Dor Ps-operatria Introduo Em 2000, a Joint Comission in
Accreditation on Healthcare Organizations publicou a norma para
atendimento dos pacientes com dor, instituindo o conceito de
avaliao regular da dor como quinto sinal vital. No Brasil, o
primeiro servio de dor foi descrito em 2000, por Valverde Filho e
col, em So Paulo.
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O que dor?
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Dor Ps-operatria Conceitos A IASP (International Association
for the Study of Pain): uma experincia sensorial e emocional
desagradvel associada com dano tecidual real ou potencial, ou
descrita como tal. ASA: Dor Perioperatria a que est presente no
paciente cirrgico devido doena pr-existente, ao procedimento
cirrgico, ou combinao de ambos.
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Dor Aguda Ps-operatria Dor AgudaDor Crnica Propsito definido
(alerta) Resposta a doena aguda ou leso Sem propsito definido
Inicia reflexos de retirada e protetoresDesenvolve sinais
vegetativos: -perda do apetite -distrbios do sono -perda da libido
-constipao Principal resposta psicolgica ansiedadeA resposta
psicolgica inclui: -medo -desespero -depresso -hipocondria
-somatizao Terapia direcionada interrupo do sinal nociceptivo
Terapia direcionada procura do problema orgnico que iniciou ou
mantm a dor.
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Dor Ps-operatria Incidncia Em 2002, Dolin: 29,7 % de dor
moderada a severa em repouso 32,2 % em movimento (Br J of
Anaesthesia, 89, (3):409-423). Cerca de 50% dos pac submetido a
cirurgia tm dor intensa durante sua internao. Causas: uso
inadequado das medicaes e tcnicas, prescrio inapropriada, falta de
dedicao analgesia PO (Rioko Kimimo Sakata, Guia de Medicina
Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM,2008)
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Dor Ps-operatria Fisiopatologia da Dor Aguda 1)Transduo:
transformar o sinal que gerou a leso (qumico, trmico ou mecnico) em
sinal eltrico nos nociceptores; 2)Transmisso: transmitir o impulso
eltricos dos nociceptores at a medula espinhal, e desta aos centros
superiores; 3)Percepo ou Cognio: representao cerebral da dor em
suas dimenses sensorial-discriminativa, afetivo-emocional, e
cognitivo-avaliativa; 4)Modulao: ampliao ou reduo do sinal eltrico
a nvel espinhal, por influncias locais ou vindas dos centros
superiores.
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Quais as consequncias da dor?
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Dor Ps-operatria Consequncias: H. catabolizantes (cortisol,
glucagon, GH, catecolaminas) inibio de H.anabolizantes (insulina e
testosterona) complicaes pulmonares (atelectasia e pneumonia) do
trabalho cardaco /consumo O2 pelo miocrdio estase venosa e
tromboembolismo leo paraltico da imunidade / resistncia infeces
retardo na recuperao desenvolvimento de sndromes dolorosas
crnicas
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Benefcios do tratamento da dor PARA O PACIENTE: Permite tosse e
ampla expanso pulmonar, reduzindo atelectasias, acmulo de secree,
pneumonia. Reduz consumo de oxignio e risco de isquemia. Reduz
incidncia de tromboembolismo. Reduz leo adinmico
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Benefcios do tratamento da dor PARA O MDICO: Melhora evoluo
clnica. Reduz mortalidade reduzir incidncia de infeces Reduz
incidncia de tromboembolismo.
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Benefcios do tratamento da dor PARA A INSTITUIO: Alta precoce
melhora qualidade da assistncia reduz tempo de internao menor risco
de questes processuais.
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O que contribui para a intensidade da dor?
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Dor Ps-operatrio Intensidade Varia Conforme local da cirurgia
(leso nn: afastadores costela C. Torcica) tipo de inciso
intensidade do trauma paciente (idosos, orientais necessitam menos
analgsicos) estado fsico preparo pr-op (ansiedade, medo, apreenso
pioram a dor) complicaes cirrgicas qualidade da analgesia
ps-operatria movimento do paciente no PO tipo de anestesia
(inalatria pura + dor q a balanceada).
Dor H 2 tipos de dor na leso: Dor de Fundo: presente em
repouso, constante. Dor Incidental: associada a procedimentos.
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Quais as complicaes que a dor pode trazer?
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Dor A dor leva a: -hipoventilao (taquipnia, aumento do espao
morto, hipxia, atelectasia, acmulo de secrees, pneumonia, SARA). No
trauma torcico faz parte do atendimento primrio. Dor INTENSA
prioridade VERMELHA. -aumento do tnus simptico, piora da
hemodinmica, aumento do consumo de oxignio. -sobrecarga emocional.
-aumento da presso intra-craniana.
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Como escolho o tratamento da DPO?
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Dor Ps-operatria Tratamento Objetivo: usar tcnica + eficaz,
< complicaes A escolha da tcnica depende de: local da cirurgia
intensidade da dor estado fsico do paciente Alter. clnicas e da
capacidade cognitiva do paciente disponibilidade de materiais e de
profissionais experincia da equipe riscos e custo dos mtodos
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O que influencia o comportamento de dor?
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Dor Avaliando a dor: Beymer Cultura influencia: LIMIAR da dor
(ponto onde o indivduo relata que um estmulo doloroso) TOLERNCIA a
dor (ponto onde o indivduo retrai-se ou solicita interrupo do
estmulo) TOLERNCIA DOR ENCORAJADA (quantidade de estmulo doloroso
que suporta quando encorajado a tolerar altos nveis de estimulao)
EXPRESSES de dor. O indivduo focaliza seu ambiente social para
validar a dor.
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Como avalio a dor?
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Dor Avaliando a dor MOORE et al estudaram a linguagem usada
para descrever dor entre anglo-americanos e chineses: - dor
muscular descrita como profunda: Quase todos os americanos e Apenas
metade dos chineses, - dor de dente era dita tolervel: 82% dos
chineses 08% dos americanos
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Dor: Avaliando a dor As Escalas: fceis de aplicar, de entender,
do avaliao pontual da dor, permitem acompanhar a eficcia
teraputica.
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Avaliando a dor
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Avaliando a dor na criana 1 = Sem Dor 2 = Dor LEVE 3 = Dor
MODERADA 4 = Dor INTENSA Choro Postura Expresso Resposta No chora
Chora Relaxado Tenso Calmo / Estressado Responde No resp. 0 1 0 0 0
1 1 1
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Quando trato ou no trato a DPO?
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Quando tratar a dor ? CONTRA-INDICAM Analgesia no Trauma:
Situaes que impedem a avaliao da dor: -pacientes inconscientes
-instabilidade hemodinmica -confuso mental -traumas extensos com
vrias fraturas de face, quando a quantidade de sangue oferece risco
de brancoaspirao, o paciente pode estar instvel, agitado, confuso,
e requerer via area cirrgica.
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Quando a analgesia obrigatria ? Sempre que o paciente referir
dor e no houver contra-indicao. Queimaduras: analgesia prioritria e
emergencial. Trauma Torcico: melhora a perfrmance ventilatria.
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Quais os princpios do tratamento da dor?
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Dor Ps-operatria Princpios da Analgesia Ps-operatria evitar
complicaes considerar riscos e benefcios usar analgsico/tcnica +
eficaz e duradoura mudar tcnica se necessrio adicionar outras
medicaes se indicadas combinar outras modalidades se conveniente
levar em conta necessidade e desejo do paciente
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Como uso a Escada Analgsica da OMS na DPO?
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Dor Ps-operatria : comear do 3 degrau e descer conforme
resposta. Escada Analgsica da OMS
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AINEs
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Dor Ps-operatria Analgesia Sistmica: AINE + usados, p/ dor leve
a moderada, tm efeito-teto Agem a nvel central e perifrico TGI:
lcera e sangramento (histria prvia, uso de anticoag. ou CO, idade
avanada, grandes doses) Alter. funo renal decorrem de metablitos
reativos, citotoxicidade e isquemia. (desidratao, hipovolemia,
hipotenso ou hipertenso, cirrose, alterao renal prvia,
especialmente em idosos).
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AINE Vantagens: Baratos no causam depresso respiratria No
causam tolerncia Desvantagens: efeito teto
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Maior risco leso renal Idosos Insuficincia cardaca Doenas
renais Diabticos Cirrticos Hipovolmicos Tm maior dependncia das
prostaglandinas renais vasodilatadoras para o adequado
funcionamento deste rgo.
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Maior risco leso gstrica Fumantes Indivduos em uso de
anticoagulante Corticosterides Pacientes que necessitam de altas
doses de AINES Uso de aspirina Alcolatras Idosos Histria de lcera
pptica e/ou dispepsia Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research
(VIGOR), e o Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study (CLASS).
Concluso: os coxibs so realmente mais seguros que os AINES no
seletivos, apresentando cerca de 40 a 60% de reduo nas complicaes
gastrointestinais.
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Distrbio de Coagulao Plaq. tm COX-1 = TxA2 (agreg. plaq. e
vasoconstrio) sndromes de ativao plaquetria (angina instvel e doena
oclusiva arterial perifrica) h > expresso de COX-2 p/ endotlio,
> produo de PGI2 (ao vasodilatadora, antiagregante) AAS
(inibidor irreversvel da COX-1 plaquetria), no ocorre formao do
TXA2, no interfere c/ a biossntese de PGI2 - eficaz p/ reduzir
incidncia de IAM, morte sbita e AVC.
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Inibidor de COX-2 e Cardiopatas Inibidores especficos COX-2
suprimem a produo de PGI2 pelas clulas endoteliais (perde efeito
vasodilatador e antiagregante), enquanto no apresentam efeito na
produo de TXA2 plaquetrio Desequilbrio a favor de fatores
pr-trombticos c/ tendncia p/ ocluso vascular e isquemia
tissular.
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Opiides
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Dor Ps-operatria Analgesia Sistmica: OPIIDES Para dor moderada-
intensa Caractersticas interessantes: aliviam dor intensa
proporcionam ao analgsica para a maioria dos pac no possuem teto
podem ser antagonizados no provocam leso GI, renal ou heptica so
versteis (via IV, VO, SC, SL, Transd. no neuroeixo)
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Dor Ps-operatria Analgesia Sistmica: OPIIDES Efeitos
colaterais: Nuseas, vmitos, sedao, prurido, reteno urinria,
euforia, depresso respiratria, tontura tnus do esfncter da vias
biliares Confuso, alucinaes
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal Vantagens da via peridural:
menor incidncia de efeitos colaterais possibilidade de uso
prolongado Vantagens da via subaracnidea: simplicidade necessidade
de doses menores
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Recuperao funo GI
+ rpida q c/ sistmicos. So injetados no local de ao- peq doses so
suficientes {+ evidente c/ Morfina (hidroflica) q tem dific. p/
cruzar membr} Na medula espinhal existem receptores opiides (mi,
delta e kappa). Agem por meio de ligao aos receptores no corno
dorsal da medula.
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES A latncia depende:
pKa, rea de absoro solubilidade do opiide: lipoflicos (fentanil,
sufentanil) cruzam rapidamt membr, tendo latncia + curta,
c/analgesia segmentar. Latncia epid: Morfina 30-60 min, Fentanil 5
min Durao > c/ hidroflico (morfina- 24-72h). (fentanil dura +/-
6h) P/ durao: dose Hidroflico e vol. ou adicinar VC ao
Lipoflico
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Vmito: ao na rea
quimiorreceptora central + freqte: subaracnidea, hidroflicos, doses
> Tto: metoclopramida 10 mg VO ou IV 6/6h, droperidol 0.625-1.25
mg IV ondansetrona 4mg IV 4/4h haloperidol 1-2,5 mg VO 8/8h
naloxona 0.01 mg/Kg.
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Reteno Urinria:
Por: sensao vesical, tnus esfincteriano, relaxamento do msculo
detrusor por inibio do SN parassimptico + freqt: sexo masc, pac
obsttrica, injeo + caudal, independente da dose. Tto: sondagem
vesical ou naloxona.
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Prurido: Alter. da
modulao sensorial e liberao de histamina por alterao central. o
efeito colateral + freqt na maioria das vezes leve. Atinge face,
trax e pescoo. Melhora com anti-histamnico ou Naloxona.
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Depresso
Respiratria: precoce (1-2 horas): absoro vascular e deslocamento do
opiide atravs do LCR tardia (6-10 horas) devido movimto LCR
Predisponentes: > doses/vol de opiides, via subaracnidea uso
concomitante de depressores do SNC p/ via sistmica da p. torcica ou
abd, da respiratria cefalodeclive pac mau estado geral, idosos
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES O primeiro sinal
de depresso respiratria a sedao.
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Anestsicos Locais
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Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: ANESTSICOS LOCAIS
Analgesia peridural c/ AL - bloqueia aferncia sensitiva e simptica.
Ocorrem: vasodilatao com FS, ativ fibrinoltica, inibio agreg.
plaq., viscosidade sg, inibio da formao de trombos. ativ simptica:
consumo O2, retorno da funo GI.
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Dor Ps-operatria Outros Bloqueios Anestesia Regional: AL em
baixas [ ] infiltrao local no TSC, instilao de AL na inciso,
bloqueio de plexo braquial, de n. intercostal, interpleural, de n.
femural, intra-articular. Plexo braquial: fentanil 50-100 mcg
Joelho: morfina 1-2 mg, fentanil 50-100 mcg em vol de 10 mL BIER:
fenta /sufenta podem ser associados p/ durao da analgesia.
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Analgesia Preemptiva
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Dor Ps-operatria Analgesia Preemptiva Ao se administrar uma
medicao ou tcnica antes do estmulo lgico, a analgesia obtida melhor
Objetivo: impedir sensibilizao perifrica e central pelo trauma
cirrgico e processo inflamatrio do perodo ps-operatrio. Os agente
empregados: opiides, AL, AINE
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PCA
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Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA
tcnica que combina infuso contnua e/ou doses de demanda. feita por
bomba de infuso que permite ao paciente acionar dispositivo p/
obter doses adicionais de analgsico. O paciente deve ter um mnimo
de entendimento Pode ser feitas com vrias drogas, por diversas
vias, mas os mais usados so peridural ou venoso.
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Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA
Vantagens: tempo entre o momento em q o pac precisa e o momento em
q recebe a medicao o pac tem o controle da dor, reduzindo sua
ansiedade pode haver ajuste rpido nos momentos de + dor
(fisioterapia, deambulao, curativo) alvio adequado da dor boa
aceitao pelos pacientes
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Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA
Desvantagens: alto custo exigncia de capacidade fsica e mental para
manuseio do aparelho necessidade de aparelhos e treinamento da
enfermagem
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Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - VARIVEIS
Dose inicial (loading): na RPA, pac consciente, sendo orientado
sobre uso do aparelho. Se pac com dor. Dose de demanda: a qtde de
droga q pac recebe cada vez que aciona o aparelho. Intervalo
(lockout): tempo mnimo entre 2 demandas. Evita q pac receba 2 dose
de analgsico antes q efeito da 1 acabe, protegendo contra
superdosagens. Baseado na latncia e tempo de durao do analgsico.
Infuso basal: pode ser dada ou no. Garante a ausncia de vales ( [ ]
sricas baixas do analgsico).
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Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA
Problemas c/ PCA: Relacionados aos pacientes: dificuldade p/
entender o funcionamento, uso excessivo de analgsico intencional,
no-acionamento do aparelho c/ analgesia insuficiente. Relacionados
aos aparelhos: falha de liberao de dose, problemas no reservatrio,
defeito na vlvula unidirecional, defeito no sistema de alarme,
bloqueio do cateter.