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DERMATITE TROFOALÉRGICAhipersensibilidade alimentarProf.o Msc. Paulo Sergio Salzo

Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

FARMINA VET RESEARCH

PROFISSIONAL CONVIDADO

O Grupo Farmina Vet Research é formado por médicos veterinários e zootecnistas, de diferentes nacionalidades e especialidades, que tem como objetivo a busca contínua de soluções nutricionais para cães e gatos.

Isso se dá através de uma estreita colaboração com o Departamento de Ciências Zootécnicas e Inspeção de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária de Nápoles (Itália) - “Università degli Studi di Napoli Federico II”, sob a coordenação da Professora Monica Isabella Cutrignelli.

O intercâmbio com profissionais da área se faz também de maneira frequente, levando conhecimento e diferentes experiências para médicos veterinários de todo o mundo.

Farmina Vet Research faz parte de uma área científica da empresa que integra-se aos demais departamentos propondo e viabilizando inovações nutricionais na forma de novos produtos, sempre com o desafio de oferecer saúde e bem estar aos nossos mais fiéis companheiros.

Paulo Sergio Salzo

• Graduado Medicina Veterinária pela USP- 1989;• Mestre em Clinica Veterinária pela USP em 1997- com o tema “Contribuição ao estudo das

Hipersensibilidades alimentares em cães”;• Clinico autônomo desde 1990;• Residente em clínica médica e cirurgia no Hovet USP nos anos de 1990 e 1991;• Médico Veterinário atuante na Área de Dermatologia no Hospital Veterinário Pet Care (São Paulo),

nos hospitais escola da ANHANGUERA e UMESP e nos centros diagnósticos FAUNA e BADIGLIAN;• Professor de Clínica Médica de Pequenos Animais na Universidade Anhanguera de São Paulo;

Professor de Clinica Médica de Pequenos Animais, Semiologia e Doenças Infecciosas na Universidade Metodista de São Paulo (UMESP);

• Sócio Fundador da Sociedade Brasileira de Dermatologia Veterinária• Coordenador do Curso de pós graduação lato sensu “Clínica de Cães e Gatos” da UMESP.

DERMATITE TROFOALÉRGICAhipersensibilidade alimentar

Prof.o Msc. Paulo Sergio Salzo

Informativo Científ ico editado por Farmina Vet Research Edição n.3 - setembro 2014

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INTRODUÇÃOA dermatite trofoalérgica, hipersensibilidade alimentar

ou mais simplesmente, alergia alimentar, está incluída

no diagnóstico diferencial de cães e gatos acometidos por

manifestações clinicas associadas às alergopatias. Representa

uma reação adversa a alimentos de base imunológica,

assim como a anafilaxia alimentar. Quando a reação

adversa não envolve o sistema imune, pode-se utilizar os

termos intolerância e intoxicação alimentar, relacionados,

respectivamente, com reações metabólicas, idiossincráticas,

farmacológicas e ingestão de toxinas presentes em alguns

alimentos (Tabela 1). Clinicamente a diferenciação entre

todas as reações adversas citadas acima não é exequível

(LLOYD, 2006; HARVEY & HALL, 2009; PLANT, 2014).

DERMATITE TROFOALÉRGICAHIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR

REAÇÕES ADVERSASA ALIMENTOS

DERMATITETROFOALÉRGICA ANAFILAXIA

IMUNOLÓGICAS NÃOIMUNOLÓGICAS

INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

IDIOSSINCRASIAINTOXICAÇÃO

REAÇÃO FARMACOLÓGICA

Tabela 1: nomenclatura utilizada para reação adversa a alimento.

Informativo Científ ico editado por Farmina Vet ResearchEdição n.3 - setembro 2014

5Apesar da prevalência relativamente baixa da

hipersensibilidade alimentar nos pequenos animais,

quando comparada com dermatite atópica e dermatite

alérgica à picada de pulgas, muitos animais alérgicos

apresentam etiologia multifatorial, ou seja, são alérgicos

a saliva de pulgas e trofoalérgenos e ácaros de poeira ao

mesmo tempo. Dessa forma, em animais supostamente

alérgicos, é soberano determinar se o alimento participa

ou não do quadro clínico (HARVEY & HALL, 2009).

Recentemente a literatura especializada internacional

propôs reconsiderar a separação entre dermatite atópica e

hipersensibilidade alimentar, baseando-se principalmente

na apresentação clínica e predisposição racial similares

entre as duas doenças. Neste contexto o clínico deve ter em

mente que a alergia alimentar envolve adicionalmente aos

sinais e sintomas de dermatite atópica, as manifestações de

vasculite, onicodistrofia, angioedema, urticária e de doença

gastrintestinal (HILLIER & GRIFFIN, 2001; PICCO et al.,

2008; NETT, 2012; PLANT, 2014).

ETIOPATOGENIA

A mucosa do trato gastrintestinal é desafiada

continuamente com uma variedade de alérgenos. Apesar

da elevada exposição, apenas alguns animais tornam-se

alérgicos a alimentos. A barreira de defesa da mucosa

intestinal, composta principalmente por peristaltismo,

enzimas digestivas, muco, IgA e imunidade celular

contribui para a baixa ocorrência da hipersensibilidade

alimentar. A resposta imune normal relativa a

proteínas da alimentação é denominada tolerância oral;

assim, quando a tolerância é falha, o individuo pode

desenvolver a alergia alimentar (PLANT, 2014).

Basicamente, qualquer ingrediente alimentar pode ser

um alérgeno para um paciente em particular. Grande

parte dos alérgenos alimentares são glicoproteínas com

pesos moleculares entre 10 e 70kD, termoestáveis e

que estimulam a resposta de produção de IgE alérgeno

específica. Estas glicoproteínas podem ser reconhecidas

apenas após digestão ou aquecimento e preparo do

alimento. A determinação de alérgenos alimentares

representa um grande desafio em medicina veterinária.

Os principais identificados em cães incluem o leite, carne

bovina, ovos, cereais e derivados do leite, e, em gatos, peixe

e derivados do leite. Em geral, a maioria dos alimentos

incriminados são aqueles mais comumente oferecidos na

dieta: carne bovina, derivados do leite, frango, leite, trigo,

ovos, peixe, milho e soja. O mesmo raciocínio se aplica a

petiscos oferecidos regularmente. Aditivos e conservantes,

apesar do forte apelo, raramente são causa de alergia

(WILLEMSE, 2001; NETT, 2012; MILLER, GRIFFIN &

CAMPBELL, 2013). Como informação nacional, destaca-

se o estudo de Salzo & Larsson (2009), em que foi possível

o diagnostico de alergia alimentar em 20 cães através de

dieta de eliminação, em detrimento dos testes sorológicos

RAST e ELISA, sendo carne bovina, frango e arroz os

alimentos com maior frequência de acometimento e um

estudo retrospectivo de 69 casos em que frango, carne

bovina e derivados do leite foram os trofoalérgenos

principais (SEIXAS et al., 2009).

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6Reações cruzadas entre alérgenos alimentares e outros

alérgenos também merecem destaque: ácaros, baratas

e crustáceos; leite e carne; carne e ovos; frango e peru

(WILLEMSE, 2001), leite, carne bovina e carne de carneiro

(MARTIN et al., 2004).

Após a ingestão do alimento alergênico, acredita-se que

a reação de hipersensibilidade tipo I, imediata e mediada

por IgE, seja a principal resposta do sistema imune.

Sugere-se também que as reações de hipersensibilidade

tipo III, com deposição de complexos antígeno/anticorpo

principalmente na pele, e tipo IV, mediada por células,

contribuam para a patogenia da hipersensibilidade

alimentar (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).

ASPECTOS CLÍNICOS

Estima-se que um por cento de todas as dermatopatias sejam

relacionadas com reações adversas a alimentos e que estas

constituam cerca de 10% das dermatoses alérgicas (MARTIN

et al., 2004). A hipersensibilidade alimentar pode ocorrer em

qualquer faixa etária, mas principalmente em animais jovens.

Qualquer raça canina pode ser afetada, porem SharPei, West

Highland White Terrier, Boxer, LhasaApso, Pastor Alemão

e Golden Retriever parecem ter risco maior quanto a essa

afecção (HARVEY & HALL, 2009).

Prurido não sazonal de severidade variável é o

sintoma mais comum na hipersensibilidade alimentar,

acompanhado ou não de lesões cutâneas. As lesões

observadas incluem alopecia, eritema, escamas, crostas

(Figura 1), escoriações, hiperpigmentação e ulceração.

Urticária e angioedema, podem mais raramente, estar

presentes. A distribuição lesional e localização de prurido

são similares às observadas na dermatite atópica (Figura

2): face, orelhas, axilas, região inguinal e abdômen. Em

24% dos cães acometidos, otite externa pode ser a única

manifestação evidente (Figura 3). Prurido em orelhas

e região perineal é um padrão que pode ser atribuído

à alergia alimentar em cães (NETT, 2012; MILLER,

GRIFFIN & CAMPBELL, 2013; PLANT, 2014).

Além do prurido, foliculite bacteriana recidivante

com ou sem prurido; disqueratinização seca ou

oleosa com malasseziose e/ou piodermite; urticária

com prurido variável; lesões ulcerativas e crostosas

em extremidades de pavilhões e coxins (vasculite) e

eritema multiforme, também podem ser manifestações

de alergia alimentar (PLANT, 2014).

Cerca de 10% dos animais envolvidos apresentam

sintomas e sinais de doença gastrintestinal concomitante:

êmese, diarreia e flatulência.

Em gatos o prurido não sazonal principalmente em face e

região cervical deve indicar a suspeita de reação alimentar

adversa, contudo, os padrões de complexo granuloma

eosinofílico, alopecia simétrica e dermatite miliar também

podem ter como causa os trofoalérgenos (WILLEMSE,

2008; MARSELLA, 2012; SANTORO, 2012).

Infelizmente a apresentação clínica por si nos

pequenos animais não permite a definição

diagnóstica dessa enfermidade.

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Figura 1. Crostas perilabiais em cão acometido por dermatite trofoalérgica. Acervo Pessoal.

Figura 2. Eritema interdigital. Dermatite trofoalérgica relacionada a derivados do leite. Acervo Pessoal.

Figura 3. Eritema e escamas em pavilhão auricular. Dermatite trofoalérgica. Acervo Pessoal.

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DIAGNÓSTICO

Pelo fato da hipersensibilidade alimentar não apresentar um padrão lesional e de distribuição típicos, deve-se realizar um diagnóstico diferencial com dermatite alérgica a picada de ectoparasitas, dermatite atópica, escabiose, farmacodermia e alopecia psicogênica (felinos) (HARVEY & HALL, 2009). Na rotina de atendimento de casos clínicos com animais supostamente acometidos por dermatopatias alérgicas, inicialmente deve-se excluir rigorosamente a possibilidade de etiologia associada a ectoparasitas antes da possibilidade de alimento como causa do quadro clínico. Mesmo que o clínico suspeite de etiologia alérgica multimodal, é imprescindível reduzir ao máximo o contato com pulgas e carrapatos para avaliar o quanto essa redução proporcionou de melhora no grau de prurido. Recomenda-se também, na presença de malasseziose e/ou piodermite bacteriana, inicialmente, tratar essas infecções isoladamente ou já acompanhando os procedimentos diagnósticos para hipersensibilidade alimentar.

Exames hematológicos e bioquímicos de rotina não apresentam utilidade para o auxílio diagnóstico deste quadro mórbido. O exame histopatológico de biópsia cutânea inclui alterações compatíveis com quadro de hipersensibilidade, não permitindo a definição diagnóstica (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).

Devido sensibilidade e especificidade baixas, os testes

alérgicos sorológicos para detecção de IgE e os testes

intradérmicos com extratos de alérgenos alimentares

não são indicados até o momento para o diagnóstico de

dermatite trofoalérgica (SALZO & LARSSON, 2009;

NETT, 2012; PLANT, 2014).

Há décadas a prova padrão para o diagnóstico da

hipersensibilidade alimentar consiste na dieta de eliminação

seguida pela exposição provocativa (SALZO & LARSSON,

2009;MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013; PLANT,

2014) . Para realização da dieta o clínico deve inicialmente

na anamnese detalhar todos os alimentos e petiscos

oferecidos ao animal, o que nem sempre é uma tarefa fácil.

Uma dieta de eliminação adequada deve durar um período

de cerca de oito semanas e incluir uma fonte de carboidrato

e uma de proteína inéditos para o paciente em questão.

Todos petiscos, medicamentos palatáveis e brinquedos com

corantes devem ser afastados. Animais que caçam dever ser

privados do acesso externo e todas as pessoas que convivem

com o animal devem estar cientes do rigor de não oferecer

nenhum outro tipo de alimento ao animal. A dieta não pode

ser implementada quando da presença de ectoparasitas,

como citado anteriormente e nem durante época de

mudança de residência dos proprietários.

O procedimento da dieta pode ser extremamente

difícil de ser realizado em gatos, pois nem sempre há

tolerância desses animais às mudanças nos hábitos

alimentares (LUDLOW, 2005).

A dieta pode ser baseada em alimentos caseiros, ração

comercial com proteína inédita ou ainda, ração comercial

com proteína hidrolisada.

A dieta caseira apresenta como vantagens a exclusão de

aditivos e conservantes, bem como a ausência de risco de

contaminação industrial que pode ocorrer na produção de

rações hipoalergênicas. A grande maioria dos proprietários

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9recusa este tipo de dieta, por falta de tempo disponível para

prepará-la, no caso de domicílios com vários animais, ou

ainda quando o animal é de grande porte. No caso desta

dieta perdurar um período superior a oito semanas o clínico

deve estudar a suplementação da mesma com vitaminas,

minerais e aminoácidos essenciais. Dentre os alimentos

mais indicados, sugere-se carne de carneiro ou de coelho

como fontes de proteína e arroz integral ou batata como

fontes de carboidrato (apenas fonte proteica para gatos).

Adiciona-se óleo de milho ou girassol para o alimento

não causar constipação e a água, tanto para preparo como

para dessedentação, deve ser preferencialmente mineral

(MUELLER, 2007; SALZO & LARSSON, 2009; NETT,

2012; MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).

A dieta com fonte proteica inédita varia em termos de

origem e disponibilidade em diferentes países. Pode incluir

carne de veado, cavalo, carneiro, coelho, peixe (salmão),

cabrito, dentre outros. O clínico e o proprietário devem

atentar ao fato de que o rótulo e embalagem da ração nem

sempre informam sobre todos os ingredientes realmente

presentes. Idealmente esta ração também deve apresentar

uma fonte inédita de carboidrato, embora seja uma causa

menos descrita de alergia alimentar (PLANT, 2014).

A ração com proteína hidrolisada utiliza proteína de

frango ou soja que durante a hidrólise sofre redução de

tamanho para menos de 10Kd. Com o tamanho inferior

há menor estímulo do sistema imunológico (LOEFFLER

et al., 2004; LOEFFLER et al., 2006; PUIGDEMONT,

2006; RICCI et al., 2010). Alguns estudos mostram

que até 50% dos cães alérgicos a uma proteína tem o

quadro clínico agravado quando recebem a proteína

hidrolisada da mesma origem. Assim, recomenda-se

estas rações para animais que nunca receberam a dieta

com a proteína original (OLIVRY & BIZIKOVA, 2010).

Normalmente as dietas de proteína inédita e proteína

hidrolisada são balanceadas, podem ser administradas por

períodos indefinidos e a aceitação do proprietário é maior.

A confirmação diagnóstica somente será obtida se houver

recidiva de piora clínica quando o animal for submetido

aos alimentos anteriores da dieta de eliminação. Este

procedimento, denominado exposição provocativa, nem

sempre é aceito pelos proprietários. Em períodos de dez

a 14 dias, cada ingrediente da dieta anterior é oferecido

individualmente. Cada alimento então incriminado

por acarretar exacerbação dos sinais e sintomas será

considerado um trofoalérgeno e, portanto, não deverá

mais ser fornecido ao animal (NETT, 2012; PLANT, 2014).

TRATAMENTO

A terapia consiste simplesmente na remoção dos alérgenos

alimentares incriminados através da dieta de eliminação

e exposição provocativa. Alguns animais necessitarão de

tratamento concomitante com antibióticos, antifúngicos

e corticoesteróides, na dependência da gravidade lesional

e desconforto originado pelo prurido. O clínico precisa

lembrar que nenhuma terapia medicamentosa pode durar

o mesmo tempo da dieta durante a fase de diagnóstico e

assim, recomenda-se que a dieta não esteja acompanhada

de fármacos por um período mínimo de quatro semanas.

Informativo Científ ico editado por Farmina Vet Research Edição n.3 - setembro 2014

10Alguns pacientes atópicos poderão apresentar melhora

sintomática parcial durante a dieta, sugerindo então que

os trofoalérgenos participam do complexo de alérgenos

envolvidos (MILLER, GRIFFIN & CAMPBELL, 2013).

CONCLUSÕES

A hipersensibilidade alimentar representa uma causa

pouco frequente de dermatopatia em cães e gatos, mas

em pacientes com causas alérgicas variadas pode ter uma

participação superior ao esperado;

A sintomatologia e lesões observadas são pouco

conclusivas, assim, somente com a dieta de eliminação e

exposição provocativa pode-se ter a conclusão diagnóstica;

A exclusão de dermatite alérgica à picada de ectoparasitas deve

preceder obrigatoriamente a realização da dieta de eliminação;

Os testes alérgicos disponíveis, “in vivo”e “in vitro”

não devem ser utilizados para o diagnóstico da

hipersensibilidade alimentar;

O prognóstico pode ser bom desde que haja definição e

remoção dos trofoalérgenos.

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