em si. No casodaassistnciaaumepisdiogeralmente fisiolgico,comooparto,ficamaisevidentea impossibilidade de substituio da tica das re-laes pelo acesso tecnologia, j que o fim do cuidadocomovalormaiorabreespaoparao exerccio da violncia e coloca em risco, alm da sadedasmulheresecrianas,aprpriaprti-camdica.Outraquestoaseconsiderar,tam-bm apontada por Schraiber 19, a preocupao maior dos profissionais com seu prprio desem-penho, desde o acerto diagnstico ao uso correto das tecnologias materiais, do que a preocupao com a colaborao da paciente como uma forma de somar o outro em seu desempenho de mdi-co.Aocontrrio,comoospresentesresultados apontamosentidodadopelosprofissionais noo de colaborao por parte das pacientes odesuanegao,isto,colaborariamasque abdicam de se expressar, transformadas em cor-pos dceis e submissos interveno unilateral. Paraasdemandasdaprpriapaciente,como seriaocasodaanalgesiadeparto,oudamaior participaoeconhecimentodasintervenes, como o monitoramento do desenvolvimento da dilataouterina,oudapresenadeacompa-nhantes, no h interveno oferecida, e por ve-zes estas demandas, alm de silenciadas, sofrem represlias 21. Asdiversasiniciativasrelacionadashuma-nizaodopartosoumelementoqueaponta paraumareaopropondomudanasnestasi-tuaoatual.Congregandomulheresealguns profissionais, as iniciativas governamentais e da sociedade civil em direo construo de casas departo,daatuaodeparteirasedoulas,edo parto domiciliar so ao mesmo tempo uma forte crticamedicinaeumconvitepossibilidade dareinvenosocialdocuidadosgestantese purperas.Apropostadousomaiscomedidoe apropriadodetecnologiasemelhorqualidade ticanarelaosogeradasapartirdacriseda confianaaquiretratada.Busca-se,assim,res-tauraraautonomiadasmulheres,ocontrole sobreseucorpoeseusprocessos,eaqualidade ticaetcnicanasrelaesestabelecidasentre gestantes e profissionais.VIOLNCIA INSTITUCIONAL, AUTORIDADE E PODER EM MATERNIDADES2295Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013ResumenEl presente artculo versa sobre la violencia institucio-nal en maternidades, segn la ptica de profesionales de salud, en base a los datos de una investigacin sobre este tema en la ciudad de Sao Paulo, Brasil. Para ello, fueron entrevistados 18 profesionales de salud activos en la red pblica y privada, entre los que se encontra-ban mdicos obstetras, enfermeras y tcnicos en enfer-mera. Se utiliz un cuestionario semiestructurado con tems sobre la experiencia profesional y el concepto de violencia. El anlisis revel el reconocimiento -por par-te de esos profesionales- de prcticas discriminatorias e irrespetuosas en el da a da de la asistencia a mujeres embarazadas, parturientas y purperas. Se citan como ejemplos de esas prcticas el uso de apelativos peyorati-vos como una forma de humor, amenazas, reprimendas y negligencia en el manejo del dolor. Esas prcticas no son generalmente percibidas por los profesionales co-mo violentas, sino como un ejercicio de autoridad en un contexto considerado difcil. Este contexto revela la banalizacin de la violencia institucional que disfraza-da de buena prctica, ya que se produce por el bien del paciente, acaba siendo invisibilizada en la cotidiani-dad de la asistencia.Violencia Contra la Mujeres; Servicios de Salud Materna; MujeresColaboradoresJ.M.Aguiarparticipoudaconcepodoprojeto,an-lisedosdados,elaboraodomanuscritoeaprovou aversofinaldoartigo.A.F.P.L.dOliveiracolaborou naanlisedosdados,revisocrticadomanuscritoe aprovao da verso final do artigo. L. B. Schraiber cola-borou na reviso crtica do manuscrito e aprovao da verso final do artigo.AgradecimentosAgradecimento FAPESP pela bolsa de doutorado que possibilitou esta pesquisa.Referncias1.MenezesDCS,LeiteIC,SchrammJMA,LealMC. Avaliao da peregrinao anteparto numa amos-tradepurperasnoMunicpiodoRiodeJanei-ro,Brasil,1999/2001.CadSadePblica2006; 22:553-9.2.Richard F, Filali H, Lardi M, De Brouwere V. Accou-chement lhpital au Maroc ou comment conci-lierdeslogiquesdiffrentes.RevpidmiolSant Publique 2003; 51:39-54.3.Nogueira MI. Assistncia pr-natal: prtica de sa-deaserviodavida.SoPaulo:EditoraHucitec; 1994.4.DalsgaardAL. Vidaeesperanas:esterilizaofe-mininanoNordeste.SoPaulo:EditoraUnesp; 2006.5.McCallum C, Reis AP. Re-significando a dor e supe-randoasolido:experinciasdopartoentreado-lescentesdeclassespopularesatendidasemuma maternidadepblicadeSalvador,Bahia,Brasil. Cad Sade Pblica 2006; 22:1483-91. 6.ChiarottiS,JuradoMG,AuciaA,ArminchiardiS. Contodoalaire.Reportedederechoshumanos sobreatencinensaludreproductivaenhospita-les pblicos. 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Em busca de uma porta de sada: os desti-nos da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergncia[TesedeDoutorado].SoPaulo:Ins-titutodePsicologia,UniversidadedeSoPaulo; 2005.23.PizziniF.Communicationhierarchiesinhumour: gender differences in the obstetrical/gynaecologi-cal setting. Discourse & Society 1991; 2:477-88.Recebido em 25/Mai/2012Verso final reapresentada em 20/Dez/2012Aprovado em 12/Jun/2013