Visão Geral sobre Terapia Renal Substitutiva (TRS) na DRCt
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Visão Geral sobre Terapia Renal Substitutiva (TRS) na
DRCtJocemir Ronaldo Lugon
HUAP/UFF
Sociedade Brasileira de Nefrologia
TRSConceito e Modalidades
• Terapias destinadas a substituir a função de rins em situação de falência funcional
• Modalidades– Métodos de depuração extra-renal
• Falência renal aguda (IRA)• Falência renal crônica (DRCt)
– Transplante renal• Falência renal crônica (DRCt)
Métodos de depuração extra-renalGeneralidades
• Técnicas que se destinam a substituir a função excretora dos rins.
• Princípios básicos:– Trocas através de membranas
• Principais modalidades– Métodos de depuração extra-corporal ou de
hemodepuração (hemodiálise, hemofiltração, hemoperfusão etc)
– Diálise peritoneal
HUAP/UFF
Conceitos Básicos em DERPrincípios de troca
• Difusão
• Convecção
• Adsorção
DifusãoGradiente de concentração
Movimento exclusivo de soluto permeante a favor de um gradiente de concentração
HUAP/UFF
DifusãoGradiente de concentração
I II
HUAP/UFF
DifusãoGradiente de concentração
I II
HUAP/UFF
DifusãoGradiente de concentração
I II
HUAP/UFF
DifusãoGradiente de concentração
I II
HUAP/UFF
DifusãoGradiente de concentração
I II
HUAP/UFF
Conceitos Básicos em HD
• Difusão
• Convecção
• Adsorção
HUAP/UFF
• Movimento da moléculas de água (e dos solutos que atravessam a membrana - efeito de draga ou arrasto do solvente) decorrente de um gradiente osmótico ou hidráulico
• A concentração dos solutos retirados por convecção pura não seria alterada
Convecção
HUAP/UFF
H2O
Soluto não-permeante
ConvecçãoGradiente osmótico
HUAP/UFF
ConvecçãoGradiente osmótico
H2O
Soluto não-permeante
HUAP/UFF
ConvecçãoGradiente osmótico
H2O
Soluto não-permeante
HUAP/UFF
ConvecçãoGradiente hidrostático
H2O
Soluto não-permeante
HUAP/UFF
ConvecçãoGradiente hidrostático
H2O
Soluto não-permeante
Soluto permeante
HUAP/UFF
ConvecçãoGradiente hidrostático
Na+=140
Na+=140
H2O
Soluto não-permeante
Soluto permeante
HUAP/UFF
Parte IConclusões
• A retirada de substâncias em HD dependem dos movimentos difusivos dos solutos e do movimento convectivo da água que arrasta consigo solutos permeantes
• In vivo, esses fenômenos ocorrem simultaneamente dificultando a antecipação do resultado final
• A adsorção de macromoléculas às membranas pode contribuir à sua retirada mas o fenômeno é autolimitado
MDERPrincípios básicos
• Diálise peritoneal: peritônio (10% dos pts)– Difusão– Convecção por gradiente osmótico
• Hemodiálise: membranas artificiais (90% dos pts)– Difusão– Convecção por gradiente hidráulico
Diálise Peritoneal
• Acesso Peritoneal• Solução de troca• Esquemas de
tratamento• Máquinas
Acesso peritoneal
Emergencial Eletivo
DP: soluções de troca
• Tradicional– Osmolaridade propiciada por variações na
glicose do banho– Tampão lactato
• Busca de soluções mais fisiológicas– Bicarbonato produtos de degradação da glicose– Icodextrina
DP: esquemas de tratamento
• Intermitente (DPI)• Ambulatorial contínua
(do inglês, CAPD)– 4 trocas/24h
• Automática (DPA)– 3-5 trocas noturnas,
cavidade cheia durante o dia
DP: Cicladoras
Hemodiálise
Hemodiálise
• Acesso vascular
• Material e equipamentos– Dialisador– Solução de troca
• Concentrado• Água
– Máquina
HD – Acesso Vascular
• Emergencial– Cateter de duplo-
lúmen de curta permanência
• Eletivo– Fístula artério-venosa– Enxerto vascular– Cateter de duplo-
lúmen de longa permanência
Hemodiálise
• Acesso vascular
• Material e equipamentos– Dialisador– Solução de troca
• Concentrado• Água
– Máquina
HUAP/UFF
Hemodialisadores
Sangue
banho
HUAP/UFF
Dialisador Capilar
HUAP/UFF
HemodialisadoresMembranas - biocompatibilidade
• de Celulose– regenerada– substituída: acetato, diacetato e triacetato– semi-sintéticas: hemophan (dietilaminoetil)
• Sintéticas: polissulfona, PAN, PMMA etc
HUAP/UFF
Dialisadores: permeabilidade (fluxo)Critérios do NIH-Hemo Study
Clearance de 2 (ml/min)
KUF
ml/h/mmHg
Baixa < 10 < 8
Média 10-20 8-14
Alta >20 >14
Hemodiálise
• Acesso vascular
• Material e equipamentos– Dialisador– Solução de troca
• Concentrado• Água
– Máquina
HD – solução de troca
• Concentrado– Fração ácida
– Fração básica / cartuchos de HCO3-
• Água em diálise– Ingestão habitual: 1,5L/d x 30=45 Kg/mês– Em diálise: 120L/sessão x13,5=1,6 Ton/mês– Tratamento por osmose reversa
• Ultrafiltração da água que a livra de >90% dos solutos
– Controle físico-químico e microbiológico
Hemodiálise
• Acesso vascular
• Material e equipamentos– Dializador– Solução de troca
• Concentrado• Água
– Máquina
HUAP/UFF
Máquinas de HDFinalidade
Promover a chegada do sangue e do banho ao dialisador de modo mais
fisiológico possível e devolver o sangue purificado ao paciente
sangue x banho
HUAP/UFF
Modelo Kolff-Brigham
Máquinas de HD
HUAP/UFF
Esquema de uma máquina de HD
HD – esquemas de tratamento
Esquemas Periodicidade (x/sem)
Duração da sessão (h)
Convencional 3 4
Longa duração 3 6-8
Diária diurna 6-7 1,5-3
Diária noturna 6-7 6-8
Convencional + 1 extra 4 3-4
Transplante renal
Transplante Renal
• Aspectos cirúrgicos
• Tipos de doadores
• Quando fazer?
• Aspectos imunológicos
• Imunossupressão
Tx renal – aspectos cirúrgicos
Tx Renal - Doadores
• Vivos– Aparentados– Conjugues– Não aparentados
• Falecidos (morte cerebral)– Inscrição em fila de transplante (política no
Brasil)
Tx Renal - quando fazer?
• Pacientes em diálise– Maior tempo em diálise tem pior prognóstico
noTx
• Antes do início da diálise (pre-emptivo)
Tx Renal - Imunologia
• Pesquisa de anticorpos pré-formados– Contra um pool (reatividade contra painel)– Doador específico (cross-match)
• Determinação dos HLAs– A, B e DR
(maior identidade, melhor prognóstico)
Tx Renal - imunossupressão
• Indução– Anticorpos monoclonais– Anticorpos policonais
• Manutenção: esquema tríplice– Esteróide– Azatioprina / MMF– Ciclosporina / tacrolimus– Sirolimus (?)
Tx RenalProblema a ser superado
• Nefropatia crônica do enxerto
• Responsável por 20-30% dos casos na lista de transplante nos EUA
• 80% funcionantes aos 5 anos se doador vivo
• 65% funcionantes aos 5 anos se doador falecido
TRS - resumo
• As modalidades de TRS não são mutuamente exclusivas
• Pode-se começar por DP, HD ou Tx
• O Tx oferece a melhor qualidade de vida
• A escassez de doadores não permite pensar Tx como solução única
• Espanha, máximo de 40 Tx pmp/ano. Incidência de DRCt nos EUA, p.ex., 350 casos novos pmp/ano
Obrigado