CAROLINA ALONSO AMORIM

CENTRALIDADE DE CANAIS PRINCIPAIS DE RAÍZES DE MOLARES INFERIORES COM

RELAÇÃO À RAIZ

2019

Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura

22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 2497-8988

ii

CAROLINA ALONSO AMORIM

CENTRALIDADE DE CANAIS PRINCIPAIS DE RAÍZES DE MOLARES INFERIORES COM RELAÇÃO À RAIZ

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

Orientador:

Prof. Dr. Flávio Rodrigues Ferreira Alves

Co-orientadora:

Profa. Dra. Marília Marceliano-Alves

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO

2019

iii

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho aos meus pais,

meu marido, meus filhos e minha irmã.

iv

AGRADECIMENTOS

A estrada foi longa, muitos são aqueles a quem eu devo agradecer. Olhando

para trás, penso como tudo isso começou, lá em agosto de 2016, e as lembranças me

passam pela cabeça como um filme. Não gostaria de esquecer de ninguém, mas

depois de quase 2 anos e meio, acho que essa é uma tentativa frustada. Porém, vou

tentar, de forma cronológica, e não de importância, agradecer a cada um.

Antes de começar, devo agradecer primeiro a Deus, que é o senhor de todas

as coisas, acima de qualquer agradecimento. Obrigada, Senhor, por toda a sua glória

e misericórdia.

Agradeço ao meu professor e orientador, Prof. Dr. Flávio Alves. Foi meu

primeiro contato ao fazer especialização, quem me convidou para fazer o mestrado,

quem me encorajou e viu em mim algo que eu não via. Professor estudioso, amigo e

humano, agradeço por todos ensinamentos, paciência, dedicação e amizade. Se um

dia tiver alunos, será na sua maneira de lecionar que irei me inspirar.

Ao meu marido, que deveria ter seu nome nesse trabalho. Um companheiro

incansável, que fez das minhas obrigações as dele, me apoiando e dando força para

continuar até o fim. Agradeço pelo seu amor.

Aos meus pais, fortaleza que Deus me deu. Fonte inesgotável de amor, fé e

garra. Quero poder ser orgulho para eles sempre, que nunca me deixaram desistir,

abdicando dos próprios sonhos para me ajudar a alcançar os meus. Sem eles, jamais

conseguiria. Amo vocês, não existem palavras para agradecer.

A minha irmã, que se tornou babá, dentista, professora, motorista, de tudo um

pouco, mesmo com suas obrigações de terminar outra faculdade, para que eu

v

pudesse cumprir todas as tarefas do mestrado. Obrigada é pouco para agradecer. Só

irmã mesmo para aceitar isso.

Aos meus filhos, donos do meu viver, mamãe não vê a hora de poder estar

mais presente no dia-a-dia de vocês, que passaram a achar que eu estava escrevendo

um livro, de tanto tempo que passava em frente ao computador. Tudo é por vocês!

A Profª.Dra. Mônica Neves, minha orientadora na especialização, minha

banca no projeto, me orientou inúmeras vezes em diversos momentos, sempre com

muito entusiasmo e carinho, até mesmo quando era para chamar a atenção. Agradeço

por me fazer apaixonar pela Endodontia e me contagiar com sua disciplina e amizade.

A Profª Marília, pela coorientação desse e outros trabalhos, carinho e atenção

de sempre.

Aos meus amigos venezuelanos Juan e Isbelia. Uma amizade que nasceu e

aos poucos nos tornamos grandes amigos. Foram cursos, congresso, aulas,

microscópios, casos clínicos, cafezinhos e muita conversa boa. Amigos, aprendi muito

com vocês, muito obrigada por tudo. Mesmo de longe, contem conosco.

Ao Prof. Dr. Siqueira, por engrandecer a Endodontia com seus estudos e ser

orgulho diante de toda a classe endodôntica mundial.

Aos alunos do mestrado e doutorado, que se tornaram amigos, fazendo de

todos uma turma só. A todos os professores do PPGO, à secretária e todos os

funcionários da Universidade Estácio de Sá, e ao Programa de Suporte à Pós-

Graduação de Instituições de Ensino Particulares (PROSUP), por ter me permitido

completar meu mestrado.

Muito obrigada.

vi

EPÍGRAFE

Sucesso é conseguir o que você quer.

Felicidade é querer o que você conseguiu.

Dr. Lair Ribeiro

vii

ÍNDICE

RESUMO ............................................................................................................ viii

ABSTRACT ........................................................................................................ ix

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................... x

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS .......................................... xii

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 1

2. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 3

3. JUSTIFICATIVA............................................................................................. 12

4. HIPÓTESE .................................................................................................... 13

5. OBJETIVO..................................................................................................... 14

6. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................. 15

7. RESULTADOS .............................................................................................. 27

8. DISCUSSÃO ................................................................................................. 30

9. CONCLUSÕES ............................................................................................. 37

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 38

11. ANEXOS ...................................................................................................... 45

viii

RESUMO

Objetivo. O objetivo desse estudo in silico foi avaliar a centralidade de canais mesiais

principais com relação a anatomia externa de suas respectivas raízes em PMI (PMI),

através da microtomografia computadorizada de dentes naturais.

Materiais e Métodos. Noventa e nove data-sets de raízes mesiais classe IV de

VERTUCCI de PMI foram selecionados. Foi analisado o centroide de cada raiz no eixo

cartesiano x. Os valores dos deslocamentos mésio-distais entre os centroides do

canal e da raiz foram calculados para cada canal mésio-vestibular (MV) e mésio-

lingual (ML). Duas análises foram realizadas, sendo uma de toda a extensão dos

canais e outra somente dos 4 mm apicais.

Resultados. O centro gravitacional dos canais se apresentou desviado em ambos os

canais avaliados, tanto na análise de toda extensão do canal (MV = 0,83 mm, variando

de 0,02-2,30 mm e ML = 0,83 mm, variando de 0,05-3,99 mm), quanto somente da

porção apical (MV = 0,18 mm, variando de 0,01-1,01 mm e ML = 0,21 mm, variando

de 0,01-1,01 mm). Em toda extensão dos canais, 69% dos canais ML e 57% dos MV

estavam desviados para mesial (M). Nos 4 mm apicais, 51% dos canais MV desviados

para M e 52% dos ML para distal (D).

Conclusão. Não existe centralidade entre os canais mesiais e a anatomia externa de

suas respectivas raízes em PMI. O desvio mais frequente é para M, quando se

considera toda a extensão do canal. Contudo, na região apical, a frequência de desvio

foi similarmente distribuida para M e D.

Palavras-chaves: Anatomia radicular; zona de perigo; microtomografia; primeiro

molar inferior; centroide.

ix

ABSTRACT

Aims: The objective of this in silico study was to evaluate the centrality of main mesial

canals relative to the external anatomy of their respective roots in mandibular first

molars, through the computerized microtomography of natural teeth.

Materials and Methods: Ninety-nine data sets of VERTUCCI class IV mesial roots of

mandibular first molars were selected. The centroid of each root was analyzed on the

Cartesian axis x. The values of the mesio-distal displacements between the canal and

root centroids were calculated for each mesiobuccal (MB) and mesiolingual (ML) mesio

canal. Two analyzes were performed, one of the entire extension of the canals and

another only of the apical 4 mm.

Results: The center of gravity of the canals was deviated in both canals evaluated,

taking into account the analysis of the entire canal extension (MB = 0.83 mm, varying

from 0.02 to 2.30 mm and ML = 0.83 mm, ranging from 0.05 to 3.99 mm), and only

from the apical portion (MB = 0.18 mm, ranging from 0.01 to 1.01 mm and ML = 0.21

mm, ranging from 0.01 to 1.01 mm). Throughout the canals, 69% of the ML canals and

57% of the MB were diverted to M. In the apical 4 mm, 51% of the MB canals deviated

to M and 52% of ML to D.

Conclusions: There is no centrality between the mesial canals and the external

anatomy of their respective roots in the mandibular first molars. The most frequent

deviation is for M when considering the entire length of the canal. However, in the

apical region, the deviation frequency was similarly distributed to M and D.

Keywords: Root anatomy; danger zone; microtomography; mandibular first molar;

centroid.

x

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Eixos cartesianos em 3D.................................................................. 7

Figura 2 Cálculo do centroide de volume ….……………………...………..…… 8

Figura 3 Esquema dos deslocamentos dos desvios ........................................ 10

Figura 4 Eixos cartesianos para um dente 46 ………………………..………… 10

Figura 5 Eixos cartesianos para um dente 36 …………………………………… 10

Figura 6 Gráfico da amostra separada por tipo de dente ................................. 16

Figura 7 Sequência da imagem convertida para o formato NRRD, binarização, linearização e imagem binária …………………………. 17

Figura 8 Seleção da região de interesse eduplicação ...................................... 18

Figura 9 Obtenção da imagem real do canal radicular ..................................... 18

Figura 10 Imagens sequenciadas em extensão bmp ......................................... 19

Figura 11 Janela do programa CTAn ................................................................. 19

Figura 12 Janela aberta com vários arquivos do dente escaneado .................... 20

Figura 13 Binary Selection Preview ................................................................... 20

Figura 14 Morphometryanalysis ........................................................................ 21

Figura 15 Save 2d analysis results .................................................................... 21

Figura 16 Arquivo centroide salvo ..................................................................... 22

Figura 17 Arquivo Txt iniciado por “File name” ................................................... 22

Figura 18 Caixas “Substituir”, “Substituir por” e“Substituir Tudo” ....................... 23

Figura 19 Arquivo de texto modificado txt .......................................................... 23

Figura 20 Caixas de diálogo do Excel ................................................................ 24

Figura 21 Planilha do Excel ............................................................................... 24

Figura 22 Planilha com as tabelas Z position, Centroid (x) e Centroid (y) de cada canal e raiz ................................................................................ 25

xi

Figura 23 Dados colados na nova planilha ........................................................ 25

Figura 24 Gráfico todo canal ML centroide x ...................................................... 27

Figura 25 Desvio dos canais (verde) com relação ao preparo radicular (vermelho) ......................................................................................... 29

Figura 26 Desvio dos canais do centroide de um dente 36 ................................ 29

Figura 27 Desvio dos canais do centroide de um dente 46 ................................ 29

xii

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

CBCT Tomografia computadorizada cone-beam

CP Comprimento de patência

CT Comprimento de trabalho

CTAn Computed Tomography analyser

CTVol Computed Tomography volume

D Distal

ISO International Standards Organization

L Lingual

M Mesial

MEV Microscopia eletrônica de varredura

ML Mésio-lingual

MV Mésio-vestibular

N Número da amostra

NRecon Programa de reconstrução de imagens

PMI Primeiro molar inferior

PQM Preparo químico-mecânico

SCR Sistema de canais radiculares

V Vestibular

VL Vestíbulo-lingual

3D Imagens tridimencionais

µCT Microtomografia computadorizada

ʃ Integral

1

1. INTRODUÇÃO

A anatomia dental é um dos desafios mais complexos e antigos que a

Endodontia tenta vencer em busca do sucesso do tratamento endodôntico (HESS,

1925; SKIDMORE & BJORNDAL, 1971; PAQUÉ et al., 2009, DE PABLO et al., 2012;

MARCELIANO-ALVES et al., 2018). Sua complexidade pode variar de acordo com o

dente, a idade, gênero (SERT & BAYIRLI, 2004) e etinia do paciente (DE PABLO et

al., 2010). Devido à essa e outras dificuldades, muitos tratamentos acabam

fracassando por não conseguirem atingir regiões como deltas apicais, istmos, canais

laterias e acessórios. Estas regiões prejudicam a limpeza, modelagem e obturação do

sistema de canais radiculares (SCR), podendo perpetuar a ação de micro-organismos

patogênicos (SIQUEIRA et al., 2001, ALVES et al., 2011; 2016).

Com o advento de novas tecnologias de exames de imagens, como a

microtomografia computadorizada (µCT), um melhor reconhecimento dessa anatomia

foi alcançado (LEITE PINTO et al., 2018), e consequentemente, novas estratégias

para otimizar o tratamento endodôntico estão surgindo (ALVES et al., 2016).

Um dos desafios anatômicos mais comuns é a presença de curvaturas no

trajeto dos canais radiculares, sendo esta a principal causa de acidentes como

desvios, degraus e perfurações (ABOU-RASS et al., 1980). Somado a isso, existe a

possibilidade de os canais radiculares não serem centralizados nas raízes dentárias,

como tradicionalmente se acreditava. Desta forma, canais radiculares podem estar

mais próximos da superfície externa das raízes em algumas regiões, o que aumenta

o risco de acidentes.

A despeito de estudos prévios avaliarem a espessura de dentina antes

(BERUTTI & FEDON, 1992; TABRIZIZADEH et al., 2010), e depois da instrumentação

2

(ELNAGHY & ELSAKA 2014; DHINGRA & MANCHANDA, 2014) em pontos

determinados, a centralização dos canais radiculares com relação às suas respectivas

raízes nunca foi profundamente estudada.

Diante da possibilidade de canais radiculares serem naturalmente

descentralizados, fica evidente a necessidade de um estudo mais profundo sobre o

tema, em especial em molares, devido à alta frequência de acidentes nestes dentes.

Resultados de pesquisas como esta poderão ajudar o clínico no planejamento

da intrumentação, com vistas à prevenção de acidentes trans-operatórios.

3

2. REVISÃO DE LITERATURA

1. Falhas no tratamento endodôntico

Infecções do canal radicular, sejam elas primárias, secundárias ou

persistentes, são mediadas por biofilmes microbianos. Infelizmente, a complexidade

e a variabilidade anatômica do SCR, juntamente com a natureza multiespécie dos

biofilmes, tornam a desinfecção deste sistema, extremamente desafiadora. A

persistência microbiana é o fator mais importante para o insucesso do tratamento

endodôntico e isso pode ter um impacto adicional na dor e na qualidade de vida do

paciente. A remoção do biofilme é realizada por um preparo químico e mecânico

(PQM), utilizando instrumentos específicos e produtos químicos desinfectantes na

forma de irrigantes e/ou medicamentos intracanais (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).

Até mesmo diante de técnicas inovadoras de tratamento e de canais bem

tratados endodonticamente, ainda é possível ocorrer o fracasso. Isto é devido

principalmente à persistência microbiana em razão da anatomia complexa do SCR

(SIQUEIRA et al., 2018), principalmente em raízes mesiais de molares inferiores

(SIQUEIRA et al., 2013; ZHAO et al., 2014).

2. Anatomia radicular de molares inferiores

De acordo com o estudo de WAYMAN et al. (1994), PMI é o dente mais

comumente tratado endodonticamente. Na maioria das vezes, o molar inferior

apresenta duas raízes separadas, uma mesial com dois ou três canais, e uma distal,

com um ou dois canais (MIN et al., 2016). Uma variação que acomete com frequencia

4

sua anatomia externa é o fuzionamento das raízes, com maior incidência no segundo

molar inferior, em comparação com o PMI (AMOROSO-SILVA et al., 2018). Os PMI

têm uma complexa anatomia com grandes variações nas raízes mesiais (BARKER et

al., 1974). Em 2015, ESTRELA et al. com a utilização de CBCT, mostraram que a

maior frequência de istmos em dentes permanentes ficou em 87,9% em PMI. HARRIS

et al. (2013), dentro de uma amostra de apenas 22 dentes, demonstrou que a

incidência de istmos ou conexões entre os canais mesiais foi de 100%, e a

configuração anatômica tipo V de VERTUCCI (1984), foi a mais comum (22,7%). No

entanto, essa alta incidência da morfologia tipo V na raiz mesial não se alinha com a

revisão da literatura desse estudo, na qual o tipo de canal mais comum encontrado

nessa raiz é o IV (2 canais separados) (52,3%) (DE PABLO et al., 2010).

Diferenças relacionadas ao gênero também foram relatadas por SERT &

BAYIRLI (2004), que encontraram dentes com dois ou mais canais em 44% em

pacientes femininos em comparação com 35% de pacientes masculinos, em uma

população turca.

De acordo com o estudo de HARRIS et al. (2013), canais mesiais não são

circulares, evidenciando na raiz mesial uma natureza mais achatada, e deixando para

trás, áreas não tocadas durante a instrumentação, já que a maioria dos instrumentos

realiza preparo circular.

A existência de istmos varia de acordo com o tipo de dente, do nível da raiz e

da idade do indivíduo (VERTUCCI, 1984). Em raiz mesial de PMI, a frequência varia

entre 54% a 89% (VON ARX, 2005). Com o auxílio da tomografia, GU et al. (2009)

verificaram uma maior prevalência (81%) de istmos em população chinesa se

encontra particularmente nos últimos 4 a 6 mm apicais da raiz mesial de PMI, numa

faixa etária de 20 a 39 anos, corroborando com o estudo de ENDAL et al. (2011).

5

MANNOCCI et al. (2005) relataram que a prevalência de istmos variou de 17% a 50%

nos 5 mm apicais da raiz mesial de PMI, com maior prevalência no nível de 3 mm.

A direção da curvatura radicular é de fundamental importância para a escolha

da instrumentação endodôntica. ROCHA et al. (1996) observaram que a raiz mesial

do PMI curvou-se distalmente em 83%, enquanto que a raiz distal se mostrou reta em

78% dos dentes.

2.1. Zona de risco e zona de segurança

Áreas ou zonas de risco são regiões radiculares com maior probabilidade de

acidentes trans-operatórios, ou sejam, áreas de reduzida espessura da parede do

canal radicular, que são vulneráveis à remoção não desejada (ABOU-RASS et al.,

1980). Segundo GARCIA FILHO et al. (2003), a área distal na raiz mesial de molares

inferiores, geralmente apresenta uma camada fina de dentina, tornando-se um local

preferível para a perfuração/rasgos durante a instrumentação.

Estudos definiram que a área mais estreita (1,2 a 1,3 mm de espessura) de

dentina na raiz mesial se localiza na parede distal, 1,5 mm após a furca, e que pode

ser ainda mais estreita, já que seus resultados foram de 0,81 a 1,22 mm na largura, e

no terço apical, chegou a 0,22 a 1,13 mm (3 mm apicais), com uma média de 1,28 mm

de espessura de dentina em toda raiz mesial (BERUTTI & FEDON, 1992; HARRIS et

al., 2013).

Ainda sobre a região apical, os antigos achados de KEREKES & TRONSTAD

(1977) e GREEN (1973), definiam a região apical passível de instrumentação até um

diâmetro de 0,3 mm (ISO 30). Por outro lado, HARRIS et al. (2013) observaram que

6

esses resultados não condizem com os dados achados, onde o diâmetro seria de 0,31

a 0,44 mm X 0,26 a 0,33 mm, possibilitando um preparo de até 0,4 mm (ISO 40).

3. Métodos para avaliação de curvatura

Muitas foram as metodologias utilizadas para o estudo da configuração do

SCR do PMI. De acordo com a revisão sistemática de DE PABLO et al. (2010), dos

mais antigos aos mais modernos métodos, pode-se citar a injeção de resina plástica

em dentes extraídos (SKIDMORE & BJORNDAL, 1971), o acesso endodôntico e

radiografias com limas em canais radiculares (PINEDA & KUTTLER, 1972;

CUNNINGHAM & SENIA, 1992), a avaliação retrospectiva de radiografias

(BADANELLI MARCANO & MARTINEZ-BERNA, 1983), a limpeza de amostras com e

sem injeção de tinta (GULABIVALA et al., 2001; AHMED et al., 2007), avaliação de

seccionamento e macroscopia ou microscopia eletrônica de varredura (MEV)

(SPERBER & MOREAU, 1998; FORNER NAVARRO et al., 2007), a tomografia

computadorizada (CT) (FORNER NAVARRO et al., 2007), a tomografia

computadorizada espiral (SCT) (SACHDEVA et al., 2008), a µCT (GU et al., 2009) e

tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (MATHERNE et al., 2008).

4. Microtomografia computadorizada

Atualmente, pesquisas sobre a complexidade anatômica dos SCR foram

fortemente impulsionadas com utilização da µCT. Esse método tem se revelado de

elevada precisão e acurácia, além do fato de não ser destrutivo (PAQUÉ et al., 2011;

SIQUEIRA et al., 2013; ALVES et al., 2016; LACERDA et al., 2016; VERSIANI et al.,

7

2016; MARCELIANO-ALVES et al., 2018; PÉREZ et al., 2018). Outra vantagem deste

método é a possibilidade da anatomia interna do dente ser reconstruída e observada

sob várias angulações diferentes (VERMA & LOVE, 2011), além da obtenção de

imagens com resolução espacial da ordem de micrômetros.

A CBCT também tem sido muito utilizada para estudar a anatomia dos canais

radiculares (ESTRELA et al., 2015; TAHMASBI et al., 2017). Esse método também

preserva a estrutura dentária e tecidos periodontais, e ainda pode ser realizado in vivo.

A técnica de µCT permite a análise geométrica de variáveis como volume,

área de superfície, forma de seção transversal, conicidade e percentual de superfície

preparada, de forma não destrutiva (GAO et al., 2009; PAQUÉ et al., 2009). Com o

processamento computacional das imagens é possível obter inúmeras formas de

estudo e classificação, tais como valores numéricos da área do canal, superfícies não

tocadas, espessura de dentina removida, erros na instrumentação como zips, rasgos

e degraus (GAO et al., 2009).

Os cortes das imagens tomográficas são feitos seguindo os eixos cartesianos

(Fig. 1). Nesse estudo, o sentido MD segue o eixo X, o sentido VL segue o eixo Y e o

centroide segue o eixo Z.

Figura 1. Eixos cartesianos em 3D

Z

X

Y

8

5. Centroide

Em geometria, segundo HIBBELER (2011) e BEER et al. (2012), o centroide

é o ponto associado a uma forma geométrica também conhecida como centro

geométrico. Caso a forma geométrica represente uma seção homogênea de um

corpo, então o centroide coincide com o centro de massa (baricentro). Nos casos em

que não só o corpo é homogêneo, mas também está submetido a um campo

gravitacional constante, então esse ponto coincide com o centro de gravidade. O

sistema de coordenadas para os cálculos de um centroide precisa de um elemento

diferencial para integração, que pode ser em linha, em área ou em volume. No

presente estudo, o corpo a ser estudado são raízes dentárias humanas de natureza

tridimensional (3D), com uma região geométrica sem material (canal radicular), se

adequando na categoria de centroide de volume.

O centroide de volume de um corpo pode ser calculado através das seguintes

equações (Fig. 2):

Figura 2. Cálculo do centroide de volume

Se um objeto é subdividido em elementos de volumes infinitesimais dV, a

localização do centróide C (x, y, z ) para o volume do objeto pode ser determinado

9

pelo cálculo dos ‘momentos’ dos elementos infinitesimais em relação a cada eixo de

coordenadas.

O recente estudo de BRASIL et al. (2017), assim como o de MARCELIANO-

ALVES et al. (2015), se utilizaram do cálculo do centroide para obter resultados que

comprovassem o deslocamento do canal antes e após o PQM. A anatomia do canal

foi avaliada a partir de centros de gravidade que foram calculados para cada fatia e

conectados ao longo do eixo z com uma linha ajustada, usando XLSTAT-3DPlot para

Windows (Addinsoft, Nova York, NY, EUA). O transporte médio (em mm) foi então

calculado comparando os centros de gravidade dos canais MV e ML antes e após o

preparo da raiz mesial para todo o canal e porção apical dos canais. Medições

representativas também foram apresentadas graficamente em diagramas. O resultado

para ambos os estudos revelou que os preparos não geraram um desgaste

significante na dentina, a ponto de causarem um risco de fratura radicular. Tal

conclusão tenta mostrar que os atuais instrumentos mecanizados estão permitindo

uma melhor manutenção da centralização anatômica dos canais radiculares, com

menos transporte para zonas de risco.

Para um melhor entendimento sobre como é realizada a avaliação do

centroide, as figuras a seguir representam esquematicamente, como seriam os

posicionamentos dos dentes do presente estudo, com relação aos eixos cartesianos,

no programa de µCT (Fig. 3, 4 e 5).

10

Figura 3. Esquema dos deslocamentos dos desvios

Figura 4. Eixos cartesianos para um dente 46

Figura 5. Eixos cartesianos para um dente 36

11

PETERS et al. (2000) propuseram o estudo da curvatura do canal radicular

através da conexão do centro de gravidade de cada fatia da µCT, ao longo do eixo z.

Pôde-se assim estudar dois parâmetros: o ângulo e o raio de curvatura da raiz. Cada

fatia foi definida por uma série de dados coordenados para os eixos x, y e z. Os dois

primeiros eixos eram paralelos à fatia, enquanto o eixo z estava em ângulo reto com

cada fatia. Os centros de gravidade dos canais, calculados para cada fatia foram

conectados ao longo do eixo z por uma linha ajustada. A curvatura média de um canal

foi calculada a partir da fórmula geométrica da linha ajustada como a segunda

derivada.

12

3. JUSTIFICATIVA

A despeito da vasta literatura disponível sobre anatomia dental e do sistema

de canais radiculares, ainda são poucas as informações sobre a centralidade dos

canais radiculares principais com relação à anatomia radicular externa. Em verdade,

o centro gravitacional do canal nunca foi antes comparado com o de sua respectiva

raiz. Tecnologias recentes como a microtomografia computadorizada permitem

estudar esta relação com maior precisão e detalhe. Investigações como esta têm o

potencial de melhorar o planejamento do preparo do canal radicular pelo clínico,

colaborando, desta forma, com a prevenção de acidentes trans-operatórios.

13

4. HIPÓTESE

A hipótese principal do presente estudo é que os canais radiculares são

naturalmente descentralizados em relação às suas respectivas raízes.

14

5. OBJETIVO

O objetivo desse estudo in silico foi avaliar a centralidade de canais mesiais

principais com relação a anatomia externa de suas respectivas raízes em PMI, através

da microtomografia computadorizada de dentes naturais.

15

6. MATERIAIS E MÉTODOS

6.1. Seleção das amostras

Para formar o número de amostras (N) desse estudo in silico, foram

selecionados 99 data-sets de raízes mesiais de molares inferiores, 50 dentes 46

(direita) e 49 dentes 36 (esquerda) (Fig. 6), com dois canais independentes tipo IV de

VERTUCCI (1984): dois canais distintos, MV e ML, separados em todo comprimento

da raiz, desde a câmara pulpar até o ápice. O arquivos digitais foram provenientes de

três estudos anteriores, dois já publicados (Estudo 1: BRASIL et al., 2017; Estudo 2:

MARCELIANO-ALVES et al, 2015) e um em elaboração (Estudo 3). Os estudos foram

realizados no laboratório de µCT do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da

Universidade Estácio de Sá (ANEXO 1, pág. 45). Para atender às normas e diretrizes

da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, todos os três estudos

anteriores foram submetidos e aprovados no Comitê de Ética em Pesquisa Humana

da Universidade Estácio de Sá.

16

Figura 6. Gráfico da amostra separada por tipo de dente

Os escaneamentos dos 3 estudos foram realizados no microtomógrafo

computadorizado SkyScan 1174 v2 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica), no laboratório

de µTC do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Estácio de

Sá. Os parâmetros utilizados para a varredura incluíram rotação de 360º em torno do

eixo vertical, com passos de 1º, voxel isotrópico de 19,9 mm, 800 mA, 50kv e um filtro

de alumínio de 0,5 mm de espessura. As imagens obtidas foram reconstruídas com o

software NRecon v.1.6.9 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica), através de cortes axiais

e transversais da estrutura interna, redução de artefatos, smoothing e beam hardening

correction. A avaliação quantitativa por reconstrução tridimensional dos volumes das

raízes e dos canais radiculares foram obtidas usando a ferramenta de análise

tridimensional plug-in software CTVol v. 2.2.3.0 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica).

Todos os dados obtidos após a análise no CTAn v 1.14.4.1+ (Bruker microCT, Kontich,

Bélgica) foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 14.0 (Microsoft,

Albuquerque, NM, EUA).

0

10

20

30

40

50

60

Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3 TOTAL

8

2220

50

7

25

17

49

Amostra N

Dente 46 Dente 36

17

6.2. Análises das imagens tomográficas

No programa CTAn foram selecionados o top (referente ao extremo apical da

região avaliada, ou seja, seção após o final da raiz) e o bottom (referente a porção

mais coronária da região avaliada). Com o top selecionado, através de Raw Images,

foi visualizado o line correspondente ao valor de Z-position inicial.

Após a reconstrução das seções de todos os dentes no CTAn, as imagens

dos 99 molares foram convertidas para o formato NRRD no sofware IMAGE J 1.50d

(Fiji Is Just Image) (National Institutes of Health, Bethesda, MD, EUA) para a divisão

dos canais MV e ML.

Figura 7. Sequência da imagem convertida para o formato NRRD, binarização, linearização e imagem binária

Foi realizada a binarização das imagens (Fig. 7), processo esse que se utiliza

de operações matemáticas para alterar valores de pixels do objeto microtomografado,

separando as imagens correspondentes às raízes (dentina) e aos canais MV e ML

(Fig. 7). As imagens que foram segmentadas por meio da técnica de linearização (Fig.

7), a qual permite obter a separação dos segmentos que correspondem à dentina e

18

ao canal radicular. Este processo permite a divisão da imagem em regiões de

interesse (ROI), reconhecendo-as como objetos independentes uns dos outros e do

fundo da imagem. Assim, foi obtida uma imagem binária onde os pixels pretos

representaram o fundo e as regiões de pixels brancos, o objeto de análise (Fig. 7).

Com a visualização somente da região de interesse, e duplicação desta (Fig.

8), uma subtração das imagens foi realizada e obteve-se, assim, a imagem real

correspondente ao canal radicular (Fig. 9). Todo esse procedimento foi repetido

também em relação a dentina.

Figura 8. Seleção da região de interesse e duplicação

Figura 9. Obtenção da imagem real do canal radicular

19

Os arquivos salvos foram convertidos em imagens sequenciadas em extensão

bmp (Fig. 10).

6.3. Obtenção e cálculo do centroide dos canais no CTAn

Os arquivos foram abertos novamente no programa CTAn (Fig.11) e foi

selecionado qualquer arquivo da pasta do dente a ser avaliado.

Figura 10. Imagens sequenciadas em extensão bmp

Figura 11. Janela do programa CTAn

Após isso, foi aberta uma janela com vários arquivos do dente escaneado (Fig.

12).

20

Figura 12. Janela aberta com vários arquivos do dente escaneado

Figura 13. Binary Selection Preview

A partir da opção Binary Selection Preview (Fig. 13) e seleção das

coordenadas X , Y e Z, foi determinado o valor binário que apresentou a melhor

imagem do canal. Após isso, a opção Morphometry analysis (Fig. 14) foi escolhida e,

posteriormente, ativada a opção Save 2d analysis results (Fig. 15).

21

Figura 14. Morphometryanalysis

Figura 15. Save 2d analysis results

Se tratando dos cálculos dos centroides de cada raiz do presente estudo,

essas equações foram realizadas automaticamente, ao final de cada escaneamento,

pelo programa do próprio microtomógrafo (CTAn).

Na janela que abriu, os arquivos salvos no CTAn (Fig. 16) e, convertidos para

o formatoTxt, foram transferidos para planilhas no programa Microsoft Office Excel

14.0 (Microsoft, Albuquerque, NM, EUA). A fim de avaliar o desvio dos canais com

relação aos centroides, foi considerado somente o valor do Centroid X, que representa

desvios no sentido M/D.

22

Figura 16. Arquivo centroide salvo

Cada arquivo Txt foi aberto e todas as linhas até a linha que começa com “File

name” foram deletadas (Fig. 17).

Figura 17. Arquivo Txt iniciado por “File name”

Foram utilizadas as teclas Ctrl + H para abrir a caixa “Substituir”. Nessa caixa

foi inserido o sinal de vírgula (,) na linha “Localizar” e de ponto-e-vírgula (;) na linha

“Substituir por” e em seguida, acionado “Substituir Tudo” (Fig. 18).

23

Figura 18. Caixas “Substituir”, “Substituir por” e“Substituir Tudo”

Em seguida, trocou-se também o sinal de ponto (.) na linha “Localizar” e de

vírgula (,) na linha “Substituir por” e selecionado em “Substituir Tudo”. Após fechar a

caixa “Substituir”, o arquivo foi salvo e o bloco de notas fechado. O programa Excel

foi aberto, clicou-se em abrir (Ctrl + A), localizou-se o arquivo de texto modificado (Fig.

19) e foi aberto selecionando “Arquivos de texto” na caixa de diálogos.

Figura 19. Arquivo de texto modificado txt

Nas 3 caixas de diálogo que foram se abrindo, foram marcados os itens

conforme as figuras abaixo (Fig. 20), clicando em avançar. Ao final, foi clicado em

concluir.

24

Figura 20. Caixas de diálogo do Excel

Uma planilha semelhante a esta (Fig. 21) apareceu:

Figura 21. Planilha do Excel

Foram deletadas todas as colunas, exceto: Z position, Centroid (x) e Centroid

(y). Todos os dados numéricos destas colunas foram selecionados, excluindo as 3

primeiras linhas. Abriu-se a planilha (Fig. 22), localizando o número do espécime e,

em seguida a coluna correspondente ao arquivo.

25

Figura 22. Planilha com as tabelas Z position, Centroid (x) e Centroid (y) de cada canal e raiz

Os dados da tabela anterior foram colados para a nova planilha (Fig. 23), e

repetiu-se essas etapas até preencher todos os espécimes.

Figura 23. Dados colados na nova planilha

6.4. Análise quantitativa dos dados

Ainda com o software CTAN v.1.14.4.1+ (Bruker microCT, Kontich, Bélgica),

foi possível calcular a proporção raiz/canal dos canais MV e ML. Através da ferramenta

Measure tool, na opção Line e, em Autofill, foi realizada a mensuração do diâmetro

dos canais e das raízes. Este procedimento foi realizado através de uma reta traçada

26

de uma extremidade à outra correspondente ao diâmetro do canal e, uma segunda

reta foi inserida da parede distal à parede mesial de forma a passar pelo centro do

canal radicular, o que fornece o valor do diâmetro da raiz. Este procedimento foi

realizado em todo o comprimento da raiz. Todos os valores também foram tabulados

no programa Microsoft Office Excel 14.0. Os resultados das distâncias de MV e ML,

com relação ao centroide da raiz foram valores negativos e positivos, apenas como

forma de indicar para que direção o desvio seguiu: os desvios para M foram positivos,

e os desvios para D foram negativos. Feita a organização nas tabelas, tais valores

negativos foram revertidos para positivos. Os dados foram analisados e computados

de maneira descritiva, calculando-se a média, mediana e as variações mínima e

máxima, e verificando as diferenças entre todo o comprimento do canal e nos 4 mm

apicais (ANEXO 2, pág. 46). A frequência de desvio para mesial ou distal foi também

calculada.

Para a construção do diagrama relativo aos canais a partir das coordenadas

obtidas do centroide das raízes mesiais, foi utilizado o programa XLSTAT-3DPlot

2018.7 para Windows 10 (Addinsoft, Nova York, NY, EUA).

Novamente, o software CTAN v.1.14.4.1+ foi usado para criação dos modelos

3D dos canais, e voltando para o programa CTVol v.2.2.3.0 (Bruker micro-CT), a fim

de obter as imagens relativas aos modelos 3D e poder definir um padrão codificado

por cores para os modelos de canais radiculares (verde), de dentina (cinza

transparente) e centroides (preto), permitindo uma comparação mais bem

caracterizada visualmente dos desvios entre os canais e os centroides (Fig. 26 e 27).

27

7. RESULTADOS

A média do desvio do centro de gravidade dos canais em relação ao centro

de gravidade da raiz mesial foi a mesma para os canais ML e MV (0,83 mm), quando

analisada toda a extensão dos canais e similar, quando examinada somente a região

apical (0,18 mm para os canais MV e 0,21 mm para os ML).

A frequência de canais desviados para M e D variou conforme o canal, sendo

o desvio mais frequente para mesial em todas as análises, com exceção da região

apical do canal ML. Avaliando o canal todo, em ambos os canais, mais da metade dos

canais apresenteram desvio para M. (Fig. 24,Tabela 2).

Nenhum dado adquirido foi nulo. O que significa que, mesmo que mínimo,

todos os canais apresentaram algum grau de descentralização, independente da

região analisada. Por exemplo, uma instrumentação, mesmo que centralizada, acaba

provocando um desvio do canal original (Fig. 25).

Figura 24. Gráfico todo canal ML centroide x

31%

69%

Todo CanalML Canal Centroid (x)

Desvio para D Desvio para M

28

Tabela 1. Desvio do centro de gravidade mesio-distal do canal em relação à raiz (mm-1)

Canal Posição Média (Desvio Padrão) Mediana Variação

MV Canal todo 0,83 (0,71) 0,64 0,02-2,30

Apical 0,18 (0,15) 0,16 0,01-1,01

ML Canal todo 0,83 (0,76) 0,60 0,05-3,99

Apical 0,21 (0,21) 0,16 0,01-1,01

Na tabela 1, se tratando do canal todo, no canal MV, a média de desvio ( 0,83

mm) foi acima do desvio padrâo (0,71 mm), com uma variação de 0,02 a 2,30 mm. Na

raiz ML, a média de desvio foi a mesma (0,83 mm), também acima do desvio padrão

(0,76 mm), com uma variação de 0,05 a 3,99 mm. Com relação a porção apical, ambos

os canais apresentaram a mesma variação (0,01 a 1,01 mm), sendo que no canal MV

a média de desvio (0,18 mm) foi muito próxima ao desvio padrão (0,15 mm), enquanto

que no canal ML, a média de desvio foi exatamente igual (0, 21 mm).

Tabela 2. Número de canais com deslocamento do centro de gravidade para mesial ou distal

Canal Posição Desvio mesial Desvio distal

MV

Canal todo 57 (58%) 42 (42%)

Apical 50 (51%) 49 (49%)

ML

Canal todo 68 (69%) 31 (31%)

Apical 48 (48%) 51 (52%)

29

Figura 25. Desvio dos canais (verde) com relação ao preparo radicular (vermelho)

Figura 26. Desvio dos canais do centroide de um dente 36

Figura 27. Desvio dos canais do centroide de um dente 46

x

y

30

8. DISCUSSÃO

Perante os resultados, fica claro que grande parte dos canais não são

espacialmente centralizados com relação às suas raízes, mas o que impressiona é o

grau acentuado de descentralização. Isso revela que, lamentavelmente, a

possibilidade de antigir regiões de risco durante a instrumentação endodôntica se

torna eminente.

O desvio de todo o comprimento dos canais ML foi praticamente o dobro com

relação ao desvio total dos canais MV. O desvio VL, no eixo y, por outro lado, não foi

muito significativo em termos clínicos, pois engloba região com bastante dentina. Por

esse motivo, esse desvio não foi objeto de análise no presente trabalho. Por sua vez,

o desvio MD tem uma relevância clínica importantíssima, devido ao forte potencial de

perfuração/rasgamento da raiz durante o tratamento endodôntico. Por esta razão, esta

região está incerida em uma das zonas de risco dessa raiz. Ademais, os valores dos

desvios MD foram muito acima do esperado, tendo ocorrido em todos os casos.

O presente estudo pode ser considerado como inédito, pois foi o pioneiro ao

comparar os centros gravitacionais dos canais radiculares (em sua anatomia original)

com os de suas respectivas raízes. Para isso, a utilização da µCT foi imprescindível,

pois é um método de imagem tridimensional, não destrutivo e de alta resolução.

Devido ao caráter inédito do trabalho, não existem estudos prévios que

permitam uma comparação direta com os dados obtidos. Contudo, estudos anteriores

que investigaram a espessura mínima de dentina, em regiões ou pontos específicos,

serão aqui discutidos em virtude de serem os que mais se aproximam das análises

aqui realizadas.

31

SAUÁIA et al. (2010) mediram a espessura mínima da parede distal dos

canais das raízes mesiais dos 285 PMI com diferentes comprimentos. Nenhuma

diferença significativa foi encontrada na espessura da parede distal do canal ML entre

os grupos estudados (P > 0,05), o que corrobora com os achados do presente estudo,

onde o maior desvio do centroide do ML é para mesial. Diferenças significativas na

espessura mínima da parede radicular distal do canal mesio-bucal, 2 mm abaixo da

furca, ocorreram entre os dentes do grupo I (longo) e do grupo III (curto); as paredes

mais estreitas ocorriam nos dentes mais compridos. Da mesma forma, as

concavidades mais profundas na superfície distal das raízes mesiais foram

encontradas nos dentes mais longos.

ŠTAMFELJ et al. (2008) estudaram o padrão de distribuição e espessura do

cemento em raízes seccionadas transversalmente de 33 molares superiores com 3

raízes e 33 molares inferiores com 2 raízes. Os resultados indicam que o cemento

tende a se acumular ao longo de superfícies interradiculares de molares

multirradiculares. Além disso, observou-se uma tendência para que mais cemento

ocorra lingualmente do que vestibularmente, nas raízes dos molares inferiores, bem

como nas raízes vestibulares dos molares superiores. Além disso, este estudo indicou

que o cemento se acumula nas concavidades radiculares (depressões do

desenvolvimento), embora o mecanismo exato ainda aguarde uma explicação clara.

Resultados estes que podem justificar a descentralização dos canais com relação aos

centroides de suas respectivas raízes.

Em HARRIS et al. (2013), a espessura da dentina 1,5 mm abaixo da área de

furca variou de 0,81 a 1,22 mm na parede distal da raiz mesial. Dados que foram

confirmados por GARALA et al. (2003), que relataram um valor médio de 1,27 ± 0,27

mm. Em ambos os estudos, não foram observadas diferenças nas espessuras

32

dentinárias entre os canais radiculares MV e ML. Ainda nesse artigo, os resultados

confirmam que esses canais não são redondos. Isso significa que a maioria dos

instrumentos inevitavelmente aumentará o diâmetro M/D do canal (em direção à zona

de perigo no PMI) mais do que o aspecto L/V. Se uma lima endodôntica fosse

introduzida em um canal com estas dimensões, poderia levar a uma redução na

espessura do aspecto furcal já fino da raiz, enquanto possivelmente deixando algumas

das paredes vestibulares ou linguais não instrumentadas. Um viés desse estudo é o

número amostral, que foi de apenas 22 dentes. Comprovando que deslocamento

natural dos eixos e a instrumentação circular facilitam o surgimento de acidentes

durante a instrumentação.

Por outro lado, de acordo com o estudo de GARCIA FILHO et al. (2003) não

houve diferença estatisticamente significativa entre a zona de perigo nos canais MV e

ML dos molares inferiores. A espessura média para as zonas de risco das raízes

mesiais foi de 0,789 a 0,182 mm. No entanto, os profissionais devem conhecer os

tamanhos das raízes mesiais dos molares inferiores, a fim de utilizar instrumentos

apropriados e evitar acidentes processuais como perfurações de tiras.

GU et al. (2010) investigaram as características anatômicas do assoalho da

polpa e do sistema de canais radiculares em PMI de três raízes, de população chinesa,

por µCT. Este estudo sugere que estes dentes comumente possuem quatro canais

separados com alta incidência de canais acessórios na raiz mesial e distovestibular.

A raiz mesial comumente continha um canal radicular tipo VI. A incidência foi de 65%

(13/20) para o grupo de três raízes e 64% (16/25) para o grupo de duas raízes (P >

0,05). Também relataram que os istmos existiam extensivamente entre os dois canais

mesiais como em GU et al. (2009). Em um espécime de três raízes, três canais

separados foram encontrados na raiz mesial. Essa incidência de terceiros canais

33

mesiais em PMI foi relatada por muitos estudiosos como sendo de 0% a 12%

(POMERANZ et al., 1981; FABRA-CAMPOS, 1985; 1989). Essa presença de istmos

e canais mesio-bucais nessas raízes sugerem um novo estudo para avaliar se existe

influencia também nessas regiões.

KYAW MOE et al. (2018) avaliaram o efeito do formato do canal radicular

empregando 2 instrumentos rotatórios de níquel-titânio com massa compensada de

rotação, em comparação com um instrumento com uma massa de rotação

centralizada convencional. Trinta e seis PMI com 2 canais mesiais independentes e 1

canal distal oval foram selecionados e divididos igualmente em 3 grupos para

instrumentação com ProTaper Next (PTN; Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça),

Revo-S (RS; Micro-Mega, Besançon, França) e sistema ProTaper Universal (PTU,

Dentsply Maillefer) (N = 12). Os espécimes foram escaneados antes e depois da

instrumentação usando um scanner SkyScan 1272 (Bruker micro-CT) a uma

resolução isotrópica de 10 mm. Mudanças na área do canal, volume, índice de modelo

de estrutura e área do canal intocado foram avaliadas. O transporte do canal e a

centralização foram medidos a 1, 3, 5 e 7 mm do forame apical. Os sistemas PTN e

RS apresentaram transporte significativamente menor e melhor capacidade de

centralização em comparação com o sistema PTU a 1 mm do forame apical (P < 0,05).

Todos os instrumentos aumentaram a área do canal, volume e valores de índice de

modelo de estruturas, sem diferenças significativas entre os 3 grupos (P > 0,05). Os

instrumentos com massa compensada de rotação, independentemente das diferenças

no desenho transversal, no tipo de liga e na variação de conicidade, mostraram melhor

capacidade de modelagem do canal radicular em comparação com um instrumento

com uma massa de rotação centralizada.

34

PARK et al. (2017) compararam a alteração do volume do canal radicular e o

transporte do canal por Vortex Blue (VB; Dentsply Tulsa Dental Specialties), ProTaper

Next (PTN; Dentsply Maillefer) e ProTaper Universal (PTU; Dentsply Maillefer) em

canais radiculares curvos. Nas imagens de µCT, todos os canais mostraram uma

forma suave e continuamente afunilada após a instrumentação. Não foram

encontradas diferenças significativas nas alterações de volume entre os 3 grupos.

No estudo de ELNAGHY & ELSAKA (2014), o objetivo era avaliar e comparar

o volume de dentina removida, o transporte, e a capacidade de centralização do

sistema ProTaperNext (PTN) com e sem as limas de patência ProGlider (PG)

(Dentsply Maillefer) e PathFile (PF) (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) na

preparação de canais radiculares curvos, através da análise em CBCT. Os resultados

não revelaram diferença significativa entre os grupos testados, em relação ao volume

de dentina removida e à relação de centralização (P > 0,05), mostrando que os

instrumentos podem estar cada vez menos influenciando na descentralização dos

preparos. Nos níveis de 3 mm e 5 mm, o grupo PG / PTN apresentou um valor de

transporte médio significativamente menor entre os grupos (P < 0,05). No entanto, no

nível de 7 mm, não houve diferença significativa no transporte do canal entre os

grupos (P > 0,05). Isso mostra que o método de instrumentação PG / PTN promoveu

menos alterações no canal, quando comparado com a instrumentação realizada

apenas com PF / PTN ou PTN.

BÜRKLEIN et al. (2018) acharam que a negociação do canal com lima de

patência pode não interferir na prevenção de danos na dentina em canais com

curvaturas acentuadas, uma vez que trincas foram observadas antes mesmo do PQM.

Esse estudo revelou que independente do tipo de instrumento utilizado, os defeitos

dentinários ocorrem com mais frequnência na porção apical, que no terço coronal.

35

Talvez por essa natureza descentralizada, essas irregularidades sejam o próprio

desvio dos canais.

SANT’ANNA JÚNIOR et al. (2014) avaliaram os efeitos de grandes preparos

apicais nas zonas de risco dos 12 canais radiculares de molares inferiores

instrumentados com os sistemas Mtwo e Reciproc (VDW, Munique, Alemanha) até

atingir diâmetros apicais de 0,25 e 0,40 mm. Foram selecionadas as raízes mesiais

que apresentavam forames distintos e anatomias semelhantes usando µCT. Os

canais mesiais foram digitalizados antes e após o uso de 0,25 e 0,40 mm Mtwo e

instrumentos Reciproc. Os parâmetros analisados incluíram o volume do canal

radicular e a espessura remanescente da dentina em 5 níveis diferentes. Ambos os

sistemas tiveram um desempenho semelhante para a preparo dos canais. O aumento

do preparo do canal radicular com o instrumento de 0,40 mm, aumentou

significativamente o volume do canal radicular no terço apical, sem reduzir

significativamente a espessura da dentina na zona de risco para ambos os sistemas

instrumentais. Tal estudo tenta comprovar que a instrumentação não teria o papel

principal nos desvios.

SATHORN et al. (2005) mostraram que a fratura é imprevisível e pode ocorrer

em qualquer parte da raiz. Avaliaram que muitos fatores interagem na influência da

suscetibilidade e no padrão da fratura, e qualquer variável pode facilmente predominar

sobre as outras. Concluindo, no entanto, que certos princípios clínicos ainda

permanecem válidos. O preparo do canal deve ser o mais conservador possível,

consistente com limpeza e modelagem adequadas. Uma forma de canal suavemente

arredondada é favorável e pode eliminar os locais de concentração de tensão, o que

inevitavelmente resulta em maior suscetibilidade a fraturas. Grande parte da

suscetibilidade à fratura, no entanto, é intrínseca à morfologia da raiz e do canal

36

(espessura da dentina, formato e tamanho do canal, forma da raiz externa) e está

além da influência do clínico. Essa linha de pesquisa se assemelha aos presentes

achados no sentido da descentralidade natural dos canais.

37

9. CONCLUSÕES

Diante dos resultados obtidos, conclui-se que não existe centralidade absoluta

dos canais mesiais em relação à anatomia externa de suas respectivas raízes, em

PMI. Considerando todo o canal, a média do desvio foi expressiva (0,83 mm para

ambos os canais MV e ML). O desvio mais frequente foi para mesial, quando avaliada

toda a extensão dos canais. Contudo, na região apical, a frequência de desvio foi

similarmente distribuída para mesial e distal.

38

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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45

11. ANEXOS

Anexo 1. Fluxograma do estudo in silico

Data-sets de 3 estudos

n = 47 (Marceliano-Alves

et al., 2015)

n = 15 (Brasil et al., 2017)

n = 37 (Não publicado)

Total de 99 raízes de molares inferiores

MLC MLD MVD MVC

Centroid x Z position Centroid y

99 data-sets X 12 análises =

1.188 data-sets analisados

Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3

46

Anexo 2. Tabela dos centroides X

Amostra

Todo canal 4 mm apicais

MV ML CANAL MV ML CANAL Centroide

(x) Centroide

(x) Centroide

(x) Centroide

(x)

1 0,80 3,59 0,10 -0,32 2 -0,42 0,56 -0,22 0,26 3 1,40 0,99 0,40 0,10 4 0,07 -0,74 0,03 -0,27 5 0,49 1,01 0,09 0,20 6 1,42 -0,45 0,42 -0,05 7 0,66 0,42 0,66 -0,33 8 -2,13 0,09 -0,13 -0,16 9 -0,47 0,66 -0,27 0,27 10 -0,03 0,60 -0,01 -0,01 11 1,32 0,57 0,32 0,36 12 -0,26 0,79 -0,16 0,10 13 0,54 -0,49 0,24 -0,85 14 0,10 -3,33 0,10 -0,93 15 -2,07 -0,76 -0,07 -0,68 16 0,58 3,99 0,26 -0,01 17 -0,42 0,56 -0,02 0,11 18 1,33 0,99 0,23 -0,13 19 0,03 -0,72 0,10 -0,15 20 0,49 1,01 0,19 -1,01 21 1,42 -0,45 0,22 0,24 22 0,66 0,42 0,27 -0,16 23 -2,13 0,09 -0,13 -0,15 24 -0,47 0,66 -0,05 0,17 25 -0,03 0,60 -0,10 0,26 26 1,22 0,57 0,12 0,06 27 -0,26 0,79 -0,16 0,38 28 0,64 -0,59 0,04 -0,39 29 0,10 -2,33 0,20 -0,33 30 -2,11 -0,98 -0,21 -0,10 31 0,03 -0,87 0,10 -0,19 32 0,21 -2,93 0,11 0,27 33 0,66 0,42 0,16 -0,13 34 1,32 0,57 0,23 -0,05 35 -2,11 -0,94 -0,01 -0,10 36 0,10 -2,33 0,11 0,12 37 -0,26 0,79 -0,13 0,18 38 -2,30 0,08 -0,15 0,01 39 0,94 -0,39 0,24 -0,14 40 0,80 1,59 0,10 0,16 41 -0,03 0,60 -0,02 0,16

47

42 1,32 0,77 -0,26 0,17 43 1,22 0,57 0,12 0,26 44 -2,21 -0,70 -1,01 -0,20 45 1,53 0,57 0,24 -0,15 46 0,56 0,22 -0,16 0,24 47 -0,51 0,17 -0,15 0,10 48 0,66 0,42 0,17 -0,02 49 0,80 1,59 0,20 0,98 50 -0,03 0,60 -0,02 -0,22 51 -2,21 -0,99 -0,21 -0,29 52 -0,26 0,79 -0,16 0,29 53 -0,47 0,66 -0,17 0,26 54 0,66 0,42 0,16 0,21 55 0,80 1,59 0,98 0,16 56 -0,03 0,60 -0,22 0,26 57 -0,40 -0,27 -0,25 -0,13 58 1,32 0,57 0,25 -1,01 59 1,98 0,59 0,01 0,24 60 -0,47 0,66 -0,25 -0,16 61 0,66 0,42 0,15 -0,15 62 -0,03 0,60 -0,15 0,17 63 -0,26 0,79 -0,13 -0,16 64 0,64 -0,59 0,27 0,27 65 1,40 0,99 0,16 0,38 66 1,32 0,57 -0,01 -0,10 67 -2,11 -0,94 -0,13 -0,16 68 0,10 -2,33 -0,27 0,27 69 0,66 0,42 0,15 0,01 70 -2,13 0,09 0,24 -0,04 71 -0,47 0,66 0,10 0,16 72 -0,03 0,60 -0,16 0,10 73 -0,26 0,79 -0,21 -0,10 74 0,64 -0,59 -0,01 -0,10 75 0,54 -0,49 -0,15 0,01 76 0,10 -3,33 0,27 -0,16 77 -2,07 -0,76 -0,13 -0,15 78 -0,03 0,60 -0,16 0,10 79 1,32 0,57 -0,21 -0,10 80 1,32 0,57 0,16 0,38 81 -2,11 -0,94 -0,15 0,01 82 0,10 -2,33 0,24 -0,14 83 -0,03 0,60 0,10 0,16 84 1,32 0,57 0,23 -0,05 85 1,53 0,57 -0,01 -0,10 86 0,56 0,22 -0,15 0,01 87 -0,51 0,17 0,27 -0,16

48

88 0,16 -0,13 -0,13 -0,15 89 0,23 -0,05 -0,16 0,10 90 -0,03 0,60 -0,15 0,01 91 1,32 0,57 0,23 -0,05 92 1,32 0,57 -0,01 -0,10 93 -2,11 -0,94 -0,07 -0,68 94 0,10 0,16 0,16 0,18 95 -0,02 0,16 0,23 -0,05 96 -2,21 -0,70 0,15 0,01 97 1,53 0,57 -0,13 -0,16 98 0,56 0,22 -0,27 0,27 99 -0,51 0,97 0,16 0,38

Valores negativos: desvio para D; Valores positivos: desvio para M.