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Sistema Vestibulare Nervo Facial
Otorrinolaringologia
Faculdade de Medicina
Universidade do Porto
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Sistema Vestibular
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3/89
1. Noes fisiopatolgicas
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Antomo-fisiologia
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Labirinto sseo Perilinfa
Reduzida em K+
Labirintomembranoso Endolinfa
Rica em K+
Labirinto anteriorCclea
Labirinto posterior Canais semi-circulares
Vestibulo/Receptores otolticos:
Utrculo
Sculo
Antomo-fisiologia
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Labirinto posterior
Vestibulo/ Receptores otolticos:
Utrculo! (plano horizontal)
Sculo! (plano vertical)
Canais semi-circulares
Acelerao angular
Acelerao linear
Antomo-fisiologia
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7/89
Deslocao ciliar
Energia mecnica
Energia bio-elctrica
Antomo-fisiologia
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! 1- CSC anterior
! 2- Ampola do canalanterior
! 3- Ampola do canalhorizontal
! 4- CSC horizontal
! 5- Ampola do canalposterior
! 6- CSC posterior
! 7- Utrculo
! 8- Sculo! 9- Janela oval
! 10- Janela redondaAcelerao Angular
Adaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
9/89
Antomo-fisiologia
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10/89
CSC anterior CSC posterior CSC horizontal
Antomo-fisiologia
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Adaptado de R Seabra, 2009
Antomo-fisiologia
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Sistema SensorialPerifrico
Antomo-fisiologia
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13/89
Vias VestibularesAdaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
14/89
Vias Vestibulares
NcleosVestibularesProcessador primrioLigao directa informaovestibular/resposta motora
Adaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
15/89
Vias VestibularesAdaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
16/89
Vias Vestibulares
CerebeloProcessador deadaptao/harmonizaoReajusta a resposta
vestibular centralClulas de Purkinje
Adaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
17/89
Vias VestibularesAdaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
18/89
Vias Vestibulares
RVOPermite estabilizar o olharmantendo a imagem nafvea enquanto a cabeaest em movimento
Adaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
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Vias VestibularesAdaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
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Vias Vestibulares
RVEResposta corporal deforma a manter a posturaTracto VE LateralTracto VE MedialTracto Reticuloespinhal
Adaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
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Vias VestibularesAdaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
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ReflexoVestbulo-Ocular
Adaptado de
Antomo-fisiologia
http://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htmhttp://www.neuroreille.com/levestibule/chapa/f_parents-chapa.htm7/25/2019 Aula 4- Vertigem -Dr Pedro Marques
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2. Histria clnica
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Vertigem? Tontura?
Vertigem
Tontura
Sensao de instabilidade
... Descoordenao da marcha
Distrbios da viso
Perda de contacto com o meio exterior Nuseas
Perda de memria
Falta de confiana ao andar
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.
Iluso de movimento (Interna) Habitualmente com sensao rotatria
Vertigem
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.
!Forma de evoluo do sintoma recorrente, por crises, ou contnua
!Frequncia das crisescom data da primeira e da ltima crise
!Durao de cada crise segundos, minutos, horas ou dias
!Factores desencadeantes da criseposio (VPPB); stress (M); infeco respiratria (NV);
Presso (F, DCSCS), Aura (E), Som intenso (F, DCSCS)
!Factores de agravamentoex. movimentos da cabea na generalidade das
vestibulopatias perifricas agudas
Histria clnica
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.
!Sintomas acompanhantes
sintomas neurovegetativos (nuseas, vmitos,taquicardia,ansiedade)
otolgicos
neurolgicos
Histria clnica
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.
Sintomas otolgicos Caracterizao
Hipoacsia Sbita, flutuante,progressiva
Acufenos Pulsteis, no pulsteis
Plenitude auricular Presso, estalidos
Otalgia Tipo, timing, moideira
Otorreia Cera, serosa, purulenta
adaptado de Goebel, 2008
Histria clnica
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.
Sintomas neurolgicosCefaleias, enxaqueca
Fraqueza, paralisia, parestesias,parsias
Alt visuais, diplopia, amaurose fugaz,fotofobia
Tremores
Sintomas epilpticos, alucinaes
Disfagia, disfonia, disartria
Alteraes da memria
Incontinncia urinria
Perda de conscincia
Paralisia facial ou outras alt dos NC
adaptado de Goebel, 2008
Histria clnica
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.
! Eliminar o que no uma vertigemverdadeira
pseudo vertigem
Alturas, agorofobia
Hipotenso ortosttica
Lipotmia cardaca ou crise vagal
Disritmia cardaca
Bloqueios cardacos
Alteraes metablicas Hipoglicemia
Alteraes da marcha sem relao com a sensao devertigem
Idosos, sind. cerebelosos, piramidais,
extrapiramidais, alt. motoras
Histria clnica
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adaptado de Baloh, 2001
Histria clnica
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Histria clnica
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3. Exame objetivo
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Sinais vitais
Exame otolgico
Exame oftalmolgico
Exame neurolgico sumrio
Exame oto-neurolgico
Exame objetivo
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.
COM FIXAO OCULAR
Nistagmo espontneo
Nistagmo olhar descentrado
Cover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)
Pesquisa de movimentos sacdicos
Pesquisa de movimentos de perseguio ocular
Exame objetivo
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.
COM FIXAO OCULAR
Nistagmo espontneoNistagmo olhar descentradoCover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)Pesquisa de movimentos sacdicosPesquisa de movimentos de perseguio ocularHead impulse test
Exame objetivo
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.
SEM FIXAO OCULAR(Lentes de Frenzel, Videonistagmoscopia)
Nistagmo espontneoNistagmo olhar descentradoHead shaking testTestes posicionais:
Nistagmo decbito dorsal em hiperextensoNistagmo decbito lateral
Dix - Hallpike
Exame objetivo
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.
AcumetriaTeste de WeberTeste de Rinne
Teste de fstula
Colesteatoma OE com eroso CSC horizontal
Exame objetivo
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.
Nistagmo perifrico/central
Perifrico CentralFase lenta + fase
rpida
Qualquer
Plano Horizontal ouHorizontal+torsional
Qualquer
Amplitude: Agudo ++ ++/+++
Amplitude: Crnico +/- ++/+++
Remoo da fixaoocular
Aparece/aumenta Varivel
Adaptado de Bronstein A, Lempert T, 2007
Exame objetivo
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Testes de Postura e marcha
Romberg Unterberger / Fukuda
Exame objetivo
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Exames Auxiliares deDiagnstico
EAD
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Audiometria
Videonistagmografia
Posturografia dinmica
Teste de cadeira rotatria
TC
RM
Estudos analticos
EAD
EAD
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.
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Videonistagmografia
(VNG)
Parsias canalicularesIndica assimetrias vestibulares
EAD
EAD
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.
Posturografia dinmica computorizada
Conjunto de tcnicas que analisam o comportamento postural doindivduo em diferentes situaes (Claussen, 1990)
EAD
EAD
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Teste cadeira rotatria
EAD
EAD
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.
TC cerebral / ouvidos
EAD
EAD
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.
RMN cerebral / CAIs
AVC cerebeloso Schwanoma VII par
EAD
EAD
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.
Estudos analticosHbHbA1CPerfil lipdicoFuno tirideiaInfeces Doena de Lyme (IgM, IgG)
Sfilis (VDRL, FTA, TPHA) CMV (IgM, IgG) Herpes, HIVAuto-imunidade VS, PCR Anti-SS a e b
C3,C4, Imuno-complexos ANA, Sind anti-FFL, anti-coag. Lupico, anti-cardiolipina c e p ANCA FRDoseamento e ototxicos (ex. Aminoglicosdeos)
EAD
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4. Patologias mais frequentes
C d V i
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Causas comuns de Vertigem1. Perifrica
Fisiolgica (enjoo de viagem ou mar )
Vertigem posicional paroxstica benigna
Neuronite vestibular
Labirintite
Doena de Menire Fistula perilinftica
2. Central
Enfarte ou AIT do tronco cerebral
Tumores da fossa posterior
Esclerose mltipla
Seringobulbia
Malformaes da charneira Arnold - Chiari
Epilepsia do lobo temporal
V P P B
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.
Robert Barany (Prmio Nobel Medicina 1914)Descrita em 1921
A causa de vertigem mais frequente (20-30%) Incidncia aumenta com a idade 10% aos 80 anos de idade Gnero F/M = 2:1 Idioptica: 75%, Trauma, decbito prolongado, ps-NV Etiologia: otlitos nos CSCs
Tipicamente!
.Crises de vertigem recorrentes ( < 1minuto)Mudanas de posturaSintomas autonmicosSem sintomas cocleares ou neurolgicos
V.P.P.B.
V P P B
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.
V.P.P.B.
V P P B
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.DIAGNSTICO Manobras diagnsticas
Hiperextenso em decbito dorsal CSC VerticalMcLure CSC HorizontalDix-Hallpike CSC Posterior
Dix-Hallpike
V.P.P.B.
V P P B
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.
DIAGNSTICO VPPB CSC Posterior direito
Importncia do exame sob videonistagmoscopia/lentes de Frenzel
V.P.P.B.
V P P B
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.TRATAMENTOResoluo espontnea
Manobras de reposicionamento das particulas.(Epley, Semont)Manobras de disperso das partculasAntiemticosCirurgia: Seco do nervo vestibular, Ocluso do CSC.
V.P.P.B.
D d M i
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EPIDEMIOLOGIA
1 descrio clnicaProsper Menire, 18611 descrio antomo-patolgicaYamakawa, Hallpike y Cairns, 1938
40-60 anos15% bilateral 2 anos de evoluo30-60% bilateral 20 anos de evoluo
Doena de Menire
D d M i
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FISIOPATOLOGIA
Hidrpsia endolinftica labirntica (vrias teorias);Rupturas peridicas da membranafluxo de endolinfa rica em K+
(Schuknecht, 1993) (Escmez,2009)
Doena de Menire
D d M i
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.DIAGNSTICO
Doena de Menire
D d M i
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.
Doena de Menire
SINTOMASsndrome vertiginoso recorrentesintomas autonmicossintomas cocleares (plenitude, acufenos, hipoacsia)uni/bilateralDurao de minutos a horas
Sem factores precipitantes (*)
Evoluo Natural da doenaInicia-se, normalmente, num ouvido crises irregularesAumento da frequncia diminuio da frequncia
remisso de crises de vertigem em 80% aos 5-10 anos deevoluo
Hipoacusia flutuante - progressiva
Doena de Menire
D d M i
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.
EXAME OBJECTIVOMuito varivelNistagmo espntneoEm crises fase rpida para o lado doente (irritativo)Exame ORL e Neurolgico normais
Doena de Menire
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO
AudiogramaHipoacsia Neurossensorial (flutuante inicialmente)inicialmente nas frequncias mais baixas
Videonistagmografia (VNG)Hipovalncia vestibular
RMNDD de alteraes do ngulo ponto-cerebeloso
D d M i
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.
EXAME OBJECTIVOMuito varivelNistagmo espntneoEm crises fase rpida para o lado doente (irritativo)Exame ORL e Neurolgico normais
Doena de Menire
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO
AudiogramaHipoacsia Neurossensorial (flutuante inicialmente)inicialmente nas frequncias mais baixas
Videonistagmografia (VNG)Hipovalncia vestibular
RMNDD de alteraes do ngulo ponto-cerebeloso
D d M i
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.
TRATAMENTO PSICOLGICO DIETA
MDICOProfilaxiaBeta-histina 24mg12/12h 48mg 12/12hDiurtico ex. amilorida (50mg)+hidroclorotiazida (5mg)
Tratmento das crisesVestibuloplgico ex. Diazepam (5mg)Anti-emtico ex. Metoclopramida (10mg)
CIRRGICOIntra-timpnicoCorticoterapiaGentamicina
Descompresso saco endolinfticoLabirintectomiaSeco do nervo vestibular
Doena de Menire
OBJECTIVO
Tratamento sintomtico
Ne rite Vestib lar
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EPIDEMIOLOGIA
Variao com as estaes do ano (Primavera/Outono)Gnero: M=F
ETIOLOGIAVirs? (Herpes?)Leso isqumica nervo/labirinto?DD
Esclerose mltipla (RMN)AVC (...)
Leso parcial Nervo Vestibular SuperiorCSC superior e lateralUtrculo
Nevrite Vestibular
Nevrite Vestibular
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SINTOMASVertigem intensa, de incio sbito, contnuaDurao de dias (2/3)Sintomas autonmicosSem sintomas cocleares ou neurolgicos
EXAME OBJECTIVONistagmo espntneo (fase rpida para o lado bom)
Intensificadoao olhar para o lado da fase rpidaHead-shake testRetirando a fixao ocular (ex.VNC,
Frenzel)Romberg com inclinao para o lado doente
Fase lenta do nistagmoHead impulse test
Patolgico para o lado doenteExame ORL e Neurolgico normais
VideonistagmografiaProvas calricas
Parsia canalicularfrequente
Nevrite Vestibular
Hipoacsia Neurossensorial associada Labirintite Aguda
Nevrite Vestibular
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NEVRITE VESTIBULAR ESQUERDA
Nevrite Vestibular
Nevrite Vestibular
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TRATAMENTOFase aguda (dia 1-2)
Corticoterapia sistmica (7-10 dias)AntiemticosAntivertignosos
Diazepam, Betahistina
Hidratao
Fase Subaguda (dia 2-10)Exerccios de habituao
Fase de Compensao ( >10d)
Exerccios de habituaoReabilitao vestibular
PROGNSTICOCompensao central (plasticidade neuronal)Bom se incio da mobilizao precoceMelhor em indivduos jovens
Nevrite Vestibular
Causas comuns de Vertigem
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Adaptado de Brandt T et al, 2007
Causas comuns de Vertigem
Causas comuns de Vertigem
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Adaptado de Brandt T et al, 2007
Causas comuns de Vertigem
Causas comuns de Vertigem
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69/89
Adaptado de Brandt T et al, 2007
Causas comuns de Vertigem
Causas comuns de Vertigem
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Causas comuns de Vertigem
Causas comuns de Vertigem
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Causas comuns de Vertigem
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Nervo Facial
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Componentes de um Nervo
Endonervo Envolve cada FIBRAnervosa
Prognstico pobre se lesado
Perinervo Envolve um GRUPO DE FIBRAS
nervosas
Protege o nervo de infeces
Epinervo Envolve todo o NERVO
Permite a nutrio ao nervo
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Componentes do Nervo Facial
Motor M. mmica facial M. estilohioideu
Vent re pos ter io r dodigastrico
M. estapdico
Bucinador
Sensorial 2/3 anteriores da lngua
ATM, parede do CAE e
concha
- Parassimptico Glndula lacrimal e algumas glndulas seromucinosas do nariz e
cavidade oral A corda do timpano transporta fibras parassimpticas para glndulas
sulinguais e submandibulares
http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html
Anatomia do Nervo Facial
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Anatomia do Nervo FacialSegmento Intracraniano
Poro do nervo entre o troncoe CAI (canal auditivo interno)
2 componentes1. Ramo motor
2.Ramo sensorial:
Nervus intermedius
Ambos juntam-se no CAI para formar onervo facial
Anatomia do Nervo Facial
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Anatomia do Nervo FacialSegmentos Intratemporais
Metico
porus acusticus- foramen meatal do CAI Nervo vestibular superior
Nervo vestibular inferior
Nervo Coclear
Labirintico CAI - gnglio geniculado
Segmento mais estreito do nervo
Nervo grande petroso superficial origina-se destesegmento
Timpnico Gnglio geniculado - 1 cotovelo.
Maior incidncia de deiscncia (40-50% da populao) Mastoideu
2 cotovelo - foramen estilo-mastoideu.
Ramos para M. estapdico e corda do tmpano.
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Anatomia do Nervo Facial
A i d N F i l
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Anatomia do Nervo Facial
A t i d N F i l
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Anatomia do Nervo Facial
Paralisia Facial:
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1. Infecciosas (Bell, Herpes Zoster Oticus, OMA, OMC)2. Pos-parto3. Traumatismo (Fracturas, penetrantes)4. Neurolgicas5. Genticas e metablicas6. Vasculares7. Neoplsicas (Schwanoma VII, Glumus Jugular)
8. Txicas9. Iatrognicas10. Idiopticas (Sind Melkerson-Rosenthal)
Paralisia Facial:Diagnsticos diferenciais
Paralisia Facial:
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http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html
Paralisia Facial:Perifrica vs. Central
P li d B ll
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Paralisa de Bell
60-70% Sem causa identificada
Paralisia/parsia perifricaaguda (< 48h)
Pode ocorrer atingimentos deoutros NC
33% parsia - 95% recuperaototal
66% paralisia 90% recuperaoem 3-6 meses
Provvel etiologia vrica
H Z t Oti
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Herpes Zoster Oticus
Sindrome Ramsay-Hunt Virus Varicela-Zoster
10-15%
Paralisia/parsia
perifrica aguda (< 48h) Otalgia
Leses vesiculares nopavilho auricular
VIII NC hipoacsia,vertigem
Fi i t l i
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Fisiopatologia
T t t
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Tratamento
Corticoterapia sistmica 7-10 dias
Antivrico
Herpes Varicella-Zoster
Cuidados oftalmolgicos
Evitar ambientes com baixa humidade ( ar condicionado )
Uso de culos
Lgrimas artificias em gotas
Penso oclusivo com gel noite em casos graves
Fisioterapia
Tratamento cirrgico
Descompresso em situaes limite
T ti d N F i l
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Traumatismo do Nervo Facial
2 causa mais frequente de paralisia do n. facial
Representa 15% de todos os casos de paralisia facial
Causa mais frequente: Fracturas do osso temporal
T ti d N F i l
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Traumatismo do Nervo Facial
Sinal de Battle Hemotmpano
T ti d N F i l
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Traumatismo do Nervo Facial
Otorrquia Fractura osso temporal
Traumatismo do Nervo Facial
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Traumatismo do Nervo Facial
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