ESTUDO DE CASO: Aplicação da SAE no ensino clínico.
Junho2008
Autoras:
Edileuza R. dos S. Silva
Fernanda C. de Oliveira
Juliana A. Furlan
Luciana Marazzo
Simone D. dos Santos
Susana B. Morais
Wendrians de O. C. Domingues
Orientadora:
Profº Enfª Cristina Catalá
INTRODUÇÃOEstudo de caso realizado em um hospital de grande porte do estado de São Paulo durante a realização dos estágios das disciplinas de Semiologia e Semiotécnica e Fundamentação Básica em Enfermagem.
OBJETIVOS
Aplicar a SAE, através da taxonomia NNN, durante o estágio.
Avaliar os benefícios da SAE no resultado da assistência prestada.
METODOLOGIA
Estudo de caso
Coleta de dados: Hospital Público de grande porte do Estado de São Paulo.
Fontes: prontuário do paciente, entrevista, livros, artigos e internet.
COLETA DE DADOS
ENTREVISTA
PACIENTE: A. L. B. IDADE: 44 ANOS LEITO: 20
I – IDENTIFICAÇÃO
Sexo: Feminino
Situação Conjugal: Casada
Religião: Católica
Grau de Instrução: Ensino Fundamental
Profissão: Do lar
ENTREVISTA
II – ENTREVISTA
Procedência : Residência
Chegada: Deambulando
Fonte de Dados: Paciente e Prontuário
Moradia: Casa
ENTREVISTA
III – HÁBITOS
Sono/Repouso: Sono irregular
Hábitos alimentares: Se alimenta normalmente
Tabagismo: Não
Etilista: Não
Drogas: Não
ENTREVISTA
IV – INTERNAÇÃO
Motivo da internação: Paciente renal crônico encaminhada para tratamento dialítico e cirúrgico (nefroctomia bilateral mais ooforectomia mais hernioplastica).
Hipótese de diagnóstico: Nefropatia crônica bilateral, litiase renal bilateral, calcificação do parênquima renal, cisto complexo intra-pélvico e hérnias abdominais.
ENTREVISTAV – ANTECEDENTES
Alérgico/Reações : Não
Clínico
Paciente: Sim
Renal
Ginecológico: cistos
Hérnias
ENTREVISTAV – ANTECEDENTES
Cirúrgico
Paciente: Sim
Ooforectomia, nefroctomia e hernioplastia.
Deficiências: Não
Medicações em uso: Sim, não soube explicar.
Conhecimento da patologia: Sim
ENTREVISTA
VI – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES :
Paciente acamada não mostrou nenhum entusiasmo em responder as perguntas. Demonstrou cansaço e falta de paciência a coleta de dados.
EXAME FÍSICO
Avaliação estado emocional, mental e neurológico.
Nível de consciência: Consciente
Avaliação pupilar: Isocóricas e fotorreagentes
Reflexo motor: Preservado
Observação: Pouco comunicativa e pouco receptiva
EXAME FÍSICO
Sinais vitais:
T: 36,1 ºC
PA: 120 x 80 mmHg
FC:95 bpm
FR:21 mrpm
EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso 87:700 g
Altura 1:55 cm
Avaliação das condições nutricionais: Obesidade grau II (ICM 36,5)
Observações: No momento inapetente
EXAME FÍSICO Pele:
Descorada
Solução de continuidade: Incisões:
1) Catéter Permicath em subclávia esquerda, 2)Incisão cirúrgica abdominal com pontos totais com sinais flogísticos,
3) Hiperemia em glúteo direito.
EXAME FÍSICO
Visão:
Acuidade visual D: Normal
Acuidade visual E: Normal
Óculos: Não
Lentes de contato: Não
EXAME FÍSICO Cavidade oral:
Alterada: Descorada, pouco hidratada
Dentição: Incompleta
Prótese dentaria: Não
Observações: Língua saburrosa
Audição:
Acuidade auditiva D: Normal
Acuidade auditiva E: Normal
EXAME FÍSICO Pescoço:
Carótidas: Palpáveis
Gânglios: Não palpáveis
Jugular: Não palpável
Mamas / mamilos e axilas:
Mamas: Simétricas e flácidas
Nódulos: Ausentes
Mamilos: Protusos
Axilas-nódulos: Ausentes
EXAME FÍSICO
Aparelho respiratório:
Forma: Normal
Expansibilidade: Simétrica
Ruídos adventícios: Ausentes
Tosse: Ausente
Murmúrios vesiculares: Presentes
EXAME FÍSICO
Aparelho cardiovascular:
Ausculta cardíaca: Realizada
Ritmo: RCR c/ BNF 2T
FC: Normocárdica
Comprometimento vascular periférico: Não
Observação: Ausculta cardíaca prejudicada por mamas volumosas
EXAME FÍSICO Aparelho digestório:
Abdomen
Forma: Globoso
Palpação: Doloroso e distendido
Ruídos hidroaéreos: Diminuídos em QID e QSD
Eliminações intestinais: Pastoso
Observações: Extensa incisão cirúrgica com dreno Portovack em flanco esquerdo
EXAME FÍSICO
Aparelho genitário
Genitais: Não observado
Observações: Recusou-se, observado presença de secreção sanguinolenta em roupa íntima.
EXAME FÍSICO Aparelho locomotor
Massa muscular: Normal
Tônus muscular: Normal
Força muscular: Normal
Locomoção: Deambula sem auxílio
Ossos: Sem fraturas
Infecção óssea: Não
Observações: Necessita de auxílio para sair do leito
EXAME FÍSICO Avaliação da dor:
Presente
Localização: Abdomen
Descrição da dor: na incisão cirúrgica e nas manipulações
Fatores de melhora: posição no leito e contenção do abdomen
Fatores de piora: movimentos bruscos e manipulações
Intensidade da dor : grau 5 ( em uma escala de 0 a 10)
ASPECTOS MÉDICOS
Diagnósticos Médico:
DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS:ITUIRC
DIAGNÓSTICOS CIRÚRGICOS:OoforectomiaNefrectomia bilateralHernioplastia
PATOLOGIA
Infecção do trato urinário
Conceito
Inflamação da bexiga e ureteres
Etiologia
Infecções no trato urinário causadas por microorganismos patogênicos
ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO
Diagnósticos
Infecção do trato urinário
Não foi encontrado no prontuário exames específicos.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Infecção do trato urinário
GENÉRICO: Ampicilina + sulbactam sódica COMERCIAL: Unasym
EFEITOS ADVERSOS: Observar sistema sanguíneo, linfático e imunológico
CUIDADOS: Verificar antecedentes de hipersensibilidade
PATOLOGIA Insuficiência Renal Crônica
Conceito
É a deterioração progressiva e irreversível da função renal
Etiologia
Causada por doenças sistêmicas como diabetes, hipertensão, obstrução do trato urinário
ANATOMIA RENAL
DIAGNÓSTICO MÉDICO Insuficiência renal crônica
Tipo de exame Preparo Resultados
U. S. Rins e vias urinárias
Ingerir 6 copos d‘água 1h30m antes do exame e não urinar
Achados ecográficos compatíveis, nefropatia crônica bilateral, litíase renal bilateral, calcificação da parênquima renal direita; cisto complexo intra-pélvico.
DIAGNÓSTICO MÉDICO Insuficiência renal crônica
Exame de sangue:
Aumento da creatinina→ Valor normal: 0,6 a 1,5 mg/dl
Ferro Sérico → 65 a 165 mcg/dl
Alteração no hemograma: Leucócitos → Valor normal: 5.000 a 10.000 mm Hemoglobina → Valor normal: 12 a 16 g/dl
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Insuficiência renal crônica
GENÉRICO: Piperacelina + Talzobactama COMERCIAL: Tazocin
EFEITOS ADVERSOS: Arritmias, ICC, nefrite intestinal, hepatite medicamentosa, hipocalemia
CUIDADOS: Monitorar periodicamente função renal, hepática e hematopoética
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Insuficiência renal crônica
GENÉRICO: Eritropoetina COMERCIAL: Hemax
EFEITOS ADVERSOS: Monitoração rigorosa da hemoglobina e pressão sanguínea
CUIDADOS: Durante a diálise observar hipercalemia e aumento de potássio
DIAGNÓSTICO MÉDICO Cirúrgico
Nefrectomia ou remoção cirúrgica bilateral dos rins requer diálise pelo resto da vida ou transplante para se manter a função renal.
Hérnioplastia: quando foi submetido à cirurgia anterior deu origem a uma hérnia resultante da cicatrização inadequada da incisão.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Cirúrgico
Ooforectomia é a remoção cirúrgica bilateral dos ovários.
Tipo de exame Preparo Resultados
U. S. Transvaginal Sem preparo Formação cística
Diagnóstico por imagem.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
GENÉRICO: Vancomicina COMERCIAL: Vancoson
EFEITOS ADVERSOS: Hipotensão, náuseas, vômito, nefrotoxidade, flebite.
CUIDADOS: Antes de administrar realizar teste de sensibilidade e cultura, monitorar balanço hídrico e peso e principalmente administrar somente em ambiente hospitalar
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
GENÉRICO: Clexane COMERCIAL: Enoxoparina
EFEITOS ADVERSOS: Relatados elevações assintomáticas e reversíveis na contagem plaquetária e nos níveis enzimas hepáticas
CUIDADOS: Observar sinais de sangramento ou hemorragia da ferida cirúrgica
PROCEDIMENTOS
CURATIVOS Cateteres
Permicath Shilley
CURATIVOS
Drenos
Portovack
CURATIVOS
Incisões
Primeira fase – incisão cirúrgica com pontos totais com sinais flogísticos
CURATIVOS Incisões
Segunda fase – Deiscência.
HEMODIÁLISE
Definição
É um tratamento que substitui a função dos rins através da filtração artificial do sangue.
HEMODIÁLISE
Vias
Cateter de Shilley
Acesso central em jugular D
HEMODIÁLISE
HEMODIÁLISE
Problemas que surgem durante a hemodiálise:
Queda rápida da pressão arterial (hipotensão) e câimbras.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
SUS - Níveis de Assistência à Saúde: primária, secundária e terciária;
Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de acordo com Horta;
Fases da SAE de acordo com Meire Chucre Tannure;
Taxonomia Nanda,NIC e NOC
Processo de Enfermagem
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Dificuldade em se vestir, higiene corporal e íntima.
Déficit no autocuidado para banho / higiene
caracterizado por incapacidade de pegar os
artigos para o banho, incapacidade de lavar o
corpo e incapacidade de secar o corpo
relacionado à dor.
Déficit no autocuidado para higiene íntima
caracterizado por incapacidade de chegar a
cadeira higiênica, incapacidade de levantar-se
da cadeira higiênica e incapacidade de
manipular as roupas para realizar a higiene
íntima relacionado ao cansaço e dor.
Déficit no autocuidado para vestir-se /
arrumar-se caracterizado por incapacidade de
colocar roupas na parte inferior do corpo,
incapacidade de tirar as roupas e capacidade
prejudicada de colocar itens de vestuário
necessários relacionado à dor e desconforto.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Deambula com auxílio, cansaço, dificuldade
respiratória aos esforços e força motora
diminuída em MMII grau 4.
Deambulação prejudicada caracterizado
por capacidade prejudicada de andar
em aclive, capacidade prejudicada de
percorrer as distâncias necessárias e
capacidade prejudicada de subir
escadas relacionadas à dor e limitações
ambientais.
Intolerância à atividade caracterizada
por desconforto aos esforços, relato
verbal de fadiga e dispnéia aos esforços
relacionada a repouso no leito.
Mobilidade física prejudicada
caracterizada pela dificuldade para virar-
se, dispnéia aos esforços e movimentos
lentos relacionados a dor e desconforto.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Lesão em lábio superior em processo
cicatricial.
Equimoses em MMSS.
Hiperemia em região glútea direita.
Integridade tissular prejudicada
caracterizado por tecido destruído e
tecido lesado pele e tecido
subcutâneo relacionado a excesso de
líquidos.
Integridade da pele prejudicada
caracterizada por invasão de
estruturas do corpo e rompimento da
superfície da pele relacionada à
antigas punções.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Ferida cirúrgica (1º Semana) – Com
pontos totais sem sinais flogísticos.
Ferida cirúrgica (2º Semana) –
Deiscência.
Integridade tissular prejudicada
caracterizado por tecido destruído e
tecido lesado pele e tecido
subcutâneo relacionado a excesso de
líquidos.
Recuperação cirúrgica retardada
caracterizada pela necessidade de ajuda
para completar o autocuidado, evidência
de interrupção na cicatrização da área
cirúrgica e relato de dor / desconforto
relacionado à infecção pós-operatória no
local da cirurgia.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Não esta aceitando bem a dieta.
Edema em MMII +1/+4.
Nutrição desequilibrada: menos do
que as necessidades corporais
caracterizado por falta de interesse na
comida, mucosas pálidas e saciedade
imediatamente após a ingestão de
comida relacionada a fatores
psicológicos.
Volume excessivo de líquidos
caracterizado por HT e HB
diminuídos, edema e dispnéia aos
esforços relacionados a mecanismos
regulares comprometidos.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Restrição de sal e hídrica.
Risco de constipação relacionado pela
ingestão insuficiente de líquidos,
mudança nos padrões habituais de
alimentação e higiene oral
inadequada.
Dor.
Dor aguda caracterizado por relato
verbal de dor, evidência observada de
dor e comportamento expressivo
relacionado a agentes lesivos.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Acesso venoso intracath em jugular
direita.
Permicath em subclávia esquerda.
Risco de infecção relacionado pela
destruição de tecidos, defesas
primárias, procedimentos invasivos.
Falha na dentição e higiene oral precária.
Dentição prejudicada caracterizada
pela falta de alguns dentes,
descoloração do esmalte do dente
relacionado pela higiene oral ineficaz.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Dificuldade para dormir.
Privação de sono caracterizado pela
ansiedade, cansaço e irritabilidade
relacionado ao ambiente hospitalar.
Baixa auto-estima.
Risco de baixa auto-estima situacional
relacionado ao distúrbio na imagem
corporal, doença física e prejuízo
funcional.
Risco de solidão relacionado à falta de
energia, isolamento social e privação
afetiva.
Problemas de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Labilidade de humor
Ansiedade caracterizada pelo pouco
contato visual, irritabilidade e angústia
relacionado à internação.
Eliminação de secreção sanguinolenta pela
vagina.
Defesas primárias inadequadas (pele
rompida, tecido traumatizado, estase de
fluidos orgânicos, mudanças de pH das
secreções)
Diagnóstico NOC NIC
Risco de infecção
Conhecimento: controle de infecção.Integridade do acesso à diálise.
Manter técnica asséptica, sempre que os acessos forem manipulados.Manter curativo oclusivoMonitorar os sinais de oclusão do catéter.Monitorar os sinais e sintomas associados à infecção local e sistêmica (p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar.
Diagnóstico NOC NIC
Volume excessivo de líquidos
(Controle de líquidos) Pesar diariamente e monitorar as tendências Monitorar a situação da hidratação Monitorar indicadores de sobrecarga / Retenção de líquidos ( ex: crepitações, PUC ou pressão em cunha dos capilares pulmonares elevada, edema, distensão de veia no pescoço e ascite), quando necessário. Avaliar a localização e a extensão de edema, se presente. Consultar médico, caso persistam ou piorem os sinais e os sintomas de excesso de volume de líquidos.
Diagnóstico NOC NIC
Intolerância à atividade
Autocuidado: atividades da vida diária.
Promoção da mecânica corporal.Promoção do exercício.Promoção ao exercício treino para fortalecimento.
Diagnóstico NOC NIC
Integridade tissular prejudicada (1º semana).
Cicatrização de ferida por primeira intenção.
( Cuidados com local da Incisão ). Examinar local da incisão
na busca de hiperemia, edema ou sinais de deiscência. Observar as características de toda drenagem. Monitorar o processo de cicatrização no local da incisão. Monitorar sinais e sintomas de infecção na incisão.
Diagnóstico NOC NIC
Integridade tissular prejudicada (2º semana).
Cicatrização de feridas por segunda intenção.
Aplicar tiras de aproximação de bordas, quando adequado.Mudar o curativo a intervalos apropriados.Orientar o paciente sobre as formas de cuidar da incisão, durante o banho de chuveiro ou banheira.Ensinar ao paciente como minimizar o estresse sobre o local de incisão.
Prescrição Horário1. Realizar curativo em catéter de Shilley em jugular D e dreno de Portovac em flanco E com álcool a 70%.
10 h
2. Proteger catéter durante o banho com Micropore e comunicar sinais flogísticos (dor, calor, rubor e edema).
9:30 h
Prescrição Horário
3. Trocar cobertura externa com compressas secas em incisão abdominal e colocar cinta, após o banho.
10 h.
4. Trocar curativo de carvão ativado em deiscência hoje e sempre que estiver saturado de exsudato(próxima troca em 18/06/08).
10 h
Prescrição Horário
5. Observar, localizar e anotar presença de edema em pálpebras, mãos e em MMII .
08 h.
6. Realizar controle de líquido ingerido e eliminado. 12:30 h
7. Pesar pela manhã em jejum as 6h. 6 h
Prescrição Horário
8. Estimular deambulação por 30 minutos, após as refeições.
10 h , 14 h e 21 h.
EVOLUÇÃO
No 15º D. I. H. por IRC,pós operatório tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, língua saburrosa. Mantendo catéter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogísticos. Deambula com auxílio devido cansaço aos esforços.
EVOLUÇÃO
Abdome globoso e doloroso à palpação, apresenta ferida cirúrgica abdominal com pontos totais e sinais flogísticos na porção inferior com drenagem de fluido amarelo seroso. RHA (+) diminuído em QID e QSD. Apresenta edema de MMII 1+/4+.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A SAE foi aplicada, porém pela natureza do estágio, só foi possível observar a evolução a cada sete dias. Só não foi possível verificar se a assistência que nós escolhemos estaria produzindo o efeito desejado.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA Brunner &Sunddarth, Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica 10ª edição., Rio
de Janeiro: Guanabara, 2000. Reichmann & Affonso, Enfermagem Médico-cirúgica 3ª edição., São Paulo,
2004. Nursing Diagnosis Association; tradução Regina Machado Garcez, Porto
Alegre: Artmed, 2008 FISCHBACH, FRANCES; Manual de Enfermagem, Exames Laboratoriais &
Diagnósticos. 6 edição., Rio de Janeiro: Guanabara, 2002 Manual de Exames, Laboratório Fleury S/C Ltda., 1999 TANNURE, Meire Chucre – GONÇALVES, Ana Maria Pinheiro, SAE,
Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia prático. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008. NOC- Classificação dos Resultados de Enfermagem 2003-2004/North American NIC- Classificação das Intervenções de enfermagem 2003-2004/North
American Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.
OBRIGADA!!!
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