Svensk Idrot tsforskning nr 3 * 1999 ae x%r

Sp/uftgsfare i wfÄagWfyoMtficW. fofo Bengt DoMf%.

Intresset för idrott har snarare ökat än minskat under de senaste decennierna.Imånga idrotter startar trä­ning vid tidig ålder och elitinriktad träning är imånga idrotter vanlig även hos ungdomar före puberteten. Oen tidiga specialiseringen med grenspecifik träning kräver ofta monotona och t^pprepde ansträngande rö­relser, vilket innebär ökad risk för skada och^eller störd tillväxt.lvissa idrotter är belastningen r å ryggraden extrema både beträffande rörelse och styrka vilket innebär ökad risk för överbelastning. 5tt flertal stadier har visat att ryggraden är känslig för skada txnder tillväxten, betydelsen av förändringar som noteras vid rönt­genundersökning, deras korrelation med ryggproblem ^orsakssambands relation till specifik idrotts samt risk för framtida besvär är fortfarande ej helt klarlagt.

^^^Disken^mellankotsskivan^ut-vecklas ur chordadorsalis och består av tre huvuddelar, dels kärnan mu cleuspulposus^ och dels den fibrösa ringen ^annulus fibrosus^ samt de tvåbroskändplattorna.x^iucleuspul posus är uppbyggd av primitiva cel­ler från chordadorsalis med hög af finitet för vatten ^hög osmolalitet^ vilket ixxnebärattdet ständigt före­ligger ett övertryck inne i diskens kärna medan annulus fibrosus fxm gerar som en elastisk ring där stötar

och rörelser dämpas. Denna elastis-karingärfäst ikotkroppenviaen ringapofys, som är lokaliserad både vid övre och nedre täckplattan på kotkroppen. l^ingapofysen utveck­las från brosk, förbenas under upp växten och smälter samman med kotkroppen vid TB^O års ålder. Diskskador är svåra att avslöjavid vanlig röntgenundersökning då dis­ken inte är röntgentät.Denröntge nologiska manifestationen för disk degeneration är därför sänkt disk

höjd, som förekommer sentiförlop pet vid diskdegeneratioxx. Ivlodern teknik medlvlagnetiskl^esonansto mografi Ivll T är däremot mycket känslig för att visa förändringar i diskens vatteninnehåll och urxder-sökning med x lx^Tavslöjar tidigt en diskdegeneration. studier i Cöte borg, både röntgenundersökningar av idrottsutövares ryggrad samt vll T undersökningar har visat att

diskdegeneration, uttryckt som sänktdiskhöjdeller sänkt signalirx

Svensk Idrot tsforskning nr 3 • 1999 - t e *

tensitet är vanligare hos idrottsutö­vare, t ex brottare och gymnaster jämfört med idrottsutövare inom mindre ryggbelastande idrotter samt icke-idrottare. 1 en finsk under­sökning fann man däremot ingen skillnad mellan ungdomar (medelål­der 12 är) som idrottat jämfört med icke-idrottare. En tolkning man kan göra av dessa resultat är att de disk-förändringar v i ser uppstår senare än v id 12 års ålder, sannolikt när ryggraden är som mest känslig för skada, alltså under öllväxtspurten då öllväxtzoner och ringapofyser är extra sköra.

Vår kunskap om relaöonen mellan diskskada och ryggsmärta hos idrottsutövare är begränsad. I nor­malbefolkningen har studier emel­leröd visat att det föreligger en så­dan relaöon. I vår egen studie fann v i en relat ion mellan graden av ryggsmärta och diskdegeneration. Det diagnosöska dilemmat är att en skada på en disk ger ryggsmärta, men diskdegeneraöon kan inte av­slöjas på slätröntgenundersökning, förrän flera månader efter skadeöll-

Schmorlska knutor

1960 skrev Nachemson att en kom­pressionskraft över en disk ger ökat tryck i nucleus pulposus och att en överbelastning resulterar i en skada på inöll iggande koöcropps ändplat-ta. Ett f lertal förfaöare har visat att både akut våld och överbelastning kan resultera i skador på ändplattan som medför att diskmaterial trycks in i kotkroppen. Detta intravertebra-la diskbråck resulterar i en s.k. Schmorlsk knuta, synbar på röntgen cirka 3 månader efter skadeöllfället. Under öl lväxten är föru tom den ökade känsligheten i kotomas ö l l ­växtzoner även broskförbindelsen mel lan kotkropp och ringapofys svag. De förändringar som ses i främre delen av kotkroppen är san­nol ikt skador på ringapofysens in ­fästning i kotkroppen p g a ett disk­bråck i den svaga delen av kotkrop­pen. Då annulus fibrosus har en stark förankring ö l l ringapofysen genom de s.k. Sharpeys fibrer kan man spekulera i att en del av förän­dringarna framöl l på kotkroppama skulle kunna vara s.k. traktionsapo-fysiter. Orsakade av den dragkraft som påverkar ringapofysen via an­nulus fibrosus t ex v id krafög bakåt-böjning i landryggen. Denna teori

stöds ö l l viss del av att förändringar i bakre delen av ringapofysen är ovanliga. I vår röntgenstudie notera­des 26 förändringar på främre delen av ringapofysen och enbart 2 på ba­kre delen av ringapofysen, hos 143 el iödrottare. Diskbråck som ger ischiassymptom är ovanliga hos bam och ungdomar. I stora material av opererade diskbråck rapporteras att endast 1-2 % av paöentema är under 20 år. V id fal l med ringapo-fysskada i samband med ischias (jfr ovan, bakre delen av ringapofysen) har 50 % rapporterats hos idrottsut­övare och/eller efter trauma.

Ett flertal författare har beskrivit för­ändringar i ringapofysen. 1 de flesta fall handlar det om unga fysiskt ak­öva individer och man tror att det sannolikt beror på akut skada och/eller överbelastning.

En v ikög skil lnad mellan centrala och periicra Schmorlska knutor är att runt den centrala bildas en vägg av kor t ika l t ben, som begränsar diskbråckets utbredning medan de perifera inte begränsas då det inte önns något motstånd som förhin­drar att diskmassa trycks ur diskens kärna medförande en mer uttalad degeneraöon. Sannolikt är öl lväxt­spurten den period i l ivet då både öllväxtzonen och ringapofysens in ­fästning i kotkroppen är som sva­gast och risken för Schmorlska knu­tor störst.

V i d ryggsmärta efter trauma bör man misstänka en traumaösk Schmorlsk knuta som orsak.

Formförändrade kotkroppar

När disken skadas minskar trycket inne i disken vilket medför att de mekaniska egenskaperna av disken ändras och trycket över inölliggande kotors ändplattor förändras. Denna tryckförändring kan påverka normal öllväxt och därmed utvecklingen av kottkroppama. Tillväxtstörning kan även uppstå p g a en kompressions-fraktur drabbande öllväxtzonen en s k Salter Harris typ V fraktur. Denna skada är mycket svår att idenöhera, men den resulterar allöd i en öllväxt-stöming. Rena kotfrakturer hos bam läker i de flesta fall utan röntgenolo­gisk förändring. 1 Hellströms studie från 1990 fann man signifikant högre frekvens av koöcroppar med öllväxt-stöming (öllplattade, kilformade och breddökade) hos eliödrottare i järn-

förelse med icke-idrottare. Detta be­ror sannolikt på att öllväxtzonema störts under öllväxten och att fortsatt träning påverkat läkningsprocessen. 1 vår studie fann v i även ett samband mellan ryggsmärta och formfÖrän-drade kotor.

Scheuermanns sjukdom

Scheuermanns kyfos är relaövt van­l ig: I olika studier har man uppgivi t att 0,4 - 8,3 % av invånarna har den­na forändring i bröstryggen (tora-kalt). Orsaken är fortfarande oklar. Scheuermann misstänkte en nekros i r ingapofysen medan Wassman framförde en teori om att hårt arbete under unga år var orsak öl l att kyfo-sen utvecklades. Under senaste de­cennierna har ett flertal studier visat en ökad frekvens av Scheuermann-liknande förändringar framför allt i övergången mellan bröst- och länd-rygg (torakolumbalt) hos idrottsutö­vare. Detta kan ses som ett tecken på att det föreligger ett samband mel­lan träning, skada och dessa förän­dringar. Den torakolumbala formen av Scheuermanns sjukdom har i öd i ­gare studier visats ha större korrela­öon med ryggsmärta än den klassis­ka torakala kyfosen.

Spondylolys

Orsaken ö l l spondylolys är inte helt klarlagd. Många författare anser att orsaken kan sökas i upprepad be­lastning av nedre delen av landryg­gen v id hyperflexions- och hyperex-tensionsrörelser som leder Öll en stressfraktur i koöcroppens pars in -terarökularis. Upprepad överbelast-

Leif Swärd

Ortopeden, Sahlgrenska universi-tetssjukhuset/Ostra, Göteborg

Olof Lundin

Ortopeden, Sahlgrenska universi-tetssjukhuset/Ostra, Göteborg

mm

tål

Svensk Idrottsforskning nr 3 * 1999 -ter ning som vid intensiv idrottsutöv­ning kan leda öll en stressfraktur och förhindra läkning, vilket resulte­rar i en icke-läkt fraktur (pseudar-tros) och utvecklingen av en spon­dylolys. Ett flertal studier har också visat att det föreligger högre fre­kvens av spondylolys hos idrottsut­övare än hos ncmnalbefolkningen. Ett stort antal studier har beskrivit den ökade frekvensen av spondylo­lys hos idrottsutövare och även be­skrivit en relaöon öll ökade ryggbes­vär. Jacksson (1976) slog fast att spondylolisthes (kotglidning) på mer än 50% av underliggande kotas bredd är oförenligt med eliödrott.

Skolios

Att undersöka ryggens form och ut­seende med paöenten framåtböjd är standardmetod för att bedöma sko­lios. En asymmetri behöver emeller­öd inte allöd bero på en skolios. Det­ta är viktigt att komma ihåg då man undersöker eliödrottare. En ensidig (asymmetrisk) muskelhypertroö av rygg och skuldra kan misstolkas för en skolios. 1 litteraturen önns endast

få studier som tar upp sambandet mellan idrott och skolios. Man har dock noterat skolios hos både spjut-kastare och tennisspelare i hög fre­kvensen/ ända upp öll 80%. Skolios-graden har emellertid varit låg och den har inte varit förenad med ryggsmärta.

Slutsats

Skador som drabbar ryggraden hos unga idrottsutövare kan vara svåra att diagnosösera både kliniskt och med hjälp av slätröntgenundersök­ning. MRT har visat sig vara ett sä­krare diagnosöskt instrument. 1 ett flertal studier, och även i vår egen, har det noterats att individer som deltar i idrott med hög belastning på ryggraden har mer ryggförändring­ar och har mer ryggont än andra idrottsutövare och icke-idrottare. Det verkar därför som att det före­ligger ett samband mellan skada och smärta hos växande idrottsutövare. Trots att vi inte vet vilken betydelse dessa förändringar i ryggraden har för idrottsmannen i framöden, är det ändå en viktigt att betrakta ryggs-

märta hos en ung idrottsutövare som ett tecken på en ryggskada och rehabilitera med avsikt att minimera följdeffekten av aktuell skada.

Referenser

Alexander CJ. Scheuermanns disease. A traumatic spondylodystrophy? Skeletal Radi-logy 1:209-221,1977.

Dzioba RB, Gervin A. irreversible spinal de-formity in olympic gymnasts. Ormopacdic Transactions 8 (1): 66,1984.

Ehrenhaft JL. Development of the vertebral column as related to ccrtain congenital and pathological changes. Surgcry, Gynelogogy and Obsterics 76: 282-292,1943.

Kozlowski K. Antcrior interverlebral disc hemiaöons in children. Pediatric Radiology 6: 32-35,1977.

Nachemson A. Lumbar intradiscal pressure: experimental studies on post-mortem materi­al Acta Orthopaedica Scandinavica (SuppL 43:1-104,1960.

Swärd L, Hellström M Jacobsson B, Peterson L Back pain and radiological changes in the thoraco-lumbar spine of athletes. Spine 15: 124-129,1990.

Fullständig referenslista kan erhål­las från författarna.

kotor ock Sc/zgwermmms ÄJiwfor.

BfZd 2. fOra») RonrgenMd oo Spondyfoh/s , 15 s totMge somf Spon-dyfofigf/zes au L5 pJ SI.