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WARLEY OLIVEIRA SILVA COMPARAÇÃO DA REMOÇÃO DE DEBRIS ENTRE XP-ENDO FINISHER E IRRIGAÇÃO ULTRASSÔNICA PASSIVA (PUI) EM MOLARES INFERIORES COM CANAIS MESIAIS CLASSE II DE VERTUCCI 2019 Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura 22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (0XX21) 2497-8988
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WARLEY OLIVEIRA SILVA
COMPARAÇÃO DA REMOÇÃO DE DEBRIS ENTRE XP-ENDO FINISHER E IRRIGAÇÃO
ULTRASSÔNICA PASSIVA (PUI) EM MOLARES INFERIORES COM CANAIS
MESIAIS CLASSE II DE VERTUCCI
2019
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (0XX21) 2497-8988
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WARLEY OLIVEIRA SILVA
COMPARAÇÃO DA REMOÇÃO DE DEBRIS ENTRE XP-ENDO FINISHER E IRRIGAÇÃO ULTRASSÔNICA PASSIVA (PUI) EM MOLARES INFERIORES
COM CANAIS MESIAIS CLASSE II DE VERTUCCI
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Odontologia, da
Universidade Estácio de Sá, como
parte dos requisitos para a obtenção do
grau de mestre em Odontologia
(Endodontia).
Orientadores:
Profa. Dra. Marília Marceliano-Alves
Prof. Dr. José Cláudio Provenzano
Universidade Estácio de Sá
Rio de Janeiro
2019
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Ronaldo e Andréia, por sempre
acreditarem no meu potencial, por todo apoio, incentivo e paciência nessa fase
tão importante da minha vida.
Dedico carinhosamente este trabalho ao meu tio Sérgio Antônio (in memorian)
pela dedicação que teve como professor e paixão com os estudos, motivo de
inspiração e orgulho para mim.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por abençoar o meu caminho, ouvir minhas preces, por me
permitir realizar mais um sonho e ser fortaleza em minha vida.
Aos meus pais Ronaldo e Andréia, os meus maiores incentivadores!
Trabalharam intensamente para que eu pudesse estudar e chegar até aqui, me
ofereceram o melhor que podiam, abdicando dos seus desejos, sem vocês
nada seria possível! Obrigado por me mostrar desde criança o valor do estudo
e que nada é impossível quando há dedicação, persistência e amor no que se
faz. Dedico com todo carinho essa conquista a vocês que esculpiram o meu
caráter e lapidaram os meus valores.
Agradeço à minha família, pelo apoio, por torcerem por mim e estarem sempre
presentes.
À minha orientadora Professora Doutora Marília Marceliano Alves, pela
orientação, por contribuir em meu crescimento profissional, pelo empenho e
contribuições no trabalho, obrigado pela paciência e pelos ensinamentos.
Ao meu co-orientador Professor Doutor José Cláudio Provenzano, pelos
ensinamentos, empenho e contribuições em meu trabalho e formação.
Ao Professor Doutor Pablo Amoroso, pela contribuição nesse trabalho,
amizade estabelecida e por estar sempre disposto em ajudar.
Aos Professores: Doutor José Freitas Siqueira Júnior, Doutora Isabela Rôças e
Doutor Hélio Lopes pelos ensinamentos, por compartilhar uma Endodontia de
excelência, tenho muito orgulho de ter sido aluno de vocês.
Ao Professor Doutor Flávio Rodrigues Ferreira Alves, pelos ensinamentos, por
me ensinar que disciplina, seriedade e muito esforço são palavras de ordem
para alcançar a excelência. Obrigado pelo apoio, incentivo e oportunidades.
v
Ao Professor Doutor Lúcio Gonçalves, pelos ensinamentos, pela amizade e
estar sempre disposto em ajudar. Obrigado pelo incentivo e por contribuir em
meu crescimento profissional.
A todos os professores do PPGO (Doutora Luciana Armada, Doutor Dennis
Carvalho, Doutor Bernardo Mattos, Doutora Monica Schultz, Doutor Fábio
Ramoa, Doutor Fábio Vidal) pelos ensinamentos, amizade estabelecida e por
contribuir em minha formação profissional. Vocês foram essenciais nessa
jornada.
À secretária Ana Paula Moura Martins, pela paciência, amizade e
disponibilidade em ajudar sempre.
Aos meus amigos do mestrado Ximena Bermudez, José Palma, em especial
Patrícia Olivares, Giuliana Soimu e Aida por me ajudarem em meu trabalho e
pela amizade estabelecida, obrigado pelo carinho, ajuda e incentivo.
À minha amiga Débora Souto de Souza, por sempre me apoiar, incentivar a
buscar sempre mais, ensinar a ser mais paciente e também me ajudar com os
seus conhecimentos, obrigado pela amizade e por me ouvir quando precisei.
Ao meu amigo Professor Doutor Carlos Eduardo Pinto de Alcântara, pela
amizade, por me inserir no mundo da pesquisa me oferecendo a oportunidade
de iniciação científica na época da minha graduação.
Aos professores que tive na especialização, Doutora Renata Costa Val
Rodrigues, Doutor Alejandro Perez, Doutora Sabrina Castro Brasil, Mestre
Hector Rodrigues e Mestre Giane Silveira pelos ensinamentos, apoio e por me
incentivar a buscar sempre mais.
Aos meus professores da graduação que me incentivaram e ensinaram os
primeiros passos na Endodontia, Professor Doutor Janir Alves Soares e
Professora Doutora Suelleng Cunha.
Ao Professor Doutor Leandro Silva Marques e Professora Doutora Maria Letícia
Ramos Jorge, por todo incentivo e por despertar em mim o gosto pela pesquisa
ainda durante a graduação.
vi
Aos meus amigos Alejandro Perez Ron e Gaya Carolina Vieira, pelo apoio,
amizade e incentivo. Obrigado por me fazerem me sentir em casa no Rio de
Janeiro quando vim fazer o mestrado.
À Professora Mestre Fernanda Hecksher pelo apoio, incentivo desde o
aperfeiçoamento, especialização, pela amizade estabelecida e pelo carinho
que sempre me tratou, obrigado por estar sempre presente.
À minha turma da especialização que me incentivou a fazer o mestrado, em
especial Lorrayne Medeiros, Amanda Horst, Jacqueline Salomão, Kelly Reis,
Valquíria Lopes, Mariana Marialva.
Aos meus amigos Mateus Couto, Pedro Couto e Vinicius Chaves pelo apoio,
incentivo e se fazerem presentes sempre.
Ao meu amigo Ricardo Moreira, pelo apoio e incentivo, desde quando comecei
na Endodontia na especialização até o momento, por ser um grande amigo e
estar sempre disposto em ajudar.
À Secretaria Municipal de Saúde de Paraopeba-Mg, por me permitir conciliar o
mestrado com o trabalho. Em especial agradeço à secretária Marcia dos Anjos,
Cássia Martins e Cláudia Figueiredo Queiroz.
vii
EPÍGRAFE
―O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a
um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no
mínimo fará coisas admiráveis.‖
(José de Alencar)
viii
ÍNDICE
RESUMO....................................................................................................... .....x
ABSTRACT........................................................................................................xii
LISTA DE FIGURAS..........................................................................................xiii
LISTA DE TABELAS..........................................................................................xv
LISTA DE ABREVIATURAS..............................................................................xvi
1.INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1
2.REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 4
2.1 Etiologia do insucesso do tratamento endodôntico ...................................... 4
2.2-Preparo químico-mecânico com sistemas automatizados ........................... 6
2.3 Hyflex EDM ................................................................................................ 10
2.4. Métodos suplementares ............................................................................ 13
2.4.1 Irrigação Ultrassônica passiva (PUI) ....................................................... 14
2.4.2 Ponta Ultra X ........................................................................................... 20
2.4.3 XP-endo Finisher ..................................................................................... 20
2.4.4 PUI versus XP-endo Finisher e outros protocolos ................................... 21
2.5 Microtomografia computadorizada de raios-X ............................................ 24
3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................... 27
4. HIPÓTESE ................................................................................................... 28
5. OBJETIVO .................................................................................................... 29
5.1 Objetivos gerais .......................................................................................... 29
5.2 Objetivos específicos ................................................................................. 29
6. MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................ 30
6.1. Parecer ético ............................................................................................. 30
ix
6.2. Seleção da amostra .................................................................................. 30
6.3. Preparo das amostras ............................................................................... 31
6.3.1 Microtomografia inicial para pareamento de amostras ............................ 32
6.3.2 Preparo químico-mecânico ...................................................................... 33
6.4 Abordagens suplementares ................................................................... .....36
6.4.1. Ponta Ultra-X .......................................................................................... 36
6.4.2. XP-endo Finisher .................................................................................... 38
6.5. Avaliação final por micro-CT ..................................................................... 39
6.6. Análise estatística ..................................................................................... 41
7. RESULTADOS ............................................................................................. 42
8. DISCUSSÃO ................................................................................................ 44
9. CONCLUSÃO ............................................................................................... 49
10. REFERÊNCIAS .......................................................................................... 50
ANEXO 1 .......................................................................................................... 58
x
RESUMO
Objetivo: Comparar a eficácia de XP-endo Finisher e PUI com a ponta Ultra-X
em remover debris de canais mesiais classe II de Vertucci em molares
inferiores, após terem sido instrumentados com Hyflex EDM.
Materiais e métodos: Trinta e quatro raízes com canais mesiais classe II de
Vertucci de molares inferiores foram selecionados e escaneados em micro-CT
antes da abertura, posteriormente foram acessados e instrumentados com
Hyflex EDM. Após o preparo químico-mecânico os dentes foram novamente
escaneados para quantificar os debris e verificar as áreas que permaneceram.
Após os escaneamentos os dentes foram divididos em dois grupos (n=17), de
acordo com o método suplementar: PUI ou XP-endo Finisher. Posteriormente
aos processos suplementares, os espécimes passaram por outro
escaneamento para verificar qual método suplementar removeu maior
quantidade de debris. O teste T não pareado foi utilizado para a comparação
entre grupos (PUI versus XP-endo Finisher) e o teste T pareado para as
comparações intragrupo. Todos os valores foram processados utilizando o
programa Prism 6.0 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA) e foram
expressados como valores de mediana, mínima e máxima. O nível de
significância do teste foi de 5%.
Resultados: Ambos os métodos suplementares reduziram a quantidade de
debris em comparação com o volume inicial. No entanto, quando foi realizada a
comparação entre os dois métodos suplementares, houve maior redução do
volume de debris para XP-endo Finisher em comparação com PUI (p< 0.05). A
porcentagem de debris remanescentes foi significativamente menor no grupo
XP-endo Finisher (28.67%) em comparação com PUI (60.32%) (p<0.05).
Conclusão: Nenhum dos métodos suplementares foi capaz de remover os
debris completamente dos canais. No entanto o XP-endo Finisher demonstrou
melhor capacidade de remoção de debris e consequentemente este método
xi
suplementar resultou em menor média de debris remanescentes no canal
radicular.
Palavras-chave: Debris, Hyflex EDM, métodos suplementares, PUI, XP-endo
Finisher, canal radicular, microtomografia computadorizada.
xii
ABSTRACT
Aim: To compare the effectiveness of XP-endo Finisher and PUI with the Ultra-
X tip in removing debris from Vertucci class II mesial canals in lower molars
after instrumentation with Hyflex EDM.
Materials and Methods: Thirty-four teeth with Vertucci class II mesial canals of
mandibular molars were selected and scanned in micro-CT before,
subsequently accessed and instrumented with Hyflex EDM. After the chemical-
mechanical preparation the teeth were again scanned to quantify the debris
(mm3) and to verify the areas that remained. After scanning the teeth were
divided into two groups (n = 17) according to the supplementary method: PUI or
XP-endo Finisher. After the supplementary processes, the specimens
underwent another scan to verify which supplemental method removed the
largest amount of debris. The unpaired t-test was used for group comparison
(PUI versus XP-endo Finisher) and the paired t-test for intragroup comparisons.
All values were processed using the Prism 6.0 program (GraphPad Software,
Inc., La Jolla, CA, USA) and were expressed as median, minimum, and
maximum values. The significance level of the test was set at 5%.
Results: Both supplementary methods reduced the amount of debris compared
to the initial volume. However, when comparing the two supplementary
methods, there was a greater reduction in debris volume for XP-endo Finisher
compared with PUI (p <0.05). The percentage of debris remaining was
significantly lower in the XP-endo Finisher group (28.67%) compared to PUI
(60.32%) (p <0.05).
Conclusion: None of the supplementary methods was able to completely
remove the debris from the canals. However, XP-endo Finisher demonstrated
better debris removal capacity and consequently this supplemental method
resulted in a lower mean debris remaining in the root canal.
Keywords: Debris, Hyflex EDM, supplemental methods, PUI, XP-endo
Finisher, root canal, computed microtomography.
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Diferentes configurações de acordo com a Classificação de Vertucci,
imagens de micro-CT (MARCELIANO-ALVES et al.,2019) .............................. 30
Figura 2. Selamento da porção apical com Top Dam para criar o sistema
fechado. ........................................................................................................... 31
Figura 3. Microtomógrafo SkyScan 1174 v.2 (Bruker microCT, Kontich,
Bélgica). ........................................................................................................... 33
Figura 4. Sistema Hyflex EDM (Coltene, Whaledent, Suíça). Da esquerda para
direita: orifice opener 25/.12, glide path file 10/.05, shaping file 25/~. .............. 34
Figura 5. Seringas demarcadas para padronização do volume de hipoclorito de
sódio utilizado a cada troca de instrumento. .................................................... 34
Figura 6. Imagem representativa do processo irrigação-aspiração .................. 35
Figura 7. Seringas separadas para cada solução irrigadora e controle da
temperatura das soluções durante os métodos suplementares........................36
Figura 8. Imagem representativa da ponta Ultra-X acionada no canal mesial.
....................................................................................................................... ..37
Figura 9. Fluxograma do método suplementar PUI com ponta Ultra-X. ........... 37
Figura 10. Imagem representativa do Xp-endo Finisher acionado no canal
mesial ............................................................................................................... 38
Figura 11: Fluxograma do método suplementar Xp-endo Finisher. .................. 39
Figura 12: Imagem representativa dos debris dentinários presentes no sistema
de canais radiculares após a irrigação suplementar com os instrumentos em
teste: (A) SCR antes do preparo. (B) debris dentinários presentes após o
preapro. (C) debris dentinários após método suplementar. ............................. 40
Figura 13: Fluxograma representando a síntese metodológica do
estudo................................................................................................................41
xiv
Figura 14: Imagens 3D de micro-CT de canais mesiais classe II de Vertucci em
(A) SCR antes do preparo químico-mecânico, em (B) após o preparo com o
sistema Hyflex EDM e em (C) após abordagem suplementar com PUI (Ponta
Ultra-X)...............................................................................................................43
Figura 15: Imagens 3D de micro-CT de canais mesiais classe II de Vertucci em
(A) antes do preparo químico-mecânico, em (B) após o preparo com o sistema
Hyflex EDM e em (C) após abordagem suplementar com XP-endo finisher.....43
xv
LISTA DE TABELAS _______________________________________________________________ Tabela 1. Média e desvio padrão do volume inicial e final de debris (mm³) após
os procedimentos suplementares.....................................................................42
xvi
LISTA DE ABREVIATURAS _______________________________________________________________
EDTA Ácido etilenodiamino tetracético
Micro-CT Microtomografia computadorizada
NaOCl Hipoclorito de Sódio
NiTi Níquel-Titânio
PUI Irrigação ultrassônica passiva
RPM Rotação por minuto
SCR Sistema de canais radiculares
CT Comprimento de trabalho
1
1. INTRODUÇÃO _______________________________________________________________
As complexidades anatômicas impõem limitações à limpeza e desinfecção do
sistema de canais radiculares (SCR), permanecendo regiões, tais como istmos,
deltas apicais, canais laterais e irregularidades anatômicas, preenchidas por
detritos, remanescentes pulpares e microrganismos, podendo culminar na
persistência de lesão perirradicular (SCHWENDICKE et al., 2017).
Com a finalidade de contornar tais limitações, o uso de soluções irrigadoras
durante o preparo químico do canal radicular tem sido considerado crucial no
tratamento endodôntico, visto que facilita a ação dos instrumentos intracanais, bem
como remove as impurezas e raspas dentinárias geradas durante a instrumentação
(HAAPASALO et al., 2011).
De acordo com VIOLICH et al. (2010), quando instrumentos manuais ou
rotatórios são utilizados são produzidos debris resultantes do processo de
instrumentação, os quais contém matéria orgânica e inorgânica, que podem se
espalhar pela superfície interna da parede do canal, sendo denominado então de
smear layer, a qual deve ser removida pela ação conjunta da irrigação e aspiração.
Os debris devem ser removidos do interior do sistema de canais radiculares
para evitar o acúmulo e obliteração do canal radicular, o que pode contribuir para
iatrogenias como desvios e transportes apicais. Além disso em caso de canais
infectados é de extrema importância a remoção dos debris, pois podem contribuir e
servir como fonte de reinfecção do canal radicular, por comprometer o fluxo do
irrigante durante o processo de irrigação-aspiração do canal radicular (KELEŞ et al.,
2016).
Diversos métodos suplementares como o uso de dispositivos sônicos e
ultrassônicos, têm sido utilizados com o objetivo de potencializar as soluções
irrigadoras fornecendo melhorias na desinfecção do canal radicular e redução de
detritos resultantes do corte de instrumentos. Esses métodos proporcionam a
penetração do irrigante em áreas de difícil acesso (ZHAO et al., 2019), pois os
detritos resultantes da instrumentação se acumulam não apenas em istmos, mas
também em canais acessórios e ramificações (PAQUÉ et al., 2011).
2
O instrumento XP-endo Finisher (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds,
Switzerland) é feito de níquel-titânio (NiTi) com uma propriedade M-wire, ou seja,
frente a variações de temperatura no interior do canal, devido a sua elasticidade e
memória de forma, modificam seu formato inicial, expandindo-se e contraindo-se de
acordo com a anatomia do canal, alcançando maiores áreas de paredes dentinárias.
Inicia-se o preparo com diâmetro 25/00 sendo recomendado para ser utilizado após
a instrumentação do canal radicular, como uma forma de abordagem suplementar
para fornecer melhorias na limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares
(ALVES et al., 2016; DE DEUS et al., 2019a).
Outro instrumento é a ponta Ultra X (Eighteeth Medical Technology Co., Ltd,
Changzhou, China), ponta de aço e flexível ativada no ultrassom Eighteeth Medical
Ultra X (Eighteeth Medical Technology Co., Ltd, Changzhou, China). Segundo o
fabricante, o aparato funciona com frequências ultrassônicas de 45kHz, que utilizam
o princípio da microfiltração acústica, agitação e cavitação para alcançar áreas de
difícil instrumentação do complexo SCR, com potencial de desorganizar o biofilme, a
camada de smear layer, abrir os túbulos dentinários entupidos, amplificando a
eficiência dos irrigantes (http/www.eighteeth.com).
A quantidade de detritos removidos do interior do canal radicular foi
amplamente avaliada por microscopia eletrônica de varredura e, mais recentemente,
tem sido sugerido a microtomografia computadorizada (micro-CT), devido sua
análise detalhada e não destrutiva de imagens 3D, que permite avaliar a redução de
detritos antes e após vários passos suplementares (PAQUÉ et al.,2009), uma vez
que não impõe injúrias mecânicas prévias (MARCELIANO-ALVES et al., 2016;
SIQUEIRA et al., 2018)
Além disso, imagens de micro-CT têm sido utilizadas para avaliar a quantidade
de detritos, resultantes da instrumentação, que são transportados para áreas
estreitas dos canais radiculares como os ístmos e reentrâncias e que tem o
potencial de comprometer o sucesso da terapia por abrigar microrganismos
(PAQUÉ et al., 2011).
Diante do exposto, faz-se importante a avaliação da efetividade de diferentes
procedimentos suplementares ao preparo químico-mecânico, na remoção de
3
detritos dentinários, em regiões de istmo em molares inferiores, valendo-se da
micro-CT, como método de aferição.
4
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Etiologia do insucesso do tratamento endodôntico
O tratamento endodôntico tem como objetivos principais prevenir ou tratar a
periodontite apical para que o dente possa ser mantido na cavidade oral em
condições saudáveis (SIQUEIRA et al., 2014). O sucesso no tratamento
endodôntico depende da redução da carga bacteriana a um nível que seja
compatível com a cura dos tecidos perirradiculares. Idealmente os microrganismos
deveriam ser eliminados completamente, mas devido à complexidade anatômica,
estes permanecem abrigados em istmos e reentrâncias do canal (SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2008). Contudo como é desconhecido o limiar crítico que é compatível com
o nível de cura, a pesquisa endodôntica concentrou-se no desenvolvimento de
técnicas de preparo que possam promover a remoção completa do biofilme
bacteriano (NEELAKANTAN et al., 2017).
Por outro lado, mesmo com a realização adequada do tratamento, pode haver
o fracasso, seja quando houve a reinfecção ou ainda a manutenção da infecção
intrarradicular. Assim, quando não pode ser eliminada pelo tratamento do canal
radicular convencional, por exemplo, devido à complexidade anatômica, o
tratamento pode ser complementado com cirurgia endodôntica (HAAPASALO et al.,
2011).
De acordo com SIQUEIRA (2002), a falha do tratamento endodôntico pode ser
devido a fatores microbiológicos e fatores não microbiológicos intrínsecos ou
extrínsecos. Dentre os fatores microbiológicos destaca-se a infecção intrarradicular,
no qual o canal infectado constitui a principal fonte de irritação microbiana
persistente nos tecidos perirradiculares e em alguns casos a infecção extra-
radiculares. Mesmo em um tratamento endodôntico que seguiu todos os protocolos
padrões se houver bactérias persistentes no canal radicular poderá haver o fracasso
do tratamento.
Como causas não microbiológicas intrínsecas responsáveis pela falha do
tratamento endodôntico são mencionados os cristais de colesterol e os cistos
verdadeiros; como causas extrínsecas as reações por corpo estranho por materiais
5
extruídos para fora do forame como materiais obturadores, cone de papel e
alimentos (SIQUEIRA et al., 2014).
Na maioria das vezes quando o tratamento endodôntico é instituído, o preparo
químico mecânico em um canal radicular infectado promove um distúrbio no
ambiente. As bactérias encontradas no interior do canal podem ser decorrentes de
uma infecção persistente, ou seja, que resistiram ao preparo químico-mecânico ou
decorrentes de infecção secundária, que são bactérias introduzidas no canal devido
à quebra da cadeia asséptica ou infiltração no selamento coronário. Em um canal
radicular obturado a presença de periodontite apical pode indicar que houve
resistência bacteriana ao preparo químico mecânico ou a quebra da cadeia
asséptica (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
Segundo TABASSUM & KHAN (2016), a etiologia da falha do tratamento
endodôntico pode ser atribuída além da persistência de bactérias (intra e extra-
radiculares) há outros fatores como inadequada obturação do canal radicular,
inadequado selamento coronário, canais não tratados (tanto principal como
acessórios), procedimentos iatrogênicos como um inadequado desenho de acesso
da cavidade, complicações na instrumentação (degraus, perfuração e instrumentos
fraturados) que impossibilitam a desinfecção de determinadas regiões do canal
radicular favorecendo o fracasso do tratamento.
Outros fatores que podem ter influência em dentes tratados endodonticamente
são condições como fratura radicular que podem predispor a infecções secundárias,
ocasionando o insucesso do tratamento. Fraturas radiculares podem ser
colonizadas por bactérias da saliva e placa bacteriana e ser um trajeto pelo qual os
microrganismos podem alcançar a porção apical do canal radicular (RICUCCI &
SIQUEIRA, 2011).
NAIR et al. (2005) destacam que em casos de dentes com periodontite apical
os protocolos do preparo químico mecânico devem ser seguidos rigorosamente e se
torna essencial o uso de uma medicação intracanal, devido ao fato do instrumento
não conseguir tocar todas as áreas do canal radicular e principalmente áreas
inacessíveis aos instrumentos endodônticos, como as complexidades anatômicas,
regiões como istmos e canais acessórios. No entanto um trabalho clássico de
ORSTAVIK & HAPASALO (1990) demonstraram através de experimentos in vitro
6
com dentes bovinos contaminados que a presença de smear layer atrasou o efeito
da medicação intracanal, mas não eliminou a sua ação, esse trabalho evidenciou a
importância da remoção da smear layer antes do uso da medicação intracanal.
TORABINEJAD et al. (2002) demonstraram que a presença de smear layer além de
afetar a penetração da medicação intracanal em túbulos dentinários e outras áreas
de complexidade que o instrumento não tem alcance, pode afetar também o
selamento do canal pelo material obturador.
NEGISHI et al. (2005) avaliaram o risco de falha do tratamento endodôntico em
dentes com sem patência. A taxa de sucesso do tratamento foi mais baixa em
comparação com dentes com patência. Os autores consideraram que a presença de
lesão pré-operatória é um fator predisponente para o fracasso em casos de dentes
com contrição apical inacessível, nesses casos o clínico deve complementar o
tratamento com cirurgia apical em caso de insucesso.
2.2-Preparo químico-mecânico com sistemas automatizados
É importante conhecer a anatomia do canal radicular para realização de um
tratamento adequado, pois o sucesso em tratamento endodôntico depende de uma
adequada limpeza, modelagem e obturação do SCR (CAPUTO et al., 2016). O
preparo químico-mecânico do canal radicular é uma etapa muito importante, pois
esta fase do tratamento vai influenciar a eficácia de todas as etapas subsequentes,
que inclui o debridamento mecânico, otimização da formatação do canal,
favorecendo a adequada obturação (PETERS, 2004).
O processo de irrigação e desinfecção dos canais radiculares requer o uso de
substâncias que dissolvem matéria orgânica e inorgânica e também ação
antimicrobiana. O hipoclorito de sódio (NaOCl) tem ação antimicrobiana e dissolve
matéria orgânica, enquanto o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) possui ação
quelante, age como solvente de matéria inorgânica e tem ação efetiva na remoção
da smear layer (HAAPASALO et al., 2005). O uso dessas duas soluções representa
um ótimo protocolo para o processo de limpeza do SCR (KOÇAK et al., 2017). Além
da ação de solvente de tecido orgânico e inorgânico, o fluxo da solução irrigadora
deve permitir o seu alcance em áreas de difícil acesso. Em canais retos isso é
facilmente alcançado, no entanto em canais curvos e canais ovais muitas vezes a
7
irrigação convencional não consegue atingir todas as áreas (METZGER et al.,
2013). A ação do fluxo do irrigante permite que debris sejam removidos do interior
do canal radicular, durante e após a preparação do canal (VERSIANI et al., 2016).
Por outro lado, a literatura considera que procedimentos químico-mecânicos
exercem um papel importante na eliminação ou redução da carga microbiana do
canal radicular principal, mas a efetividade dos instrumentos e irrigantes pode ser
prejudicada em casos de anatomia complexa (ALVES et al., 2011; NAIR et al., 2005;
PETERS, 2004).
O preparo dos canais radiculares é caracterizado tradicionalmente pelo uso de
uma série de instrumentos com diâmetros da ponta crescentes, que quando
acionados no canal, levam à sua formatação (NEVES et al., 2016). O movimento
dos instrumentos de encontro às paredes leva a formação de raspas de dentina, a
smear layer, que pode se depositar sobre as paredes do canal radicular e na porção
apical. Após o preparo químico-mecânico esses resíduos resultantes da
instrumentação, se não removidos, podem permanecer em áreas onde os
instrumentos e as soluções químicas irrigadoras não alcançam (FERREIRA et al.,
2004). Devido a regiões anatômicas complexas como istmos, pode ser difícil o
irrigante remover detritos dessas regiões após aderidos a parede do canal (XU et
al., 2018).
Esse fato é especialmente importante em canais infectados, pois os detritos de
tecido duro podem conter bactérias e servir como um nicho para reinfecção do canal
radicular (VERSIANI et al., 2016). A irrigação final com NaOCl e EDTA é
recomendado a remover componentes orgânicos e inorgânicos da smear layer,
respectivamente (CARVALHO et al., 2008; KUAH et al., 2009). Debris não
removidos dos canais radiculares podem comprometer o selamento do material
obturador, no entanto diversos estudos têm mostrado que mesmo com protocolos
rigorosos de instrumentação/irrigação ocorre a permanência de debris (LOPES et
al., 2018). Uma revisão sistemática realizada por SHAHRAVAN et al. (2007)
demonstrou que a remoção da smear layer, melhora a capacidade seladora da
obturação, no entanto fatores como técnica de obturação e o cimento utilizado não
interferiram na capacidade de selar melhor o canal radicular.
8
ENDAL et al. (2011) realizaram um estudo onde foi quantificado debris
dentinários em áreas de istmos durante a instrumentação/irrigação e a quantidade
de material obturador que permaneceu nessa região. Foram selecionados 7 molares
inferiores com canais mesiais separados, 2 desses dentes possuíam anastomoses
entre os canais mesiais nos 5 mm apicais e 5 dentes possuíam istmos com
comunicação continua entre os canais do terço coronário até o terço apical. Os
canais radiculares foram instrumentados com ProTaper Universal e durante a
irrigação foi utilizado NaOCl a 5% e após foi utilizado EDTA a 17% para irrigação
final. Foi constatado que aproximadamente 35,2% do volume do istmo foi
preenchido com debris dentinários após a instrumentação/irrigação. A porcentagem
média do volume de material obturador na região de istmo foi considerada baixa
(57,5%) em comparação com o canal principal (98,5%). Os autores desse estudo
demonstraram que mesmo com irrigação copiosa durante a instrumentação dos
canais radiculares com o emprego de soluções que dissolvem matéria orgânica e
inorgânica não foi possível remover totalmente os debris resultantes da
instrumentação.
DE DEUS et al. (2015) verificaram a quantidade de debris produzido pelo
alargamento apical com diferentes instrumentos reciprocantes (WaveOne e
Reciproc) e rotatório (BioRace), comparando se instrumentos reciprocantes
produzia menor quantidade de debris em comparação com rotatório, se
instrumentos reciprocantes produzem quantidade similar de debris e se o
alargamento apical seria uma estratégia efetiva para reduzir a quantidade de debris
produzidos pelos instrumentos. Uma amostra de trinta molares inferiores, classe II
de Vertucci, foram divididos de forma equivalentes em três grupos de acordo com o
sistema de instrumentação: WaveOne, Reciproc e BioRace. Foram realizados
escaneamento dos dentes no micro-CT antes da instrumentação, após a
instrumentação com um instrumento de tamanho 25 e após a instrumentação com
instrumento de tamanho 40. No grupo Reciproc foi utilizado R25 até o comprimento
de trabalho e após foi utilizado a R40 até que alcançasse o comprimento de
trabalho. No grupo WaveOne foi feito protocolo semelhante ao grupo Reciproc. No
grupo BioRace os instrumentos foram utilizados na seguinte sequência: BR0
(25/0.08), BR1 (15/0.05), BR2 (25/0.04), BR3 (25/0.06), BR4 (35/0.04) E BR5
(40/0.04) e após cada troca de instrumentos os canais foram irrigados com 2 mL de
9
NaOCl a 5.25% por 1 minuto através de uma bomba peristáltica. Uma irrigação final
com EDTA a 17% foi distribuído a 1 mL/minuto por 5 minutos seguida por 5 mL de
água destilada, em ambos os grupos. Nenhum dos sistemas utilizados removeram
completamente os debris, o sistema de instrumentação utilizado não influenciou na
quantidade de debris produzidos (p< 0.05), enquanto uma significativa redução de
debris foi verificada após adicional alargamento com os instrumentos (p< 0.05).
XU et al. (2018) compararam a eficácia de remoção de debris em quatro
grupos de acordo com diferentes formatações do terço apical. Foram incluídos 40
molares inferiores com canais separados na amostra e foram distribuídos dez em
cada grupo de acordo com o instrumento utilizado no preparo apical. Os canais
foram instrumentados com o sistema IRace (FKG, Dentaire) e alargamento apical
foram feitos em 4 grupos de acordo com os instrumentos 25/0.04, 30/0.04, 35/0.04 e
40/0.04. Imagens de micro-CT foram obtidas antes e após o preparo do canal
radicular. Foi verificado que no grupo que utilizou instrumento de maior diâmetro
(40/0.04) foi removido maior quantidade de dentina e permaneceu menor
quantidade de debris em comparação com os demais grupos (p</0,05). A
quantidade de debris remanescentes para os quatro grupos (25/0.04; 30/0.04;
35/0.04 e 40/0.04) foram respectivamente: 11.67 ±2.99, 8.00 ±2.71, 7.17 ±2.88 e
4.51 ± 1.61. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos
30/0.04 e 35/0.04.
PEREZ et al. (2017) demonstraram que a profundidade que a agulha é
posicionada durante a irrigação dos canais radiculares exerce influência na remoção
de debris. Portanto, 20 molares inferiores foram instrumentados com Reciproc R25,
irrigados com NaOCl a 5,25% e então, divididos em dois grupos de acordo com a
profundidade que a agulha foi inserida: 1 mm aquém do comprimento de trabalho e
5 mm aquém do comprimento de trabalho. Quando a agulha foi posicionada a 1 mm
aquém do comprimento de trabalho uma média de 0.92% do volume total do canal
radicular foi preenchido com debris. Em contrapartida, quando a agulha foi
posicionada a 5 mm aquém do comprimento de trabalho 2.43% do volume total do
canal radicular foi preenchido com debris. A profundidade que agulha é posicionada
no canal radicular exerceu influência significativa na remoção de debris.
10
POGGIO et al. (2014) investigaram em um estudo in vitro, a capacidade de
limpeza de Mtwo e Reciproc em dentes unirradiculares. Foram divididos 40 dentes
em dois grupos de acordo com o sistema de instrumentação utilizado: Reciproc
(n=20) e Mtwo (n=20). Os canais foram irrigados com 1 mL de NaOCl a 5,25%
seguido por 1 mL de EDTA a 17% após cada troca de instrumento no grupo Mtwo e
após cada movimento de entrada e saída para o grupo Reciproc. Após a
instrumentação foi deixado no canal EDTA a 17% por 2 minutos seguidos de NaOCl
a 5,25% por 3 minutos. Irrigação com álcool concluiu o processo de irrigação. Foi
constatado que Mtwo deixou menor quantidade de smear layer no terço médio e
apical em comparação com Reciproc.
2.3 Hyflex EDM
Hyflex EDM são instrumentos que possuem a tecnologia de memória
controlada, fabricados a partir de uma descarga elétrica, processo pelo qual utiliza a
erosão por uma centelha para endurecer a superfície do instrumento,
proporcionando melhor resistência à fratura e eficiência de corte (OZYUREK et al.,
2017).
IACONO et al. (2017) realizaram um estudo com o objetivo de analisar a
superfície estrutural de Hyflex EDM e Hyflex CM, ambas novas e utilizadas após 8
ciclos de instrumentação em canais severamente curvos. Foi realizado análise por
difração de raios-X em Hyflex EDM e CM novas e utilizadas para avaliar a
composição da fase do instrumento. A temperatura de transformação de fase foi
determinada por um scanner diferencial de calorimetria. Estereoscopia Micro-
Raman foi utilizada para esclarecer a natureza da superfície de camada do
instrumento. Através da análise por difração de raios-X foi verificado que Hyflex
EDM revelou a presença das fases martensita e fase R romboédrica, enquanto uma
mistura martensita e austenita foram identificados em Hyflex CM. A análise da
temperatura de transformação de fase demonstrou superior finalização austenita em
temperaturas de eletrodeposição. Foram verificadas diferenças significativas em
nano-dureza e módulo de elasticidade entre Hyflex EDM e CM. Microscopia
eletrônica de varredura de campo de emissão de elétron confirmou que ambas as
11
limas foram cobertas por uma camada de óxido. Hyflex EMD demonstrou maior
dureza quando comparada com Hyflex CM.
MANDAVA et al. (2018) constataram que Hyflex EDM em comparação com
Vortex Blue e instrumentação manual, induziu maiores defeitos dentinários como a
formação de micro fraturas após o procedimento de instrumentação do canal
radicular. Através de imagens de micro-CT antes e após a instrumentação foram
verificados os defeitos produzidos pelos instrumentos nas paredes do canal
radicular. Neste estudo os autores utilizaram 60 molares inferiores, raízes mesiais
com curvatura moderada e foi observada em qual terço do canal era formada a
micro fratura, se o defeito observado era uma micro fratura completa ou incompleta.
Ambos os sistemas exibiram formação de defeitos dentinários no terço cervical e
médio. Instrumentação manual resultou em menores defeitos, e Hyflex provocou
maiores defeitos seguido por Vortex Blue.
USLU et al. (2018b) compararam a resistência à fadiga cíclica de Hyflex EDM,
R pilot e Path Files no glide path de canais artificiais com dupla curvatura. Nesse
estudo os autores verificaram que R Pilot apresentou maior resistência a fadiga
cíclica, seguido por Hyflex EDM e por Path files. Houve fratura de cada uma das
limas testadas na curvatura coronária e apical.
GUNDOGAR & OZYUREK (2017) ao comparar à resistência a fadiga cíclica
entre Hyflex EDM, Reciproc Blue, One Shape e Wave One Gold em canais
artificiais, constataram que Hyflex EDM apresentou maior resistência à fadiga cíclica
e One Shape obteve menor resistência à fadiga cíclica.
PIRANI et al. (2016) avaliaram as alterações microestrutural e na superfície de
Hyflex EDM novas e utilizadas e também verificaram resistência à fadiga. Nesse
trabalho 15 Hyflex EDM novas foram utilizadas em canais mesiais curvos de
molares inferiores e cada Hyflex foi utilizada em 10 canais curvos. Análise de
microscopia eletrônica de varredura em Hyflex confirmaram a presença de uma
superfície externa com textura irregular derivada do processo de fabricação.
Nenhuma alteração de superfície e degradação foi observada entre instrumentos
novos e usada. Análise metalográfica de instrumentos novos e usados mostrou uma
estrutura homogênea, composta principalmente por grãos de martensita lenticular e
12
algumas austenita residuais. O teste de fadiga cíclica demonstrou um aumento de
resistência à fadiga até 700% da Hyflex EDM em comparação com a Hyflex CM.
USLU et al. (2018a) comparam as alterações topográficas de superfície de
Hyflex EDM e Hyflex CM após a instrumentação do canal radicular. Foram utilizadas
8 limas de cada em 64 canais severamente curvos de molares e a cada avanço do
instrumento no canal radicular ou troca de lima era utilizado 1 mL NaOCl 2.5%.
Após a instrumentação dos canais radiculares os instrumentos foram lavados com 5
mL de água destilada e secos com um swab, foram limpos ultrasonicamente e
esterilizados. O grupo Hyflex CM demonstrou menores deformações de superfícies
na lâmina de corte e ranhura adjacente em comparação com o grupo Hyflex EDM,
que demonstrou defeitos como trincas e microcavidades após a preparação do
canal radicular. Rugosidade de superfície foi maior para Hyflex CM em comparação
com EDM.
Em um estudo realizado por OZYUREK et al. (2017) foi comparado a
capacidade de formatação dos canais radiculares dos instrumentos Reciproc, Hyflex
EDM e Wave One Gold em canais artificiais em forma de ―S‖. A quantidade de
resina removida dos blocos por cada instrumento foi mensurado através de imagens
digitais em um software. Reciproc removeu maior quantidade de resina em todas as
regiões em comparação com Wave One Gold e Hyflex EDM.
USLU et al. (2018c) verificaram a quantidade de debris extruídos do forame
apical dos instrumentos Hyflex EDM, Reciproc Blue e XP-endo Shaper. Um total de
60 pré-molares inferiores foram selecionados e os dentes foram distribuídos em três
grupos de acordo com o sistema de instrumentação utilizado. Os debris produzidos
durante a instrumentação foram coletados em tubos de Eppendorf. A quantidade de
debris extruídos foi calculado através do peso do aparato onde o dente estava
posicionado subtraindo o valor do aparato sem os dentes do valor do peso pós-
preparação. Foi constatado que todos os instrumentos causaram extrusão de
debris, no entanto XP-endo Shaper extruiu menor quantidade de debris em
comparação com Reciproc (p< 0.05). A diferença de debris que Hyflex EDM
produziu em comparação com os outros grupos não foi significante.
Um estudo de VENINO et al. (2017) compararam a capacidade de
instrumentação de Hyflex EDM e Protaper Next. Foram avaliados parâmetros como
13
transporte do canal radicular e razão de centralização nas direções mesiodistal e
vestíbulolingual em cinco níveis respectivos: ponto médio do terço apical, nos terços
médio e cervical e limites entre eles. Variações em volume, superfície e forma
transversal foram mensuradas para o terço cervical, médio e apical. Ambos os
instrumentos apresentaram segurança similares com relação a preservação da
anatomia original do canal radicular e Hyflex EDM demonstrou melhor capacidade
de centralização e transporte na direção vestíbulo lingual entre os terços coronários
e médio.
2.4. Métodos suplementares
Diversos são os métodos suplementares que foram introduzidos para melhorar
a eficácia de limpeza do SCR (GU et al., 2009). Alguns autores compararam a
eficácia de remoção de debris com irrigação ativada com laser e irrigação ativada de
forma ultrassônica (VERSTRAETEN et al., 2017). Além de métodos ultrassônicos,
diversos estudos também compararam a efetividade de métodos que utilizam
pressão negativa apical (EndoVac) com outros métodos na remoção de debris
(CASTAGNOLA et al., 2014;VERSIANI et al., 2016; SUMAN et al., 2017; SILVA et
al., 2019)
VIOLICH et al. (2010) demonstraram em uma revisão de literatura a
importância da remoção da smear layer e os diversos métodos que podem ser
utilizados para remoção como irrigação com substâncias químicas, técnicas de
ativação do irrigante com ultrassom e com laser e o uso alternado de substâncias
como hipoclorito e EDTA.
VIRDEE et al. (2018) realizaram uma revisão sistemática e metanálise com o
objetivo de estabelecer se técnicas de ativação do irrigante resultam em melhor
eficácia na remoção de debris em comparação com irrigação convencional. As
técnicas avaliadas foram ativação manual dinâmica do irrigante, irrigação
ultrassônica passiva (PUI), irrigação sônica e pressão apical negativa. Apesar das
limitações desses trabalhos e heterogeneidade dos estudos incluídos, as técnicas
de ativação do irrigante demonstraram melhor capacidade de remoção de debris em
comparação com irrigação convencional, no entanto mais estudos com protocolos
14
padronizados são necessários para que dados fornecidos in vitro tenha uma
representatividade no dia a dia do clínico.
KARADE et al. (2017) avaliaram quatro métodos suplementares para remoção
de debris resultantes da instrumentação. Neste trabalho foram utilizados 40 pré-
molares instrumentados manualmente até o instrumento 40 e irrigados durante o
preparo químico-mecânico com NaOCl a 5,25% a cada troca de instrumento. Após a
instrumentação e os métodos suplementares, cada dente foi seccionado e as raízes
foram avaliadas sobre microscópio eletrônico de varredura. Através da análise das
imagens foi verificado que os métodos suplementares não diferiram quanta a
eficácia de remoção de debris nos terços coronários e médio. Na porção apical
nenhum dos métodos removeu completamente os debris, no entanto o sistema
EndoVac demonstrou melhor efetividade.
2.4.1 Irrigação Ultrassônica passiva (PUI)
Irrigação ultrassônica passiva (PUI) foi descrito primeiramente por WELLER et
al., 1980. PUI consiste da ativação ultrassônica de um irrigante geralmente
hipoclorito de sódio. A PUI pode se referir tanto a colocação do irrigante com uma
seringa com posterior ativação ultrassônica ou contínua distribuição do irrigante
através de uma peça de mão ultrassônica (PAIVA et al., 2013).
A solução irrigadora torna-se ativada devido à implosão de bolhas de
microcavidades e efeitos hidrodinâmicos. Um segundo efeito que tem sido descrito
seria o efeito térmico no canal radicular. Parte da energia é transformada em calor,
a qual leva a uma temperatura intracanal de 45°C. O efeito térmico poderia ser
vantajoso quando usado em combinação com o hipoclorito de sódio (NEUHAUS et
al., 2016). Outro fenômeno que ocorre é a microcorrente acústica que é o rápido
movimento do fluido em movimento circular em torno da ponta ultrassônica (VAN
DER SLUIS et al., 2007).
A eficácia de limpeza do PUI implica na efetividade de remover debris
dentinários, microrganismos (planctônicos ou em biofilme) e tecidos orgânicos do
canal radicular. Porque a transmissão ativa do irrigante é potencial para entrar em
contato com uma superfície maior da parede do canal. A cavitação transitória ocorre
15
apenas quando a ponta ultrassônica pode vibrar livremente no canal ou quando
tocar (sem intenção) a parede do canal radicular. (VAN DER SLUIS et al., 2007)
Cavitação é a formação de espaços vazios submicroscópicos como um
resultado do cisalhamento do fluido por alternância, movimento de alta frequência
do tipo de instrumento ultrassônico. Este movimento é produzido por uma
magnetostricção da haste metálica ou ―pilha‖ em um campo eletromagnético fixo em
que tem um campo alternado sobreposto a ele (WELLER et al., 1980) .
FREIRE et al. (2015) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a
eficácia da irrigação ultrassônica passiva (PUI) e EndoVac em remover detritos
dentinários e avaliar a influência dos detritos na obturação dos canais radiculares.
Foram incluídos 24 molares inferiores (primeiro e segundo molares), com uma
curvatura variando entre 25° a 35° de acordo com a classificação de Schneider. As
raízes foram padronizadas a um comprimento de 17 mm. Imagens de micro-CT
foram utilizadas antes e após a instrumentação, após a irrigação final e após a
obturação. Os canais mesiais foram preparados com Reciproc R25, e os dentes
foram divididos em dois grupos de acordo com o protocolo de irrigação final:
EndoVac (n=12) e PUI (n=12). A técnica de obturação utilizada foi onda de
condensação contínua. Imagens de micro-CT demonstraram que detritos ocuparam
uma média de 3.4% do volume do canal radicular. Com relação ao protocolo de
irrigação final a média de debris removidos com PUI e Endovac foram
respectivamente 55.5% e 53.65%, no entanto o valor de p não foi estatisticamente
significativo p>0.5, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os
dois protocolos. Não foram verificadas diferenças entre os grupos com relação ao
volume ocupado pelo material obturador e espaços não preenchidos.
Al-Ali et al. (2012) compararam a efetividade de quatro protocolos de irrigação
dos canais radiculares em remover detritos dos canais radiculares. Uma amostra de
107 molares superiores e inferiores foram instrumentados com Mtwo e divididos em
quatro grupos de acordo com o protocolo final de irrigação: Grupo 1 (28 dentes) foi
realizado agitação manual de hipoclorito de sódio 1% e EDTA 15%, Grupo 2 (26
dentes) foi realizado a agitação com CanalBrush de NaOCl a 1% e EDTA a 15%,
Grupo 3 (26 dentes) foi utilizado peróxido de hidrogênio 3% alternado com
hipoclorito de sódio, Grupo 4 (27 dentes) agitação ultrassônica passiva de NaOCl a
16
1% e EDTA a 15%. Para avaliação histológica foram preparadas 11 raízes de cada
grupo para avaliar a porcentagem de tecido pulpar remanescente no terço apical.
PUI e Canalbrush foram igualmente eficazes em remover mais smear layer em
comparação com agitação manual e o uso alternado de NaOCl a 1% e peróxido de
hidrogênio. A limpeza de áreas complexas como istmos foi mais eficaz com o uso
alternado de NaOCl a 1% e peróxido de hidrogênio em comparação com PUI e
agitação manual.
PAQUÉ et al. (2011) verificaram o acúmulo de detritos em canais mesiais de
molares inferiores, provenientes da instrumentação com o sistema ProTaper até o
instrumento F3. Os dentes foram escaneados quatro vezes no micro-CT: antes da
instrumentação, após a instrumentação e irrigação com hipoclorito de sódio, após
irrigação com EDTA a 17% e após PUI. Foi constatado acúmulo de detritos não
apenas em istmos, mas também em canais acessórios e ramificações.
Instrumentação dos canais radiculares e irrigação com hipoclorito de sódio a 1%
seguido por 5 mL de NaOCl a 1% deixou no interior dos canais 6.9 ±4.2% do
volume total do canal obturado. Este valor foi reduzido para 4.9 ± 3.6% do volume
após a irrigação com EDTA a 17%. Após etapa subsequente com PUI resultou em
valores mais significantes de 3.7 ± 2.8% do volume. Metade dos detritos resultantes
da instrumentação não pôde ser removida mesmo com métodos suplementares.
MANCINI et al. (2013) verificaram a efetividade de remoção da smear layer por
meio de PUI, Endovac e Endoactivator ao nível de 1, 3, 5 e 8 mm apicais. Uma
amostra de 65 pré-molares inferiores foi utilizada. Os dentes foram descoronados e
tiveram o comprimento do canal radicular padronizados em 16 mm. Os dentes
foram instrumentados até o instrumento F4 da ProTaper e para verificar a
quantidade de debris foi utilizado microscopia eletrônica de varredura, após a
clivagem das raízes em duas partes. Os dentes foram divididos em dois grupos
controles (positivo e negativo) e três grupos experimentais (EndoVac, PUI,
Endoactivator).O grupo EndoVac demonstrou melhor limpeza no nível de 1 mm do
ápice em comparação com os demais sistemas. No nível dos 3 mm apicais, o grupo
EndoVac e Endoactivator mostraram diferenças significativas, 34% e 24%
respectivamente, em comparação com o grupo negativo controle. Ao nível de 5 mm
do ápice, os grupos EndoVac, Endoactivator e PUI demonstraram diferenças
significativas em comparação com o grupo controle negativo (40%, 40% e 28%
17
respectivamente). Ao nível de 5 e 8 mm do ápice PUI e EndoVac não tiveram
diferenças significativas, no entanto removeram mais debris em comparação com os
grupos controle.
MARTINS et al. (2014) realizaram um estudo in vitro, comparando a
efetividade de remoção de debris de solução salina, clorexidina 2% e NaOCl a
2,5% com e sem PUI, em incisivos laterais de bovinos. Neste trabalho foram
utilizados 90 dentes divididos em 3 grupos de acordo com a solução irrigadora e
posteriormente cada grupo foi subdividido em 2 grupos de acordo com o uso ou não
do protocolo de PUI. Os grupos que realizaram PUI ativaram a solução irrigadora
por 20 segundos três vezes. A análise de debris foi realizada através de microscopia
eletrônica de varredura. Nenhuma associação foi encontrada com relação à
quantidade de debris removidos e as diferentes soluções utilizadas. No entanto
quando foi realizado PUI houve maior efetividade na remoção de debris em
comparação quando não foi realizado este procedimento.
Um estudo de MOZO et al. (2014) compararam a capacidade de remoção de
debris de diferentes protocolos de ativação do irrigante. Foram instrumentados com
Mtwo 40 pré-molares com canais únicos, utilizando um volume de 12.5 mL de
NaOCl a 2,5% durante a instrumentação, após os canais foram irrigados com 2 mL
de EDTA a 17% por 2 minutos. Os dentes foram divididos em quatro grupos, (n=10),
de acordo com o protocolo de agitação do irrigante: grupo A (irrigação com NaOCl a
2.5% com agulha Miraject e sem agitação utrassônica), grupo B (PUI com NaOCl a
2.5% e ponta 20 da Irrisafe), grupo C (PUI com NaOCl a 2.5% e ponta 25 da
Irrisafe), grupo D (PUI com NaOCl a 2.5% e uma lima K 25). Os grupos B, C e D
foram irrigados com 5 mL de NaOCl a 2.5%, seguido por PUI em 3 ciclos de 20
segundos cada por canal. Foi verificado que irrigação convencional removeu debris
em 63% das amostras em todos os terços e que PUI com Irrisafe (grupos B e C) e
PUI com lima K removeu em 93% e 80% das amostras respectivamente, diferenças
significativas foram observadas entre irrigação convencional e PUI com pontas
Irrisafe (p< 0,05). No terço apical PUI com Irrisafe (grupos B e C) eliminaram mais
debris e abriram mais túbulos dentinários em comparação com irrigação
convencional.
18
SCHMIDT et al. (2015) avaliaram a eficácia de PUI com EDTA a 17% e NaOCl
a 1% em remover smear layer. Foram selecionados 32 pré-molares com canais
retos ou ligeiramente curvos e instrumentados até o instrumento F4 da ProTaper.
Após a instrumentação as raízes foram clivadas com o auxílio de um disco de lixa e
um cinzel para avaliação em microscopia eletrônica de varredura. Em seguida as
metades de cada dente foram unidas e realizado o preenchimento da linha de
clivagem com Topdam. Posteriormente os dentes foram divididos em quatro grupos
de acordo com o protocolo final de irrigação utilizado. Grupo 1 (EDTA + NaOCl),
Grupo 2 (EDTA com PUI + NaOCl), Grupo 3 (EDTA + NaOCl com PUI), Grupo 4
(EDTA + NaOCl, ambos com PUI). Através das imagens de microscopia eletrônica
de varredura, foi verificado que o terço cervical das amostras de todos os grupos
exibiram alta porcentagem da remoção de smear layer e túbulos dentinários
abertos, seguido por terço médio e apical. Quando todos os terços foram
comparados, os resultados de diferentes grupos foram similares, exceto para o terço
cervical, onde a maior porcentagem de túbulos dentinários foi observado em
amostras do grupo 2 comparado com o grupo 4. Comparando PUI com NaOCl a 1%
não mostrou eficiência na remoção da smear layer em comparação com irrigação
convencional.
SILVA et al. (2019) realizaram um estudo comparando a eficácia de PUI,
Endovac, Self Adjusting File (SAF) e Easy Clean em remover debris após a
instrumentação com Reciproc (R40) de molares inferirores com istmos tipo I e III.
Durante o preparo químico-mecânico, 20 mL de NaOCl a 5.25% foi utilizado e
também foi realizado o protocolo final de irrigação com 5 mL de NaOCl a 5.25% e 2
mL de EDTA a 17%. Através de imagens de micro-CT foi possível constatar que
todos os protocolos finais utilizados após a instrumentação obtiveram a mesma
efetividade em remover debris, sem diferenças significativas. Nenhum dos
protocolos removeu completamente os debris resultantes da instrumentação dos
canais radiculares.
TANOMARU-FILHO et al. (2015) compararam a eficácia de limpeza de PUI em
dois métodos diferentes, pelo qual em um foi empregado PUI com irrigação
contínua e no outro PUI com irrigação intermitente, irrigação manual convencional a
1 mm do ápice, irrigação manual convencional a 3 mm do ápice. Neste trabalho
foram utilizados 32 dentes artificiais com canal radicular único e quatro canais
19
laterais foram confeccionados a 4 mm e 7 mm aquém do ápice. As raízes foram
preenchidas com uma solução com contraste e distribuídas nos quatro grupos que
representavam os protocolos avaliados. Imagens de micro-CT foram obtidas antes e
após o procedimento. Foi verificado que não houve diferenças na eficácia de
limpeza entre PUI com irrigação intermitente, PUI com irrigação contínua. Porém a 1
mm do ápice, esses métodos demonstraram melhor eficácia em comparação com
irrigação manual convencional e a 3 mm do ápice o que demonstrou menor
capacidade de limpeza no terço apical.
ANDRABI et al. (2014) verificaram a efetividade de remoção de smear layer de
PUI e ativação manual dinâmica. Foram incluídos 45 pré-molares inferiores
instrumentados até a lima F4 do sistema ProTaper, empregando durante o preparo
químico-mecânico NaOCl a 3%. Após, os dentes foram distribuídos em três grupos,
dois experimentais e um controle. No grupo A foi utilizado NaOCl a 3% e EDTA a
17% sem agitação das soluções, grupo B NaOCl a 3% e EDTA a 17% com PUI,
grupo C NaOCl a 3% e EDTA a 17% com ativação manual com um cone de guta
percha. Posteriormente as raízes foram seccionadas para análise em microscópio
eletrônico de varredura. Não foram verificadas diferenças na media de smear layer
nos terços coronários e médio entre os grupos, no entanto no terço apical os grupos
B (PUI) e C (Agitação Manual Dinâmica) tiveram menor média de smear layer em
comparação com a região apical do grupo controle. Não foi verificada diferença
entre os terços coronários, médio e apical entre os grupos B e C.
SCHIAVOTELO et al. (2017) compararam a eficácia de remoção de smear
layer entre PUI e Endoactivator. Foram selecionados 60 molares superiores e
instrumentados com WaveOne Primary e durante o preparo químico-mecânico os
canais foram irrigados com 3 mL de NaOCl a 2.5% após cada inserção do
instrumento reciprocante no canal, totalizando 4 inserções até atingir o comprimento
de trabalho. Para comparação dos protocolos de irrigação foram utilizados 54
dentes distribuídos em três grupos, um controle, grupo PUI e Endoactivator.
Posteriormente as raízes foram seccionadas e preparadas para análise em
microscopia eletrônica de varredura. Foram obtidas imagens dos terços médio e
apical. Nenhuma diferença foi encontrada na capacidade de remoção de smear
layer entre PUI e Endoactivator no terço apical, no entanto no terço cervical e médio
20
Endoactivator possuiu melhor eficácia de remoção de smear layer em comparação
com PUI.
2.4.2 Ponta Ultra X
Uma nova ponta flexível e aço-inoxidável é a Ultra X (Eighteeth Medical
Technology Co., Ltd, Changzhou, China), que é ativada no ultrassom Eighteeth
Medical Ultra X (Eighteeth Medical Technology Co., Ltd, Changzhou, China). O
fabricante informa que aparelho funciona em frequências ultrassônicas de 45kHz,
que utilizam o princípio da microfiltração acústica, agitação e cavitação para
alcançar áreas de difícil instrumentação do complexo sistema de canais radiculares,
com potencial de desorganizar a camada de smear layer e biofilme e abrir os
túbulos dentinários entupidos, remover restos dentinários, amplificar a eficiência dos
irrigantes.
Até o fechamento desse trabalho não foram encontrados estudos avaliando a
efetividade desse material.
2.4.3 XP-endo Finisher
XP-endo Finisher é um instrumento que possui taper zero e a propriedade de
expansão no interior do canal radicular e a capacidade de promover a agitação da
solução irrigadora sem remover estrutura dentinária (ELNAGHY et al., 2017; DE
DEUS et al., 2019). DE DEUS et al., 2019 destaca que o instrumento XP-endo
Finisher possui algumas vantagens sobre PUI, contudo nenhum estudo tem
confirmada essa declaração.
Em um estudo realizado por AZIMIAN et al. (2019) foi avaliada a quantidade de
smear layer e debris residuais com a agitação de diferentes soluções irrigadoras.
Uma amostra de 50 segundo pré-molares inferiores foi selecionada e
instrumentados com o sistema BioRace até o instrumento 40. Durante o preparo-
químico mecânico foi empregado NaOCl a 2,5% e irrigação final com solução salina.
Os dentes foram divididos em 5 grupos, o grupo 1 foi utilizado XP-endo Finisher +
solução salina, grupo 2 XP-endo Finisher + EDTA, grupo 3 XP-endo Finisher +
NaOCl, grupo 4 XP-endo Finisher + NaOCl e EDTA e o grupo controle EDTA+
21
NaOCl não utilizou XP-endo Finisher. Posteriormente os dentes foram clivados
longitudinalmente para análise em microscópio eletrônico e quantificado debris e
smear layer nos terços coronários, médio e apical. O grupo que apresentou maior
quantidade de debris residuais foi XP-endo Finisher + solução salina. Os grupos XP-
endo Finisher + solução salina e XP-endo Finisher+ NaOCl obtiveram menor
eficácia na remoção de debris sem diferenças significativas entre os dois grupos.
Não houve diferenças significativas entre os grupos 2, 3, 4 e o grupo controle com
relação à remoção de debris. Grupos 2 e 4 não obtiveram diferenças significativas
com relação a smear layer com o grupo controle.
ELNAGHY et al. (2017) compararam a eficácia da XP-endo Finisher com
outros protocolos de agitação do irrigante em remover debris de canais radiculares
curvos de molares inferiores. Os canais foram instrumentados com BT-Race,
utilizando como irrigante NaOCl a 2.5% e posteriormente divididos dentro de cinco
grupos de acordo com a técnica de agitação do irrigante: grupo controle, grupo sem
agitação do irrigante, agitação do irrigante com lima, XP-endo Finisher e
EndoActivator. A avaliação de debris remanescentes foi verificada através de
microscopia eletrônica de varredura, após o corte das raízes longitudinalmente,
avaliando debris no terço coronário, médio e apical. XP-endo Finisher e
EndoActivator revelaram menores quantidades de debris em todos os terços dos
canais radiculares, em comparação com as demais técnicas, não havendo
diferenças significativas entre eles. O terço apical foi a região com mais
concentração de debris em todos os grupos em comparação com os demais terços
do canal radicular, exceto no grupo controle positivo que não houve diferença
significativa entre os terços do canal radicular. Não houve diferença significativa
entre o grupo agitação do irrigante com a lima e não agitar o irrigante em remover
debris em todos os terços do canal radicular.
2.4.4 PUI versus XP-endo Finisher e outros protocolos
ZHAO et al. (2019) avaliaram o acúmulo de debris resultantes da
instrumentação e áreas não tocadas pelos instrumentos Reciproc Blue e XP-endo
Shaper e posteriormente verificaram a eficácia de abordagens suplementares com
XP-endo Finisher, PUI e irrigação com seringa. Uma amostra de 70 molares
22
inferiores em C, foram incluídos e subdivididos em dois grupos de acordo com o
sistema de instrumentação. Imagens de micro-CT foram obtidas antes da
instrumentação, após a instrumentação e abordagens suplementares. Durante a
instrumentação foi utilizado um protocolo de irrigação similar foi empregado em
ambos os grupos, 4 mL de NaOCl a 2% no glide path e 6 mL durante a formatação
dos canais. Cada lima foi utilizada na instrumentação de apenas um dente. A
porcentagem de paredes não tocadas foram 33.04% para Reciproc Blue e 30.45%
para Xp-endo Shaper. Em todos os grupos houve maior quantidade de detritos na
porção apical em comparação com a porção coronária. Instrumentação com
Reciproc Blue deixou mais detritos (2.8%) em comparação com XP-endo Shaper
(1.1%). A quantidade de dentina removida foi similar em ambos os grupos. Com
relação as abordagens suplementares PUI e XP-endo Finisher reduziram com maior
eficiência a quantidade de detritos dos canais radiculares em comparação com
irrigação com seringa e agulha de irrigação, essa diferença foi significativa para
Reciproc Blue, mas não para XP-endo Shaper.
LEONI et al. (2017) realizaram um estudo, com o objetivo de avaliar a eficácia
de quatro protocolos finais de irrigação na redução de detritos acumulados
resultantes da instrumentação em canais mesiais de molares inferiores (tipo I de
Vertucci) através da análise por micro-CT. A amostra foi composta por 40 canais
mesiais de molares inferiores, os canais mesiais foram instrumentados com
WaveOne Small e Primary sem auxílio de substância irrigadora para permitir o
acúmulo de detritos nos canais mesiais. Após, os dentes foram distribuídos dentro
de quatro grupos, de acordo com os seguintes protocolos finais de irrigação:
pressão apical positiva (irrigação convencional), irrigação ultrassônica passiva (PUI),
Self-Adjusting File (SAF) e XP-endo Finisher. O protocolo final foi realizado minutos
utilizando um total de 5.5 mL de NaOCl a 2.5% por 2 minutos em cada canal. Após
o protocolo final foi observado redução de detritos em todos os grupos, no entanto
PUI e XP-endo Finisher demonstraram maior porcentagem média na redução de
detritos (94.1% e 89.7%, respectivamente) em comparação com a SAF e pressão
apical positiva (45.7% e 41.3%, respectivamente).
DE DEUS et al. (2019) realizaram um estudo comparando a eficácia da
remoção de debris dos canais de Xp-endo Finisher e PUI. Foram selecionados vinte
incisivos inferiores com canais que foram instrumentados com Reciproc R25, e para
23
irrigação foi utilizado 5 mL de NaOCl a 5.25% com uma seringa e uma agulha
Navitip, 30G (Ultradent, South Jordan, UT). Imagens de micro-CT foram obtidas
antes da instrumentação e posteriormente aos protocolos de irrigação final. Após a
instrumentação com Reciproc R25 os dentes foram divididos em dois grupos (n= 10)
de protocolos de irrigação final: PUI e XP-endo Finisher. No grupo XP-endo
Finisher os canais foram preenchidos com 0.5 mL de NaOCl a 5.25% e o
instrumento foi inserido sem rotação no canal. Após o acionamento para rotação o
instrumento foi ativado por 1 minuto utilizando movimento lento e suave de 7-8 mm
no sentido do comprimento do canal radicular, após o uso da XP-endo Finisher os
canais foram irrigados com 4.5 mL de NaOCl a 5.25%. De forma semelhante no
grupo PUI cada canal foi preenchido com 0.5 mL de NaOCl a 5.25% e foi realizado
o procedimento por 20 segundos até 2 mm aquém do comprimento de trabalho
utilizando uma ponta ultrassônica (Irrisonic, Helse Dental Technology, Santa Rosa
de Viterbo, São Paulo, Brasil). Após os canais foram irrigados com 1.5 mL de
hipoclorito de sódio 5.25% e ativado novamente por 20 segundos, esse
procedimento foi repetido com renovação do hipoclorito novamente com um volume
de 1.5 mL, resultando em um total 4.5 mL por canal durante 1 minuto. Debris foram
considerados como material com densidade similar a da dentina em regiões
previamente ocupadas por espaços vazios e quantificado pela interseção de
imagens antes e após o protocolo final de irrigação. Neste estudo ambos os
protocolos de irrigação apresentaram efetividade similares na remoção de debris em
canais ovais, houve uma redução de 62.67% para XP-endo Finisher e 62.66% para
PUI, no entanto nenhum dos protocolos finais de irrigação removeram
completamente os debris.
XIN et al. (2019) avaliaram a efetividade de XP-endo Finisher e PUI em
remover smear layer em canais instrumentados com sistema rotatório 3S. Uma
amostra de 60 pré molares inferiores foram utilizados e após o preparo químico
mecânico os dentes foram distribuídos em 6 grupos de acordo com o protocolo final
de irrigação. Grupo A (foi utilizado XP-endo Finisher + 3 mL de NaOCl a 3% por 1
minuto), grupo B (XP-endo Finisher + 3 mL de NaOCl a 3% por 1 minuto, seguido
por 4 mL de EDTA a 17% por 1 minuto), grupo C (PUI + 3 mL de NaOCl a 3% por 1
minuto), grupo D (PUI + 3 mL de NaOCl a 3% seguido de EDTA a 17% por 1
minuto), grupo E (3 mL de NaOCl a 3% por 1 minuto, utilizando seringa com agulha
24
30G), grupo F (3 mL de NaOCl a 3% por 1 minuto utilizando seringa e agulha 30G
seguido por 4 mL de EDTA a 17%). As raízes foram clivadas longitudinalmente para
análise em microscópio eletrônico, onde foi verificado o número médio de túbulos
dentinários abertos, nos terços cervical, médio e apical. Toda a superfície do canal
radicular nos grupos A, C e E foram cobertas por smear layer. Grupos A e C
apresentaram maior número de túbulos dentinários abertos em comparação com o
grupo E (p< 0,05), sem diferenças estatisticamente significativas entre o grupo A e C
(p> 0,05). Nos terços apical e médio do grupo B e D e no terço médio do grupo F foi
verificada uma pequena quantidade de smear layer e os túbulos dentinários
estavam abertos ou semiabertos. A smear layer nos grupos B e D no terço médio
foram removidas e os túbulos dentinários foram mais visíveis que os outros grupos.
2.5 Microtomografia computadorizada de raios-X
Diversos são os métodos empregados para avaliar remoção de smear layer e
debris do interior do SCR, microscopia eletrônica de varredura é um deles, no
entanto requer a destruição do espécime para obtenção de imagens (PLOTINO et
al., 2006) . Além disso, micro-CT apresenta a vantagem de ser um método que não
necessita destruição do espécime para obtenção de imagens. (VILAS-BÔAS et al.,
2011; VERSIANI et al., 2013; ORDINOLA-ZAPATA et al., 2013; LEONI et al., 2014;
MARCELIANO-ALVES et al., 2016).
Através da tecnologia de imagens de micro-CT o acúmulo de detritos
provenientes da instrumentação pode ser calculado em áreas de istmos e áreas
instrumentadas do canal radicular de forma separada. Dessa forma é possível
verificar o efeito de determinada técnica de instrumentação ao longo do canal
radicular ou protocolo de irrigação em cada uma dessas áreas ou ao longo do
sistema de canais radiculares como um todo (DE DEUS et al., 2014).
O estudo de PAQUÉ et al. (2009) foi pioneiro em utilizar essa tecnologia na
identificação de produção de debris através do escaneamento dos espécimes e
softwares que geram imagens e reconstruções em três dimensões.
O estudo de ROBINSON et al. (2012) destacou a capacidade que o uso do
micro-CT proporciona para avaliar debris provenientes da instrumentação, através
da sobreposição de imagens pré e pós instrumentação e através da distinção entre
25
tecido estrutural (dentina) e debris gerados durante o preparo químico-mecânico.
Neste estudo os autores avaliaram quantitativamente e qualitativamente os debris
provenientes da instrumentação no canal radicular e verificaram que a
complexidade anatômica tem um papel contribuinte na permanência dos debris e
que nenhum método utilizado de irrigação conseguiu remover completamente os
debris.
DE-DEUS et al. (2014) avaliaram o acúmulo de debris através da tecnologia de
micro-CT em molares inferiores com canais classe II de Vertucci. Três molares
foram utilizados e um dos três protocolos foi realizado: irrigação com NaOCl a
5.25% + EDTA, água bidestilada e nenhuma solução irrigadora. Após o preparo-
químico mecânico, os dentes foram escaneados e com o auxilio de softwares foi
quantificada a quantidade de debris. O canal radicular que não foi empregada
irrigação foi obturado com 34.6% do volume com debris. Enquanto que o uso de
água bidestilada ou NaOCl seguido de EDTA demonstrou uma porcentagem na
redução de debris de 16% e 11.3% respectivamente.
VERSIANI et al. (2016), avaliaram a remoção de debris por Endovac e
irrigação convencional, através de imagens de micro-CT antes e após os protocolos
finais de irrigação. Neste trabalho foram incluídos molares inferiores com 1 canal
distal e 2 mesiais conectados por um istmo. Após instrumentação com BioRace os
dentes foram divididos em dois grupos: pressão apical negativa (Endovac) e
pressão apical positiva (irrigação convencional), distribuindo 20 canais mesiais e 10
distais em cada grupo. Parâmetros como mudança no volume, área de superfície,
paredes não tocadas e acúmulo de debris foram avaliados. Não foi encontrado
diferenças significativas entre os dois grupos com relação a volume e área de
superfície nos canais mesiais e distais. Para ambos os grupos não foi verificado
acúmulo de debris. No entanto, nos canais mesiais, o grupo irrigação convencional
teve maior média de acúmulo de debris em comparação com o grupo Endovac.
CESÁRIO et al. (2018) realizaram uma comparação através de micro-CT da
capacidade de diferentes protocolos de irrigação na remoção de debris. Neste
estudo foram utilizados canais artificiais, 50 protótipos de acrílico de incisivos
superiores. Os espécimes foram divididos longitudinalmente e foi confeccionado um
sulco na superfície interna do canal radicular, região que foi depositado debris
26
dentinários. Os espécimes foram divididos em 5 grupos: agulha com saída na ponta,
agulha com saída lateral, easy clean com movimento reciprocante, easy clean em
movimento rotatório contínuo, PUI. Os espécimes foram escaneados antes e após
os protocolos de irrigação para quantificação do volume de debris. Não foram
encontradas diferenças significativas entre PUI e easy clean com movimento
rotatório contínuo (p> 0,05). Easy clean em movimento rotatório continuo foi mais
eficaz que as técnicas de irrigação convencional (p< 0,05).
LOPES et al. (2018) verificaram através de imagens de micro-CT as áreas não
tocadas e quantificaram os debris produzidos pelos instrumentos Protaper Next e
Twist File. Foram selecionados 20 molares inferiores com istmos tipo I ou tipo III
classificados de acordo com o estudo de FAN et al., 2010. Os dentes foram
divididos em dois grupos de acordo com o sistema de instrumentação e foi utilizado
hipoclorito de sódio 5.25% como solução irrigadora e EDTA 17% como protocolo de
irrigação final. Foi constatado que as áreas não tocadas e o acúmulo de debris por
ambos os instrumentos foram similares, não havendo diferenças significativas.
Através de imagens de micro-CT, STRINGHETA et al.(2019) avaliaram a
capacidade de formatação de quatro instrumentos em molares inferiores.
Parâmetros como volume de debris resultantes da instrumentação, volume de
dentina removida, índice de modelo estrutural e áreas não tocadas foram avaliados
através da comparação de dados pré e pós-instrumentação. Os instrumentos
avaliados foram: Reciproc, Protaper Next, Wave One Gold, ProDesign Logic. Não
houve diferenças significativas entre os sistemas avaliados com relação aos
parâmetros: volume de dentina removida, aumento do volume do canal, áreas não
tocadas, volume de debris acumulados. No entanto Protaper Next e Wave One Gold
foram associados o maior aumento do índice de volume estrutural em comparação
com Prodesign logic.
27
3. JUSTIFICATIVA
Diversos são os métodos suplementares utilizados para fornecer melhor
limpeza dos canais radiculares. No entanto, os estudos apontam que nenhum
método é capaz de remover completamente os debris do interior do canal radicular.
Com a inserção de novos sistemas coadjuvantes ao PQM, como o XP-endo Finisher
e ponta Ultra-X, tornam-se necessários estudos que avaliem o potencial em remover
debris do canal radicular, visto que a permanência de detritos pode interferir no
sucesso do tratamento endodôntico.
28
4. HIPÓTESE
Uma vez que XP-endo Finisher tem evidências de sucesso na literatura e de
acordo com algumas vantagens apresentadas pelo fabricante, espera-se melhores
resultados para esse protocolo, quando comparado à ponta Ultra-X, no que tange a
remoção de detritos.
29
5. OBJETIVO
5.1 Objetivos gerais
Comparar a eficácia de XP-endo Finisher e ponta Ultra-X em remover debris
de canais mesiais de molares inferiores classe II de Vertucci, após terem sido
instrumentados com Hyflex EDM.
5.2 Objetivos específicos
Verificar através de imagens de micro-CT qual abordagem suplementar removeu
maior quantidade de debris do canal radicular.
30
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Parecer ético
Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ (Anexo I).
6.2. Seleção da amostra
Neste estudo em uma total de 420 molares inferiores do Banco de Dentes da
Universidade Estácio de Sá foram selecionados 34 molares inferiores com canais
mesiais classe II de Vertucci que são caracterizados por possuírem dois canais
diferentes que se unem finalizando em um único canal até o terço apical
(VERTUCCI, 1984). A figura 1 ilustra as diferentes conformações de canais de
acordo com a classificação de Vertucci (MARCELIANO-ALVES et al., 2019). Como
critério de inclusão, os dentes deveriam apresentar rizogênese completa, ausência
de tratamento endodôntico prévio ou fraturas radiculares. Os dentes foram
submetidos à escaneamento em micro-CT previamente, para confirmação de tais
condições.
Figura 1. Diferentes configurações de acordo com a Classificação de Vertucci, imagens de micro-CT (MARCELIANO-ALVES et al.,2019)
31
6.3. Preparo das amostras
Foi realizado o acesso dos dentes com brocas diamantadas de alta rotação
1013 (FKG-Sorensen, São Paulo, SP). A remoção do teto da câmara pulpar e a
confecção da forma de conveniência foram realizadas com broca Endo Z
(Dentsply, Maillefer, Suíça). Após a abertura coronária, foi realizada uma
marcação na parede vestibular para facilitar a identificação do canal vestibular e
lingual das raízes mesiais para posteriormente realizar a patência dos canais e
estabelecer o comprimento de trabalho (CT).
A patência dos canais radiculares foi realizada com um lima 10 tipo Ker
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), a distância da ponta do instrumento ao
cursor foi medida com régua milimetrada, quando a ponta da lima foi visualizada
saindo pelo forame e então, foi recuado 1 mm e registrado o CT de cada espécime.
Posteriormente foi realizado o selamento do forame apical dos dentes com Top Dam
(FGM,Joinville, Brasil) e fotopolimerização por 20 segundos (figura 2), para simular
um sistema de canal fechado e proporcionar o acúmulo de debris no interior do
canal radicular (VERSIANI et al., 2016).
Figura 2. Selamento da porção apical com Top Dam para criar o sistema fechado.
32
6.3.1 Microtomografia inicial para pareamento de amostras
Para confirmar a classificação classe II de Vertucci, os dentes foram
escaneados no Microtomógrafo SkyScan 1174 (Bruker micro-CT, Kontich, Bélgica)
(figura 3) do laboratório de micro-CT do Programa de Pós-graduação em Programa
de Engenharia Nuclear, no Laboratório de Instrumentação Nuclear do Instituto
Alberto Luiz Coimbra de Pós-Graduação e Pesquisa em Engenharia (COPPE) da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) operando a (passo de rotação de
0,5º, rotação de 360º em torno do eixo vertical, tamanho de pixel de 9,9 μm e filtro
de alumínio de 1,0 mm de espessura. O software NRecon v.1.7.4.6 (Bruker-micro-
CT, Kontich, Bélgica) foi utilizado para reconstruir as imagens da amostra, utilizando
os seguintes parâmetros: correção endurecimento por feixe definida em 50%,
correção de artefato em anel de 5 e suavização definida em 0.
Após a fase de reconstrução das seções, foram realizados o processamento e
a análise de imagens pelo programa CTan (v1.6.6.0, Bruker Micro-CT, Kontich,
Bélgica), alterando valores de pixels do canal radicular, em um processo
denominado binarização. Nesse mesmo programa, foram mensurados os
parâmetros tridimensionais de área de superfície (mm2) e volume (mm3) e
morfologia interna inicial dos canais, de maneira a permitir o pareamento das
amostras e divisão em dois grupos experimentais (n=17) cada grupo:
instrumentados com HyFlex EDM e irrigação final complementada com XP-
endo finisher
instrumentados com HyFlex EDM e irrigação final complementada com ponta
Ultra-X
O programa CTvol v2.2.3.0 (Bruker Micro-CT, Kontich, Bélgica) permitiram a
visualização dos modelos 3D dos canais antes do preparo químico-mecânico. Para
facilitar a visualização, foi utilizado o código de cor verde para identificar os canais
hígidos, não instrumentados.
33
Figura 3. Microtomógrafo SkyScan 1174 v.2 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica).
6.3.2 Preparo químico-mecânico
Os canais foram instrumentados empregando o sistema Hyflex EDM (Coltene,
Whaledent, Suíça) (figura 4). O pré-alargamento do terço cervical foi realizado com
o instrumento 25/.12, seguido do glide path com o 10/.05 até o CT e por fim a
modelagem com instrumento 25/~ também no CT. Todos os instrumentos foram
operados em um motor VDW Silver Reciproc a um torque de 2,5 N/cm a 500 rpm,
exceto o de glide path, que foi utilizado com torque de 1,8 N/cm a 300 rpm,
conforme orientação do fabricante. A cada troca de instrumento os canais foram
irrigados com 2 mL de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2.5% (Asfer Indústria Química
Ltda, São Caetano do Sul, São Paulo, Brasil) por 30 segundos. Um total de 6 mL de
NaOCl foi utilizado após essa etapa.
34
Figura 4. Sistema Hyflex EDM (Coltene, Whaledent, Suíça). Da esquerda para direita: orifice opener
25/.12, glide path file 10/.05, shaping file 25/~
A irrigação foi realizada com seringa hipodérmica de 5 mL (descartável) e
agulha Navitip de 30 G (Ultradent, South Jordan, UT, USA), introduzida a uma
profundidade de 2 mm do CT (figura 5). Cada conjunto de limas do sistema Hyflex
EDM, foi utilizado em três dentes e descartados. A aspiração da solução do interior
do canal, foi feita por meio de cânula de aspiração (Flex Suctor Endodôntico
Angelus, Londrina, PR, Brasil) (figura 6).
Figura 5. Seringas demarcadas para padronização do volume de hipoclorito de sódio utilizado a cada troca de instrumentos
35
Após a instrumentação foi realizado um novo escaneamento em micro-CT com
os mesmos parâmetros já descritos anteriormente, e reconstrução das imagens
para então os dentes se submeterem ao processo de abordagem suplementar com
ponta Ultra-X e XP-endo Finisher. Para a realização dos passos subsequentes, as
soluções irrigadoras foram carreadas até o canal, com o auxílio de uma seringa
hipodérmica de 5 mL acoplada à uma agulha Navitip de 30G (Ultradent, South
Jordan, UT, USA), introduzidas a 2 mm aquém do CT. Foi utilizada uma seringa e
uma agulha para cada solução, em ambos os métodos suplementares as soluções
irrigadoras foram aquecidas a 37°C e havia a presença de heater para garantir a
permanência das soluções aquecidas (Figura 7).
Figura 6. Imagem representativa do processo de irrigação/aspiração
36
Figura 7. Seringas separadas para cada solução irrigadora e controle da temperatura das soluções durante os métodos suplementares.
6.4 Abordagens suplementares
6.4.1. Ponta Ultra-X
A abordagem suplementar com a ponta Ultra-X foi realizada, utilizando-se o
ultrassom Eighteeth Medical, com uma potência de 22,5 Khz. Uma única ponta foi
utilizada em todos os dentes do grupo PUI. Os canais foram inicialmente irrigados
com 2 mL de NaOCl a 2,5% aquecida a 37°C (Asfer Indústria Química Ltda) por 30
segundos . Em seguida a ponta Ultra-X foi inserida até o CT e acionada em repouso
por 60 segundos (figura 8), quando então a solução foi aspirada. Logo após, 2 mL
de EDTA a 17% aquecido a 37°C foi agitado por 60 segundos e após aspirado.
Esse ciclo foi repetido mais uma vez para cada substância, totalizando 4 mL de
NaOCl e 4 mL de EDTA ao final deste método suplementar representado na figura
9.
Todas as soluções foram carreadas até o canal e aspiradas, conforme descrito
no preparo químico-mecânico. Foi utilizada uma seringa e uma agulha para cada
solução.
37
Figura 8. Imagem representativa da Ponta Ultra-X acionada no canal mesial.
Figura 9. Fluxograma do método suplementar PUI com Ponta Ultra-X
NaOCl 2,5% e EDTA 17% aquecidos a 37°C
38
6.4.2. XP-endo Finisher
O instrumento XP-endo Finsiher foi acoplado em um contra-ângulo resfriado
com gás refrigerante Endo Ice Spray (Maquira, Maringá, PR, Brasil) e removido do
tubo plástico através do movimento de rotação lateral. A solução de NaOCl a 2,5%
aquecida a 37°C foi utilizada na irrigação do canal radicular (2 mL por 30 segundos).
O instrumento inserido no canal e então a rotação foi iniciada, por meio de motor
VDW Silver operando a 800 rpm e torque de 1 N/cm por 60 segundos, utilizando
pecking motion de 7-8 mm pressionando o instrumento contra as paredes do canal
(figura 10). A solução foi aspirada do canal e em seguida 2 mL de EDTA a 17% foi
agitado por 60 segundos. O protocolo foi repetido mais uma vez para cada
substância, também totalizando 4 mL de NaOCl e 4 mL de EDTA. Os irrigantes
foram previamente aquecidos em banho maria a 37°C para todos os procedimentos
intracanais. Cada instrumento foi utilizado para um dente (dois canais) e
posteriormente descartado. Síntese desta abordagem suplementar (figura 11).
Figura 10. Imagem representativa do XP-endo Finisher
acionado no canal mesial.
39
Figura 11. Fluxograma do método suplementar XP-endo Finisher
6.5. Avaliação final por micro-CT
Após o processo de métodos suplementares os espécimes foram
reescaneados com os mesmos parâmetros descritos anteriormente. Após a fase de
reconstrução das raízes, os modelos inicial e final dos canais foram convertidos do
formato BMP para o formato NRRD no software Image J (Fiji 1.49b; Java 1.6.0 24
[64bit]) e registrados no programa Slicer v1. 5.1.2 (www.slicer.org, Artificial
Intelligence Laboratory of Massachusetts Institute of Technology and Surgical
Planning Laboratory at Brigham and Women‘s Hospital and Harvard Medical School,
Chapel Hill, NC, EUA) utilizando o algorítmo de registro Brains.
O volume (mm3) e área de superfície (mm2), da região de istmo e em toda
extensão do canal, foram avaliados e a quantidade de debris foi calculada no
programa Image J, os debris foram considerados como material com densidade
similar a da dentina em regiões previamente ocupadas por espaços vazios e
quantificado pela intersecção de imagens antes e após o protocolo final de
irrigação. Os dados morfométricos foram obtidos pela ferramenta 3D object conter e
foi inserido na planilha o valor de object volume (mm3). Este parâmetro será descrito
em percentagem que expressará a efetividade da remoção de debris dentinários
800 rpm/1 N Motor VDW Silver NaOCl 2,5% e EDTA 17% aquecidos a 37°C
40
após os procedimentos suplementares. O programa CTAn CTan v1.6.6.0 (Bruker
Micro-CT) foi utilizado para a obtenção dos modelos tridimensionais e o programa
CTvol v 2.2.3.0 (Bruker Micro-CT) permitiu o estabelecimento dos códigos de cores
(vermelho para canal instrumentado e azul para debris) e visualização gráfica dos
modelos 3D (Figura 12). A figura 13 representa a síntese de toda a metodologia.
Figura 12. Imagem representativa dos debris dentinários presentes no sistema de canais radiculares após a irrigação suplementar com os instrumentos em teste: (A) SCR antes do preparo. (B) Debris dentinários presentes após o preparo. (C) Debris dentinários após método suplementar.
41
Figura 13. Fluxograma representando síntese metodológica do estudo
6.6. Análise estatística
Inicialmente os dados foram lançados em uma planilha do Excel (Windows),
própria para formação de banco de dados, constando os dados da avaliação
morfométrica 3D (volume, área de superfície e SMI). E em seguida foi realizada a
análise dos dados intergrupo, para avaliar se existem diferenças significativas na
remoção de debris entre os métodos suplementares. O teste de Shapiro–Wilk
revelou normalidade entre os grupos sobre os resultados obtidos de acúmulo de
debris. O teste T não pareado foi utilizado para a comparação entre grupos (PUI vs
XPendo finisher) e o test T pareado para as comparações intragrupo. Todos os
valores foram processados utilizando o programa Prism 6.0 (GraphPad Software,
Inc., La Jolla, CA, USA) e foram expressados como valores de média e desvio
padrão. O nível de significância do teste foi de 5%.
42
7. RESULTADOS
Através da tabela 1, é possível verificar a média e o desvio padrão dos
volumes de debris iniciais e finais após os métodos suplementares entre os dois
grupos (XP-endo Finisher e PUI). Não houve diferenças significativas entre os
volumes iniciais de ambos os grupos demostrando o pareamento dos mesmos (p>
0.05).
Ambos os métodos suplementares reduziram a quantidade de debris em
comparação com o volume inicial. No entanto, quando foi realizada a comparação
entre os dois métodos suplementares, houve maior redução do volume de debris
para XP-endo Finisher em comparação com PUI (p< 0.05). A porcentagem de debris
remanescentes foi significativamente menor no grupo XP-endo Finisher (28.67%)
em comparação com PUI (60.32%) (p<0.05).
Tabela 1. Média e desvio padrão do volume inicial de debris após o preparo químico mecânico e
final de debris (mm3) após os procedimentos suplementares. Letras minúsculas mostram diferenças
significativas entre grupos e letras maiúsculas mostram diferenças intragrupos.
Volume inicial
(mm3)
Volume Final
(mm3)
% de debris remanescentes
PUI 4,13 ± 1,09aA
2,45 ± 0,86aB
60,32 ± 18,73a
XPendo finisher
4,25 ± 1,03aA
1,11 ± 0,88bB
28,67 ± 24,19b
43
Figura 14: Imagens 3D de micro-CT de canais mesiais classe II de Vertucci em (A) SCR antes do preparo químico-mecânico, em (B) após o preparo com o sistema Hyflex EDM e em (C) após abordagem suplementar com PUI (ponta Ultra-X).
Figura 15: Imagens 3D de micro-CT de canais mesiais classe II de Vertucci em (A) SCR antes do preparo, em (B) após o preparo com o sistema Hyflex EDM e em (C) após abordagem suplementar com XP-endo Finisher.
44
8. DISCUSSÃO
O sucesso do tratamento endodôntico depende de uma limpeza adequada do
sistema de canais radiculares, formatação e uma obturação tridimensional. No
entanto quando o profissional não tem conhecimento da anatomia do sistema de
canais radiculares pode ocorrer iatrogenias e comprometer o sucesso do tratamento
(MARCELIANO-ALVES et al., 2019).
Os instrumentos mecanizados de níquel de titânio são um grande avanço na
Endodontia e proporcionam preparos mais centrados e também minimizam erros
como desvios, degraus e outras iatrogenias, entretanto, os profissionais devem
conhecer as propriedades dos instrumentos que estão utilizando (ÖZYÜREK et al,
2017). O sistema utilizado no preparo químico mecânico neste estudo foi Hyflex
EDM, por ser um sistema com boas propriedades mecânicas de acordo com vários
estudos (IACONO et al., 2016; GUNDOGAR & OZYUREK, 2017; VENINO et al.,
2017) e recentes no mercado. Este é o primeiro instrumento endodôntico que é
fabricado por descargas elétricas (PIRANI et al., 2016), essa forma de fabricação
torna o instrumento mais resistente à fratura e com melhor pode de corte
(https:/www.coltene.com/fileadmin/DATA/EM/Products/Endodontics/Root_Canal_Sh
aping/Hyflex_EDM/31328_HyflexEDM_Brochure_US.pdf).
Além do mais, a maioria dos estudos disponíveis na literatura sobre Hyflex
EDM discute as suas propriedades mecânicas, principalmente com relação à
resistência à fadiga cíclica e análise estrutural do instrumento, sendo necessários
mais estudos que abordem outros parâmetros relacionados ao preparo químico-
mecânico como produção de debris, apenas um estudo foi verificado na literatura
com relação aos debris, entretanto, o mesmo aborda extrusão de debris por este
sistema em comparação com outros (USLU et al., 2018c).
Neste estudo o elemento dentário selecionado para constituir a amostra foram
os primeiros molares inferiores, principalmente por se tratar do dente com maior
prevalência de tratamento endodôntico (RAZMI et al, 2008; RICUCCI et al., 2011).
Em especial a raiz mesial por ser uma raiz com várias complexidades anatômicas, o
que pode dificultar a obtenção de melhores resultados em termos de desinfecção e
45
capacidade de preparo dos canais radiculares (SIQUEIRA et al., 2013). Além do
mais, os canais mesiais de molares inferiores não seguem um padrão consistente e
dentre as dificuldades se destacam curvaturas, istmos, ramificações e canais
acessórios, ocorre ainda uma alta variabilidade de diâmetros apicais nas raízes
mesiais e a presença de istmos no terço apical não é incomum mesmo a 1 mm do
ápice (VILLAS-BOAS et al., 2011).
Os molares inferiores com canais mesiais classe II de Vertucci foram
selecionados no presente trabalho, por ser uma classificação que não é rara, são
considerados a segunda configuração mais comum de molares inferiores (de
PABLO et al., 2010) e se caracterizam por possuírem dois canais radiculares
diferentes que se juntam e terminam em um forame (VERTUCCI, 1984). Esses
canais tem a porção apical mais oval quando os dois canais radiculares se fundem a
3 mm do ápice (KELEŞ et al., 2017).
As complexidades anatômicas constituem um desafio durante o preparo
químico-mecânico, pois essas regiões podem abrigar microrganismos e detritos
provenientes da instrumentação (DUQUE et al. 2017). Mesmo diante da inovação
do desenho dos instrumentos, o debridamento das paredes do canal favorece o
acúmulo de debris, o qual é um efeito indesejável por comprometer outras etapas do
tratamento (LOPES et al., 2018). Destaca-se que em canais infectados a presença
de debris pode contribuir e servir como fonte de reinfecção do canal radicular, por
comprometer o fluxo do irrigante durante o processo de irrigação-aspiração do canal
radicular (KELEŞ et al., 2016).
As regiões de istmos em canais mesiais merecem atenção durante o preparo
químico-mecânico, principalmente por se tratar de uma região que pode abrigar
detritos provenientes da instrumentação, o que pode comprometer a desinfecção e
obturação adequada (PASSALIDOU et al., 2018). Os istmos em canais mesiais de
molares inferiores ocorrem em uma frequência de 54.8% (de PABLO et al., 2010).
Diante do problema de debris gerados durante o preparo químico-mecânico,
diversos estudos concentraram em verificar métodos de agitação do irrigante para
proporcionar que o mesmo alcance áreas de difícil acesso que a irrigação
convencional por agulha e seringa não alcança e consequentemente otimizar o
46
tratamento (MARTINS JUSTO et al., 2014; PLOTINO et al., 2016; DUQUE et al.,
2017; YLMAZ et al., 2017; URBAN et al., 2017; PASSALIDOU et al., 2018).
O presente estudo avaliou dois métodos suplementares, visto que grande
quantidade de debris permaneceu no interior do sistema de canais radiculares após
o preparo químico-mecânico. O selamento da porção apical com resina epóxi
(TOPDAM, FGM, Joinville, Brasil) simulou um sistema de canal fechado e teve
como objetivo aproximar ao máximo da condição clínica e proporcionar o acúmulo
de debris, este método foi utilizado baseado em um estudo prévio (VERSIANI et al.,
2016).
A PUI, um método suplementar descrito em um estudo clássico de WELLER et
al., 1980, tem sua eficácia comprovada em trabalhos que verificaram que houve
maior redução de debris quando foi realizado PUI em comparação quando apenas
irrigação convencional foi utilizada (PAQUE et al., 2011; MARTINS et al., 2014)
estes achados demonstram que é essencial a utilização de um método suplementar
não finalizando o tratamento endodôntico apenas com irrigação convencional, além
do efeito de maior redução de debris os estudos também demonstram o efeito de
maior abertura de túbulos dentinários, o que é um efeito benéfico por promover
maior permeabilidade de medicação intracanal e melhor selamento no momento da
obturação (MOZO et al., 2014).
No entanto quando se verifica na literatura estudos que comparam PUI com
outros métodos suplementares existe uma controvérsia em qual método remove
maior quantidade de debris. Essas diferenças se devem a questões metodológicas
dos estudos com relação ao dente utilizado, sistema de instrumentação empregado,
método suplementar que está comparando. VIRDEE et al., 2018 através de uma
revisão sistemática e metanálise destacaram que os dados dos estudos são tão
heterogêneos que torna difícil identificar a superioridade de algum método, sendo
então necessário estudos que padronizem mais as metodologias e utilizem
amostras representativas.
Na literatura há estudos que encontraram que não há diferença entre PUI em
comparação com outros métodos (ANDRABI et al., 2014; FREIRE et al., 2015;
SILVA et al., 2018) e também há estudos que encontraram maior superioridade
com outros métodos em determinados terços do canal radicular (MANCINI et al.,
47
2013; SCHIAVOTELO et al., 2017). Neste trabalho a PUI foi realizada com a ponta
Ultra-X, uma ponta recentemente introduzida no mercado, sendo o pioneiro em
investigar a eficácia de remoção de debris com essa ponta.
Outro método suplementar avaliado neste trabalho foi a XP-endo Finisher, um
instrumento de NiTi tratado termomecanicamente e com a propriedade M-wire,
preconizada para ser utilizada após o preparo químico-mecânico como forma de
abordagem suplementar, sendo considerada a primeira liga de NiTi que combina
memória de forma e superelasticidade durante a aplicação clínica (ZUPANC et al.,
2018).
No presente estudo os dois métodos suplementares reduziram a quantidade
de debris em relação ao volume pós preparo químico-mecânico, no entanto, foi
verificado que XP-endo Finisher reduziu significativamente a quantidade de debris
em comparação com PUI, sendo que PUI obteve uma média de 2,45, XP-endo
Finisher apresentou uma média de 1,11. Nenhumas das abordagens suplementares
foram capazes de remover completamente os debris do interior do sistema de
canais radiculares, tal achado, corrobora com estudos prévios disponíveis na
literatura (ZHAO et al., 2019; DE DEUS et al., 2019a). No entanto, a abordagem
suplementar com XP-endo Finisher deixou menor quantidade de debris em
comparação com PUI, uma média respectivamente de 28,67 e 60,32, sendo essa
diferença significativa (p< 0,05). A melhor efetividade da XP-endo Finisher neste
estudo pode ser justificada pelo fato de promover melhor distribuição do irrigante e
consequentemente maior redução de debris. Tais achados corroboram com um
estudo recente realizado por YANES-PACHECO et al. 2019, onde foi comparado a
distribuição do irrigante entre PUI e XP-endo Finisher em canais mesiais de
molares inferiores e foi constatado que XP-endo Finisher promoveu melhor
distribuição do irrigante, especialmente no segmento apical, no entanto na área de
istmos não verificaram diferenças.
Muitos estudos que avaliaram os debris utilizaram a técnica de microscopia
eletrônica para visualização dos mesmos (MANCINI et al., 2013; ANDRABI et al.,
2014; MARTINS et al., 2014; SCHIMIDT et al., 2015; ELNAGHY et al., 2017;
KARADE et al., 2017;SCHIAVOTELO et al., 2017; AZIMIAN et al., 2019; XIN et al.,
2019), tal técnica tem a grande desvantagem de necessitar da destruição do
48
espécime para obtenção das imagens e impossibilita a execução de trabalhos que
tem como objetivo avaliar a redução de detritos antes e após vários passos
suplementares. O micro-CT apresenta a grande vantagem de permitir a
quantificação de debris sem destruir o espécime e foi empregado neste estudo e
outros diversos publicados na literatura (PAQUÉ et al., 2011; FREIRE et al., 2015;
TONOMARU-FILHO et al., 2015; SILVA et al., 2018; ZHAO et al., 2019; DE DEUS
et al., 2019).
49
9. CONCLUSÃO
Nenhum dos métodos suplementares foi capaz de remover os debris
completamente dos canais. No entanto o XP-endo Finisher demonstrou melhor
capacidade de remoção de debris e consequentemente este método suplementar
resultou em menor média de debris remanescentes no canal radicular.
50
10. REFERÊNCIAS
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ANEXO 1
Parecer ético
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![BRON HITES, OOUELU HE, ESFRIADOS,hemeroteca.ciasc.sc.gov.br/Jornal do Comercio/1889/JDC1889[018].pdf · a a cessar, pUI: lnJI I;;LI e11889. ... E si é veedudeljUO a Lei, ([Dest'nrte,](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/5c12c97209d3f2557b8bf18d/bron-hites-oouelu-he-esfriados-do-comercio1889jdc1889018pdf-a-a-cessar.jpg)
