AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL
CRÔNICACRÔNICA
Disciplina de Nefrologia
Coordenadora: Profa Dra Rachel BregmanCoordenadora: Profa Dra Rachel Bregman
1- Resposta individual ao tratamento
2- A evolução da DRC não é uniforme
3- Identificação e tratamento precoces parecem interferir na evolução
Variação individual
Aderência Doença de base? (Diabetes)
DRC
Pommer W
A Doença Renal Crônica (DRC) requer tratamento medicamentoso e nutricional por longos períodos, levando a mudanças de hábitos
e estilo de vida.
A participação dos pacientes e familiares de forma ativa é fundamental para o tratamento e o capacita para o auto cuidado.
Equipe interdisciplinar, oferece um atendimento integral ao cliente e considera, além da doença, os aspectos emocionais e
sociais que possam intervir no auto cuidado.
A equipe interdisciplinar é formada por
Estratégias de acompanhamento
Consultas médicas e de nutrição previamente agendadas
Consulta integrada de enfermeiro e psicólogo
Grupo de Sala de espera
AMBULATÓRIO DE DRC
461 pacientes
HIPERTENSÃO =31%DIABETES =26%OUTRAS =43%
HIPERTENSÃO =31%DIABETES =26%OUTRAS =43%
PRESSÃO ARTERIAL
PROTEINURIAGLICEMIA
INFORMAÇÃO DA DRC
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
DOENÇA ÓSSEAANEMIA
DISLIPIDEMIAACIDOSEDOENÇA
CARDIOVASCULAR INÍCIO ELETIVO DA TRS
ORIENTAÇÃONEFROLÓGICA
DRC
JASN 2008; Remuzzi G
ADERÊNCIAPACIENTE COM DRC ESTÁGIO
4HIPOTENSORES(2 ou +) ANTIPROTEINÚRICOS DIURÉTICOSULFATO FERROSOMETABOLISMO MINERALHIPOLIPEMIANTE HIPOGLICEMIANTE
= 8
MEDICAÇÃOControle da pressão arterialn=50
149+18 x 87+9 mmHg145+28 x 85+10 mmHg
Gismondi R, 2008
Costa e Silva FV, JBN 2008
idadeanos
FGiml/min
glicose mg/dl
PASmmHg
PADmmHg
Hbg/dL
Proteinuriag/24h
H(154)
65+ 12
35 + 14 102+ 18
136 +21 78+ 11 12.2+2 0.7+ 0.7
DM(117)
62+ 13
38 + 14 146 + 80
136 +18 76+ 11 11.7+2* 1.1 + 1.6*
HA 39% PAS > 130mmHg e 23% PAD > 80 mmHg DM 44% PAS > 130mmHg e 18% PAD > 80 mmHg
Tempo de acompanhamento
(anos)
Perda da FG ml/min/ano
HASN=154
4,3 + 2,1 0,4+ 4
DMN=117
3,6+ 2 2,7+ 5,2*
* p< 0,01
PROTEINÚRIA
proteína/creatinina
DM HA
1 ano 1,4+2,3 0,485 +0,540
> 2anos 1,2 + 1,8 0,730 + 0,770
progressão do DM associada com:proteinúria (p=0.006)
Hb(p=0.03)
Tempo de acompanhamento
Perda da FG
ml/min/ano
Hbg/dl
FG Inicialml/min
Até 1 ano 4,97 10,9 15,1
1-2 anos 6,76 10,8 24,5
2-3 anos 5,09 10,6 23,4
Acima de 3 anos 4,09 10,7 33
Pacientes que iniciaram TRS (n= 671; 19%) 2002-200786% eletiva
DM = 35%HAS = 28% DRP= 13%
Tx= 0,4%
Tempo de Acompanhamento
Perda da FG
ml/min/ano
FG Inicialml/min
Até 1 ano +0,1 34
1-2 anos +2,5 34,8
2-3 anos +2,5 37,8
Acima de 3 anos +0,36 38,3
+1,14 ml/min/ano
24% DE 461 PACIENTESDM = 27%
HAS = 33%
Proteinúria < 0,6g
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Até 12 Meses 13 a 24 Meses 25 a 48 Meses 49 Meses e mais
Mean
GF
R r
ed
ucti
on HÁ
DM
• aumenta o risco para DOENÇA RENAL •Brasil 38 milhões de indivíduos com
sobrepeso
DIABETES
CONHECIMENTO SOBRE ASPECTOS
ESPECÍFICOS DA DIETA DE PACIENTES
COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NA FASE
NÃO DIALÍTICA
48
3835
0
10
20
30
40
50
60
Leite Peixe Frango
100 98
83
0
20
40
60
80
100
120
Carne Ovo Queijos
% d
e a
cert
o
Capacidade de identificar os alimentos fontes de proteína:
% d
e a
cert
o
alimentos com o menor índice de acerto
alimentos com o maior índice de acerto
os alimentos fontes de proteínas foram o foco de estratégias de educação dietética para pacientes com DRC.
FG= 45 28 ml/min ; questionário após palestra
54 pacientes (M=24); FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos •40 do ambulatório de nutrição. •Questionário: (sal e proteína) aplicado sempre pelo mesmo entrevistador •intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses.•os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes
antes 27,0±5,5
depois 34,2±3,8*
Assistiram à palestra 1 a 2 vezes apresentaram ganho de pontos semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes
O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição.
* p<0,0001; (vs antes)
Qualidade de VidaQualidade de Vida
►►Questionário adaptado a realidade do ambulatório.N=90
FG=36ml/min
Tempo= 5 anos
FG=36ml/min/Tempo= 4 anosFG=37ml/minTempo= 5 anos
Scheeffer C, Almeida L, 2008
Qualidade de VidaQualidade de Vida
Não tem dificuldade em seguir as orientações
Em relação as orientações recebidas para o tratamento,você:
Sente dificuldade em seguir as orientações
Questionário de Qualidade de VidaQuestionário de Qualidade de Vida
Não interfere em nada
Interfere um pouco
Interfere muitoQuanto que seu estado de saúde interfere na sua vida social?
Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem
Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas
Pacientes que iniciarão TRS > demanda consultas
informação sobre DRC foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e
enfermagem.
Tipos de atendimento
INF DRC Avaliam compreensão, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações da doença e tratamento.
INF e PSI
Identifica dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias de enfrentamento.
INF TRS Opções de tratamento, esclarecimento de dúvidas e dificuldades
PSI Pacientes que apresentam questões emocionais
O controle da doença renal, avaliado por índices preconizados internacionalmente,
mostram que a população atendida se beneficia do atendimento
A atuação da equipe interdisciplinar auxilia pacientes e familiares a compreenderem
melhor a doença, favorece a participação.
A população atendida se torna agente multiplicador de informações sobre o risco
de doença renal e importância do tratamento precoce.
% de redução da proteinúria % PA nos alvos estipulados % Perda de FG< 4ml/min/ano % Uso de IECA e/ou BRA (pacientes hipertensos e/ou com proteinúria)
% de Controle da anemia
% de Redução anual de peso corporal em pacientes com sobrepeso
% Controle da glicemia
PROPOSTAS DE INDICADORES DE QUALIDADE
Equipe interdisciplinar não é uma realidade universal
Encaminhamento precoce não é possível pelo número de nefrologistas existentes, reavaliar estratégias de tratamento compartilhado, equipes itinerantes
Divulgar rastreamento da DRC e interpretação de exames laboratoriaisEleger e divulgar marcadores de qualidade
Orientações nutricionais elaboradas por nutricionistas podem auxiliar no tratamento em locais que não disponham deste atendimento
Distribuição de antihipertensivos e hipoglicemiantes deveriam ser obrigatórios (são custo-efetivos)
Tratamento das complicações em estágios mais avançados (4) são imperativos ( anemia e metabolismo mineral DCV)
Avaliações devem ser dinâmicas e críticas: propostas devem ser atualizadas periodicamente a partir dos problemas identificados (marcadores de qualidade, questionários, dados clínicos e/ou laboratoriais, instrumentos de avaliação de qualidade de vida, ...)
PROGRAMAS QUE VISEM INTERFERIR NA PROGRESSÃO DA DRC SÃO EFICAZES E DEVEM SER ENCORAJADOS
REGISTRO NACIONAL É IMPERATIVO
MUITO OBRIGADA
✔ 7 % óbito
✔ 17% abandonaram o tratamento FG = 42 ml/min Tempo médio de acompanhamento 2 anos
23% retornaram
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
IMPORTÂNCIA DA EQUIPE INTERDISICPLINAR
N= 671; pacientes com 1 ano ou mais de ausência (2000-2007)
Hemoglobina glicada < 8,5%
Pressão arterial <140/90mmHg
Aspirina
β Bloqueador (carvedilol,metoprolol)
IECA
Estatinas
Evitar bloq canal de cálcio (verapamil, nifedipina)
CJASN, 2008; 3:1185
Tratamento de diabéticos idosos com DRC estágios 3 e 4
PACIENTES COM PROTEINÚRIA
IECA OU BRA
PROTEINÚRIA < 150 mg MANTER A DOSE
PROTEINÚRIA > 150 mgASSOCIAR IECA OU BRA
PROTEINÚRIA > 150 mgAUMENTAR A DOSE DE 1 OU AMBAS AS DROGAS
ASSOCIAR NOVAS DROGAS
DIFICULDADES DA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
• DOENÇAS ASSINTOMÁTICAS
• FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO
• RELACIONAMENTO MÉDICO PACIENTE
• FALTA ÀS CONSULTAS
• CUSTONEJM 2005, 353:487-97
DM HASn=98 n=136
FGeml/min
43 11 38+10
Idd anos 65+12 65+12
COL mg/dl 189 40 196 41
HDL 42 13 45 12
LDL 103 41 115 22
TRIG mg/dl 189 40 154 72
PAS mmHg 134 18 137 21
PAD mmHg 76 10 81 12
Glicose mg/dl 126 18
ÁC UR mg/dl 7,3 2 7,5 2
Hct % 36,3 + 5 38,5 4,5
Hb g/dl 11,9 + 1,7 12 1,5
Albumina g/dl 4,2 0,4 4,2 0,3
PACIENTES N=309; FG< 60ml/min (mais de 2 anos de acompanhamento)
IECAs E BRAs
Am J Kidney Dis 48:8-20, 2006
• pressão arterial• Proteinúria• proteção renal
•decline in GFR (36-months) in groups with 4 different mean
baseline 24-hour urine protein levels (non-diabetic patients)
(MDRD study)
•normal blood pressure: 140/90 mm Hg (dashed line)
intensive control: 125/75 mm Hg
(solid line)
Kidney Int (2002) 62, 1482
Questionário Sócio-Econômico
54 pacientes,(M=24);FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos. •40 freqüentavam o ambulatório de nutrição. •questionário, previamente testado, aplicado sempre pelo mesmo entrevistador (antes e após uma ou mais palestras padrão de 20 minutos) •intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses.•os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes
Q1 (3 pontos) importância de restringir sódio e Q2 (3 pontos) de restringir proteína; Q3 (2 pontos) motivo de restringir esses nutrientes; Q4 (8 pontos) sobre uso de temperos hipossódicos; Q5 (9 pontos) alimentos hipossódicos; Q6 (16 pontos) alimentos hipoprotéicos.
antes 27,0±5,5
depois 34,2±3,8**
Os que assistiram à palestra 1 a 2 vezes (n=23) apresentaram ganho de pontos (7,3±6,0) semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes (n=31; 6,7±5,5) (p=0,35). O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição (n=14; 18,8±1,3 vs n=40; 6,5±5,0; p=0,007).
Conclusão: A ação educativa, através de 1 a 2 palestras, foi eficiente para aumentar o nível de conhecimento dos pacientes com DRC sobre a alimentação indicada
p<0,0001; (vs antes)
Avaliação do conhecimento dos alimentos n=55
43% homens Idade: 58 12 anos FG= 45 28 ml/min
•APRESENTAÇÃO EM SALA DE ESPERA
•Abordados: papel da alimentação, sal, proteína
•15 perguntas sobre aspectos abordados
importantes mudanças nos hábitos alimentares, que dificultam a
adesão, à longo prazo
Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem
FG<60ml/min FG>60ml/min
INF DRC 18 20
INF e PSI 12 4
INF TRS 40 -
PSI 16 8
Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas(P=0,001)
159 consultas pela psicologia.
145 consultas pela enfermagem
Pacientes que iniciarão diálise > demanda consultas
Trabalhar a informação com os pacientes foi a maior demanda dos
atendimentos de psicologia e enfermagem.
Tipos de atendimento
INF DRC Avaliam o grau de compreensão das informações, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações sobre a doença e tratamento.
INF e PSI
Levantamento das dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias conjuntas de enfrentamento.
INF TRS Consultas com pacientes que iniciarão diálise, esclarecimento das dúvidas e dificuldades e informação sobre as opções de tratamento.
PSI Consultas com pacientes que apresentam questões emocionais e sociais que interferem na vida e no tratamento.
Questionários de Qualidade de Vida
N = 90
Scheeffer C, Almeida L, CBN 2008
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