TATIANA COHAB KHAFIF
Autorregulação emocional e comportamental em
adolescentes com transtorno de humor bipolar
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Programa de: Psiquiatria
Orientador: Prof. Dr. Beny Lafer
São Paulo
2021
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Responsável: Erinalva da Conceição Batista, CRB-8 6755
Khafif, Tatiana Cohab Autorregulação emocional e comportamental emadolescentes com transtorno de humor bipolar /Tatiana Cohab Khafif. -- São Paulo, 2021. Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. Programa de Psiquiatria. Orientador: Beny Lafer.
Descritores: 1.Transtornos do humor2.Adolescente 3.Regulação emocional 4.Funçãoexecutiva 5.Exposição ambiental
USP/FM/DBD-097/21
iii
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil
(CAPES) - Código de Financiamento 001
iv
Dedicatória
Aos meus pais, que me ensinaram a importância de
ler desde pequena.
Ao meu marido e parceiro de jornada.
v
Agradecimentos
Agradeço a Deus pelo privilégio e oportunidade de chegar até aqui.
Aos pacientes e seus cuidadores, por acreditarem na importância da ciência e nos
permitirem explorá-los.
Ao Prof. Dr. Beny Lafer, sábio orientador. Suas orientações e aconselhamentos
foram sempre precisos. Ser sua aluna e poder aprender com você é uma grande
honra, e o maior privilégio que a vida acadêmica poderia ter me dado.
À Dra. Ana Kleinman. Me faltam palavras para descrever a gratidão de poder
partilhar desta jornada com você. Nossas discussões e todo o aprendizado que você
me trouxe, foram com certeza a alma desta pesquisa. Tenho certeza de que
levaremos essa relação adiante, em diferentes níveis.
À Dra. Candida Helena Pires de Camargo. Devo muito a você por ter chegado neste
momento. Obrigada pelos conselhos, pelo carinho, pela mentoria e por tantos
ensinamentos, que extrapolam as palavras.
À Dra. Cristiana Castanho de Almeida Rocca, pelas incansáveis contribuições em
todas as etapas desta pesquisa. Obrigada por acender uma luz e um diferente
caminho, a cada momento.
À Dra. Sheila Cavalcante Caetano, por compartilhar os dados para esta pesquisa e
pela brilhante contribuição e apoio durante todo este processo.
À Dra. Edmir Cavalcanti Gurgel Plini Nader, por me permitir usar os dados
coletados por você para esta pesquisa.
Ao Dr. Bernardo dos Santos, por tornar este trabalho possível com sua genialidade
estatística e cuidadosas e pacientes explicações.
vi
Ao Dr. Bernardo Gomes, pelas inteligentíssimas pontuações nas reuniões do
Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN). Ao longo deste tempo de mestrado,
aprendi a ansiar pelas tuas contribuições nas apresentações, com um olhar sempre
minucioso e detalhista.
À Dra. Karla Mathias de Almeida, por sempre transmitir paz, tranquilidade e
sabedoria. As tuas contribuições foram essenciais para a minha formação como
mestre, como ser humano, e como profissional. Admiro infinitamente a tua
sensibilidade e o teu tato.
À Dra. Camila Nascimento, por tantos e tantos ensinamentos durante esta jornada.
Pelo acolhimento nos momentos de frustração e pela parceria a todo tempo. Você é
um grande exemplo para mim.
Ao Gabriel Okawa Belizário, meu primeiro amigo dentro do PROMAN. Obrigada
por toda a parceria, desabafos, discussões e aprendizados. É uma delícia trabalhar e
sonhar junto com você.
À Luisa de Siqueira Rotenberg, a nossa parceria é uma luz dentro da pesquisa. É
maravilhoso bolar e escrever artigos com você. Tenho certeza de que juntas iremos
longe nesta jornada acadêmica.
À Larissa Moreno Gebara, por me ensinar sobre as relações humanas, por ser amiga.
Ao José Romariz, pela sensibilidade e pelo carinho sempre. Você é especial.
A todo o grupo do PROMAN, por todo o conhecimento e pela ciência produzida. Por
terem me feito sentir bem-vinda desde o primeiro dia.
À Eliza Fukushima e Isabel Ataíde, por cuidarem com carinho para que tudo desse
certo. Pelas incansáveis orientações práticas.
Ao meu marido, Eddy, meu incansável parceiro de vida. Por acreditar em mim e nos
meus sonhos. Por sonhar junto comigo.
vii
Aos meus filhos, Noa e Zac, vocês são a minha razão de viver. Brincar com vocês
me dá a energia que preciso para seguir neste caminho de incessante formação.
Aos meus pais, Karina e Mauricio, por desde cedo terem instigado em mim um olhar
curioso sobre as coisas. Por toda a importância dada aos estudos e a pesquisa. Por
todo o amor, que me permite amar.
À minha tia, Betty Cohab Khafif, por me ensinar sobre resiliência, pelas altas
gargalhadas, e por dar leveza à vida, em qualquer situação.
Aos meus irmãos e melhores amigos, Camila, Charles e Alexia, por serem meu porto
seguro, por me conectarem a minha origem e pelo tanto que me fazem rir e sorrir.
Ao meu cunhado Johnny Diwan, por sempre se interessar, por todo o cuidado, e
pelos deliciosos jantares juntos.
Aos meus avós, Charles e Tania, Bella e Alfredo. Perdi a companhia de vocês cedo
demais, mas a marca e as lições de vida permanecem em minha mente e coração.
À Daniella Mouadeb, minha grande amiga e parceira de psicologia. Não há palavras
suficientes para agradecer a sua presença na minha vida. Espero que possamos
crescer para sempre juntas.
A todos os meus amigos e amigas, não seria possível nomear todos, sem vocês a vida
teria menos cor.
Aos meus sogros, Silvia e Isaac, por todo o suporte durante esta jornada. Por toda a
ajuda sempre com as crianças.
À Renée Harari, minha cunhada, pelas tantas vezes em que buscou a Noa na escola
para que eu pudesse trabalhar. Pela amizade da Maya e do Ezi, que me deixam
tranquila em não estar com a Noa o tempo todo.
À Rosy, que cuidou da Noa e do Zac com tanto carinho, por tantos e tantos
momentos, para que eu pudesse trabalhar feliz. Não teria conseguido sem a tua ajuda.
viii
À Dra. Ila Linares, minha supervisora clínica, por me ensinar com tanto amor a
complexidade do universo da psicoterapia infantil.
À Dra. Ana Carmen de Freitas Oliveira, por ser minha terapeuta, por acender e
reacender a minha paixão pela análise do comportamento e pela psicoterapia. Não
exagero em dizer que você mudou a minha vida.
ix
Normalização
Essa dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
dessa publicação:
Referências: adaptado do International Commitee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Fredd, Maria F.
Crestana, Marinalva de Sousa Aração, Suely Campos Cardoso, Valeria Vilhena. 3a
Ed. São Paulo. Divisão de Biblioteca e Documentação, 2011.
Abreviação dos títulos dos periódicos de acordo com o List of Journals Indexed in
Index Medicus.
x
Sumário
Lista de Abreviaturas ................................................................................................. xii
Lista de Tabelas .........................................................................................................xiv
Lista de Figuras ........................................................................................................... xv
Resumo ......................................................................................................................xvi
Abstract .................................................................................................................... xvii
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
1.1 Transtorno de Humor Bipolar na Infância e Adolescência ............................... 2
1.2 Autorregulação Emocional e do Comportamento ............................................. 4
1.2.1 Funções Executivas e Cognição ......................................................... 6
1.2.2 Processamento de Emoções .............................................................. 10
1.2.3 Fatores Ambientais ........................................................................... 13
1.2.4 Relação entre Funções Executivas, Reconhecimento de
Emoções e Fatores Ambientais ......................................................... 18
2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 24
3 OBJETIVOS E HIPÓTESES ................................................................................. 26
3.1 Objetivos ......................................................................................................... 27
3.1.1 Objetivo Geral ................................................................................... 27
3.1.1 Objetivos Específicos ....................................................................... 27
3.2 Hipóteses ......................................................................................................... 28
4 SUJEITOS E MÉTODOS ...................................................................................... 29
4.1 Sujeitos ............................................................................................................ 30
4.1.1 Critérios de Inclusão ......................................................................... 30
4.1.2 Critérios de Exclusão ........................................................................ 31
4.2 Instrumentos de Avaliação Clínica e Avaliação ............................................ 31
4.2.1 Instrumentos de Avaliação Clínica ................................................... 31
4.2.1.1 Entrevista Psiquiátrica
Escolar –
(K-SADS-PL) -
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
for School-Age Children ..................................................... 31
xi
4.2.1.2 Escala de Funcionamento Global (CGAS) –
Children’s Global Assessment Scale .................................. 32
4.2.1.3 Escala de Gravidade de Depressão – Children’s
Depression Rating Scale Revised ....................................... 33
4.2.1.4 Escala de Mania de Young – Young Mania Rating
Scale .................................................................................... 33
4.2.1.5 Escala Socioeconômica e Demográfica das Classes –
Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisas de
Mercado (ABIPEME) ......................................................... 33
4.2.2 Instrumentos de Avaliação ................................................................ 34
4.2.2.1 Escala Abreviada de InteligenciaWeschler (WASI) –
Weschler Abbreviated Scale of Intelligence ....................... 34
4.2.2.2 Escala Barrat de Impulsividade (BIS) – Barrat
Impulsivity Scale ................................................................. 34
4.2.2.3 Teste de Reconhecimento de Emoções em Faces
(PENNCNP- ER40)- Facial Emotion Recognition Test ..... 35
4.2.2.4 Inventário de Adjetivos de Emoção Expressa – Self
Report Adjective Check-list ................................................ 35
4.3 Análise Estatística ........................................................................................... 36
4.4 Aspectos Éticos ............................................................................................... 36
5 RESULTADOS ...................................................................................................... 37
5.1 Características sociodemográficas da amostra ................................................ 38
5.2 Características clínicas da amostra ................................................................. 39
5.3 Autorregulação no Transtorno de Humor Bipolar na Infância e
Adolescência ................................................................................................... 40
5.3.1 Funções Executivas ........................................................................... 41
5.3.1.1 Controle Inibitório .............................................................. 41
5.3.1.2 Atenção ............................................................................... 42
5.3.1.3 Flexibilidade Mental e Menória Operacional ..................... 43
5.3.2 Processamento de Emoções .............................................................. 44
5.3.3 Fatores Ambientais ........................................................................... 45
5.3.4 Correlação entre Funções Executivas, Processamento de
Emoções e Fatores Ambientais ......................................................... 46
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 52
6.1 Limitações ....................................................................................................... 58
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 60
8 REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 62
xii
Listas
ABREVIATURAS
ABIPEME leira dos Institutos de Pesquisas de Mercado
BIS Barrat Impulsivity Scale – Escala de Impulsividade Barrat
CAPPesq
CDRS-R Children’s Depression Rating Scale, Revised
CGAS Escala de Funcionamento Global – Children’s Global Assessment
Scale
COBY Course and Outcome of Bipolar Youth Study
CPT II Conners’ Continuous Performance Test
DBT Terapia Dialética Comportamental (do inglês - Dialetical
Behavioral Therapy)
DSM Mentais
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
EE Emoção Expressa
FE Função Executiva
FFT Terapia Focada na Família (do inglês - Family Focused Therapy)
GxA Gene Ambiente
HC-FMUSP
IPSRT Terapia Interpessoal e do Ritmo Social
xiii
K-SADS-PL
– o da Vida (Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (Kiddie-
Sads) - Present and Lifetime Version)
PENNCNP ER-40 - University of Pennsylvania Computerized Neuropsychological
Test Battery, Facial Emotion Recognition Test - Teste de
Reconhecimento de Emoções em Faces da Bateria
Computadorizada de Testes Neuropsicológicos da Universidade da
Pensilvânia
PROCAB Programa de Crianças e Adolescentes com Transtorno Bipolar
PROMAN Programa de Transtorno Bipolar
QI Quoeficiente de
TA Transtornos Alimentares
TAG Transtorno de Ansiedade Generalizada
TASoc Transtorno de Ansiedade Social
TASub Transtorno de Abuso de Substância
TC Transtorno de Conduta
TDAH Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TDM Transtorno Depressivo Maior
THB SOE Transtorno do Humor Bipolar Sem Outra Especificação
THB Transtorno do Humor Bipolar
THBIA Transtorno do Humor Bipolar na Infância e Adolescência
UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul
WASI Escala Abreviada de Inteli - Wechsler
Abbreviated Scale of Intelligence
WCST Wisconsin Card Sorting Test
YMRS Escala de Young para Mania -Young Mania Rating Scale
xiv
TABELAS
Tabela 1 - Dados sociodemográficos e análise estatística de adolescentes
com THBIA e do grupo controle ........................................................... 38
Tabela 2 - Características clínicas e análise estatística dos pacientes
bipolares ................................................................................................ 39
Tabela 3 - Resultados impulsividade bipolares x controles: média (desvio
padrão) ................................................................................................... 41
Tabela 4 - Resultados CPT: atenção bipolares x controles: média (desvio
padrão) ................................................................................................... 42
Tabela 5 - Resultados WCST: flexibilidade mental e memória operacional
bipolares x controles: média (desvio padrão) ........................................ 43
Tabela 6 - Resultados PENNCNP ER-40 bipolares x controles: média
(desvio padrão) ...................................................................................... 44
Tabela 7 - Resultados escala de emoção expressa bipolares x controles:
média (desvio padrão) ........................................................................... 45
Tabela 8 - Correlações entre Funções Executivas, Emoção e Ambiente................ 48
xv
FIGURAS
Figura 1 - Variáveis utilizadas nos componentes FE, emoção e ambiente,
para a realização das análises de correlação .......................................... 47
Figura 2 - Correlação entre ambiente e a atenção .................................................. 49
Figura 3 - Correlação entre ambiente e flexibilidade mental / memória
operacional............................................................................................. 49
Figura 4 - Correlação entre ambiente e emoções ................................................... 50
Figura 5 - Correlação entre ambiente e impulsividade........................................... 50
Figura 6 - Correlação entre emoções e atenção ...................................................... 51
xvi
Resumo
Khafif TC. Autorregulação emocional e comportamental em adolescentes com
transtorno de humor bipolar [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2021.
Objetivos: Este estudo transversal examinou a relação entre funções executivas,
processamento emocional e fatores ambientais, como componentes da
autorregulação, em adolescentes com transtorno bipolar na infância e adolescência
(THBIA). Métodos: 58 participantes (36 pacientes com THBIA e 22 controles), com
idades entre 12-17, foram recrutados no ambulatório de transtorno de humor bipolar
(PROMAN). Os participantes foram avaliados por meio da Escala de Impulsividade
de Barret (BIS), Conners’ Continuous Performance Test (CPT-II), Wisconsin Sorting
Cards Test (WCST) e questionário Adjective Checklist (ACL). As variáveis clínicas
foram obtidas por meio das escalas K-SADS-PL, C-GAS, CDRS-R, YMRS e SNAP,
e uma entrevista estruturada para avaliação demográfica e clínica. Resultados:
Adolescentes com PBD apresentaram déficits significativos em todas as três esferas,
quando comparados ao grupo controle. Além disso, o processamento emocional foi
negativamente correlacionado com a inibição de respostas, atenção / memória
operacional e positivamente correlacionado com a flexibilidade mental. Fatores
ambientais foram negativamente correlacionados com flexibilidade mental e
processamento emocional, e positivamente correlacionados com atenção / memória
operacional e inibição de respostas. Conclusão: Assim, os resultados sugerem que a
autorregulação seja composta por uma relação interligada entre funções executivas
(inibição de respostas, memória operacional e flexibilidade mental), processamento
emocional e fatores ambientais, tornando importante que planos de tratamento e
intervenção incluam abordagens integradas e multifatoriais.
Descritores: Transtornos do humor; Adolescente; Regulação emocional; Função
executiva; Exposição ambiental.
xvii
Abstract
Khafif TC. Self-regulation in pediatric bipolar disorder: relationships between
executive functions, emotion processing and environmental factors [dissertation].
S P : “F c M c , U S P ”; 2021.
Objectives: This cross-sectional study examined the relationship between executive
functions, emotion processing and environmental factors, as components of self-
regulation, in adolescents with pediatric bipolar disorder (PBD). Methods: 58
participants (36 PBD patients and 22 controls), ages 12-17, were recruited from the
B D R ch P ’ (PROM N) c c. P c pants
were h B y Sc (B S), ’
Performance Test (CPT-II), Wisconsin Sorting Cards Test (WCST) and Adjective
Checklist questionnaire (ACL). Clinical variables were obtained using K-SADS-PL,
C-GAS, CDRS-R, YMRS and SNAP scales, and a structured interview for
demographic and clinical assessment. Results: Adolescents with PBD displayed
significant deficits in all three spheres, when compared to the control group.
Furthermore, emotion processing was negatively correlated with inhibition, attention,
and positively correlated with mental flexibility/working memory. Environmental
factors were negatively correlated with mental flexibility/working memory and
emotion processing, and positively correlated with attention and inhibition.
Conclusion: Thus, the results suggest self-regulation to be composed of an
interconnected relationship between executive functions (inhibition, attention, and
mental flexibility/working memory), emotion processing, and environmental factors,
making it important that treatment plans include integrated and multicentered
approaches.
Descriptors: Mood disorders; Adolescent; Emotional regulation; Executive function;
Environmental exposure.
1 INTRODUÇÃO
Introdução 2
1 INTRODUÇÃO
1.1 TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
O transtorno de humor bipolar na infância e adolescência (THBIA), tem sido
reconhecido e estudado com maior profundidade apenas nas últimas décadas. Ele é
caracterizado por oscilações de humor entre os polos de euforia e depressão.
Sintomas da euforia incluem elação do humor, irritabilidade, sentimentos de
grandiosidade, fuga de ideias, pensamento acelerado, diminuição da necessidade de
sono e da crítica, hipersexualidade, pressão de fala, distração e aumento da energia;
enquanto sintomas da depressão incluem anedonia, baixa autoestima, dificuldade de
se concentrar, falta de energia, tristeza, irritabilidade e alterações de sono (Kowatch
et al., 2005). As causas do transtorno são, todavia, desconhecidas, mas, há mais de
20 anos estudos, tais como os de Craddock e Jones (1999), Findling et al. (2003) e
DelBello e Kowatch (2003), apontam evidências de bases biológicas relacionadas à
genética, neuroquímica e anormalidades anatômicas, respectivamente. Além disso,
fatores ambientais estressantes parecem ser de grande influência para o
desencadeamento do transtorno nessa fase da vida (Lofthouse; Fristad, 2004).
Ao comparar a apresentação do transtorno em adultos e crianças, algumas
diferenças se destacam, tais como: i) comorbidade com Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) (75-87% para o pediátrico vs. 9,5% para o
adulto); ii) duração dos episódios e iii) presença de ciclagem rápida (50-98% no
pediátrico vs. 20-33% para o adulto) (Tillman; Geller, 2003; Geller et al., 2006;
Biederman et al., 2006).
A criança e o adolescente encontram-se em plena fase de crescimento,
maturação e desenvolvimento afetivo, cognitivo, neurológico e social; portanto, os
sintomas devem ser analisados e entendidos dentro da faixa etária do indivíduo e
Introdução 3
comparando-os com o desenvolvimento normal de uma criança (Kleinman; Caetano,
2016).
O diagnóstico do THBIA é clínico e requer alterações do humor e
comportamentos que destoem das características esperadas do desenvolvimento dos
indivíduos da mesma faixa etária, acarretando prejuízos funcionais (Goldstein et al.,
2017). Uma anamnese detalhada, assim como uma adequada avaliação clínica, e
entrevista com pais e professores tornam-se de extrema importância para o
estabelecimento de um diagnóstico assertivo (Kleinman; Caetano, 2016). Além
disso, é essencial que haja uma meticulosa descrição dos padrões de oscilação do
humor, considerando variáveis tais como a frequência, intensidade e característica
dos sintomas em cada polo, assim como dos prejuízos funcionais apresentados pela
criança (Kleinman; Caetano, 2016).
Em relação ao tratamento do THBIA, uma abordagem ampla é necessária. A
medicação é indispensável; no entanto, uma vez que o transtorno afeta o paciente e
sua família de forma global, ela deve ser aliada a outros tratamentos, tais como
psicoterapia, psicoeducação e reabilitação social e cognitiva (Kleinman; Caetano,
2016). A primeira linha de tratamento medicamentosa consiste em monoterapia com
estabilizadores de humor ou antipsicóticos atípicos (Kowatch et al., 2005). Dentre as
intervenções coadjuvantes psicoterápicas, em adultos, destaca-se terapia focada na
família (FFT – do inglês, Family Focused Therapy), psicoeducação em grupo, e
terapia interpessoal e do ritmo social (IPSRT) (Frank et al., 2005; Colom et al., 2009;
Geddes; Miklowitz, 2013). Alguns tratamentos psicoterápicos têm demostrado
resultados promissores em jovens com THBIA, como é o caso da psicoeducação em
família associada à treinos de habilidades, assim como a terapia dialética
comportamental (DBT – do inglês Dialetical Behavioral Therapy) (Goldstein et al.,
2015; MacPherson et al., 2016). Além disso, uma meta-análise publicada por
Miklowitz e colaboradores (2020), que analisou 39 ensaios clínicos randomizados,
encontrou que tratamentos baseados em protocolos estão associados à menores
índices de recorrência; tratamentos envolvendo psicoeducação em grupo estão
associados à menores índices de recorrência quando comparados à psicoeducação
individual; e que a terapia cognitivo comportamental, está associada a uma maior
estabilização dos sintomas depressivos.
Introdução 4
Ao analisar a conduta mais apropriada para pacientes com transtorno de
humor bipolar, é importante que seja feito uma avaliação global de todas as esferas
afetadas pelo transtorno. Tal planejamento deve incluir, além da avaliação da melhor
conduta medicamentosa, aspectos cognitivos, como é o caso da avaliação e
reabilitação neuropsicológica, assim como variáveis relacionadas a dinâmica familiar
e variáveis que afetam a adaptação social do indivíduo. Nas últimas décadas,
diversos estudos trazem evidências de que jovens com THBIA apresentam
dificuldades nas esferas de funções executivas, regulação emocional, e adaptação
social, além de pertencerem a ambientes com níveis mais elevados de estresse e
conflitos (Nader et al., 2012; Frias et al., 2014; Millman et al., 2018; Khafif et al.,
2021) e isso deve ser levado em consideração no planejamento terapêutico.
1.2 AUTORREGULAÇÃO EMOCIONAL E DO COMPORTAMENTO
A autorregulação emocional e do comportamento refere-se à habilidade do
ser humano de administrar emoções e comportamentos, a fim de atingir objetivos
específicos; assim como de alterar suas próprias respostas ou estados internos
substituindo-os por outros mais adaptativos ou desejados (Baumeister et al., 2001;
Diamond, 2013).
Durante séculos, os mecanismos subjacentes a autorregulação emocional e do
comportamento foram à “ ”; , c mente, os
processos que levam a autorregulação efetiva têm sido mais profundamente
estudados (Mitschel, 2014). O autocontrole é necessário quando um conflito se
instaura entre duas possíveis tendências de ações, correspondentes a uma
recompensa imediata, e uma recompensa mais valorosa - cujos benefícios se
encontram mais adiante no tempo, são mais abstratos, ou mais distantes
psicologicamente (Maglio et al., 2013). Estudos recentes mostram que os
mecanismos ligados ao auto controle e à autorregulação estão associadas a áreas
cerebrais pré-frontais, relacionadas a uma regulação top-down (que tem início
interno, no córtex cerebral) bem sucedida; assim como a capacidade de modular
impulsos bottom-up (estímulos externos, recebidos), fazendo uso de recursos e
Introdução 5
estratégias cognitivas e comportamentais (Heatherton; Wagner, 2011; Duckworth;
Gross 2014). Apesar de a autorregulação e o autocontrole estarem intimamente
associados, o autocontrole trata-se de uma característica inerente à autorregulação, e
diz respeito ao conflito entre uma recompensa imediata e uma recompensa mais
valorosa à médio ou longo prazo (Mitschel et al., 1989).
Assim, a autorregulação emocional, diz respeito ao processo pelo qual o
indivíduo usa de estratégias e ferramentas internas, para regular suas expressões e
sensações emocionais e comportamentais; tal processo é de extrema importância para
a adaptação social do indivíduo ao meio (Gross, 1998; Gross; Thompson, 2007;
Barkley, 2011;). De acordo com o modelo de tendências de respostas proposto por
Gross (1998), diversas estratégias podem ser utilizadas para aumentar ou diminuir a
intensidade de emoções positivas e negativas.
Inúmeros modelos teóricos associam a autorregulação bem-sucedida a
resultados de saúde positivos, melhora nos relacionamentos e na performance
acadêmica e profissional (Brackett; Salovey, 2004; Tangney et al., 2004; Moffit et
al., 2011). Inversamente, dificuldades com a autorregulação emocional e
comportamental são associadas a transtornos mentais e incorporados à diversos
esquemas de psicopatologias específicas, tais como o transtorno de personalidade
borderline (TPB), transtorno depressivo maior (TDM), transtorno de ansiedade
generalizada (TAG), transtorno de ansiedade social (TASoc), transtornos alimentares
(TA), e transtornos de abuso de substância (TASub, assim como agressão e
comportamentos criminais.
Além disso, estudos prospectivos longitudinais mostram que capacidade
elevada de autorregulação emocional durante a infância pode prever maiores níveis
de conquistas acadêmicas (Duckworth; Carlson, 2013; Mitschel, 2014), QI
(Duckworth; Seligman, 2005), comportamentos pró-sociais (Eisenberg et al., 2009),
capacidade de manter um emprego, de ganhar e guardar dinheiro, assim como saúde
física (Moffit et al., 2011). Ainda, a capacidade de exercer autocontrole e
autorregulação apresentam melhora no decorrer da vida, em paralelo ao
amadurecimento das áreas pré-frontais do cérebro e a uma maior sofisticação
cognitiva (Duckworth; Gross, 2014).
Introdução 6
O comportamento parental é também diretamente associado ao
desenvolvimento da capacidade de autorregulação emocional em crianças. A
capacidade de autorregulação emocional dos pais está associada a uma menor
quantidade de problemas emocionais e comportamentais nas crianças (Coleman;
Karraker, 1997; Karreman et al., 2008).
Como consequência, diversos modelos de psicoterapia, como a DBT
(Linehan, 1993), terapia focada na emoção (Greenberg, 2002), terapia baseada na
aceitação e mindfulness (Roemer et al., 2008) e terapia de regulação emocional
(Mennin; Fresco, 2009) incorporaram treinos de autorregulação em suas bases. Tais
intervenções, visam aumentar a capacidade do indivíduo de lidar com o próprio
comportamento e emoções, ensinando os indivíduos técnicas como a auto-
observação e habilidades para lidar com impulsividade e outros aspectos que minam
uma autorregulação efetiva.
Diferentes estudos consideram a relevância de distintos fatores que compõe a
autorregulação. Alguns autores levantam fatores tais como cooperação com
cuidadores e organização familiar, enquanto outros levantam os componentes tais
como mecanismos cognitivos, motivacionais, afetivos, sociais e fisiológicos
(Kochanska et al., 2001; Bassett et al., 2012; Vernon-Feagans, 2016). Após uma
revisão da literatura identificando os principais prejuízos encontrados em jovens com
THBIA, ficou claro a necessidade de compreender relação entre a destreza nas
funções executivas, a capacidade de processamento de emoções, assim como
aspectos ambientais relevantes. A seguir, estes serão explorados com maior
profundidade, conceitualmente, e em relação ao THBIA.
1.2.1 Funções Executivas e Cognição
No decorrer das últimas décadas, o conceito de funções executivas (FE)
ganhou cada vez mais atenção dentro do contexto clínico. Atualmente, entende-se FE
como um conjunto inter-relacionado, e altamente complexo, de habilidades
cognitivas, críticas para o funcionamento adaptativo (Anderson, 2008). Modelos
iniciais de FE buscavam explicar habilidades cognitivas usando estruturas
Introdução 7
homogêneas, nas quais componentes específicos das FE não eram identificados, e a
base biológica das FE era alocada apenas nos lobos frontais (Anderson, 2008).
De acordo com Lezak (1995), uma das principais estudiosas do
comportamento humano, este pode ser dividido em três principais dimensões:
inteligência, emoções, e funções de controle. A primeira, seria responsável pelo
tratamento das informações; a segunda, corresponderia aos sentimentos, motivação, e
emoções em geral; e a terceira, seria responsável pelo gerenciamento das primeiras
duas, permitindo ao indivíduo comportar-se de forma adaptativa no meio ambiente.
Esta última dimensão, composta pelas funções de controle, é denominada de FE.
Desta forma, para Lezak (1995), as FE se referem às capacidades de
planejamento, execução, e formulação de objetivos, primordiais para a
automonitorização, autocorreção espontânea, e engajamento com comportamentos
dirigidos a metas. Assim, as FE dizem respeito a um complexo processo cognitivo
que envolve a administração de diferentes subprocessos para a realização de
objetivos. O termo FE abrangeria vários processos cognitivos, tais como: iniciativa,
planejamento, capacidade de formulação de hipóteses, flexibilidade mental,
capacidade de tomada de decisão, julgamento crítico, autorregulação, autopercepção,
e adaptação à feedbacks (Elliott, 2003).
Mais recentemente, foi proposto, pela pesquisadora Adele Diamond,
professora da Cátedra de Pesquisa do Canadá Nível I de neurociências, na
Universidade de British Columbia no Canadá, um modelo de FE composto por três
pilares: controle inibitório, memória operacional e flexibilidade mental (Diamond et
al., 2013). Tais pilares dizem respeito, respectivamente, a capacidade de inibição de
resposta – autocontrole, resistir as tentações e aos atos impulsivos; e controle de
interferência - atenção seletiva e inibição cognitiva; de guardar informações na
memória e trabalhar com elas; e a c c “ c x ”, enxergar
coisas de perspectivas diferentes, e se adaptar rapidamente e de maneira flexível à
circunstâncias em mudança (Diamond, 2013). Estes três pilares constituem a base
para funções cognitivas de ordem superior, como raciocínio, solução de problemas e
planejamento (Collins; Koechlin, 2012).
Introdução 8
O controle inibitório, envolve a capacidade de controlar a atenção,
comportamentos, pensamentos e emoções, visando sobrepor a predisposição interna,
ou algum estímulo externo, para realização de ações mais necessárias ou apropriadas.
Ele permite com que o indivíduo não fique à mercê de seus impulsos e hábitos, ou de
estímulos ambientais salientes (Diamond, 2013). No nível atencional – tão
importante para o bom desempenho acadêmico – o controle inibitório faz com que
seja possível selecionar no que se deseja prestar atenção, suprimindo a atenção a
outros estímulos (Diamond, 2013). O autocontrole é um dos diversos aspectos do
controle inibitório, e envolve o controle do indivíduo sobre o seu comportamento.
Além da capacidade de resistir a tentações, este aspecto inclui dispor de disciplina
para permanecer focado em uma tarefa e terminá-la a despeito de distrações; o que
inclui a capacidade de manter-se focado apesar de desejar estar fazendo algo
diferente e mais gratificante (Mitschel et al., 1989).
A memória de operacional, por sua vez, envolve a capacidade de reter
informações em mente, e trabalhar com elas, apesar de não estarem mais presentes
de forma perceptível no ambiente (Smith; Jonides, 1999). Ela pode ser dividida em
memória operacional verbal e memória operacional viso-espacial, e é essencial para
qualquer atividade que exija que o indivíduo segure informações em mente,
relacionando-a com algo que irá acontecer posteriormente (ex: fazer contas
matemáticas, compreender linguagem escrita ou falada) (Diamond, 2013). Ela
também é necessária para o processo criativo, uma vez que este requer que o
indivíduo conecte coisas que pareçam não estar relacionadas, assim como que seja
capaz de desmontar e remontar elementos de formas distintas e inusitadas. É
importante compreender, que a memória operacional é diferente da memória de curto
prazo, uma vez que ela implica que o indivíduo trabalhe e manuseie a informação
retida em mente.
Por fim, a flexibilidade mental se constrói sobre os primeiros dois pilares
das FE, e se desenvolve mais adiante na vida, ainda se encontrando em estágio de
desenvolvimento durante o início da adolescência (Davidson et al., 2006). Um
aspecto importante da flexibilidade mental é a capacidade de enxergar diferentes
perspectivas, assim como de “pensar fora da caixa”. Tal habilidade é elementar para
a solução de problemas, uma vez que permite ao indivíduo pensar de diferentes
Introdução 9
formas, considerando outros aspectos que podem ter sido ignorados. Além disso, a
flexibilidade mental também envolve a maleabilidade para se adaptar à novas
demandas ou prioridades, perceber erros e aproveitar novas oportunidades.
Apesar de fazerem parte de uma mesma classe de respostas, as FE se
diferenciam dos processos cognitivos básicos, podendo ser consideradas processos
cognitivos de ordem superior. F ê c “c ” é
realizado, na maneira ou na qualidade do que é feito, as funções cognitivas dizem
b “ ” “ ” b ( k, 1995). D ,
compreende-se que as FE necessitam das funções cognitivas básicas para ocorrerem,
visto que tratam-se de comportamentos de ordem superior e mais complexos do que
as funções cognitivas envolvidas no QI.
No que diz respeito às FE e prejuízos cognitivos no THBIA, a literatura traz
evidências que crianças e adolescentes que sofrem com este transtorno apresentam
déficits neuropsicológicos importantes, que dificultam realizações acadêmicas e o
desenvolvimento psicossocial adequado (Wozniak et al., 2011). Estima-se que as
dificuldades cognitivas, nas esferas de memória, atenção e FE, presentes nos
episódios de (hipo)mania e depressão, possam ser um dos principais mediadores de
déficits que interferem no cotidiano desta população, mesmo fora de episódios
(Malhi et al., 2007). Além disso, muitos destes déficits podem ser observados desde
o primeiro episódio (Bora; Pantelis, 2015).
Dois estudos de meta-análise, conduzidos por Elias et al. (2017) e Frias et al.
(2014), apresentaram os déficits cognitivos encontrados no THBIA. Os achados
destes estudos incluíram déficits significantes em cognição global, atenção seletiva e
sustentada, aprendizagem verbal e visual, memória viso-espacial e verbal, funções
executivas (inibição de respostas, memória operacional, e flexibilidade mental), e em
cognição social, quando comparados a pares saudáveis (Frias et al., 2014; Elias et al.,
2017).
Em média, 62% das crianças e adolescentes diagnosticados com THB
atendem os critérios diagnósticos para TDAH (Youngstrom et al., 2010). Muitos dos
estudos incluídos nas meta-análises acima mencionadas não realizaram diagnóstico
diferencial destas psicopatologias, não é possível, então, analisar com detalhes o
Introdução 10
impacto que esta comorbidade pode exercer na cognição global, atenção seletiva e
sustentada, aprendizagem verbal e visual, memória viso-espacial e verbal, funções
executivas (inibição de respostas, memória operacional, e flexibilidade mental), e na
cognição social de pacientes com THBIA (Frias et al., 2014; Elias et al., 2017).
Entretanto, análises post-hoc não encontraram diferenças significativas de prejuízos
nas esferas de velocidade de processamento, atenção sustentada e funções
executivas, em crianças com diagnóstico de THBIA com comorbidade de TDAH
(Udal et al., 2013, Pavuluri et al., 2006, DelBello; Kowatch, 2003).
Tais prejuízos encontrados nesta população, implicam em uma série de
déficits funcionais e psicossociais, tais como defasagens na performance acadêmica
nas disciplinas de matemática, leitura e escrita, e cognição social, que podem ser, de
certa maneira, explicados pelos déficits de FE – e a importância delas – nesta
população (Henin et al., 2007, Biederman et al., 2011, Schenkel et al., 2012).
Não obstante, a cognição e as FE não são suficientes para explicar toda a
dificuldade de autorregulação encontrada nesta população. As vias de processamento
emocional afetam e são afetadas pelas FE, e tem papel fundamental para a
capacidade de adaptação social e funcional destes indivíduos no meio.
1.2.2 Processamento de Emoções
Segundo William James (1884, 1894), emoções são comportamentos
adaptativos e tendências de respostas fisiológicas que aparecem em situações
evolutivamente relevantes (que ofereçam desafios, ameaças ou oportunidades). As
emoções são um aspecto adaptativo importante da sobrevivência humana (Sheppes et
al., 2015). Elas envolvem uma série de mudanças internas, como resultados de
circunstâncias externas, e de modo geral, são vantajosas evolutivamente para a
espécie (Damasio, 1999). Desde sua concepção dentro do indivíduo, até chegar à sua
expressão, as emoções passam diferentes estágios internos, nem sempre perceptíveis,
sendo eles: percepção da situação, atribuição de significado (de valência positiva ou
negativa) e produção de um set de respostas comportamentais e fisiológicas (Gross,
1998). Para produzir o conjunto de respostas fisiológicas e comportamentais
c h c c “ ”, x , í c c b situação
Introdução 11
de ameaça, atribuir a ela tal significado ameaçador e valência negativa, e apenas
então é que ele irá gerar respostas compatíveis com o medo, como a boca
arredondada, cenho franzido, coração acelerado, impulso para fugir ou atacar, etc.
Apesar da ‘ ê c c ’ (c , ó c ,
consequência a uma deixa emocional) do indivíduo ser expressa com frequência, ela
é às vezes suprimida, o que traz a ideia de que as emoções, apesar de serem
espontâneas, podem ser reguladas (Gross, 1998).
Ekman (1992), aponta a existência de seis emoções básicas: a raiva, o nojo, o
medo, a tristeza, a e a surpresa. A partir destas seis emoções, ele sugere quinze
grupos de emoções (e destas saem todas as outras emoções), que se diferenciam entre
si pelos sinais universais, pela fisiologia, antecedentes, aparição na evolução da
espécie, pensamentos, memórias e imagens e experiência subjetiva (Ekman, 2005).
Estas emoções se diferenciam de outros fenômenos afetivos, como o humor, pela sua
ativação rápida, duração curta e ocorrência espontânea (Ekman, 2005).
Em uma perspectiva evolutiva, que por sua vez teve grande influência no
trabalho de Ekman no campo das emoções, os seres humanos compartilham de uma
forma muito similar de expressão emocional facial e corporal (Darwin; Prodger,
1998). As expressões faciais, segundo sugere a perspectiva evolucionista, além de
fornecerem uma leitura dos estados internos, são responsáveis pela coordenação das
interações sociais, dadas as funções informativas, evocativas e de incentivo que elas
carregam (Keltner et al., 1995). Desta forma, a habilidade de reconhecimento de
expressões faciais de emoção pode ser considerada uma aptidão básica necessária
para interações sociais de sucesso (Erickson; Schulkin, 2003). Por conseguinte,
diferentes estudos, visando compreender emoções, fazem uso de testes de
reconhecimento de expressões faciais como aproximação. O reconhecimento de
emoções é parte importante do processamento de emoções, uma vez que se trata da
primeira via de contato com outros indivíduos. No caso do THBIA, estes estudos
podem ser usados para melhor compreender a maneira como o processamento de
emoções ocorre nos pacientes com este transtorno.
Apesar da grande relevância desta habilidade, adultos, crianças e adolescentes
com THB demonstram deficits importantes no reconhecimento, identificação e
Introdução 12
discriminação de emoções (Benito et al., 2013). Em um estudo de revisão da
literatura, Rocca e colegas (2009) encontraram que pacientes com THB apresentam
dificuldades no reconhecimento de expressões faciais de nojo, medo e tristeza; e que
estas dificuldades não são totalmente contingentes aos episódios de humor. Além
disso, crianças com THB exibem uma tendência a minimizar a intensidade de
expressões faciais, julgando expressões de emoção extrema como sendo de
intensidade leve ou moderada, o que implica em comportamentos nem sempre
adequados a situação social, gerando conflitos entre a expectativa do interlocutor e o
paciente (Rocca et al., 2009).
Quando comparados à controles saudáveis, jovens de ambos sexos com
THBIA apresentam maior identificação equívoca de faces tristes, entendendo-as
como medo e neutras, e meninas em particular apresentam menor capacidade de
c c “ b ”; , b j í
significativamente mediados pela irritabilidade (Shankman et al., 2013). Ademais,
adolescentes com THBIA manifestam prejuízos significativos na identificação de
expressões faciais de emoções em geral, especificamente na identificação de faces de
raiva; também demorando mais do que controles para identificar de maneira correta
faces neutras e felizes (Bozorg et al., 2014). Quando sob pressão de tempo,
indivíduos com THB apresentam deficits na avaliação de expressões faciais de
felicidade, o que aponta para uma possível relação entre esta dificuldade e um deficit
na velocidade de processamento (Lawlor-Savage et al., 2014). Prejuízos no
reconhecimento de emoções, tendem a permanecer estáveis durante um período de 7
anos, não sendo afetados pelo número de episódios durante este período.
Pesquisadores encontraram que mesmo em eutimia, adultos com THB
apresentam deficits importantes de processamento de emoções, especialmente em
domínios relacionados com habilidades de cognição social mais complexas (Aparicio
et al., 2017). Além disso, deficits de processamento de emoções em indivíduos
bipolares eutímicos também estão correlacionados à deficits cognitivos de FE,
velocidade de processamento, atenção, e aprendizagem verbal e visual; no entanto, as
dificuldades no processamento de emoções parecem ser melhores preditores do
funcionamento psicossocial do que as dificuldades cognitivas encontradas (Aparicio
et al., 2017).
Introdução 13
Déficits na identificação de expressões de emoção facial estão ligados a
prejuízos sociais encontrados em diversas psicopatologias que abrangem
desregulação emocional, tais como TAG, TDM, TDAH, e THB (Geller et al., 2001).
Quando comparadas as crianças com TAG, TDM, TDAH e transtornos de conduta
(TC), pacientes com THBIA exibem a pior performance global na classificação de
expressões de emoção facial (Guyer et al., 2007).
O processamento de emoções é uma das funções superiores encontradas nos
serem humanos. Dificuldades com esta habilidade acarretam em importantes
prejuízos individuais e sociais, de grande relevância para a compreensão das
dificuldades de autorregulação e adaptação apresentadas pela população com
THBIA. Não obstante, além da grande importância das FE e do processamento de
emoções para compreender a autorregulação, é importante explorar as influências
ambientais que afetam o desenvolvimento da capacidade de autorregulação, assim
como diferentes aspectos da psicopatologia.
1.2.3 Fatores Ambientais
Nas últimas décadas, uma gama de estudos tem sido desenvolvida,
considerando a interação entre predisposição genética para transtornos psiquiátricos
e fatores ambientais. Diferentes modelos da interação gene-ambiente (GxA)
argumentam que há uma corresponsabilidade entre estresse psicossocial e fatores
neurobiológicos no desenvolvimento de transtornos psiquiátricos, incluindo THB
(Musci et al., 2019). Tais modelos de desenvolvimento argumentam que estressores
como maus-tratos na infância, acarretam em alterações neuroestruturais, em especial
na região da amigdala, consistentes com prejuízos encontrados em indivíduos com
transtornos psiquiátricos, mesmo em casos onde não há psicopatologia (McCrory et
al., 2017). Tais achados sugerem que maus-tratos durante a infância podem levar a
alterações neuroestruturais que estão associdas a uma vulnerabilidade latente para
transtornos psiquiátricos. Desta forma, eventos estressantes durante a infância podem
ser considerados agentes sensibilizantes primários para diversas psicopatologias, e
podem ser uteis na predição de sintomatologia psiquiátrica futura (McCrory et al.,
2017).
Introdução 14
Diversas pesquisas buscam compreender a maneira como eventos
estressantes na vida interagem com a genética, aumentando a probabilidade de
desenvolver doenças psiquiátricas (Musci et al., 2019). Zimmerman e colegas (2011)
exploraram a relação GxA entre variantes de um gene específico (FKBP5) e a
presença de eventos adversos na vida, como preditores de primeiro episódio de
TDM, e encontraram que sujeitos homozigotos para alelos menores do gene estudado
parecem ser especialmente sensíveis ao trauma em termos de desencadear TDM. Na
mesma linha, Coleman e colegas (2020) encontraram que discrepâncias genéticas
associadas com TDM não se diferenciaram em pacientes com ou sem história de
trauma. Não obstante, os autores ponderam que determinada variabilidade genética
mostrou-se maior em pacientes que reportaram exposição à eventos traumáticos, o
que sugere que vivências traumáticas podem de fato aumentar a influência da
susceptibilidade genética no TDM; teoria qu c c “ á
” ( ê , stress-diathesis model) (Coleman et al., 2020).
O modelo teorético de diátese de estresse foi um dos primeiros a ilustrar a
interação GxA. Foi proposto pela primeira vez por Kendler, Myers e Prescott (2002),
e argumenta que alguns indivíduos nascem com maior vulnerabilidade genética para
desenvolver transtornos psiquiátricos, mas que a manifestação da doença é altamente
dependente das experiências de estresse ambiental vividas pelo indivíduo.
Posteriormente, o modelo foi aprimorado, porém continuando a propor que a
exposição à eventos de vida traumáticos, especialmente durante a infância, podem
ampliar o risco de diferentes fenótipos psiquiátricos (Amstadter et al., 2015).
Neste quadro, embora a suscetibilidade genética seja um importante
contribuinte da manifestação de transtornos psiquiátricos, a expressão da doença,
assim como fatores de proteção como a resiliência, são contingentes também à
fatores ambientais (Amstadter et al., 2015). Adversidades na infância tem uma
associação poderosa com o surgimento de diferentes transtornos mentais ao longo da
vida (Green et al., 2010). Uma meta análise com 16 estudos epidemiológicos
apontou que maus-tratos na infância são intrinsicamente associados, e logo capazes
de predizer, um curso de doença e resposta à tratamentos mais desfavoráveis no
TDM (Nanni et al., 2012).
Introdução 15
Além disso, em um artigo de revisão sobre suicídio e risco de suicídio,
Turecki e colegas (2019) retratam um modelo no qual múltiplos fatores de risco
contribuem na determinação do risco de suicídio apresentado por um indivíduo. Os
autores descrevem um protótipo em que fatores distais e predisponentes, tais como
predisposição familiar e genética e adversidades na infância são combinadas com: i)
fatores do desenvolvimento, como personalidade e déficits cognitivos, ii) fatores
proximais e precipitantes, como a presença de transtornos psiquiátricos associados ao
suicídio, fatores psicológicos, socioeconômicos, ambientais, e outros fatores
contextuais associados ao suicídio, e iii) fatores neurobiológicos, como a
desregulação da monoamina, resposta ao stress e o eixo Hipotálamo-Pituitária-
Adrenal, vias neurotróficas, disfunção glutaminérgica e GABAérgica e o eixo
cérebro-intestino (Turecki et al., 2019).
Mais especificamente em relação ao THB, estudos de genética sugerem que
os fatores de herdabilidade situam-se nos 80-85%, e em gêmeos monozigóticos, 40-
45%; apontando possivelmente para a relação GxA como determinante de quais
indivíduos acabam por serem diagnosticados com THB (Barnett; Smollet, 2009;
Musci et al., 2019). Pacientes com THB experienciam eventos traumáticos na
infância com mais frequência do que sujeitos saudáveis, com uma diferença
acentuada de 63% de pacientes com THB contra apenas 33% no grupo de controles
saudáveis (Etain et al., 2008; Etain et al., 2010; Etain et al., 2013). Ademais, traumas
precoces são associados com diversas características clínicas dos transtornos, tais
como início precoce, ciclagem rápida, número de episódios, ideação suicida e
sintomas psicóticos (Garno et al., 2005; Mcintyre et al., 2008; Etain et al., 2013;
Upthegrove et al., 2015). Estudos abrangendo a interação GxA, chamam a atenção
para o papel importante desempenhado pelos fatores genéticos e ambientais no
desenvolvimento e curso de diferentes transtornos psiquiátricos; além disso, fatores
como pertencerem ao mesmo ambiente desempenham um papel importante na
mediação de níveis de sensibilidade à transtornos psiquiátricos (Kendler et al., 2019).
Não obstante, maiores estudos ainda são necessários para compreender os fatores
GxA e a contribuição para a suscetibilidade no desenvolvimento de transtornos
psiquiátricos e no curso da doença do conceito de ambiente compartilhado (Kendler
et al., 2019).
Introdução 16
Mais além, e especificamente ao que se relaciona com as habilidades sociais e
capacidade de autorregulação, a parentalidade e experiências no ambiente familiar
desempenham um importante papel no desenvolvimento emocional das crianças
(Repetti et al., 2002). A expressão emocional dos pais são o contexto primário em
que as crianças aprendem as regras básicas da expressão emocional e compreensão
das expressões emocionais dos outros (Halberstadt et al., 1995). Desta forma, a
frequência, intensidade e valência da emoção expressa (EE) dos pais é diretamente
relacionada com uma série de aspectos do desenvolvimento social e emocional das
crianças (Einsenberg et al., 1998).
Inicialmente, os estudos de EE foram realizados em amostras de pacientes
com Esquizofrenia, trazendo à tona evidências de que famílias com algum membro
com Esquizofrenia tinham níveis mais elevados de EE (Leff et al., 1987; Leff et al.,
1989; Hooley, Phil, 1998). Não obstante, um estudo de meta-análise conduzido por
Butzlaff e Hooley (1998), demonstrou que apesar do constructo de EE estar
predominantemente associado a Esquizofrenia, este apresenta um tamanho médio de
efeito significativamente maior nos transtornos de humor e nos transtornos
alimentares, do que na Esquizofrenia. Além disso, a EE pode ser considerada uma
importante preditora de recaída, em diferentes transtornos psiquiátricos (Hooley;
Phil, 1998).
Estudos mostram que crianças cujas mães utilizam de maior EE positiva,
apresentam maior capacidade de regulação emocional, enquanto crianças cujas mães
utilizam de maior EE negativa apresentam capacidades autorregulatórias diminuídas
(Garner; Power 1996). Além disso, Peris & Miklowitz (2015) apontam, em um
estudo de revisão, que níveis de EE parental estão associadas de maneira prospectiva
ao o curso sintomático de diversas psicopatologias em jovens, como transtornos de
humor, ansiedade e transtornos psicóticos. A exposição frequente ao estresse familiar
pode ter efeitos nocivos, uma vez que ela diminui o limiar de gatilhos de resposta de
estresse, em crianças com alto risco de desenvolverem psicopatologias (National
Scientific Council, 2005).
Em diversos transtornos psiquiátricos, níveis elevados de EE negativa estão
associados com pior resposta ao tratamento, desfecho clínico desfavorável e maiores
Introdução 17
índices de recaída (Hooley, 2007). Além disso, estudos encontraram que EE parental
elevada está associada com diferentes condições psiquiátricas na população
pediátrica, além de ser um preditor importante do curso clínico de doenças como
TDM, TAG e THBIA (Asarnow et al., 1993; Miklowitz et al., 2006). Não obstante,
Greenberg et al. (1999) alega que, independente da valência, famílias com maior EE
e maior comunicação geral, contribuem para a formação de crianças mais adequadas
socialmente, uma vez que são criadas em ambientes com maiores oportunidades de
autorregulação emocional e de observação de outros engajando-se em
comportamentos de regulação emocional.
Nader e colegas (2012) avaliaram famílias de pacientes com THBIA usando a
Escala de Emoção Expressa (Friedman; Goldstein, 1993), a Escala Família Ambiente
(Moos; Moos, 2002) e a escala Psychosocial Schedule for School Age Children-
Revised (Lukens et al., 1983; Geller et al., 2001), e encontraram que famílias com
crianças ou adolescentes com THBIA exibem níveis elevados de EE negativa, assim
como uma quantidade significantemente maior de conflito, tensão entre os pais, e
menos coesão e organização no âmbito familiar. De todas as funções familiares
avaliadas, a EE negativa representou o maior diferencial comparativo entre famílias
com ou sem presença de THB (Nader et al., 2012).
De modo geral, fatores ambientais como eventos traumáticos na infância e a
interação parental, associados à predisposição genética, são de grande relevância
para a suscetibilidade do indivíduo para desenvolver THB, ou outro transtorno
psiquiátrico. Indivíduos geneticamente sujeitos à desenvolver transtornos
psiquiátricos que são expostos a fatores de estresse ambiental durante a infância,
como abuso ou negligência, se tornam mais propensos a desenvolver transtornos do
que indivíduos geneticamente vulneráveis mas que não foram expostos à eventos
traumáticos (Musci et al., 2019). Experiências traumáticas podem inclusive modular
o funcionamento do sistema nervoso central, que combinado com fatores de
herdabilidade influenciam o desenvolvimento e curso do THB (Jaworska-
Andryszewska; Rybakowski, 2016).
Apesar de relativamente novos, estudos de GxA são um importante aliado
para a neurociência, epidemiologia e psiquiatria, uma vez que ainda há demasiada
Introdução 18
heterogeneidade no que diz respeito à relação de fatores ambientais e genéticos na
predisposição para o desenvolvimento de psicopatologias (Caspi; Moffit, 2006).
Desta forma, é possível perceber a relevância de estudar o papel exercido pelo
ambiente no desenvolvimento de diferentes psicopatologias, desde a sua interação
com fatores genéticos e de herdabilidade, à comportamentos associados à influência
do meio.
1.2.4 Relação entre Funções Executivas, Reconhecimento de Emoções e
Fatores Ambientais
O processamento de emoções, as funções executivas e o ambiente no qual
estão inseridas, são fundamentais para o desenvolvimento adequado de crianças.
Ao tomarmos como exemplo o cenário de uma criança pequena em sala de
aula, em uma atividade em que é necessário alternar a vez, ela precisará, em primeiro
lugar ter um bom controle inibitório, uma vez que precisará parar de fazer o que
está fazendo e ceder a vez para a outra criança. No momento em que chega sua vez
novamente, ela precisará lembrar-se do que estava fazendo antes de ter que parar, o
que envolve a memória operacional. Entretanto, se alguma outra criança fizer algo
inesperado, ela terá que ter flexibilidade mental para se adaptar ao novo cenário e
poder continuar a participar da atividade. Além disso, a habilidade de reconhecer
adequadamente emoções em faces é extremamente importante para esta criança, uma
vez que as expressões emocionais oferecem pistas de como agir apropriadamente; e a
inaptidão em ler adequadamente a expressão do professor ou dos colegas, pode fazer
com que a criança persista em um comportamento inadequado.
A capacidade de autorregulação do indivíduo permite uma convivência
apropriada em grupo, em meio a distrações e múltiplas demandas emocionais e
sociais. A capacidade de administrar estímulos internos e externos, evitar distrações,
e manter-se focado na tarefa proposta, envolve primordialmente destreza nas FE e no
processamento de emoções. Entretanto o cenário descrito acima pode ser mais
desafiador para uma criança cujo ambiente familiar é de tensão ou conflito, onde as
vivências não contribuem para um desenvolvimento adequado de respostas
Introdução 19
regulatórias e que uma advertência na escola leva à altas punições ou consequências
em casa.
Crianças e adolescentes com dificuldades nas FE, no processamento de
emoções, e no ambiente familiar, são muitas vezes vistas por professores e
profissionais da saúde, como jovens sem autocontrole, vontade ou motivação.
Entretanto, a literatura mostra que dificuldades na autorregulação comportamental e
emocional afetam de forma importante a performance e adaptação social e
acadêmica destes indivíduos. O processamento de emoções é a primeira via de
contato com os estímulos externos, em especial nas relações sociais; o ambiente
familiar e os fatores ambientais inerentes à cada criança, conferem uma base
importante sobre a qual as FE irão se desenvolver.
A perspectiva da psicologia do desenvolvimento, tem estabelecido, em
especial no THB, que os prejuízos funcionais associados ao transtorno de humor, são
resultados de uma influência conjunta e interativa entre a vulnerabilidade genética,
biológica, psicológica, e tensão no ambiente familiar em diferentes pontos do
desenvolvimento (Cicchetti; Rogosch, 2002). Segundo Miklowitz, Biuckians e
Richards (2006), esta perspectiva deve ser associada a visão biopsicossocial dos
transtornos (Engel, 1977; Wynne et al., 1992), que reitera a influência recíproca do
funcionamento biológico e psicológico do indivíduo, estágio do desenvolvimento
cognitivo, social, e emocional, e o contexto familiar e cultural no qual o indivíduo
está inserido. O modelo de tratamento familiar proposto por Miklowitz (2004),
enfoca na maneira como a família se organiza em resposta à episódios de transtornos
psiquiátricos de um membro; enfatizando que a natureza destas reações tem
importante influência na determinação de se a família constituirá um fator protetivo
ou de risco no curso da doença.
A literatura científica já tem bem estabelecido que as FE podem ser
reabilitadas, e que crianças com dificuldades sociais e acadêmicas podem ser
treinadas para desempenhar melhor, e comportar-se de forma mais adaptativa
socialmente (Diamond, 2012). Entretanto, ainda carece de propostas que enxerguem
a melhora funcional destes indivíduos de forma a integrar em seu escopo a
capacidade de processamento de emoções destes indivíduos, assim como uma visão
Introdução 20
mais abrangente do ambiente no qual estes indivíduos estão inseridos, não se atendo
exclusivamente à reabilitação neuropsicológica e das FE. Estudos recentes, na
literatura da psiquiatria geral, têm apontado de forma mais proeminente para a
relação entre funções executivas, processamento de emoções e fatores ambientais;
não obstante, a literatura de THB ainda estuda estes três tópicos separadamente
(Lima et al., 2018).
A autorregulação emocional e comportamental depende três importantes
aspectos para seu sucesso. São estes, as FE, o processamento emocional e fatores
ambientais. A partir do referencial teórico de FE proposto por Adele Diamond
(2013), é possível compreender a importância destes aspectos para a adaptação de
crianças e adolescentes com THBIA ao meio, assim como a relevância de se estudar
estes tópicos de maneira integrada.
As FE dizem respeito a uma gama de habilidades cognitivas de ordem
superior que fazem com que o indivíduo seja capaz de emitir comportamentos
adaptativos e orientados à objetivos; déficits nas FE levam a importantes prejuízos
em atividades cotidianas. Desta forma, ao olhar para as diversas dificuldades
adaptativas, sociais, e acadêmicas encontradas em indivíduos com THBIA, é
possível compreender que estas podem estar relacionadas à déficits de FE, que por
sua vez dificultam a autorregulação do comportamento e a adaptação do indivíduo ao
meio.
O processamento de emoções pode ser compreendido como um importante
aspecto do relacionamento adequado do indivíduo com os demais, assim como da
maneira como ele reage as demandas sociais impostas pelo meio. Ao olhar para o
papel do ambiente no desenvolvimento do indivíduo, torna-se proeminente a sua
influência na maneira em que os indivíduos aprendem a se relacionar com os demais,
e com as exigências do meio ambiente. Muitas das dificuldades encontradas pelos
indivíduos com THBIA em suas vidas diárias, podem ser explicadas por dificuldades
nas FE, no processamento de emoções, e a adversidades do ambiente familiar ao qual
pertencem.
Sabe-se que a cognição fornece a estrutura necessária para avaliação de
estímulos, e que por outro lado, estados emocionais interferem no funcionamento
Introdução 21
cognitivo, influenciando a regulação emocional por ele intermediada (Oatley;
Johnson-Laird, 2014). O ambiente familiar, por sua vez, tem uma importante
função no que diz respeito ao ensino de habilidade de autorregulação que se dá pelo
espelhamento e aprendizagem de respostas emocionais e comportamentais
adequadas. Desta forma, a autorregulação estaria diretamente relacionada a interação
entre esses três componentes.
Ao olhar para a literatura específica do THBIA, estudos tem mostrado que,
dificuldade em adequadamente modular as emoções podem ser encontradas em
sujeitos que experienciam mania eufórica, como também em pacientes com mania
irritável (Leibenluft et al., 2003; Dickstein; Leibenluft, 2006). A flexibilidade de
resposta está também afetada nestes sujeitos; ou seja, a capacidade de adaptar de
forma adequada a resposta emocional, considerando alternância entre punição e
recompensa, e o contexto social (McClure et al., 2005; Rich et al., 2005).
A capacidade de aprendizagem reversa, por sua vez, atesta para a capacidade
do indivíduo de flexibilizar uma resposta à devido estímulo a partir da modificação
aprendida da valência de um estímulo; ou seja, é a capacidade do indivíduo de
compreender que um estímulo previamente recompensado, é agora punido, ou vice-
versa (Dickstein; Leibenluft, 2006). Desta forma, a aptidão de aprendizagem reversa
é de grande importância para a modulação da emoção, outro aspecto importante para
a regulação emocional, afetado no THBIA (Dickstein; Leibenluft, 2006). A resposta
social reversa, por sua vez, é a capacidade de alterar o comportamento em resposta a
uma deixa emocional de outra pessoa – como raiva ou desaprovação (Blair et al.,
2001). h b , j c , “
reat ”, c a uma situação emocionalmente evocativa, como a
frustração (Stone et al., 1998).
Além disso, outro aspecto básico da capacidade da autorregulação emocional
é a aptidão de reconhecer o estado emocional de outros, e categorizá-lo de maneira
adequada e conforme sua valência, adequar o comportamento final (de aproximação
ou afastamento) (Striano, 2001). Segundo Dickstein & Leibenluft (2006), crianças e
adolescentes com THB apresentaram déficits em diferentes tarefas ligadas a
regulação emocional, tais como processamento de recompensas, aprendizado
Introdução 22
reverso, reconhecimento de emoções em faces e atenção em contextos emocionais
(Ernst e al., 2004; Dickstein et al., 2004; Mcclure et al., 2005). Apesar de incipiente,
estudos de cognição social, utilizando diferentes testes neuropsicológicos de
reconhecimento de emoções em faces, têm demonstrado que crianças e adolescentes
com THB desempenham pior nestas tarefas quando comparados à grupos de
controles saudáveis (Schenkel et al., 2007, 2008, 2012, 2013; McClure et al., 2003,
2005; Rich et al., 2008; Seymour et al., 2012; Shankman et al., 2013).
Variações na valência e excitabilidade de estados afetivos específicos
influenciam processos cognitivos. Por exemplo, em intensidade elevada, as emoções
podem interferir no desempenho das funções executivas, fato que em parte pode ser
explicado pela priorização da atenção para estímulos mais salientes e relevantes
emocionalmente (Pessoa, 2009). Emoções de alta intensidade motivacional e
excitabilidade, geralmente tem os recursos cognitivos de atenção voltados para elas
(Harmon-Jones; Gable, 2009), enquanto emoções de baixa excitabilidade estão
ligadas à maior flexibilidade mental e atenção (Fredrickson, 2003; Dreisbach;
Goschke, 2004;). Além disso, a cognição também pode influenciar as reações
emocionais, com escores elevados em fluência verbal estando relacionados à maiores
índices de sucesso de regulação emocional (Gyurak et al., 2009).
Desta forma, a habilidade de regular adequadamente as emoções têm sido,
cada vez mais, incorporada à modelos explicativos dos fenômenos psicopatológicos,
assim como à modelos de tratamentos para transtornos psiquiátricos (Aldao et al.,
2010). Assim, o treino de autorregulação, regulação emocional, assim como planos
de aumentar a conscientização do papel das emoções na mudança de
comportamentos disfuncionais, tem sido progressivamente integrados a planos de
tratamento e modelos terapêuticos direcionados à transtornos psiquiátricos.
Do ponto de vista prático, a habilidade de flexibilizar a resposta emocional e
adequá-la à estímulos do ambiente é de grande relevância para a forma com que as
crianças com THB aprendem a moderar o comportamento em resposta a feedbacks
negativos, dados por pais ou professores, por exemplo (Dickstein; Leibenluft, 2006).
Além disso, crianças e adolescentes com THB, apresentam déficits de cognição-
social em tarefas de julgamento pragmático de linguagem, reconhecimento de
Introdução 23
expressão facial e na capacidade de flexibilizar e adequar a resposta emocional
(McClure et al., 2005). Tais déficits são percebidos na demonstração clínica da
doença, uma vez que estas crianças reagem às deixas emocionais do ambiente com
mais irritabilidade, frustração e agressividade (McClure et al., 2005).
Crianças e adolescentes com THBIA normalmente apresentam déficits
cognitivos significativos, que convergem em dificuldades na interpretação de
emoções e em tarefas de reconhecimento de expressão facial (Rocca et al., 2009;
Lawlor-Savage et al., 2014; Bozorg et al., 2014). Ademais, variações nos estados
afetivos podem prejudicar os processos cognitivos. Tais déficits podem levar a
desadaptação em ambientes sociais, tais como a escola e a esfera familiar (Erickson;
Schulkin, 2003). Famílias vivendo com THBIA apresentam níveis elevados de
tensão, e diminuídos de coesão; tais características podem ser atribuídas à traços
presentes em indivíduos com THBIA – tais como alta impulsividade e desinibição
comportamental – assim como ao ambiente que ele habita, o que pode prejudicar
ainda mais déficits de regulação emocional (Hirshfeld-Becker et al., 2003; Miklowitz
et al., 2006; Nader et al., 2012).
Apesar de não haver um consenso a respeito da melhor forma de estudá-los
na literatura geral; dentro da autorregulação, FE, processamento de emoções e
fatores ambientais já são pesquisados de forma associada. O estudo desta relação
pode contribuir para a compreensão da interação complexa entre esses três
componentes, assim como para o entendimento dos importantes prejuízos de
autorregulação encontrados no THBIA. A compreensão dos fatores executivos e
emocionais, assim como dos efeitos de estressores ambientais, na gravidade e curso
de doença do THBIA, pode auxiliar na criação de tratamentos integrados, visando
uma melhora geral na adaptação e qualidade de vida desta população.
2 JUSTIFICATIVA
Justificativa 25
2 JUSTIFICATIVA
O presente estudo se justifica pela importância de compreender melhor as
dificuldades de autorregulação encontradas no THBIA que são responsáveis por um
prejuízo funcional diário significativo nestes indivíduos.
Os prejuízos de funções executivas, as dificuldades no processamento de
emoções, e a presença de estressores ambientais, já foram estudados na literatura do
THBIA; no entanto, a relação entre os três, apesar de muito importante para a prática
clínica e para um tratamento integrativo destes indivíduos, ainda carece de evidência.
Além disso, a partir da compreensão de como esses prejuízos se relacionam
será possível pensar em futuras abordagens de ensino e reabilitação da
autorregulação, visando uma melhora clínica no funcionamento das crianças e
adolescentes portadores de THB.
3 OBJETIVOS E HIPÓTESES
Objetivos e Hipóteses 27
3 OBJETIVOS E HIPÓTESES
3.1 OBJETIVOS
3.1.1 Objetivo Geral
Investigar se há uma relação entre o desempenho de adolescentes com THB
nas Funções Executivas (medidas pelos testes CPTII, WCST, e pela escala BIS), o
Processamento de Emoções (medida pelo teste PENNCNP ER-40) e Fatores
Ambientais (medido pelo questionário de Emoção Expressa).
3.1.2 Objetivos Específicos
- Investigar a correlação entre as Funções Executivas e o Processamento de
Emoções
- Investigar a correlação entre as Funções Executivas e Fatores Ambientais
- Investigar a correlação Fatores Ambientais e Processamento de Emoções
- Investigar se adolescentes com THBIA apresentam desempenho pior do
que o grupo controle em Funções Executivas, Processamento de Emoções,
e Fatores Ambientais.
Objetivos e Hipóteses 28
3.2 HIPÓTESES
Este estudo tem como hipóteses que:
- Os prejuízos encontrados, nos adolescentes com THBIA, nas Funções
Executivas, Processamento de Emoções, e nos Fatores Ambientais
apresentarão correlações entre eles.
- Adolescentes com THBIA irão apresentar pior desempenho do que o
grupo de sujeitos controles nas Funções Executivas, Processamento de
Emoções, e Fatores Ambientais.
4 SUJEITOS E MÉTODO
Sujeitos e Método 30
4 SUJEITOS E MÉTODO
O estudo foi realizado no Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN), no
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. O hospital encontra-se plenamente equipado com todo o
material descrito no presente método para a execução total do experimento. Todos os
procedimentos de aquisição e análise de dados foram realizados no PROMAN.
Todos os sujeitos que participaram neste estudo tiveram termo de consentimento
informado assinado pelos pais.
4.1 SUJEITOS
Foram selecionados participantes adolescentes de 12 a 17 anos, de ambos os
sexos, portadores do THB. Foram 36 sujeitos com THBIA e 22 sujeitos no grupo de
controles saudáveis.
4.1.1 Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão para cada grupo foram:
i) adolescentes com THB: ter entre 12 e 17 anos, QI>70, e ter
diagnóstico de THB conforme o DSM-IV e
ii) controles saudáveis: ter entre 12 e 17 anos, QI>70, não ter
comorbidades psiquiátricas e não ter pais com diagnóstico de THB ou
qualquer outra doença psiquiátrica.
Sujeitos e Método 31
4.1.2 Critérios de Exclusão
O c é xc ambos os grupos foram QI<70,
c í c c c c , c
ó c .
xc c 7-11 á e
haver significativas c cé b
. cê c h
de guardar conceitos multidimensionais em mente, de forma a trabalhar com eles e
pensar de m é c (Blakemore; h h y, 200 ). é , o
controle do impulso e a c c c c
c à adulta (Cassey et al., 200 ). D , c á
realizar duas á c c c c á .
Optamos então por focar, em um primeiro momento, em adolescentes para melhor
compreender a interação das diferentes questões estudadas com o objetivo de
confirmar a relevância deste caminho de estudo.
4.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO
4.2.1 Instrumentos de Avaliação Clínica
4.2.1.1 Entrevista Psi
e Escolar –
Vida (K-SADS-PL) - Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School-Age Children
O ó c á c c c
c c c é o DSM-IV, usando a entrevista semiestruturada
Transtornos Afetivo c –
e ao Longo da Vida (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-
Age Children (Kiddie-Sads) - Present and Lifetime Version) (K-SADS-PL)
(Kaufman et al., 1997). A entrevista foi realizada com a criança ou o adolescente e,
separadamente, com um familiar ou responsável legal que melhor conhecia o sujeito.
Sujeitos e Método 32
Estas entrevistas foram realizadas por colegas do grupo de pesquisa, e todas as
entrevistas foram revisadas pela Dra. Ana Kleinman D . Sh . ,
c cê c , S P .
O subtipo B-SO c c é ó c
Birmaher et al. (2006) Course and Outcome of Bipolar Youth Study ( OB ):
c í c h í c c
j í c í ó h
24 horas (Birmaher et al., 2006).
4.2.1.2 Escala de Funcionamento Global (CGAS) – Children’s Global
Assessment Scale
c 0 100 ( xc c ) é
cí c c c (Sh ., 19 ).
para o funcionamento atual do sujeito, no momento da entrevista. A escala d c
x c x c h h
c j . P x , 1 10 c
í : “N c c : (cuidados por 24 horas)
devid à c j í
, c c , c , h ”. á
1 0: “D á á c c
funcional em u á : é, c , c , c c
c , x : c ,
c h ;
c c o c ; c c
c c h c ( é
c é c c c )”.
Sujeitos e Método 33
4.2.1.3 Escala de Gravidade de Depressão – Children’s Depression
Rating Scale Revised
“ h ’ D R Sc , R ” ( DRS-R)
c c . c é
composta de 17 itens: desempenho na escola, prazer nas atividades, soc b ,
, , í , í c , b , c , ,
h , ó b c , ch , x c , c
c c . O c é ó c
1 ; xc , c é áx 5. S
c 1 11 ( ) (P k ., 19 5); c é
39. Essa escala foi adaptada para o Brasil (Barbosa et al., 1997).
4.2.1.4 Escala de Mania de Young – Young Mania Rating Scale
A Escala de Young para Mania (Young Mania Rating Scale, MRS) (
., 19 ) . (2005) é
í c .
é c 11 : h , , x , ,
b , ( c ), ( ),
c , comportamento agressivo, ê c h . O ponto de corte
da escala para eutimia foi , c c c International
Society of Bipolar Disorder, á c ,
hipomania de 8 a 14 e mania qualquer valor superior (Tohen et al., 2009).
4.2.1.5 Escala Socioeconômica e Demográfica das Classes – Associação
Brasileira dos Institutos de Pesquisas de Mercado (ABIPEME)
c c c c c é
cinco classes, denominadas , B, , D c , c ,
. O c c c
maneira: A: 89 ou mais; B: 59-88; C: 35-58; D: 20-34; E: 0-19 (Baeninger; Januzzi,
1996).
Sujeitos e Método 34
4.2.2 Instrumentos de Avaliação
4.2.2.1 Escala Abreviada de Inteligencia Weschler (WASI) – Weschler
Abbreviated Scale of Intelligence
c c ê c ( )
c xc c ê c c ( ch ,
1999). c c é c c c . c
ch ê c b é c
c c ê c : c b ár ,
S h , b R c cí M c ". O QI estimado pode ser obtido à
c : c b á “R c cí M c ".
Cunha (2002) apresentou uma classificação c í d
. c c : QI =< 9 é c é c
intelectual; QI entre 70 à 9, h í ; 0 9, h é
; 90 109 é ; 110 119, x é ; 120 a 129,
desempenho superior e QI =< 1 0 h c
c ( h , 2002). P b
é c á c ,
é c h
b .
4.2.2.2 Escala de Impulsividade Barrat (BIS) - Barratt Impulsivity Scale
A Escala Barrat de Impulsividade (BIS-11) (Patton et al., 1995) é um
questionário auto-preenchivel, utilizado para avaliar os construtos de personalidade e
comportamentais da impulsividade. Ela é composta por 30 itens, descrevendo
comportamentos e preferências impulsivas e não impulsivas (para itens de escore
reverso). A pontuação dos itens se dá em uma escala Likert de 4 pontos, com 1=
raramente/nunca, 2= ocasionalmente, 3= com frequência, e 4= quase sempre/sempre.
Este instrumento se propõe a avaliar as três principais dimensões do comportamento
impulsivo: atenção (falta de foco na tarefa proposta), motora (agir sem pensar), e
impulsividade do não planejamento (foco apenas no presenta e não no futuro).
Sujeitos e Método 35
4.2.2.3 Teste de Reconhecimento de Emoções em Faces (PENNCNP-
ER40) – Facial Emotion Recognition Test
O Teste de Reconhecimento de Emoções em Faces (ER-40, PENNCNP)
consiste em um teste computadorizado, que visa avaliar a habilidade de
reconhecimento de emoções em faces, através de imagens de quatro diferentes
emoções (raiva, medo, , tristeza) em alta e baixa intensidade, assim como expressões
neutras. Nele, os participantes são orientados a examinar uma série de imagens de
faces, e identificar a emoção expressa dentre cinco possíveis alternativas. A tarefa
começa com um treino, do qual é fornecido um feedback ao indivíduo sobre sua
performance. No total, são quarenta imagens randomizadas, sendo elas vinte
femininas, e vinte masculinas, sendo para cada sexo, 4 com raiva, 4 com medo, 4
felizes, 4 tristes, e 4 neutras.
4.2.2.4 Inventário de Adjetivos de Emoção Expressa – Self Report
Adjective Check-list
A Escala de Emoções Expressas (Friedmann; Goldstein, 1993) é um
inventário preenchido pelo pai ou pela mãe ou cuidador, composto de dez adjetivos
positivos e dez adjetivos negativos, utilizada como medida para avaliar o ambiente
familiar.
O cuidador que realiza o preenchimento da escala é instruído a circular a
resposta que melhor descreve o comportamento de seu filho(a) em relação à ele, nos
últimos três meses. Em seguida, são circuladas as alternativas que melhor descrevem
o próprio comportamento em relação ao filho(a), também nos últimos três meses. A
pontuação dos itens se dá em uma escala Likert de 8 pontos (sendo 1 = nunca, 8 =
sempre).
Os adjetivos positivos que compõe o inventário incluem: receptivo/com
aceitação, ativo, claro, com consideração, cooperativo, leal, fácil de se relacionar,
amistoso, bem intencionado / bem humorado, e amoroso. Os adjetivos negativos,
incluem: bravo, entediado, contrariado, mentiroso, hostil, irresponsável, irritável,
preguiçoso, malvado, rude.
Sujeitos e Método 36
A tradução do questionário foi realizada pelo Programa de Crianças e
Adolescentes com Transtorno Bipolar (PROCAB) da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS). O inventário não possui validação ou padronização para a
língua portuguesa.
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
á í c c í c R .0.2. P á
é c (c , , ), c ó c
c á co c (ANCOVA), controlando para
variáveis confundidoras como gênero e QI, e o teste-t de Student ou Wilcoxon-
Mann-Whitney, c de .
P á c ó c (c ê , í c c c , tipo de bipolar,
entre outras) f c í b c ê c -
quadrado ou exato de Fisher.
c , á c c
c á c h c c ,
expres , S P . P , c
c c c c c ,
b
4.4 ASPECTOS ÉTICOS
j c á P j
P ( PP , c 19) í c F c
M c U S P (HC-FMUSP).
F c h c
b , é os e objetivos do estudo. Foi solicitada a assinatura dos pais
ou do responsável legal, do termo de consentimento informado. Todas as informações
foram tratadas de forma confidencial, protegendo a identidade dos sujeitos.
5 RESULTADOS
Resultados 38
5 RESULTADOS
Foram avaliados 58 sujeitos: 36 sujeitos com THB e 22 controles.
5.1 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DA AMOSTRA
As características sociodemográficas da amostra estão descritas na Tabela 1.
Houve diferença significativa para idade (p=0,051), gênero (p=0,004), QI (p=0,007)
e escolaridade (p=0,015) entre os grupos. Não houve diferença estatisticamente
significante para o nível socioeconômico entre os dois grupos.
Tabela 1 - Dados sociodemográficos e análise estatística de adolescentes com
THBIA e do grupo controle
Controle
n = 22
THBIA
n = 36 Valor-p
Idade 13,75
(3,22)
12,06
(3,08) 0,051
*
Sexo: % masculino 72,73 33,33 0,004**
QI 104,86
(9,46)
96,00
(14,75) 0,007
***
Escolaridade 8,82
(3,22)
6,72
(3,01) 0,015
*
Nível Sócio Econômico 0,552****
A - 89 ou mais (%) 9,09 8,82
B - 59 a 88 (%) 63,64 47,06
C - 35 a 58 (%) 27,27 38,24
D - 20 a 34 (%) 0,00 5,88
*Teste t de Student; ** Teste Chi-quadrado de Pearson ***Teste t de Welch; ****Teste Exato de
Fischer
Resultados 39
5.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA AMOSTRA
As características clínicas da amostra estão descritas na Tabela 2.
A idade média de início da doença nos pacientes bipolares incluídos neste
estudo foi de 8,81 anos (dp=3,54); 52,78% dos quais pertencem ao tipo I do
transtorno; 61,11% dos pacientes tinham comorbidade com TDAH, e 27,78%
apresentaram presença de psicose. Em relação ao estado de humor dos pacientes no
momento da avaliação; 35,48% estavam em eutimia; 3,23% deprimidos; 25,81%
hipomaníacos; 22,58% maníacos e 12,9% estavam em estado misto.
Tabela 2 - Características clínicas e análise estatística dos pacientes bipolares
THBIA
n = 36
Idade de início doença: média (desvio padrão) 8,81 (3,54)
Tipo THB (%)
Tipo I 52,78
Tipo II ou Não Especificado 47,22
Comorbidade com TDAH (%) 61,11
Presença Psicose (%) 27,78
Uso de Medicamento (%) 57,14
Antecedentes Familiares (%) 35,9
CDRS: média (desvio padrão) 28,32 (12,26)
YMRS: média (desvio padrão) 10,10 (6,74)
CGI: média (desvio padrão) 4,06 (0,89)
CGAS: média (desvio padrão) 52,93 (7,85)
Estado do Humor (%)
Eutímico 35,48
Deprimido 3,23
Hipomania 25,81
Mania 22,58
Misto 12,9
*Teste t de Student; ** Teste Chi-quadrado de Pearson ***Teste t de Welch ****Teste Exato de
Fischer
Resultados 40
5.3 AUTORREGULAÇÃO NO THBIA
Os componentes da autorregulação (funções executivas / processamento de
emoções / fatores ambientais) coletados neste estudo estão descritos nas Tabelas 3 a
7. As FE são compostas das variáveis dos testes de impulsividade (BIS) descritas na
Tabela 3, de atenção (CPT) na Tabela 4, e flexibilidade mental e memória
operacional (WCST) na Tabela 5. O processamento de emoções é composto pelos
resultados do teste de reconhecimento de emoção facial PENNCNP ER-40 descritos
na Tabela 6. Os fatores ambientais são compostos pelos resultados do teste de
emoção expressa na Tabela 7.
A primeira análise teve como objetivo comparar o desempenho de
adolescentes com transtorno bipolar com sujeitos do grupo controle nos testes
relacionados aos componentes da autorregulação. As Tabelas 3, 4, 5, 6 e 7 trazem
estes resultados de comparação incluindo todas as variáveis dos testes aplicados.
Resultados 41
5.3.1 Funções Executivas
5.3.1.1 Controle Inibitório
Em relação à impulsividade, uma análise de covariância (ANCOVA),
controlando para gênero, QI e anos de escolaridade, encontrou resultados
significativos no componente de impulsividade (medido pela escala BIS)
(p=<0,001). Sujeitos com transtorno bipolar apresentaram prejuízo nos componentes
de atenção (p=<0,001), motor (p=<0,001) e planejamento (p=0,015) da
impulsividade.
Tabela 3 - Resultados impulsividade bipolares x controles: média (desvio padrão)
THBIA
n = 36
Controle
n = 22 Valor-p
BIS
Atenção 22,45 (3,99) 17,75 (2,99) 0,001
Motor 24,21 (6,54) 18,75 (4,36) 0,001
Planejamento 28,73 (4,45) 25,55 (4,48) 0,015
Total 75,39 (11,87) 62,05 (9,62) < 0,001
Análise de covariância (ANCOVA)
Resultados 42
5.3.1.2 Atenção
No teste Conners’ Continuous Performance Test (CPT), que mede a atenção,
uma análise de covariância (ANCOVA), controlando para gênero, QI e anos de
escolaridade, encontrou que sujeitos com transtorno bipolar tiveram uma
performance inferior ao do grupo controle nas variáveis de erros por omissão
(p=0,002), erros por comissão (p=0,009), variabilidade (p=0,069), detectabilidade
(p=0,0108), número de respostas (p=0,013), perseverança (p=0,005) e Tempo de
Reação Intervalo entre Estímulos (p=0,078). Não houve diferença significativa entre
os grupos nas variáveis Tempo de Reação Mudança de Bloco (p=0,579), Tempo de
Reação Erro Padrão (p=0,194), Tempo de Reação Erro Padrão Mudança de Bloco
(p=0,552), Tempo de Reação Erro Padrão Mudança de Bloco (p=0,595) e Tempo de
Reação Intervalo entre Estímulos (p=0,078).
Tabela 4 - Resultados CPT: atenção bipolares x controles: média (desvio padrão)
CPT THBIA
n = 36
Controle
n = 22 Valor-p
Omissão 57,86 (25,45) 40,23 (14,63) 0,002
Comissão 62,31 (27,97) 40,36 (31,36) 0,009
Tempo de Reação 42,02 (31,90) 44,59 (25,28) 0,579
Tempo de Reação Erro
Padrão 57,85 (31,85) 45,84 (25,15) 0,194
Variabilidade 59,80 (32,75) 42,52 (28,13) 0,069
Atenção 61,67 (23,60) 45,58 (24,08) 0,018
Resposta 52,28 (20,10) 40,91 (12,63) 0,013
Perseverança 57,50 (26,00) 40,46 (18,86) 0,005
Tempo de Reação Mudança
de Bloco 49,58 (23,67) 45,47 (26,44) 0,552
Tempo de Reação Erro
Padrão Mudança de Bloco 45,68 (26,57) 41,93 (22,85) 0,595
Tempo de Reação Intervalo
entre Estímulos 59,06 (29,51) 44,97 (25,99) 0,078
Análise de covariância (ANCOVA)
Resultados 43
5.3.1.3 Flexibilidade Mental e Memória Operacional
No teste Wisconsin Sorting Cards (WCST), que mede a flexibilidade mental
e a memória operacional (perda de set), uma análise de covariância (ANCOVA),
controlando para gênero, QI e anos de escolaridade, encontrou que sujeitos com
transtorno bipolar apresentaram pior desempenho significativo em relação aos
controles nas variáveis de categorias (p=0,018), erros (p=<0,001) e acertos
(p=0,001). Tais sujeitos não se diferenciaram dos controles nas variáveis de erros
perseverativos (p=0,527) e perda de set (p=0,802).
Tabela 5 - Resultados WCST: flexibilidade mental e memória operacional
bipolares x controles: média (desvio padrão)
THBIA
n = 36
Controle
n = 22 Valor-p
WCST
Categorias 3,03 (1,28) 3,86 (1,21) 0,018
Erros 18,92 (7.12) 12,86 (7.19) <0,001
Erros Perseverativos 6,36 (4,58) 5,73 (3,56) 0,527
Acertos 45,03 (7,15) 51,05 (7,13) <0,001
Perda de Set 0,36 (0,80) 0,45 (0,96) 0,802
Análise de covariância (ANCOVA)
Resultados 44
5.3.2 Processamento de Emoções
Dentro do componente da emoção, uma análise de covariância (ANCOVA),
controlando para gênero, QI e anos de escolaridade, encontrou que os pacientes com
THBIA se diferenciaram dos controles – apresentando uma performance
significativamente pior - em quatro das doze variáveis do teste de reconhecimento de
emoções em faces. Tais diferenças significativas se deram no reconhecimento de
faces sem emoções (p=0,029), de faces tristes (p=0,003) e de faces com expressão de
intensidade leve (p=0,030); estes sujeitos também apresentaram tempo maior do que
controles para reconhecer corretamente faces com expressão de felicidade (p=0,050).
Em relação ao reconhecimento de faces bravas (p=0,961), de medo (p=0,133), de
felicidade (p=0,456) e de expressão extrema (p=0,219) sujeitos com transtorno
bipolar não se diferenciaram dos controles, assim como no tempo para
reconhecimento de faces bravas (p=0,791), de medo (p=0,974), sem emoção
(p=0,683) e tristes (p=0,066).
Tabela 6 - Resultados PENNCNP ER-40 bipolares x controles: média (desvio
padrão)
Reconhecimento de
Emoções em Faces
THBIA
n = 36
Controle
n = 22
Valor-p
Bravo 4,08 (1,32) 4,09 (1,41) 0,961
Medo 6,72 (1,45) 7,14 (1,55) 0,133
Felicidade 7,39 (0,93) 7,59 (0,67) 0,456
Sem Emoção 6,33 (1,88) 6,95 (2,03) 0,029
Triste 5,86 (1,50) 6,86 (1,83) 0,003
Expressão Leve 10,28 (2,29) 11,59 (1,99) 0,030
Expressão Extrema 13,78 (1,51) 14,09 (1,87) 0,219
Bravo Tempo 2396,47 (899,37) 2473,66 (930,97) 0,791
Medo Tempo 2389,36 (962,83) 2296,14 (657,22) 0,974
Felicidade Tempo 2070,29 (634,85) 1792,86 (416,81) 0,050
Sem Emoção Tempo 2461,46 (1276,96) 2245,30 (977,67) 0,683
Triste Tempo 2642,36 (1068,32) 2037,89 (707,82) 0,066
Análise de covariância (ANCOVA)
Resultados 45
5.3.3 Fatores Ambientais
No componente fatores ambientais, sujeitos com transtorno bipolar tiveram
uma performance que se diferenciou significativamente do grupo controle em todas
as variáveis do teste de Emoção Expressa. Adolescentes com THBIA apresentaram
maior emoção expressa do filho positiva (p<0,001) e negativa (p<0,001), assim
como maior emoção expressa parental positiva (p<0,001) e negativa (p<0,001).
Tabela 7 - Resultados escala de emoção expressa bipolares x controles: média
(desvio padrão)
THBIA
n = 36
Controle
n = 22 Valor-p
EE Positiva Filho 52,80 (11,71) 73,27 (9,31) < 0,001
EE Negativa Filho 47,00 (10,79) 20,68 (9,75) < 0,001
EE Positiva Mãe 63,16 (10,22) 72,59 (9,04) < 0,001
EE Negativa Mãe 33,34 (12,60) 20,82 (7,95) < 0,001
*Teste t de Student **Teste Wilcoxon-Mann-Whitney
Resultados 46
5.3.4 Correlação entre as Funções Executivas, Processamento de Emoções e
Fatores Ambientais
Foi realizado um teste de correlação Pearson (Pearson's product-moment
correlation) a fim de entender a correlação entre o modelo de funções executivas de
Adele Diamond, o ambiente e a capacidade de reconhecimento de emoções (Tabela
8).
Para tal, foi utilizada a análise de componentes principais com o objetivo de
reduzir o número de variáveis a serem trabalhadas em cada componente,
considerando o tamanho da amostra (N=58), e visando reter a maior quantidade de
informação possível para cada componente. Desta forma, foi construído um modelo
de autorregulação (Figura 1) utilizando as seguintes variáveis para cada
componente. Foram escolhidas, dentro da literatura, as variáveis nas quais indivíduos
com THBIA apresentaram maiores prejuízos.
- Funções Executivas: i) impulsividade (Escala BIS): planejamento, motor
e atenção; ii) atenção (CPTII): tempo de reação erro padrão,
variabilidade, omissão e perseverança; iii) flexibilidade mental e
memória operacional (WCST): erros perseverativos, perda de set, erros
totais, acertos e número de categorias.
- Emoções: reconhecimento de emoções em faces (PENNCNP ER40):
reconhecimento de faces sem emoção, faces tristes, e faces com
expressão leve.
- Ambiente: Escala de Emoção Expressa (EE): emoção negativa filho e
emoção negativa mãe.
Para agrupar as variáveis em escores únicos para cada componente (FE,
emoções e ambiente), quando necessário, foi realizada uma inversão no sinal da
carga fatorial de variáveis que apresentassem sinais opostos dentro do mesmo
componente. Desta forma, os componentes devem ser lidos sob a seguinte ótica:
Ambiente (EE), Impulsividade (BIS), e Atenção (CPTII) quanto maior o escore,
pior o desempenho do sujeito; Emoções (PENNCNP ER40) e Flexibilidade Mental
/ Memória Operacional (WCST) quanto maior o escore, melhor o desempenho do
sujeito (Tabela 8).
Resultados 47
A proporção de variância (quantidade de informação retida) para cada
componente, após a utilização da análise de componentes principais, foi de 79,5%
para as FE, 57,3% para emoções, e 83,1% para o ambiente (Figura 1).
Figura 1 – Variáveis utilizadas nos componentes FE, emoção e ambiente, para a
realização das análises de correlação
Foram encontradas correlações moderadas entre as variáveis ambiente e
flexibilidade mental / memória operacional (FE) (r=-0,427; p=0,001) Figura 2 e
entre ambiente e a atenção (FE) (r=0,449; p=<0,001) Figura 3, e correlações
moderadas-fracas entre ambiente e emoções (r=-0,362; p=0,007) Figura 4 e
ambiente e impulsividade (FE) (r=-0,343; p=0,015) Figura 5 (Tabela 8). Além
disso, foram encontradas correlações fracas entre as variáveis emoção e flexibilidade
Resultados 48
mental / memória operacional (FE) (r=0,234; p=0,078), emoção e atenção (FE) (r=-
0,289; p=0,033) Figura 6, e emoção e impulsividade (FE) (r=-0,207; p=0,136)
(Tabela 8).
Tabela 8 - Correlações entre Funções Executivas, Emoção e Ambiente
X Y Correlação Valor-p Grau de
Correlação
Ambiente Flexibilidade/MO -0,427 0,001 Moderada
Ambiente Atenção 0,449 <0,001 Moderada
Ambiente Emoções -0,362 0,007 Moderada Fraca
Ambiente Impulsividade 0,343 0,015 Moderada Fraca
Emoções Flexibilidade/MO 0,234 0,078 Fraca
Emoções Atenção -0,289 0,033 Fraca
Emoções Impulsividade -0,207 0,136 Fraca
Legenda: Em vermelho, componentes nos quais quanto maior o escore, pior o desempenho do
sujeito. Em verde, componentes nos quais quanto maior o escore, melhor o desempenho do sujeito
Ambiente (EE): emoção negativa filho e emoção negativa mãe; Flexibilidade mental / memória
operacional (WCST): erros perseverativos, perda de set, erros totais, acertos e número de categorias;
Atenção (CPTII): tempo de reação erro padrão, variabilidade, omissão e perseverança; Impulsividade
(BIS): planejamento, motor e atenção; Emoções (PENNCNP ER40): reconhecimento de faces sem
emoção, faces tristes, e faces com expressão leve.
Resultados 49
r=0,449
Legenda: Ambiente e atenção: quanto maior o escore, pior o desempenho do sujeito.
Ambiente (EE): emoção negativa filho e emoção negativa mãe; Atenção (CPTII): tempo de reação
erro padrão, variabilidade, omissão e perseverança.
Figura 2 - Correlação entre ambiente e a atenção
r=-0,427
Legenda: Ambiente: quanto maior o escore, pior o desempenho do sujeito; Flexibilidade Mental /
Memória Operacional: quanto maior o escore, melhor o desempenho do sujeito.
Ambiente (EE): emoção negativa filho e emoção negativa mãe; Flexibilidade mental / Memória
Operacional (WCST): erros perseverativos, perda de set, erros totais, acertos e número de categorias.
Figura 3 - Correlação entre ambiente e flexibilidade mental / memória operacional
Resultados 50
r=-0,362
Legenda: Ambiente: quanto maior o escore, pior o desempenho do sujeito; Emoções: quanto maior o
escore, melhor o desempenho do sujeito.
Ambiente (EE): emoção negativa filho e emoção negativa mãe; Emoções (PENNCNP ER40):
reconhecimento de faces sem emoção, faces tristes, e faces com expressão leve.
Figura 4 - Correlação entre ambiente e emoções
r=0,343
Legenda: Ambiente e Impulsividade: quanto maior o escore, pior o desempenho do sujeito.
Ambiente (EE): emoção negativa filho e emoção negativa mãe; Impulsividade (BIS): planejamento,
motor e atenção.
Figura 5 - Correlação entre ambiente e impulsividade
Resultados 51
r=-0,289
Legenda: Emoções: quanto maior o escore, melhor o desempenho do sujeito; Atenção: quanto maior
o escore, pior o desempenho do sujeito.
Emoções (PENNCNP ER40): reconhecimento de faces sem emoção, faces tristes, e faces com
expressão leve; Atenção (CPTII): tempo de reação erro padrão, variabilidade, omissão e perseverança
Figura 6 - Correlação entre emoções e atenção
6 DISCUSSÃO
Discussão 53
6 DISCUSSÃO
Os resultados obtidos mostraram que existem, de fato, interações entre o
desempenho de adolescentes com THBIA nas FE (controle inibitório, atenção,
flexibilidade mental/memória operacional), o processamento de emoções e fatores
ambientais.
Os resultados obtidos indicam que quanto pior é a emoção expressa negativa
no ambiente em que estes adolescentes estão inseridos, pior é a capacidade de
flexibilidade mental/memória operacional, a atenção, a impulsividade, e o
processamento de emoções, sendo o oposto também verdadeiro. Ou seja, há uma
relação entre a qualidade do ambiente em que estes indivíduos estão inseridos, e a
capacidade destes indivíduos em adaptar-se a mudanças repentinas no ambiente, de
exercer autocontrole e ser capaz de inibir comportamentos indesejados, de reter
informações e trabalhar com elas, e de relacionar-se com suas próprias emoções e as
dos demais, aprendendo a responder a elas. Além disso, os resultados também
sugerem que, quanto pior a capacidade de processar emoções, e neste caso, de
reconhecer emoções em faces, pior é a impulsividade, atenção e a flexibilidade
mental/memória operacional destes sujeitos.
Por se tratar de correlações não antes realizadas, não é possível realizar
comparações destes achados com estudos prévios da literatura do THB. Os achados
deste estudo, no entanto, são consistentes com achados da literatura científica, onde
prejuízos nas FE, no processamento de emoções e presença de estressores
ambientais, são muitas vezes, relacionados ao uso de estratégias desadaptativas de
autorregulação emocional, como é o caso da ruminação. Os fundamentos cognitivos
da ruminação têm suas bases nos principais domínios de funções executivas: a
flexibilidade mental, inibição e memória operacional (Davis; Nolen-Hoeksema,
2000). A impulsividade emocional também está ligada à prejuízos nas funções
executivas, sendo afetado pela dificuldade de inibição de resposta (Johnson et al.,
2016).
Discussão 54
Do ponto de vista evolutivo, faz sentido que recursos atencionais sejam
automaticamente redirecionados ao estímulo com maior intensidade motivacional e
potencial excitatório (Pessoa, 2009; Oatley; Johnson-Laird, 2014). Ao estudar a
relação entre controle cognitivo e estratégias de regulação emocional, Hendricks e
Buchanan (2016) encontraram que o componente de memória operacional do
controle cognitivo é associado com redução de afeto negativo; e que inibição de
resposta e mudança de setting ajudaram a prever aspectos do comportamento
emocional e regulação. Maior flexibilidade do afeto é também capaz de prever a
habilidade de um indivíduo de utilizar reavaliação como estratégia para diminuir a
intensidade de emoções tristes, o que implica que o controle executivo de materiais
emocionais está proximamente relacionado a uma reavaliação eficiente (Malooly et
al., 2013). Tais evidências ajudam a esclarecer a relação específica entre processos
cognitivos e emocionais ainda não suficientemente compreendidos.
O reconhecimento das emoções, assim como a capacidade de identificar e
rotular corretamente expressões de emoção facial são habilidades essenciais para a
funcionalidade e para o desenvolvimento de interações sociais adequadas. Desde
muito pequenas, as crianças são capazes de identificar emoções básicas, como
braveza, medo, felicidade, tristeza nas faces de seus cuidadores; habilidade que se
torna particularmente precisa no meio da infância (Herba; Phillips, 2004).
O processo pelo qual um indivíduo se depara pela primeira vez e lida com as
emoções, o ambiente familiar em que ele é criado, podem ter um alto impacto na
maneira como o indivíduo aprende a se expressar e a compreender e interpretar
emoções de outras pessoas. As habilidades cognitivas de um indivíduo interferem
diretamente com a avaliação, interpretação e reação a situações emocionais, uma vez
que as funções cognitivas são a base de todas as estratégias de autorregulação e
afetam profundamente a maneira como indivíduos são capazes de perceber e
interpretar determinados estímulos. Além disso, experiências traumáticas no início
da vida podem provocar modificações na expressão de neurotransmissores e
mediadores de estresse em regiões cerebrais específicas (Chen; Baram, 2016). A
interação entre mediadores de estresse e desenvolvimento em andamento das vias
neurais pode levar a alterações cerebrais de longo prazo (Chen; Baram, 2016). Em
relação ao impacto exercido pelo ambiente sob as habilidades de regulação
Discussão 55
emocional em adolescentes com THB, estudos encontraram que 63% destes
indivíduos apresentam alguma história de trauma na infância, fato associado a
especificadores como início precoce, ciclagem rápida, maior número de episódios,
ideação suicida e sintomas psicóticos (Garno et al., 2005; Mcintyre et al., 2008; Etain
et al., 2010; Etain et al., 2013; Upthegrove et al., 2015). Tais dados podem ajudar a
compreender a alta EE negativa encontrada nesta população, uma vez que estudos
mostram a relação entre níveis de EE e experiências vividas no âmbito familiar, tal
como acolhimento materno, coesão, organização familiar (Nader et al., 2012).
Adolescentes com diagnóstico de THB apresentaram piores resultados
quando comparados ao grupo controle nas esferas de funções executivas
(impulsividade, atenção e flexibilidade mental/ memória operacional,), emoções
(reconhecimento de emoções em faces) e ambiente (emoção expressa). Tais
resultados são corroborados pela literatura prévia do THBIA.
Os achados de FE encontrados neste estudo são corroborados por diferentes
estudos. Déficits na inibição de respostas foram encontrados por Rich e
colaboradores (2005), Mueller e colaboradores (2010) e Passarotti e colaboradores
(2010). Em relação à atenção, Doyle e colaboradores (2005), e Karakurt e
colaboradores (2013), encontraram menores performances nos grupos com THBIA.
Prejuízos na flexibilidade mental e memória operacional encontrados nesta
população, são também corroborados por estudos prévios da literatura (Dickstein et
al., 2004; Gorrindo et al., 2005; McClure et al., 2005; Dickstein et al., 2007; Doyle et
al., 2009; Biederman et al., 2011; Adleman et al., 2011; Karakurt et al., 2013). Além
disso, tais déficits são confirmados por dois estudos de meta-análise conduzidos por
Elias et al. (2017) e Frias et al. (2014), cujos achados incluíram déficits significantes
na atenção seletiva e sustentada, flexibilidade mental e inibição de resposta, entre
outros.
Em relação aos resultados apresentados no teste reconhecimento de emoções
em faces, estudos realizados com adultos, crianças e adolescentes com THB
corroboram nossos achados, de que esta população apresenta déficits no
reconhecimento, identificação e descriminação de emoções (Benito et al., 2013). Em
um estudo de revisão da literatura, Rocca e colegas (2009) encontraram que
Discussão 56
pacientes com THB apresentam dificuldades no reconhecimento de expressões
faciais de nojo, medo e tristeza; e que estas dificuldades não são totalmente
contingentes aos episódios de humor. Além disso, crianças com THB exibem uma
tendência a minimizar a intensidade de expressões faciais, julgando expressões de
emoção extrema como sendo de intensidade leve ou moderada (Rocca et al., 2009).
Além disso, de acordo com a literatura, quando comparados à controles
saudáveis, jovens de ambos os sexos com THBIA apresentaram maior identificação
equívoca de faces tristes, com medo e neutras, e meninas em particular apresentam
maior identificação equí c c “ b ”; , b j í
mostraram significativamente mediados pela irritabilidade (Shankman et al., 2013).
Ademais, adolescentes com THBIA manifestaram prejuízos significativos na
identificação de expressões faciais de emoções em geral, especificamente na
identificação de faces bravas; também demorando mais do que controles para
identificar de maneira correta faces neutras e felizes (Bozorg et al., 2014). Tais
estudos corroboram nossos achados, de que adolescentes com THB apresentam
dificuldades na identificação de faces tristes. Quando sob pressão de tempo,
pacientes com THB apresentaram déficits na avaliação de expressões faciais de
felicidade, o que é corroborado pelo estudo Lawlor-Savage, Sponheim e Goghari
(2014), e pode apontar para uma possível relação entre este déficit e a função
executiva de velocidade de processamento.
Os pacientes com THB aqui avaliados, apresentaram maior nível de EE
negativa do filho e parental, assim como maior nível de EE positiva do filho, em
relação ao grupo de controles. Nader e colegas (2012) avaliaram famílias de
pacientes com THBIA e encontraram que estas exibem níveis elevados de EE
negativa, assim como uma quantidade significantemente maior de conflito, tensão
entre os pais, e menos coesão e organização no âmbito familiar. A EE negativa do
filho para os pais é o fator que mais descrimina famílias com crianças bipolares
versus famílias controles (Nader et al., 2012).
A parentalidade e experiências no ambiente familiar desempenham um
importante papel no desenvolvimento emocional das crianças (Repetti et al., 2002).
A expressão emocional dos pais é o contexto primário no qual as crianças aprendem
Discussão 57
as regras básicas da expressão emocional e compreensão das expressões emocionais
dos outros (Halberstadt et al., 1995). Desta forma, a frequência, intensidade e
valência da EE dos pais é diretamente relacionada com uma série de aspectos do
desenvolvimento social e emocional das crianças (Einsenberg et al., 1998). Estudos
mostram que crianças cujas mães utilizam maior EE positiva, apresentam maior
capacidade de regulação emocional, enquanto crianças cujas mães utilizam maior EE
negativa apresentam capacidades autorregulatórias diminuídas (Garner; Power,
1996).
Em diversos transtornos psiquiátricos, níveis elevados de EE negativa estão
associados com menor resposta ao tratamento, pior desfecho clínico e maiores
índices de recaída (Hooley, 2007). Estudos encontraram que EE parental elevada está
associada com diferentes condições psiquiátricas na população pediátrica, além de
ser um preditor importante do curso clínico de doenças como depressão, ansiedade e
THBIA (Asarnow et al., 1993; Miklowitz et al., 2006). Peris & Miklowitz (2015)
apontam, em um estudo de revisão, que níveis de EE parental estão associadas de
maneira prospectiva com o curso sintomático de diversas psicopatologias.
Em resumo, a partir do estudo realizado, a autorregulação parece incluir
fatores de FE, de processamento emocional e ambientais em seu funcionamento. A
construção de uma autorregulação efetiva seria regida em um set sólido de
habilidades de FE, assim como no processamento das emoções e das reações
emocionais – fatores que não são apenas orientados biologicamente, mas também
concebidos e nutridos no ambiente familiar. Além disso, estressores ambientais tais
como trauma precoce, abuso, negligência e EE familiar, também têm um papel
importante na estruturação da habilidade de regulação emocional. O domínio destes
aspectos pode contribuir para a capacidade do indivíduo de autorregulação
emocional, o que pode levar a uma vida mais funcional. Neste sentido acreditamos
que a regulação emocional é composta, pelo menos, da complexa e contínua relação
entre estas três variáveis. Não obstante, isso não exclui o fato de que outras variáveis,
não testadas neste estudo, possam também ter um impacto importante na
autorregulação.
Discussão 58
A investigação da autorregulação como uma rede interconectada de FE,
processamento de emoções e ambiente, surge da necessidade de se realizar um
planejamento clínico e formulações de caso, que englobem as diferentes questões
que exercem impactos entre si. A necessidade de um olhar integrado e
multidisciplinar é evidente dentro da prática clínica, onde se percebe que o
alinhamento de diferentes aspectos relacionados as demandas trazidas, é primordial
para a compreensão das queixas funcionais apresentadas por esta população.
Desta forma, ao evidenciar que de fato as dificuldades de autorregulação
apresentadas por adolescentes com THBIA dizem respeito à uma série de questões
que se relacionam entre si, é possível, em estudos futuros, realizar intervenções que
busquem tratar destas questões de maneira conjunta, visando promover maior
mudança clínica.
Por fim, os achados explicitados neste estudo foram de acordo com as
hipóteses levantadas, e apesar de não apontarem para relações de causalidade, trazem
a luz a importância de enxergar estes aspectos de forma inter-relacionada e em
conjunto.
Apesar de incipiente e realizado de forma exploratória, os resultados obtidos
neste estudo se mostraram promissores. Estes dados podem trazer informações
valorosas no que diz respeito a formulação de caso e ao olhar para o tratamento de
crianças e adolescentes com THBIA, de forma complexa, multifacetada, e a partir de
um olhar multiprofissional integrado.
6.1 Limitações
Os resultados apresentados devem ser interpretados tendo em vista algumas
limitações. Em primeiro lugar, o tamanho limitado da amostra (N=58) pode ter
dificultado a detecção de correlações mais fortes entre as variáveis apresentadas.
Apresentamos todas as correlações encontradas neste estudo, uma vez que se trata de
um estudo de prova de conceito, realizado de modo a demonstrar sua viabilidade e
com o objetivo de verificar se estas hipóteses devem continuar a ser investigadas em
Discussão 59
uma amostra maior. As correlações fracas poderiam ser justificadas, então, por uma
amostra pequena, validando a continuidade deste estudo em uma amostra maior. Não
obstante, é importante salientar que muitas das correlações realizadas apresentaram
pouca força, e que um N maior e mais robusto poderia permitir a realização de
análises mais precisas.
Ao comparar ambos os grupos, THBIA e grupo controle, estes apresentaram
diferenças significativas para idade, gênero e escolaridade; desta forma, controlamos
para isso nas demais análises estatísticas.
Este estudo foi realizado com um banco de dados previamente coletado,
portanto, não foi possível estimar previamente o tamanho de amostra desejado e
cálculo de poder. Assim, os resultados apresentados devem ser interpretados tendo
em vista que se trata de um projeto piloto, com número reduzido de sujeitos. Não há
um consenso na literatura a respeito de quais são os melhores testes para medir as
FE, a emoção e o ambiente; a escolha, neste estudo, foi limitada pelos testes já
coletados nesta amostra.
7 CONCLUSÃO
Conclusão 61
7 CONCLUSÃO
O presente estudo buscou compreender a relação entre funções executivas
(controle inibitório, atenção, flexibilidade mental/memória operacional),
processamento de emoções (reconhecimento de emoções em faces) e fatores
ambientais (emoção expressa familiar) em adolescentes com THBIA. Também
buscou-se investigar o desempenho do grupo com THBIA em relação ao grupo
controle, nos componentes acima mencionados.
A partir deste referencial, foram encontradas relações entre os fatores
ambientais, as funções executivas (controle inibitório, atenção, e flexibilidade
mental/ memória operacional) e o processamento de emoções.
Além disso, foi possível averiguar piores desempenhos dentro do grupo com
THBIA, em relação ao grupo controle, em todos os componentes avaliados.
8 REFERÊNCIAS
Referências 63
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