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DERMATITE TROFOALÉRGICAhipersensibilidade alimentarProf.o Msc. Paulo Sergio Salzo
Informativo Científico editado por Farmina Vet Research
FARMINA VET RESEARCH
PROFISSIONAL CONVIDADO
O Grupo Farmina Vet Research é formado por médicos veterinários e zootecnistas, de diferentes nacionalidades e especialidades, que tem como objetivo a busca contínua de soluções nutricionais para cães e gatos.
Isso se dá através de uma estreita colaboração com o Departamento de Ciências Zootécnicas e Inspeção de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária de Nápoles (Itália) - “Università degli Studi di Napoli Federico II”, sob a coordenação da Professora Monica Isabella Cutrignelli.
O intercâmbio com profissionais da área se faz também de maneira frequente, levando conhecimento e diferentes experiências para médicos veterinários de todo o mundo.
Farmina Vet Research faz parte de uma área científica da empresa que integra-se aos demais departamentos propondo e viabilizando inovações nutricionais na forma de novos produtos, sempre com o desafio de oferecer saúde e bem estar aos nossos mais fiéis companheiros.
Paulo Sergio Salzo
• Graduado Medicina Veterinária pela USP- 1989;• Mestre em Clinica Veterinária pela USP em 1997- com o tema “Contribuição ao estudo das
Hipersensibilidades alimentares em cães”;• Clinico autônomo desde 1990;• Residente em clínica médica e cirurgia no Hovet USP nos anos de 1990 e 1991;• Médico Veterinário atuante na Área de Dermatologia no Hospital Veterinário Pet Care (São Paulo),
nos hospitais escola da ANHANGUERA e UMESP e nos centros diagnósticos FAUNA e BADIGLIAN;• Professor de Clínica Médica de Pequenos Animais na Universidade Anhanguera de São Paulo;
Professor de Clinica Médica de Pequenos Animais, Semiologia e Doenças Infecciosas na Universidade Metodista de São Paulo (UMESP);
• Sócio Fundador da Sociedade Brasileira de Dermatologia Veterinária• Coordenador do Curso de pós graduação lato sensu “Clínica de Cães e Gatos” da UMESP.
DERMATITE TROFOALÉRGICAhipersensibilidade alimentar
Prof.o Msc. Paulo Sergio Salzo
Informativo Científ ico editado por Farmina Vet Research Edição n.3 - setembro 2014
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INTRODUÇÃOA dermatite trofoalérgica, hipersensibilidade alimentar
ou mais simplesmente, alergia alimentar, está incluída
no diagnóstico diferencial de cães e gatos acometidos por
manifestações clinicas associadas às alergopatias. Representa
uma reação adversa a alimentos de base imunológica,
assim como a anafilaxia alimentar. Quando a reação
adversa não envolve o sistema imune, pode-se utilizar os
termos intolerância e intoxicação alimentar, relacionados,
respectivamente, com reações metabólicas, idiossincráticas,
farmacológicas e ingestão de toxinas presentes em alguns
alimentos (Tabela 1). Clinicamente a diferenciação entre
todas as reações adversas citadas acima não é exequível
(LLOYD, 2006; HARVEY & HALL, 2009; PLANT, 2014).
DERMATITE TROFOALÉRGICAHIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR
REAÇÕES ADVERSASA ALIMENTOS
DERMATITETROFOALÉRGICA ANAFILAXIA
IMUNOLÓGICAS NÃOIMUNOLÓGICAS
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR
IDIOSSINCRASIAINTOXICAÇÃO
REAÇÃO FARMACOLÓGICA
Tabela 1: nomenclatura utilizada para reação adversa a alimento.
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5Apesar da prevalência relativamente baixa da
hipersensibilidade alimentar nos pequenos animais,
quando comparada com dermatite atópica e dermatite
alérgica à picada de pulgas, muitos animais alérgicos
apresentam etiologia multifatorial, ou seja, são alérgicos
a saliva de pulgas e trofoalérgenos e ácaros de poeira ao
mesmo tempo. Dessa forma, em animais supostamente
alérgicos, é soberano determinar se o alimento participa
ou não do quadro clínico (HARVEY & HALL, 2009).
Recentemente a literatura especializada internacional
propôs reconsiderar a separação entre dermatite atópica e
hipersensibilidade alimentar, baseando-se principalmente
na apresentação clínica e predisposição racial similares
entre as duas doenças. Neste contexto o clínico deve ter em
mente que a alergia alimentar envolve adicionalmente aos
sinais e sintomas de dermatite atópica, as manifestações de
vasculite, onicodistrofia, angioedema, urticária e de doença
gastrintestinal (HILLIER & GRIFFIN, 2001; PICCO et al.,
2008; NETT, 2012; PLANT, 2014).
ETIOPATOGENIA
A mucosa do trato gastrintestinal é desafiada
continuamente com uma variedade de alérgenos. Apesar
da elevada exposição, apenas alguns animais tornam-se
alérgicos a alimentos. A barreira de defesa da mucosa
intestinal, composta principalmente por peristaltismo,
enzimas digestivas, muco, IgA e imunidade celular
contribui para a baixa ocorrência da hipersensibilidade
alimentar. A resposta imune normal relativa a
proteínas da alimentação é denominada tolerância oral;
assim, quando a tolerância é falha, o individuo pode
desenvolver a alergia alimentar (PLANT, 2014).
Basicamente, qualquer ingrediente alimentar pode ser
um alérgeno para um paciente em particular. Grande
parte dos alérgenos alimentares são glicoproteínas com
pesos moleculares entre 10 e 70kD, termoestáveis e
que estimulam a resposta de produção de IgE alérgeno
específica. Estas glicoproteínas podem ser reconhecidas
apenas após digestão ou aquecimento e preparo do
alimento. A determinação de alérgenos alimentares
representa um grande desafio em medicina veterinária.
Os principais identificados em cães incluem o leite, carne
bovina, ovos, cereais e derivados do leite, e, em gatos, peixe
e derivados do leite. Em geral, a maioria dos alimentos
incriminados são aqueles mais comumente oferecidos na
dieta: carne bovina, derivados do leite, frango, leite, trigo,
ovos, peixe, milho e soja. O mesmo raciocínio se aplica a
petiscos oferecidos regularmente. Aditivos e conservantes,
apesar do forte apelo, raramente são causa de alergia
(WILLEMSE, 2001; NETT, 2012; MILLER, GRIFFIN &
CAMPBELL, 2013). Como informação nacional, destaca-
se o estudo de Salzo & Larsson (2009), em que foi possível
o diagnostico de alergia alimentar em 20 cães através de
dieta de eliminação, em detrimento dos testes sorológicos
RAST e ELISA, sendo carne bovina, frango e arroz os
alimentos com maior frequência de acometimento e um
estudo retrospectivo de 69 casos em que frango, carne
bovina e derivados do leite foram os trofoalérgenos
principais (SEIXAS et al., 2009).
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6Reações cruzadas entre alérgenos alimentares e outros
alérgenos também merecem destaque: ácaros, baratas
e crustáceos; leite e carne; carne e ovos; frango e peru
(WILLEMSE, 2001), leite, carne bovina e carne de carneiro
(MARTIN et al., 2004).
Após a ingestão do alimento alergênico, acredita-se que
a reação de hipersensibilidade tipo I, imediata e mediada
por IgE, seja a principal resposta do sistema imune.
Sugere-se também que as reações de hipersensibilidade
tipo III, com deposição de complexos antígeno/anticorpo
principalmente na pele, e tipo IV, mediada por células,
contribuam para a patogenia da hipersensibilidade
alimentar (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).
ASPECTOS CLÍNICOS
Estima-se que um por cento de todas as dermatopatias sejam
relacionadas com reações adversas a alimentos e que estas
constituam cerca de 10% das dermatoses alérgicas (MARTIN
et al., 2004). A hipersensibilidade alimentar pode ocorrer em
qualquer faixa etária, mas principalmente em animais jovens.
Qualquer raça canina pode ser afetada, porem SharPei, West
Highland White Terrier, Boxer, LhasaApso, Pastor Alemão
e Golden Retriever parecem ter risco maior quanto a essa
afecção (HARVEY & HALL, 2009).
Prurido não sazonal de severidade variável é o
sintoma mais comum na hipersensibilidade alimentar,
acompanhado ou não de lesões cutâneas. As lesões
observadas incluem alopecia, eritema, escamas, crostas
(Figura 1), escoriações, hiperpigmentação e ulceração.
Urticária e angioedema, podem mais raramente, estar
presentes. A distribuição lesional e localização de prurido
são similares às observadas na dermatite atópica (Figura
2): face, orelhas, axilas, região inguinal e abdômen. Em
24% dos cães acometidos, otite externa pode ser a única
manifestação evidente (Figura 3). Prurido em orelhas
e região perineal é um padrão que pode ser atribuído
à alergia alimentar em cães (NETT, 2012; MILLER,
GRIFFIN & CAMPBELL, 2013; PLANT, 2014).
Além do prurido, foliculite bacteriana recidivante
com ou sem prurido; disqueratinização seca ou
oleosa com malasseziose e/ou piodermite; urticária
com prurido variável; lesões ulcerativas e crostosas
em extremidades de pavilhões e coxins (vasculite) e
eritema multiforme, também podem ser manifestações
de alergia alimentar (PLANT, 2014).
Cerca de 10% dos animais envolvidos apresentam
sintomas e sinais de doença gastrintestinal concomitante:
êmese, diarreia e flatulência.
Em gatos o prurido não sazonal principalmente em face e
região cervical deve indicar a suspeita de reação alimentar
adversa, contudo, os padrões de complexo granuloma
eosinofílico, alopecia simétrica e dermatite miliar também
podem ter como causa os trofoalérgenos (WILLEMSE,
2008; MARSELLA, 2012; SANTORO, 2012).
Infelizmente a apresentação clínica por si nos
pequenos animais não permite a definição
diagnóstica dessa enfermidade.
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Figura 1. Crostas perilabiais em cão acometido por dermatite trofoalérgica. Acervo Pessoal.
Figura 2. Eritema interdigital. Dermatite trofoalérgica relacionada a derivados do leite. Acervo Pessoal.
Figura 3. Eritema e escamas em pavilhão auricular. Dermatite trofoalérgica. Acervo Pessoal.
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DIAGNÓSTICO
Pelo fato da hipersensibilidade alimentar não apresentar um padrão lesional e de distribuição típicos, deve-se realizar um diagnóstico diferencial com dermatite alérgica a picada de ectoparasitas, dermatite atópica, escabiose, farmacodermia e alopecia psicogênica (felinos) (HARVEY & HALL, 2009). Na rotina de atendimento de casos clínicos com animais supostamente acometidos por dermatopatias alérgicas, inicialmente deve-se excluir rigorosamente a possibilidade de etiologia associada a ectoparasitas antes da possibilidade de alimento como causa do quadro clínico. Mesmo que o clínico suspeite de etiologia alérgica multimodal, é imprescindível reduzir ao máximo o contato com pulgas e carrapatos para avaliar o quanto essa redução proporcionou de melhora no grau de prurido. Recomenda-se também, na presença de malasseziose e/ou piodermite bacteriana, inicialmente, tratar essas infecções isoladamente ou já acompanhando os procedimentos diagnósticos para hipersensibilidade alimentar.
Exames hematológicos e bioquímicos de rotina não apresentam utilidade para o auxílio diagnóstico deste quadro mórbido. O exame histopatológico de biópsia cutânea inclui alterações compatíveis com quadro de hipersensibilidade, não permitindo a definição diagnóstica (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).
Devido sensibilidade e especificidade baixas, os testes
alérgicos sorológicos para detecção de IgE e os testes
intradérmicos com extratos de alérgenos alimentares
não são indicados até o momento para o diagnóstico de
dermatite trofoalérgica (SALZO & LARSSON, 2009;
NETT, 2012; PLANT, 2014).
Há décadas a prova padrão para o diagnóstico da
hipersensibilidade alimentar consiste na dieta de eliminação
seguida pela exposição provocativa (SALZO & LARSSON,
2009;MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013; PLANT,
2014) . Para realização da dieta o clínico deve inicialmente
na anamnese detalhar todos os alimentos e petiscos
oferecidos ao animal, o que nem sempre é uma tarefa fácil.
Uma dieta de eliminação adequada deve durar um período
de cerca de oito semanas e incluir uma fonte de carboidrato
e uma de proteína inéditos para o paciente em questão.
Todos petiscos, medicamentos palatáveis e brinquedos com
corantes devem ser afastados. Animais que caçam dever ser
privados do acesso externo e todas as pessoas que convivem
com o animal devem estar cientes do rigor de não oferecer
nenhum outro tipo de alimento ao animal. A dieta não pode
ser implementada quando da presença de ectoparasitas,
como citado anteriormente e nem durante época de
mudança de residência dos proprietários.
O procedimento da dieta pode ser extremamente
difícil de ser realizado em gatos, pois nem sempre há
tolerância desses animais às mudanças nos hábitos
alimentares (LUDLOW, 2005).
A dieta pode ser baseada em alimentos caseiros, ração
comercial com proteína inédita ou ainda, ração comercial
com proteína hidrolisada.
A dieta caseira apresenta como vantagens a exclusão de
aditivos e conservantes, bem como a ausência de risco de
contaminação industrial que pode ocorrer na produção de
rações hipoalergênicas. A grande maioria dos proprietários
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9recusa este tipo de dieta, por falta de tempo disponível para
prepará-la, no caso de domicílios com vários animais, ou
ainda quando o animal é de grande porte. No caso desta
dieta perdurar um período superior a oito semanas o clínico
deve estudar a suplementação da mesma com vitaminas,
minerais e aminoácidos essenciais. Dentre os alimentos
mais indicados, sugere-se carne de carneiro ou de coelho
como fontes de proteína e arroz integral ou batata como
fontes de carboidrato (apenas fonte proteica para gatos).
Adiciona-se óleo de milho ou girassol para o alimento
não causar constipação e a água, tanto para preparo como
para dessedentação, deve ser preferencialmente mineral
(MUELLER, 2007; SALZO & LARSSON, 2009; NETT,
2012; MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).
A dieta com fonte proteica inédita varia em termos de
origem e disponibilidade em diferentes países. Pode incluir
carne de veado, cavalo, carneiro, coelho, peixe (salmão),
cabrito, dentre outros. O clínico e o proprietário devem
atentar ao fato de que o rótulo e embalagem da ração nem
sempre informam sobre todos os ingredientes realmente
presentes. Idealmente esta ração também deve apresentar
uma fonte inédita de carboidrato, embora seja uma causa
menos descrita de alergia alimentar (PLANT, 2014).
A ração com proteína hidrolisada utiliza proteína de
frango ou soja que durante a hidrólise sofre redução de
tamanho para menos de 10Kd. Com o tamanho inferior
há menor estímulo do sistema imunológico (LOEFFLER
et al., 2004; LOEFFLER et al., 2006; PUIGDEMONT,
2006; RICCI et al., 2010). Alguns estudos mostram
que até 50% dos cães alérgicos a uma proteína tem o
quadro clínico agravado quando recebem a proteína
hidrolisada da mesma origem. Assim, recomenda-se
estas rações para animais que nunca receberam a dieta
com a proteína original (OLIVRY & BIZIKOVA, 2010).
Normalmente as dietas de proteína inédita e proteína
hidrolisada são balanceadas, podem ser administradas por
períodos indefinidos e a aceitação do proprietário é maior.
A confirmação diagnóstica somente será obtida se houver
recidiva de piora clínica quando o animal for submetido
aos alimentos anteriores da dieta de eliminação. Este
procedimento, denominado exposição provocativa, nem
sempre é aceito pelos proprietários. Em períodos de dez
a 14 dias, cada ingrediente da dieta anterior é oferecido
individualmente. Cada alimento então incriminado
por acarretar exacerbação dos sinais e sintomas será
considerado um trofoalérgeno e, portanto, não deverá
mais ser fornecido ao animal (NETT, 2012; PLANT, 2014).
TRATAMENTO
A terapia consiste simplesmente na remoção dos alérgenos
alimentares incriminados através da dieta de eliminação
e exposição provocativa. Alguns animais necessitarão de
tratamento concomitante com antibióticos, antifúngicos
e corticoesteróides, na dependência da gravidade lesional
e desconforto originado pelo prurido. O clínico precisa
lembrar que nenhuma terapia medicamentosa pode durar
o mesmo tempo da dieta durante a fase de diagnóstico e
assim, recomenda-se que a dieta não esteja acompanhada
de fármacos por um período mínimo de quatro semanas.
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10Alguns pacientes atópicos poderão apresentar melhora
sintomática parcial durante a dieta, sugerindo então que
os trofoalérgenos participam do complexo de alérgenos
envolvidos (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).
CONCLUSÕES
A hipersensibilidade alimentar representa uma causa
pouco frequente de dermatopatia em cães e gatos, mas
em pacientes com causas alérgicas variadas pode ter uma
participação superior ao esperado;
A sintomatologia e lesões observadas são pouco
conclusivas, assim, somente com a dieta de eliminação e
exposição provocativa pode-se ter a conclusão diagnóstica;
A exclusão de dermatite alérgica à picada de ectoparasitas deve
preceder obrigatoriamente a realização da dieta de eliminação;
Os testes alérgicos disponíveis, “in vivo”e “in vitro”
não devem ser utilizados para o diagnóstico da
hipersensibilidade alimentar;
O prognóstico pode ser bom desde que haja definição e
remoção dos trofoalérgenos.
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