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TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC 021.160/2013-9

GRUPO I – CLASSE V – PlenárioTC nº 021.160/2013-9 Natureza: Relatório de Levantamento.Órgão/Entidade: Entidades/órgãos do Governo do Estado de Tocantins.Interessado: Ministério da Saúde.Advogado constituído nos autos: não há.

SUMÁRIO: RELATÓRIO DE LEVANTAMENTO. SUBSÍDIOS PARA A ELABORAÇÃO DO RELATÓRIO SISTÊMICO DA SAÚDE. COLETA DE DADOS SOBRE ENTIDADES PÚBLICAS QUE ATUAM NA ÁREA DE SAÚDE NO ESTADO DO TOCANTINS. VISITAS A CINCO HOSPITAIS DA REDE PÚBLICA. IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS DE ORDEM MATERIAL, ESTRUTURAL E DE RECURSOS HUMANOS. ATINGIMENTO DOS OBJETIVOS QUE ENSEJARAM A ATUAÇÃO DESTE PROCESSO. APENSAMENTO AO PROCESSO NO QUAL SERÃO CONSOLIDADAS AS INFORMAÇÕES ORIUNDAS DOS DIVERSOS LEVANTAMENTOS.

RELATÓRIO

O presente levantamento operacional foi realizado com vistas à produção de diagnóstico sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado do Tocantins. O referido diagnóstico subsidiará a elaboração pela Secex Saúde de um Relatório Sistêmico da área da Saúde.2. Conforme exposto no Memorando-Circular nº 23/2013 - Segecex, de 06/06/2013, por determinação do Presidente Augusto Nardes, serão elaborados em 2013 relatórios sistêmicos sobre funções de governo específicas. Entre esses relatórios, figura o Relatório Sistêmico da Saúde, que conterá um capítulo sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde – SUS. O referido capítulo será elaborado a partir da consolidação dos diversos levantamentos sobre o tema realizados em todos os estados da federação e no Distrito Federal.3. Determinei a realização deste levantamento por meio de despacho exarado no dia 12/07/2013 (TC nº 019.167/2013-0), que foi realizado entre os dias 1º/08 e 30/09/2013. Objetivou-se conhecer a organização e o funcionamento dos programas, órgãos e entidades da assistência hospitalar do Tocantins, bem como identificar seus principais problemas e, a partir das informações obtidas, delimitar as áreas de maior risco para possíveis fiscalizações futuras.4. A auditoria utilizou na investigação, análise, coleta e tratamento dos dados do levantamento sobre a atuação dos hospitais da rede da Secretaria de Saúde de Tocantins - Sesau/TO, técnicas de auditoria como a Análise SWOT (do inglês - Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats), entrevistas, pesquisa documental, visitas, aplicação de questionários e revisão analítica.5. Durante a fase de planejamento, foi realizado exame documental, incluindo exame de legislação, artigos e livro na área da saúde, bem como de fiscalizações realizadas por outros órgãos de controle.6. Ainda durante a fase de planejamento, elaborou-se um critério de seleção dos hospitais a serem visitados durante a fase de execução: hospitais gerais com mais de cinquenta leitos e relevantes para o estado do Tocantins. Optou-se por hospitais gerais, não especializados, devido à necessidade de obter um diagnóstico abrangente, que poderia ser prejudicado caso fossem visitados hospitais especializados em determinada área. Quanto ao número de leitos, o critério teve como parâmetro a

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Consulta Pública do Ministério da Saúde nº 19, de 1º/11/2012, que deu publicidade à minuta de portaria que trata da Política Nacional de Atenção Hospitalar. Conforme disposto no art. 5º, § 2º, dessa minuta, os hospitais devem contar com, no mínimo, cinquenta leitos. Ressalta-se que essa definição do Ministério da Saúde, como foi submetida a uma consulta pública, pode sofrer alterações posteriores. Cabe destacar, ainda, que até o momento da finalização desse relatório, a portaria ainda não havia sido publicada.7. Observou-se no critério da amostra, a relevância do hospital para a rede do Estado do Tocantins, com vistas a alcançar um diagnóstico abrangente e identificar os principais problemas da assistência hospitalar. Considerando a limitação do tempo para a realização do presente trabalho, optou-se por visitar cinco hospitais no estado do Tocantins.8. Na fase de execução, foram requisitadas informações à Secretaria de Saúde do Estado do Tocantins e aos hospitais visitados, bem como foram realizadas entrevistas com a Secretária Estadual de Saúde e com membros do Ministério Público Estadual, da Defensoria Pública Estadual e auditores do Departamento Nacional de Auditoria do SUS - Denasus.9. A metodologia utilizada incluiu a aplicação de questionários, a observação direta e a análise de processos e documentos considerados relevantes para conhecer as áreas que foram objeto deste trabalho. Também houve a coleta de dados junto aos sistemas de informação das unidades hospitalares. Buscou-se identificar as principais atividades desenvolvidas com vistas a cumprir os objetivos dos programas e das ações selecionados. Procurou-se avaliar ainda as principais áreas e eventos de risco que possam comprometer o alcance de tais objetivos.10. As limitações aos trabalhos ocorreram em razão da ausência de alguns indicadores e da morosidade na prestação das informações solicitadas pela equipe, a qual decorreu da dificuldade para obter internamente esses dados.11. No contexto, o escopo do levantamento abrangeu sete áreas:

- Planejamento e Gestão das Ações de Saúde na Assistência Hospitalar;- Serviços Hospitalares: Internação, Cirurgias, Consultas Ambulatoriais, Exames e Leitos;- Estrutura Física e Apoio;- Sistemas Informatizados;- Recursos Humanos;- Medicamentos e Insumos;- Judicialização da Saúde e Impacto Orçamentário.

12. Os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria do TCU, veiculadas por meio da Portaria TCU nº 280, de 8/12/2010. Nenhuma restrição foi imposta aos exames.13. A Secex/TO apresentou uma visão geral do objeto auditado, da qual cabe destacar os seguintes pontos:

- Assistência hospitalar

a) conforme disposto na Constituição Federal, as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, sendo uma das diretrizes desse sistema o atendimento integral. A Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde – SUS) estabeleceu, como um dos princípios do SUS, a integralidade da assistência, entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema. Assim, o atendimento à saúde prestado pelo SUS envolve os serviços oferecidos pelos diversos níveis de atenção à saúde (básica, de média e de alta complexidade);

b) os níveis de atenção à saúde também podem ser classificados, conforme a densidade tecnológica, em: primária (menor densidade), secundária (densidade intermediária) e terciária (maior densidade), consoante se observa no Anexo à Portaria GM/MS nº 4.279, de 30/12/2010;

c) o Decreto nº 7.508, de 28/06/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, dispõe que a Rede de Atenção à Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de

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complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. O primeiro nível de atenção à saúde (básico) deve ser o contato preferencial dos usuários do SUS, a principal porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Conforme estabelecido na Política Nacional de Atenção Básica:

“a atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades”;

d) a Estratégia Saúde da Família – ESF visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar a atenção básica. As Unidades Básicas de Saúde – UBS, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF e os postos tradicionais de saúde estão relacionados a esse nível de atenção;

e) segundo consta de documento elaborado pelo Ministério da Saúde (O SUS de A a Z), a média complexidade envolve ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. Já a alta complexidade é o conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando proporcionar à população o acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde;

f) nesse contexto, os hospitais exercem um importante papel na rede de assistência à saúde, uma vez que concentram os serviços de média e alta complexidade prestados pelo Sistema Único de Saúde. Além da atenção especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam atendimento de urgência e emergência, tanto devido à demanda espontânea (pacientes que procuram espontaneamente o hospital, sem que tenha havido o encaminhamento formal por outra unidade de saúde) quanto à demanda referenciada (pacientes encaminhados formalmente por outras unidades de saúde);

g) é importante destacar que, historicamente, a maioria da população brasileira busca o hospital como primeira e principal opção de atendimento médico, o que caracteriza o modelo denominado “hospitalocêntrico”. Dito de outra forma, a população não busca a atenção básica, que deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. Entre os motivos para esse comportamento está o entendimento da população no sentido de que os hospitais prestam o atendimento mais tempestivo e resolutivo. Esse entendimento encontra suporte na realidade, uma vez que em grande parte das unidades da atenção básica há falta de médicos, o que ocasiona dificuldades para a marcação tempestiva de consultas e o eventual direcionamento para outras unidades de saúde;

- Aspectos orçamentários e financeiros

a) o financiamento das ações e dos serviços de saúde compete às três esferas de gestão do SUS. Os recursos federais destinados às ações e aos serviços de saúde são organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. A Portaria GM/MS nº 204, de 29/01/2007, estabeleceu os seguintes blocos de financiamento:

- atenção básica;- atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar;- vigilância em saúde;- assistência farmacêutica; - gestão do gestão do SUS.b) posteriormente, a Portaria GM/MS nº 837, de 23/04/2009, acrescentou o bloco

“investimentos na rede de serviços de saúde”;c) o bloco da média e alta complexidade é constituído por dois componentes: limite

financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar – MAC e Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC. Em 2012, em todo o Brasil, as transferências de recursos federais para a média e alta complexidade representaram R$ 31,9 bilhões. Para o estado do Tocantins, em 2012, foram transferidos no âmbito desse bloco R$ 267.281.863,16. Em 2013, até o dia 22/09, o

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Governo Federal havia transferido R$ 218.764.046,83 para o Tocantins para custear as ações e os serviços em tela (dados extraídos do portal “Saúde com Transparência” do Ministério da Saúde);

d) na Lei nº 2.678/2012, que estima a receita e fixa a despesa do Estado do Tocantins, para o exercício de 2013, existe a previsão de aplicação de R$ 1.335.040.061,00 na área de saúde, sendo R$ 845.175.867,00 de recursos próprios e R$ 489.864.194,00 de recursos recebidos do Fundo Nacional de Saúde;

- A rede hospitalar do Tocantins

a) a maioria dos hospitais da rede estadual encontra-se classificada no Conselho Nacional de Entidades de Saúde - CNES como hospital geral, com atendimento na modalidade de internação em clínica médica, pediatria, ginecologia/obstetrícia e cirurgia geral, além de contar com serviço de urgência e emergência. Apenas o HRA, o HGP e a Maternidade Dona Regina (especializado) atendem a alta complexidade. Os principais estabelecimentos hospitalares vinculadas à Sesau/TO são:

Hospital Leitos Complexidade LocalizaçãoRegional de Araguaína 202 Urgência/emergência/ambulatorial Araguaína

Regional de Porto Nacional

76 Urgência/emergência/ambulatorial Porto Nacional

Regional de Dianópolis 47 Urgência/emergência/ambulatorial DianópolisRegional de Gurupi 126 Urgência/emergência/maternidade Gurupi

Regional de Miracema 67 Urgência/emergência/ambulatorial MiracemaRegional de Paraíso 70 Urgência/emergência/ambulatorial Paraíso

Geral de Palmas 211 Urgência/emergência/ambulatorial PalmasMaternidade Dona Regina 75 Maternidade PalmasMaterno Infantil Tia Dedé 50 Urgência/emergência/maternidade Porto Nacionalde Referência de Arraias 38 Urgência e emergência Arraias

Regional de Guaraí 54 Urgência/emergência/ambulatorial GuaraíRegional de

Augustinópolis106 Urgência/emergência/maternidade Augustinópolis

- Taxa de ocupação

a) Portaria nº 2.395 GM/MS, que organiza o componente hospitalar da Rede de Atenção às Urgências (RAU), em seu artigo 14, estabelece como um dos critérios para que as enfermarias clínicas de retaguarda sejam consideradas qualificadas a manutenção de uma taxa de ocupação mínima de 85%;

b) o grau de utilização dos leitos hospitalares é verificado pela taxa de ocupação do hospital, definida como o indicador obtido pela razão entre o somatório de pacientes–dia (diárias hospitalares) e número de leitos-dia (capacidade instalada dos hospitais x número de dias no período), multiplicando-se o valor resultante por 100. Os principais hospitais públicos estaduais apresentaram em 2012 as seguintes taxas de ocupação:

Hospital Taxa de ocupação (%)Regional de Araguaína 93,76

Regional de Pedro Afonso 53Regional de Porto Nacional 81,87

Regional de Gurupi 83,7Geral de Palmas 82,83

Maternidade Dona Regina 96,33Regional de Augustinópolis 119,29

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c) os resultados apresentados demonstram que a maioria dos hospitais não atende à taxa de ocupação mínima exigida para qualificação como componente hospitalar da RAU, uma vez que essa taxa encontra-se abaixo de 85%;

- Principais Hospitais do Estado

I – Hospital Regional de Augustinópolis

a) é uma instituição assistencial de saúde de natureza pública, criada em 1982, sob gestão e gerência da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Goiás (OSEGO). Inicialmente, atendia exclusivamente como Maternidade. Em 07/03/1998, foi realizada uma reforma e ampliação e passou a atuar como Hospital Geral e Maternidade, administrado pela Fundação São Camilo. Atendia clientes particulares, convênios e SUS. Em 2003, foi credenciado como Iniciativa do Hospital Amigo da Criança (IHAC), mantendo o titulo até a atualidade. A partir de 2004, retomou o atendimento para o SUS, nas especialidades de obstetrícia, ginecologia, ortopedia, cirurgia geral, clinica médica, vascular e pediatria, entre outras;

b) está localizado no extremo norte do Tocantins, na região conhecida como Bico do Papagaio, que é um ponto estratégico para a Rede de Atenção à Saúde do Estado. É referência para o atendimento de urgências, emergências, pediatria, obstetrícia e cirurgias em geral. Também é referência para a média complexidade. Atende todas as faixas etárias;

c) o Hospital Público de Augustinópolis não dispõe de atendimento em alta complexidade nem em UTI. Também não dispõe de estrutura para atendimento em: cirurgia cardíaca; traumatologia ortopédica múltipla; cirurgia oftalmológica; neurocirurgia; tratamento oncológico; grandes queimaduras; politraumatismo; nefrologia e cirurgias de grande porte;

d) os casos de emergência ou urgência para os quais não é referência segue o seguinte fluxo: a unidade realiza o primeiro atendimento do paciente e, em seguida, encaminha para os hospitais que são referências de alta complexidade em Araguaína ou Palmas, por meio de transporte terrestre ou UTI aérea, conforme indicação médica;

II - Hospital Regional de Araguaína - HRA

a) instituição assistencial hospitalar de natureza pública, classificada como Hospital de Porte II, localizado na Região Médio Norte Araguaia, ponto estratégico na Rede de Atenção à Saúde do Estado do Tocantins;

b) foi inaugurado no dia 28/03/1970. Houve várias adequações e readaptações. Entre 1995 a 2003, passou por várias modalidades de gestão (pública, comunitária, terceirizada), por fim voltou a ser administrado pelo Estado;

c) hospital de média e alta complexidade. Presta serviços credenciados de alta complexidade em várias especialidades. Conta com o apoio do Hospital de Doenças Tropicais do Tocantins - HDT, recentemente doado à Universidade Federal do Tocantins – UFT;

d) possui uma unidade de alta complexidade em oncologia - Unacon, que é referência para o norte do país. Realiza cirurgias, quimioterapias, radioterapias e braquiterapias. Para abrigar os pacientes de outros municípios e estados que realizam o tratamento, o Governo do Estado criou em 2005, a Casa de Apoio Glória Morais, com 73 leitos e capacidade média de 1.800 estadias por mês. Devido ao espaço físico insuficiente para atender todos os serviços, possui 6 (seis) anexos onde funcionam o ambulatório de oncologia, a radioterapia e a reabilitação;

e) o HRA não dispõe dos seguintes atendimentos:- ambulatorial, urgência e emergência em pediatria;- ambulatorial, urgência e emergência em obstetrícia;- a acidentados com animais peçonhentos;- doenças infectocontagiosas;f) nessas hipóteses, o paciente é acolhido e posteriormente encaminhado para UPAS e

Unidades Básicas de Saúde. Os pacientes acidentados com animais peçonhentos ou com doenças

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infectocontagiosas são atendidos e encaminhados ao Hospital de Doenças Tropicais do Tocantins – HDT;

g) atende as regiões circunvizinhas e os estados limítrofes, especialmente Pará e Maranhão. Em 2012, foram atendidas 10.707 pessoas, das quais 5.228 (49%) residiam em Araguaína, 4.677 (44%) em outros municípios de Tocantins, 495 (5%) no Pará e 256 (2%) no Maranhão;

III - Hospital Regional de Gurupi - HRG

a) instituição de natureza pública, localizada na Região Ilha do Bananal, que é um ponto estratégico na Rede de Atenção à Saúde do Estado do Tocantins. É referência para o atendimento de urgências, emergências e cirurgias. Também é referência para média e alta complexidade, com abrangência estadual;

b) não oferece atendimento de alta complexidade em Pediatria, cirurgia cardíaca, oftalmologia pediátrica nem para pacientes oncológicos ou queimados. As pessoas que necessitam de um desses atendimentos são medicadas e posteriormente encaminhadas para outros centros de saúde, mediante regulação;

IV - Hospital Regional de Porto Nacional - HRPN

a) pertence à rede estadual de referência hospitalar em atendimento de urgências e emergências, sendo classificado como Unidade de Saúde de Porte II – Média Complexidade. Conta com equipe multidisciplinar para realizar atendimentos de urgência e emergência em clínica médica, cirurgia geral e clínica ortopédica. É referência para 12 (doze) municípios;

b) no campo de ensino e pesquisa mantém parceria com instituições de nível médio (técnico de enfermagem e em radiologia) e superior (graduação em medicina e enfermagem);

c) não presta atendimento em cardiologia e neurologia, cujos pacientes recebem os primeiros socorros e, posteriormente, são encaminhados para o Hospital Geral de Palmas - HGP e as Unidades Básicas de Saúde;

V - Hospital e Maternidade Dona Regina - HMDR

a) instituição assistencial de ensino de natureza pública, criada em 1999, sob a gestão da Secretaria Estadual de Saúde. Está classificado como Hospital de Porte III e credenciado como Serviço Especializado de Assistência à Mulher e ao Recém Nascido de Alto Risco. O Hospital e Maternidade Dona Regina é a única maternidade pública de referência em alto risco do Estado;

b) localizado na Região do Capim Dourado, que é ponto estratégico na Rede de Atenção à Saúde do Estado do Tocantins. É referência para a região centro sul do estado nas seguintes áreas:

- urgências ou emergências, clínicas ou cirúrgicas, ginecológicas ou obstétricas;- alta complexidade em neonatologia. É a única maternidade pública que conta com UTI

neonatal no estado, logo, é a única referência estadual para pacientes cirúrgicos neonatais;- vítimas de violência sexual;- ambulatoriais para gestantes de alto risco e medicina fetal;- cirurgias eletivas ginecológicas e laqueaduras tubárias;c) também é referência para média e alta complexidade, com abrangência estadual;d) possui clientela específica: mulheres e neonatos;e) apesar da deficiência detectada nos instrumentos de administração, a direção do HMDR

realiza gestão participativa com foco no usuário. A unidade hospitalar possui estrutura física deficitária e a ausência de uma UTI adulta pode comprometer o desempenho eficiente buscado pelos profissionais de saúde;

f) cabe salientar que foi a única unidade hospitalar visitada cuja administração gerencia a demanda reprimida de sua clientela. No entanto, como possui autonomia gerencial mitigada, pois depende das decisões administrativas tomadas pelos gestores centrais, não possui os meios necessários

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para acelerar a lista de cirurgias eletivas. Assim sendo, atualmente há 99 usuárias aguardando atendimento (peça 23);

VI - Hospital Geral de Palmas – HGP

a) inaugurado em agosto de 2005. É uma instituição de natureza pública gerida pela Secretaria Estadual de Saúde. Está classificado como Hospital de Porte III;

b) está localizado na Região do Capim Dourado, que é um ponto estratégico da Rede de Atenção à Saúde do Estado do Tocantins. É referência para o atendimento de urgências e emergências, de média e alta complexidade, com abrangência estadual;

c) conta com a seguinte estrutura física:- Pronto Socorro: apresenta muitas dificuldades devido à falta de estrutura física adequada

e de um serviço de segurança que controle o acesso ao local. Em média, há 130 pacientes internados nas salas de urgência e emergência e nos corredores;

- Imaginologia: espaço otimizado próximo ao Pronto Socorro, proporciona mais agilidade nos atendimentos de emergência. São realizados em média 7.000 exames/mês neste setor;

- Centro Cirúrgico: há necessidade urgente de amplia-lo para implantar o serviço de cirurgias eletivas. Hoje, conta com 6 salas de cirurgia. Existe um projeto para criar mais uma. Realiza uma média de 760 cirurgias/mês;

- UCI: é um projeto recente, que conta com 12 leitos;- UTI Adulto: possui 26 leitos. Há uma grande preocupação com uma bactéria resistente

que teria se instalado e com a falta de rotatividade dos leitos;- UTI Pediátrica: existem 8 leitos. Há, pelo menos, 4 pacientes crônicos que inviabilizam a

rotatividade de leitos. É a única UTI pediátrica do estado;- Unidade de Internação: dispõe de 196 leitos. Está dividido nas diversas especialidades e

conta com um setor de gerenciamento de leitos;- Unidade de Oncologia: oferece quimioterapia, cirurgia, ambulatório e internação para

pacientes oncológicos. Conta com o apoio da Liga Feminina de Combate ao Câncer;- Unidade de Psiquiatria: conta com 10 leitos localizados em setor exclusivo para a

especialidade. Necessita de reforma e adequação da área;- Ambulatório de Especialidades: realiza em média 150 atendimentos por dia. A estrutura

física é insuficiente para a demanda. Há um grande fluxo de pacientes da alta complexidade;- CEDRAU – Centro de Reabilitação Auditiva: desde sua implantação em 2007, já foram

atendidos 3.411 pacientes. Há necessidade de remoção desse serviço para outra área física, com vistas à reestruturação do ambulatório de especialidades;

- Hemodinâmica: realizou mais de 2.000 procedimentos desde dezembro de 2011;- Serviços de Apoio: manutenção predial, higiene e lavanderia, abastecimento de insumos,

produção e distribuição de dietas;

VII - Hospital de Pedro Afonso

a) o município de Pedro Afonso foi criado em 1.875, está situado na zona norte do estado, na confluência dos Rios Tocantins e Sono. Segundo o IBGE, possuía, em 2010, 11.539 habitantes;

b) por intermédio da Lei nº 3/2002, de 25/03/2002, a Administração Municipal desapropriou área para construir esse hospital. Posteriormente, por meio da Lei nº 17/2005, de 14/06/2005, foi firmada parceria com o Governo do Estado. Em seguida, houve a doação do prédio para esse governo, por meio da Lei nº 20/2005, de 06/09/2005. Assim sendo, sua gestão passou para a Secretaria de Estado da Saúde. É classificado como Hospital Porte I;

c) localizado na Região do Cerrado Araguaia Tocantins, é referência para os municípios de Bom Jesus do Tocantins, Santa Maria do Tocantins, Centenário, Recursolândia, Itacajá e Tupirama, no que concerne a consultas ambulatoriais e à urgência e emergência em internações clínicas, pediátricas, obstétricas e cirurgias eletivas.

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- Planejamento e Gestão das Ações de Saúde na Assistência Hospitalar

a) a ausência de transparência nas informações que estão disponíveis no site da Sesau/TO na internet não permite o acompanhamento das ações desenvolvidas pelo estado na área da saúde pública. Da mesma forma, não permite ao usuário do sistema conhecer onde e como obter a assistência hospitalar da qual necessita;

b) a transparência da informação suplanta o conceito de publicidade previsto no art. 37 da Constituição Federal de 1988. A publicidade é uma postura passiva, que depende da publicação de determinadas informações como requisito de eficácia. Já a transparência vai mais além, pois garante o acesso às informações de forma global. Por meio da transparência, a população pode melhor acompanhar a gestão pública. Logo, ela funciona como um instrumento apto para inibir situações de desvios ou práticas comprometedoras da aplicação de recursos públicos;

c) segundo estudos de Cappelli, Leite e Araújo (2010), é possível aferir a transparência, em um determinado nível, por meio dos chamados “degraus de transparência”, que são os seguintes:

- Degrau 1 – Acessibilidade: a transparência é realizada por meio da capacidade de acesso. Esta capacidade é identificada através da aferição de práticas que efetivam características de portabilidade, disponibilidade e publicidade na organização;

- Degrau 2 – Usabilidade: a transparência é realizada por intermédio das facilidades de uso. Esta capacidade é identificada pela aferição de práticas que efetivam características de uniformidade, simplicidade, operabilidade, intuitividade, desempenho, adaptabilidade e amigabilidade na organização;

- Degrau 3 – Informativo: a transparência é realizada por meio da qualidade da informação. Esta capacidade é identificada pela aferição de práticas que efetivam características de clareza, completeza, corretude, atualidade, comparabilidade, consistência, integridade e acurácia na organização;

- Degrau 4 – Entendimento: a transparência é realizada por intermédio do entendimento. Esta capacidade é identificada pela aferição de práticas que efetivam características de concisão, compositividade, divisibilidade, detalhamento e dependência na organização;

- Degrau 5 – Auditabilidade: a transparência é realizada pela auditabilidade. Esta capacidade é identificada por meio da aferição de práticas que efetivam características de validade, controlabilidade, verificabilidade, rastreabilidade e explicação na organização;

d) As informações disponibilizadas no site da Sesau/Tocantins não atendem ao princípio da transparência em nenhum grau dos acima anotados. Há links indicadores de conteúdos supostamente disponibilizados, mas a informação não foi depositada ou está incorreta/desatualizada, a exemplo das escalas de plantão médico (que estavam desatualizadas e incompletas). Outro exemplo se refere ao link concernente às licitações, que conduz a informações truncadas, confusas, de difícil entendimento por pessoa de conhecimento médio;

e) é importante notar que os procedimentos previstos na Lei nº 12.527, de 18/11/2011, destinam-se a assegurar o direito fundamental de acesso à informação e devem ser executados em conformidade com os princípios básicos da administração pública e as seguintes diretrizes:

I - observância da publicidade como preceito geral e do sigilo como exceção;II - divulgação de informações de interesse público, independentemente de solicitações;III - utilização de meios de comunicação viabilizados pela tecnologia da informação;IV - fomento ao desenvolvimento da cultura de transparência na administração pública;V - desenvolvimento do controle social da administração pública;f) o questionário (anexo 8) aplicado às unidades hospitalares indicaram para a área de

Gestão que:- 100% dos gestores dos hospitais visitados responderam que não possuem instrumento de

gestão para a área de recursos humanos e que nas demais áreas as questões são gerenciadas centralizadamente pela Sesau;

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- 80% das unidades hospitalares não utilizam e 20% utilizam indicadores de saúde ou de desempenho (índices de assistência e índices de cesariana) para acompanhamento e gestão dos serviços do hospital.14. Quanto aos serviços hospitalares, a unidade técnica destacou que:

- Internação, cirurgias, consultas ambulatoriais e exames

a) de acordo com as informações prestadas pela Sesau/TO (peça 15), nem todas as cirurgias eletivas estão sendo autorizadas pelo Complexo Regulador, tendo em vista que a secretaria de saúde ainda está iniciando o processo de autorização dessas cirurgias. As cirurgias eletivas ainda não autorizadas pela regulação ficam sob a responsabilidade das unidades de saúde que realizam essas intervenções;

b) as cirurgias eletivas autorizadas pela regulação são priorizadas, levando-se em conta a cronologia (ordem de chegada da solicitação à Regulação). Podem ocorrer modificações na fila de espera em decorrência de eventuais alterações nas condições clínicas dos pacientes e na documentação necessária para realizar a cirurgia, a exemplo dos exames pré-cirúrgicos;

c) em setembro/2013, havia 1.051 pessoas aguardando a realização de cirurgias eletivas;d) foi constatada a existência de uma demanda reprimida para a realização de exames pela

rede contratada, em especial tomografia computadorizada e ressonância magnética. O atraso na realização desses exames decorre, fundamentalmente, do fato de o teto financeiro ter se revelado insuficiente. Uma nova licitação está em andamento;

e) apesar de os hospitais de referência pagarem horas extras e os médicos realizarem plantões extras, há uma lista de espera pra cirurgias e consultas especializadas;

f) nos questionários aplicados nos hospitais visitados (anexo 8), foi registrado que:- a principal demanda é a espontânea de pacientes do próprio município;- 60% não possuem serviços regulados e 40% disponibilizam tais serviços;- 60% realizam classificação de risco no atendimento do pronto-socorro e 40% não;- não há mensuração, registro ou estimativa da quantidade de pacientes atendidos na

emergência da unidade que poderiam ter sido atendidos em unidades não hospitalares devido à baixa gravidade e urgência do caso;

- não há registro formal do tempo de espera na urgência e emergência, considerado como o período decorrido entre a chegada do paciente no pronto-socorro e a avaliação médica após a triagem;

- 80% responderam que a taxa de ocupação dos leitos da emergência ou urgência sempre ultrapassa 100% e 20% responderam que poucas vezes isso ocorre;

- para 60%, a especialidade com maior tempo de espera por consulta é a otorrinolaringologia. Para 40% é a neurologia;

- para 40%, a área com maior tempo de espera por cirurgias eletivas é a ortopedia. Para 20%, é oncologia, obstetrícia ou a neurologia;

- o exame de diagnóstico com maior tempo de espera é a Ressonância Magnética;- na relação com outras unidades da rede tem problemas em referenciar para UTI;

- Leitos

a) a quantidade de leitos disponíveis é reduzida, em especial no que concerne aos leitos de UTI. Por outro lado, a demanda hospitalar é crescente. Verificou-se a necessidade de leitos principalmente em algumas áreas específicas, como se observa na tabela abaixo:

Tipo de leito Leitos anuais Necessidade de leitos Déficits

UTI Adulto 73 258 185

UTI Obstétrica - 16 16

UTI Neonatal 11 23 12

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UCI (unidade de cuidados intermediários)Adulto

6 230 224

UCI (unidade de cuidados intermediários)Pediátrico

- 23 23

UCIN (unidade de cuidados intensivos neonatal) Convencional 36 50 14

UCIN Canguru (a mãe e o filho ficam juntos) 6 25 19

Cirúrgico 553 574 21

Clínica Médica 623 1.019 396

Cuidados prolongados 8 107 99

Obstétricos (risco habitual) 366 337 -

Obstétricos (alto risco) 26 63 37

Pediátrico 375 534 159

Psiquiátrico* 178 55 -

Rebilitação 1 178 177

* Desativados.

b) observa-se a falta crítica de leitos para clínica médica, reabilitação, cuidados prolongados e UTI (principalmente UTI adulto e neonatal). Para suprir essa carência, a Secretaria Estadual busca captar recursos específicos para ampliar os serviços. Com esse desiderato, a Sesau aderiu às Redes Temáticas propostas pelo Ministério da Saúde, quais sejam:

- Rede Cegonha - Portaria nº 1.459, de 24/06/2011;- Rede de Urgência e Emergência - Portaria nº 1.600, de 07/07/2011;- Rede Psicossocial - Portaria nº 148, de 31/01/2012;- Rede de Cuidados a Pessoas com Deficiência - Portaria nº 793, de 24/04/2012;c) essas redes aportam recursos específicos destinados à reforma, adequação e construção

de espaços, equipamentos e custeios de serviços;d) adicionalmente, o Governo do Estado buscou recursos no valor de R$ 220.000.000,00

(duzentos e vinte milhões de reais) junto ao BNDES — Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social, para adequar e ampliar os espaços hospitalares;

e) 160 (cento e sessenta) leitos psiquiátricos estão desativados e em fase de descredenciamento no CNES pela Clínica de Repouso São Francisco, em atendimento ao preconizado pela Política Nacional de Saúde Mental (Lei nº 10.216/2001);

f) a demanda cada vez maior agrava a situação do atendimento no Hospital Geral de Palmas - HGP e no Hospital Regional de Araguaína - HRA. Em ambos os hospitais, constatou-se que pacientes graves, submetidos à ventilação mecânica, que deveriam está internados em unidade de terapia intensiva ocupavam leitos destinados ao pós-operatório. No HRA, a situação é mais crítica e foi montada uma UTI provisória, o que causa o funcionamento inadequado dos serviços e expõe os pacientes a infecções hospitalares e os funcionários a riscos ocupacionais. A situação é agravada pela falta de investimentos na rede hospitalar e pelo não fortalecimento da rede localizada no entorno de Palmas e Araguaína, principalmente;

g) por meio dos questionários aplicados quando das visitas aos hospitais (anexo 8), verificou-se que:

- poucas vezes há leitos bloqueados ou indisponíveis para uso;- as principais causas de bloqueio dos leitos são problemas de manutenção ou na estrutura

predial e infecção hospitalar;

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- 80% responderam que sempre há pacientes alocados nos corredores da unidade (ex: pacientes em cadeiras, macas ou colchões nos corredores por falta de leitos), enquanto 20% responderam que nunca há;

- 80% responderam que há quartos com quantidade de pacientes acima da capacidade máxima planejada ou estimada (quartos com leitos extras) e 20% responderam que não;

- poucos pacientes permaneceram internados após a alta médica, essas permanências foram causadas por motivos sociais (família);

- 80% responderam que muitas vezes há leitos sendo utilizados para prestar atendimentos abaixo de sua complexidade (leitos subutilizados), o que seria provocado pelo fato de o hospital ser de porta aberta. Já 20% responderam que poucas vezes isso ocorre e apontaram como motivo a falta de vaga em algum serviço específico;

- 80% responderam que sempre há leitos sendo utilizados para prestar atendimentos acima de sua complexidade e 20% responderam que isso acontece poucas vezes;15. Quanto à estrutura física e ao apoio, a unidade técnica ressaltou que:

a) via de regra, as instalações físicas e os equipamentos dos hospitais visitados são inadequados ou precários. De acordo com a Resolução – RDC nº 50/2002 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), hospital é o estabelecimento de saúde dotado de internação, meios diagnósticos e terapêuticos, com o objetivo de prestar assistência médica curativa e de reabilitação, podendo dispor de atividades de prevenção, assistência ambulatorial, atendimento de urgência ou emergência e de ensino e pesquisa. Já o Hospital-dia (regime de) é a modalidade de assistência à saúde, cuja finalidade é a prestação de cuidados durante a realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na unidade por um período de até 24 horas;

b) todos os hospitais pertencentes à rede pública do Estado do Tocantins se qualificam no CNES como Hospital, apesar de alguns possuírem menos de 50 (cinquenta) leitos. A maioria deles desenvolve atividades de assistência ambulatorial, atendimento de urgência ou emergência e de ensino ou pesquisa. Os hospitais de porte I realizam apenas serviços de atendimento de urgência ou emergência. Cinco deles desenvolvem atividades de ensino e pesquisa: Hospital Geral de Palmas - HGP, Hospital Regional de Porto Nacional - HRPN, Hospital Regional de Araguaína - HRA, Hospital e Maternidade Dona Regina - HMDR e Hospital Regional de Gurupi - HRG, em parceria com faculdades particulares de medicina ou enfermagem (HRPN, HRA, HRG) e com a Universidade Federal do Tocantins (HGP e HMDR);

c) apesar da regulação, todos os hospitais são do tipo portas-abertas (atendem demanda espontânea), o que dificulta a gestão eficiente da disponibilidade de recursos técnicos e físicos;

d) a concentração das atividades possíveis (ambulatorial, urgência, emergência, pesquisa e ensino) nas unidades hospitalares causa uma série de impactos negativos para o atendimento satisfatório da clientela, dentre os quais se destacam:

- espaço físico insuficiente para executar satisfatoriamente as atividades que se propõe desenvolver;

- dificuldade para planejar as atividades, haja vista a heterogeneidade das ações a serem desenvolvidas no âmbito de cada atividade;

- adaptações das estruturas físicas deficitárias com vistas a acomodar os serviços pactuados na rede de saúde para atender as decisões políticas do sistema ou possibilitar a aplicação de recursos captados por meio das transferências voluntárias; - estrutura física e de apoio inadequadas, o que prejudica negativamente o atendimento resolutivo dos serviços hospitalares;

e) dos hospitais visitados, o HGP foi o único a não apresentar uma estrutura física precária. A vasta exposição desse hospital na mídia deve-se à falta de espaço físico para atender a demanda, à crise de abastecimento de medicamentos e insumos experimentada nos últimos meses e à ausência de uma política de gestão para as cirurgias eletivas. Cabe acrescentar a gestão de espaço inadequada para a situação vivenciada atualmente pela unidade de saúde, que cede às empresas terceirizadas um espaço físico que poderia ser utilizado para a colocação de leitos. A título de exemplo dessa última situação,

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pode-se citar o caso da Recep Engenharia, que foi contratada para prestar serviço de manutenção predial e instalou seu parque operacional dentro da área útil do hospital;

f) o Hospital Regional de Araguaína - HRA é o hospital cujas instalações foram consideradas mais inadequadas e precárias, talvez pela importância social na região em que se localiza e pelo longo período transcorrido desde a sua construção. Cabe ressaltar que, devido ao fracionamento do espaço interno, que foi realizado para criar espaços, o HRA está à beira de um colapso. As instalações físicas e a infraestrutura desse hospital estão num estado tão crítico que ele não possui alvará de licenciamento para atuar como uma unidade de saúde, devido à impossibilidade de cumprir as normas estaduais e municipais que estabelecem os requisitos para a obtenção da respectiva autorização estatal;

g) essa situação não ocorre apenas no HRA. O Hospital Regional de Augustinopólis também possui estrutura física inadequada para a prestação de um atendimento satisfatório.

h) as unidades visitadas apresentaram os seguintes problemas:- falta ou precariedade de manutenção, uma vez que não existe um plano de manutenção

preventiva ou corretiva das respectivas instalações físicas;- necessidade de melhorias e adequações;- obras paralisadas;- instalações submensionadas, deterioradas e fora dos padrões;- equipamentos quebrados, sem uso ou obsoletos (exceto no HGP e no HMDR);- falta de espaço físico para ampliar o atendimento e atender à demanda;- existência de equipamentos sem uso em razão da inexistência de espaço físico ou da falta

de recursos para construir espaços físicos que atendam às especificidades técnicas da Anvisa, a exemplo do HRA no que concerne aos serviços de radioterapia;

- falta de recursos estaduais para investir nas instalações e nos equipamentos dos hospitais;i) as possíveis causas da situação deficiente em que se encontram as instalações físicas e os

equipamentos dos hospitais da rede de saúde do Tocantins são as seguintes:- ausência de planejamento da manutenção das instalações ou falhas nesse planejamento;- alocação de recursos insuficientes para manter as unidades, agravada pela falta de

autonomia dos hospitais;- existência de prédios antigos com acumulada deficiência de manutenção;- instalações em desacordo com as normas atuais;- morosidade na tramitação dos processos para contratação de obras;- superlotação dos hospitais, em razão da alta demanda;j) tais causas acarretam consequências previsíveis, a saber:- redução da produtividade dos profissionais em decorrência das condições de trabalho

inadequadas;- possível suspensão ou interrupção do atendimento face à ausência de condições mínimas

de trabalho;- possível aumento dos riscos de infecção hospitalar;- dificuldade para captar recursos via transferências voluntárias, tendo em vista que os

hospitais não atendem aos padrões do SUS;- perda de medicamentos e materiais médico-hospitalares em decorrência da falta de

acondicionamento apropriado;- insatisfação dos usuários do sistema, o que enseja a judicialização crescente dos serviços

de saúde pelos pacientes;k) após analisar as respostas aos questionários aplicados nos hospitais visitados (anexo 8),

a unidade técnica destacou que:- 60% responderam que faltam equipamentos de alto custo que são importantes para a

unidade (tomógrafo, Raios-X e aparelho de vídeolaparoscopia), 40% responderam que não há falta desses equipamentos;

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- 60 % responderam que há casos de equipamentos de alto custo antigos ou desatualizados que prejudicam o adequado atendimento (Raio-X, equipamentos de UTI e carrinho de anestesia), 40% responderam que não existem tais equipamentos;

- 60% responderam que há equipamentos de alto custo quebrados há longa data sem perspectiva de conserto ou substituição (tomógrafo, monitor e respirador), 40% responderam que não;

- 40% responderam que há equipamentos de alto custo não utilizados ou subutilizados devido à ausência de sala ou de estrutura adequada (tomógrafo, acelerador linear e craniótomo), 60% responderam que não existem tais equipamentos;

- não há equipamentos de alto custo sem utilização ou subutilizados devido à ausência ou insuficiência de pessoal;

- 40% responderam que há equipamentos de alto custo não utilizados ou subutilizados devido à ausência ou insuficiência de insumos (revelador de Raio-X);

- 40% responderam que existem problemas relacionados à ausência de contratos de manutenção dos equipamentos de alto custo ou a falhas existentes nesses contratos e afirmaram que alguns monitores estão há mais de três anos na manutenção. 60% responderam que não ocorreram tais problemas;

- os atuais contratos de manutenção dos equipamentos de alto custo foram considerados regulares quanto à abrangência da cobertura e à tempestividade e qualidade do atendimento;

- não existem ações voltadas para garantir a manutenção preventiva dos equipamentos;- a estrutura física da unidade não está adequada ao atendimento de sua demanda, falta

espaço físico em todas as áreas, o que prejudica o atendimento;- há contratos de manutenção predial vigentes, os quais abrangem todas as necessidades,

sendo que 60% avaliaram como boa a tempestividade dos serviços prestados e 40% a consideraram regular;

- existe gerador elétrico de emergência disponível para uso, sendo que 80% afirmaram que o gerador é adequado à manutenção dos serviços essenciais da unidade e 20% que é inadequado (estaria sobrecarregado e só atenderia o centro cirúrgico);

- há espaço adequado para a guarda de cadáveres;- 80% responderam que os serviços prestados pela lavanderia não estão adequados à

demanda e apontaram a falta de materiais (lençol e roupas para o centro cirúrgico) como o principal problema, 20% consideraram tais serviços adequados.16. No que concerne aos recursos humanos, a unidade técnica destacou que:

a) não existe uma ferramenta de gestão dos recursos humanos implantada na Secretaria de Saúde que possibilite mensurar o quantitativo ideal de funcionários para cada unidade hospitalar e estabelecer metas e indicadores para cada segmento em que o hospital seja resolutivo;

b) não existe ponto eletrônico, os controles de frequência são manuais (listas de presença, relatórios de chefias e livros de ocorrências). Verificou-se o pagamento de 105.162 horas extras de janeiro a junho de 2013. Chamou a atenção o fato de que, apesar de os gestores das unidades visitadas relatarem a falta de auxiliares e técnicos de enfermagem, a quantidade de horas extras realizadas pelos técnicos é próxima daquela executada pelos médicos. Já o quantitativo de horas extras percebidas pelos auxiliares é inferior ao dos médicos;

c) segundo a Lei nº 1.588, de 30/06/2005, que dispõe sobre o Plano de Cargos, Carreiras e Subsídios dos Profissionais da Saúde do Estado do Tocantins e adota outras providências, existem 1.317 cargos de médicos, 2.248 cargos de técnicos de enfermagem e 1.740 cargos de auxiliares de enfermagem. Considerando que a demanda do trabalho hospitalar requer uma quantidade maior de técnicos e auxiliares de enfermagem e tendo em vista a falta desses profissionais nas unidades, deveria haver maior quantidade de horas extras realizadas por eles;

d) as respostas aos questionários aplicados nos hospitais visitados (anexo 8) indicam que: - o controle do cumprimento da carga horária dos profissionais de saúde é feito

manualmente. O ponto deve ser assinado em um livro de frequência que fica com o chefe do setor;

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- a quantidade de profissionais da unidade está um pouco abaixo do que seria necessário; - faltam técnicos de enfermagem e médicos em algumas especialidades (otorrino,

neurocirurgia, cirurgião);- não há registro de absenteísmo em volume que prejudique o atendimento à demanda da

unidade. Além disso, a maioria dos profissionais da unidade cumpre a carga horária;- a escala médica não é acessível ao público;- existe na unidade a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), sendo que 80%

afirmaram que ela é ativa e 20% afirmaram que não;- segundo 60% dos respondentes, houve, no último ano, problemas relacionados à infecção

hospitalar que prejudicaram a qualidade do atendimento, enquanto 40% afirmaram que não houve. A área onde ficam os bebês aguardando a liberação de UTI foi considerada propícia à infecção hospitalar. Não foi comprovada a origem da bactéria multiresistente. 80% avaliaram como bom o cumprimento das normas de controle de infecção pelos profissionais da unidade e 20% como regular.17. Em relação aos sistemas informatizados, a Secex/TO asseverou que:

a) o controle de estoques é precário, o que dificulta a realização de um levantamento estatístico sobre a necessidade de manter um estoque mínimo de determinado medicamento. Também não é possível precisar a periodicidade de utilização dos remédios;

b) apesar do esforço dos farmacêuticos, que realizam controle paralelo em planilhas do excel, foram constatados os seguintes problemas:

- informações gerenciais relativas ao conhecimento do perfil dos pacientes, ao acompanhamento do uso de medicamentos e materiais e ao nível de atendimento da demanda não são geradas;

- falhas na elaboração de pedidos de compras de medicamentos e materiais, uma vez que não existe um histórico quantitativo de uso;

- falhas no controle da validade de medicamentos e insumos, o que aumenta as perdas;- aumento do risco de desvios;- aumento do risco de que pacientes utilizem medicamentos fora da validade, podendo por

em risco a própria vida;- não existe sistema informatizado. É utilizado o MV 2000 Gestão Hospitalar de forma

limitada, uma vez que não estão disponíveis para uso todos os módulos do programa;18. No que concerne aos medicamentos e insumos, a unidade técnica salientou que:

a) em conformidade com orientações do Ministério da Saúde, nas aquisições de medicamentos e materiais médico-hospitalares:

“A definição de um fluxo operacional para o processo de compras, com atribuições de responsabilidades, deve assegurar agilidade e sequência em todas as etapas, além de garantir o envolvimento de todos os setores: assistência farmacêutica, planejamento, orçamento, finanças, administrativo/compras e outros para harmonização dos procedimentos.”

b) segundo esse Ministério, alguns fatores interferem no processo de gestão, no aumento dos gastos com aquisição de medicamentos e na qualidade dos produtos e serviços, como:

- falhas na organização e estruturação dos serviços farmacêuticos;- demora no processo de aquisição;- compras frequentes, em pequenas quantidades, segmentadas, em regime de urgência, por

vale e outras formas;- falta constante de medicamentos;- ausência de um eficiente sistema de planejamento, controle, avaliação e informação;

c) a seleção de medicamentos é uma etapa muito importante porque define a relação de medicamentos que será disponibilizada na rede. Segundo o Livro 7 do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde - CONASS:

“A seleção tem por objetivo proporcionar ganhos terapêuticos e econômicos e deve ser feita criteriosamente, não sendo tarefa a ser assumida por quem não domina a área. A disponibilidade

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de medicamentos no mercado, a constante introdução de novos produtos, a influência da propaganda sobre a prescrição médica tornam fundamental uma seleção racional de medicamentos, de maneira a proporcionar maior eficiência administrativa e uma adequada resolubilidade terapêutica, além de contribuir para a racionalidade na prescrição e na utilização de fármacos.”

d) a compra de medicamentos e materiais médico-hospitalares é centralizada na Secretaria Estadual de Saúde. Os hospitais possuem autonomia financeira para realizar pequenas compras, no valor total de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) mensais;

e) de janeiro de 2012 a junho de 2013, a Comissão Especial de Licitação da Saúde realizou 257 licitações (peça 15), no valor total de R$ 366.229.641,44 (trezentos e sessenta e seis milhões, duzentos e vinte e nove mil, seiscentos e quarenta e um reais e quarenta e quatro centavos). As despesas de maior materialidade foram aquelas relacionadas à aquisição dos seguintes bens e serviços. Na tabela abaixo, estão demonstrados os gastos por área que foram informados pela Secretaria de Saúde:

Medicamentos R$ 70.334.354,27Serviços de nutrição hospitalar R$ 51.723.582,24

Serviços de manutenção dos hospitais R$ 32.400.000,00Materiais médico-hospitalares R$ 28.163.146,00

Serviços de limpeza e higienização hospitalar R$ 24.537.902,76Serviços de segurança R$ 22.240.764,72

Serviços UTI R$ 15.754.000,00 Serviços de processamento de roupas hospitalares R$ 13.610.982,00

Aquisição passagens aéreas R$ 10.000.000,00 Serviços de locação de carreta para exames R$ 9.788.400,00

Serviços de hospedagem e refeição R$ 6.208.580,00 Serviços de exames R$ 6.205.016,67

Locação de ambulâncias R$ 5.814.000,00 Aquisição de veículos R$ 5.532.000,00

Aquisição de equipamentos de informática R$ 3.553.835,81 Serviços de buffet R$ 1.494.760,36

f) após analisar os dados constantes da tabela acima, constatou-se que R$ 33.305.740,36 (trinta e três milhões, trezentos e cinco mil, setecentos e quarenta reais e trinta e seis centavos) foram destinados à aquisição de serviços de buffet, passagens aéreas, serviços de hospedagem e refeição, locação de ambulância e locação de carreta para realizar exames, ou seja, essas despesas correspondem a 47,35% dos recursos destinados à aquisição de medicamentos e a 118% dos recursos destinados à aquisição de materiais médico-hospitalares;

g) a aquisição de medicamentos e insumos não está informatizada, apesar de a Sesau ter contratado emergencialmente o mesmo sistema que era utilizado pela Pró-Saúde (organização não governamental contratada para administrar os hospitais). Encontra-se em processo de licitação a contratação de software destinado à gestão hospitalar. Por enquanto, em paralelo ao sistema que está sendo utilizado emergencialmente – MV 2000 Gestão Hospitalar, os hospitais controlam o estoque de medicamentos e insumos por meio de planilhas de Excel;

h) em 2013, o nível de atendimento pelo estoque central das solicitações de medicamentos e insumos foi baixo, como pode ser observado nos relatórios do Hospital Geral de Palmas – HGP. A título de exemplo, a seguir foram relacionados alguns dados extraídos dos relatórios citados:

Mês Pedidos atendidos integralmente

Pedidos atendidos parcialmente

Pedidos não atendidos

Abril de 2013

150 35 703

15


Maio de 2013

269 117 782

Junho de 2013

349 144 700

Julho de 2013

259 155 775

i) considerando apenas os itens não atendidos na totalidade, verifica-se um índice bastante alto de desabastecimento do HGP entre abril e julho/2013, respectivamente 79%, 67%, 59% e 65%, sempre acima de 50%. Segundo informações verbais, na época da auditoria, ainda não estava normalizado o fornecimento de medicamentos e insumos pela Sesau ao referido hospital;

j) os hospitais não possuem autonomia orçamentária nem financeira. A aquisição de medicamentos e insumos é feita centralizadamente pela Sesau/TO, que conta com uma Comissão Especial Permanente de Licitação. As licitações das demais secretarias estaduais são processadas pela Superintendência Geral de Licitações (SGL), que integra a estrutura da Secretaria de Planejamento e Gestão (Seplan);

k) a solicitação de medicamentos é realizada semanalmente, por meio de expediente encaminhado ao departamento responsável da Secretaria de Saúde;

l) as possíveis causas para a falta de medicamentos e materiais médico-hospitalares são as seguintes:

- os hospitais trabalham com uma programação inadequada das compras e dos pedidos de medicamentos;

- o não atendimento integral dos pedidos formulados pelos hospitais, que se agrava a cada novo pedido;

- as falhas operacionais verificadas nos processos de registro de preços;m) as possíveis consequências da falta de medicamentos e materiais médico-hospitalares

são as seguintes:- crise de desabastecimento nos hospitais;- comprometimento da qualidade da prestação dos serviços hospitalares;- insatisfação dos usuários;- baixa resolutividade dos hospitais;n) certamente um planejamento sistematizado e efetivo para a aquisição de medicamentos

e materiais médico-hospitalares, com a definição da periodicidade do ciclo de aquisição e distribuição, ajudaria a evitar a ocorrência desses problemas;

o) a gestora estadual de saúde apontou que o desabastecimento é ocasionado por fatores diversos, dentre os quais destacou os seguintes:

- a previsão anual da demanda, principalmente na oncologia e quimioterapia, tem se mostrado insuficiente em decorrência do atendimento a pacientes de estados vizinhos. A demanda tem aumentado aproximadamente 35% (trinta e cinco por cento), o que caracteriza um imprevisto alheio à vontade do gestor;

- fatores mercadológicos têm dificultado a entrega pelos fornecedores de produtos licitados. Existe, também, a falta de compromisso de alguns empresários que saíram vencedores de licitações no que tange à entrega dos produtos. Note-se que esses comerciantes são notificados quanto ao prazo de entrega dos insumos e materiais;

- têm ocorrido deserções em diversas licitações para a compra de medicamentos e insumos, em decorrência dos baixos preços oferecidos, os quais observam a tabela do SUS. Isso tem influenciado sobremaneira o contexto, no sentido de comprometer em parte o abastecimento;

p) após analisar as respostas dadas pelos gestores para as perguntas contidas no questionário aplicado (anexo 8), a unidade técnica ressaltou que:

- é realizado o controle do estoque e da distribuição de medicamentos de uma farmácia central para as satélites (responsáveis pela dispensação, UTI, centro cirúrgico e pronto socorro);

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- 80% afirmaram que há falta de instrumentos ou mobiliários básicos destinados à prestação de serviços da unidade, por exemplo, aparelhos de medir pressão, estetoscópios, cama, suporte para soro. Já 20% asseveraram que não ocorrem tais faltas;

- 80% responderam que muitas vezes ocorre a falta ou insuficiência de medicamentos e outros insumos, o que gera restrições para a realização de procedimentos. Eles apontaram que as causas desses problemas são a má administração do estoque central e os problemas verificados na área de licitações e compras. 20% responderam que não ocorre tal falta, tendo aduzido que previamente é feita uma gestão pessoal e incisiva junto à alta administração da Sesau. Acrescentaram, ainda, que o pedido de medicamentos é acompanhado por uma nota técnica acerca da necessidade do medicamento e das consequências de sua falta ou interrupção;

- 80% responderam que não há cultura de estocar insumos ou medicamentos por unidades, pelos servidores ou pelas equipes que os detém em farmácias locais. Isso dificulta a gerência dos fármacos, uma vez que o setor onde eles existem se sente dono deles e cria dificuldades para compartilhá-los com outras áreas da unidade. Já 20% responderam que existe essa cultura;

- poucas vezes há utilização de insumos ou medicamentos de alto custo por falta dos produtos de menor custo. Não foram descritas situações em que tal fato correu;

- são usados insumos ou medicamentos de baixo custo por falta do produto adequado em atendimentos que exigiriam a utilização de fármacos de maior custo;

- não há desperdícios de medicamentos e insumos ocasionados pela realização de práticas inadequadas ou negligentes por parte dos profissionais de saúde.19. Em relação à judicialização da saúde, a unidade técnica salientou que:

a) após a realização de audiência no STF, em 2009, o Conselho Nacional de Justiça - CNJ editou a Recomendação nº 31, de 30/03/2010, para que os tribunais adotassem medidas visando melhor subsidiar os magistrados na solução das demandas judiciais envolvendo a saúde. Dentre outras orientações, o CNJ recomendou que os juízes evitassem autorizar o fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela ANVISA e que ouvissem os gestores, sempre que possível, antes de apreciar os pedidos de medidas de urgência;

b) por sua vez, o Poder Legislativo elaborou a Lei nº 12.401, de 28/04/2011, segundo a qual a assistência terapêutica integral no SUS, inclusive a farmacêutica, consiste em:

- dispensar medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado;

- oferecer procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado;

c) a referida lei veda, em todas as esferas de gestão do SUS, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento, produto, procedimento clínico ou cirúrgico experimental ou de uso não autorizado pela ANVISA ou sem registro naquela agência;

d) contudo, as demandas judiciais na saúde continuam a crescer e a envolver pedidos de medicamentos, procedimentos ou produtos, inclusive daqueles que não estão previstos em qualquer protocolo clínico ou lista elaborada pelos gestores do SUS. Também são solicitados itens não autorizados nem registrados pela ANVISA. Claro que há pedidos relacionados de serviços que deveriam ser prestados cotidianamente pelos hospitais;

e) na rede hospitalar do Tocantins, é notória tal ocorrência, que sempre é veiculada na mídia local. Verifica-se a relevância do papel exercido pela Defensoria Pública Estadual, pelo Ministério Público Estadual e pelo Ministério Público Federal, que buscam garantir a prestação dos serviços de saúde nas unidades hospitalares no padrão de qualidade mínimo. Além disso, esses órgãos também atuam em relação à falta de medicamentos e materiais constatada nos hospitais públicos estaduais;

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f) segundo a Defensora responsável pela área da saúde de Palmas, apenas em 2012, a Defensoria Pública ajuizou mais de 320 ações envolvendo a prestação deficitária ou inexistente do poder público aos usuários;

g) segundo informações prestadas pela Secretaria de Saúde, os relatórios de gestão e de execução financeira e orçamentária apontam os seguintes gastos com fornecimento de medicamentos para atendimento de demandas judiciais:

Ano Orçamento – PPA (R$) Gastos (R$)2010 200.000,00 548.665,342011 200.000,00 1.140.319,512012 200.000,00 1.014.843,102013 1.500.000,00 1.452.538,27

h) com relação ao fornecimento de fórmulas nutricionais, constatou-se o atendimento das seguintes sentenças judiciais pelo Estado, que produziram impacto orçamentário na Programação Anual de Saúde:

Fórmulas alimentaresAno Valor liquidado2010 R$ 346.214,74 2011 R$ 209.014,65 2012 R$ 1.338.277,76

Até abril de 2013 R$ 404.321,59

i) ainda de acordo com informações prestadas pela Secretaria de Saúde:- os medicamentos dispensados foram divididos em quatro categorias: atenção básica

(repasse federal e estadual para o fundo municipal de saúde para a aquisição do elenco padronizado), componente especializado da assistência farmacêutica (financiados pela União e pelos estados e dispensados pelas SESAU), antineoplásicos e outros (não fazem parte das listas oficias do SUS);

- mais de 60% das prescrições médicas que embasaram as demandas judiciais foram realizadas na rede privada;

j) segundo a Secretária de Saúde do Estado do Tocantins, a judicialização da saúde impacta as ações planejadas, tendo em vista a urgência imposta para atender as determinações judiciais, seja pela natureza emergencial inerente à própria situação apresentada pelo paciente, seja pelos exíguos prazos estabelecidos pelo Poder Judiciário para cumprir suas decisões. Ademais, o deferimento de medidas liminares causa impacto significativo, que pode ocasionar o desajuste estrutural;

k) para essa gestora, no cenário atual, o Judiciário demonstra total desconhecimento das políticas públicas que regulamentam o SUS, em especial no tocante à Lei nº 8.080/1990, a qual dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Assim, são proferidas inúmeras decisões que ultrapassam as competências dos entes demandados (União, estados e municípios). Em tal contexto, o progressivo aumento nas determinações judiciais acaba por inviabilizar fluxos e procedimentos de atendimento ao cidadão, uma vez que, em regra, não respeitam os critérios técnicos nem medem a gravidade dos efeitos da demanda em relação aos direitos dos demais pacientes;

l) para essa gestora, o histórico de casos anteriores permite afirmar que os tratamentos impostos por decisões judiciais são extremamente onerosos e não obedecem aos fluxos e às padronizações existentes. Por via de consequência, provocam um grave impacto sobre a programação anual de saúde. Assim sendo, ela considera que se deve avançar na conscientização do judiciário quanto aos fluxos e protocolos da saúde, com vista a reduzir o intenso uso da via judicial para obter o fornecimento de medicamentos. Afinal, as decisões judiciais provocam uma inversão de prioridades nos gastos com medicamentos no âmbito das políticas públicas;

m) a Secretária de Saúde aduziu que as demandas atuais referentes aos serviços de saúde vêm exigindo uma atuação do gestor administrativa e judicialmente diferenciada, no sentido de

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responder às ordens judiciais e buscar evitar o surgimento de novas demandas, sem deixar de observar os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Ela entende que um ajuste entre todos os entes envolvidos na questão, a fim de criar mecanismos de consulta técnica anteriores à tomada de decisão pelo Judiciário, mostra-se a melhor estratégia para reduzir o número de demanda judiciais e agilizar e qualificar o atendimento ao direito do cidadão aos serviços de saúde, sem impactar negativamente o planejamento em nível de Saúde;

n) o alto índice de judicialização da saúde ocorre devido às deficiências verificadas no atendimento ao direito à saúde. Logo, os órgãos intervenientes na prestação de tais serviços devem atuar proativamente.20. Em resposta aos questionários aplicados quando da visita às unidades hospitalares (anexo 8), os respectivos gestores apontaram os seguintes problemas por eles vivenciados atualmente: área física insuficiente; ausência de controle eletrônico de frequência; falta de regulação e indisponibilidade de sistemas informatizados. Além disso, 40% desses gestores apontaram o não gerenciamento do custo hospitalar e a ausência de planejamento central. Finalmente, 20% questionaram sua pequena participação no planejamento governamental da saúde. Cabe frisar que todos os gestores informaram que esses problemas são reportados formalmente à Sesau/TO.21. Em seguida, a Secex/TO sumariou os principais problemas encontrados nos hospitais visitados:

I - Hospital Geral de Palmas - HGP

a) superlotação: no dia da visita pela equipe de auditoria, 92 pessoas estavam nos corredores do hospital aguardando atendimento (peça 46). Destas, 28 eram provenientes de outros municípios. Os demais declararam residir em Palmas. Segundo os pacientes e os funcionários, a situação encontrada é cotidiana. Na maioria das vezes, a quantidade de pessoas no corredor seria bem maior que a constatada durante essa visita. Os pacientes que deveriam estar na sala azul foram remanejados para o corredor, em função da necessidade de atender as demandas de pacientes graves que deveriam estar na sala vermelha ou na ala de internados;

b) armazenamento e estoque dos medicamentos e insumos: o HGP possui uma farmácia central e 5 (cinco) satélites. Na Farmácia Central, não existe espaço suficiente para armazenar os medicamentos e insumos. Durante a visita, constatou-se que um dos corredores de acesso foi fechado à circulação e adaptado como depósito;

c) área utilizada por terceirizados: a empresa contratada para realizar serviços de manutenção e reparação predial (Recep Engenharia) ocupa espaço físico considerável, que poderia ser alocado para a área fim do hospital, tendo em vista que tais serviços poderiam ser prestados sem a instalação da empresa dentro do hospital. A área ocupada pela mencionada empresa consiste em uma sala para guarda de peças de reposição, duas salas para o setor administrativo da empresa, duas salas para repouso e controle de escala dos funcionários e uma sala para a guarda de materiais, equipamentos e ferramentas necessários para a execução dos serviços contratados. Segundo o pessoal responsável pela manutenção hospitalar, seria difícil fazer esses serviços funcionaram em outro prédio em razão do controle patrimonial;

- essa situação remete ao seguinte questionamento: se falta espaço para a área fim cuidar dos pacientes, como ceder espaços físicos para empresas terceirizadas? Para avaliar a questão, buscaram-se informações sobre como os hospitais particulares lidam com a questão da manutenção predial. Verificou-se que nenhuma empresa de manutenção predial funciona nos espaços físicos dos hospitais. Situação inversa a que ocorre no Estado do Tocantins em todos os hospitais públicos;

- a mesma situação se repete em relação à empresa contratada (Litucera) para prestar serviços de limpeza, alimentação e lavagem. Em todos os hospitais visitados, ocorre a cessão de espaço para funcionamento dos seus serviços administrativos. No Hospital Regional de Gurupi, até a confecção de roupas do hospital (lençol e vestimentas) pela Litucera funciona dentro do hospital;

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II - Hospital Regional de Araguaína

a) utilização de espaço por empresa terceirizada: a empresa contratada (CDT) para prestar serviços de exames de diagnóstico ocupa espaço físico no hospital. Considerando a inexistência de espaço para a prestação adequada de muitos serviços, essa cessão de espaço gera um stress constante para os funcionários do hospital, que não raras vezes são hostilizados pelos pacientes que aguardam atendimento ambulatorial;

b) interrupção constante dos serviços de radioterapia: o hospital possui apenas um acelerador, o qual funciona 18 horas por dia, atendendo 103 pacientes diariamente, há mais de 10 anos. Na visita à Unidade de Radioterapia, que é a única do estado, a equipe constatou que o funcionamento desse aparelho sofreu as interrupções retratadas na tabela abaixo. Segundo informações colhidas pela equipe de auditoria, dois outros aceleradores poderiam estar funcionando, mas não houve a definição do local onde eles seriam instalados. Note-se que um deles foi doado há cinco anos. Ninguém soube indicar a causa da não instalação do equipamento. Trata-se de um equipamento que requer um espaço seguro, que foi construído com observância dos protocolos de radiação, o que implica a assunção de custos maiores. Note-se que em decorrência do longo período de funcionamento, o acelerador para de funcionar com frequência, o que é preocupante uma vez que a cada dia de tratamento que o paciente oncológico perde, suas chances de sobrevivência diminuem 1,2%;

Dias em que o aparelho não funcionou em 2013 Relatório de serviço MedintecJaneiro 10 a 16 18 a 25 948/950

Fevereiro 11 a 12 18 a 20 1.173/1.174Março 1 a 8 - 1.221Abril 8 a 12 17 a 19 1.223Maio 15 a 17 - 1.264Junho 21 a 26 - 1.270Julho 5 a 8 11 a 13 1.273, 1.226 e 1.227

Agosto 8 a 15 - 1.228

c) deficiências no armazenamento de medicamentos e insumos: atualmente esses produtos ficam armazenados em um galpão. O controle de saída de fármacos é manual, uma vez que não está sendo utilizado o Sistema MV 2000. Não foi contratado um serviço de segurança, a qual é prestada por agentes de portaria com desvio de função. O depósito fica localizado numa esquina com fácil acesso, o que pode facilitar eventuais roubos de material. É importante notar que, no âmbito da Política Nacional de Medicamentos, o Livro 7 do CONASS traz a seguinte orientação:

“O armazenamento é caracterizado por um conjunto de procedimentos técnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem, segurança e conservação, controle de estoque e entrega dos produtos, garantindo a segurança e a qualidade dos medicamentos até sua dispensação ao usuário.”

O gerenciamento adequado dessa etapa do ciclo garante a preservação das características físico-químicas e microbiológicas dos produtos, para que possam produzir os efeitos desejados, e evita perdas que podem causar prejuízos financeiros ao Estado. Para que esse objetivo seja alcançado, devem ser desenvolvidas algumas ações, entre as quais se destacam:

- utilização das boas práticas de armazenagem, que incluem limpeza e higienização; delimitação dos espaços destinados à estocagem, recebimento e expedição de medicamentos, minimizando o risco de trocas; controle de temperatura e umidade; monitoramento da rede de frio; entre outros.

- qualificação do recebimento de medicamentos e melhoria dos processos de conferência dos quantitativos, lotes e prazos de validade quando da separação dos produtos;

- elaboração de Procedimentos Operacionais Padrão (POP), que descrevam todas as atividades executadas;

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- existência de um sistema de controle de estoque de medicamentos que disponibilize informações gerenciais como balancetes, relatórios e gráficos;

- melhoria da capacidade administrativa e da qualificação de pessoas para garantir que todas as atividades sejam desenvolvidas de forma adequada e que a distribuição dos medicamentos ocorra de acordo com as necessidades;

d) superlotação: no dia da visita, havia 94 pacientes nos corredores do hospital;e) deficiência do cadastro de usuários dos serviços ambulatoriais regulados: algumas fichas

de usuários do ambulatório não se encontravam cadastradas na regulação. Havia 108 fichas de pacientes da área de otorrino que não estavam cadastradas na fila;

f) o centro de reabilitação não atende à demanda em decorrência do pequeno espaço físico disponível. A nutricionista não tem sala própria, ela divide o cômodo com a fonodióloga e a terapeuta ocupacional;

g) acesso deficiente para os usuários: os visitantes de internados não dispõem de uma estrutura mínima de acolhimento. Não há lugar para esperar a sua vez, logo, os visitantes ficam na calçada sob sol e chuva aguardando visitar os familiares e amigos;

h) os exames laboratoriais externos (a cargo da empresa contratada Diagsul) não estavam sendo realizados, desde fevereiro de 2013, em decorrência da não liberação do alvará pela vigilância sanitária estadual e municipal. A Sesau/TO tem conhecimento desse problema e já comunicou ao hospital que a empresa está tentando se adequar;

i) deficiência dos serviços de apoio aos tratamentos oncológicos: na Casa de Apoio não existe aparelho de ar-condicionado nas enfermarias, nem os banheiros nem os ventiladores funcionam; a fossa aberta causa mau cheiro e perigo; não há segurança na portaria; as janelas não possuem vidros e falta material de expediente;

j) estrangulamento dos serviços de cirurgia oncológica: o hospital não consegue cumprir as metas de cirurgias, em razão de não haver leito de UTI disponível. Existiam pacientes internados há mais de 56 dias esperando a realização da cirurgia. Segundo o médico responsável, não há como realizar as intervenções. Por via de consequência, ocorre a descontinuidade ou mesmo a interrupção do tratamento indicado para o paciente. Essa conjuntura também prejudica os programas de especialização. Nesse contexto, o responsável requereu à direção geral o bloqueio de um leito de UTI, mas não foi atendido, em razão da elevada demanda e do espaço físico limitado. Por outro lado, três salas no ambulatório de oncologia são utilizadas pela CDT (empresa terceirizada). O mamógrafo, que pertence ao estado e é operado por terceirizados, funciona ao lado do consultório, o que gera riscos para funcionários e pacientes. O ideal é que os exames dos pacientes internados sejam realizados na unidade hospitalar;

k) faltam medicamentos e materiais médico-hospitalares;l) constatou-se o arquivamento inadequado de prontuários e outros documentos;m) a representante do Ministério Público Estadual de Araguaína, Dra. Araína, resumiu a

situação da saúde pública em Araguaína:- falta constante de medicamentos e insumos;- ausência de EPI (Equipamentos de Proteção Individual);- falta de planejamento para aquisição de medicamentos e insumos;- longa fila de espera pelas cirurgias seletivas;- estrutura física inadequada e ausência de uma política de controle de frequência mais

eficaz;III - Hospital Regional de Porto Nacional

a) a promotora Márcia Mirele Stefanello Valente resumiu bem os principais problemas desse hospital:

- baixa qualidade da estrutura física, por exemplo, as instalações elétricas estão sobrecarregadas;

- falta de medicamentos, órteses, próteses e aparelhos para realizar exames de diagnósticos;

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- carência de exames laboratoriais de qualidade aceitável;- falta de limpeza e controle de animais no hospital (já houve infestações de rato, barata e

carrapatos);- longo tempo de espera para realização de cirurgias;- inexistência de leito de isolamento;- ausência de ala pediátrica e psiquiátrica;- falta de mobiliário nos quartos;- inexistência de regulação estadual para as cirurgias eletivas;- ausência de equipamentos de reanimação, ventilação e fisioterapia.

IV - Hospital Regional de Gurupi

a) apresenta os seguintes problemas: instalações físicas ruins, equipamentos obsoletos, inexistência de aparelho de ar-condicionado nas enfermarias, quantidade insuficiente de leitos para atendimentos urgentes ou emergenciais, espaço físico ocupado por empresas terceirizadas (CDT e Recep Engenharia) e armazenamento inadequado;

V - Hospital e Maternidade Dona Regina

a) cabe destacar apenas o espaço físico insuficiente.

22. Com espeque nessas considerações, a unidade técnica concluiu que foi constatado um quadro bastante preocupante na assistência hospitalar do estado do Tocantins. Há uma grande quantidade de problemas, especialmente no que concerne à prestação de serviços com demanda crescente, como é o caso dos hospitais regionais de Palmas, Araguaína, Augustinópolis e Gurupi. Logo, é prioritário reestruturar e reorganizar a rede, principalmente fortalecer os hospitais assistenciais do entorno dessas regiões.23. A Secex/TO acrescentou que os principais problemas detectados são a área física insuficiente, a ausência de controle eletrônico de frequência, a falta de regulação, a indisponibilidade de sistemas informatizados, a ausência de informações sobre o custo hospitalar, a ausência de um planejamento central e pouca participação dos stakeholders no processo de planejamento para a área da saúde. 24. Nesse sentido, diversas ações gerenciais devem ser desenvolvidas, como o controle mais efetivo da jornada de trabalho dos profissionais de sobreaviso (alcançáveis); a atuação mais efetiva do controle interno do Ministério da Saúde, por meio de auditorias sistemáticas do Denasus; maior profissionalismo gerencial; remodelagem do sistema único de modo a funcionar realmente e, sobretudo, planejamento para todas as áreas, principalmente para o setor de licitações de medicamentos e insumos.25. Diante do acima exposto, a unidade técnica propôs:

a) apensar estes autos ao TC nº 026.797/2013-5;b) encaminhar este relatório à Secretaria de Saúde do estado do Tocantins.

É o Relatório.

VOTO

Versa o presente processo sobre relatório de levantamento realizado com vistas à produção de diagnóstico sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado do Tocantins. O referido diagnóstico subsidiará a elaboração, pela Secex Saúde, de um Relatório Sistêmico da área da Saúde.

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2. O presente trabalho originou-se de determinação da Presidência desta Corte de Contas no sentido de que, durante o exercício de 2013, fossem elaborados relatórios sistêmicos sobre funções de governo específicas, inclusive aquele relativo à área da Saúde.3. O referido relatório deverá contemplar informações sobre a assistência hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Visando obter subsídios para a elaboração desse documento, está sendo realizado um levantamento, de abrangência nacional, coordenado pela Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaúde), a quem cabe orientar e consolidar as informações coletadas pelas unidades estaduais.4. A realização do presente levantamento foi determinada por mim, por meio de despacho exarado, no dia 12/07/2013, no âmbito do TC nº 019.167/2013-0.5. Em conformidade com uma das diretrizes básicas fixadas para a execução desse levantamento, deviam ser visitadas em cada estado pelo menos quatro unidades hospitalares, com capacidade mínima individual de cinquenta leitos. 6. No caso vertente, foi analisada a assistência hospitalar no Estado do Tocantins. Considerando a limitação do tempo para a realização do presente trabalho, a unidade técnica optou por visitar cinco hospitais. Com fulcro em orientação exarada pela Secex Saúde, não foram selecionados entes privados, filantrópicos ou administrados por organizações sociais ou pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Foram escolhidos os seguintes hospitais para serem visitados:

6.1. Hospital Geral de Palmas – HGPa) foi inaugurado em agosto de 2005, sendo gerido pela Secretaria Estadual de Saúde. Está

classificado como Hospital de Porte III. É referência para o atendimento de urgências e emergências, de média e alta complexidade, com abrangência estadual;

b) conta com a seguinte estrutura física:- Pronto Socorro: apresenta muitas dificuldades devido à falta de estrutura física adequada

e de um serviço de segurança que controle o acesso ao local. Em média, há 130 pacientes internados nas salas de urgência e emergência e nos corredores;

- Imaginologia: setor dedicado à realização de exames para pacientes atendidos no pronto socorro (em média 7.000 exames/mês);

- Centro Cirúrgico: há necessidade urgente de amplia-lo para implantar o serviço de cirurgias eletivas. Hoje, conta com 6 salas de cirurgia. Existe um projeto para criar mais uma. Realiza uma média de 760 cirurgias/mês;

- UCI (unidade de cuidados intermediários): é um projeto recente, que conta com 12 leitos;- UTI Adulto: possui 26 leitos. Há uma grande preocupação com uma bactéria resistente

que teria se instalado e com a falta de rotatividade dos leitos (os pacientes permanecem muito tempo nesse setor devido a diversos fatores, inclusive sociais e familiares);

- UTI Pediátrica: existem 8 leitos. Há, pelo menos, 4 pacientes crônicos que inviabilizam a rotatividade de leitos. É a única UTI pediátrica do estado;

- Unidade de Internação: dispõe de 196 leitos. Está dividido nas diversas especialidades e conta com um setor de gerenciamento de leitos;

- Unidade de Oncologia: oferece quimioterapia, cirurgia, ambulatório e internação para pacientes oncológicos;

- Unidade de Psiquiatria: conta com 10 leitos localizados em setor exclusivo para a especialidade. Necessita de reforma e adequação da área;

- Ambulatório de Especialidades: realiza em média 150 atendimentos por dia. A estrutura física é insuficiente para a demanda. Há um grande fluxo de pacientes da alta complexidade;

- CEDRAU – Centro de Reabilitação Auditiva: desde sua implantação em 2007, já foram atendidos 3.411 pacientes. Há necessidade de remoção desse serviço para outra área física, com vistas à reestruturação do ambulatório de especialidades;

- Hemodinâmica: realizou mais de 2.000 procedimentos desde dezembro de 2011;6.2. Hospital Regional de Araguaína - HRA

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a) está classificado como Hospital de Porte II, localizado na Região Médio Norte Araguaia, ponto estratégico na Rede de Atenção à Saúde do Estado do Tocantins. Foi inaugurado no dia 28/03/1970, tendo sido realizadas adequações e readaptações. Entre 1995 a 2003, passou por várias modalidades de gestão (pública, comunitária, terceirizada). Atualmente, é administrado pelo Estado;

b) presta serviços de média e alta complexidade. Conta com o apoio do Hospital de Doenças Tropicais do Tocantins - HDT, recentemente doado à Universidade Federal do Tocantins – UFT;

c) possui uma unidade de alta complexidade em oncologia - Unacon, que é referência para o norte do país. Realiza cirurgias, quimioterapias, radioterapias e braquiterapias. Para abrigar os pacientes de outros municípios e estados que realizam o tratamento, o Governo do Estado criou em 2005, a Casa de Apoio Glória Morais, com 73 leitos e capacidade média de 1.800 estadias por mês. Devido ao espaço físico insuficiente para atender todos os serviços, possui 6 (seis) anexos onde funcionam o ambulatório de oncologia, a radioterapia e a reabilitação;

c) não presta atendimentos nas áreas de pediatria, obstetrícia e doenças infectocontagiosas nem a acidentados com animais peçonhentos. Nessas hipóteses, o paciente é acolhido e posteriormente encaminhado para uma unidades básicas de saúde ou para o Hospital de Doenças Tropicais do Tocantins – HDT, conforme o caso;

e) atende as regiões circunvizinhas e os estados limítrofes, especialmente Pará e Maranhão. Em 2012, foram atendidas 10.707 pessoas, das quais 5.228 (49%) residiam em Araguaína, 4.677 (44%) em outros municípios de Tocantins, 495 (5%) no Pará e 256 (2%) no Maranhão;

6.3. Hospital Regional de Gurupi - HRGa) é referência para urgências, emergências e cirurgias. Também é referência para prestar

atendimentos de média e alta complexidade, com abrangência estadual;b) não oferece atendimento de alta complexidade em pediatria, cirurgia cardíaca,

oftalmologia pediátrica nem para pacientes oncológicos ou queimados. As pessoas que necessitam de um desses atendimentos são medicadas e posteriormente encaminhadas para outros centros de saúde, mediante regulação;

6.4. Hospital Regional de Porto Nacional - HRPNa) pertence à rede estadual de referência hospitalar em atendimento de urgências e

emergências, sendo classificado como Unidade de Saúde de Porte II – Média Complexidade. Conta com equipe multidisciplinar para realizar atendimentos de urgência e emergência em clínica médica, cirurgia geral e clínica ortopédica. É referência para 12 (doze) municípios;

b) no campo de ensino e pesquisa, mantém parceria com instituições de nível médio (técnico de enfermagem e em radiologia) e superior (graduação em medicina e enfermagem). Não presta atendimento em cardiologia e neurologia, cujos pacientes recebem os primeiros socorros e são encaminhados para o Hospital Geral de Palmas - HGP ou unidades básicas de saúde;

6.5. Hospital e Maternidade Dona Regina – HMDRa) foi criado em 1999, sob a gestão da Secretaria Estadual de Saúde. Está classificado

como Hospital de Porte III e credenciado como Serviço Especializado de Assistência à Mulher e ao Recém Nascido de Alto Risco. É a única maternidade pública de referência em alto risco do Estado;

b) é referência para a região centro sul do estado nas seguintes áreas:- urgências ou emergências, clínicas ou cirúrgicas, ginecológicas ou obstétricas;- alta complexidade em neonatologia. É a única maternidade pública que conta com UTI

neonatal no estado, logo, é a única referência estadual para pacientes cirúrgicos neonatais;- vítimas de violência sexual;- ambulatoriais para gestantes de alto risco e medicina fetal;- cirurgias eletivas ginecológicas e laqueaduras tubárias;c) também é referência para atendimentos de média e alta complexidade, com abrangência

estadual;d) possui clientela específica: mulheres e neonatos;

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e) apesar da deficiência detectada nos instrumentos de administração, a direção do HMDR realiza gestão participativa com foco no usuário. Possui estrutura física deficitária e a ausência de uma UTI adulta pode comprometer o desempenho eficiente;

f) foi a única unidade hospitalar visitada cuja administração gerencia a demanda reprimida de sua clientela. No entanto, como possui autonomia gerencial mitigada, pois depende das decisões administrativas tomadas pelos gestores centrais, não possui os meios necessários para acelerar a realização de cirurgias eletivas. Atualmente, há 99 usuárias aguardando a realização dessas intervenções.7. Na fase de execução, além das visitas realizadas, foram requisitadas informações à Secretaria de Saúde do Estado de Tocantins – Sesau/TO e aos Hospitais Regionais de Augustinópolis e Pedro Afonso. Foram realizadas entrevistas com representantes da Sesau/TO; diretores, servidores e pacientes dos hospitais visitados; auditores do Denasus e membros do Ministério Público e da Defensoria Pública estaduais.8. Também houve a coleta de dados junto aos sistemas de informação das unidades hospitalares. A unidade técnica buscou identificar as principais atividades desenvolvidas com vistas a cumprir os objetivos dos programas e das ações selecionados. Procurou, ainda, avaliar as principais áreas e eventos de risco que podem vir a comprometer o alcance de tais objetivos.9. Com fulcro nos dados coligidos por meio desse levantamento, a Secex/TO constatou que:

9.1. Em relação ao financiamento da área de saúdea) em 2012, foram transferidos para Tocantins recursos federais no montante de R$

267.281.863,16 (duzentos e sessenta e sete milhões, duzentos e oitenta e um mil, oitocentos e sessenta e três reais e dezesseis centavos), visando custear atendimentos de média e alta complexidade. Neste ano, até o dia 22/09, o Governo Federal já havia transferido R$ 218.764.046,83 (duzentos e dezoito milhões, setecentos e sessenta e quatro mil, quarenta e seis reais e oitenta e três centavos) para aquele estado com a mesma finalidade;

b) a Lei nº 2.678/2012, que estima a receita e fixa a despesa do Estado do Tocantins, para o exercício de 2013, prevê a aplicação de R$ 1.335.040.061,00 (um bilhão, trezentos e trinta e cinco milhões, quarenta mil e sessenta e um reais) na área de saúde, sendo R$ 845.175.867,00 (oitocentos e quarenta e cinco milhões, cento e setenta e cinco mil, oitocentos e sessenta e sete reais) de recursos próprios e R$ 489.864.194,00 (quatrocentos e oitenta e nove milhões, oitocentos e sessenta e quatro mil, cento e noventa e quatro reais) de recursos recebidos do Fundo Nacional de Saúde;

9.2. Em relação à situação dos hospitais em gerala) a maioria dos hospitais da rede estadual encontra-se classificada no Conselho Nacional

de Entidades de Saúde - CNES como hospital geral, com atendimento na modalidade de internação em clínica médica, pediatria, ginecologia/obstetrícia e cirurgia geral, além de contar com serviço de urgência e emergência. Apenas o Hospital Regional de Araguaína, o Hospital Geral de Palmas e a Maternidade Dona Regina prestam atendimento de alta complexidade;

b) dos sete principais hospitais de Tocantins, apenas três apresentam taxa de ocupação de leitos de emergência superior ao mínimo desejável, que foi fixado pelo Ministério da Saúde. Por outro lado, há casos em que essa taxa supera 100% (a situação é mais grave em Palmas e Araguaína). Logo, cabe melhorar a distribuição geográfica dos atendimentos de urgência e emergência, o que pode ser conseguido pelo fortalecimento dos hospitais localizados próximos a essas duas cidades;

c) a quantidade total de leitos disponíveis é reduzida, em especial no que concerne aos leitos de UTI e de algumas especialidades (como clínica médica e pediatria). Por outro lado, há excesso de leitos psiquiátricos e obstétricos para gestantes de risco normal. Visando eliminar essas deficiências, a Secretaria de Saúde aderiu a redes temáticas propostas pelo Ministério da Saúde, as quais proveem recursos com destinação específica. Além disso, o governo estadual formulou proposta para obter financiamento do BNDES;

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d) existe uma longa fila para a realização de cirurgias eletivas. Em setembro de 2013, havia 1.051 pessoas nessa fila. A Secretaria de Saúde está iniciando o processo de autorização dessas cirurgias;

e) exceto no que concerne ao Hospital Geral de Palmas - HGP, as instalações físicas e os equipamentos dos hospitais visitados são inadequados ou precários. Os principais problemas detectados foram:

- obras paralisadas;- instalações submensionadas, deterioradas e fora dos padrões;- equipamentos quebrados, sem uso ou obsoletos (exceto no Hospital e Maternidade Dona

Regina e no HGP);- falta de espaço físico para ampliar o atendimento e atender à demanda;f) além disso, devido à falta de um sistema de regulação que organize e priorize os

atendimentos, esses hospitais atuam de portas-abertas (atendem demanda espontânea), o que dificulta a gestão eficiente da disponibilidade de recursos técnicos e físicos;

g) as deficiências acima apontadas podem ocasionar:- a redução da produtividade dos profissionais em decorrência das condições de trabalho

inadequadas;- o aumento dos riscos de infecção hospitalar;- dificuldades para captar recursos via transferências voluntárias, tendo em vista que os

hospitais não atendem aos padrões do SUS;- a perda de medicamentos e materiais médico-hospitalares em decorrência da falta de

acondicionamento apropriado;- a insatisfação dos usuários do sistema, que enseja a judicialização crescente dos serviços

de saúde pelos pacientes;9.3. Em relação aos recursos humanosa) não existe uma ferramenta de gestão dos recursos humanos que possibilite mensurar o

quantitativo ideal de funcionários para cada unidade hospitalar e estabelecer metas e indicadores para cada segmento do hospital;

b) não existe ponto eletrônico, os controles de frequência são manuais (listas de presença, relatórios de chefias e livros de ocorrências);

c) segundo a Lei nº 1.588, de 30/06/2005, que dispõe sobre o Plano de Cargos, Carreiras e Subsídios dos Profissionais da Saúde do Estado do Tocantins e adota outras providências, existem 1.317 cargos de médicos, 2.248 cargos de técnicos de enfermagem e 1.740 cargos de auxiliares de enfermagem. No geral, a quantidade de profissionais da saúde está abaixo do que seria necessário. Em especial, há carência de técnicos e auxiliares de enfermagem. A defasagem no quantitativo de médicos está concentrada em algumas especialidades (otorrinolaringologista, neurologista e cirurgião);

d) não há registro de absenteísmo significativo;9.4. Em relação aos sistemas informatizadosa) o controle de estoques é precário, o que aumenta o risco de desvios e dificulta a

realização de levantamentos estatísticos sobre a necessidade de manter estoques mínimos de medicamentos. Diante da inexistência de um sistema informatizado, os farmacêuticos utilizam planilhas do Excel;

b) não são disponibilizadas informações gerenciais relativas ao perfil dos pacientes, ao uso de medicamentos e materiais e ao nível de atendimento da demanda;

c) foram detectadas falhas na elaboração de pedidos de compras de medicamentos e materiais (devido à falta de um histórico quantitativo de uso) e no controle da validade de medicamentos e insumos (o que aumenta as perdas e incrementa o risco de que pacientes utilizem fármacos fora da validade);

d) encontra-se em licitação a contratação de software destinado à gestão hospitalar;9.5. Em relação aos medicamentos e insumos

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a) a compra de medicamentos e materiais médico-hospitalares é centralizada na Secretaria Estadual de Saúde. Os hospitais possuem autonomia financeira para realizar pequenas compras, no valor total de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) mensais;

b) entre janeiro de 2012 e junho de 2013, a Comissão Especial de Licitação da Saúde realizou 257 licitações, no valor total de R$ 366.229.641,44 (trezentos e sessenta e seis milhões, duzentos e vinte e nove mil, seiscentos e quarenta e um reais e quarenta e quatro centavos). Os três maiores gastos foram realizados com a compra de medicamentos (R$ 70.334.354,27 – setenta milhões, trezentos e trinta e quatro mil, trezentos e cinquenta e quatro reais e vinte e sete centavos), a contratação de serviços de nutrição hospitalar (R$ 51.723.582,24 – cinquenta e um milhões, setecentos e vinte e três mil, quinhentos e oitenta e dois reais e vinte e quatro centavos) e a contratação de serviços de manutenção hospitalar (R$ 32.400.000,00 – trinta e dois milhões e quatrocentos mil reais);

c) em 2013, o nível de atendimento pelo estoque central das solicitações de medicamentos e insumos foi baixo. A título de exemplo, pode ser citado o caso do Hospital Geral de Palmas, que entre abril e julho de 2013 recebeu respectivamente 79%, 67%, 59% e 65% do que havia solicitado;

d) a falta de medicamentos e materiais médico-hospitalares decorre de diversos fatores, a saber:

- os hospitais trabalham com uma programação inadequada dos pedidos de medicamentos. A previsão anual da demanda, principalmente nas áreas de oncologia e quimioterapia, tem se mostrado insuficiente em decorrência do atendimento a pacientes de estados vizinhos;

- os pedidos formulados pelos hospitais não são integralmente atendidos. Fatores mercadológicos têm dificultado a entrega pelos fornecedores de produtos licitados. Existe, também, a falta de compromisso de alguns empresários que saíram vencedores de licitações no que tange à entrega desses produtos. Note-se que esses comerciantes são notificados pela Secretaria de Saúde quanto ao prazo de entrega dos insumos e materiais;

- existem falhas operacionais nos procedimentos relativos aos registros de preços realizados com vistas à compra de medicamentos e insumos hospitalares;

- verificou-se o desinteresse dos empresários em participar de diversas licitações para a compra de medicamentos e insumos, em decorrência dos baixos preços oferecidos, os quais observam a tabela do SUS;

e) a falta de medicamentos e materiais médico-hospitalares pode comprometer a qualidade dos serviços hospitalares, ensejar a insatisfação dos usuários e colaborar para a baixa resolutividade dos hospitais;

f) foi constatada a utilização de insumos ou medicamentos de baixo custo devido à falta do produto adequado para atendimentos que exigiriam a utilização de fármacos de maior custo;

9.6. Em relação à judicialização da saúde a) após a realização de audiência no STF, em 2009, o Conselho Nacional de Justiça - CNJ

editou a Recomendação nº 31, de 30/03/2010, para que os tribunais adotassem medidas visando melhor subsidiar os magistrados na solução das demandas judiciais envolvendo a saúde. Dentre outras orientações, o CNJ recomendou que os juízes evitassem autorizar o fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela ANVISA e que ouvissem os gestores, sempre que possível, antes de apreciar os pedidos de medidas de urgência;

b) por sua vez, o Poder Legislativo elaborou a Lei nº 12.401, de 28/04/2011, segundo a qual a assistência terapêutica integral no SUS, inclusive a farmacêutica, consiste em:

- dispensar medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado;

- oferecer procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado;

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c) a referida lei veda, em todas as esferas de gestão do SUS, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento, produto, procedimento clínico ou cirúrgico experimental ou de uso não autorizado pela ANVISA ou sem registro naquela agência;

d) contudo, as demandas judiciais na saúde continuam a crescer e a envolver pedidos de medicamentos, procedimentos ou produtos, inclusive daqueles que não estão previstos em qualquer protocolo clínico ou lista elaborada pelos gestores do SUS. Também são solicitados itens não autorizados nem registrados pela ANVISA. Claro que há pedidos relacionados de serviços que deveriam ser prestados cotidianamente pelos hospitais;

e) na rede hospitalar do Tocantins, é notória tal ocorrência. Segundo a Defensora responsável pela área da saúde de Palmas, apenas em 2012, a Defensoria Pública ajuizou mais de 320 ações;

f) segundo informações prestadas pela Secretaria de Saúde, ocorreram os seguintes gastos com o fornecimento de medicamentos para cumprir decisões judiciais:

Ano Orçamento – PPA (R$) Gastos (R$)2010 200.000,00 548.665,342011 200.000,00 1.140.319,512012 200.000,00 1.014.843,102013 1.500.000,00 1.452.538,27

g) ainda de acordo com a Secretaria de Saúde, os tratamentos impostos por decisões judiciais são extremamente onerosos e não obedecem aos fluxos e às padronizações existentes. Por via de consequência, provocam um grave impacto sobre a programação anual de saúde.10. Considerando que este trabalho visou levantar informações para subsidiar a elaboração do Relatório Sistêmico da Saúde e que não foram apontados indícios de irregularidades que devam ser apurados neste momento, avalio que ele atingiu seus objetivos. Assim sendo, julgo que os presentes autos devem ser apensados ao processo no âmbito do qual vão ser consolidados os levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº 026.797/2013-5).11. Por fim, entendo que deve ser encaminhada cópia do relatório de levantamento elaborado pela Secex/TO, deste Voto, do Relatório que o precedeu e do Acórdão que vier a ser proferido à Secretaria de Estado da Saúde de Tocantins, ao Conselho Estadual de Saúde de Tocantins; ao Conselho Regional de Medicina de Tocantins e ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde em Tocantins. A partir do recebimento desses documentos, cada um desses órgãos ou entidades poderá adotar as medidas que julgar cabíveis.

Diante do acima exposto, VOTO por que o Tribunal adote o Acórdão que ora submeto à apreciação deste Plenário.

TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 23 de outubro de 2013.

BENJAMIN ZYMLERRelator

ACÓRDÃO Nº 2856/2013 – TCU – Plenário

1. Processo nº TC 021.160/2013-9. 2. Grupo I – Classe de Assunto: V – Relatório de Levantamento.

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3. Interessado: Ministério da Saúde.4. Órgão/Entidade: Entidades/órgãos do Governo do Estado de Tocantins.5. Relator: Ministro Benjamin Zymler.6. Representante do Ministério Público: não atuou.7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo - TO (SECEX-TO).8. Advogado constituído nos autos: não há.

9. Acórdão:VISTOS, relatados e discutidos estes autos de relatório de levantamento realizado em

entidades públicas que atuam na área de saúde no Estado do Tocantins, com o objetivo de conhecer a organização, o funcionamento e identificar os principais problemas dessas entidades, além de subsidiar a elaboração do Relatório Sistêmico da Saúde.

ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão Plenária, diante das razões expostas pelo Relator, em:

9.1. considerar cumpridos os objetivos que motivaram a autuação deste processo;9.2. apensar os presentes autos ao processo no âmbito do qual serão consolidados os

levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº 026.797/2013-5);9.3. encaminhar cópia do relatório de levantamento elaborado pela Secex/TO e deste

Acórdão, bem como do Relatório e do Voto que o fundamentaram, à Secretaria de Estado da Saúde de Tocantins; ao Conselho Estadual de Saúde de Tocantins; ao Conselho Regional de Medicina de Tocantins (CRM/TO) e ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde no Tocantins, para a adoção das medidas que esses órgãos e entidades entenderem cabíveis.

10. Ata n° 41/2013 – Plenário.11. Data da Sessão: 23/10/2013 – Ordinária.12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-2856-41/13-P.13. Especificação do quorum: 13.1. Ministros presentes: Aroldo Cedraz (na Presidência), Walton Alencar Rodrigues, Benjamin Zymler (Relator), Raimundo Carreiro, José Jorge e José Múcio Monteiro.13.2. Ministros-Substitutos convocados: Augusto Sherman Cavalcanti e Weder de Oliveira.13.3. Ministro-Substituto presente: André Luís de Carvalho.

(Assinado Eletronicamente)AROLDO CEDRAZ

(Assinado Eletronicamente)BENJAMIN ZYMLER

Vice-Presidente, no exercício da Presidência Relator

Fui presente:

(Assinado Eletronicamente)LUCAS ROCHA FURTADO

Procurador-Geral, em exercício

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