Yanoff Catarata e Cirurgia Refrativa Cap.04 5 Tradução Marcelo Gouvea

Leonard Ang, Dimitri Azar Flor de Letras EditorialMarcelo Gouvêa Cap 4 Página 1 de 15

PARTE 3 CIRURGIA REFRATIVA

Ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK) e Epi-LASIK.

Leonard P. K. Ang, Dimitri T. Azar

Definições

A ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK) e o epi-LASIK são

procedimentos refrativos de ablação de superfície da córnea.

O LASEK envolve a criação de um flap epitelial com álcool diluído e o

reposicionamento do mesmo após a ablação a laser.

O epi-LASIK envolve a separação mecânica do epitélio corneano do

estroma com o uso de um separador epitelial motorizado.

Características principais

O LASEK e o epi-LASIK são considerados para pacientes com córneas

finas, excessivamente curvadas ou planas e para aqueles com

predisposição para lesões no flap.

Comparados à ceratectomia fotorrefrativa, o LASEK e o epi-LASIK

podem fornecer maior conforto pós-operatório, recuperação visual mais

acelerada e menor risco de enevoamento da córnea.

Complicações intraoperatórias relacionadas ao LASEK incluem:

vazamento de álcool, descolamento epitelial incompleto e complicações

relacionadas ao procedimento a laser.

Complicações intraoperatórias relacionadas ao epi-LASIK incluem:

aquelas relacionadas ao flap (quando estas ocorrem, o procedimento

pode ser convertido para PRK) e as relacionadas ao procedimento a

laser.


Complicações pós-operatórias incluem: cicatrização epitelial, dor,

infiltrados e infecção, olho seco e enevoamento da córnea.

INTRODUÇÃO

A ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK) e o epi-LASIK são

procedimentos refrativos ablativos corneanos superficiais que combinam as

vantagens do LASIK (ceratomileuse in situ assistida por laser) com as

vantagens do PRK (ceratectomia fotorrefrativa), ao mesmo tempo que corrige

alguns dos problemas de ambos procedimentos1-11. O LASEK foi primeiro criado

independentemente em 1996 por D. Azar,2 assim como por Cimberle e

Camellin.3 O LASEK envolve a criação de um flap epitelial com uma solução de

álcool diluído e o reposicionamento desse flap após uma ablação a laser,

eliminando quaisquer complicações inerentes do flap. O epi-LASIK representa

um desenvolvimento mais recente em cirurgias refrativas, utilizando-se de um

separador epitelial motorizado para separar mecanicamente o epitélio corneano

do estroma completamente sem o uso de álcool ou de substâncias químicas.7,8

Esse aparelho utiliza uma lâmina oscilatória própria para separar a camada

epitelial na camada da membrana de Bowman, sem dissecar o estroma

corneano.

INDICAÇÕES

O LASEK e o epi-LASIK devem ser realizados em pacientes com níveis

de miopia e astigmatismo miópico de baixo a moderado – aqueles que

possuem baixo risco de enevoamento subepitelial. Os candidatos ideais para o

LASEK e o epi-LASIK são aqueles com miopia de nível médio a moderado de

até -7,00 D.5,10 O LASEK também tem se mostrado eficaz para hiperopias de

até +4,00 D.12


Cirurgiões devem considerar tais procedimentos ablativos refrativos

superficiais para pacientes cujas características corneanas possam expô-los a

maior risco sob o LASIK, como aqueles com córneas finas nas quais restariam

menos de 250 μm de leito estromal residual caso fosse realizado o LASIK, e

naqueles com córneas muito curvadas e planas. Também deve-se preferir tais

procedimentos cirúrgicos para pacientes com profissões ou estilos de vida que

os predisponham a lesões do flap, tais como praticantes de esportes de contato

e militares. O LASEK também pode ser uma escolha melhor para pacientes

com fissuras palpebrais, nos quais o microcerátomo não pode ser bem

aplicado.

Contraindicações para esses procedimentos incluem ceratopatia de

exposição, ceratopatia neuropática, casos graves de olho seco (síndrome de

Sjögren), ceratocone, cicatrizes corneanas centrais ou paracentrais, miopia

instável e astigmatismo irregular.4,5

VANTAGENS

As vantagens do LASEK e do epi-LASIK em relação ao PRK incluem

maior conforto pós-operatório,6,13,14 recuperação visual mais acelerada10,12,13 e

menor risco de enevoamento da córnea. Os pacientes apresentam melhor

acuidade visual em comparação ao PRK, permitindo a realização de cirurgia

bilateral simultânea. Como não envolvem criação de flap corneano, o LASEK e

o epi-LASIK evitam as complicações relacionadas ao flap e à interface que

estão associadas ao LASIK.15,16 A ausência de um flap corneano lamelar

também reduz o risco de ceratectasia iatrogênica.5-17 O LASEK é um

procedimento refrativo mais seguro em comparação ao LASIK para pacientes


com erros de refração corneanos relacionados a implantes, pois córneas pós-

ceratoplastias tendem a ser mais curvadas.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS LASEK E EPI-LASIK

Avaliação Pré-Operatória

Tanto o LASEK quanto o epi-LASIK exigem que os pacientes passem

por uma avaliação pré-operatória de rotina para outros procedimentos

cirúrgicos refrativos. A avaliação oftálmica inclui acuidade visual não corrigida

(UCVA), melhor acuidade visual corrigida (BCVA), refração manifesta e sob

cicloplegia, dominância ocular, exames corneano e ocular externo por lâmpada

de fenda, tamanho da pupila, tonometria, ceratometria, paquimetria,

videoceratografia computadorizada, análise de frente de onda e uma

oftalmoscopia.

Técnica Cirúrgica LASEK (Fig. 3-4-1)

Imediatamente antes da cirurgia, antibióticos tópicos de amplo espectro

(por exemplo, tobramicina ou fluoroquinolonas) podem ser aplicados

profilaticamente. Alguns cirurgiões também utilizam medicamentos tópicos anti-

inflamatórios não esteroidais (AINEs) para aliviar dores. Etanol diluído a uma

concentração de 18% é preparado ao depositar 2 ml de álcool desidratado em

uma seringa de 12 ml e diluído com água estéril para 11 ml.2,5

A pele periocular é limpada, um pano esterilizado é posto sobre o olho e

uma gota de um anestésico tópico (p. ex. 0,5% de proparacaína ou tetracaína)

é introduzida. Um espéculo de olho é usado para fornecer uma visualização

mais adequada do globo.


A córnea é marcada com círculos de 3 mm ao redor da periferia

corneana para dar ao cirurgião pontos de referência precisos para realinhar o

flap sobre o leito corneano. Um dosador de álcool consistindo de um marcador

semiafiado customizado de 7 ou 9 mm (ASICO®, Westmond, IL) conectado a

um cabo metálico oco serve como reservatório para o álcool 18%.

Pressão firme é aplicada sobre o centro da córnea e um botão é

pressionado na parte lateral do cabo, liberando o álcool no reservatório do

marcador. Alternativamente, um marcador óptico de 7 mm (Storz®, St. Louis,

MO) é utilizado para delinear a área centralizada na pupila. Uma leve pressão é

aplicada na córnea enquanto o cilindro do marcador é preenchido com duas

gotas de etanol 18%. Após um período de 25 a 35 segundos, o etanol é

absorvido utilizando um orifício de aspiração seguido por esponjas secas

(Weck-cel® ou Merocel®; Xomed, Jacksonville, FL) para prevenir o

derramamento de álcool no epitélio fora do cilindro do marcador. Se for

necessário, a aplicação do etanol pode ser repetida por mais um período de 10

a 15 segundos.

Uma lâmina de uma tesoura Vannas curva modificada ou de um

microfórceps é inserida sob o epitélio, contornando a margem delineada do

mesmo, deixando de 2 a 3 horas de margem intacta, preferencialmente na

posição de 12 horas. O epitélio solto é removido como uma única camada com

um fórceps, uma espátula ou uma esponja Merocel®, deixando um flap de

epitélio ainda conectado. A ablação a laser é então imediatamente iniciada

utilizando um excimer laser.

Após a ablação, uma cânula de câmara anterior de 30 gauge é usada

para hidratar o estroma e a camada epitelial com uma solução salina


balanceada. A camada epitelial é substituída no estroma utilizando a parte reta

da cânula sob irrigação intermitente. É preciso tomar cuidado ao realinhar o

flap epitelial utilizando as marcas anteriores para evitar defeitos epiteliais. O

flap é então deixado para secar por um período de 2 a 5 minutos.

Uma lente de contato terapêutica é colocada sobre o olho operado ao

término do procedimento.

A Técnica Cirúrgica Epi-LASIK (Fig. 3-4-2)

O olho é primeiro anestesiado com um colírio anestésico tópico (p. ex.

proparacaína 0,5% ou tetracaína). Após limpar a área periocular, um pano

esterilizado é colocado e um espéculo ocular é inserido para garantir exposição

adequada. Após irrigação com uma solução salina balanceada utilizando uma

cânula de câmara anterior, o epitélio corneano é secado com esponjas. A

córnea é marcada com um marcador LASIK padrão.

O separador subepitelial é aplicado ao olho, e a sucção é ligada via

controle de pedal. A lâmina oscilatória separa o epitélio, deixando uma incisão

nasal de 2 a 3 mm, a sucção é encerrada e o aparelho é removido do olho. A

camada epitelial é refletida nasalmente utilizando uma esponja Merocel®

umedecida ou uma espátula, revelando o estroma corneano. Uma ablação a

laser é então iniciada imediatamente, utilizando um excimer laser. Após o

tratamento a laser, a córnea é irrigada com uma solução salina balanceada e a

superfície epitelial é cuidadosamente reposicionada utilizando a parte reta da

cânula. A camada epitelial substituída é então deixada para secar por um

período de 2 a 3 minutos, dando tempo para a adesão do estroma corneano.

Alguns cirurgiões podem optar por descartar o flap epitelial. Nessa situação, o


separador subepitelial simplesmente removeria o epitélio antes da ablação a

laser.

Ao fim do procedimento, uma lente de contato terapêutica é colocada

sobre o olho operado.

REGIME PÓS-OPERATÓRIO

Tanto para o LASEK quanto para o epi-LASIK, a rotina pós-operatória

inclui a aplicação de uma combinação de antibióticos (p. ex. uma

fluoroquinolona), corticosteroides (p. ex. dexametasona 0,1% ou acetato de

prednisolona 1%) e AINEs (p. ex. diclofenaco sódico 0,1%) em forma de colírio

sobre o olho. O corticosteroide tópico é afunilado por um período de 2 meses.

Também é recomendado fazer lubrificações frequentes com lágrimas artificiais

sem preservativos. Analgésicos orais são prescritos pelos primeiros dias,

consumidos como e quando necessários. As lentes de contato terapêuticas

normalmente são mantidas por um período de 5 a 7 dias.

COMPLICAÇÕES

Tanto o procedimento LASEK quanto o epi-LASIK apresentam

complicações pós-operatórias semelhantes, mas certas complicações

intraoperatórias são específicas de cada um.

Complicações Intraoperatórias Relacionadas ao LASEK

Vazamento de álcool durante a cirurgia

Pode ocorrer vazamento de álcool durante o LASEK e o mesmo cair

sobre o limbo e o epitélio conjuntival. Quando isso acontecer, deve ser

imediatamente absorvido com uma esponja e a área deve ser totalmente


irrigada com solução salina balanceada. Nenhuma complicação significante de

longo prazo deve ocorrer se a irrigação for prontamente realizada.

Descolamento epitelial incompleto

Exposição insuficiente ao álcool e técnicas cirúrgicas fracas podem levar

a um descolamento epitelial incompleto. Ele, por sua vez, pode resultar em um

rompimento do flap, fragmentação, ou na criação de buttonhole. Se a

separação do epitélio for difícil, uma aplicação adicional de álcool normalmente

é suficiente para facilitar o descolamento completo da camada epitelial. Se

esse método também falhar, o epitélio restante pode ser raspado e o

procedimento pode ser facilmente convertido para PRK.

Complicações Intraoperatórias Relacionadas ao Epi-LASIK

A maior diferença entre o LASEK e o epi-LASIK está no fato de a

separação da camada epitelial ser feita mecanicamente, sem expor a córnea a

álcool ou outros agentes químicos que podem ser tóxicos para as células

epiteliais.18,19 O uso do separador epitelial motorizado, entretanto, cria um grupo

diferente de problemas com o flap, como um flap epitelial solto ou incompleto,

além de rompimento, fragmentação ou criação de buttonholes no flap. Mas

diferente das complicações relacionadas ao flap do LASIK, quando estas

complicações ocorrem no epi-LASIK, o epitélio residual pode ser removido

mecanicamente e o procedimento pode ser facilmente convertido em um PRK

padrão com resultados igualmente satisfatórios. Aqui o epi-LASIK oferece mais

vantagens do que o LASIK, no qual as complicações relacionadas ao flap

corneano frequentemente exigem que o procedimento seja abortado.


COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS IMEDIATAS DO LASEK E DO EPI-

LASIK

Cicatrização Epitelial

A epitelização completa no LASEK e no epi-LASIK frequentemente

ocorre em um período de 3 a 5 dias, semelhante a como ocorre no PRK.6,7,20-22

Atrasos na regeneração epitelial podem ocorrer ocasionalmente em pacientes

com olho seco, lagoftalmo, intolerância a lentes de contato e doença da

membrana fina pré-existente. Usos mais prolongados de uma lente de contato

terapêutica e lubrificantes tópicos normalmente são suficientes para melhorar o

processo de cicatrização.

Dor

A dor pós-operatória do LASEK e do epi-LASIK é menor do que a dor

proporcionada pelo PRK,8,12,14 provavelmente porque a camada epitelial atua

como um revestimento de proteção sobre o estroma removido. A resolução da

dor acompanha o fechamento epitelial. A maior parte da dor pode ser

adequadamente controlada com AINEs orais.

Infiltrados e Infecção

Infiltrados estéreis leves podem ser observados após o LASEK. Eles são

superficiais e podem ser múltiplos. A exposição ao álcool por mais de 40

segundos é um fator predisponente. O uso de colírios de AINEs nos primeiros

dias de pós-operatório facilita a resolução desses infiltrados.

Apesar de infecções após o LASEK serem extremamente raras, deve-se

diferenciá-las dos infiltrados estéreis. Um infiltrado branco crescente indicativo


de infecção deve ser prontamente submetido a cultura para identificação

microbiológica e tratado com antibióticos.

Olho Seco

A síndrome do olho seco pode ser agravada após o LASEK ou o epi-

LASEK. Pacientes com olho seco preexistente devem ser avisados que seus

sintomas podem piorar após a cirurgia. Lubrificação frequente com lágrimas

artificiais durante o dia e pomadas à noite normalmente são de ajuda. Plugues

punctais podem ser ocasionalmente necessários caso persistam os sintomas.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATIVAS EM LONGO PRAZO

Enevoamento Corneano

O LASEK e o epi-LASIK, como o PRK, são associados a enevoamento

subepitelial em tratamentos de dioptrias mais altas.20,23 Ocorre maior

enevoamento pós-operatório da córnea quanto maior for a profundidade de

ablação. O enevoamento da córnea ocorre como uma resposta de cicatrização

da córnea após o tratamento a excimer laser que induz a ativação e migração

de ceratócitos e a síntese de novos colágenos.12,24 Apesar de se acreditar que a

cobertura de flap epitelial nos procedimentos LASEK e epi-LASIK reduz a

liberação de citocinas e de fatores de crescimento pelo estroma e pelo epitélio

danificado, levando a uma redução da apoptose dos ceratócitos estromais e da

síntese de colágeno, ainda pode vir a ocorrer um nível médio a alto de

enevoamento com graus mais elevados de tratamento. O enevoamento da

córnea pode ser tratado através da ceratectomia fototerapêutica ou da

raspagem mecânica com tratamento de mitomicina.

Complicações Relacionadas ao Laser


Complicações relacionadas ao laser são semelhantes às de outros

procedimentos refrativos a laser. Isso inclui a hipocorreção, hipercorreção,

descentralização, ofuscamento, halos e regressão.

CONCLUSÕES CLÍNICAS

Resultados Clínicos do LASEK e do Epi-LASIK

O LASEK tem se mostrado um procedimento seguro e eficaz para o

tratamento de miopia baixa a moderada.10,11,21,25-29 A maioria dos pacientes

alcança fechamento epitelial completo dentro de 5 dias, e quase todos o

conseguem dentro de uma semana.6,21,22 No período pós-operatório, de 56 a

82% dos pacientes alcançou UCVA de 20/20 ou melhor, e mais de 95% dos

pacientes alcançou UCVA de 20/40 ou melhor.10,11,21,25,26 Em termos de

previsibilidade, mais de 80% dos olhos ficaram na faixa de +0,50 D e mais de

94% dos olhos ficaram na faixa de +1,00 D do erro refrativo pós-operatório

desejado.10,11,21,25,26 O procedimento foi considerado muito estável com poucos

pacientes regredindo em mais de 1,00 D dentro dos primeiros 2 anos.11,30

O epi-LASIK tem se mostrado um método seguro e eficaz para o

tratamento de miopia baixa a moderada e astigmatismo miópico.8,9,20

Kasanevaki et al. mostraram que em 234 olhos de 138 pacientes que passaram

pelo epi-LASIK para a correção de miopia na faixa de -1,0 a 7,25 D, em 1 ano

após o tratamento, o equivalente esférico dos olhos tratados variou de -1,25 a

+0,625 D (em termos de SD, -0,180,6 D), com 80,33% dos olhos na faixa de

0,5 D e 96,72% na faixa de 1 D da correção pretendida. 86% dos olhos tinham

córneas claras e 14% apresentaram enevoamento (vestigial) clinicamente


insignificante.9 O tempo médio de cicatrização epitelial foi de 4,700,87 dias

(variando de 3 a 7 dias).9

Diversos estudos que compararam os resultados clínicos de manter (on-

flap) ou descartar (off-flap) o flap epitelial concluíram que não havia diferenças

clinicamente significantes na acuidade e recuperação visual, tempo de

fechamento epitelial, percepção de dor e formação de enevoamento entre os

dois grupos.28-30

Comparando os resultados visuais entre o LASEK e o epi-LASIK,

Hondur et al. concluíram que os resultados visuais eram semelhantes para

ambos procedimentos.31

LASEK E EPI-LASIK VERSUS PRK E LASIK

Vários estudos demonstraram que o LASEK reduzia a incidência de

dores pós-operatórias significantes e enevoamento corneano em comparação

ao PRK.6,12,23,36 Em vários estudos, o LASEK e o PRK apresentaram resultados

visuais semelhantes em termos de UCVA, BCVA e previsibilidade pós-

operatórios.6,12,32,33 Sia et al. provaram que o epi-LASIK apresenta resultados

visuais melhores, além de eficácia e estabilidade refrativas superiores em

relação ao PRK.12 O’Doherty et al. compararam os resultados do epi-LASIK, do

LASEK e do PRK e chegaram à conclusão de que não havia diferenças

significativas na experiência de dor após 24 horas e no resultado visual entre

os três grupos.14

Ao comparar o LASEK e o LASIK, Kim et al.34 demonstraram que olhos

com LASIK apresentavam resultados superiores em previsibilidade visual e

UCVA, além de menor enevoamento corneano. Kaya et al. demonstraram que


não havia diferenças estatisticamente significativas no UCVA, BSCVA e erros

refrativos esférico e cilíndrico entre olhos com LASIK e LASEK.35

A maior vantagem do LASEK e do epi-LASIK sobre o LASIK está na

eliminação do microcerátomo, evitando complicações relacionadas ao flap. No

caso do LASEK ou do epi-LASIK, caso ocorram complicações no flap epitelial,

o procedimento pode ser completado de forma segura e eficaz como um

procedimento PRK padrão.

Em suma, procedimentos ablativos superficiais a laser na forma de

LASEK ou epi-LASIK parecem ser opções de tratamento seguras e eficazes

para miopias de nível baixo a moderado. Eles podem ser oferecidos em várias

situações nas quais o LASIK não seja uma opção viável: devido a espessura

corneana inadequada, em correções comparativamente altas, pupilas grandes

ou forma frusta de ceratocones. Os resultados refrativos do LASEK e do epi-

LASIK são excelentes, comparáveis àqueles obtidos com o LASIK e o PRK.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Legendas de imagens

Fig. 3-4-1 Nossa técnica LASEK atual. (A) Múltiplas marcas são feitas ao

redor da periferia da córnea, simulando um padrão floral. (B) Um dispensador

de álcool consistindo em um marcador semiafiado customizado de 7 ou 9 mm

fixado a um cabo oco de metal serve como reservatório para álcool 18%.


Pressão firme é aplicada sobre a córnea e o álcool é liberado no reservatório

do marcador. (C) Após um período de 25 a 30 segundos, o etanol é absorvido

usando uma esponja de celulose seca. (D) Uma lâmina de uma tesoura

Vannas modificada (observe a protuberância na ponta da lâmina inferior) é

então inserida sob o epitélio e tracejada ao redor da margem delineada do

epitélio, deixando uma conexão de 3-2 horas de margem intacta,

preferivelmente na posição de 12 horas. (E) O epitélio parcialmente solto é

descolado como uma única camada utilizando uma esponja Merocel® ou a

borda de um microfórceps, deixando-o preso pela conexão. (F) Após a ablação

a laser, utiliza-se uma cânula de câmara anterior para hidratar o estroma e o

flap epitelial com uma solução salina balanceada. (G) O flap epitelial é

recolocado sobre o estroma utilizando a cânula sob irrigação intermitente. (H)

Toma-se cuidado para realinhar o flap epitelial utilizando as marcas anteriores

e evitar a formação de defeitos epiteliais. O flap é deixado para secar por um

período de 2 a 5 minutos. Aplica-se corticosteroides tópicos e medicamentos

antibióticos. (I) Coloca-se uma lente de contato terapêutica. (Reproduzido de

Azar DT, Taneri S. LASEK. In:

Azar DT, Gatinel D, Hoang-Xuan T, editores. Refractive surgery. 2nd ed.

Philadelphia, PA: Elsevier; 2007. p. 239–47.)

Fig. 3-4-2 A técnica epi-LASIK. (A) Marcas são aplicadas ao redor da periferia

corneana. (B, C) O epicerátomo é aplicado no olho com sucção; a lâmina

oscilatória separa o epitélio. Quando o separador atinge sua posição final, a

sucção é encerrada e o aparelho é removido do olho. (D) Com o uso de uma

esponja Merocel® umedecida ou uma espátula de metal, o epitélio é refletido


de forma a revelar o estroma da córnea. (E) A ablação a laser é realizada. (F,

G) A córnea é irritada com uma solução salina balanceada e a camada epitelial

é cuidadosamente reposicionada. (H, I) A camada epitelial substituída é

deixada para secar por um período de 2 a 3 minutos, e uma lente de contato

terapêutica é colocada. (Reproduzido com permissão de Azar DT, editor,

Ghanern RC, editor de DVD. Refractive surgergy. 2nd ed. St Louis, MO: Mosby

Elsevier; 2006).

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