107Tpico EspecialResumoOs autores objetivaram discutir osfatores etiolgicos das ms ocluses,expondooaspectomultifatorialdasmesmas, desde que para o desvio danormalidade,participamconjunta-mente as causas hereditrias, as con-gnitas, as adquiridas de ordem geralou local, assim com os hbitos bucais.O assunto ganha importncia ao pro-ver subsdios para que se possa diag-nosticar e remover os fatores causaisdas ms ocluses, prevenindo-as emidades precoces, ou garantindo a es-tabilidadedacorreoortodntica.Ademais, permite o esclarecimento, aospais,daorigemdaanormalidadedi-agnosticada em seus descendentes.INTRODUOO captulo que aborda a etiologia dasms ocluses torna-se polmico, uma vezque toda m ocluso apresenta uma ori-gem multifatorial e no uma nica causaespecfica18. Uma interao de vrios fa-tores pode influenciar o crescimento e odesenvolvimento dos maxilares suscitan-doemmsocluses.Oconhecimentodestesfatorescaracterizaocaptulodaetiologia das ms ocluses que deve serde domnio do clnico geral, do odonto-pediatra e do ortodontista.Deacordocomvriospesquisado-res12,15,18da metade do sculo, um em cadaquatro indivduos apresentava m oclusoque requeria um tratamento ortodntico.Atualmente essa incidncia tem aumenta-do progressivamente alcanando um n-mero preocupante para a populao. Estefato deve-se principalmente evoluo dohomem, na escala filogentica, em relaoao desenvolvimento craniofacial, aos h-bitos alimentares e sociais e miscigena-o racial. Segundo a teoria da reduoRenato Rodrigues de Almeida*Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin**Mrcio Rodrigues de Almeida***Daniela Gamba Garib****Patrcia Ciocchi M. Rodrigues de Almeida*****ArnaldoPinzan******* Professor Assistente Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professorresponsvel pela Disciplina de Ortodontia e coordenador do curso de Especializao em Ortodontia daFaculdade de Odontologia de Lins UNIMEP; Professor Associado da Universidade da Cidade de So Paulo UNICID.** Mestre em Ortodontia e Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP;Professora da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP.*** Especialista e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professor deOrtodontia da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP ao nvel de Graduao e Especializao.**** Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP; Professora da Disciplina deOrtodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista - UNIP.***** Aluna de ps-graduao, ao nvel de Mestrado, da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade deOdontologia de Bauru - USP.****** Professor Associado Dr. da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP; ProfessorResponsvel pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Corao USC; Professor Associadoda Universidade da Cidade de So Paulo UNICID.Palavras-chaves:Etiologia;Mocluso;Ortodontia.Etiologia das Ms Ocluses - Causas Hereditriase Congnitas, Adquiridas Gerais, Locais eProximais (Hbitos Bucais)Etiology of Malocclusion - Heredity and Congenital Causes, General andLocal Factors and Abnormal HabitsRenatoR.deAl mei daRenataR.deAlmeidaPedrinMrcioR.deAlmeidaDanielaGambaGaribPatrciaC.M.R.deAlmeidaArnaldoPinzanR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000108terminal a face humana perpassa porum processo evolutivo ocorrendo umadiminuio desta, ao mesmo tempoem que o crnio experimenta um au-mento no seu tamanho20,21 (fig. 1).Com a reduo do tamanho da facee dos maxilares o espao para aco-modar todos os dentes torna-se limi-tado, conseqentemente, o ltimo den-te de cada srie tende a desaparecer(terceiros molares, segundos pr-mo-lares e incisivos laterais)13. Isto noocorre repentinamente pois trata-se deum processo delongo e de carter he-reditrio que passa de gerao paragerao onde a primeira apresenta umdente com forma anmala (microdon-tia) e posteriormente alguns de seussucessores j no mais possuiro estedente.A alimentao dos tempos atuaistambm contribui para a involuoda face com conseqente aumento dasms ocluses. No passado, os alimen-tos eram mais duros e fibrosos exi-gindo um grande esforo da muscu-latura facial durante a mastigao.Atualmente apresentam-se pastosos eportanto fceis de serem consumidoscom uma menor participao da mus-culatura facial, comprometendo o cres-cimento e o desenvolvimento daface10,12,18.A abordagem da etiologia da msocluses geralmente classifica todas ascausas em fatores locais ou intrnse-cos e sistmicos ou extrnsecos2. Essaclassificao pode, no entanto, gerardiferentes consideraes acerca deuma m ocluso entre os profissio-nais18. No intuito de explicar as poss-veis causas das ms ocluses, outrasclassificaes foram propostas.A sugerida por GUARDO13 refere-se s causas hereditrias e congni-tas, gerais, locais e s causas proxi-mais (hbitos bucais).SALZMANN23 dividiu os fatoresetiolgicos em pr-natais e ps-nataisobservando uma influncia direta ouno, destes fatores, causadores de mocluso.Posteriormente, MOYERS18 suge-riu uma Equao Ortodntica para ainterpretao da etiologia das msocluses. Essa equao representauma expresso concisa do desenvol-vimento de todas as deformidadesdentofacias.A classificao por ns utilizada as-semelha-se proposta por GUAR-DO13, e neste artigo apresentaremosuma abordagem dos fatores etiolgi-cos hereditrios e congnitos e as cau-sas adquiridas gerais, locais e proxi-mais (hbitos bucais).FATORES HEREDITRIOSA hereditariedade constitui um dosprincipais fatores etiolgicos pr-na-tais das ms ocluses.O padro de crescimento e desen-volvimento sofre forte influncia dosfatores hereditrios. Existem certascaractersticas raciais e familiares quepodem comprometer a morfologiadentofacial de um indivduo10,12. Porexemplo, um jovem pode herdar o ta-manho e a forma dos dentes do pai eo tamanho e a forma dos maxilaresda me, resultando em uma combi-nao harmoniosa ou no entre osossos e os dentes. Entretanto, no possvel prevenir tal combinao in-desejada.Como citado acima, a morfologiadentria obedece um padro genti-co. As anomalias de tamanho dent-rio, representadas pelas macro e mi-crodontias, podem gerar ms oclusescomo apinhamentos29 e diastemas,respectivamente. Na maioria das ve-zes, quando um indivduo apresentadentes maiores (macrodontia) ou me-nores (microdontia) que o normal,muito provavelmente algum da fam-lia tambm ou foi portador desta ano-malia (fig. 2A, B).Entretanto, quando podemos con-siderar um dente de tamanho normalou no? Existem tabelas como as deGRABER11 que mostram as mdiasdos dimetros mesiodistais dos den-FIGURA 2A - Macrodontia do incisivocentral superior direito.FIGURA 2B - Microdontia do incisivolateral superior esquerdo.FIGURA 1 - Evoluo do homem. Ten-dncia retrognata da face.Fonte: MOYERS, R.E.18atuam emsobreproduzindoCausasPerodoTecidosEfeitos Hereditrias Causas dedesenvolvimentode origemdesconhecida Traumatismos Agentes fsicos Hbitos Enfermidades M nutrioContnuo ouIntermitenteDiferentes faixasetriasNeuromusculaturaDentesOssos e Cartila-gensTecidos MolesDisfunoM oclusoDisplasia sseaR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000109presenta significante importncia nadeterminao das caractersticas mor-folgicas e dentofaciais. Os estudos deLUNDSTRM15,16 revelaram que gme-os idnticos geralmente apresentam amesma m ocluso o que no ocorrenecessariamente nos gmeos hetero-zigticos(fig. 4A-T). Isto acontece por-que os gmeos monozigticos apre-sentam essencialmente a mesma com-posio gentica e ento as diferen-as (quando ocorrem) entre eles de-pendem de fatores no genticoscomo os do meio ambiente. Os gme-os heterozigticos, por sua vez, apre-sentam uma disparidade do cdigo ge-ntico de 50% como nos casos de ir-mos fraternos16.tes decduos e permanentes. Contudo,as anomalias de tamanho dentriopor associarem-se hereditariedadeso facilmente diagnosticadas clinica-mente e por meio da histria familiar(anamnese), descartando a necessi-dade de averiguaes em tabelas es-pecficas. As anomalias de forma, queencontram-se intimamente relaciona-das s anomalias de tamanho, tam-bm so determinadas principalmen-te pela herana e interferem direta-mente na ocluso do portador10,12. Aanomalia mais prevalente consiste naforma conide do incisivo lateral su-perior, seguida por outras formasatpicas menos freqentes como den-tes com cspides supranumerrias ouextras, cspide em garra (talon cusp),geminao e fuso (fig. 3A-E).As anomalias de nmero, na suagrande maioria, so de origem here-ditria, porm podem tambm estarassociadas s deformidades congni-tas como a displasia ectodrmica e adisostose cleidocraniana. Diversos au-tores10,13,15 acreditam que os dentes su-pranumerrios e as agenesias dent-rias, alm de apresentarem originari-amente um componente gentico,tambm esto relacionadas aoatavismo e evoluo do homem, res-pectivamente.O papel da hereditariedade no es-tudo das ms ocluses de gmeosidnticos (monozigticos) tambm re-FIGURA 3A - Geminao.FIGURA 3B - Talon cusp ou cspideem garra.ABFIGURA 3C, D - Geminao dentria e aspecto radiogrfico.CDFIGURA 3E - Fuso dos incisivos cen-tral e lateral inferior direito.ER Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000110FIGURA 4 -A,B,F,G - Gmeos Idnticos; C-E,H-J - Vistas intrabucais mostrando a mesma m ocluso.DCEJHIABFGR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000111FIGURA 4 -K,L,P,Q - Gmeos heterozigticos; M-O,R-T - Vistas intrabucais mostrando diferentes ocluses.MNORTKLPQSR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000112FIGURA 5 - Miscigenao racial.Outro fator hereditrio que contri-bui para o desencadeamento de umam ocluso a miscigenao racial.Nas populaes raciais homogneas(grupos geneticamente puros) quaseno se observa m ocluso, enquan-to que nos grupos que apresentamgrande miscigenao racial a preva-lncia de ms ocluses aumenta subs-tancialmente12. Atualmente, observa-se um intenso cruzamento entre asraas branca, negra e amarela con-tribuindo sobremaneira para o au-mento das ms ocluses (fig. 5).O tipo facial hereditrio tambm in-fluencia na determinao das carac-tersticas dentofacias e representa umimportante fator etiolgico de algumasms ocluses. Na populao encon-EFIGURA 6A, B - Paciente Braquifacialapresentando sobremordida profunda.B ACFIGURA 6C, D - Paciente Dolicofacialapresentando mordida aberta.DFIGURA 6E, F - Paciente mesofacial eocluso correspondente.Ftram-se basicamente trs tipos de con-figurao facial: os braquifaciais quepossuem a largura facial predominan-do altura, os dolicofaciais apresen-tando uma predominncia da alturaem relao largura facial e os meso-faciais que representam um grupo comcaractersticas intermedirias entrebraqui e dolicofacial5. Certas ms oclu-ses apresentam-se intimamente re-lacionadas morfologia facial, comoo desenvolvimento de uma mordidaaberta em um indivduo dolicofacial ede uma sobremordida profunda numjovem braquifacial (fig. 6A-F).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000113As ms ocluses de ordem esque-ltica (Classes II e III) possuem umcomponente gentico na sua etiologia(fig. 7A-D). Na maioria dos casos,quando um indivduo apresenta umam ocluso de Classe III ou II, muitoprovavelmente algum dos seus ante-cedentes tambm a exibiu. Este fatopode ser facilmente comprovado ob-servando-se as fotografias das gera-es anteriores15.FATORES CONGNITOSAs deformidades congnitas,assim como os fatores hereditri-os, tambm constituem uma dascausas etiolgicas pr-natais dasms ocluses, e caracterizam-se porapresentar grande influncia gen-tica. Essas deformidades, agem so-bre o embrio, desde a sua forma-o intra-uterina at o momento donascimento, apresentando mani-festaes clnicas imediatas ou tar-dias27.Dentre as inmeras malformaescongnitas, descreveremos aquelascujas alteraes comprometem prin-cipalmente a cavidade bucal.Fissuras de Lbio e/ou PalatoEste tipo de m formao cong-nita caracteriza-se pela falta de fusoentre os processos palatinos e/ou dossegmentos que formam o lbio su-perior, e comprometem invariavelmen-te a arcada superior em maior ou me-nor extenso de acordo com o tipo defissura24,27.Segundo Vitor Spina as fissuraslbio-palatais classificam-se em 3grupos de acordo com a sua locali-zao tendo como referncia anat-mica o forame incisivo28:Grupo I - Fissuras pr-forame in-cisivo: compreende o grupo dasfissuras que envolve somente o pala-to primrio. Podem variar desde umafissura cicatricial no lbio superior atum rompimento completo do palatoprimrio envolvendo o lbio superior,o rebordo alveolar e o assoalho da fos-sa nasal, terminando na regio doforame incisivo24,27 (fig. 8A-H).FIGURA 8A, B - Fissura pr-forame unilateral esquerda incompleta.ABFIGURA 8C, D - Fissura pr-forame bilateral incompleta.CDFIGURA 8E, F - Fissura pr-forame mediana incompleta.EFACFIGURA 7A, B - Jovem apresentandom ocluso esqueltica de Classe II.BFIGURA 7C, D - Paciente apresentandom ocluso esqueltica de Classe III.DR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000114Podem ainda apresentarem-se: unilaterais:- direita (completa ou incomple-ta);- esquerda (completa ou incom-pleta); bilaterais:- completa;- incompleta; medianas:- completa;- incompleta.Grupo II - Fissuras trans-forame in-cisivo: so as fissuras que englobamo lbio superior e o palato em todosua extenso. Todo indivduo que apre-senta este tipo de fissura possui mocluso24,27 (fig. 9A-D). As fissurasdeste grupo podem ser: unilaterais:- direita;- esquerda; bilateraisGrupo III - Fissuras ps-forame in-cisivo: so as fissuras que menos com-prometem a esttica, uma vez que oenvolvimento anatmico limita-se regio posterior ao forame incisivo, masos problemas funcionais relacionadosa fala so freqentes24,27 (fig. 10A, B).Neste grupo as fissuras podem ser: total (palato duro e mole); parcial (somente palato mole).Ainda segundo a classificao deSPINA28 h um outro grupo que com-preende as fissuras raras da face:Grupo IV - Fissuras raras da face(fig. 11A, B):1 - Fissuras Oblquas;2 - Fissuras Transversais;3 - Fissuras do lbio inferior.No Brasil, a prevalncia de pacien-tes fissurados de 1 para cada 650indivduos24. A literatura demonstra,de forma unnime, que as fissuras depalato so mais freqentes e mais gra-ves (extenso) no sexo feminino. Osdados do Hospital de Reabilitao deAnomalias Craniofaciais, da Univer-sidade de So Paulo, no fazem exce-o ao revelar que, dos pacientes por-tadores de fissura isolada de palato,aproximadamente, 59% so do sexofeminino e 41% do sexo masculino12.FIGURA 8G, H - Fissura pr-forame mediana completa.GHFIGURA 9A, B - Fissura trans-forame unilateral direita.ABFIGURA 9C, D - Fissura trans-forame bilateral.CDFIGURA 10A - Fissura ps-forame in-completa.ABFIGURA 10B - Fissura ps-foramecompleta.FIGURA 11A, B - Fissuras raras da face.ABR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000115Isto se explica pelo dimorfismo sexualem relao ao perodo de fuso dosprocessos palatinos.Baseado em modelos hipotticos defechamento do palato humano, algunsautores7, sugeriram que o palato secun-drio de embries femininos se fechanuma velocidade mais lenta que o deembries masculinos. A elevao e asubseqente fuso dos processospalatinos ocorrem com alguns dias deatraso nos embries femininos. No em-brio masculino, observa-se o fecha-mento do palato secundrio, durante astima semana de vida intra-uterina,enquanto no sexo feminino, este pe-rodo coincide com a metade da oitavasemana de vida intra-uterina. Este re-tardo no tempo de fechamento do pa-FIGURA 12A, B - Jovem portadora de disostose cleidocraniana apresentandohipoplasia da clavcula.BAGFIGURA 12F - Dentes supranumerriosobservados na radiografia panormica;G) Telerradiografia da mesma pacientedenotando a protruso mandibular.FDEFIGURA 12C - Aspecto intrabucal mostrando alterao na seqncia de erupo dos dentes permanentes. D, E - Aspectointrabucal - vistas laterais.Clato secundrio feminino, indica umamaior susceptibilidade, deste sexo, aosagentes teratognicos.DISOSTOSE CLEIDOCRANIANAA disostose cleidocraniana constituiuma deformidade congnita geralente as-sociada hereditariedade, que tambmpode provocar alteraes ao nvel da ca-vidade bucal8,14 (fig. 12A-N). Alm do si-R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000116FIGURA 12H, I - Jovem portador de disostose cleidocraniana apresentando hi-poplasia da clavcula.IHFIGURA 12J - Aspecto intrabucal - vis-ta frontal.JKLFIGURA 12K, L - Aspecto intrabucal - vistas laterais denotando protruso mandi-bular e relao molar de Classe III.MFIGURA 12M - Dentes supranumerriosobservados na radiografia panormica;N) Telerradiografia do mesmo pacientedenotando a protruso mandibular.Nnal clnico mais caracterstico, hipo-plasia da clavcula, os aspectos bucaismais freqentemente observados so: maxila hipoplsica; protruso mandibular; erupo tardia dos dentes per-manentes; dentes supranumerrios; hipoplasia do cemento.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000117INCONTINNCIA PIGMENTAROU SNDROME DE BLOCH-SULZBERGEREsta sndrome uma doena en-volvendo pele e anexos, de provvelorigem gentica de carter dominan-te relacionada ao cromosso X, portan-to acometendo apenas o sexo femini-no, na infncia. Os sinais e sintomasmais freqentemente observados nes-ta sndrome so: anomalias oculares,BCFIGURA 13B, C - Telerradiografia e ra-diografia panormica mostrando ma-xilares pouco desenvolvidos e presen-a de apenas dois dentes.DISPLASIA ECTODRMICA uma anomalia de carter he-reditrio caracterizada pela falta dedesenvolvimento dos tecidos de ori-gem ectodrmica. Os portadoresdesta anomalia geralmente apre-sentam anormalidades de cabelo,unhas, clios, pele, dentes, face, eglndulas anexas (sebceas esudorparas principalmente) almde apresentarem uma aparncia desenilidade (fig. 13A-F). O fato deter a perspirao comprometida,devido ao nmero reduzido de gln-dulas, leva o paciente hipertermiacom crises febris constantes duran-te a infncia que podem, inclusive,proporcionar comprometimentosneurolgicos. A pele apresenta-semacia, porm fina e ressecada. Ocabelo, os clios e as sobrancelhasencontram-se em nmero reduzi-do19. As principais caractersticasintrabucais e faciais so: ausncia total (agenesia) ouparcial (oligodontia) dos dentes; dimenso vertical reduzida; tero inferior facial reduzido; ausncia de osso alveolar; maxilares pouco desenvolvidos; lbios protuberantes.FIGURA 13F - Aspecto facial de um jo-vem portador de displasia ectodrmicacom tpicas caractersticas da sndrome.Sorriso mostrando prtese dentria.FFIGURA 13A - Aspecto facial de umjovem com displasia ectodrmica e ascaractersticas tpicas da sndrome,como lbios protuberantes.ADFIGURA 13D, E - Aspectos intrabucais mostrando ausncia de osso alveolar epresena de poucos dentes.Eassimetria facial, distrofia nasal,anomalias do couro cabeludo, de-sordens do sistema nervoso e ano-malias dentrias22 (fig. 14A-F).Dentre as anomalias dentriaspode-se destacar: agenesias; anomalias de forma, comodentes conides, dentes geminadosou fusionados e dens in dens;hipoplasia de esmalte.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000118FIGURA 14C, D - Radiografias periapicais evidenciando anomalias de forma -dens in dens e geminao dentria.CDEFIGURA 14E - Aspecto radiogrfico de-monstrando agenesias dentrias. F)Telerradiografia da paciente.F FFIGURA 14A - Paciente portadora deincontinncia pigmentar apresentandoassimetria facial. B - Aspecto intrabu-cal mostrando hipoplasia e agenesiadentria.BAR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000119CDEFIGURA 15C-E - Vistas intrabucais. Agenesias dentrias evidentes. Prognatismo mandibular e mordida cruzada anterior.SNDROME DE RIEGERA sndrome de Rieger de origemhereditria autossmica dominantedisplsica, caracteriza-se por sinais cl-nicos relacionados s anomalias ocu-lares, umbilicais e dentrias17 (fig.15A-G). Os principais sinais clnicosda sndrome envolvendo a cavidadebucal so: anomalias de forma: talon cuspe dentes conides; anomalia de tamanho: microdon-tia; agenesia total ou parcial; hipoplasia de esmalte; hipolasia maxilar; prognatismo mandibular.FIGURA 15A, B - Paciente com sndrome de Rieger.FGFIGURA 15F, G - Telerradiografia e ra-diografia panormica apresentandoagenesia de vrios dentes, prognatis-mo mandibular e retruso maxilar.CAUSAS ADQUIRIDASAs deformaes adquiridas, quepodem provocar uma m ocluso, ca-racterizam os fatores etilogicos ps-natais. Estes fatores dividem-se emgerais, locais e proximais.GeraisDentre as causas gerais, pode-sedestacar os fatores traumticos, asendocrinopatias, as enfermidades sis-tmicas e os fatores nutricionais.Traumatismos e acidentes: aci-dentes traumticos obsttrico duran-te o parto, quando da utilizao de fr-ceps, podem provocar fratura do cn-dilo e hipoplasia da mandbula. Ostraumatismos envolvendo os dentesdecduos podem provocar a perdaR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000AB120DFIGURA 16C, D - Desvio de irrupo dos incisivos centrais permanentes comoconseqncia de um traumatismo.CFIGURA 16A - A figura mostra a pro-ximidade das razes dos dentesdecduos com os germes dos dentespermanentes. (Van der Linden). B -Traumatismo dos incisivos centrais de-cduos com conseqente inclinao.B AFFIGURA 16E, F - Traumatismo do incisivo central permanente abaixo do pontode contato com conseqente perda de espao uma semana aps o acidente.EHFIGURA 16G, H - Traumatismo de maior gravidade atingindo dentes e osso -vista frontal e aspecto radiogrfico.GJFIGURA 16I, J - Vistas intrabucais laterais.Iprecoce destes ou ainda afetar o ger-me dentrio permanente causandodesvios de irrupo, dilaceraes ra-diculares e defeitos na estrutura den-tria. O tecido cicatricial decorrente dequeimaduras comprometendo a facepode produzir alteraes nas posiesdentrias e ainda deformidade dosmaxilares quando estes encontrarem-se na fase de crescimento e desenvol-vimento10 (fig. 16A-J).Endocrinopatias: dentre os distr-bios endcrinos que afetam direta-mente a cavidade bucal encontram-se aqueles relacionados s glndulastireide, paratireide e hipfise. Os di-versos sinais de distrbio variam deacordo com o excesso ou a carnciade metabolismo dos hormnios pro-duzidos por estas glndulas.Enfermidades sistmicas: as fe-bres agudas, as infeces crnicas, asparalisias cerebrais e as distrofias mus-culares, quando presentes na fase decrescimento e desenvolvimento de umLocaisOs itens que constituem o grupoetiolgico das causas adquiridas locaisrepresentam os fatores mais direta-mente relacionados cavidade bucal etalvez sejam, para os ortodontistas ascausas mais importantes das ms oclu-ses. Portanto devem ser detectadosprecocemente pelo cirurgio-dentista deforma a proporcionar um adequado de-senvolvimento dos arcos dentrios.jovem podem expressar alteraes nacavidade bucal.Fatores nutricionais: SALZMANN23asseverou que uma falha nutritiva nascrianas em crescimento e desenvolvi-mento, provoca um retardo dos centrosde ossificao. Outras pesquisas de-monstraram que a deficincia de vita-minas A, B, C, D, da Riboflavina e doIodo podem contribuir para as ms for-maes esquelticas e dentrias.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000121BFIGURA 19A, B - Reteno prolongada dos caninos decduos superiores e irrupoectpica dos sucessores permanentes.ACFIGURA 19C - Reteno prolongada doincisivo central superior decduo.DFIGURA 19D - Irrupo ectpica dossegundos pr-molares inferiores comreabsoro anormal das razes dossegundo molares decduosBFIGURA 17A, B - Radiografias panormicas mostrando espaos insuficientespara a irrupo de dentes permanentes.ADFIGURA 17C, D - Radiografias panormica e periapical mostrando falta de espa-os para a irrupo de dentes permanentes por extrao prematura.CBFIGURA 18A, B - Extrao prematura do incisivo central superior direito e dosprimeiros pr-molares permanentes inferiores.AFIGURA 17E - Extrao prematura dos1oe 2o molares decduos com conse-qente perda de espao.EPerda prematura dos dentes dec-duos: os dentes decduos contribuempara fonao, deglutio, mastigaoe esttica adequadas, alm de servi-rem como mantenedores de espaose guias de erupo para os dentes per-manentes. Quando perde-se prema-turamente um dente decduo ocorre orompimento do equilbrio dentrio pro-piciando a mesializao dos dentesposteriores, distalizao dos anterio-res e extruso dos antagonistas. As-sim, faltar espao para a irrupo dealguns dentes permanentes, determi-nando ms ocluses (fig. 17A-E).Perda de dentes permanentes: aocluso dentria caracteriza-se pelaintercuspidao de um dente su-perior com dois inferiores, com ex-ceo dos ltimos dentes superio-res e dos incisivos centrais inferio-res, mantendo, desta forma o equi-lbrio na cavidade bucal. A perdade qualquer um destes dentes pro-voca alteraes no posicionamentodos demais, estabelecendo uma mocluso (fig. 18A, B).Reteno prolongada e reabsor-o anormal dos dentes decduos: areteno prolongada e reabsoroanormal dos dentes decduos criamuma barreira mecnica dificultandoa irrupo do dente sucessor ou des-viando-o para uma posio anormalno arco dentrio. Os possveis fato-res que podem causar esta alteraoesto associados rizlise tardia, anquilose do dente decduo, age-nesia do sucessor permanente e a dis-trbios endcrinos (fig. 19A-D).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000122DFIGURA 20C, D - Traumatismo do inci-sivo central permanente abaixo do pontode contato com conseqente perda deespao uma semana aps o acidente.CEFFIGURA 20E - Radiografia periapical mos-trando agenesia de segundo pr-molarinferior; F - Radiografia panormica mos-trando agenesia de 14 dentes.BFIGURA 20A - Agenesia dos incisivoslaterais superiores; B - vista oclusal easpecto radiogrfico.AHFIGURA 20 - Vista oclusal e radiografia periapical evidenciando a presena detrs pr-molares.GJFIGURA 20I, J - Supranumerrio im-pedindo a irrupo do incisivo centralsuperior direito com perda de espao- vista frontal e radiografia periapical.IFIGURA 20L, M - Presena de supranu-merrios e conseqentes ms ocluses.LMAnomalias dentrias de nmero:agenesia e supranumerrio-- --- a pre-sena ou a ausncia de um ou maisdentes, quebram o equilbrio do arcodentrio e geralmente contribuem parao estabelecimento de uma m ocluso.A ocorrncia destas anomalias no predizvel, entretanto, os estudos emlinhagens genealgicas de algumas fa-mlias sugerem a influncia de fatoresgenticos3,29 (fig. 20A-M).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000123BFIGURA 23A, B - Irupo ectpica dos 1os molares permanentes e conseqenteperda de espao.ACFIGURA 23C - Aspecto radiogrfico dareabsoro do 2o molar decduo supe-rior. D - Irrupo ectpica dos 2omola-res permanentes superiores.DAnquilose: a anquilose dentria,encontrada com freqncia entre os6 e 12 anos de idade, possivelmenteadvm de algum tipo de leso, o queocasiona alteraes no ligamento pe-riodontal com formao de uma pon-te ssea unindo o cemento e a lmi-na dura. A anquilose de qualquer den-te decduo pode provocar alm da suareteno, um atraso ou mesmo umairrupo ectpica do sucessor perma-nente2 (fig. 21A-F).Cistos: as patologias como cistose tumores tambm podem ser consi-deradas como fatores etiolgicos dems ocluses principalmente por cau-sarem desvios de erupo dentria (fig.22A-C).Irrupo ectpica dos dentes per-manentes: os primeiros molares per-manentes, principalmente os supe-riores, podem assumir uma trajet-ria de irrupo para mesial, ocasio-BFIGURA 22A, B - Deslocamento do germe do primeiro pr-molar inferior provo-cado por um cisto - radiografias panormica e periapical.ACFIGURA 22C - Deslocamento do ger-me do canino superior esquerdo pro-vocado por um cisto - radiografia pa-normica.BAEDFIGURA 21A-D - Paciente com quatro segundos molares decduos anquilosados.CFFIGURA 21E, F - Radiografias panor-mica e periapical mostrando segundomolar decduo inferior anquilosado, intra-sseo e restaurado com amlgama.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000124FIGURA 23E, F - Erupo ectpica dos 1os molares permanentes inferiores.FEnando a prematura reabsoro radi-cular e esfoliao dos segundos mola-res decduos adjacentes. Desta manei-ra, o espao para a irrupo dos se-gundos pr-molares ficar reduzida (fig.23A-F).Freio Labial Superior: o freio labialsuperior consiste em uma lmina fibro-sa de tecido conjuntivo, com forma tri-angular. No recm-nascido, este freioestende-se desde o lbio superior atinserir-se na papila lingual, cruzando orebordo alveolar. Durante o desenvol-vimento da ocluso, a insero fibrosado freio paulatinamente desloca-se paraa superfcie vestibular do processoalveolar, alcanando as proximidadesdo limite mucogengival6.A persistncia da insero baixa dofreio labial superior, aps o desenvolvi-mento completo da dentadura perma-nente tem sido apontada como um dosprincipais fatores etiolgicos do diaste-ma interincisivos centrais. No entanto,devemos deixar claro que o diastemasuperior exibe uma etiologia multifato-rial, desde que outros fatores podemdetermin-lo:1 - Agenesia dos incisivos lateraissuperiores;2 - Microdontia dos incisivos late-rais superiores;3 - Discrepncia dente-osso positiva;BFIGURA 24A, B - Microdontia e agenesia dos incisivos laterais superiores e apresena de diastemas interincisivos.AFIGURA 24E, F - Diastemas heredit-rios.EDFIGURA 24C, D - Deglutio com interposio lingual e respectivo diastema.CF4 - Presena do supranumerriomesiodente;5 - Leses patolgicas como cistosna regio interincisvos centrais;6 - Hbitos de suco de dedo, chu-peta, lbio e interposio lingual.GRABER12 enfatizou ainda que napresena de um diastema interincisivoscausado por diversos destes fatores etio-lgicos, o freio labial superior pode man-ter-se inserido por lingual, dificultando aidentificao da real participao da in-sero fibrosa na manuteno do dias-tema. Surge ento a discusso seme-lhante ao ovo e a galinha. Quem veioprimeiro?Deve-se ter em mente que todos es-tes fatores etiolgicos do diastema inte-rincisivos centrais apresentam sua im-portncia ao avaliarmos um pacienteHFIGURA 24G - Insero baixa do freiolabial superior com isquemia da papilapalatina.H - Sutura intermaxilar ter-minada em plano.GR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000125DFIGURA 25C, D - Cries de mamadeira.Cdurante a dentadura permanente. Nosestgios anteriores do desenvolvimen-to da ocluso, dentadura decdua e mis-ta, o diastema interincisivos centralapresenta-se como caracterstica nor-mal e fisiolgica, que segundoTAYLOR12 est presente em 97% dascrianas durante a irrupo dos incisi-vos centrais superiores permanentes.Com a irrupo dos incisivos lateraissuperiores permanentes esta porcen-tagem diminui para 46% e aps a ir-rupo dos caninos superiores perma-nentes, essa prevalncia cai para 7%,e sobre esse nmero que se concen-tram os fatores etiolgicos respons-veis pelo diastema, anteriormente dis-cutido (fig. 24A-H).Cries: as cries dentrias, principal-BFIGURA 25A, B - Primeiros molares permanentes irrompendo na cavidadeprovocada por uma crie na face distal dos segundos molares decduos, respec-tivamente.AFIGURA 27A, B - Equilbrio de foras entre a lngua, os lbios e as bochechassobre os dentes e as estruturas sseas. Fonte: GRABER, T.M.foradolbiofora dalnguaAbucina-dorBlnguaFIGURA 26A, B - Msculos componentes do Mecanismo do Bucinador. Fonte: GRABER,T.M.m.bucinadorm. articula-dor doslbiosrafe ptrigo-mandibulartubrculofarngeom. constrictorsuperior dafaringeBAmente as interproximais, so respons-veis pela reduo do comprimento doarco dentrio, alm de provocarem pormuitas vezes, a extrao prematura dedentes decduos. Ainda hoje, a incidn-cia da crie dentria no nosso pas, amaior responsvel pelo aumento do n-mero de ms ocluses (fig. 25A-D).CAUSAS ADQUIRIDAS PROXI-MAIS - HBITOS BUCAISNa arquitetura da ocluso normal, anatureza considerou os dentes, as ba-ses sseas e a musculatura adjacenteintra e extrabucal, estabelecendo umarelao de interdependncia e equilbrio.Neste contexto, concorrem para o per-feito engrenamento dos arcos dentri-os, alm do correto posicionamento dosdentes e da relao de proporcionalida-de entre maxila e mandbula, a funonormal dos msculos do sistema esto-matogntico, definido por Brodie comoo Mecanismo do Bucinador (fig. 26A,B). Sob esta tica, os dentes ocupamuma posio de equilbrio, corresponden-te ao local onde as foras opostas, pro-venientes da musculatura intrabucal (ln-gua) e extrabucal (bochechas e lbios),neutralizam-e (fig. 27A, B).Considerando-se os conceitos dateoria da Matriz Funcional de Moss,a quebra desse equilbrio muscular, porR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000126AFIGURA 28 - Amamentao materna.AAFIGURA 29A, B - Bico convencional eortodntico, respectivamente. Fonte:GRABER, T.M.11BFIGURA 30A, B - Suco de chupeta econseqente m-ocluso.BFIGURA 31A, B - Suco de polegar econseqente m-ocluso.Bmeio de qualquer funo anormal exer-cida pela musculatura bucal, contribui-r negativamente para o desenvolvi-mento da ocluso. Neste caso, enqua-dram-se os hbitos prolongados de suc-o de dedo e chupeta, o pressiona-mento lingual atpico durante a fala, adeglutio, a postura e a respirao bu-cal, que pela deformidade que suscitamna ocluso, recebem o nome de maushbitos bucais ou hbitos bucais dele-trios.Hbitos de suco de dedo echupetaAinda no ventre da me, o ser hu-mano j comea a exercer a suco dosdedos, lngua e lbios, numa atitudeinstintiva dos mamferos. Quando nas-ce, o beb apresenta a funo de suc-o completamente desenvolvida, e pormeio desta adquirir o nutriente neces-srio para a vida. No entanto, a suc-o no destina-se unicamente fun-o de alimentao, pois constitui tam-bm o meio mais importante pelo quala criana se comunica com o meio ex-terior. A percepo bucal bem desen-volvida nos primeiros anos de vida,proporciona um sentimento de confor-to, segurana e satisfao emocionaldurante o ato de sugar. Por esta razo,na impossibilidade de amamentaomaterna (fig. 28), aconselha-se o usode mamadeiras com bicos ortodnti-cos, pois imitam a anatomia dos sei-os visto que estabelecem uma maior su-perfcie de contato com os lbios e peledo beb (fig. 29A, B). Alm disso, apresena de um orifcio reduzido paraa sada do leite e a pequena espessurado bico exigem que o beb succione demodo muito semelhante amamenta-o no peito4,9.Afora a amamentao, considera-se normal a suco de dedo ou chupetano incio do desenvolvimento infantil, ea oposio dos pais a esse hbito podedeterminar conseqncias psicolgicasnegativas. Normalmente, a medida quea criana comea a desenvolver outrosmeios de comunicao com o meio ex-terno, ela acaba por abandonar espon-taneamente o hbito de suco.A interrupo do hbito de suco,durante a dentadura decdua, favorecea autocorreo de desvios morfolgicosda ocluso que porventura tenham sedesenvolvido precocemente. No entan-to, a persistncia deste hbito a partirdo incio da dentadura mista, com a ir-rupo dos incisivos permanentes, re-presenta anormalidade, pois constituium potente fator etiolgico das ms oclu-ses.O dedo ou a chupeta, durante a suc-o, interpe-se entre os incisivos supe-riores e inferiores, restringindo a irrup-o destes dentes, enquanto os den-R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000127tes posteriores continuam a desenvol-ver-se no sentido vertical. Conseqen-temente, determina-se uma mordidaaberta, quase sempre restrita regioanterior dos arcos dentrios, de for-ma circular e bem circunscrita para ouso da chupeta, (fig. 30A, B) enquantoque para a suco do polegar h umainclinao dos incisivos superiorespara vestibular, surgindo diastemasentre eles, com os incisivos inferioresinclinados para lingual14 (fig. 31A, B).O contato do objeto sugado com opalato desaloja a lngua que se man-tm numa posio mais inferior, afas-tando-se do contato com os dentespstero-superiores. Esta alterao, so-mada fora de suco desempenha-da pelo msculo bucinador, ocasionaCFIGURA 34B, C - Interposio lingual e m ocluso correspondente.BFIGURA 34A - Amgdalas palatinashipertrofiadas.AFIGURA 32 - Representao grfica das alteraes oclusais em crianas com h-bito de suco de dedos ou chupeta. MAA: mordida aberta anterior; MCP: mordi-da cruzada posterior. Fonte: SILVA FILHO, O.G.; GONCALVES, R.M.G.; MAIA, F.A.26MAAMAA + MCPNormalMCPBFIGURA 33A, B - Interposio lingual com mordida aberta anterior e posterior.Aa atresia do arco dentrio superior, cul-minando na mordida cruzada poste-rior uni ou bilateral.Em um levantamento epidemiolgi-co realizado em escolares de Bauru (fig.32), constatou-se que de todas as crian-as com hbitos prolongados de suco,48% apresentavam apenas a mordidaaberta anterior, 6,9% apresentavam ape-nas a mordida cruzada posterior, enquan-to 30,5% exibiam ambas as ms oclu-ses. Estes dados apontam para umgrande vnculo causa-efeito existente en-tre hbito de suco e m ocluso. Noentanto, as restantes 14,6% crianas noapresentavam qualquer tipo de deformi-dade, demonstrando que a instalao dealteraes morfolgicas no depende uni-camente da existncia do hbito, mastambm de sua intensidade, durao efreqncia (Trade de GRABER), assimcomo da susceptibilidade individual de-terminada principalmente pelo padro decrescimento facial26.Pressionamento lingual atpicoA interposio da lngua entre osarcos dentrios durante a fonao, de-glutio e mesmo durante o repousoou postura, constitui uma anormalida-de funcional denominada pressiona-mento lingual atpico. Este hbito bu-cal deletrio relaciona-se com a m oclu-so de mordida aberta anterior de duasmaneiras diferentes: o pressionamen-to lingual pode constituir a causa ou aconseqncia de uma mordida abertaanterior25. No primeiro caso, classifi-cado como pressionamento lingualatpico primrio, uma vez que determi-nou o desenvolvimento da m ocluso.Nestas condies a mordida aberta an-terior exibe um formato mais retangu-lar ou difuso, podendo dela participarno s os incisivos, como tambm osdentes posteriores (fig. 33A, B).Tanto os incisivos superiores comoos inferiores podem apresentar-se in-clinados para vestibular, com diastemasgeneralizados na regio anterior.O pressionamento atpico primriopode advir da presena de amgdalaspalatinas hipertrficas, de distrbiosneuromusculares inerentes a algumassndromes, e da macroglossia.O pressionamento lingual atpicosecundrio, como o prprio nome su-gere, ocorre em adaptao a uma mor-dida aberta criada pelo hbito de suc-o, neste caso, contribuindo apenaspara manter ou agravar a alteraomorfolgica j existente (fig. 34A-C).R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000128BFIGURA 35A, B - Suco e interposio do lbio inferior.ADFIGURA 35C, D - Trespasse horizontal acentuado devido interposio do lbioinferior.CInterposio e Suco LabialDa mesma forma que para a inter-posio lingual, o posicionamento dolbio inferior entre os incisivos pode de-correr de uma alterao morfolgica jestabelecida, sendo executada com oobjetivo de permitir o selamento labialdurante a deglutio. A constncia des-se hbito tambm acaba por prolongara presena da m ocluso. Durante adeglutio atpica, a musculaturahipertnica do msculo mentonianoexerce um forte movimento do lbio in-ferior contra os dentes anteriores damandbula, provocando uma retroincli-nao destes, e sobre os dentes anterio-res do arco superior uma inclinao paravestibular, acentuando o trespasse ho-rizontal j existente. Embora a interpo-sio labial seja, em geral, uma adapta-o funcional s alteraes j existen-tes, realizada durante a deglutio, deve-se salientar que, em alguns casos, odesenvolvimento de um trespasse hori-zontal acentuado pode favorecer a ins-talao de um verdadeiro hbito de su-gar o lbio inferior, que traz tanta satis-fao sensorial ao paciente quanto asuco do dedo4 (fig. 35A-D).Respirao bucalNa normalidade fisiolgica, a respi-rao deve ser realizada predominan-temente via nasal, para que o ar inspi-rado chegue aos pulmes umedecido,aquecido e filtrado. Apenas em momen-tos de maior demanda de oxignio,como durante grandes esforos fsicos,estabelece-se uma respirao mista,nasal e bucal.Porm, diante de obstrues presen-tes ao longo das vias areas, a crianaforosamente passa a respirar atravsde uma via alternativa, a cavidade bu-cal. Os obstculos que impedem ou di-ficultam a respirao nasal podem lo-calizar-se na prpria cavidade nasal,como a hipertrofia dos cornetos, o des-vio de septo nasal, e rinites alrgicasfreqentes; na nasofaringe, a hipertro-fia das tonsilas farngeas ou adenide;ou na bucofaringe, a hipertrofia dastonsilas palatinas ou amgdalas.A respirao bucal exige uma mu-FIGURA 36A, B - Caractersticas faciais de um respirador bucal.BADFIGURA 36C - Ausncia de selamentoe lbios ressecados e partidos. D - Te-lerradiografia mostrando a obstruoda nasofaringe.Cdana na postura para assegurar aabertura de uma via area bucal. Destemodo, a criana permanece com os l-bios entreabertos, com a mandbulaR Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000129REFERNCIAS1 - ALMEIDA, R. R.; URSI, W. J. S. Anterioropen bite. Etiology and treatment. OralHealth, v. 80, no.1, p. 27-31, 1990.2 - ALMEIDA, R. R. et al. Anquilose dedentes decduos. Rev Fac Odont Lins,Lins, v. 3, n.2, p. 6-12. 1990.3 - ALMEIDA, R. R. et al. Supranumerrios- implicaes e procedimentos clnicos.R Dental Press Ortodont Ortop Fa-cial, Maring, v. 2, n. 6, p. 91-108,nov./dez., 1997.4 - ALMEIDA, R. R. et al. Mordida abertaanterior - consideraes e apresentaode um caso clnico. R Dental PressOrtodont Ortop Facial, Maring, v. 3,n. 2, p.17-29, mar./abr. 1998.5 - ALMEIDA, R. R. et al. Ortodontiapreventiva e interceptora: Mito ourealidade?R Dental Press OrtodontOrtop Facial, Maring, v. 4, n. 6, p.87-108, nov./dez. 1999.6 - BRUSOLA, J. A. C. Ortodonciaclinica. Barcelona: Salvat,1988.7 - BURDI, A. R. SILVEY, R. G. 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Mesiodens, macro-dontia e m-ocluso: relato de casoclnico.Rev Fac Odontol Univ SoPaulo, So Paulo, v.2, n.2, p.109-114, 1988.AbstractThe authors aimed to discuss thefactors of malocclusion showing he-redity and congenital causes, thegeneral and local factors and the ab-normal habits. The subject shouldbe considered most important as itpermits to the orthodontists an ac-curate diagnosis providing the pre-vention or interception of malocclu-sions and the stability after orth-odontic treatment.Key-words: Etiology; Malocclusion;Orthodontics.deslocada para baixo e para trs, e a ln-gua repousando mais inferior e anterior-mente, sem contato com a abbada pa-latina. Estas alteraes posturais favore-cem um maior desenvolvimento ntero-inferior da face, assim como a atresia doarco dentrio superior e a mordida aber-ta anterior.Embora a respirao bucal correspon-da a uma alterao funcional, o seu diag-nstico deve basear-se em sinais morfol-gicos, clnicos e radiogrficos, presentes naface e ocluso do paciente. Na anlise facial,a presena da sndrome da face longa (fig.36A-D), caracterizada pela ausncia de se-lamento labial passivo, lbios hipotnicose ressecados, tipo dolicofacial, desequilbrioentre os teros faciais com predominnciada altura facial ntero-inferior, narinas pe-quenas, olheiras e aparncia de cansao,sugere a respirao bucal5.A presena de amgdalas hipertrfi-cas (fig. 34A) e a obstruo da nasofa-ringe pela adenide (fig. 36D), tambmso condies que remetem suspeita derespirao bucal, e portanto, ditam a ne-cessidade de avaliao pelo mdico otor-rinolaringologista.Ressalta-se que mesmo aps a remo-o do obstculo respiratrio, seja por meioscirrgicos ou medicamentosos, a crianapode continuar a respirar pela boca, numaatitude habitual. Neste caso, a terapia fo-noaudiolgica torna-se imprescindvel parao restabelecimento da respirao nasal.AgradecimentoAo Dr. Omar Gabriel da Silva Filho,Professor e Coordenador do Curso deOrtodontia Preventiva e Interceptiva daPROFIS, pela gentil cesso das fotogra-fias sobre fissuras palatinas, pertencen-tes ao acervo do Hospital de Reabilita-o de Anomalias Craniofaciais da Uni-versidade de So Paulo - Bauru.R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 5, n. 6, p. 107-129, nov./dez. 2000