Volume 25 - Número 1 - Março, 2006

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NeurocirurgiaÓrgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa

(ISSN 0103-5355)

Editores

Gilberto Machado de Almeida

Milton K. Shibata

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Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês, com resumo em português.

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3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar, key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e mé-todos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos

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Artigo de revistaAGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral trans-craniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, 1997.

Capítulo de livro PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative Neu-rosurgical Techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)MELZACK R: The Puzzle of Pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp 50-1.

Tese e DissertaçãoPIMENTA CAM: Aspectos Culturais, Afetivos e Terapêuticos Relacionados à Dor no Câncer. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp 109-11.

Anais e outras publicações de congressos OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In, Anais do 3ºº Simpósio Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr).

Artigo disponível em formato eletrônicoINTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDIAL JOURNAL EDITORS: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 126:36-47, 1997. Disponível em URL: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreqr.htm

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores

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tabelas e quadros essenciais; as tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada

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ÍndiceVolume 25 – Número 1 – Março de 2006

8 Avaliação epidemiológica do traumatismo craniencefálico no interior do Estado de SergipeCarlos Umberto Pereira, Gustavo Cabral Duarte, Egmond Alves Silva Santos

17 Tratamento endovascular das fístulas carótido-cavernosasSávio Boechat Primo de Siqueira, Carlos Maurício Primo de Siqueira, José Alberto Landeiro, Orlando Maia Junior

23 Astrocitomas. Uma revisão abrangenteMário Henrique Girão Faria, Régia Maria do Socorro Vidal do Patrocínio, Silvia Helena Barem Rabenhorst

34 Doença de moyamoya. Relato de caso e revisão da literatura brasileiraTelmo T.F. Lima, Pasquale Gallo, Sérgio Fernando Raupp, Rodrigo Mendonça, Vinicius B. Soares

40 Pseudoaneurisma traumático de ramo frontal da artéria temporal superficialJosé Fernando Guedes-Corrêa, Arthur Borges Martins de Souza, Rafael Pereira Vaitsman, Carlos Alberto Basílio-de-Oliveira

44 Notícias

ContentsVolume 25 – Number 1 – March, 2006

8 Epidemiologic findings of the cranial injury in rural areas of the State of Sergipe, Brazil.Carlos Umberto Pereira, Gustavo Cabral Duarte, Egmond Alves Silva Santos

17 Carotid-cavernous fistula. Endovascular treatmentSávio Boechat Primo de Siqueira, Carlos Maurício Primo de Siqueira, José Alberto Landeiro, Orlando Maia Junior

23 Astrocytomas – a comprehensive reviewMário Henrique Girão Faria, Régia Maria do Socorro Vidal do Patrocínio, Silvia Helena Barem Rabenhorst

34 Moyamoya disease. Case report and Brazilian literature reviewTelmo T.F. Lima, Pasquale Gallo, Sérgio Fernando Raupp, Rodrigo Mendonça, Vinicius B. Soares

40 Traumatic pseudoaneurysm of the superficial temporal artery frontal branch: case reportJosé Fernando Guedes-Corrêa, Arthur Borges Martins de Souza, Rafael Pereira Vaitsman, Carlos Alberto Basílio-de-Oliveira

44 Announcements

Arq Bras Neurocir 25(1): 8-16, março de 2006

Este trabalho foi realizado com auxílio de bolsas Iniciação Científica PIBIC/CAPES1 Prof. Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE2 Médico. Aracaju, SE3 Médico residente do Serviço de Neurocirurgia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui. São Paulo, SP.

Avaliação epidemiológica do traumatismo craniencefálico no interior do Estado de SergipeCarlos Umberto Pereira1, Gustavo Cabral Duarte2, Egmond Alves Silva Santos3

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Governador João Alves Filho. Aracaju, SE, Brasil

RESUMOObjetivo: A maior incidência de traumatismo craniencefálico encontra-se nas zonas rurais. Dessa forma, tornam-se imprescindíveis estudos epidemiológicos que definam as características e a etiologia do traumatismo craniencefálico na zona rural, possibilitando estabelecer condutas, estratégias de pre-venção, prioridades em pesquisas e planejamento de recursos, além da disponibilidade de profissionais capacitados e serviços de emergência, juntamente com infra-estrutura e aparelhagem adequadas para o tratamento desta patologia. Este estudo visa avaliar, epidemiologicamente, os casos de traumatismo craniencefálico ocorridos na zona rural do Estado de Sergipe analisando-os quanto à idade, sexo, localização, causas do acidente, exame neurológico, exames complementares, conduta, morbidade e mortalidade. Método: Foram estudados, de forma prospectiva e longitudinal, os pacientes admitidos no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Governador João Alves Filho, acometidos por TCE e residentes da zona rural do Estado de Sergipe, entre o período de 1º de setembro de 2003 e 31 de dezembro de 2004. Ao todo, 470 casos foram estudados. Conclusão: Apesar de esta pesquisa demonstrar que 89% dos pacientes apresentaram TCE-leve e que 78% dos pacientes foram liberados após atendimento inicial, o TCE na zona rural não deve ser negligenciado, pois representa um grande problema de saúde pública devido aos altos custos hospitalares com atendimentos, exames complementares, tratamento e reabilitação dos pacientes. Nossos resultados fornecem um ponto de partida para a análise das causas e prevenção do TCE na zona rural

PALAVRAS-CHAVETraumatismo craniencefálico. Epidemiologia. População rural.

ABSTRACTEpidemiologic findings of the cranial injury in rural areas of the State of Sergipe, Brazil.Objective: The highest rates of brain injury are located in the rural areas. So, it is necessary an epide-miological study that can define characteristics and the causes of brain injury in rural area, improving knowledge, prevention strategies, priority in research and planning, besides the professionals and emergency services within local and adequate devices to treat this disease. An epidemiological study of brain injury in the rural areas of the State of Sergipe, Brazil, was made analyzing age, sex, location, causes, neurological status, neuroimaging finding, morbidity and mortality. Method: A prospective and longitudinal study of the patients with craniocerebal trauma admitted to the Serviço de Neurocirurgia do Hospital Governador João Alves Filho, coming form the rural zone of the State of Sergipe, Brazil. During the period between September 1, to December 31, 2004, 470 patients were studied. Conclusion: Despite the results of this study demonstrating that 89% of the patients presented minor trauma, and that 78% of the patients were set to hospital discharge after initial attendance, craniocerebral trauma in rural zones is not to be neglected because it represents a high cost public health. Our results may supply a starting point to the analysis of the causes and prevention of the craniocerebral trauma in the Brazilian rural zone.

KEY WORDSBrain injury. Epidemiology. Rural area.

9Traumatismo craniencefálico no interior de SergipePereira CU e col.


IntroduçãoO traumatismo craniencefálico (TCE) é importante

causa de morte e deficiência física e mental, superado apenas pelo acidente vascular cerebral como patologia neurológica com maior impacto na qualidade de vida30. Segundo dados do Ministério da Saúde do Brasil cerca de dois milhões de pessoas são internadas a cada ano em hospitais da rede pública, vítimas de traumatismos em geral. O TCE constitui-se na principal causa de óbitos e seqüelas nestes pacientes politraumatizados38.

O trauma tem sido considerado como a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos, principal-mente na faixa etária de 1 a 44 anos, onde o TCE está presente em 50% das mortes de etiologia traumática14. Anualmente meio milhão de pessoas requerem hospi-talização devido ao TCE nos Estados Unidos, destas 75 a 100 mil morrem no decorrer de poucas horas após a agressão e 70 a 90 mil apresentam lesão irreversível de alguma função neurológica após lesão cerebral38. O TCE, com ou sem politraumatismo associado, é a mais importante causa de morbimortalidade grave acima dos 45 anos de idade3.

Na Alemanha, 9.300 pacientes vítimas de acidentes morrem por ano decorrente de trauma cerebral grave3. Aqueles que sobrevivem freqüentemente sofrem de seqüelas debilitantes como epilepsia, distúrbios da fala, déficit motor e sensitivo, distúrbios na personalidade e outras lesões neurológicas irreversíveis. Esses dados mostram a importância do TCE, seu impacto na saúde e no gerenciamento público, já que pacientes acometidos dessa lesão apresentam tempo de tratamento e reabi-litação mais prolongado e necessitam de maior tempo de internação, o que se agrava na presença de seqüelas posteriores que o impossibilite de executar suas fun-ções, onerando o sistema de previdência social27.

Os acidentes automobilísticos são responsáveis por metade dos casos de TCE, sendo que 72% destes acidentes estão associados ao consumo de bebidas al-coólicas, relacionado quase sempre à imprudência do motorista e ao excesso de velocidade. Outras causas de TCE são quedas acidentais (21%), particularmente em crianças e idosos, assaltos e agressões (12%) e causas relacionadas a esportes e recreação (10%)27.

Os TCE são relatados como incapacitantes, re-forçando a sua importância e seu impacto na saúde pública2,7,12,13,16-18,20,22,23,25,36,37. Porém, os estudos epi-demiológicos em sua maioria abordam populações urbanas, havendo carência de dados sobre TCE na zona rural. Apesar de sua importância, poucos dados epidemiológicos estão disponíveis para auxiliar em estratégias de prevenção, prioridades em pesquisas e planejamento de recursos. Torna-se, então, necessário um estudo epidemiológico que defina e caracterize o

TCE na zona rural para comparação e contraste, visan-do uma estrutura diferente na prevenção e tratamento dessa lesão em relação à abordagem nas populações urbanas. Esse estudo torna-se ainda mais necessário devido à etiologia e às diferentes características dos TCE na zona rural, como falta de serviço de atendi-mento pré-hospitalar e serviços com equipamentos e médicos especializados no seu tratamento.

Devido a estes dados, o presente estudo tem como objetivo avaliar epidemiologicamente os casos de TCE ocorridos em residentes da zona rural do Estado de Sergipe, e que foram admitidos no Serviço de Neuro-cirurgia do Hospital João Alves Filho (Aracaju-SE), analisando dados como: idade, sexo, localização, causa do acidente, exame neurológico, exames complemen-tares, conduta, morbidade e mortalidade.

Revisão da literaturaO TCE na zona rural é mais freqüente que na zona

urbana, mais grave e possui características próprias26,37. O conhecimento das causas específicas para cada região é importante para melhor prevenção, definição de es-tratégias de tratamento e pesquisa e redução do número alarmante de TCE na zona rural. Soma-se a isso a falta de atendimento pré-hospitalar adequado, que é um dos fatores responsáveis pelas complicações decorrentes do trauma na zona rural.

O atendimento no local do acidente é de impor-tância fundamental para reduzir a morbimortalidade após o TCE. O atendimento inicial objetiva o socorro imediato com conseqüente redução do dano cerebral secundário e do tempo de encaminhamento até o centro de referência38. Este atendimento é realizado em boa parte das grandes cidades do país por equipes de resgate devidamente treinadas e equipadas. Porém, na maio-ria das cidades brasileiras da zona rural, esse serviço não se faz presente38, ou quando faz apresenta-se de forma precária. Apesar disso, hoje podemos observar o interesse em instituir um serviço de regate estadual, que em futuro próximo possa melhorar o prognóstico desta injúria.

Alguns artigos demonstraram que há grande varia-ção na incidência do TCE, que varia de 100 a 3.000 por 100.000 habitantes1. Gabella e col.15 afirmaram maior tendência da população a sofrer TCE quanto maior for a interiorização. Dado esse confirmado por Woodward e col.37, quando relataram que as taxas de hospitalização de residentes da zona rural com TCE no sul da Austrália é 33% maior que a da população urbana. Zhao e col.39 estudaram a epidemiologia do TCE durante dois anos, na República da China, e obtiveram como resultados



uma incidência de 64,1% de TCE em pacientes prove-nientes de zonas rurais, sendo que a mortalidade foi de 3,7/100.000 habitantes.

A porcentagem de pacientes com TCE que mor-reram em hospitais em cidades no sul da Austrália foi maior que os dos hospitais do interior (1,4% e 0,4%, res-pectivamente)37. No entanto, se as mortes de pacientes transferidos do interior para a cidade forem incluídas, o ajuste da taxa de fatalidade em hospitais no interior aumenta para 1,6%, tornando-se então maior que o da zona urbana37. Na Austrália, a mortalidade por TCE é 35% maior no interior que nas cidades37. Grande parte dos pacientes internados por TCE em hospitais do in-terior permanece menos de 48 horas, pois logo após o atendimento de urgência estes pacientes são transferidos para centros mais especializados a fim de receberem o tratamento definitivo37. Residentes de áreas rurais apre-sentaram os maiores índices de TCE e as maiores taxas de mortalidade, quase duas vezes mais alta que a taxa dos residentes urbanos15,37. A alta taxa de mortalidade no interior é decorrente do atraso ocasional do atendimento inicial, do tratamento médico inapropriado e da falta de infra-estrutura hospitalar e laboratorial.

Independente da área, o sexo masculino é duas vezes mais propenso a sofrer TCE que o sexo femi-nino, devido à maior predisposição daquele sexo aos acidentes15,17. Zhao e col.39 obtiveram a incidência de 2,5 pacientes do sexo masculino para 1 feminino. O grupo etário de maior risco encontra-se na primeira e segunda décadas de vida, variando conforme o sexo ou residência (zona urbana ou rural)15,17,22. Klauber e col.22 observaram o impacto do TCE no adulto jovem, já que este é responsável por 20% a 40% das mortes no grupo etário abaixo dos 30 anos.

Um estudo realizado no Estado de São Paulo, pelo Ministério da Saúde, observou que a mais alta incidên-cia de TCE foi no grupo etário de 20 a 29 anos, sendo também muito elevada na faixa etária de 0 a 9 anos, representando a principal causa de morte e de seqüelas em crianças e adultos jovens38. Aproximadamente um quarto dos pacientes tinha idade inferior a 15 anos. A taxa de mortalidade para a região estudada foi de 37,99 mortes/100.000 habitantes ao ano. Extrapolando-se esta incidência para o montante da população brasileira chega-se a 57.000 mortes anualmente devido a TCE, sendo a maioria por acidentes automobilísticos38. Na rede Sarah de hospitais, em 2001, foram atendidos 344 pacientes com TCE. A idade média foi de 28,9 anos e 75,6% foram do sexo masculino30.

Crianças com idade de 5 anos ou mais novas também fazem parte da faixa etária de risco. Se-gundo o registro nacional de trauma pediátrico dos Estados Unidos, mais de 30.000 crianças tornam-se permanentemente inválidas anualmente, vitimas de

TCE. Perto da metade (42,6%) dos TCE ocorre em passeios públicos, 34,3% no lar e 6,6% ocorrem em áreas de recreação27.

Independente do grau de gravidade do trauma, o ní-vel ocupacional é relacionado aos resultados do TCE10. Taylor e col.35 observaram forte associação entre baixa classe socioeconômica e alta mortalidade por acidente automobilístico, tendo as complicações do TCE como a principal causa.

A etiologia do TCE no interior difere da etiologia nos centros urbanos, o que implica em terapêutica orien-tada, baseada nas evidências. Jagger e col.17 relataram os três mecanismos mais comuns de TCE na zona rural: acidentes com veículos motorizados, quedas acidentais e violência. Metade dos TCE envolvem o uso de álco-ol, seja por parte da vitima ou da pessoa que causou a injúria27. Zhao e col.39 obtiveram em seu trabalho como causa de TCE na zona rural: quedas acidentais (33,5%), acidentes com veículos motorizados (33%), quedas da própria altura (15,8%), agressões físicas (12%) e por armas de fogo (1,4%). Entre as causas de TCE no interior, o suicídio é também um importante agente10, sendo que o praticado por arma de fogo tem incidência de 31%8. Muito utilizadas em zonas rurais, as armas de fogo foram responsáveis por 29% dos TCE nestas regiões, com a mortalidade de 72% nestes casos. As principais causas de TCE na zona rural por arma de fogo são: suicídio, acidentes de caça, acidentes não-intencionais e seu uso intencional8.

Gabella e col.15 referem em seu estudo que a epide-miologia do TCE nas áreas rurais e urbanas pode diferir quanto aos caminhos principais para a sua prevenção, devido às suas etiologias distintas. Nesse mesmo tra-balho foi utilizada a divisão da população estudada em área de metrópole, áreas de municípios, áreas rurais não remotas e remotas. Para estes mesmos autores, as principais causas de TCE na zona rural são acidentes automobilísticos, suicídio, acidentes com outros tipos de transporte, acidentes com animais, máquinas e o choque não intencional com uma pessoa ou objeto.

Segundo Johnstone e col.19 uma das mais signifi-cativas barreiras para se obter melhores resultados de pacientes com TCE no interior são as limitações de profissionais capacitados, de instalações hospitalares e de serviços de atendimento pré-hospitalar.

Dois fatores são determinantes na evolução de pacientes com TCE: a extensão e a natureza do dano cerebral irreversível e o subseqüente desenvolvimento de manifestações do dano cerebral secundário. Este, em princípio, pode ser evitado com procedimentos de monitorização e intervenção terapêutica. Além disso, uma melhor evolução do TCE-grave depende da maior eficiência na conduta e tratamento, visando inibir o dano cerebral secundário3.



O estado neurológico final do paciente com TCE é o somatório da lesão irreversível adquirida por ocasião do trauma inicial e da lesão decorrente de insultos secundários. Por ocasião da lesão inicial, parte do cérebro pode apresentar lesão irreversível e parte pode apresentar grau menor de lesão, cuja recuperação pode ocorrer ou não ao longo de um período de semanas ou meses. Lesões secundárias que determinam o agrava-mento dos déficits neurológicos do paciente incluem distúrbios sistêmicos, como hipóxia, massas cranianas em expansão e aumento persistente da pressão intracra-niana. O imediato reconhecimento e a prevenção das chamadas lesões secundárias é a conduta que oferece a melhor probabilidade de melhora clínica em um paciente com TCE14.

As lesões primárias são aquelas onde o cérebro sofre contusão, laceração e outras lesões, por ocasião do TCE. Estes mecanismos provocam lesão traumática direta do cérebro através de mecanismo de aceleração e desaceleração do encéfalo em relação ao crânio. Essa aceleração poderá acarretar contusão cerebral, ruptura axonal e laceração das veias da ponte14.

As contusões ocorrem em regiões nas quais o cé-rebro em movimento súbito se choca com a base do crânio, ou quando este sofre afundamento que ocasiona lesão no cérebro subjacente. As áreas de contusão são marcadas por hemorragia, edema e necrose do tecido cerebral. A contusão é clinicamente silenciosa quando restrita às porções do cérebro que não apresentam fun-ção clinicamente demonstrável. Essas áreas silenciosas podem tornar-se significativas alguns dias depois do TCE, na medida em que o edema aumenta14.

A rotação do cérebro dentro da caixa craniana pode provocar ruptura dos axônios na substância branca, acarretando lesão axonal difusa. Essa lesão acompanha-se de edema cerebral virtualmente nulo, e praticamente não existe aumento da pressão intracraniana. Uma tomografia computadorizada (TC) de crânio, realizada imediatamente após uma lesão desse tipo, pode revelar hemorragia no corpo caloso e da superfície súpero-lateral do tronco cerebral, mas o restante do cérebro parece relativamente normal, ainda que o paciente possa manifestar grave dano neurológico14.

O déficit neurológico que se segue a uma lesão cerebral penetrante manifesta-se apenas pela perda da função do cérebro diretamente lesado. A piora tardia do estado neurológico do paciente, após uma lesão desse tipo, é secundária ao desenvolvimento de hemorragias ou de infecções que complicam o quadro e que podem ser induzidas por detritos introduzidos no parênquima encefálico por ocasião do traumatismo. As lesões pe-netrantes devem ser rapidamente limpas, removendo-se fragmentos ósseos, tecido cerebral necrótico e outros detritos. Feridas por projéteis de alta velocidade pro-

duzem uma onda de choque que acarreta uma área de lesão mais ampla do que a do trajeto do projétil14.

As lesões secundárias mais comuns em pacientes com TCE são as anormalidades metabólicas. Um pa-ciente inconsciente apresenta diminuição dos reflexos protetores normais, o que pode causar obstrução mecâ-nica da orofaringe ou pneumonia por broncoaspiração. A oxigenação pode ainda ser mais comprometida com a presença de contusão pulmonar, tórax instável e embolia gordurosa. A hipercapnia, embora raramente concomitante ao TCE isolado, acarreta vasodilatação e aumento da pressão intracraniana14.

Tem-se tornado cada vez mais evidente que o cére-bro lesado pode sofrer danos adicionais por processos secundários à lesão inicial. Embora estejam sendo desenvolvidas intervenções experimentais sobre esses processos, elas são do interesse de qualquer médico que clinica em emergência14.

Os pacientes com TCE, após a estabilização dos sistemas respiratório e cardiovascular, devem ter a aten-ção da equipe médica voltada para o sistema nervoso central. Deve-se ter cuidado em manipular a coluna cervical antes de descartar possíveis fraturas, evitando as lesões secundárias nesta região14.

No paciente desperto, deve-se proceder a exame neurológico detalhado, com particular atenção a altera-ções do estado mental, assimetria do diâmetro pupilar, alterações de força ou do tono muscular, assimetria dos reflexos tendinosos profundos e presença de respostas reflexas patológicas. Em um paciente não-cooperativo ou comatoso, o examinador deve confiar na avaliação dos reflexos, visando detectar alterações focais no sis-tema nervoso. Atenção especial é dedicada aos padrões respiratórios, diâmetro pupilar e resposta à luz, reflexos oculocefálicos, resposta motora aos estímulos dolorosos e reflexos tendinosos profundos14.

A avaliação do estado mental é particularmente difícil de registrar, uma vez que se baseia em parâ-metros subjetivos e pode variar de examinador para examinador. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é um método padronizado de avaliar a gravidade dos déficits neurológicos do paciente14.

A investigação precoce de pacientes com alto risco de complicação intracraniana melhora consideravel-mente o prognóstico, e para isso se tornar possível é preciso que os pacientes sejam encaminhados para unidades de neurocirurgia com o intuito de realizar uma TC e chegar na unidade o mais rápido possível.

Apesar de ser o melhor exame para o diagnóstico de TCE, a TC depende da avaliação e interpretação sem demora do especialista. Em grandes cidades este serviço está presente durante 24 horas, porém na maioria das cidades da zona rural de países do terceiro mundo nem sempre a TC está presente33.



Com a TC as lesões cerebrais podem ser detectadas antes da compressão cerebral séria tornar-se clinicamen-te óbvia, facilitando uma intervenção cirúrgica precoce, o que reduz consideravelmente a morbimortalidade33. Entre os tipos mais comuns de lesão cerebral, decor-rentes do TCE, a concussão cerebral foi responsável por 68,4%, a contusão cerebral 26% e o hematoma intracraniano 5,6%39.

Andersson e col.1 relataram que o tratamento do TCE depende do neurocirurgião, associado ao neuro-logista, neuropsiquiatra, terapeuta ocupacional e outras especializações, com conhecimento e experiência nas desordens neurológicas e suas conseqüências.

Em princípio, o tratamento do TCE apresenta vários componentes, como a organização e qualidade da con-duta pré-hospitalar na cena do trauma, o transporte e admissão no hospital adequado e o diagnóstico e proce-dimentos terapêuticos, incluindo também a reabilitação. Todos esses componentes servem para evitar ou atenuar o desenvolvimento do dano cerebral secundário3.

O tratamento do TCE pode ser feito em dois estágios: agudo ou inicial e tardio. O tratamento inicial focaliza-se em salvar imediatamente a vida do paciente. Pessoal treinado verifica a permeabilidade das vias áreas, assiste a ventilação e a circulação do politraumatizado. A ressuscitação cardiopulmonar pode fazer-se necessária nesse estágio. O tratamen-to, então, visa à estabilização do paciente. Vários tipos de TCE exigem conduta cirúrgica. Ela pode ser realizada dentro de horas ou dias após o trauma se um hematoma causa aumento da pressão intra-craniana. Durante a fase aguda, o inchaço cerebral é monitorado clinicamente, tomograficamente e tratado adequadamente. O aumento da pressão intracraniana pode comprimir o tecido cerebral dentro da caixa cra-niana, causando isquemia cerebral. A maior parte dos edemas regride dentro de horas ou dias, mas poucos minutos com a pressão intracraniana elevada podem causar lesões permanentes27.

O tratamento tardio consiste na detecção mais preco-ce das complicações neurológicas e na sua reabilitação. Esse tratamento está baseado na reabilitação e retorno do paciente à sociedade27.

Pessoas que residem nas zonas rurais têm uma taxa de mortalidade relacionada ao trauma maior do que os residentes das zonas urbanas1. Zhao e col.39 obtiveram em seu trabalho a taxa de mortalidade por TCE na zona rural de 9,7/100.000, maior que na zona urbana pesqui-sada que foi de 6,3/100.000, isso mostra as diferenças entre estas duas zonas quanto à etiologia, característi-cas do trauma e serviços de saúde. Muelleman e col.26 observaram em sua casuística que a chance de morrer em uma área rural é três a quatro vezes maior que na área urbana.

O prognóstico do TCE depende de vários fatores como: duração do coma, escore da ECG, duração da amnésia pós-traumática, localização e volume do he-matoma e de lesões extracranianas associadas27. Grande parte dos autores refere dois fatores distintos como determinantes do prognóstico de TCE: a extensão e a gravidade do dano primário ao cérebro no momento do trauma, e as manifestações do dano cerebral secundário, de origem intra e extracraniana3.

Pacientes e métodosForam estudados os pacientes admitidos no serviço

de neurocirurgia do Hospital Governador João Alves Filho, acometidos por TCE e residentes da zona rural do Estado de Sergipe, entre o período de 1º de setembro de 2003 e 31 de dezembro de 2004.

O presente estudo foi prospectivo longitudinal.Foram analisados segundo o protocolo estabeleci-

do em: identificação, constando de dados do paciente como nome, idade, sexo, número de matrícula, data de admissão e origem.

• Causa do TCE: acidente de automóvel, moto ou outro veículo, quedas de bicicleta, atro-pelamento, queda acidental, espancamento e outros (ferimento por arma de fogo, ferimento por arma branca, acidentes com animais, des-conhecidos e não relatados).

• Gravidade do TCE através do escore da ECG, sendo classificado o TCE em leve (13-15), moderado (9-12) e grave (abaixo de 9).

• Exame neurológico no qual foi observado pelo médico plantonista e/ou neurocirurgião as alterações que o paciente apresentava no ato do atendimento, como alteração do nível de consciência, náuseas e vômitos, cefaléia, diplopia, epistaxe, otorragia, exame normal ou sem descrição.

• Exames solicitados e resultados: radiografias e TC de crânio, juntamente com seu laudo.

• Tratamento e evolução: se o paciente foi libe-rado para casa, internado ou óbito.

Foram utilizadas informações das fichas de admis-são hospitalar e dos prontuários dos pacientes após liberação pela direção do Hospital, mantendo o sigilo de todos os casos estudados.

Para a confecção do texto foi utilizado o software Word XP, e para análise, confecção dos gráficos e tabelas foi utilizado o software Excel XP. Para ta-bulação dos dados e análise foi utilizado o software Epi Info 2002.



ResultadosFoi estudada uma amostra de 470 pacientes vítimas de

TCE. A idade variou entre 2 meses e 82 anos com a média de 22 anos e moda de 18 anos (Gráfico 1). Houve maior incidência nas faixas etárias entre 10 e 19 anos e 20 e 29 anos, sendo responsável por 45% dos casos e que estavam associados a acidentes automobilísticos, agressões físicas e quedas acidentais em relação às outras faixas etárias. O sexo masculino foi o mais acometido, 344 casos (73%) e 126 casos (27%) do sexo feminino (Gráfico 2).

Quanto ao local do trauma, os municípios foram assim distribuídos: Nossa Senhora do Socorro (88); São Cristóvão (41); Itabaiana (36); Lagarto (32); Tobias Barreto (18); Laranjeiras (17); Itaporanga d´Ajuda (16); Estância (16); Carira (12); Ribeirópolis (10); Japaratuba (9); Umbaúba, Salgado e Capela (8); Riachão do Dan-tas, Carmópolis, Itabaianinha, Monte Alegre e Nossa Senhora da Glória (7); Aquidabã, Barra dos Coqueiros, Macambira, Campo do Brito e Canidé do São Francis-co (6); Poço Verde e Simão Dias (5); Tomar do Geru, Nossa Senhora das Dores, Poço Redondo, Pedrinhas, Moita Bonita, Gararu, Muribeca, Propriá, Pirambu, São Domingos, Maruim e Porto da Folha (4); Graccho Cardoso e Boquim (3); Santa Rosa de Lima, Pacatuba, Arauá, Telha, Siriri, Indiaroba, Neópolis, Frei Paulo, Rosário do Catete, Areia Branca e Santo Amaro das Brotas (2) (Tabela 1 e Figura 1).

As principais causas de TCE foram: queda acidental 148 casos; acidentes automobilísticos 145: sendo 98 de moto, 40 de carro e 7 outros veículos. Outras causas foram: atropelamento, 24 casos; queda de bicicleta, 33 casos; espancamento, 29 casos; 91 casos por várias causas, como arma de fogo, acidentes com animais e causas indeterminadas (Gráfico 3). Quanto à gravidade do TCE tivemos 422 (89%) leve, 36 (8%) moderado e 12 (3%) grave (Gráfico 4).

O exame neurológico apresentou-se alterado em 211 casos. Os principais sintomas apresentados foram: alteração do nível de consciência 85 casos, náuseas e vômitos 97, sonolência 51, cefaléia 40, tontura 18, crise convulsiva 11, otorragia 12, epistaxe 8 e diplopia 2 (Gráfico 5). O exame foi considerado normal em 182 pacientes e em 77 casos não havia descrição quanto ao exame na ficha de atendimento hospitalar.

Dentre os exames complementares, a TC foi reali-zada em 242 casos e demonstrou alterações em 75. A radiografia simples de crânio foi realizada em 239 casos, apresentando-se alterada em 4. Em 44 pacientes não foi necessária realização de exames complementares, apenas avaliação clínica (Gráfico 6).

Com relação ao tratamento e evolução do trau-ma, 368 pacientes foram liberados para o lar após um determinado período de tempo em observação, 99 foram internados e três evoluíram para óbito (Gráfico 7).

120

0-1 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60

Gráfico 1 – Incidência por idade (em anos)

0

100

80

60

40

20

27%

Gráfico 2 – Incidência por sexo

73% MasculinoFeminino

DiscussãoAlguns trabalhos relatam a alta incidência de TCE

em grupo etário pertencente à segunda década de vida15,17,22. Um trabalho realizado pelo Ministério da Saúde do Brasil relata que o grupo etário mais acome-tido de TCE foi entre 20 e 29 anos38. A rede Sarah de hospitais obteve, em 2001, a média de 28,9 anos, o que



32% Queda acidental

Gráfico 3 – Causas de TCE

21% Acidente com moto

19% Outros6%

Agressão física

7% Queda de bicicleta

5% Atropelamento 1%

Acidente com outro

veículo

9% Acidente com carro

8% TEC-moderado

89% TCE-leve

3% TCE-grave

Tabela 1 Cidades de origem e número de casos.

Município N Município NNossa Senhora do Socorro 88 Tomar do Geru 4São Cristóvão 41 N. Senhora das Dores 4Itabaiana 36 Poço Redondo 4Lagarto 32 Pedrinhas 4Tobias Barreto 18 Moita Bonita 4Laranjeiras 17 Gararu 4Itaporanga d´Ajuda 16 Muribeca 4Estância 16 Própria 4Carira 12 Pirambu 4Ribeirópolis 10 São Domingos 4Japaratuba 9 Maruim 4Umbaúba 8 Porto da Folha 4Salgado 8 Graccho Cardoso 3Capela 8 Boquim 3Riachão do Dantas 7 Santa Rosa de Lima 2Carmópolis 7 Pacatuba 2Itabaianinha 7 Arauá 2Monte Alegre 7 Telha 2Nossa Senhora da Glória 7 Siriri 2Aquidabã 6 Indiaroba 2Barra dos Coqueiros 6 Neópolis 2Macambira 6 Frei Paulo 2Campo do Brito 6 Rosário do Catete 2Canidé do São Francisco 6 Areia Branca 2Poço Verde 5 Sto. Amaro das Brotas 2Simão Dias 5 TOTAL 470

Figura 1 – Cidades de origem dos TCE.

< 1%

> 10%

5% – 10%

1% – 5%

Gráfico 5 – Exame neurológico

Alter

ação

da co

nsciê

ncia

Náus

eas/v

ômito

sSo

nolên

ciaCe

faléi

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a

Crise

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Epist

axe

Dipl

opia

Norm

alSe

m de

scriç

ão

200

02040

6080

100120

140160

180

0

50

100

150

200

250

300

RX TC

AlteradoNormal

Gráfico 6 – Exames complementares

Gráfico 4 – Gravidade do TCE



é próximo à faixa etária encontrada em nosso trabalho30. Andersson e col.1 obtiveram, em seu estudo com 753 pacientes, a média de idade de 27 anos e mediana de 17,5. Observamos também pequeno nivelamento da curva relativa à idade após os 60 anos, que geralmente está relacionado à queda acidental e é compatível com as estatísticas da literatura médica17.

O sexo masculino foi o mais acometido, 344 casos (73%) e 126 casos (27%) do sexo feminino (Gráfico 2), dados estes semelhantes aos obtidos na rede Sarah de Hospitais30. Anderesson e col.1 obtiveram em seu estudo 59% de pacientes homens e 41% mulheres, a incidência de 1,46:1. Alguns autores15,17 apresentaram a incidência do sexo masculino de 2:1 feminino. Zhao e col.39 obtiveram a incidência de 2,5:1. Em nossa ca-suística, houve a relação de 2,7:1.

Jagger e col.17 relataram os três mecanismos mais comuns de TCE na zona rural: acidentes com veículos motorizados, quedas acidentais e violência, fatos estes que foram coincidentes com os nossos achados. An-dersson e col.1 relataram como causa de TCE em seu estudo, principalmente, quedas acidentais, 58% dos casos, acidentes com veículos, 16%, e pessoas atingidas por objetos, 15%. O suicídio, apesar de relatado em alguns trabalhos como importante causa de morte por TCE10, não foi relacionado como relevante em nosso trabalho. Em relação ao trauma cerebral decorrente de arma de fogo, sabe-se que 90% das vítimas morrem no local, e 45% de todos os acidentes com arma de fogo relacionados à morte foram causadas por TCE28. Geralmente, acidentes com arma de fogo na zona rural estão relacionados à caça28.

O TCE pode ser classificado em três categorias segundo sua gravidade: leve, moderado e grave. No grau leve, o paciente pode apresentar-se consciente, sem quaisquer sinais ou sintomas, ou apresentar-se confuso e levemente sonolento, porém, despertando após estímulos apropriados. Nos casos graves, a vítima do traumatismo apresenta-se em coma, sem abertura ocular, sem resposta verbal e motora adequada. Os casos intermediários são classificados como modera-dos38. Quanto à gravidade do TCE tivemos 422 (89%) leve, 36 (8%) moderado e 12 (3%) grave (Gráfico 4). A literatura médica relata a incidência de 50% a 75% dos casos de TCE-leve38.

Com relação ao tratamento e evolução do trauma, 368 pacientes foram liberados para o lar após um de-terminado período de tempo em observação, 99 foram internados e três evoluíram para óbito (Gráfico 7). Anderesson e col1. obtiveram em seu estudo a taxa de mortalidade intra-hospitalar de 0,71%, próximo ao 1% observado em nossa casuística.

Apesar dessa pesquisa demonstrar que 89% dos pa-cientes apresentam TCE-leve e que 78% dos pacientes

são liberados após atendimento inicial, o TCE na zona rural não deve ser negligenciado, dado a esse trauma representar um grande problema de saúde pública, de-vido aos altos custos hospitalares com atendimentos, exames complementares, tratamento e reabilitação dos pacientes seqüelados. Nossos resultados fornecem um ponto de partida para a análise das causas e prevenção do TCE na zona rural. Isso apresenta grande potencial na redução tanto das taxas de TCE, quanto na gravidade do trauma ao grupo de risco.

ConclusãoDo presente trabalho concluímos que:As principais causas de TCE em residentes da zona

rural foram as quedas, seguidas de acidentes com veículos de duas rodas (motos e bicicletas) e agressões físicas.

As faixas etárias mais acometidas foram a segunda e terceira décadas de vida, com uma média de 22 anos e moda de 18, com variação de idade entre 2 meses e 82 anos.

Houve predomínio do sexo masculino, com uma incidência 2,7:1 do sexo feminino.

Também evidenciamos que os traumas acontecem em sua maioria nas regiões circunvizinhas à capital do Estado, dada a maior densidade populacional destas áreas, principalmente Nossa Senhora do Socorro.

Alterações do nível de consciência e náuseas e/ou vômitos foram os principais achados clínicos.

A TC de crânio apresentou lesão em 75 das 242 solicitadas e a radiografia simples de crânio apresentou alteração em quatro das 239 realizadas.

Receberam alta médica 78% dos pacientes, 21% foram internados e 1% de óbitos.

A observação destes dados sugere que as caracterís-ticas dos eventos traumáticos são específicas ao meca-nismo de trauma, à faixa etária e ao sexo do paciente, o que reforça a idéia de que traumas são em grande parte previsíveis e não obra do acaso. Estratégias de intervenção devem ser tomadas levando-se em conta essas características.

21% Internados

Gráfico 7 – Evolução

1% Óbitos 78%

Liberados



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Original recebido em outubro de 2005 Aceito para publicação em janeiro de 2006

Endereço para correspondência:Carlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/40449015-380 – Aracaju, SEemail : [email protected]


Tratamento endovascular das fístulas carótido-cavernosasSávio Boechat Primo de Siqueira1, Carlos Maurício Primo de Siqueira2, José Alberto Landeiro3, Orlando Maia Junior2-4

Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Força Aérea do Galeão, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMOObjetivo: Apresentar o resultado do tratamento endovascular das fístulas carótido-cavernosas. Método: Os autores apresentam sete casos de fístula carótido-cavernosa, dois do tipo dural e cinco casos de fístula direta. Todos os casos apresentavam-se sintomáticos na época do diagnóstico e foram confir-mados por arteriografia digital cerebral dos quatro vasos, e todos tratados exclusivamente pelo método endovascular. Resultado: Em todos os casos houve importante melhora dos sintomas clínicos e não houve complicações operatórias ou tardias. Em um paciente foram necessárias duas intervenções para oclusão completa da fístula. Conclusão: O método revelou-se seguro e eficaz. Esta técnica, atualmente, é a primeira opção de tratamento das fístulas carótido-cavernosas em nosso Serviço.

PALAVRAS-CHAVEFístula carótido-cavernosa. Seio cavernoso. Tratamento endovascular.

ABSTRACTCarotid-cavernous fistula. Endovascular treatmentObjective: To present and discuss the results of endovascular treatment of carotid cavernous fistula. Method: The authors present seven cases of carotid-cavernous fistulae divided into two groups: dural fistulas and direct carotid-cavernous fistulas. All patients were symptomatic at the time of diagnosis; the definitive diagnosis was confirmed by cerebral angiography. All cases were treated by endovascular procedures. Results: All patients had the fistula occluded; one needed a two stage embolization to achieve total occlusion; there were no complications related to the procedure; preoperative symptoms improved in all. Conclusion: The endovascular procedure showed to be effective and safe and is the first therapeutic choice for carotid cavernous fistula in our Service.

KEY WORDSCarotid cavernous fistula. Cavernous sinus. Endovascular treatment.

1 Médico residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG).2 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital São José do Avaí.3 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do HFAG, MD, PhD.4 Neurocirurgião endovascular do Serviço de Neurocirurgia do HFAG.

IntroduçãoO seio cavernoso é alvo de muito estudo e fascínio

por parte da comunidade científica. Teve sua primeira descrição por Ridley, em 173219, “como um seio cir-cular”, um espaço venoso perisselar19. Neste mesmo ano, após estudo em cadáveres, Winslow19 descreveu a presença de trabéculas dentro deste seio venoso, ganhando a nômina anatômica de seio cavernoso19. Em 1964, Dwight Parkinson descreveu em detalhes a anatomia microcirúrgica do seio cavernoso, dando um grande passo na abordagem cirúrgica das fístulas

carótido-cavernosas, porém, com resultados não muito animadores1,19.

As fístulas carótido-cavernosas (FCC), raras na prática neurocirúrgica, consistem em comunicações anormais entre a artéria carótida interna e seus ramos com o seio cavernoso e apresentam o trauma como fator causal mais freqüente7,11,13,15,17. Foram feitas diversas classificações para as FCC, a mais aceita foi descrita por Barrow, baseada nas comunicações entre a artéria carótida e seus ramos e o seio cavernoso2,12. Essa clas-sificação reconhece quatro tipos de fístulas:

18Tratamento das fístulas carótido-cavernosasSiqueira SBP e col.


1. Tipo A (direta): a artéria carótida interna comu-nica-se diretamente com o seio cavernoso;

2. Tipo B (indireta): a artéria carótida interna comunica-se com o seio cavernoso por ramos durais;

3. Tipo C (indireta): a artéria carótida externa comunica-se com o seio cavernoso por ramos durais;

4. Tipo D (indireta): as artérias carótida interna e externa comunicam-se com o seio cavernoso por ramos durais.

As FCC diretas apresentam fisiopatologia diferente das fístulas durais. As diretas são mais comuns, podem ser secundárias a traumas – principalmente quando relacionadas à fratura de base do crânio –, ou espontâ-neas após a ruptura de aneurisma da porção cavernosa da carótida. O tamanho da laceração da fístula direta é proporcionalmente maior, quando comparada com a fístula dural, particularizando a diferença do tratamento endovascular entre elas20.

Clinicamente, as fístulas diretas e indiretas manifes-tam-se de forma semelhante.O diagnóstico é baseado na história clínica, exame físico e exames radiológicos. O método diagnóstico complementar, padrão-ouro, é a arteriografia digital seletiva da artéria carótida, que evidencia o tamanho e estima o débito da fístula. Têm papel adjuvante no diagnóstico a ressonância magné-tica, angio-tomografia computadorizada, saturação de bulbo de jugular e Doppler transcraniano3,5,7,8,21.

O objetivo deste trabalho é descrever o emprego da técnica endovascular no tratamento das fístulas caró-tido-cavernosas diretas e indiretas, em sete pacientes, com ilustração de dois casos, e revisão da literatura.

Casuística e métodoForam selecionados sete pacientes portadores de

FCC, através de um estudo retrospectivo, no período de julho de 2003 a julho de 2005, em dois centros de referência da região – Hospital de Força Aérea do Ga-leão e Hospital São José do Avaí.

Todos os pacientes foram tratados por via endovas-cular. Foram cinco casos de fístula tipo A ou direta e dois casos de fístula dural indireta (um do tipo B e outro do tipo D). Dos cinco pacientes portadores da fístula direta, três eram mulheres e dois homens, e a média de idade foi de 41 anos. Os dois pacientes portadores de fístula dural eram homens, com média de idade de 51 anos. Os sete pacientes apresentavam alterações clínicas compatíveis com FCC, o diagnóstico confirmado atra-vés da arteriografia digital e eleitos para o tratamento

endovascular. No grupo de pacientes portadores de fístula direta, o tratamento proposto foi oclusão da FCC com utilização de balão ou balão e coil.

Em três pacientes utilizou-se apenas balão com oclusão da fístula e nos outros dois casos foram neces-sários o balão e coils.

Nos dois pacientes portadores de fístula dural foi feita a oclusão do seio cavernoso com a utilização de líquidos adesivos Onix® e Hystoacryl®, com cateteri-zação do seio cavernoso através da artéria femoral em um e da veia oftálmica superior no outro.

Todos os pacientes, ao final do procedimento foram submetidos à arteriografia digital de controle. Em um paciente foi visualizada oclusão parcial da fístula direta (caso 1), sendo necessário novo tratamento em segundo tempo, conseguindo-se oclusão total da fístula com uso de coils eletrodestacáveis.

Imediatamente, após os procedimentos, todos os pacientes apresentaram regressão dos sintomas, como proptose, quemose, sopro, tinitus e mantiveram algum grau de paresia de nervos cranianos já existentes (Tabela 1).

Casos ilustrativosCaso 5 – JGN, 21 anos de idade, portador de grande

FCC direita, associada à acidente automobilístico, des-coberta por ocasião de investigação neurorradiológica motivada pelo quadro de proptose, sopro, quemose à direita, paralisia de VI nervo, associado à cefaléia e tinido. Realizou tomografia computadorizada (TC) de crânio e angio-TC que evidenciaram a presença da fístula carótido-cavernosa (Figuras 1 e 2). O estudo angiográfico, revelou a presença de FCC direita, do tipo direta e de grande fluxo. Através do sistema co-axial utilizando-se de microcateter e microguia, depositamos um balão destacável junto ao colo da fístula, obtendo boa oclusão da mesma (Figura 3). O procedimento foi realizado com heparinização plena e anestesia local, sem intercorrências.

No pós-operatório, o paciente evoluiu com melhora da cefaléia, proptose, quemose e do tinido. Manteve discreta paresia do VI nervo.

Caso 7 – PRGP, 40 anos de idade, portador de fistula artério-venosa dural, tipo D (Figura 4), descoberta por ocasião de investigação neurorradiológica motivada por cefaléia, quemose, proptose, plegia de VI, IV e III nervos cranianos à direita (Figura 5).

O estudo angiográfico revelou a presença de fistula artério-venosa do tipo dural, proveniente dos ramos externos da artéria carótida e múltiplos ramos do sifão carotídeo intracraniano (tipo D), com drenagem por



Identificação Caso Tipo de Sintomatologia Via de acesso Tratamento Controle Pós-operatório fístula proposto angiográfico final

EMP20 anos18.09.2004

EMP21 anos28.01.2005

FNC63 anos25.03.2005

MCR59 anos15.10.2004

MM69 anos17.07.2004

JGN21 anos19.07.2005

JCCS36 anosassociado à fístula vértebro-vertebral esq.18.05.2005

PRGP40 anos08/11/2004

1

5

1

7

6

4

3

2

A

D

A

A

B

A

A

A

Olho vermelho e massa pulsátil à direita, cefaléia

Pequena exoftalmia

Quemose e proptose bilateral

Sopro, quemose, proptose com paresia de III, IV e VI nervos à direita

Sopro, proptose, quemose, à esq.; hemorragia. em chama de vela

Sopro, proptose, quemose, e paresia de VI nervo à direita

Sopro, proptose, quemose e tinido a dir

Cefaléia, proptose, quemose, à dir. com paresia dos nervos cranianos: III, IV, VI à dir.

Artéria femoral

Artéria femoral

Via direta pela veia oftálmica superior

Artéria femoral

Artéria femoral

Artéria femoral

Artéria femoral

Via artéria femoral, acesso à fístula através da artéria meníngea média

Oclusão da fístula com micromolas

Oclusão da fístula com micromolas e balão destacável

Histoacryl

Micromolas e balão

Balão destacável

Balão destacável

Balão destacável na FCC e stent recoberto na fístula vértebro-vertebral

Hystoacril

Oclusão parcial da fístula com visualização de estase venosa

Ausência de fístula

Ausência de fístula residual

Oclusão do vaso portador (Carótida dir.)

Oclusão total da fístula. Ausência de fenômenos tromboembólicos

Oclusão da fístula

Oclusão da fístula carótido-cavernosa e vértebro-vertebral

Oclusão da fístula. Com ausência de fístula residual e fenômenos tromboembólicos

Melhora da quemose e diminuição do exoftalmos

Desaparecimento da exoftalmia

Melhora dos sintomas

Paciente sem novos déficits. Manteve paresia de nervos cranianos

Melhora dos sintomas

Paciente sem novos déficits. Melhora dos sintomas, manteve paresia de VI nervo

Ausência da fístula, bom posicionamento do stent

Melhora clínica imediata. Manteve discreta ptose palpebral direita

Tabela 1

Resumo da casuística

inúmeras veias do córtex cerebral em direção ao seio cavernoso homolateral (Figura 4).

O procedimento foi realizado sob anestesia geral, com heparinização plena e cateterização, via artéria femoral. Através do sistema co-axial, utilizamos micro cateter ultra flow 1.5 e micro guia SL 0.10, cateterizamos seletivamente a fístula através de um ramo da artéria carótida extena di-reita e depositamos em seu interior uma mistura contendo cola (Hystoacril®) (Figura 6). Os controles angiográficos mostraram boa deposição do material emboligênico no interior da fistula obstruindo-a totalmente, sem apresentar fenômenos tromboembólicos (Figura 7).

O paciente evoluiu, no pós-operatório imediato, com melhora clínica, permanecendo com discreta ptose palpebral à direita (Figura 8 ).

Discussão

Com o advento de novas técnicas de neuroimagem e radiologia intervencionista, o neurocirurgião vem aprofundando seus conhecimentos nas doenças cérebro-



Figura 1 – Caso 5. TC de crânio mostrando imagem hiperdensa parasselar em topografia do seio cavernoso.

Figura 2 – Caso 5. Angio-TC de crânio evidenciando grande fístula carótido-cavernosa.

Figura 3 – Caso 5. Controle final com angiografia da artéria carótida direita em perfil, mostrando oclusão total da fístula

pelo balão e preservação da artéria.

Figura 4 – Caso 7. Fístula dural, tipo D, nutrida por ramos de carótida interna e externa direita.

Figura 5 – Caso 7. Proptose, ptose, hiperemia conjuntival e oftalmoplegia completa.

Figura 6 – Caso 7. Microcateter seletivo dentro da fístula, liberando material emboligênico.



Figura 8 – Caso 7. No pós-operatório, mobilidade ocular preservada, persistindo leve ptose à direita.

Figura 7 – Caso 7. Angiografia de controle, da artéria carótida direita, mostrando oclusão completa da fístula.

congestão orbitária, aumento da pressão intra-ocular e impedimento de drenagem do humor aquoso, levando a glaucoma secundário6,16,18. As pressões venosa e in-tra-ocular elevadas podem comprometer a perfusão da retina e resultar em diminuição da acuidade visual, uma emergência neurocirúrgica6. Edema de estruturas orbi-tárias decorrente do impedimento da drenagem venosa pode levar a limitações mecânicas da movimentação dos músculos extra-oculares que, por vezes, já têm sua função comprometida pela compressão exercida sobre os nervos cranianos.

Os seios intercavernosos podem transmitir para o outro lado as mesmas alterações hemodinâmicas ocorridas do lado da fístula, levando a quadro clínico semelhante.

O tratamento das FCC sofreu mudanças contínuas ao longo do tempo, impulsionadas pelo insucesso das técnicas utilizadas até o passado recente e pela melhor compreensão da fisiopatologia das FCC6.

Em 1972, Serbinenko desenvolveu o primeiro ba-lão, de uso transarterial, para o tratamento das FCC22.

Hoje, os bons resultados obtidos com as técnicas endovasculares na utilização de balões destacáveis, tornaram a embolização o tratamento de escolha nas FCC diretas1,5,9,14. O balão permite a oclusão do orifício fistuloso, sem a ligadura do vaso portador (artéria carótida interna), em 80% dos casos20. Se o tamanho da fístula for muito grande, incompatível com o tamanho do balão, podemos lançar mão de coils e hidrocoils eletro-destacáveis, com intuito de diminuir o tamanho da fístula, permitindo a oclusão da fístula remanescente com balão14.

Para o tratamento das FCC indiretas tem sido preconizada a via venosa como eleição, promovendo a cateterização retrógrada pelas veias facial transjugu-lar e oftálmica superior, com intuito de se cateterizar seletivamente o seio cavernoso, liberar em seu interior material emboligênico, produzindo a oclusão do mes-mo. Trata-se de via mais segura, com menor potencial artério-trombótico, menor taxa de insucesso terapêutico e de mais fácil realização5,7,11,14.

Em nossa casuística, dois pacientes (Casos 2 e 7) apresentavam FCC indireta; nestes a fístula foi atingida através dos ramos da artéria carótida externa em um (Caso 7) e, no outro, via direta pela veia oftálmica supe-rior (Caso 2), obtendo-se a oclusão total das fístulas, com utilização de cola e coil. Essa abordagem é limitada para pacientes cujas fístulas apresentem muitas artérias nu-trientes, permitindo a oclusão completa das mesmas4.

Em todos os casos houve importante melhora dos sintomas clínicos, e não houve complicações operató-rias ou tardias. Em um paciente (Caso 1) houve oclusão parcial da fístula no primeiro procedimento sendo necessária segunda intervenção realizada com sucesso. As fístulas diretas foram ocluídas por via arterial e, na

vasculares e optando por tratamentos mais eficazes, seguros e menos invasivos das FCC.

Do ponto de vista fisiopatológico, é importante a compreensão das alterações hemodinâmicas que ocor-rem nos compartimentos venosos, com especial atenção ao seio cavernoso.

Após o estabelecimento da fístula artério-veno-sa ocorre transmissão do fluxo e da pressão arterial para o seio cavernoso, provocando dilatação venosa e reversão do fluxo nas veias que drenam para o seio cavernoso, bem como o aumento do fluxo nas suas veias de drenagem habituais (seio petroso inferior e plexo pterigóide)6.

As primeiras veias a receberem o fluxo reverso são as veias oftálmicas superiores (VOS) e veias oftálmi-cas inferiores (VOI), cursando com ingurgitamento,



maioria dos casos, utilizou-se o balão destacável de látex, conforme o relatado na literatura como primeira opção4. A via venosa foi utilizada com sucesso em um dos casos de FCC indireta.

ConclusãoEste trabalho descreveu o emprego do método en-

dovascular no tratamento das FCC diretas e indiretas. Nos sete pacientes apresentados conseguiu-se oclusão total da fístula com remissão dos sinais e sintomas. Não houve complicações e o método revelou-se segu-ro e eficaz. Esta técnica constitui a primeira opção de tratamento das FCC em nosso Serviço.

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Original recebido em outubro de 2005 Aceito para publicação em janeiro de 2006

Endereço para correspondência:Sávio Boechat Primo de SiqueiraRua Ministro Otavio Kelly, 457 / ap 40224220-300 – Niterói, RJ e-mail: [email protected]


AstrocitomasUma revisão abrangenteMário Henrique Girão Faria1, Régia Maria do Socorro Vidal do Patrocínio2, Silvia Helena Barem Rabenhorst3

Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Ceará, Brasil

RESUMOA presente revisão aborda os atuais conceitos sobre a origem celular, a etiologia, a classificação e a graduação dos astrocitomas. Os achados neuropatológicos característicos dos diferentes tipos de neoplasias astrocíticas são apresentados de acordo com o sistema adotado pela Organização Mundial da Saúde. Além disso, relata-se o presente estado da arte acerca da genética molecular desses tumores. Após descrever o perfil epidemiológico e os aspectos clínicos gerais, a situação atual do tratamento multidisciplinar e as novas perspectivas terapêuticas para os astrocitomas são comentadas.

PALAVRAS-CHAVEAstrocitomas, genética molecular. Astrocitomas, histopatologia. Astrocitomas, terapia.

ABSTRACTAstrocytomas – a comprehensive reviewThe present review summarizes the current concepts on the cell origin, the etiology, the classification and the graduation of the astrocytomas. We expose the characteristic neuropathological features of the different types of astrocytic tumours according to the World Health Organization system. In addition, we report on the present state of the art concerning the molecular genetics of these tumours. After descri-bing the epidemiological profile and the general clinical aspects, the actual status of multidisciplinary treatment and the new therapeutic perspectives for the astrocytomas is explained.

KEY WORDSAstrocytomas, histopathology. Astrocytomas, molecular genetics. Astrocytomas, therapy.

1 Mestre em Farmacologia; Pesquisador do Laboratório de Genética Molecular - LABGEM.2 Patologista do Departamento de Patologia e Medicina Legal.3 Doutora em Genética; Professora Adjunto IV do Departamento de Patologia e Medicina Legal.

Breve histórico e origem celularOs astrocitomas constituem o principal tipo histo-

lógico dentre os tumores primários do sistema nervoso central (SNC). O termo astrocitoma foi cunhado por Virchow45 para designar os tumores compostos predo-minantemente por astrócitos atípicos (núcleos aumen-tados, alongados ou hipercromáticos com citoplasmas escassos, poucos definidos), porém, só foi empregado definitivamente na classificação proposta por Bailey e Cushing, em 19262 (Figura 1).

Os astrócitos fazem parte das células gliais – elemen-tos celulares responsáveis pelo suporte tecidual, nutrição,

equilíbrio iônico, metabolismo de neurotransmissores e defesa imunológica dos neurônios. Estas células são re-presentadas, além dos astrócitos, pelos oligodendrócitos, pelos ependimócitos e pelas células da micróglia14.

Recentes evidências sugerem ainda que as células astrocíticas, nove vezes mais numerosas que os neurô-nios, comunicam-se entre si através de sinais químicos, formando uma rede independente e paralela à neuronal. Esta comunicação neurônio-glia influenciaria a forma-ção de sinapses e indicaria quais conexões neuronais se fortaleceriam ou enfraqueceriam com o tempo – fatores determinantes na fisiologia do aprendizado e do arma-zenamento da memória duradoura13.

24AstrocitomasFaria MHG e col.


dos astrocitomas, contudo essa correlação só foi com-provada no caso dos linfomas primários do SNC25.

Classificação e graduação histopatológicaNa recente classificação histopatológica da Organiza-

ção Mundial da Saúde (OMS) para os tumores próprios do SNC, admite-se que as diversas apresentações histológicas dos astrocitomas possam ser divididas em diferentes graus de malignidade, variando de I a IV (Tabela 1) .

Essa graduação resulta do reconhecimento, através da análise histológica rotineira por microscopia óptica, de indicadores de anaplasia (atipia nuclear, pleomorfis-mo, atividade mitótica, hiperplasia endotelial e necrose) típicos de cada variante tumoral. Como regra geral, o grau tumoral é baseado nas áreas de maior atipia, assu-mindo que esta população de células é a que determina o curso da doença. Além de manifestar o comportamento biológico tumoral, permitindo inferências prognósticas, o acúmulo de achados anaplásicos parece refletir a pro-gressão das alterações moleculares adquiridas durante o processo de transformação neoplásica22.

No esquema de graduação adotado pela OMS, a presença de atividade mitótica define os tumores de alto grau (III e IV). A presença de necrose tumoral, acompanhada ou não por hiperplasia endotelial, delimita o grau IV. A detecção unicamente de atipia citológica (pleomorfismo celular e/ou atipia nuclear) estabelece o grau II. Os tumores do grau I consistem em entidades distintas: além da ausência de anapla-sia, têm sua gradação definida ainda por parâmetros clínicos (idade do paciente, localização tumoral, aspecto radiológico)3.

Caracterização dos astrocitomas

Astrocitomas grau I (OMS) – Astrocitoma pilocítico

São tumores de crescimento lento, geralmente de origem cerebelar (> 80%). Macroscopicamente, apresentam-se como massas bem delimitadas, na maioria das vezes císticas, sem infiltração dos tecidos subjacentes. Microscopicamente, são constituídos por células pilóides bipolares que se organizam em densa rede fibrilar, muitas vezes com microcistos de conteúdo mucinoso. A distribuição radial do tecido tumoral ao

Figura 1 – Distribuição percentual dos tumores primários do SNC diagnosticados nos EUA ,no período de 1997 a 2001,

segundo a histopatologia (n = 58.907).Fonte: CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States)5.

EtiologiaApesar dos enormes esforços empreendidos na ten-

tativa de se detectar correlações epidemiológicas entre exposição ocupacional, dieta e hábitos de vida dos pa-cientes e o surgimento dos tumores astrocíticos, nenhum destes fatores demonstrou significância estatística. De uma forma geral, a etiologia dos tumores originados no SNC ainda é pouco compreendida, à exceção do impacto das síndromes neoplásicas hereditárias (neu-rofibromatose, Li-Fraumeni, Turcot entre outras)35.

Inúmeros trabalhos sugerem a possibilidade de substâncias químicas (formaldeído, cloreto de vinil, sol-ventes orgânicos), campos eletromagnéticos (telefones móveis, linhas de transmissão), alimentos (conservantes nitrosos), traumatismos cranianos, tabagismo, drogas (barbituratos) desencadearem a formação de tumores no SNC, entretanto, todos esses carecem de consistência epidemiológica e comprovação multicêntrica1.

O único fator ambiental inequivocamente associado ao maior risco de desenvolvimento dos astrocitomas, assim como de outros tumores do SNC, consiste na exposição à radiação (radiografias, radioterapia entre outras). Estudos experimentais apontam ainda alguns vírus como potenciais agentes etiológicos, todavia não se observa aumento da incidência de tumores astrocí-ticos em populações sabidamente mais expostas aos patógenos relacionados. Relata-se ainda que estados de imunossupressão (síndrome da imunodeficiência adqui-rida, pós-transplantados) predisporiam à manifestação

31,3% astrocitoma 5,9% adenoma pituitário

2,3% ependimoma 0,7% craniofaringioma

3,9% oligodendroglioma 7,9% schwanoma

1,8% embrionários (incluindo medulobastoma 3,3% linfoma

29,2% meningioma 13,5% outros

31,3%

2,3%

3,9%

1,8%29,2%

5,9%

0,7%

7,9%

3,3%

1,53%



redor de vasos sangüíneos origina o aspecto de “pseudo-rosetas” perivasculares. A degeneração dos processos fibrilares resulta na deposição de corpos eosinofílicos brilhantes, classicamente descritos como em “forma de salsicha” – as fibras de Rosenthal, típicas desses tumores. Pode haver considerável pleomorfismo nu-clear, todavia este não está associado com fenômenos anaplásicos ou aumento de celularidade. Mitoses são raras, comumente ausentes. A proliferação vascular pode ser extensa, contudo sua presença não representa malignidade nesses tumores (Figura 2[b])29.

Astrocitomas grau II (OMS)

São neoplasias com alto grau de diferenciação celu-lar, baixo crescimento e potencial infiltrativo sobre es-truturas contíguas. Podem ser localizados em qualquer parte do SNC. Mostram-se como massas homogêneas, de bordos mal definidos, ocasionalmente com a for-mação de cistos. A histopatologia demonstra aumento irregular da densidade celular com atipia nuclear e pleomorfismo proeminentes. Nas áreas mais compactas, os processos citoplasmáticos formam uma rede fibrilar, de aspecto microcístico. Usualmente não são visuali-zadas figuras mitóticas. De acordo com o tipo celular predominante, três variantes podem ser distinguidas: (1) Fibrilar, a mais freqüente, com citoplasma escasso e núcleos hipercromáticos anômalos; (2) Gemistocítico, na qual predominam células de citoplasma abundante e eosinofílico, com núcleos excêntricos, repousando

sobre denso fundo fibrilar (denominadas por gemistó-citos); e (3) Protoplásmico, a mais rara, formada por pequenos astrócitos neoplásicos com discretos proces-sos filamentosos (Figura 2 [c, d, e])19.

Astrocitomas grau III (OMS) – astrocitoma anaplásico

Apresentam-se como tumores de contornos irregula-res com tendência infiltrativa. Surgem em qualquer local do SNC e demonstram rápido crescimento. Microsco-picamente, observa-se aumento da celularidade (mul-tifocal ou difusa) associada a marcante pleomorfismo e atipia nuclear. Detectam-se ainda células astrocíticas pouco diferenciadas e freqüentes figuras mitóticas. Podem ocorrer pequenos focos de necrose e de proli-feração endotelial, indicando potencial progressão ao grau IV (Figura 2 [f])44.

Astrocitomas grau IV (OMS) – glioblastoma multiforme

Representam os neoplasmas mais malignos de origem astrocítica. Podem desenvolver-se a partir de astrocitomas grau II ou III, quando são designados de “secundários”, ou surgirem de novo, sem evidências de lesões precursoras, sendo denominados de “primá-rios”. Localizam-se preferencialmente nos hemisférios cerebrais, particularmente nas regiões fronto-temporal

Tabela 1

Tumores de origem neuroepitelial – representação parcial (tumores astrocíticos e correlatos) da classificação segundo a OMSTumores de origem neuroepitelial Código ICD-O / SNOMED1 Comportamento biológico2

Tumores astrocíticos

Grau IGrau II

Grau IIIGrau IV

Astrocitoma pilocíticoAstrocitoma difuso

Astrocitoma fibrilar Astrocitoma protoplásmico Astrocitoma gemistocíticoAstrocitoma anaplásicoGlioblastoma (Multiforme) Glioblastoma de células gigantes Gliossarcoma

Outras variantes Xantoastrocitoma pleomórfico (Grau II ou III) Astrocitoma subependimário de células gigantes (Grau I)Gliomas mistos Oligoastrocitoma (Grau II) Oligoastrocitoma anaplásico (Grau III)Tumores neuronais e neurogliais Astrocitoma infantil desmoplásico (Grau I)

9421 19400 39420 39410 39411 39401 39440 39441 39442 3 9424 39384 1 9382 39382 3 9412 1

1 Código adotado pela Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (ICD-O) e pela Nomenclatura Sistematizada em Medicina (SNOMED). 2 O comportamento biológico tumoral

é qualificado em (0) benigno, (1) malignidade baixa, limítrofe ou incerta, (2) lesões in situ e (3) maligno. Adaptado de Kleihues et al.22.



e parietal. A despeito do rápido crescimento e do grande potencial infiltrativo, raramente invadem o espaço subaracnóideo e, assim, dificilmente produzem metástases. Histologicamente, demonstram grande heterogeneidade. O exuberante pleomorfismo celular manifesta-se através de células bipolares, fusiformes, fasciculadas, pequenas (indiferenciadas) ou gigantes, contendo inclusões lipídicas e granulações citoplas-máticas. Os núcleos são comumente aberrantes, por vezes múltiplos. A presença de necrose (secundária ao insuficiente suprimento sangüíneo tumoral) ocorre de duas formas distintas: em grandes áreas necróticas, com focos hemorrágicos dispersos, ou em pequenas clareiras irregulares, múltiplas, rodeadas por pequenas células tumorais fusiformes. Esta última, designada como necrose geográfica ou em pseudopaliçada, configura achado típico dos glioblastomas. A proliferação micro-vascular é outra marca histológica dos tumores do grau IV, aparecendo como tufos de aspecto glomerulóide, rodeando as áreas necróticas. Admite-se que a hiper-plasia endotelial resulta de estímulos neoangiogênicos sobre capilares preexistentes e/ou do remodelamento vascular, através da mobilização de pericitos e células musculares lisas. Podem ainda ocorrer focos de meta-plasia epitelial, exibindo “rolhas” queratínicas, bem

Figura 2 – Histopatologia dos tumores astrocíticos (HE, 400X). [a] Córtex cerebral não-tumoral: observam-se corpos celulares de neurônios piramidais, de formato triangular (setas brancas); astrócitos normais, com núcleos grandes, arredondados e mais “frouxos” (setas pretas); células da micróglia, de núcleos densos, alongados e em forma de vírgula (quadrado) e oligodendrócitos, com núcleos

redondos (menores que os dos astrócitos), densos e circundados por um halo claro (círculo). [b] Astrocitoma pilocítico cerebelar, grau I (OMS): percebe-se proliferação de astrócitos discretamente atípicos sob densa matriz fibrilar, com áreas de degeneração

microcística, onde figuram fibras de Rosenthal (setas pretas). O tecido tumoral desenvolve-se entre o tecido cerebelar não-tumoral, sendo visualizadas células de Purkinje (setas brancas). [c] Astrocitoma fibrilar, grau II (OMS): evidencia-se baixa celularidade, com núcleos ovais e hipercromáticos sob fundo fibrilar. [d] Astrocitoma gemistocítico, grau II (OMS): predominam células de citoplasma abundante e eosinofílico, com núcleos excêntricos, repousando sobre compacta matriz fibrilar. [e] Astrocitoma protoplásmico, grau II (OMS): percebe-se pequenos astrócitos neoplásicos com escasso citoplasma. [f] Astrocitoma anaplásico, grau III (OMS): nota-se

moderada celularidade, composta por astrócitos atípicos, pleomórficos, com núcleos irregulares e hipercromáticos. Há ainda discreta proliferação endotelial, raras mitoses e degeneração microcística.

como aglomerados de linfócitos perivasculares. As duas variantes histológicas desses tumores são: (1) o glioblastoma de células gigantes, com o predomínio de células gigantes multinucleadas bizarras assentadas sobre estroma rico em reticulina; e (2) o gliossarcoma, com áreas tumorais variando entre o aspecto gliomatoso e o mesenquimal, manifestando diferenciação condrói-de, osteóide, rabdóide entre outras (Figura 3)11.

Outros tipos histológicos

O xantoastrocitoma pleomórfico é uma variante rara, caracterizado pela presença de células pleomór-ficas com inclusões lipídicas, geralmente envolvidas por fibras reticulínicas. O astrocitoma subependimário de células gigantes constitui entidade benigna, deriva-da das lesões hamartomatosas associadas à esclerose tuberosa, sendo caracterizada pela mistura de popula-ções celulares heterogêneas sobre uma matriz fibrilar. Os tumores mistos (oligo-astrocíticos) representam a “colisão” entre fenótipos tumorais astrocíticos e oligo-dendrocíticos. Já o astrocitoma infantil desmoplásico é formado por agregado de células pouco diferenciadas, com predomínio de astrócitos neoplásicos, distribuído sobre abundante matriz conjuntiva40.



Apesar das distinções entre os diferentes graus dos astrocitomas serem também sugeridas por particulari-dades epidemiológicas (Tabela 2) e radiológicas (Figura 4), a rotina diagnóstica histopatológica permanece extremamente laboriosa, sendo marcada pela subjeti-vidade e pela imprecisão.

Genética molecularOs recentes avanços na área da biologia molecular

apontam as distinções entre os diferentes graus dos astrocitomas como reflexo de alterações genéticas es-pecíficas. Tais eventos moleculares seriam responsáveis não só pela promoção, mas também pela progressão tumoral em malignidade, conduzindo fenótipos de baixa gradação a categorias mais elevadas.

Tabela 2 Dados epidemiológicos referentes aos tumores astrocíticos diagnosticados nos EUA, no período de 1997 a 2001,

distribuídos de acordo com a graduação histológica da OMS. Grau Percentual entre Percentual Média de Proporção Percentual médio Incidência anual Histológico os tumores entre os idade ao masculino/ de sobrevida (por 100.000 (OMS) primários do SNC astrocitomas diagnóstico feminino em 5 anos habitantes) I 2,30 7,46 12 1,09 90,80 0,483 II 9,30 14,70 43 1,24 41,90 0,952 III 3,40 10,84 51 1,32 29,70 0,701 IV 21,00 67,00 64 1,28 3,40 4,345 Total 36,00 100,00 55 1,26 18,43 6,470Fonte: CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States)5.

Figura 3 – Características histopatológicas dos astrocitomas grau IV (Glioblastoma multiforme).[a] Visão geral. Há significativo aumento da celularidade, expressivo pleomorfismo celular, áreas de proliferação endotelial e abundante necrose (HE, 200X); [b] Área de necrose em pseudopaliçada (HE, 200X); [c] Proliferação endotelial de aspecto

glomerulóide (HE, 400X); [d] Células gigantes multinucleadas (HE, 1000X).

Os astrocitomas grau I exibem irregularidades gené-ticas distintas dos demais graus, o que reforça a teoria de rara progressão para fenótipos mais malignos. Estudos citogenéticos demonstram variação cariotípica de normal a aberrante, com ganho dos cromossomos 7, 8 e 22 e ganho ou deleção do cromossomo 19. Ocasionalmente, detec-tam-se perdas no cromossomo 17q, incluindo a região codificadora do gene NF1. A neurofibromina, produto do gene NF1, possui funções supressoras tumorais, fazendo crer que a desregulação desse gene poderia assumir papel relevante na evolução para o astrocitoma pilocítico30.

A formação do astrocitoma grau II é associada a, pelo menos, três alterações: inativação do gene supressor tu-moral p53, perda do cromossomo 22q e ativação do fator de crescimento derivado de plaqueta (PDGF, de Platelet-Derived Growth Factor) e/ou do seu receptor42.

A alteração do p53 foi um dos primeiros eventos identificados na tumorigênese dos astrocitomas, sendo



considerada uma etapa inicial. O gene p53 (cromosso-mo 17p) codifica o fator de transcrição homônimo que participa de inúmeros programas celulares, incluindo a regulação do ciclo celular, a resposta aos danos ao DNA e a apoptose. Sua inativação, usualmente por mutação de uma cópia e perda cromossômica do alelo restante, é descrita em aproximadamente 60% de todos os tumores astrocíticos7.

A perda do cromossomo 22q é detectada em 20% a 30% dos astrocitomas, sugerindo a possível localização de um gene supressor tumoral neste cromossomo. Aná-lises com hibridação genômica comparativa (CGH, de Comparative Genomic Hybridisation) destacam outras alterações cromossômicas (ganho do 7q, amplificação do 8 e deleção do 6) como potencialmente envolvidas no surgimento dos astrocitomas29.

Dos vários fatores de crescimento expressos pelos astrocitomas, o PDGF é o mais claramente implicado

no processo tumorigênico, especialmente nos tumores do grau II. O mecanismo de superexpressão do PDGF, bem como de seu receptor (PDGFR), ainda não foi total-mente esclarecido, embora alguns tumores demonstrem amplificação do gene codificador do PDGFR subtipo alfa. A expressão de PDGF também se correlaciona com a inativação do p5328.

A transição para o astrocitoma grau III é vinculada à inativação de genes supressores tumorais nos cromos-somos 9p e 13q, bem como à amplificação do cromos-somo 12q. A perda do cromossomo 13q é observada em um terço dos astrocitomas, sendo o sítio 13q13 o local do gene codificador da pRb. A perda ou mutação dos genes supressores tumorais p16 (CDKN2A) e p15 (CDKN2B) (localizados no cromossomo 9p21), bem como o aumento da expressão ou amplificação do gene da CDK4 (situado no cromossomo 12q), tam-bém parecem convergir no sentido da não-expressão ou da ativação por fosforilação da proteína Rb (pRb), provocando a liberação dos fatores de transcrição E2F (promotores da transição G1-S)24,31.

Outro gene associado à progressão para o grau III consiste em suposto supressor tumoral localizado no cromossomo 19q. A perda do cromossomo 19q parece ocorrer exclusivamente em tumores gliais, sendo detec-tada em todos os graus dos astrocitomas, especialmente no astrocitoma grau III (44%)7.

Distintas vias moleculares podem caracterizar a progressão para o glioblastoma: uma comumente ob-servada em pacientes jovens, a partir dos astrocitomas grau II ou III (astrocitoma grau IV secundário); e outra típica em pacientes idosos, sem história de astrocitoma de baixo grau precedente, originada diretamente das células precursoras (astrocitoma grau IV primário). Todavia, a perda do cromossomo 10 é relatada como evento comum a todos os astrocitomas grau IV, sendo encontrada em 60% a 85% desses tumores18,21.

O astrocitoma grau IV secundário demonstra perda de heterozigose em grandes regiões do cromossomo 10 (10p, 10q23 e 25-26). O gene supressor tumoral PTEN/MMAC1 (de Phosphatase and TENsin homolo-gy / Mutated in Multiple Advanced Cancer 1), situado no cromossomo 10q23, também pode aparecer mutado nos tumores grau IV. O gene DCC (de Deleted in Colon Cancer), outro supressor tumoral localizado no cromos-somo 18q21, está ausente em 7% dos astrocitomas de baixo grau e em 53% dos glioblastomas, sugerindo sua participação na gênese desses tumores. O gene DMBT1 (de Deleted in Malignant Brain Tumours 1), situado no cromossomo 10q25-26, encontra-se deletado em 23% a 38% dos astrocitomas grau IV secundários, sendo considerado mais um candidato a supressor tumoral22.

No astrocitoma grau IV primário ocorre a amplifi-cação do receptor do fator de crescimento epidérmico

Figura 4 – Estudos por ressonância magnética nuclear em T1 representativos dos tumores astrocíticos. [a] Astrocitoma

pilocítico, grau I (OMS): corte sagital com contraste paramagnético (gadolínio) demonstrando massa cística

cerebelar isointensa com nodulações discretamente captantes; há deslocamento anterior do tronco cerebral e hidrocefalia

obstrutiva. [b] Astrocitoma fibrilar, grau II (OMS): corte axial revela lesão frontoinsular hipointensa à direita, mal definida, com

componentes císticos; percebe-se deslocamento e compressão do lobo frontal direito. [c] Astrocitoma anaplásico, grau III

(OMS): corte axial mostra massa fronto-parietal hipodensa, mal delimitada; observa-se edema peritumoral com deslocamento

da linha média. [d] Glioblastoma multiforme, grau IV (OMS): corte axial após contraste paramagnético (gadolínio) exibindo

lesão frontal bilateral (predomínio à direita), irregular, com captação de contraste (aspecto anelar multifocal); as áreas centrais

hipointensas correspondem à necrose.



(EGFR, de Epidermal Growth Factor Receptor) na maioria dos casos, simultaneamente à perda do cromos-somo 10. O EGFR consiste em um receptor de mem-brana do tipo tirosino-quinase envolvido no controle da proliferação celular30.

Julga-se que menos de 10% dos glioblastomas primá-rios exibam mutação do p53, não sendo verificada con-comitância entre esta e a superexpressão de EGFR. Tal fato indica que esses eventos são mutuamente exclusivos, reiterando a diferença entre a progressão para os tumo-res de novo e para os secundários, sendo nestes últimos tipicamente detectada a mutação do p53. Entretanto, a atividade transcricional da proteína p53 nos astrocitomas grau IV primários está algumas vezes abolida, visto a for-mação de complexos com a proteína MDM2 (de Murine Double Minute clone 2). O gene MDM2, encontrado no cromossomo 12q13-14, é descrito como superexpresso em 50% dos glioblastomas primários7.

Ainda quanto à progressão para os tumores grau IV, a desregulação do gene CDKN2A ocasiona a per-da da expressão do supressor tumoral p16 o que, por sua vez, promove a superexpressão/amplificação de CDKs (de Cyclin-Dependent Kinase) e a fosforilação da pRb. A promoção destas vias é observada em 36% dos astrocitomas grau IV primários, contrastando com 4% nos tumores secundários. Outro subconjunto dos glioblastomas é formado por aqueles provenientes da evolução de oligodendrogliomas e oligoastrocitomas, caracterizados pela perda dos cromossomos 19q e 1p, além do 1027.

Resumidamente, os astrocitomas malignos podem originar-se através de diferentes caminhos moleculares: a partir de astrocitomas de baixo grau, via inativação do p53; de novo, no decurso da ativação do EGFR; de neoplasmas oligodendrogliais; ou ainda por direções até então não definidas (figura 5).

Figura 5 – Diagrama representativo das alterações genéticas envolvidas na progressão maligna dos astrocitomas. Adaptado de Kleihues e Cavenee22.

Astrócitos diferenciados / células precursoras neuroepiteliais

Ganho dos cromossomos 7 e 8

Ganho/perda do cromossomo 19

Ganho do cromossomo 22

Perda do cromossomo 17q (MF1)

Mutação dos p53perda do cromossomo 17

Superexpressão do PDGF / PDHFR

Perda dos cromossomos 6, 10p e 22q

Ganho do cromossomo 7q

Amplificação do cromossomo 8q

Deleção do p16 e p15perda do cromossomo 9p

Desregulação do Rbperda do cromossomo 13q

Amplificação da CDK4ganho do cromossomo 12q

Perda do cromossomo 19q

Astrocitoma grau III Superexpressão do EGFRamplificação do ECFR

Superexpressão do MDM2amplificação do MDM2

Desregulação da CDKN2A (p16)ativação da CDK4 e Rb

Perda do cromossomo 10 (10p e 10q)

Mutação do PTEN/MMAC1

Perda do cromossomo 10q

Deleção do DCC perda do cromossomo 18q

Perda do cromossomo 10

Astrocitoma grau IV (primário)

Astrocitoma grau IV (secundário)

Astrocitoma grau II Astrocitoma grau I



Aspectos clínicosEnquanto a duração da história clínica e as perspec-

tivas de sobrevida estão mais diretamente relacionadas ao comportamento biológico do tipo tumoral, os sinto-mas determinados pelos astrocitomas dependem prima-riamente da localização dessas neoplasias no SNC15.

Os astrocitomas cerebelares geralmente cursam com ataxia, náuseas e disfunções dos pares cranianos. Nos gliomas do nervo óptico podem ser observadas redução da acuidade visual e irregularidades no campo visual. Neoplasias do tronco cerebral promovem déficits relacionados aos nervos cranianos. O acometimento neoplásico hipotalâmico é tipicamente associado a síndromes endócrinas (puberdade precoce, diabetes insípido entre outras), desequilíbrio hidroeletrolítico e desregulação autonômica25.

Entre os tumores supratentoriais, aqueles que se manifestam nos lobos frontais e/ou parietais costumam ocasionar epilepsia, hemiparesia e transtornos de perso-nalidade. Já os temporais, além de crises convulsivas, favorecem o aparecimento de distúrbios da fala e da linguagem. Qualquer uma dessas lesões que promova oclusão ou obstrução das vias de drenagem do fluido cérebro-espinhal pode desencadear aumento da pressão intracraniana, levando ao aparecimento de cefaléia, papiledema e vômitos1.

TerapêuticaA remoção cirúrgica, total ou parcial, continua sendo

a principal abordagem terapêutica contra os tumores do SNC. A máxima extirpação do tecido tumoral, o mais precocemente possível, pode resultar em cura. Outros benefícios da terapia cirúrgica consistem na possibilidade de definição precisa do diagnóstico histopatológico, na reversão dos déficits neurológicos instalados e na mini-mização dos riscos de progressão tumoral. Contudo, o potencial infiltrativo da maioria dos astrocitomas, bem como a capacidade de migração local das células tumo-rais, pode tornar a intervenção cirúrgica inexeqüível ou ineficaz. Além disso, a cirurgia pode agravar ou mesmo desencadear morbidades neurológicas11,29.

A radioterapia é usualmente empregada no trata-mento dos astrocitomas de alto grau (III e IV), ao passo que seus benefícios no tratamento de tumores de baixo grau (I e II) despertam controvérsias. Considerando os efeitos deletérios da radiação sobre tecidos sadios, a prática atual restringe o uso da radiação focal somente para tumores de limites precisos, utilizando em média 60 Grays como dose total46.

A quimioterapia tem demonstrado importante papel adjuvante no tratamento de tumores astrocíticos de baixo grau em crianças4. Todavia, agentes quimioterápicos iso-ladamente ou associados à radioterapia não têm revelado aumentos significativos na sobrevida dos pacientes. As principais drogas utilizadas em esquemas contra os astro-citomas constam de nitrosuréias [nimustina (ACNU); car-mustina (BCNU); lomustina (CCNU)], demais alquilantes (procarbazina; temozolomida), alcalóides (vincristina), compostos platínicos (carboplatina; cisplatina) e inibidores da topoisomerase I (topotecano; irinotecano). A pouca efi-cácia da quimioterapia no tratamento dos tumores do SNC tem sido apontada como resultado da baixa penetração dos fármacos nos tecidos (causada pela seletividade da barreira hematencefálica e pela coesão dos conjuntos celulares ad-jacentes aos tumores), bem como pela resistência primária ou adquirida aos diferentes quimioterápicos39.

Há ainda uma significativa proporção de pacientes portadores de astrocitomas de baixo grau que são seguidos conservadoramente, sendo tratados unicamente com anti-convulsivantes e acompanhados por neuroimagem.

Quanto aos tumores de alto grau reicidivantes, 20% dos pacientes são candidatos à nova cirurgia. Novas radiações são limitadas pela toxicidade, mas os pacientes podem ser conduzidos à radiocirurgia por esterotaxia (gamma knife, implantes radioativos)20 ou braquiterapia intersticial34.

No Brasil, a abordagem cirúrgica prevalece ainda mais sobre a radioterapia e a quimioterapia no trata-mento dos tumores astrocíticos. O difícil acesso aos serviços especializados, assim como aos métodos de neuroimagem, resultam em freqüente retardamento diagnóstico. Por sua vez, este atraso corrobora para redução das possibilidades quanto ao uso da radiação ou mesmo da ressecabilidade tumoral. Raros casos são designados à quimioterapia devido ao insucesso e, por vezes, à indisponibilidade das drogas específicas dos esquemas contra tumores do SNC. Recursos mais avançados, como radiocirurgia e neuronavegação, ainda são pouco disponíveis.

Perspectivas terapêuticasA identificação das principais alterações molecu-

lares envolvidas no processo neoplásico desvenda a possibilidade da elaboração de estratégias terapêu-ticas dirigidas especialmente para o bloqueio desses fenômenos. As terapias alvo-direcionadas prometem significativos avanços no tratamento dos astrocitomas através do desenvolvimento de agentes mais específi-cos, menos tóxicos, menos indutores de resistência e, portanto, mais efetivos.



Uma das novas abordagens consiste na inibição da expressão e/ou da atividade das CDKs nas células tumorais, impedindo a progressão do ciclo celular e, as-sim, ativando mecanismos apoptóticos. O flavopididol, um inibidor sintético não-específico de CDKs, aparece como promissor exemplo dessa classe, já figurando em estudos clínicos37. Outra alternativa seria a restauração ou a reintrodução dos inibidores naturais das CDKs (genes supressores tumorais) quando estes estivessem mutados. A terapia genética com o gene p53, introdu-zido através de vetores virais ou lisossomos catiônicos, têm demonstrado sucesso no bloqueio da ciclagem celular e reativação da apoptose, melhorando a resposta de algumas neoplasias (incluindo os astrocitomas) à quimioterapia convencional6.

Outro potencial alvo molecular é representado pelo conjunto de receptores de superfície celular do tipo tirosino-quinase. Múltiplos agentes, compreendendo anticorpos monoclonais, moléculas inibitórias e imuno-toxinas, têm sido desenvolvidos na tentativa de coibir os subtipos específicos desses receptores envolvidos na transformação e progressão neoplásicas33. O imatinibe foi a primeira droga produzida a partir desse conceito, atuando no bloqueio do domínio tirosino-quinase das proteínas abl-bcr na leucemia mielóide crônica41.

O impacto positivo do trastuzumabe (um anticor-po monoclonal recombinante bloqueador do receptor ErbB2) no tratamento do câncer de mama avançado abriu caminho para a geração dos agentes específicos contra os receptores da família ErbB8. O gefitinibe, um inibidor seletivo do EGFR já em uso no carcinoma de pulmão metastático, vem apresentando bons resultados experimentais na sensibilização de gliomas malignos à radio e à quimioterapia38. Novas preparações como o erlotinibe (inibidor do domínio intracitoplasmático do EGFR), o cetuximabe (anticorpo monoclonal contra a porção extracelular do EGFR) e o canertinibe (inibidor irreversível pan-ErbB) encontram-se em adiantadas fases de diversos ensaios clínicos16.

Ainda com relação às vias de sinalização nas células tumorais, surge também a possibilidade do bloqueio das moléculas transdutoras intracelulares. A inibição da enzima farnesil-transferase tem-se mostrado promissor artifício de inativação das proteínas Ras. A farnesilação (adição pós-traducional de resíduos de 15 a 20 carbonos no domínio C-terminal) promove a ativação e ancora-gem à membrana citoplasmática desse grupo de prote-ínas, tornando-as responsivas aos estímulos por parte dos receptores de membrana9. Nesse sentido, drogas que suprimem a atividade catalítica das enzimas farnesil-transferases, como o lonafarnibe e o tipifarnibe, têm mostrado eficácia no tratamento de tumores sólidos com mutação da proteína Ras36. Ensaios com portadores de tumores astrocíticos não detectaram respostas objetivas

à terapia com esses agentes, embora alguns pacientes tenham demonstrado estabilização da doença10.

A inibição dos fatores implicados na angiogênese tumoral representa mais uma nova tendência no trata-mento dos tumores astrocíticos, especialmente os de alto grau. O reconhecimento de distúrbios moleculares e de mecanismos fisiológicos ativadores dos fenômenos angiogênicos delimitou alvos terapêuticos específicos, possibilitando a elaboração de diversas abordagens. Dentre as terapias anti-angiogênicas atualmente em avaliação clínica, destacam-se os inibidores de proteases (velcade), os antagonistas dos fatores/receptores VEGF (de Vascular Endothelial Growth Factor) (bevacizuma-be, semaxanibe), os inibidores das integrinas (talidomida, cilengitide), as toxinas endoteliais (atrasentana), os inibi-dores das metaloproteinases (marimastate, prinomastate), os supressores naturais da angiogênese (angiostatina) e os inibidores da ciclooxigenase-2 (celecoxibe)43.

Outra vertente terapêutica aponta para o direcio-namento do sistema imunológico no sentido do reco-nhecimento e eliminação especificamente das células astrocíticas tumorais. Esta tarefa apresenta-se como um grande desafio, visto os versáteis mecanismos de escape imunológico desenvolvido pelas células neo-plásicas. Todavia, a expressão diferencial de antígenos nas células cancerosas como resultado de mutações ou alterações regulatórias nos p roto-oncogenes têm possibilitado consideráveis progressos32. As propostas imunoterápicas abrangem a imunização passiva com anticorpos monoclonais (rituximabe), a imunização passiva com células T ou natural killer ativadas, o uso de citocinas imunomoduladoras (L-2), a trans-fecção com os genes das citocinas (IL-12), a reversão da imunossupressão tumoral (bloqueio do TGF-β2), bem como o uso de vacinas anticâncer desenvolvidas a partir de peptídeos tumorais ou com células dendrí-ticas ativadas26.

Uma das mais recentes promessas na terapia mole-cular dos astrocitomas é representada pelas ferramentas de silenciamento genético pós-transcricional. Nestas, a inibição se dá através não mais da proteína oncogênica, mas sim do seu transcrito (RNA mensageiro, RNAm). O princípio da técnica consiste na introdução de moléculas de RNA complementar (RNA antisense) ou pequenos fragmentos de RNA (RNA interference) nas células neoplásicas. Estes, por sua vez, reconhecem seqüências específicas de transcritos oncogênicos, formando RNAs dupla-fita híbridos que são em seguida degradados por ribozimas17. A constatação do livre acesso dos RNAs antissenso e de interferência através da barreira hematen-cefálica desperta ainda mais o interesse nessa estratégia como potencial abordagem contra tumores do SNC12.

Nesse contexto, a conjunção entre o conhecimento dos distúrbios moleculares ativadores do processo



tumorigênico, o uso racional da quimioterapia clássica e a aplicação das novas estratégias alvo-direcionadas sugere um novo tempo na prática neuro-oncológica, onde a abordagem individualizada e molecularmente guiada definirá a terapêutica antineoplásica.

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Endereço para correspondência:Dr. Mário Henrique Girão FariaLaboratório de Genética Molecular – LABGEM (DPML/UFC)Av. Benjamim Brasil, 1080 4/102, Mondumbim60.712-000 – Fortaleza, CEE-mail: [email protected]


Doença de moyamoyaRelato de caso e revisão da literatura brasileiraTelmo T.F. Lima1, Pasquale Gallo2, Sérgio Fernando Raupp3, Rodrigo Mendonça1, Vinicius B. Soares1.

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Cristo Redentor. Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre, RS

RESUMOObjetivo: Revisão da literatura brasileira sobre a doença de moyamoya (DMM) e apresentação de caso de uma paciente adulta, brasileira, branca, não descendente de japoneses, com hemorragia intraventricular devido a essa doença; investigação das diferenças demográficas e clínicas existentes entre a apresentação da DMM no Brasil e no Japão. Método: Relato do caso e revisão da literatura internacional, por meio do Medline e Lilacs, sobre esse assunto. Conclusão: Dentre os pacientes adultos com DMM relatados na literatura brasileira eventos isquêmicos predominaram, observação esta que difere dos relatos da DMM descritos na Ásia, onde a principal manifestação da DMM em adultos é a hemorragia cerebral.

PALAVRAS-CHAVEDoença de Moyamoya. Hemorragia cerebral.

ABSTRACTMoyamoya disease. Case report and Brazilian literature reviewObjectives: To report a case of an adult white Brazilian woman, with intraventricular hemorrhage due to Moyamoya Disease and to review the Brazilian literature reports on this disease. Method: Case report and Medline and Lilacs databases literature review. Conclusion: It was observed differences between Moyamoya Disease in Brazil and Asia regarding their demographic characteristics and clinical presentations.

KEY WORDSMoyamoya disease.

Introdução

A doença de moyamoya (DMM) é uma afecção ce-rebrovascular oclusiva crônica, primeiramente descrita por Takeuchi e Shimizu30, em 1957, no Japão. Caracte-riza-se por oclusão espontânea ou estenose progressiva das artérias da circulação anterior do polígono de Willis, associada ao desenvolvimento anormal de numerosos vasos de fino calibre na região dos gânglios da base32. Estas neoformações vasculares apresentam-se na an-giografia cerebral como vasos tipo “moyamoya” (que significa, em japonês, fumaça, aspecto nebuloso).

1 Médico Residente em Neurocirurgia2 Mestre e Doutor em Neurocirurgia3 Neurorradiologista. Doutor em Neurocirurgia

Em 1995, Fukui9 revisou os critérios diagnósticos da DMM de acordo com os seguintes achados: 1) este-nose ou oclusão da porção terminal da artéria carótida interna e da porção proximal das artérias cerebral média e anterior; 2) rede vascular anormal com padrão tipo “moyamoya” (VMM), no local da oclusão durante a fase arterial na angiografia; 3) achados bilaterais; e 4) etiologia desconhecida.

Na terminologia atual, o termo “fenômeno de moyamoya” fica reservado para descrever os casos com achados angiográficos típicos de moyamoya unilaterais ou caso bilaterais, quando em associação com doenças como anemia falciforme, arteriosclerose, meningite,

35Doença de moyamoyaLima TTF e col.


neoplasias, síndrome de Down, neurofibromatose, com trauma ou radioterapia.

A apresentação clínica é ampla e varia geogra-ficamente. Os sintomas resultam da relação entre a demanda tecidual e o suprimento sangüíneo, sendo este determinado pelo grau das estenoses e pela ha-bilidade da circulação colateral, prover o fluxo san-güíneo cerebral necessário. Enquanto nos pacientes adultos a principal manifestação clínica é a hemorragia intracerebral resultante da ruptura de um vaso neofor-mado, nos pacientes jovens os sintomas isquêmicos predominam. Outras apresentações incluem cefaléia, déficit intelectual, déficits de sensibilidade, desordens do movimento e epilepsia. No Japão, a principal manifestação clínica em adultos é a da hemorragia, podendo estar localizada no espaço subaracnóideo, intraventricular ou intraparenquimatoso12.

Em 1981, Minguetti e Ferreira18 descreveram o primeiro caso de DMM no Brasil. Revisando-se a literatura internacional, por meio do Medline e Lilacs, sobre esse assunto, encontrou-se 16 casos de DMM na população brasileira1,3,6-8,11,17. Ressalta-se que o “fenômeno moyamoya” também tem sido descrito no Brasil por vários autores 2,10,14,24,27,31.

Neste trabalho, relata-se o caso de uma mulher de 33 anos, brasileira, branca, não descendente de japoneses, com apresentação hemorrágica da DMM e revisa-se a literatura com intuito de investigar as diferenças de-mográficas e clínicas existentes entre a apresentação da DMM no Brasil e no Japão.

Relato do casoNL, sexo feminino, 33 anos de idade, brasileira,

cor branca, iniciou com cefaléia súbita, acompanhada de náuseas e vômitos além de altos níveis de pressão arterial sistêmica. O quadro da paciente evoluiu com sonolência e diminuição no nível de consciência. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste mostrou hemorragia intraventricular com discreta hidrocefalia, além de imagem de infarto antigo no ter-ritório da artéria cerebral posterior direita (Figura 1). A angiorressonância cerebral detectou oclusão da artéria carótida interna bilateral, contudo neovascularização não foi observada (Figura 2). A angiografia intra-arterial com subtração digital demonstrou estenose grave das duas artérias carótidas internas e uma rede vascular anastomótica, adjacente à área de estenose, durante a fase arterial da angiografia com a aparência de “fuma-ça” – vasos tipo moyamoya (Figura 3). A paciente não recebeu tratamento cirúrgico ou medicamentoso espe-cífico; apenas teve os níveis pressóricos controlados

Figura 1 – Tomografia de crânio sem contraste mostrando hemorragia intraventricular com discreta hidrocefalia, além de infarto antigo no território da artéria cerebral posterior

direita.

Figura 2 – Angiorressonância cerebral mostrando oclusão bilateral distal das artérias carótidas internas. Os neovasos

tipo “moyamoya” não foram visualizados.ACi = artéria carótida interna; AV = artéria vertebral; A Of. = artéria oftálmica.

farmacologicamente. A evolução clínica foi favorável, a paciente teve alta hospitalar independente para suas atividades rotineiras e não apresentou outro evento em 18 meses de acompanhamento.



DiscussãoA doença de moyamoya resulta da estenose lenta

e progressiva das porções distais da artéria carótida interna, o que permite o desenvolvimento de uma rede característica de vasos colaterais. O exame patológico da porção distal da artéria carótida interna revela espessa-mento da íntima e proliferação das células musculares, além da conversão das células de músculo liso de estado contrátil para estado secretor16. Entretanto, esses achados são inespecíficos, pois parecem ser a via final comum em resposta a diversas formas de insulto, tanto ao endotélio quanto à camada muscular da parede arterial25. A forma-ção de trombos intra-arteriais nos pacientes com DMM também pode ser a responsável tanto pelo espessamento da íntima como pelos eventos isquêmicos35. O espessa-mento fibroso da íntima e as áreas de descontinuidade da lâmina elástica, nos locais de neoformação vascular de fino calibre, predispõem à ruptura e ao sangramento em um momento de estresse hemodinâmico22.

Vários possíveis eventos desencadeantes têm sido propostos como causa para DMM. Estes incluem trau-ma mecânico, processos infecciosos ou inflamatórios34; contudo a etiologia da DMM continua desconhecida. No Japão, embora a maioria dos casos da DMM seja “aleatória”, a apresentação familiar pode ocorrer em até 10%. Recentemente, estudos genéticos da DMM localizaram alguns locus suscetíveis nos cromossomos 3p, 6q, 17q, 8q e 12p36,26. Esses achados sugerem que um mecanismo genético hereditário possa estar envolvido na patogênese da DMM familiar.

Apesar dos avanços dos novos métodos diag-nósticos não-invasivos, como a angiotomografia e a

angiorressonância, a angiografia intra-arterial com subtração digital permanece sendo o padrão-ouro para o diagnóstico da DMM. Baseado neste exame, Suzuki33, em 1969, descreveu os seis estágios de pro-gressão desta doença.

A angiorressonância cerebral tende a superestimar a estenose e subestimar os neovasos do “tipo moyamoya”; fato este que pode acarretar na classificação errônea de pacientes em estágios mais avançados da doença. Em um estudo com 98 pacientes, Numaguchi21 relatou que a angiorressonância cerebral demonstrou a estenose ou a oclusão em todos os pacientes, contudo os neovasos colaterais “tipo moyamoya” foram visualizados em ape-nas 65% deles. A angiorressonância cerebral da paciente relatada neste artigo mostrou oclusão da artéria carótida interna bilateral, mas não os VMM.

Revisando-se a literatura, identifica-se que na popu-lação japonesa há distribuição por faixa etária da DMM com dois picos de incidência: um na primeira década de vida e o outro na quarta; no grupo pediátrico, a prin-cipal manifestação clínica traduz quadros isquêmicos, enquanto no grupo adulto isso se deve principalmente à hemorragia intracerebral4,12,32.

Por outro lado, nas séries descritas nos Estados Unidos não se observou o pico de incidência na primeira década de vida e houve predomínio de eventos isquêmi-cos sobre os hemorrágicos nos pacientes adultos5.

Os autores revisaram os casos de DMM descritos no Brasil1,3,6-8,11,17,18, de acordo com os critérios diagnósticos sugeridos pelo Ministério da Saúde e Bem-estar Japonês9. Os casos de “fenômeno de moyamoya”2,10,14,24,27,31 não foram considerados. Nós encontramos 16 casos de DMM (14 masculinos e dois femininos), com idade variando

Figura 3 – Angiografia cerebral com subtração digital mostrando estenose grave das duas artérias carótidas internas e uma rede vascular anastomótica, adjacente à área de estenose, durante a fase arterial da angiografia com a aparência de “fumaça” – vasos

tipo moyamoya. Esquerda: angiografia carotídea esquerda. Direita: angiografia carotídea direita. ACi = artéria carótida interna; AV = artéria vertebral; A. Of = artéria oftálmica; VMM = vasos tipo moyamoya.



Tabela 1 Casos da doença de Moyamoya relatados no Brasil.

Autor Caso Sexo/Idade Origem Apresentação Sintomas/Neuroimagem Tratamento EvoluçãoMinguetti e Ferreira, 198118

F/3 Japonesa Isquemia Cefaléia, monoparesia membro inferior direito.TC – infarto e atrofia cerebral

Dexametasona Seqüela motora e cognitiva

Garcia e Tortelly-Costa, 198811

M/40 Não-japonesa Hemorragia Cefaléia súbita e rigidez nucalTC – não realizadaLíquor hemorrágico

Ácido epsilon-amino-caproico e dexametasona

Boa evolução

Minelli e col. 199717

M/13 Afro brasileira Isquemia Hemiparesia esquerda; disfasiaTC – infarto artéria cerebral média e posterior

Nenhum Seqüela motora

M/38 Caucasiana Hemiparesia direitaTC – Múltiplos infartos bilaterais

NimodipinaPentoxifilina

Seqüela motora e de linguagem

M/22 –NenhumHemiparesia direita e afasiaTC – infarto de artéria cerebral média

Japonesa

M/35 Distúrbio de limguagemEncefaloduangio-sinangiose

Hemiparesia esquerdaTC – infartos lacunares bilaterais

Caucasiana

Isquemia

Isquemia

Isquemia

IsquemiaM/3 Caucasiana Convulsões e hemiparesia direitaTC – infartos lacunares bilaterais

Nenhum Seqüela motora e cognitiva

M/45 Caucasiana Hemorragia Convulsões e cefaléiaTC – hemorragia intraventricular e infartos lacunares bilaterais

Nenhum Sem novos eventos

F/ 8 Sequela motora, cognitiva e de linguagem

Nimodipina, AAS, carbamazepina

Convulsões, hemiparesia direita e afasia TC – infarto de cerebral media e hemorragia intraparenquimatosa

Isquemia e hemorragia

Japonesa

Franco e col. 19997

M/33 Afro brasileira Hemiparesia esquerda TC- infartos bilaterais mais a direita.RM – confirmou infarto extenso de artéria cerebral media direita, além de mostrar pequenos infartos no território da artéria cerebral anterior

Isquemia AAS Hemiparesia esquerda

Convulsões, deficit motor e de linguagem

AASHemiparesia direita e afasia TC- infarto no territória da artéria cerebral media direita

CaucasianaM/32 Isquemia

Boa evoluçãoNenhumDistúrbio de linguagem e hemiparesia esquerda TC – Infartos bilaterais mais extensos à direita

M/14 Caucasiana Isquemia

Ciasca e col. 19996

Distúrbio de aprendizagem

Tranplante de omentum

Convulsões e distúrbios de linguagem SPECT – hipoperfusão nos lobos temporais e parietais esquerdos

M/9 – Isquemia

Boa evoluçãoNenhumHemiparesia esquerdaTC – Infarto frontoparietal

JaponesaM/6Adamo e col. 20011

Isquemia

Déficit motorTratamento cirúrgico da estenose da artéria renal

Cefaléia, deficit cognitivo e hemiparesia direita TC – múltiplos infartos lacunares Hipertensão renovascular

Afro brasileiraM/15Fuchs e col. 20018

Déficit motorClopidogrel Pentoxifilina Vitamina C

Hemiparesia esquerda RM infarto extenso à direita Angiorressonância confirmou o diagnósticoAngiografia não foi realizada

JaponesaM/38Alves e col. 20033

Isquemia

Isquemia

Lima e col. 2006

F/32 Caucasiana Hemorragia Cefaléia súbita e diminuição da consciência TC – hemorragia intraventricular

Nenhum Boa evolução

Idade em anos; M = masculino; F= feminino

1

3

11

10

9

8

7

6

5

4

2

15

14

13

12

16

17



de 3 a 45 anos, sendo cinco deles com idade inferior a 10 anos e oito com idade superior a 20 anos. Acrescen-tamos à tabela 1 o presente relato. Dentre os pacientes adultos, seis apresentaram eventos isquêmicos e apenas dois manifestaram quadros hemorrágicos, observação esta que difere dos relatos da DMM descritos na Ásia33, onde a principal manifestação da DMM em adultos é a hemorragia cerebral. Uma vez que esta revisão baseia-se em relatos de caso e pequenas séries, um viés de seleção pode ser o responsável por este achado. No entanto, a hipótese de haver uma forma diferente da DMM na po-pulação brasileira, ou de sua expressão ser alterada por co-fatores genéticos ou ambientais, deve ser estudada.

O ressangramento é o fator mais importante na piora do prognóstico nos pacientes com manifestação hemor-rágica da DMM20. O risco de ressangramento é alto e pode ocorrer até 20 anos após o diagnóstico19. Tanto a idade superior a 36 anos no evento inicial20, como a presença de dilatação anormal na artéria coroidéia anterior ou na artéria comunicante posterior na angio-grafia cerebral19, estão relacionados com hemorragias cerebrais recorrentes. Até o presente momento, não há relato de ressangramento nos pacientes com DMM descritos na população brasileira.

O tratamento medicamentoso dos pacientes com manifestação isquêmica da DMM inclui: antiagregantes (aspirina)29, esteróides23, pentoxifilina e bloqueadores de canais de cálcio13. Contudo, não há qualquer evi-dência de que estes tratamentos alterem a velocidade de progressão da DMM.

Embora as técnicas de revascularização cirúrgica sejam consideradas benéficas na prevenção das compli-cações isquêmicas desta doença, a maioria dos estudos publicados é de casuísticas sem grupo controle adequa-do. Recentemente, alguns autores divulgaram que a revascularização cirúrgica precoce resulta em melhora intelectual15 e diminuição no risco de recorrência de novos eventos isquêmicos28.

Por outro lado, até o momento não há evidência que suporte a hipótese de que a revascularização cirúrgica diminua o risco de ressangramento nos pacientes com manifestação hemorrágica da DMM37, embora faltem estudos com número apropriado de pacientes usando o mesmo método terapêutico.

ConclusãoNeste trabalho, descreve-se o terceiro caso de he-

morragia intracerebral devida à DMM na população adulta brasileira, relatando-se também a possível exis-tência de diferenças, clínicas e demográficas, entre a apresentação da DMM no Brasil e no Japão.

Salienta-se ainda a necessidade de se incluir esta enfermidade no diagnóstico diferencial das patologias cerebrovasculares, a fim de, com maior número de casos conhecidos, se caracterizar melhor clínica e epidemiologicamente a história natural da DMM na população brasileira.

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Original recebido em novembro de 2005 Aceito para publicação em janeiro de 2006

Endereço para correspondência:Serviço de Neurocirurgia do Hospital Cristo RedentorRua Domingos Rubro 2091040-000 – Porto Alegre, RS, BrasilE-mail: [email protected]


Pseudoaneurisma traumático de ramo frontal da artéria temporal superficialRelato de casoJosé Fernando Guedes-Corrêa1, Arthur Borges Martins de Souza2, Rafael Pereira Vaitsman3, Carlos Alberto Basílio-de-Oliveira4

Hospital Cardiotrauma Ipanema, Rio de Janeiro, RJ e Setor de Neurocirurgia, Clínica Cirúrgica B, do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)

RESUMOPseudoaneurismas da artéria temporal superficial são raros. A etiologia mais freqüente é a traumática e o tratamento de escolha, cirúrgico. Relata-se um caso de pseudoaneurisma traumático, parcialmente trombosado, do ramo frontal da artéria temporal superficial esquerda em paciente do sexo masculino, vítima de acidente automobilístico com traumatismo craniencefálico grave, 14 dias antes do surgimento da lesão. O diagnóstico, sugerido por meio da história clínica, exame físico, ultra-sonografia e resso-nância magnética, foi seguido de ressecção cirúrgica. Aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos relacionados são discutidos.

PALAVRAS-CHAVEArtéria temporal superficial. Pseudoaneurisma. Traumatismo craniocerebral.

ABSTRACTTraumatic pseudoaneurysm of the superficial temporal artery frontal branch: case reportSuperficial temporal artery pseudoaneurysms are rare. The most frequently etiology is local trauma and surgery is the treatment of choice. We report a case of partially thrombosed, traumatic pseudoaneurysm of the frontal branch of the left superficial temporal artery in a male patient, victim of an automobile accident with severe head injury fourteen days before the manifestation of the pseudoaneurysm. The diagnosis, suggested by means of clinical history, physical examination, ultra-sonography and magnetic resonance imaging, was followed by surgical resection. The related clinical, diagnostic and therapeutic aspects are discussed.

KEY WORDSPseudoaneurysm. Superficial temporal artery. Craniocerebral trauma.

1 Professor Doutor do Departamento de Cirurgia. Chefe do Setor de Neurocirurgia, Clínica Cirúrgica B, Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Neurocirurgião do Hospital Cardiotrauma Ipanema, Rio de Janeiro, RJ.2 Médico Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro, RJ.3 Médico estagiário da Disciplina de Anatomia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). 4 Professor Titular da Disciplina de Anatomia Patológica da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).

IntroduçãoPseudoaneurismas da artéria temporal superficial

(ATS) são lesões raras1,3,7,8,10-13. A parede, nestes casos, é formada apenas pela adventícia e/ou tecido inflamatório perilesional1-9,13, enquanto a dos aneurismas verdadeiros mostra-se constituída pelas camadas habituais da parede vascular (íntima, média e adventícia)3,5,9,13. São descritos como complicações de infecções, doenças auto-imunes5 e, principalmente, traumatismos (penetrantes ou não) ocorridos durante acidentes automobilísticos, agressões diretas ou por arma de fogo, algumas práticas despor-

tivas, artroplastia temporomandibular, implante capilar, craniotomia, bypass arterial extra-intracraniano, após instalação de derivação ventricular externa entre outros1-

13. Aneurismas verdadeiros na ATS são ainda menos freqüentes4,9,11.

Trabalhos publicados nos anos de 2000, 2001, 2002, 2003 e 2005 apresentam divergências em relação ao número de pseudoaneurismas da ATS relatados. Há referências a menos de 2008, 33713, aproximadamente 4002, aproximadamente 20011 e mais de 400 casos6, respectivamente. Talvez essas diferenças, presentes em publicações ocorridas a pequenos intervalos de tempo


41Pseudoaneurisma da artéria temporal superficialGuedes-Corrêa JF e col.


entre si, devam-se ao fato de o termo aneurisma ter sido utilizado para denominar os dois tipos de lesão em muitas ocasiões4, diminuindo o grau de certeza quanto ao número de casos verdadeiramente existentes.

Relato do casoPaciente do sexo masculino, 25 anos de idade, cor

branca, vítima de acidente automobilístico com trau-matismo craniencefálico (TCE) grave seguido de coma, fratura frontal linear à esquerda (Figura 1A), hemorra-gia subaracnóide e pequena contusão do lobo frontal ipsilateral. Recuperou a consciência 14 dias depois, quando foi percebida tumoração na fronte à esquerda. Após 30 dias desde o traumatismo, observou-se aumen-to de partes moles (Figura 1B) e intensa pulsação local, sendo solicitada reavaliação neurocirúrgica.

Ao exame clínico estava em bom estado geral, orientado, afebril, sem sinais neurológicos focais. Percebia-se tumoração na fronte à esquerda, indolor, com sopro sistólico, cuja pulsação diminuía com a compressão vascular proximal. Não havia sinais infla-matórios locais.

Ressonância magnética (RM) visualizou coleção extracraniana e pequena lesão hiperintensa na região frontal à esquerda (Figuras 1C e 1D). Ultra-sonografia (USG) com Doppler colorido confirmou a origem vascular da lesão (ramo frontal da ATS esquerda), com fluxo sangüíneo amortecido em relação ao ramo frontal da ATS contralateral e presença de trombos (Figura 2).

Foi realizada, sob anestesia local, incisão linear transversa da pele e tecidos moles subjacentes, com visualização da lesão, isolamento, ligadura proximal e distal (Figura 3A), seguidos de ressecção total (Figura 3B). A avaliação histopatológica revelou parte da luz arterial preservada e área com trombo organizado, além de desarranjo estrutural da camada elástica da parede vascular (Figuras 3C e 3D), confirmando o diagnóstico de pseudoaneurisma.

A recuperação pós-operatória foi satisfatória e o paciente apresenta-se sem evidências de recorrência, com exame clínico geral e neurológico sem alterações após 14 meses desde o tratamento cirúrgico.

DiscussãoA vulnerabilidade da ATS e seus ramos, pouco pro-

tegidos pela musculatura adjacente e de localização pró-

Figura 1 – A: TC de crânio (janela óssea) na admissão hospitalar, evidenciando fratura frontal à esquerda (seta

branca). B: Fotografia do paciente mostrando lesão expansiva na topografia da ATS esquerda. C e D: RM

mostrando discreto aumento de partes moles extracranianas e lesão captante de contraste (setas).

Figura 2 – A (ATS esquerda) e B (ATS direita): USG mostrando amortecimento do fluxo sangüíneo no ramo frontal da ATS esquerda em relação ao ramo frontal da

ATS contralateral. C (cortes longitudinal) e D (corte transverso): USG delimitando a lesão e evidenciando a

presença de trombos.

xima às proeminências ósseas frontotemporais2-5,8,9,13, faz com que seja a artéria que mais freqüentemente origina pseudoaneurismas traumáticos nesta topogra-fia3,9. O principal “acidente anatômico” relacionado é a linha temporal superior2,5,6,10. As artérias maxilar interna

Pseudoaneurisma da artéria temporal superficialGuedes-Corrêa JF e col.




e facial também são susceptíveis às lesões13. No caso descrito, um ramo arterial distal, a localização vascular superficial na região frontal provavelmente predispôs à formação da lesão pós-traumática.

O tempo necessário para o surgimento de massa, pulsátil ou não, costuma ser de duas a seis semanas após o traumatismo, na maioria dos casos, variando de poucos dias até alguns meses a anos2-4,8,9,11,13. Pode haver, além de diminuição ou parada da pulsação pela compressão vascular proximal, sopro, frêmito, cefa-léia, desconforto auricular, aumento de tamanho e, menos freqüentemente, dor, déficit visual ou queixas estéticas3,5-7,9-11,13. Neuropatia periférica pode ocorrer por compressão de ramos dos nervos facial4,5,7,13 e auriculotemporal4. No diagnóstico diferencial, incluem-se principalmente as fístulas arteriovenosas11 (FAV). Outras possibilidades diagnósticas são os aneurismas verdadeiros, hematomas, lesões tumorais de origem vascular ou de partes moles, aneurismas da artéria meníngea média associados à erosão óssea, além de linfadenomegalia, abscessos, cistos sebáceos, lipomas, meningoceles, encefaloceles, neuromas do nervo supra-orbitário entre outros1-6,8-11,13.

A história de trauma e o exame físico podem, segundo alguns autores, tornar desnecessária a soli-citação de exames complementares4,8,9,13. Entretanto, radiografia, USG, tomografia computadorizada (TC), RM, arteriografia e arteriografia por TC são úteis para confirmação diagnóstica e exclusão de possíveis diag-nósticos diferenciais. A radiografia, apesar da baixa sensibilidade, pode diagnosticar fraturas cranianas9,13. USG com Doppler identifica a dilatação vascular, al-terações de fluxo sangüíneo e trombos intraluminais,

além de contribuir para o diagnóstico diferencial com FAVs3,4,8,13. TC e RM determinam a extensão da lesão e são capazes de diagnosticar lesões intracranianas associadas3,5,13. A arteriografia por TC avalia, com razoável precisão, a anatomia vascular, o tamanho da lesão e a extensão da trombose, além de possíveis lesões ósseas associadas, sem os riscos da arteriografia e os custos da RM11. A arteriografia pode diagnosticar FAV e lesões intracranianas1,3,5,9,10, além de permitir imediata embolização3,5,9, sendo o atual método diagnóstico de escolha4,6,11,13. No caso relatado a RM, além de sugerir a origem vascular, foi útil para o acompanhamento evolutivo das lesões intracranianas associadas. Como o diagnóstico foi posteriormente confirmado por USG, optou-se por não submeter o paciente aos riscos da realização da arteriografia.

O tratamento cirúrgico é indicado para aliviar os sin-tomas, questões estéticas/reconstrutoras e prevenção de expansão, embolização distal ou ruptura4,6,8,9,11,13, sendo, a ligadura arterial proximal e distal seguida de ressec-ção, o tratamento de escolha3,6,8-11,13. Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral2,4,6,8,9. O acesso cirúrgico não oferece grandes dificuldades3,11 e não costuma ser necessária reconstrução vascular após a ressecção4,12. Em geral, há pouca ou nenhuma morbimortalidade e poucos casos de insucesso3,9,11. Entretanto, existe o risco de lesão iatrogênica dos ramos zigomático e frontal do nervo facial, além da glândula parótida nos casos das lesões vasculares proximais4,5. No caso em discussão, a incisão cutânea transversa propiciou visualização satisfatória da lesão e a ressecção foi realizada também sem intercorrências.

Outras opções terapêuticas são a compressão local, ligadura simples sem ressecção, embolização e a punção guiada por USG com infusão de substâncias esclero-santes2-6,8,9,11,13. A compressão local apresenta risco de recorrência e erosão da estrutura óssea subjacente3, enquanto a punção tem o risco de sangramento de difícil controle2,4,13. A embolização seletiva da ATS ou outros ramos da artéria carótida externa parece ser método terapêutico promissor. Suas principais indicações são as fraturas maxilofaciais complexas e lesões de difícil acesso cirúrgico3,9,13. Complicações incluem reação in-flamatória, dor, trombose, dissecção, embolia pulmonar, ruptura e embolização da artéria carótida interna2,4.

Apesar de raros, os pseudoaneurismas da ATS de-vem ser incluídos no diagnóstico diferencial das lesões de localização frontotemporal. Deve-se, principalmen-te, atentar para esta complicação nos casos de trauma na topografia da ATS com fraturas cranianas associadas, mesmo que aparentemente de pouca importância.

Figura 3 – A: Isolamento proximal e distal da lesão no ato operatório. B: Abertura do saco lesional na sala operatória mostrando a luz parcialmente trombosada. C (HE, 160X) e D (HE, 250X): Análise histopatológica mostrando trombo

organizado ocluindo parte da luz arterial e desarranjo estrutural da camada elástica da parede vascular.





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Original recebido em novembro de 2005 Aceito para publicação em janeiro de 2006

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