UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO SOBRE GESTÃO DAS POLÍTICAS DE DST/AIDS,

HEPATITESVIRAIS E TUBERCULOSE

FÁBIA LISBOA DE SOUZA

A VIGILÂNCIA DA SÍFILIS CONGÊNITA NO MUNICÍPIO DE NITERÓI EM 2015:

DISCUSSÃO DA IMPORTÂNCIA DA INVESTIGAÇÃO DOS CASOS

NITERÓI

2017

FÁBIA LISBOA DE SOUZA

A VIGILÂNCIA DA SÍFILIS CONGÊNITA NO MUNICÍPIO DE NITERÓI EM 2015:

DISCUSSÃO DA IMPORTÂNCIA DA INVESTIGAÇÃO DOS CASOS

Trabalho de conclusão de curso submetido ao Curso de Especialização sobre Gestão da Política de DST, AIDS, Hepatites Virais e Tuberculose – Educação a distância da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do Grau de Especialista.

Orientador: KENIO COSTA DE LIMA

NITERÓI

2017

RESUMO

A sífilis congênita, embora seja um agravo evitável, continua se mantendo como um agravo de saúde pública importante, e suas elevadas taxas indicam problemas na atenção ao pré-natal. O Brasil é signatário junto à Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/ Organização Mundial de Saúde (OMS) para a eliminação da sífilis congênita nas Américas. A sífilis congênita é doença de notificação compulsória nacional desde 1986. Com vistas à eliminação da sífilis congênita, várias estratégias vêm sendo definidas no país. A Rede Cegonha foi uma estratégia lançada pelo Governo Federal em 2011, buscando, dentre outros, a ampliação do acesso e da melhoria da qualidade do pré-natal na Atenção Básica. Em 2014, a OPAS criou o Comitê Regional para Validação da Eliminação da Transmissão Materno-Infantil de HIV e sífilis. E em 2016, o MS apresentou a Agenda de Ações Estratégicas para Redução da Sífilis Congênita no Brasil. Uma das medidas é a instituição de comitês de investigação de transmissão vertical nos municípios. A discussão de casos de transmissão vertical pode levar à identificação de lacunas na prevenção no diagnóstico, na assistência, no tratamento e na vigilância, subsidiando intervenções para o controle de tais agravos. O município de Niterói possui, desde 2004, um questionário para investigação do pré-natal de casos de sífilis congênita notificados em residentes no município. O instrumento preenchido, devolvido para a coordenação de vigilância, é analisado por técnicos do setor com os objetivos de qualificar a ficha de investigação epidemiológica, qualificando assim o banco do SINAN municipal; identificar situações que envolvam comunicação direta com os serviços de saúde da rede básica para qualificar a assistência e a vigilância locais; e identificar problemas que precisem ser encaminhados através da gestão ou de outras ações de educação permanente. A proposta deste projeto de intervenção é reanalisar os 150 casos de sífilis congênita em residentes de Niterói, notificados em 2015, à luz dos critérios atuais de definição de caso do MS, de forma detalhada e sistematizada, para reavaliar o número absoluto de casos e a taxa de incidência. Pode-se perceber a importância e a necessidade de estratégias e ações na área de vigilância epidemiológica/vigilância em saúde no sentido da busca de validação da eliminação da sífilis congênita pelo alcance dos indicadores citados. A qualificação dos profissionais, do sistema de informações e a investigação dos casos são estratégias possíveis e indicadas para um diagnóstico situacional e para apontar caminhos em busca de um cuidado que leve ao alcance da meta.

PALAVRAS-CHAVE: SÍFILIS CONGÊNITA, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, INCIDÊNCIA

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO................................................................................................................... 4

2. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 19

2.1 Objetivo geral..................................................................................................................... 19

2.2 Objetivos específicos......................................................................................................... 19

3. METODOLOGIA ............................................................................................................. 20

3.1 Cenário do Projeto............................................................................................................. 20

3.2 Elementos do Plano de Intervenção................................................................................... 21

3.3 Fragilidades e oportunidades............................................................................................. 22

3.4 Processo de avaliação......................................................................................................... 22

4.CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 24

REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 25

ANEXOS................................................................................................................................. 28

4

1. INTRODUÇÃO

A sífilis congênita encontra-se no grupo de agravos crônicos, que necessitam de

investigação. E devem ser notificados somente os casos confirmados, observando-se os

critérios de definição de caso (BRASIL, 2009).

O Curso Básico de Vigilância Epidemiológica do MS que trata da transmissão vertical

do HIV e da sífilis (BRASIL, 2009), orienta que o primeiro passo é identificar a gestante e/ou

puérpera portadora de sífilis. O que também aparece na última versão do Guia de Vigilância

em Saúde do MS (BRASIL, 2014a) E os passos seguintes incluem a investigação completa e

necessitam de informações do pré-natal, tratamento anterior da mãe e da(s) parceria(s),

exames físico, laboratoriais e radiológicos da criança.

Didaticamente, tem-se que a investigação de sífilis congênita deverá ser desencadeada

nas seguintes situações: • toda criança, ou natimorto, ou aborto de mãe com sífilis (evidência

clínica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestação, o parto ou o puerpério; • todo

indivíduo com menos de 13 anos com suspeita clínica e/ou epidemiológica de sífilis congênita

(BRASIL, 2009, p. 54).

Importante discutir que, embora o documento acima aponte para a evidência clínica

e/ou laboratorial da mãe, o que também pode ser encontrado num dos protocolos mais

recentes do MS (BRASIL, 2016c, p. 103), o qual diz que o tratamento da sífilis congênita

neonatal envolve a avaliação da situação clínico-laboratorial da mãe, sabe-se que o

diagnóstico da sífilis deve se basear na evidência laboratorial associada à história clínico-

epidemiológica. Uma mulher com sífilis tratada na gestação em curso ou num momento

anterior, pode ter um VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) reagente na

maternidade, por ainda não ter passado tempo suficiente para que o mesmo estivesse com

títulos muito baixos ou fosse não reagente, ou por se tratar de cicatriz ou memória

imunológica.

O protocolo do MS, mesmo assim, enfatiza que todos os recém-nascidos de mães com

diagnóstico de sífilis na gestação ou no parto, ou na suspeita clínica de sífilis congênita,

“devem realizar a investigação para sífilis congênita, mesmo nos casos de mães

5

adequadamente tratadas, devido à possibilidade de falha terapêutica durante a gestação, que

pode ocorrer em cerca de 14% dos casos” (BRASIL, 2016, p.103).

Um artigo de grande relevância para a compreensão da vigilância da sífilis congênita

no Brasil foi publicado por Tayra et al. (2007) e lembra que nas ações de controle da sífilis

congênita, as ações de vigilância possibilitam a análise e a interpretação dos dados

representativos do contexto epidemiológico local. Também apontam que para um sistema de

vigilância ser estruturado e funcionar com eficiência e efetividade, deve haver normas

técnicas capazes de “uniformizar procedimentos e viabilizar a comparabilidade de dados e

informações” (TAYRA et al., 2007, p. 111).

Um dos conceitos de definição de caso diz que é aquilo que possibilita a identificação

de indivíduos que apresentam um agravo ou doença, levando à padronização de critérios para

o monitoramento das condições de saúde e para a descrição da ocorrência de uma

determinada doença em uma determinada população (TAYRA et al., 2007).

Lembram que a definição de caso de determinado agravo ou doença é dinâmica e pode

modificar-se ao longo do tempo, de acordo com mudanças nos conhecimentos específicos

relacionados aos aspectos clínicos e de avaliação complementar. Além das alterações do

contexto epidemiológico, com a “intenção de ampliar ou reduzir os parâmetros de entrada de

casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sensibilidade e a especificidade” (TAYRA et

al., 2007, p.111), o que tem relação com as metas e etapas definidas para um programa de

controle de determinado agravo ou doença num país.

Em 1986, quando a sífilis congênita passa a ser de notificação compulsória no Brasil,

o critério utilizado para a classificação e definição de caso de sífilis congênita era o ‘critério

Kaufman’, que indicava classificar o caso como definido, provável, possível e improvável.

Entendia-se que nesse critério havia uma limitação de aplicação em saúde pública para fins de

vigilância epidemiológica pela sua considerável especificidade. Foram sendo realizadas

revisões dos critérios de classificação e definição de caso de sífilis congênita, percebendo que

havia uma multiplicidade de interpretações da definição de caso, e que eram necessários

critérios mais sensíveis, que permitissem, por exemplo, o tratamento dos neonatos antes que

eles tivessem alta hospitalar (TAYRA et al., 2007).

Em 1992, visando atender as metas pactuadas de eliminação da sífilis congênita,

houve no Brasil a elaboração de uma nova definição de caso de sífilis congênita, tomando

como a base a do CDC do EUA, cuja grande mudança foi a incorporação do critério de que

6

‘toda criança cuja mãe teve sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independente de

presença de sinais, sintomas e resultados laboratoriais é um caso de sífilis congênita e deve

ser avaliada e tratada’ (TAYRA et al., 2007, p. 114).

Embora se reconheça que com essa definição de 1992, alguns recém-nascidos não

infectados pudessem ser incluídos como casos, esta definição tornou o sistema de notificação

muito mais eficiente, permitindo que fossem reconhecidos e notificados, desde o nascimento,

todos os recém-nascidos em risco para sífilis congênita (KOMKA; LAGO, 2007).

E assim, o enfoque na notificação, permitir, como aconteceu nos EUA, identificar as

causas, os fatores de risco e as regiões com maior prevalência, para as políticas e os

programas de eliminação de sífilis congênita conseguirem diminuir a incidência da doença

(KOMKA; LAGO, 2007).

Novas alterações na classificação e definição de caso de sífilis congênita ocorreram

em 1999 e em 2000, sendo que neste ano a classificação incluía a possibilidade de caso

presumível, confirmado, descartado e ignorado. Em 2003 houve nova revisão, e em 2004, a

nova definição, indicava que os casos que não preenchessem a definição não seriam

notificados no SINAN, não existindo mais os ‘descartados’.

Algumas ponderações em relação à definição mais sensível e às reflexões feitas por

Tayra et al. (2007): embora a taxa de transmissão vertical do Treponema pallidum seja

estimada, sem nenhuma intervenção, em torno de 30 a 90% dependendo da fase em que a mão

se encontra, a sensibilidade da definição se apoia no pressuposto de que 100% dos fetos são

infectados pela sífilis materna. Também se entende que um caso de sífilis congênita deve ser

utilizado como evento sentinela, mas busca-se com a definição mais sensível, aumentar a

notificação de casos assintomáticos ao nascimento. Ao que parece, nesse caso, não se tratam

de “casos de sífilis congênita”, mas de possíveis “casos de sífilis congênita”. Pode-se dizer

então, que são calculados indicadores, não a partir de casos de sífilis congênita, mas de

possíveis casos de sífilis congênita, de crianças possivelmente expostas ao T. pallidum?

Pode-se dizer que pelos dados do sistema de vigilância, as informações maternas

possibilitam conhecer os fatores operacionais que levaram à ocorrência dos casos (TAYRA et

al., 2007). Mas na prática, atualmente, não é isso que se identifica com as FIE de sífilis

congênita que chegam preenchidas pelas maternidades. Elas indicam, muitas vezes, um

tratamento materno inadequado ou não realizado, ou um tratamento do parceiro não realizado

7

ou ignorado, e após a investigação do pré-natal por outro instrumento, encontram-se outras

informações, que mudam a compreensão, análise e definição do caso.

O estudo de Costa et al. (2013) também identifica tal situação, quando verificaram

uma deficiência na ficha de notificação/investigação de casos de sífilis congênita por não

possuir a informação de quantas consultas de pré-natal a gestante realizou e não especificar os

critérios para se assinalar ‘pré-natal realizado’ na ficha. Então, pré-natal realizado pode ser

desde uma única consulta, em que não se tenham nem solicitado os exames da rotina de pré-

natal.

Destacam também a presença constante de dados ignorados ou em branco na ficha, o

que leva a pensar sobre como os profissionais de saúde têm se comportado frente ao

preenchimento de instrumentos de notificação. Ainda enfatizam a importância da notificação

no SINAN como um meio de controle da sífilis congênita, à medida que a coleta, a análise e a

disseminação de dados sobre os agravos de notificação compulsória traduz-se como um

recurso importante para o planejamento em saúde (COSTA et al., 2013).

Num estudo de confiabilidade entre uma base primária local e o SINAN de sífilis

congênita, analisou-se a qualidade do preenchimento de algumas variáveis consideradas

importantes para o propósito da eliminação da sífilis congênita. Em muitas destas variáveis,

encontrou-se o campo da ficha em branco ou assinalado como ignorado. As autoras acreditam

que isso expressa a importância creditada a determinado evento/agravo pelo médico

assistente, que pode ou não registrar certos dados (SARACENI et al., 2005).

Situação semelhante foi encontrada por Domingues et al. (2013), fichas com qualidade

de preenchimento variável e muitas vezes incompleto. Entendem que a melhoria no

preenchimento das fichas de notificação e investigação é fundamental para o melhor controle

da doença.

Enfatiza-se a necessidade de capacitações para os profissionais responsáveis pelo

preenchimento das informações e pela vigilância epidemiológica entenderem melhor seu

compromisso com o controle do agravo e sua ação de saúde no campo da vigilância. As

autoras destacam a necessidade de um plano para aprimorar a qualidade do banco de sífilis

congênita no SINAN para os vários níveis do sistema (SARACENI et al., 2005).

Importante destacar que as autoras realizaram a pesquisa com dados de 1999 e 2000,

quando a ficha de notificação/investigação de sífilis congênita continha nela mesma, dados

8

referentes ao pré-natal, como número de consultas, data do início, idade gestacional no início

do pré-natal e datas e resultados de exames do protocolo para sífilis – algumas informações

que não estão mais na ficha atual (atualizada em agosto de 2008). Essas são informações que

tem se procurado buscar com instrumentos complementares para investigar fatores associados

ao pré-natal que poderiam levar à transmissão vertical da sífilis.

Segundo alguns autores, municípios com menor disponibilidade de recursos têm

maiores chances de apresentar subnotificação em seus registros, o que dificulta o real

conhecimento da situação de saúde, e consequentemente, o planejamento de ações e o

monitoramento de indicadores (CARVALHO; BRITO, 2014).

O Guia de Vigilância em Saúde do MS, de 2014 (BRASIL, 2014a), trouxe alterações

na definição de caso de sífilis congênita, considerando a utilização dos testes rápidos

treponêmicos para sífilis no pré-natal e nas maternidades, e uma nova compreensão sobre o

parceiro da gestante para fins de definição de caso de sífilis congênita.

No capítulo sobre sífilis congênita diz que o tratamento da gestante será considerado

inadequado se o parceiro (s) sexual (is) com sífilis não for (em) tratado (s) ou tratado (s)

inadequadamente (BRASIL, 2014a). Este documento do MS serviu de base para duas outras

publicações do MS, de 2015, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para

Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, já atualizado em

2016 (BRASIL, 2016c), e o PCDT para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e

Hepatites Virais (BRASIL, 2015).

O PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis

(BRASIL, 2016c), diz que “entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro (s)

sexual (is) com sífilis sintomática ou com testes imunológicos positivos não tratado (s) ou

tratado (s) inadequadamente”, e diz ainda que “a ausência da informação de tratamento da

parceria sexual deixa de ser um dos critérios de notificação de sífilis congênita” (PCDT, p.

23).

Para alguns autores a definição de caso de sífilis congênita de 2004 foi um estímulo à

necessária aproximação entre vigilância e assistência, apresentando-se como uma importante

estratégia, tanto para o reconhecimento da relevância da vigilância como para o avanço das

ações de intervenção e de controle da sífilis congênita no Brasil (PAZ et al., 2005).

9

Chama-se a atenção para que, embora o MS considere a subnotificação de casos de

sífilis congênita alta, os dados disponíveis indicam a elevada magnitude deste problema

(KOMKA; LAGO, 2007).

As autoras fizeram um trabalho no hospital de referência no município de

Palmas/Tocantins, realizando uma busca ativa dos casos de sífilis congênita no hospital em

2004. Encontraram 28 casos, mas em busca paralela no SINAN, apenas 10 (36%) estavam

notificados, os quatro abortos e um natimorto não tinham sido notificados.

Ainda em relação à subnotificação, Saraceni e Leal (2003) encontraram que, para as

mulheres positivas para sífilis identificadas nas campanhas de eliminação da sífilis congênita

no município do Rio de Janeiro em 1999 e 2000, apenas estavam no SINAN, dentre os recém-

nascidos esperados, 14,1% no primeiro ano e 10,4% no segundo ano.

Em relação aos parceiros, critério acrescentado na definição de 2004, dos 28 casos

estudados por Komka e Lago (2007) em 2004, em 18 casos não havia informação sobre o

tratamento dos parceiros e em 10 casos a informação era de ausência do tratamento, o que por

si só, já definiria então os casos de sífilis congênita do hospital neste ano.

Outro trabalho foi realizado na microrregião de Sumaré/SP, buscando através do

SINAN e de busca ativa em três hospitais da região, os casos de sífilis congênita de 2003 a

2005, e identificou 45 casos, sendo quatro identificados pela busca ativa, e notificados

retroativamente. As autoras encontraram tratamento do parceiro, “supostamente adequado”,

em apenas duas FIE (DONALÍSIO; FREIRE; MENDES, 2007, p. 171).

Num trabalho realizado em Vitória/ES, com 1.500 parturientes, verificou-se que entre

aquelas com resultado de VDRL positivo, somente 50% conseguiram levar o parceiro para

participar do pré-natal e ser orientado quanto ao tratamento da sífilis; um percentual menor

ainda conseguiu que o parceiro fosse testado e nem todos concordaram com o tratamento

(COSTA et al., 2013).

O estudo de Carvalho e Brito (2014) também mostrou num total de 598 casos de sífilis

congênita notificados de 2007 a 2010, que apenas 25,3% dos parceiros haviam recebido

tratamento. Domingues et al. (2013) também identificaram, analisando a trajetória assistencial

de 15 gestantes com sífilis, que 3 não viviam mais com o parceiro, havia registro de

10

tratamento não realizado no parceiro em 7 casos, e não havia registro da informação em 5

casos.

A melhora do sistema de busca e de notificação dos casos leva a uma percepção de um

‘aumento’ da prevalência/incidência, com base na subnotificação anterior, mas que é o

resultado de uma maior sensibilidade do critério, à época a definição de caso era a de 2004

(DONALÍSIO; FREIRE; MENDES, 2007).

Uma reflexão feita pelas autoras (DONALÍSIO; FREIRE; MENDES, 2007, p. 171)

corrobora com a ideia da importância da investigação dos casos. Elas observaram uma

precariedade de informações sobre o pré-natal na ficha de notificação e no prontuário

obstétrico, em relação principalmente, à revelação de diagnóstico tardio da sífilis na gestante,

e seu tratamento não realizado ou inadequado. Na experiência de Niterói, a investigação da

gestação também revela o contrário em algumas situações, como o tratamento materno e do

parceiro realizados no pré-natal. Em alguns casos, a gestante tendo recebido até mais de uma

série de 7.200.000 UI de penicilina benzatina durante o pré-natal.

No Uruguai, em 2012, foi realizado um estudo (QUIÑONES et al., 2014) para a

implantação, o estabelecimento, de um formulário de investigação para sífilis em gestante e

sífilis congênita, para possível aplicação em todo o território nacional. O formulário possuía

dados da unidade notificadora, dados da gestante, dados da gestação atual, tratamento dos

contatos e finalização da gestação, incluindo a história do recém-nascido.

Para completar o formulário, foram obtidos dados da história pelo Sistema de

Informação Perinatal, investigando a história clínica no hospital e entrevistando as pacientes

internadas. Concluíram que a aplicação do instrumento a nível nacional permitirá aos

responsáveis pelas políticas públicas definir estratégias que possam intervir na prevenção,

diagnóstico oportuno e tratamento da sífilis no país (QUIÑONES et al., 2014).

No Brasil, o Protocolo de Investigação de Transmissão Vertical do MS, publicado em

2014 (BRASIL, 2014b) também apresentou um instrumento de coleta de dados para viabilizar

a atuação dos comitês, a discussão de casos de transmissão vertical de sífilis, HIV e Hepatites

Virais e a definição de estratégias locais. Como dito acima, em Niterói, o instrumento para

investigação de casos já existia desde 2004, mas sem uma sistemática para análise e avaliação

do mesmo. As recentes reuniões do comitê também já apontaram para fragilidades na coleta

11

de informações pelos profissionais das maternidades, com precariedade dos registros nos

prontuários.

Para a sífilis na gestante, o processo de investigação acontece na atenção primária,

principal local para acontecer o diagnóstico nesse caso. É onde se dá a assistência pré-natal,

com o seguimento dos protocolos, e onde então, ocorrerá a notificação e investigação do caso.

E, por conseguinte, pelas ações de cuidado de pré-natal, poderá se evitar o caso de sífilis

congênita (SARACENI; MIRANDA, 2012).

A confiabilidade da notificação de um agravo é “dependente da capacidade de

profissionais de saúde diagnosticarem corretamente esses eventos” e para isso eles devem ser

“capacitados e terem conhecimento das normas técnicas ou normatizações, como a definição

de caso” (KOMKA; LAGO, 2007, p. 206).

Discutindo casos estimados e notificados, Saraceni e Miranda (2012, p. 494)

indicaram que “no momento em que a sífilis na gestação for um agravo controlado e a razão

observada/estimada se aproximar de 1,0, teremos então, uma diminuição real do número de

casos de sífilis congênita”. E neste caso, complementam as autoras, a razão para a sífilis

congênita se aproximará do zero. Isso expressará a meta de eliminação, que é uma incidência

menor do que 0,5 casos/1.000 nascidos vivos.

Interessante reforçar que isso tem relação com a definição de caso de sífilis congênita

em vigor no momento, pensando a situação do(s) parceiro (s), pois à medida que os estudos

identificam um número muito baixo de parceiros tratados ou sem informação, enquanto esta

variável estiver definindo um caso de sífilis congênita, é possível que, mesmo com todos os

esforços das equipes de saúde durante o pré-natal, seja difícil atingir a meta de eliminação da

sífilis congênita.

“A persistência de alta incidência da doença e de altas taxas de transmissão vertical,

mesmo após o aumento considerável da cobertura de assistência pré-natal e do número médio

de consultas” para Domingues et al. (2013, p. 155) indica que a qualidade da assistência ainda

é insatisfatória. As autoras também chamam a atenção para o que encontraram na literatura,

que são os casos decorrentes não da falha na atenção pré-natal, mas em decorrência de falha

terapêutica, infecção tardia ou reinfecção.

12

Estudando a efetividade das campanhas para eliminação da sífilis congênita no

município do Rio de Janeiro em 1999-2000 identificou-se que as rotinas de pré-natal não

estavam resolvendo o problema da sífilis congênita. Foram encontradas diferenças

significativas nas gestantes que sofreram intervenção das campanhas em relação às que não

sofreram (SARACENI; LEAL, 2003).

Concluiu-se que a ocorrência de sífilis congênita está associada ao manejo inadequado

dos casos durante o pré-natal, com perda de oportunidade para o diagnóstico e o tratamento,

ausência de aconselhamento, falta de tratamento do parceiro e tratamento incorreto dos casos

diagnosticados (DOMINGUES et al., 2013).

Considerando o objetivo de erradicação da sífilis congênita para o ano de 2000 em

Cuba, realizou-se um estudo sobre a sífilis congênita em algumas cidades do país, levando em

conta os casos notificados de 1990 a 1995. Encontraram que o maior número de casos

notificados no país neste período tinha sido em 1995, 18 casos, indicando uma taxa de

incidência de 1,6 casos por 10.000 habitantes. Importante perceber que já eram números

baixos, e o cálculo realizado à época não era nem por 1.000 nascidos vivos, mas por 10.000

habitantes (HAZ; REINOSO; 1998).

Os autores também chamaram a atenção para que o tempo entre o conhecimento da

positividade da sorologia e o início do tratamento não excedia as 24 horas em mais de 96%

das notificações. Outro fator bem diferente do que tem se visto em várias localidades no

Brasil, com demora no retorno do resultado dos exames e perda do tempo oportuno para

início do tratamento. E perceberam também a necessidade de mais capacitação sobre o tema

para médicos e enfermeiros.

Em junho de 2015, foi anunciado na sede da OPAS em Washington D.C., Cuba, como

o primeiro país do mundo a validar a eliminação da transmissão vertical do vírus do HIV e da

sífilis. O certificado de validação da erradicação da transmissão vertical do HIV e da sífilis foi

entregue ao ministro de Saúde Pública de Cuba, que correlacionou a conquista com o sistema

social do país e a vontade política. Foram definidos por um grupo de especialistas, quatro

critérios de avaliação: programas, serviços e gestão de saúde; qualidade dos laboratórios;

direitos humanos, igualdade de gênero e participação da comunidade; e verificação de dados e

avaliação de impacto com informações estratégicas e epidemiológicas. (ONU ANUNCIA...,

2015)

13

A OPAS/OMS têm trabalhado com parceiros em Cuba e em outros países nas

Américas desde 2010 para implementar uma iniciativa regional de eliminação da transmissão

vertical do HIV e da sífilis. Buscando alcançar esta meta, Cuba tem trabalhado, entre outros,

para garantir o acesso ao início do pré-natal, testagem para HIV e sífilis tanto para mulheres

grávidas como para seus parceiros e o tratamento para os que tiverem o diagnóstico positivo.

Isso como parte de um sistema de saúde equitativo, acessível e universal em que “os

programas de saúde materno-infantil são integrados à atenção em HIV e às infecções

sexualmente transmissíveis” (OMS VALIDA..., 2015, p. 2).

Os indicadores para validação no caso da sífilis são: indicador de impacto (devendo

ser atendido por pelo menos 1 ano) – taxa de transmissão vertical de sífilis menor que 50

casos por 100.000 nascidos vivos; e indicadores de processo (devendo ser atendidos por pelo

menos 2 anos) – ≥ 95% das mulheres grávidas com ao menos uma consulta de pré-natal; ≥

95% das mulheres grávidas testadas para sífilis; e ≥ 95% das mulheres grávidas

diagnosticadas com sífilis recebendo tratamento (SUÍÇA, 2014).

No Brasil, contribui também para o alcance da eliminação da sífilis congênita, a

instituição no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), da Rede Cegonha, uma rede de

cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção

humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento

seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011).

No seu componente pré-natal, inclui, dentre outras, ações que permitiriam a prevenção

da transmissão vertical da sífilis, como a realização de pré-natal na Unidade Básica de Saúde

(UBS) com captação precoce da gestante e qualificação da atenção; a realização dos exames

de pré-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo oportuno; a

qualificação do sistema e da gestão da informação; e a prevenção e tratamento das

DST/HIV/Aids e Hepatites Virais.

Pode-se perceber a importância e a necessidade de estratégias e ações na área de

vigilância epidemiológica/vigilância em saúde no sentido da busca de validação da eliminação

da sífilis congênita pelo alcance dos indicadores citados. A qualificação dos profissionais, do

sistema de informações e a investigação dos casos são estratégias possíveis e indicadas para

um diagnóstico situacional e para apontar caminhos em busca de um cuidado que leve ao

alcance da meta.

14

A sífilis congênita, embora seja um agravo evitável, continua se mantendo como um

agravo de saúde pública importante, e suas elevadas taxas indicam problemas na atenção ao

pré-natal.

Foi publicado um trabalho em que se realizou a exploração da situação da sífilis e da

sífilis congênita nos países da região da América Latina e Caribe e suas tendências. Foram

enviados questionários para 20 países da região, buscando informações do período de 2003 a

2007 (GALBAN; BENZAKEN, 2007).

Alguns fatores encontrados como dificultadores para o controle dos agravos na região

foram: em mais da metade dos países há uma proporção elevada de casos de sífilis que se

estima sejam atendidos no setor informal; em alguns dos Estados onde a sífilis congênita é um

importante problema de saúde, ela não é uma enfermidade de notificação compulsória;

existem pelo menos 10 países cujas taxas de incidência de sífilis congênita estão acima de 0,5

casos/1.000 nascidos vivos; segundo a opinião de coordenadores de programas e especialistas

locais, a tendência das infecções por sífilis e sífilis congênita na metade dos países da região é

o aumento ou é desconhecida; a subnotificação na região é notória, foram notificados, em

2006, apensa um pequeno percentual do total de casos de sífilis e sífilis congênita estimados

para a área.

O Brasil é signatário junto à Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/

Organização Mundial de Saúde (OMS) para a eliminação da sífilis congênita nas Américas,

cuja meta seria atingir 0,5 caso/1.000 nascidos vivos até 2015, e deste modo, em 2007, o país

lançou o Plano Operacional para a Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis

(BRASIL, 2014b).

Através da “Rede Cegonha”, estratégia lançada pelo Governo Federal em 2011, busca-

se, dentre outros, a ampliação do acesso e da melhoria da qualidade do pré-natal na Atenção

Básica, apoiando-se na oferta e na execução dos testes rápidos de HIV e da sífilis, para

promover um diagnóstico precoce dos agravos nas gestantes e um início oportuno das ações

de prevenção, com vistas na redução das taxas de transmissão vertical do HIV e na eliminação

da sífilis congênita (BRASIL, 2014b).

Em 2014, a OPAS criou o Comitê Regional para Validação da Eliminação da

Transmissão Materno-Infantil de HIV e sífilis, que certificará os países que atingirem as

metas definidas. Diante de todas as medidas disponíveis para a redução da transmissão

vertical do HIV e da sífilis e da continuada incidência de casos, uma das recomendações do

15

MS é a instituição de comitês de investigação de transmissão vertical nos municípios, visando

“analisar oportunidades perdidas de prevenção da transmissão vertical, identificar as possíveis

falhas e apontar medidas de intervenção” (BRASIL, 2014b, p.18).

Conforme apresentado no Protocolo de Investigação do MS, os encontros dos comitês

estaduais e municipais permitirão “mapear os problemas e propor soluções a partir de um

protocolo de investigação pré-estabelecido” (BRASIL, 2014b, p. 4).

Em 2016, o MS apresentou a Agenda de Ações Estratégicas para Redução da Sífilis

Congênita no Brasil, que estabelece prioridades e objetiva a “qualificação da atenção à saúde,

na prevenção, assistência, tratamento e vigilância da sífilis” (BRASIL, 2016b, p.9).

Foram definidos seis eixos de atuação com ações estratégicas para a redução da sífilis

congênita no Brasil, sendo eles: comunicação em saúde; educação permanente em saúde;

qualificação de informações estratégicas; fortalecimento da parceria do MS com outros atores;

ampliação dos comitês de investigação de transmissão vertical de HIV e sífilis; e certificação

de eliminação da transmissão vertical de HIV e/ou sífilis.

Entende-se que a discussão de casos de transmissão vertical pode levar à identificação

de lacunas na prevenção no diagnóstico, na assistência, no tratamento e na vigilância,

subsidiando intervenções para o controle de tais agravos (BRASIL, 2016b).

A sífilis congênita é doença de notificação compulsória nacional desde 1986 e a sífilis

em gestante desde 2005. Buscando aprimorar a vigilância epidemiológica desses agravos, o

Ministério da Saúde (MS) revisou a definição de caso de sífilis congênita e sífilis em gestante,

conforme se pode identificar no Guia de Vigilância em Saúde de 2014 (BRASIL, 2014, 2015,

2016c).

O Boletim de Sífilis do MS de 2016 apresenta que foram notificados 19.228 casos de

sífilis congênita em menores de 1 ano de idade no Brasil em 2015. A maioria, 42,6%,

residindo na região Sudeste. Observou-se uma taxa de incidência de 6,5 casos/1.000 nascidos

vivos no país, ficando a região Sudeste com uma taxa de 6,9, e o Estado do Rio de Janeiro

com 12,4 casos/1.000 nascidos vivos.

Buscando dados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do

município de Niterói, em 2015, foram notificados 150 casos de residentes no município, e

considerando a população de nascidos vivos de 2014, temos uma taxa de incidência de 23,2

casos/1.000 nascidos vivos. No ano de 2014, tinham sido 58 casos, com uma taxa de 9,0

16

casos/1.000 nascidos vivos. Este aumento expressivo da taxa de incidência em 2015 teve

íntima relação com a falta de penicilina benzatina para tratamento das gestantes com sífilis

durante o pré-natal.

No entanto, as taxas de incidência do país, da região Sudeste, do Estado do Rio de

Janeiro e do município de Niterói estão bastante distantes da meta de 0,5 casos/1.000 nascidos

vivos, que havia sido pactuada para 2015 com a OPAS/OMS.

O município de Niterói possui, desde 2004, um questionário para investigação do pré-

natal de casos de sífilis congênita notificados em residentes no município. Este instrumento

foi elaborado na época, pela assessoria municipal de DST/Aids e Hepatites Virais com a

coordenação do programa de saúde da mulher do município, e contém dados referentes a

diagnóstico de sífilis na gestante durante o pré-natal, tratamento da gestante, tratamento do

seu parceiro, seguimento após o tratamento, histórico gestacional, histórico de sífilis, e dados

da criança após o nascimento.

Em 2009, a partir da identificação de um número de casos de sífilis congênita no

município superior aos dos anos anteriores, 60 casos, foi realizado um grande encontro

municipal sobre sífilis congênita com profissionais da rede de básica de saúde, profissionais

das maternidades públicas e gestores, para uma análise conjunta da situação do agravo no

município, buscando identificar fatores causais, dificuldades de enfrentamento e definirem-se

estratégias e ações para o enfrentamento do mesmo.

Entendia-se que um fator importante a se considerar era a definição de caso de sífilis

congênita no país ser muito sensível, e o município possuir uma rede de saúde com uma

vigilância tradicionalmente forte, com ações descentralizadas para toda a rede. Mas para além

de ações que continuassem qualificando a vigilância do município, seria preciso definir ações

visando também à redução dos casos, intensificando a prevenção e o controle da sífilis na

gestação, com diagnóstico e tratamento oportunos.

Uma das estratégias definidas em tal encontro foi a criação de um grupo de trabalho

(GT) de sífilis congênita, que tivesse uma participação diversa e reuniões regulares, para

acompanhar a situação da sífilis congênita no município, identificando os problemas e as

soluções durante o processo.

O Protocolo de Investigação de Transmissão Vertical do MS, publicado em 2014,

também apresenta um instrumento de coleta de dados e diagnóstico para viabilizar a atuação

17

dos comitês, que a partir de discussões dos casos podem contribuir para a melhoria da

informação, permitindo avaliar os resultados da assistência prestada à gestante no pré-natal,

parto e puerpério (BRASIL, 2014b).

No município de Niterói, a partir de cada ficha de investigação epidemiológica (FIE)

de sífilis congênita de residente enviada por algum serviço para a coordenação de vigilância

em saúde do município, é encaminhado um questionário com uma cópia desta ficha para a

unidade de saúde da rede básica do território de residência indicado na ficha.

O instrumento devolvido para a coordenação de vigilância é analisado por técnicos do

setor com os objetivos de qualificar a FIE, qualificando assim o banco do SINAN municipal;

identificar situações que envolvam comunicação direta com os serviços de saúde da rede

básica para qualificar a assistência e a vigilância locais; e identificar problemas que precisem

ser encaminhados através da gestão ou de outras ações de educação permanente.

Estes casos investigados não vinham sendo discutidos sistematicamente e com

regularidade pelo GT de sífilis congênita. Questionada pela gerência estadual de DST/Aids e

Hepatites Virais do RJ quanto a ter um comitê de investigação de transmissão vertical no

município e já ciente da recomendação do MS desde 2014, a assessoria de DST/Aids e

Hepatites Virais de Niterói iniciou uma discussão quanto à criação do comitê de investigação

de transmissão vertical no município a partir do já existente GT de sífilis congênita.

Essa decisão foi tomada pelo grupo no segundo semestre de 2016, onde foi sugerida

para a reunião seguinte que a assessoria analisasse 10% dos 150 casos diagnosticados de

sífilis congênita em 2015 e notificados, e apresentasse na reunião seguinte para discussão.

Optando por uma sistemática que a cada 15 notificações de sífilis congênita de 2015, uma

seria selecionada para ser reanalisada, nas 15 selecionadas foram encontrados,

resumidamente, os seguintes resultados: em oito casos não havia sido devolvido o

questionário de investigação preenchido à coordenação de vigilância; dos sete casos em que

foi realizada a investigação pela unidade da rede básica, três poderiam ser descartados após

discussão no então instituído comitê de investigação de transmissão vertical; e em um caso, a

investigação mostrou ser a residência em outro município, que não Niterói.

Aqui se encontram as justificativas para este projeto de intervenção. Ficou evidente a

necessidade e a importância da revisão dos casos de sífilis congênita notificados no

município, considerando a identificação do preenchimento dos questionários de investigação

como estratégia fundamental para qualificar as ações de vigilância, para viabilizar as ações do

18

comitê e para a definição fidedigna do número absoluto e de taxa de incidência de sífilis

congênita do município em 2015.

19

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Analisar todos os casos de Sífilis Congênita de residentes em Niterói diagnosticados

em 2015 e notificados.

2.2 Objetivos específicos

Identificar e selecionar pelo SINAN os casos de Sífilis Congênita de residentes em

Niterói diagnosticados em 2015 e notificados.

Analisar as FIE de Sífilis Congênita de residentes em Niterói diagnosticados em 2015

e notificados.

Identificar dentre todos os casos de Sífilis Congênita de residentes em Niterói

diagnosticados em 2015 e notificados, os que possuem investigação e proceder à

análise.

Recalcular a taxa de incidência de Sífilis Congênita do município para o ano de 2015.

20

3. METODOLOGIA

3.1 Cenário do projeto de intervenção

No organograma da Fundação Municipal de Saúde de Niterói, a Assessoria de

DST/Aids e Hepatites Virais encontra-se na Coordenação de Vigilância em Saúde (COVIG)

do município. Na COVIG, encontram-se as coordenações técnicas e a vigilância dos agravos

de notificação compulsória, e entre eles, a sífilis congênita. Também na COVIG está a

coordenação do SINAN e é onde se dá a alimentação do sistema, de forma centralizada.

Em sua maioria, as notificações de sífilis congênita chegam à COVIG provindas das

maternidades públicas existentes no município, da Maternidade Municipal Alzira Reis

(MMAR), da maternidade do Hospital Estadual Azevedo Lima (HEAL) e da maternidade do

Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). Um número menor, e não com regularidade, é

proveniente do Hospital Municipal Getúlio Vargas Filho, referência infanto-juvenil no

município. Algumas vezes chegam fichas de maternidades da rede privada, e com menor

frequência chegam fichas da rede básica de saúde.

As FIE de sífilis congênita são analisadas e qualificadas por técnicos que trabalham

com vigilância na Assessoria de DST/Aids e Hepatites Virais, para em seguida serem

digitadas no SINAN. Como rotina municipal, para os casos com residência em Niterói, são

enviados para a unidade básica de referência no território um questionário de investigação e a

cópia da FIE de sífilis congênita.

A rede básica de saúde municipal, onde acontece atendimento de pré-natal (em uma

das policlínicas, o pré-natal de alto risco) é composta por 40 unidades da saúde da família,

incluindo uma equipe de consultório na rua, 07 unidades básicas de saúde e 08 policlínicas.

Além destas unidades municipais, também são realizadas consultas de pré-natal de alto risco

no HEAL e no HUAP. Estes são os serviços para os quais podem ser enviados os

questionários de investigação referentes aos casos de sífilis congênita notificados.

Nestes serviços, a investigação é realizada por profissionais que trabalham com o

programa local de saúde da mulher, por profissionais que trabalham localmente com

vigilância, por médico ou enfermeiro da estratégia de saúde da família, ou por algum

21

profissional que tenha prestado assistência direta à gestante no pré-natal. É solicitado que a

investigação seja realizada através de dados coletados no prontuário da paciente, através de

contato telefônico, de atendimento presencial com a paciente na unidade, ou até através de

visita domiciliar. E que posteriormente o questionário seja reencaminhado à COVIG para ser

analisado pelos técnicos responsáveis.

3.2 Elementos do plano de intervenção

Cada FIE de sífilis congênita que chega à Coordenação de Vigilância em Saúde do

município é analisada pelos técnicos responsáveis, qualificada e liberada para digitação no

SINAN. Estas fichas ficam arquivadas em meio físico na própria COVIG, e quando os

questionários de investigação dos casos retornam das unidades de realização do pré-natal do

território em questão, os mesmos são analisados e arquivados juntamente às fichas de sífilis

congênita originais referentes ao caso que foi investigado.

A análise das fichas e dos questionários para definição dos casos e para qualificação

dos dados se orienta pelos critérios de definição presentes nos protocolos do MS. A partir do

SINAN, a área técnica acessa e organiza os dados, podendo obter o número de casos

absolutos para um determinado período de tempo e podendo calcular indicadores

epidemiológicos, como a taxa de incidência de sífilis congênita.

Este projeto de intervenção apresenta como proposta revisar todos os casos de sífilis

congênita de residentes no município de Niterói notificados em 2015, a partir de consulta ao

SINAN e análise de todas as FIE e questionários de investigação preenchidos pelas unidades

de realização do pré-natal, que serão acessados nos arquivos da coordenação de vigilância em

saúde, para desta forma, poder também revisar o número absoluto de casos e a taxa de

incidência de sífilis congênita no município em 2015.

Tais informações são de grande valor para a qualificação da vigilância deste agravo no

município, para a compreensão fidedigna do cenário epidemiológico do município em relação

à sífilis congênita, bem como para subsidiar ações de educação permanente junto às unidades

da rede básica e às maternidades no sentido de qualificar a assistência e a vigilância locais.

22

3.3 Fragilidades e oportunidades

Este projeto de intervenção não necessita de investimentos financeiros, embora o

acesso aos computadores na COVIG seja limitado pelo número de máquinas funcionantes em

relação ao número de profissionais que necessitam delas para trabalhar. Assim, embora isso

pudesse representar uma fragilidade, trata-se de organizar o processo de trabalho. O mesmo

valendo para a questão do pouco tempo de trabalho disponível dos técnicos da vigilância para

a realização do projeto.

As reuniões do comitê levaram ao entendimento da necessidade de realização das

ações propostas através deste projeto de intervenção, pela percepção de que há ao mesmo

tempo uma fragilidade identificada na própria vigilância do agravo, talvez com a inserção no

SINAN de muito mais casos de sífilis congênita do que o que realmente deveria, e uma

oportunidade potencial de aprofundar no conhecimento e discussão acerca do controle do

agravo no município.

O número de fichas de investigação epidemiológica e de agravos analisadas e

qualificadas pelos técnicos da área da vigilância na assessoria de DST/Aids e Hepatites Virais

no município representa um montante importante, que muitas vezes não permite uma análise

mais apurada e qualificada. A proposta deste projeto de intervenção oferece a oportunidade de

rever o processo de trabalho e os conceitos relacionados à vigilância da sífilis congênita.

Embora possa parecer simples a análise dos casos seguindo os critérios de definição de

caso de sífilis congênita do MS, na prática, os critérios podem confundir, carecendo de

objetividade, e gerando insegurança no momento de decidir se um caso é ou não caso de

sífilis congênita. Este fator também pode se apresentar como uma fragilidade, mas ao mesmo

tempo é oportunidade de debater e esclarecer, inclusive junto ao MS, as dúvidas surgidas no

cotidiano de trabalho da vigilância da sífilis congênita.

3.4 Processo de avaliação

A avaliação se dará ao longo da implantação do projeto de intervenção, que seguirá

um cronograma, pois terá um tempo determinado para ser realizado, apresentando resultados

ao longo do processo e ao final do mesmo.

23

Então, a avaliação irá definindo se as etapas estarão sendo seguidas e completadas.

Como já se tem um levantamento prévio através do SINAN, do número de casos e FIE que

serão revisadas, que totalizam 150, e uma listagem de quais são estes casos, e o arquivo onde

estão, há uma proposta de que sejam revistos e analisados 10 casos por dia, devendo-se levar

15 dias para conclusão da revisão. Os dados da revisão serão organizados em uma planilha de

Microsoft Office Excel®, e de acordo com os critérios de definição de caso do MS, deverão

ser apresentados os dados finais revisados, com o número absoluto dos casos que de fato

atendam aos critérios do MS e o novo cálculo da taxa de incidência de sífilis congênita para o

município em 2015.

Para todas as ações envolvidas com o projeto definiu-se um tempo de 30 dias, o qual

também será avaliado no seu cumprimento.

24

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os dados epidemiológicos do MS de 2016 mostraram um aumento no número de

casos de sífilis congênita no Brasil. Com certeza, várias medidas precisam ser tomadas para

que se garanta o cuidado pré-natal com vistas à prevenção da sífilis congênita, como a

garantia do diagnóstico oportuno da sífilis durante a gestação e o tratamento dos casos

identificados com a medicação adequada.

Contudo, também há que se realizar um trabalho sério na área da vigilância deste

agravo, visando à uniformização das condutas pelo país, para que existam critérios claros de

definição de caso de sífilis congênita, e os números não sejam nem subestimados como se

compreende ser no Brasil pela subnotificação, nem superestimados pela falta de clareza em

relação ao que deve ser considerado um caso de sífilis congênita que alimentará o SINAN.

Tal fato, não deve ser entendido em função simplesmente de que os indicadores e

metas sejam atingidos, mas de que se tenham dados nacionais fidedignos que possam

subsidiar planos de ação para a eliminação da sífilis congênita no país.

Assim, instrumentos para investigação do pré-natal dos casos considerados sífilis

congênita e comitês de investigação da transmissão vertical se colocam como estratégias

importantes, permitindo a revisão e identificação dos casos que de fato devam ser inseridos no

SINAN. Qualificar as informações demanda qualificar métodos, rotinas, fluxos e

profissionais.

O que se espera com este projeto de intervenção é que a partir da revisão dos casos de

sífilis congênita entre residentes no município de Niterói, diagnosticados em 2015, possa-se

ter uma clareza dos dados do município, chegando-se a indicadores reais e fidedignos que

possam levar a uma análise também mais expressiva dos resultados locais, diante das várias

ações que as áreas técnicas vêm realizando com vistas à redução dos casos de sífilis congênita

no município.

25

REFERENCIAS

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28

ANEXOS

Coordenação de Vigilância em Saúde

INVESTIGAÇÃO DA SÍFILIS CONGÊNITA

(informações do prontuário, visita domiciliar, contato com familiares e profissionais)

Unidade de Investigação: ________________________ Data de Investigação:__________

Dados da Gestante:

Nome:_______________________________________________________________

Data de Nascimento_____ /_____/_______ Idade__________

Estado Civil___________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________________

É atendida ou já foi atendida em alguma Unidade de Saúde da rede pública?

Sim ( ) Qual? ____________________________________________ Não ( )

Fez Pré-Natal?

29

Sim( ) Não ( ) Por que? ___________________________________________________

Local:____________________________________________________________________

Início do pré-natal: ____/____/____ Id. Gest. no início do pré-natal:_______________

Número de consultas:________________

Foi diagnosticado sífilis durante a gestação? Sim ( ) Não ( )

Foi solicitado VDRL na primeira consulta?

Sim ( ) Não ( ) Por que?_________________________________________________

Data da coleta: _____/_____/_____

Resultado: ___________________

Data da consulta em que ocorreu a entrega do resultado: _____/______/______

Foi tratada?

Sim ( ) Não ( ) Por que? ________________________________________________

Esquema de tratamento prescrito e realizado com datas:

30

________________________________________________________________________

Parceiro foi tratado?

Sim ( ) Não ( ) Por que? ________________________________________________

Esquema de tratamento prescrito e realizado com datas:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

31

Foi solicitado VDRL no terceiro trimestre?

Sim ( ) Não ( ) Por que?_________________________________________________

Data da coleta _____/_____/_____

Resultado: ___________________

Data da consulta que ocorreu a entrega do resultado ______/______/______

Foi tratada?

Sim ( ) Não ( ) Por que? ________________________________________________

Esquema de tratamento prescrito e realizado com datas:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Parceiro foi tratado?

Sim ( ) Não ( ) Por que? ________________________________________________

Esquema de tratamento prescrito e realizado com datas:

________________________________________________________________________

32

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Fez acompanhamento após o tratamento com VDRL mensal?

Sim ( ) datas e títulos: ______________________________________________________

Não ( ) Por que? __________________________________________________________

33

Número de Gestações:____ Nascidos Vivos:____ Natimortos:____ Abortos:____

Fez pré-natal nas gestações anteriores?

Sim ( ) Não ( ) Por que? ________________________________________________

Local de realização: ________________________________________________________

Já teve diagnóstico de sífilis anteriormente a esta gestação?

Sim ( ) Não ( )

Foi tratada?

Sim ( ) Não ( ) Por que? ________________________________________________

Esquema terapêutico realizado: ________________________________________________

Parceiro foi tratado?

Sim ( ) Não ( ) Por que? ________________________________________________

Esquema terapêutico realizado: ________________________________________________

Nome da Criança: __________________________________________________________

Data de Nascimento da criança: _____/_____/_____

34

Criança foi tratada no hospital? _______________________________________________

A criança está sendo acompanhada em alguma Unidade de Saúde?

Sim ( ) Nome da Unidade: _________________________________________________

Não( ) Por quê? ________________________________________________________

Resumo da história clínica atual da criança

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