Comas e condições clínicas
associadas
FCMSCSP – Disciplina de sistema nervoso
Histórico e definições
• Consciência como núcleo da nossa experiência como seres humanos:– Papiro cirúrgico de Edwin Smith
• Cérebro como sítio da consciência– Moruzzi e Magoun
• Formação reticular como ‘força motriz’ da consciência– Mcnealy e Plum
• Aplicação aos conhecimentos clínicos– Ropper– Penfield, Jasper e Gloor
• Estudo dos mecanismos da consciência nos pacientes com epilepsia
Consciência
• 1. sentimento ou conhecimento que permite ao ser humano vivenciar, experimentar ou compreender aspectos ou a totalidade do seu mundo interior
• 2. sentido ou percepção que o ser humano possui do que é moralmente certo ou errado em atos e motivos individuais, funcionando como juiz que ordena acerca de coisas futuras e que se traduz em sentimentos de alegria, satisfação ou de culpa, remorso, acerca de coisas passadas...
• 11. FIL faculdade por meio da qual o ser humano se apercebe daquilo que se passa dentro dele ou em seu exterior.
• 11a. PSCIC faculdade aperceptiva de alcance restrito, já que a dimensão pulsional ou passional do ser humano é refratária a qualquer tentativa de controle ou conhecimento que se pretenda integral e absoluto
• 12. MED estado do sistema nervoso central que permite a identificação precisa, o pensamento claro e o comportamento organizado por oposição à inconsciência
Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001
Coma
• 1. GRAM ant m.q. virgula • 2. MÚS nas partituras de música, sinal em
forma de vírgula que indica ao executante o momento em que deve respirar sem fazer pausa
• 3. MED 1635 estado caracterizado por perda total ou parcial da consciência, da motricidade voluntária e da sensibilidade, ger. devido a lesões cerebrais, intoxicações, problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as funções vitais são mantidas em maior ou menor grau
Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001
Coma
• Estado de inconsciência, mais ou menos
prolongado, do qual o indivíduo é
incapaz de despertar com estímulos
habituais.
Bases neurais da consciênciaFormação reticular
• Vigília• Atenção• Reflexos cardíacos• Funções motoras• Ajuste do conhecimento
do Eu e do entorno• Retransmite sinais
nervosos para o córtex cerebral
• Sono
Consciência
• Processo neural que permite ao indivíduo perceber, compreender e atuar no meio ambiente interno e externo – Vigília
• Suportada por diversas populações neuronais no tronco com projeções diretas para neurônios do tálamo e corticais
• Descreve o grau com que o indivíduo parece hábil para interagir no meio
– Reconhecimento do Eu e do entorno• Dependente da integridade funcional do córtex
cerebral e de conexões subcorticais• Reflete a profundidade e o conteúdo do estado de
vigília
Fisiologia da vigilia
• Sistema reticular ativador ascendente– Rede de células de distribuição difusa no tronco
cerebral (ponte e mesencéfalo) e diencéfalo– Projeta-se difusamente para o córtex exercendo uma
influência de “ativação” tônica• Divisão dorsal: - núcleos talâmicos da linha médica
• Divisão ventral: - hipotálamo e s. límbico
– SRAA é estimulado por “inputs” somatosensitivos, autonômicos e límbicos
– Não é um sistema de neurotransmissão específico
Fisiologia da vigília
• Sistemas de neurotransmissão da SRAA– A maioria dos neurônios é colinérgica– Sistemas monoaminérgicos:
• Sistema Dopaminérgico (tegmento mesencefálico até porção mesial dos lobos frontais)
– Iniciação e planejamento motor
• Projeções noradrenérgicas difusas (locus coeruleus até o tegmento pontino)
– Vigília geral, atenção e estados do sono
• Projeções serotoninérgicas difusas ( núcleos da raphe até o tegmento do mesencéfalo
– Sono, termorregulação e dor
Fisiologia da vigília
• Principais funções SRAA– Comportamento de
vigília• Projeções corticais difusas
– Tônus muscular & reflexos
• Via reticuloespinal– Função cardíaca e
respiratória• Conexões hipotalâmicas
– Modulação da dor• Sistema descendente
serotoninérgico da raphe
Conhecimento do Eu e do entorno“consciência”
• Mediada pelo córtex cerebral• “conteúdo da consciência” – integração de todas as
funções cognitivas que residem nos circuitos talamocorticais de ambos os hemisférios
• Alteração da “consciência” é devida a interrupção da atividade cortical por seu comprometimento divuso
• Lesões focais do cérebro– Afasia– Alexia– Amnésia– Hemianopsia
Coma
• 1. GRAM ant m.q. virgula • 2. MÚS nas partituras de música, sinal em forma de
vírgula que indica ao executante o momento em que deve respirar sem fazer pausa
• 3. MED estado caracterizado por perda total ou parcial da consciência, da motricidade voluntária e da sensibilidade, ger. devido a lesões cerebrais, intoxicações, problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as funções vitais são mantidas em maior ou menor grau
• Estado de inconsciência, mais ou menos prolongado, do qual o indivíduo é incapaz de despertar com estímulos habituais.
Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001
História clínica
• É a história que na maioria das vezes lança luz sobre a provável etiologia e define a abordagem inicial do paciente
– Trauma
– Uso prévio de medicamentos
– Condições clínicas subjacentes
– Instalação do coma
– Eventos imediatamente relacionados
– Objetos circundantes
– Local onde o indivíduo é encontrado
Coma: Sinais vitais
• Pressão arterial– Elevada = Acidente vascular cerebral, incremento da
pressão intracraniana
• Padrão respiratório– Não localizatório
• Cheyne-Stokes• Hiperventilação (acidose metabólica x central)• Hipoventilação
– Localizatório• Padrão apneustico (pontino)• Padrão “cluster” (pontino - cerebelar)• Padrão atáxico (pontino – bulbar)
Coma: Exame Físico
• Pele– Equimoses, petéquias, rash, icterícia, desidratação
• Hálito– Álcool, acetona
• Segmento cefálico– Sinais sugestivos de fraturas
• ORL– Perda de LCR otológica ou nasal, hemotímpano,
mordidas na língua
• C. cervical (não manipular na suspeita de trauma)– Pesquisa de rigidez nucal - meningite
Escala de coma de Glasgow
Teascdale and Jennet 1976
Problemas com GCS
• a) o componente verbal não pode ser adequadamente avaliado, pois muitos pacientes estão intubados;
• b) não são levadas em consideração as anormalidades dos reflexos do tronco encefálico e as alterações do padrão respiratório que poderiam refletir a gravidade do coma;
• c) a escala de Glasgow pode não detectar modificações sutis no exame neurológico.
Outras escalas de coma
• Escala de coma de Jouvet
• Escala de coma de Fischgold modificada– Coma grau I– Coma grau II– Coma grau III– Coma grau IV
Validation of a new coma scale: the FOUR score. (Full Outline of UnResponsiveness), Wijdicks EFM et al.
Ann Neurol 58: 585, 2005.
• Resposta ocular
4 = pálpebras abertas ou abertura ocular ao comando, os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedece ordem de piscamento
3 = pálpebras abrem mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador
2 = pálpebras fechadas mas abrem ao comando verbal
1 = pálpebras fechadas mas abrem ao estímulo doloroso
0 = pálpebras permanecem fechadas mesmo com estímulo doloroso
• Resposta Motora
4 = faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio esticados)
3 = localiza estímulo doloroso2 = resposta à dor em flexão1 = resposta à dor em extensão 0 = nenhuma resposta à dor ou estado de mal mioclônico generalizado
• Reflexos do Tronco Encefálico
4 = reflexos pupilar e corneano presentes3 = uma pupila dilatada e fixa2 = reflexo pupilar ou corneano ausente1 = reflexos pupilar e corneano ausentes0 = reflexos pupilar, corneano e da tosse
ausentes
• Respiração
4 = não intubado, padrão regular de respiração3 = não intubado, respiração de Cheyne-
Stokes2 = não intubado, respiração irregular1 = respira num ritmo superior ao do ventilador0 = respira no ritmo do respirador ou apnéia
Condições subjacentes
• Coma metabólico– Comprometimento renal– Comprometimento hepático– Dano pancreático– Desequilíbrio hidro-eletrolítico– Distúrbios do metabolismo da glicose– Falência adrenal– Outras causas endocrinológicas de coma
Condições subjacentes
• Hipercarbia / hipoxemia– Aguda– Crônica
• Distúrbios da termoregulação– “Heat-Stroke”
• Causas cerebrovasculares• Alterações da pressão intracraniana• Trauma crânio encefálico• Infecção
– Sistêmica– Focal (SNC)
Abordagem clínica do Coma
• Integração dos princípios de emergência clínica e localização neurológica
• ABC’s “Arway, breathing,circulation”– Garantia de permeabilidade de via aérea– Acesso venoso– HMG, Bioq, Gaso, etanolemia, screen toxicológico– Tratamentos de emergência
• Tiamina 100mg IV• Solução hipertônica de glicose (50%) IV• Naloxone 2 amp IV *• Flumazenil 0,5 mg IV *
» * padrão encontrado na literatura americana.
Encefalopatia de Wernicke
a) Confusão
b) Ataxia cerebelar
c) Transtorno da motricidade ocular
Causada pela deficiência de
Tiamina
Conclusões
• Meta – maximizar as taxas de recuperação• Passos iniciais de recuperação como em
qualquer outra emergência• Intervenção terapêutica depende da etiologia
subjacente ao processo• Rápida integração de exame físico e dados
laboratoriais e de imagem• Previsão de prognóstico relacionada ao
exame clínico e ao uso eventual de métodos eletrofisiológicos e de neuroimagem
Estado vegetativo • Oxford English Dictionary: Jennett e Plum 1972
– “live merely a physical life devoid of intellectual activity or social intercourse”
– “an organic body capable of growth and development but devoid of sensation and thought”
• Estado vegetativo persistente – > 1mês em lesões traumáticas e não traumáticas
• Estado vegetativo crônico– > 03 meses após lesão não traumática– > 12 meses após lesão traumática
• É essencial o estabelecimento formal da ausência de qualquer sinal de percepção consciente ou ação deliberada
Multi-society Task Force on Permanent Vegetative State
Estado de consciência mínima
• Critérios do grupo de Aspen:– Evidência clara porém limitada de conhecimento de si
mesmo e do meio ambiente– Pelo menos um dos seguintes comportamentos
• Obedecer a comandos simples
• Resposta gestual sim / não
• Fala inteligível
• Comportamentos com propósito
Síndrome do encarceramento
• Plum e Posner 1983– Descrever quadriplegia e anartria resultando da
interrupção das vias corticoespinais e corticobulbares
• ‘Locked-in’ – Abertura ocular sustentada
– Manutenção da consciência
– Afonia ou hipofonia
– Movimentos oculares verticais ou laterais
– “blinking” como sinalização sim / não • Os movimentos oculares se tornam o principal meio de comunicação
Encefalopatia
• Comprometimento da orientação, atenção e concentração
• Diferencial– Métabólica (hipóxica, hepática, renal, etc)– Tóxica (drogas ilícitas e medicações)– Estrutural ( TC )– Post-ictal (às vezes com sinal focal – Todd)– Infecciosa (SNC ou sistêmica)
Delirium
• Estado confusional agudo• Pacientes > 65 anos
– > 48% dos dias de internação• Complicação de internação hospitalar
– 2,3 milhões de idosos / ano em 1994• 17,5 milhões de dias / internação• 4 bilhões de dólares
• Síndrome multifatorial• Vulnerabilidade do paciente
– Comprometimento cognitivo– Doença grave– Comprometimento visual
Delirium
• Início agudo
• Inatenção
• Distúrbios da percepção
• Alterção do ciclo sono / vigília
• Hipertensão e taquicardia
Morte encefálica
• Morte encefálica x morte do indivíduo• Existem critérios variáveis para o diagnóstico de
morte encefálica• Definição clínica:
– Paciente em coma persistente– Perda de todas as respostas reflexas do tronco
encefálico– Demonstração de apnéia contínua
– No Brasil é também necessária prova documental
MORTE - TERMINALIDADE
“...Testa enrugada e árida, olhos cavos, nariz saliente,
cercado de coloração escura, têmporas deprimidas,
cavas e enrugadas, queixo franzino e endurecido,
epiderme seca e lívida e plúmbea, pêlos das narinas e
dos cílios cobertos por uma espécie de poeira de um
branco fosco, fisionomia nitidamente contornada e
irreconhecível...”
Hipócrates-in De Morbis, 2º livro, parte 5.
Morte encefálica no MundoCountry LAW Guideline Apnea
testNº of physicians
Observation time, h
Confirmatory test
United States*
P P PCO2 2* 6 Optional
Brazil P P DVO** 1** 6 Optional**
Chile P P DVO 2 A Mandatory
Germany P P PCO2 2 12 Optional
Egypt A A A A A Not Know
Japan P P PCO2 1 A Mandatory
Wijdicks EFM. Neurology 2002;58;20-25
- Tomografia com lesão irreparável.
- A parada cardíaca tem que ser
necessariamente secundária a morte
encefálica.
- Deve-se pesquisar o reflexo cílio espinal.
- O teste de apnéia deve ser realizado após a
perda de sete reflexos do tronco encefálico
especificados.
- Deve-se obter um EEG isoelétrico.
- A morte encefálica só pode ser determinada
se houver integridade da membrana
timpânica.
- Crianças menores de seis anos
obrigatoriamente excluídas.
O exame clínico
• Pré requisitos– Exclusão de distúrbios hidro-eletrolíticos graves– Exclusão de importantes distúrbios
endócrinológicos ou do equilíbrio ácido básico– Ausência de hipotermia grave (t < 35ºC)– Ausência de intoxicação, envenenamento ou
presença de bloqueadores neuromusculares
• Conhecimento da etiologia da lesão cerebral
Diagnóstico Clínico de Morte Encefálica
Diagnóstico clínico de Morte Encefálica
Morte encefálica
Condições que podem mimetizar Morte Encefálica
• Locked-in syndrome
– “encarceiramento”
• Hipotermia
– RFM – tcentral < 32ºC
– Reflexos de tronco encefálico tendem a desaparecer
se tcentral < 28ºC
• Intoxicação por drogas
– Dosagem sérica
– Δt > 4 ½ vidas
Testes confirmatóriosDoppler transcraniano
Doppler transcranino com fluxo sangüíneo
cerebral
Doppler transcranino sem fluxo sangüíneo
cerebral
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