1Os esforos devem se concentrar em garantir que cesreas sejam feitas nos casos em que so necessrias, em vez de buscar atingir uma taxa especfica de cesreas.

Desde 1985, a comunidade mdica internacional considera que a taxa ideal de cesrea seria entre 10% e 15%. Porm as cesreas vm se tornando cada vez mais frequentes tanto nos pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. Quando realizadas por motivos mdicos, as cesarianas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal. Porm no existem evidncias de que fazer cesreas em mulheres ou bebs que no necessitem dessa cirurgia traga benefcios. Assim como qualquer cirurgia, uma cesrea acarreta riscos imediatos e a longo prazo. Esses riscos podem se estender muitos anos depois de o parto ter ocorrido e afetar a sade da mulher e do seu filho, podendo tambm comprometer futuras gestaes. Esses riscos so maiores em mulheres com acesso limitado a cuidados obsttricos adequados.

Nos ltimos anos, governos e profissionais de sade tm manifestado crescente preocupao com o aumento no nmero de partos cesreos e suas possveis consequncias negativas sobre a sade materna e infantil. Alm disso, a comunidade internacional aponta para a necessidade de reavaliar a recomendao de 1985 sobre a taxa de cesreas.

Resumo Executivo

Taxa de cesreas em populaes

A OMS realizou duas pesquisas. A primeira foi uma reviso sistemtica dos estudos que buscaram determinar qual seria a taxa ideal de cesreas para um pas ou uma populao. O segundo estudo realizado pela OMS analisou todos os dados mais recentes de cada pas sobre esse assunto. Baseada nesses estudos e usando mtodos aceitos internacionalmente para avaliar as evidncias com tcnicas analticas adequadas, a OMS conclui que:

1. A cesrea uma interveno efetiva para salvar a vida de mes e bebs, porm apenas quando indicada por motivos mdicos.

2. Ao nvel populacional, taxas de cesrea maiores que 10% no esto associadas com reduo de mortalidade materna e neonatal.

3. A cesrea pode causar complicaes significativas e s vezes permanentes, assim como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicaes ps-operatrias. Idealmente, uma cesrea deveria ser realizada apenas quando ela for necessria, do ponto de vista mdico.

4. Os esforos devem se concentrar em garantir que cesreas sejam feitas nos casos em que so necessrias, em vez de buscar atingir uma taxa especfica de cesreas.

5. Ainda no esto claros quais so os efeitos das taxas de cesreas sobre outros desfechos alm da mortalidade, tais como morbidade materna e perinatal, desfechos peditricos e bem-estar social ou psicolgico. So necessrios mais estudos para entender quais so os efeitos imediatos e a longo prazo da cesrea sobre a sade.

Declarao da OMS sobre Taxas de Cesreas

Taxas de cesrea ao nvel hospitalar e a necessidade de um sistema

de classificao universal

Na atualidade no existe uma classificao de cesreas aceita internacionalmente que permita comparar, de forma relevante e til, as taxas de cesreas em diferentes hospitais, cidades ou regies. Entre os diversos sistemas existentes, a classificao dos 10 grupos (tambm conhecida como Classificao de Robson) tem sido amplamente utilizada em muitos pases. Em 2014, a OMS realizou uma reviso sistemtica dos estudos que relatavam a experincia de profissionais que haviam usado a classificao de Robson. Essa reviso avaliou os prs e contras envolvidos na adoo, implementao e interpretao dessa classificao, alm de identificar as barreiras, os facilitadores e as possveis adaptaes ou modificaes propostas pelos usurios desse sistema.

A OMS prope que a classificao de Robson seja utilizada como instrumento padro em todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar as taxas de cesreas ao longo do tempo em um mesmo hospital e entre diferentes hospitais. Para ajudar os hospitais na adoo da classificao de Robson, a OMS ir preparar e divulgar um manual sobre como usar, implementar e interpretar a classificao, que incluir a padronizao de todos os termos e definies.

2Introduo

Nos ltimos 30 anos, a comunidade internacional de sade tem considerado que a taxa ideal de cesreas seria entre 10% e 15% de todos os partos. Essa taxa surgiu de uma declarao feita por um grupo de especialistas em sade reprodutiva durante uma reunio promovida pela OMS em 1985, em Fortaleza, no Brasil, e que diz: No existe justificativa para qualquer regio do mundo ter uma taxa de cesrea maior do que 10-15%. O grupo de especialistas baseou essa afirmao em uma reviso dos poucos dados disponveis na poca, provenientes principalmente de pases no norte da Europa, que mostravam timos resultados maternos e perinatais com essas taxas de cesrea.

Desde essa declarao, por diversos motivos, as cesreas vm se tornando cada vez mais frequentes tanto nos pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. Quando realizadas por motivos mdicos, as cesreas podem efetivamente reduzir a mortalidade e a morbidade materna e perinatal. Porm no existem evidncias de que fazer cesreas em mulheres ou bebs que no necessitem dessa cirurgia traga benefcios. Assim como qualquer cirurgia, uma cesrea acarreta riscos imediatos e a longo prazo. Esses riscos podem se estender muitos anos depois de o parto ter ocorrido e afetar a sade da mulher e do seu filho, podendo tambm comprometer futuras gestaes. Esses riscos so maiores em mulheres com acesso limitado a cuidados obsttricos adequados.

Em termos populacionais, a proporo de partos cesreos reflete o nvel de acesso a essa interveno e seu uso. Essa medida til para os governantes e responsveis por polticas de sade avaliarem os avanos na rea de sade materno-infantil e para monitorar os cuidados obsttricos de emergncia e o uso de recursos nessa rea. Nos ltimos anos, autoridades governamentais e mdicos tm se preocupado com o aumento no nmero de partos cesreos e suas possveis consequncias negativas sobre a sade materno-infantil. O custo tambm um fator importante nessa questo, uma vez que recursos financeiros so necessrios para melhorar o acesso aos cuidados maternos e neonatais para todos que necessitam, e as cesreas representam um gasto adicional significativo para sistemas de sade que j esto sobrecarregados e muitas vezes enfraquecidos.

Ao longo das ltimas trs dcadas, surgiram mais informaes sobre os benefcios e riscos da cesrea, houve uma melhora importante nos cuidados obsttricos e tambm ocorreram avanos nos mtodos para avaliar evidncias e para formular recomendaes. Consequentemente, profissionais de sade, cientistas, epidemiologistas e tomadores de deciso tm vindo a pblico pedir a reviso das recomendaes sobre taxas de cesreas formuladas em 1985. Porm, a tarefa de definir qual a taxa de cesrea adequada em termos populacionais isto , a taxa mnima de cesreas com indicao mdica que ao mesmo tempo evite cirurgias desnecessrias um grande desafio. Para responder a essa pergunta, a OMS realizou duas pesquisas. A primeira foi uma reviso sistemtica dos estudos que buscaram determinar qual seria a taxa ideal de cesreas para um pas ou uma populao. O segundo estudo realizado pela OMS analisou todos dados mais recentes de cada pas sobre esse assunto. Os principais detalhes e resultados desses dois estudos so apresentados na primeira parte desta Declarao.

Uma questo fundamental no desafio de definir qual a taxa ideal de cesreas, em qualquer nvel, a falta de um sistema de classificao que seja confivel e aceito internacionalmente e que fornea dados de forma padronizada. Tal sistema permitiria comparar de forma padronizada as taxas de cesreas em diferentes populaes e seria fundamental para investigar os fatores envolvidos no aumento constante nas taxas de cesreas.

Entre os diversos sistemas existentes, a classificao dos 10 grupos (tambm conhecida como Classificao de Robson) tem sido amplamente utilizada em muitos pases nos ltimos anos. Proposta originalmente pelo mdico Michael Robson em 2001, essa classificao agrupa as gestantes conforme suas caractersticas obsttricas, permitindo assim a comparao entre taxas de cesreas sem tantos fatores de confuso. A OMS realizou duas revises sistemticas para avaliar o valor, os benefcios e os possveis problemas decorrentes da adoo dessa classificao para analisar as taxas de cesrea e suas modificaes ao longo do tempo, em todo o mundo. Os principais detalhes e resultados desses estudos so apresentados na segunda parte desta Declarao.

31. Taxas de cesreas em populaes

Os estudos ecolgicos analisam e comparam populaes em vez de indivduos. Uma populao geralmente definida por fronteiras geopolticas e importante entender que existem diferenas entre estudos populacionais e estudos que analisam pacientes atendidos em unidades de sade especficas (estudos de base hospitalar).

As taxas de cesreas em diferentes hospitais variam bastante em funo das caractersticas obsttricas das mulheres atendidas naquele local, sua capacidade e recursos, e tambm conforme os protocolos clnicos de conduta que so usados em cada local. Portanto, a taxa de cesrea recomendada para uma populao no pode ser interpretada como a taxa ideal de cesreas recomendada para hospitais individuais.

Com o objetivo de avaliar a associao entre taxas de cesreas e desfechos maternos, perinatais e infantis, em 2014, a OMS realizou uma reviso sistemtica de todos os estudos ecolgicos disponveis sobre esse tema, com o objetivo de identificar, avaliar criticamente e resumir os achados desses estudos. No mesmo ano, a OMS tambm realizou um estudo ecolgico usando os dados mundiais mais recentes, para avaliar a associao entre taxas de cesrea e mortalidade materna e neonatal. Os resultados desses dois estudos foram apresentados e discutidos por um painel de especialistas internacionais que se reuniram na sede da OMS, em Genebra, na Sua, em 8 e 9 de outubro de 2014. Esse painel de especialistas fez as seguintes observaes:

1. Baseados na reviso sistemtica da OMS, taxas populacionais de cesreas de at 10-15% esto associadas a uma diminuio na mortalidade materna e neonatal. No existe associao entre aumento nas taxas de cesreas acima desses valores e reduo da mortalidade. Porm, a associao entre o aumento nas taxas de cesreas e a reduo da mortalidade ficou mais fraca ou desapareceu por completo nos estudos que controlaram para fatores socioeconmicos. Como provvel que os fatores socioeconmicos poderiam explicar a associao entre o aumento nas taxas de cesreas e a reduo da mortalidade identificada na reviso sistemtica, a OMS realizou um outro estudo para analisar mais a fundo essa questo.

2. O estudo ecolgico mundial da OMS concluiu que uma parte substancial da associao entre taxas de cesreas e mortalidade era explicada por fatores socioeconmicos. Porm, quando as taxas de cesreas de uma populao so menores do que 10%, a mortalidade materna e neonatal diminui conforme a taxa de cesrea aumenta. Quando as taxas populacionais de cesreas ultrapassam os 10% e chegam at 30%, no se observa nenhum efeito sobre a mortalidade. Foi realizada uma anlise longitudinal, usando os dados nacionais ajustados conforme o nvel de desenvolvimento socioeconmico de cada pas. Essa abordagem supera algumas das limitaes dos estudos transversais que foram includos na reviso sistemtica, porm deve-se enfatizar que associaes ecolgicas no significam que exista uma relao causal.

4Concluses

Baseada nos dados atualmente disponveis, e usando mtodos aceitos internacionalmente para avaliar as evidncias com tcnicas analticas adequadas, a OMS conclui que:

1. A cesrea uma interveno efetiva para salvar a vida de mes e bebs, porm apenas quando indicada por motivos mdicos.

2. Ao nvel populacional, taxas de cesrea maiores que 10% no esto associadas com reduo de mortalidade materna e neonatal.

3. A cesrea pode causar complicaes significativas e s vezes permanentes, assim como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou a capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicaes ps-operatrias. Idealmente, uma cesrea deveria ser realizada apenas quando ela for necessria, do ponto de vista mdico.

4. Os esforos devem se concentrar em garantir que cesreas sejam feitas nos casos em que so necessrias, em vez de buscar atingir uma taxa especfica de cesreas.

5. Ainda no esto claros quais so os efeitos das taxas de cesreas sobre outros desfechos alm da mortalidade, tais como morbidade materna e perinatal, desfechos peditricos e bem-estar social ou psicolgico. So necessrios mais estudos para entender quais so os efeitos imediatos e a longo prazo da cesrea sobre a sade.

3. Os dados populacionais atualmente disponveis no permitem avaliar a relao entre taxas de cesreas acima de 30% e mortalidade materna e neonatal.

4. A qualidade da assistncia, especialmente em relao segurana, um aspecto importante a ser levando em considerao quando se analisam taxas de cesreas e mortalidade. O risco de infeco e complicaes cirrgicas so perigos potenciais especialmente em locais sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura.

5. Devido falta de dados populacionais sobre as taxas de natimortos e sobre a morbidade materna ou perinatal, no foi possvel avaliar a associao entre as taxas de cesreas e esses desfechos. Os estudos ecolgicos existentes

analisaram apenas indicadores de mortalidade materna e neonatal provavelmente porque esses dados so facilmente disponveis ao nvel nacional, o que no ocorre com indicadores de morbidade materna e neonatal. Pelos mesmos motivos, essas pesquisas no levaram em considerao aspectos psicolgicos e sociais relacionados ao tipo de parto. Como a mortalidade um desfecho raro, especialmente em pases desenvolvidos, novos estudos devem procurar avaliar a associao entre taxas de cesreas e morbidade materna e perinatal, tanto imediata como tardia (por exemplo fstula obsttrica e asfixia intraparto). Outros aspectos a serem avaliados em futuros estudos incluem as implicaes psicossociais associadas ao tipo de parto, o vnculo me-beb, a sade mental da mulher, a capacidade de iniciar amamentao e desfechos peditricos.

52. Taxas de cesrea ao nvel hospitalar e a necessidade de um sistema de classificao universal

essencial monitorar as taxas de cesreas em hospitais levando em conta as caractersticas das mulheres que so atendidas nesses locais. Na atualidade, no existe um sistema padronizado de classificao de cesreas que permita comparar as taxas de cesreas entre diferentes hospitais, cidades, pases ou regies de forma que esses dados possam ser utilizados para promover aes relevantes. Por isso, ainda no possvel trocar informaes de forma relevante, focada e transparente para monitorar desfechos maternos e perinatais

Em 2011, a OMS realizou uma reviso sistemtica dos sistemas existentes para classificar cesreas e concluiu que a Classificao de Robson o sistema mais adequado para preencher as necessidades locais e internacionais. A OMS recomendou que essa classificao deveria servir de base para o desenvolvimento de um sistema de classificao de cesreas a ser usado internacionalmente.

Esse sistema classifica todas gestantes em um dentre 10 grupos que so mutualmente exclusivos e totalmente inclusivos (veja Quadro 1). Os grupos so criados a partir de cinco caractersticas obsttricas que so colhidas de rotina em todas maternidades:

Paridade (nulpara ou multpara com e sem cesrea anterior);

Incio do parto (espontneo, induzido ou cesrea antes do incio do trabalho de parto);

Idade gestacional (pr-termo ou termo);

Apresentao/situao fetal (ceflica, plvica ou transversa); e

Nmero de fetos (nico ou mltiplo).

A classificao simples, robusta, reproduzvel, clinicamente relevante, e prospectiva o que significa que todas as gestantes internadas para o parto podem ser imediatamente classificadas em um dos 10 grupos, usando apenas algumas caractersticas bsicas. A classificao permite a comparao e a anlise das taxas de cesreas dentro e entre esses grupos.

6Gru

po1

Nulparas com feto nico, ceflico, 37 semanas, em trabalho de parto espontneo

1G

rupo

2

Nulparas com feto nico, ceflico, 37 semanas, cujo parto induzido ou que so submetidas cesrea antes do incio do trabalho de parto

Gru

po3 Multparas sem cesrea anterior, com feto nico,

ceflico, 37 semanas, em trabalho de parto espontneo

Gru

po4

Multparas sem cesrea anterior, com feto nico, ceflico, 37 semanas, cujo parto induzido ou que so submetidas cesrea antes do incio do trabalho de parto

Todas multparas com pelo menos uma cesrea anterior, com feto nico, ceflico, 37 semanas

Gru

po5

C

Gru

po6

Todas nulparas com feto nico em apresentao plvica

Gru

po7

Todas multparas com feto nico em apresentao plvica, incluindo aquelas com cesrea(s) anterior(es)

7

Gru

po8

Todas mulheres com gestao mltipla, incluindo aquelas com cesrea(s) anterior(es)

Gru

po9

Todas gestantes com feto em situao transversa ou oblqua, incluindo aquelas com cesrea(s) anterior(es)

GROUP

Gru

po10

Todas gestantes com feto nico e ceflico, < 37 semanas, incluindo aquelas com cesrea(s) anterior(es)

Quadro 1: Classificao de Robson

Cesarea anterior Trabalho de parto espontneo

7Em 2014, a OMS realizou uma segunda reviso sistemtica para analisar a experincia dos profissionais que haviam usado a Classificao de Robson. Essa reviso avaliou os prs e contras envolvidos na adoo, implementao e interpretao dessa classificao, alm de identificar as barreiras, os facilitadores e as possveis modificaes apontados pelos usurios desse sistema de classificao de cesreas.

Entre 8 e 9 de outubro de 2014, a OMS reuniu um painel de especialistas em Genebra para avaliar as evidncias. Para estabelecer um ponto de partida para a comparao de dados maternos e perinatais em um mesmo hospital ao longo do tempo e entre diferentes hospitais, o painel fez vrias recomendaes:

1. Os hospitais devem adotar a Classificao de Robson para todas as gestantes internadas para dar luz.

2. Para que possam ser feitas comparaes padronizadas, a estrutura original da classificao deve ser mantida. Porm, caso os usurios tenham interesses ou necessidades especficas locais e queiram analisar variveis adicionais (por exemplo, caractersticas epidemiolgicas, custos, desfechos ou indicaes), eles podero criar mais subdivises dentro dos 10 grupos.

3. Sempre que possvel, os relatrios com os resultados da classificao devem ser divulgados publicamente.

A OMS espera que essa classificao ir ajudar os hospitais a:

Otimizar o uso das cesreas ao identificar, analisar e focalizar intervenes em grupos especficos que sejam particularmente relevantes em cada local;

Avaliar a efetividade de estratgias ou intervenes criadas para otimizar o uso de cesreas;

Avaliar a qualidade da assistncia, das prticas de cuidados clnicos e os desfechos por grupo;

Avaliar a qualidade dos dados colhidos e chamar a ateno dos funcionrios para a importncia desses dados e do seu uso.

Concluso

A OMS prope que a Classificao de Robson seja usada como instrumento padro em todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar taxas de cesreas ao longo do tempo em um mesmo hospital e entre diferentes hospitais.

Para ajudar os hospitais na adoo da Classificao de Robson, a OMS ir preparar e divulgar um manual sobre como usar, implementar e interpretar a classificao de Robson, que incluir a padronizao de todos os termos e definies.

8WHO/RHR/15.02

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