1
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado
como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
cirurgiatildeo-dentista do Curso de Odontologia da
Universidade do Vale do Itajaiacute
Orientador Prof Emerson Alexandre Sgrott
Itajaiacute (SC) 2010
2
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
3
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus por ter nos concedido o dom da vida e da inteligecircncia
Agradecemos aos nossos pais sem os quais natildeo teriacuteamos conseguido
alcanccedilar esta vitoacuteria
Agradecemos aos nossos amigos cuja participaccedilatildeo na nossa formaccedilatildeo foi
fundamental
Agradecemos ao nosso orientador professor Emerson Alexandre Sgrott pela
sabedoria em orientar e pelos conhecimentos transmitidos
4
SUMAacuteRIO
ARTIGO 05
REVISAtildeO DE LITERATURA 19
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAFICAS 28
ANEXO 31
5
ARTIGO
6
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Gabriela Bittencourt Ramos da Silva1
Janaina Fagundes1
Emerson Alexandre Sgrott2
Endereccedilo do autor responsaacutevel
Emerson Alexandre Sgrott
Rua Felipe Schmidt 31
88350-075ndashBrusquendash SC
Fone (47)- 3044-1020
E-mail sgrottunivalibr
1 Acadecircmicas do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute bolsistas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
Email gabizinhabittencourthotmailcom janaa__hotmailcom 2 Mestre e Doutor em Ciecircncias - Anatomia pela Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP Doutorando em
Odontologia - Proacutetese Dentaacuteria - Centro de Pesquisas Odontoloacutegicas Membro efetivo da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor Especialista em Proacutetese Dentaacuteria pela Universidade do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Especialista em Disfunccedilatildeo Temporomandibular e Dor Orofacial - Universidade Federal de Satildeo Paulo -
BrasilUniversidade de Gottemburg - Sueacutecia Programa de Estaacutegios Department of Psychology and Orofacial
Pain Center University of Kentucky College of Dentistry Lexington USA Supervisatildeo Prof JP Okeson
Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain University of Jonkoping Department of Dentistry
Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof JP Okeson Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain
University of Jonkoping Department of Dentistry Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof Gunnar Carlson
Pesquisador associado agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina
E-mailsgrottunivalibr
7
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Resumo
Objetivo Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina utilizando um meacutetodo que
revela toda a arborizacao arterial Materiais e Meacutetodos Para o referido estudo foram
utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e adultos dentados e edentados fixados
em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade do Vale do Itajaiacute ndash UNIVALI onde as
amostras foram dissecadas diafanizadas e injetadas com uma soluccedilatildeo de Laacutetex tingido com
corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Resultados Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo
ocorre variaccedilatildeo significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados tendo em vsta que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos
que busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato Conclusatildeo
Atraveacutes da anaacutelise dos graacuteficos e tabelas pode-se observar que natildeo ocorre variaccedilatildeo
significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Palavras Chave Anatomia Diafanizaccedilatildeo Palato Vascularizaccedilatildeo
Abstract
Objective To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa using a method
that reveals the entire arborization pressure Materials and Methods For this study we used
six cadavers of both sexes young and adult dentate and edentulous fixed in 10 formalin
solution belonging to the Laboratory of Anatomy Department of Descriptive and
Topographic Anatomy University of Vale Itajaiacute ndash UNIVALI where the samples were
dissected cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil reg the
color red Results Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
2
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
3
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus por ter nos concedido o dom da vida e da inteligecircncia
Agradecemos aos nossos pais sem os quais natildeo teriacuteamos conseguido
alcanccedilar esta vitoacuteria
Agradecemos aos nossos amigos cuja participaccedilatildeo na nossa formaccedilatildeo foi
fundamental
Agradecemos ao nosso orientador professor Emerson Alexandre Sgrott pela
sabedoria em orientar e pelos conhecimentos transmitidos
4
SUMAacuteRIO
ARTIGO 05
REVISAtildeO DE LITERATURA 19
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAFICAS 28
ANEXO 31
5
ARTIGO
6
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Gabriela Bittencourt Ramos da Silva1
Janaina Fagundes1
Emerson Alexandre Sgrott2
Endereccedilo do autor responsaacutevel
Emerson Alexandre Sgrott
Rua Felipe Schmidt 31
88350-075ndashBrusquendash SC
Fone (47)- 3044-1020
E-mail sgrottunivalibr
1 Acadecircmicas do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute bolsistas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
Email gabizinhabittencourthotmailcom janaa__hotmailcom 2 Mestre e Doutor em Ciecircncias - Anatomia pela Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP Doutorando em
Odontologia - Proacutetese Dentaacuteria - Centro de Pesquisas Odontoloacutegicas Membro efetivo da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor Especialista em Proacutetese Dentaacuteria pela Universidade do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Especialista em Disfunccedilatildeo Temporomandibular e Dor Orofacial - Universidade Federal de Satildeo Paulo -
BrasilUniversidade de Gottemburg - Sueacutecia Programa de Estaacutegios Department of Psychology and Orofacial
Pain Center University of Kentucky College of Dentistry Lexington USA Supervisatildeo Prof JP Okeson
Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain University of Jonkoping Department of Dentistry
Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof JP Okeson Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain
University of Jonkoping Department of Dentistry Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof Gunnar Carlson
Pesquisador associado agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina
E-mailsgrottunivalibr
7
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Resumo
Objetivo Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina utilizando um meacutetodo que
revela toda a arborizacao arterial Materiais e Meacutetodos Para o referido estudo foram
utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e adultos dentados e edentados fixados
em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade do Vale do Itajaiacute ndash UNIVALI onde as
amostras foram dissecadas diafanizadas e injetadas com uma soluccedilatildeo de Laacutetex tingido com
corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Resultados Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo
ocorre variaccedilatildeo significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados tendo em vsta que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos
que busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato Conclusatildeo
Atraveacutes da anaacutelise dos graacuteficos e tabelas pode-se observar que natildeo ocorre variaccedilatildeo
significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Palavras Chave Anatomia Diafanizaccedilatildeo Palato Vascularizaccedilatildeo
Abstract
Objective To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa using a method
that reveals the entire arborization pressure Materials and Methods For this study we used
six cadavers of both sexes young and adult dentate and edentulous fixed in 10 formalin
solution belonging to the Laboratory of Anatomy Department of Descriptive and
Topographic Anatomy University of Vale Itajaiacute ndash UNIVALI where the samples were
dissected cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil reg the
color red Results Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
3
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus por ter nos concedido o dom da vida e da inteligecircncia
Agradecemos aos nossos pais sem os quais natildeo teriacuteamos conseguido
alcanccedilar esta vitoacuteria
Agradecemos aos nossos amigos cuja participaccedilatildeo na nossa formaccedilatildeo foi
fundamental
Agradecemos ao nosso orientador professor Emerson Alexandre Sgrott pela
sabedoria em orientar e pelos conhecimentos transmitidos
4
SUMAacuteRIO
ARTIGO 05
REVISAtildeO DE LITERATURA 19
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAFICAS 28
ANEXO 31
5
ARTIGO
6
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Gabriela Bittencourt Ramos da Silva1
Janaina Fagundes1
Emerson Alexandre Sgrott2
Endereccedilo do autor responsaacutevel
Emerson Alexandre Sgrott
Rua Felipe Schmidt 31
88350-075ndashBrusquendash SC
Fone (47)- 3044-1020
E-mail sgrottunivalibr
1 Acadecircmicas do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute bolsistas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
Email gabizinhabittencourthotmailcom janaa__hotmailcom 2 Mestre e Doutor em Ciecircncias - Anatomia pela Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP Doutorando em
Odontologia - Proacutetese Dentaacuteria - Centro de Pesquisas Odontoloacutegicas Membro efetivo da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor Especialista em Proacutetese Dentaacuteria pela Universidade do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Especialista em Disfunccedilatildeo Temporomandibular e Dor Orofacial - Universidade Federal de Satildeo Paulo -
BrasilUniversidade de Gottemburg - Sueacutecia Programa de Estaacutegios Department of Psychology and Orofacial
Pain Center University of Kentucky College of Dentistry Lexington USA Supervisatildeo Prof JP Okeson
Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain University of Jonkoping Department of Dentistry
Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof JP Okeson Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain
University of Jonkoping Department of Dentistry Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof Gunnar Carlson
Pesquisador associado agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina
E-mailsgrottunivalibr
7
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Resumo
Objetivo Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina utilizando um meacutetodo que
revela toda a arborizacao arterial Materiais e Meacutetodos Para o referido estudo foram
utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e adultos dentados e edentados fixados
em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade do Vale do Itajaiacute ndash UNIVALI onde as
amostras foram dissecadas diafanizadas e injetadas com uma soluccedilatildeo de Laacutetex tingido com
corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Resultados Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo
ocorre variaccedilatildeo significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados tendo em vsta que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos
que busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato Conclusatildeo
Atraveacutes da anaacutelise dos graacuteficos e tabelas pode-se observar que natildeo ocorre variaccedilatildeo
significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Palavras Chave Anatomia Diafanizaccedilatildeo Palato Vascularizaccedilatildeo
Abstract
Objective To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa using a method
that reveals the entire arborization pressure Materials and Methods For this study we used
six cadavers of both sexes young and adult dentate and edentulous fixed in 10 formalin
solution belonging to the Laboratory of Anatomy Department of Descriptive and
Topographic Anatomy University of Vale Itajaiacute ndash UNIVALI where the samples were
dissected cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil reg the
color red Results Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
4
SUMAacuteRIO
ARTIGO 05
REVISAtildeO DE LITERATURA 19
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAFICAS 28
ANEXO 31
5
ARTIGO
6
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Gabriela Bittencourt Ramos da Silva1
Janaina Fagundes1
Emerson Alexandre Sgrott2
Endereccedilo do autor responsaacutevel
Emerson Alexandre Sgrott
Rua Felipe Schmidt 31
88350-075ndashBrusquendash SC
Fone (47)- 3044-1020
E-mail sgrottunivalibr
1 Acadecircmicas do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute bolsistas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
Email gabizinhabittencourthotmailcom janaa__hotmailcom 2 Mestre e Doutor em Ciecircncias - Anatomia pela Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP Doutorando em
Odontologia - Proacutetese Dentaacuteria - Centro de Pesquisas Odontoloacutegicas Membro efetivo da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor Especialista em Proacutetese Dentaacuteria pela Universidade do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Especialista em Disfunccedilatildeo Temporomandibular e Dor Orofacial - Universidade Federal de Satildeo Paulo -
BrasilUniversidade de Gottemburg - Sueacutecia Programa de Estaacutegios Department of Psychology and Orofacial
Pain Center University of Kentucky College of Dentistry Lexington USA Supervisatildeo Prof JP Okeson
Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain University of Jonkoping Department of Dentistry
Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof JP Okeson Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain
University of Jonkoping Department of Dentistry Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof Gunnar Carlson
Pesquisador associado agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina
E-mailsgrottunivalibr
7
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Resumo
Objetivo Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina utilizando um meacutetodo que
revela toda a arborizacao arterial Materiais e Meacutetodos Para o referido estudo foram
utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e adultos dentados e edentados fixados
em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade do Vale do Itajaiacute ndash UNIVALI onde as
amostras foram dissecadas diafanizadas e injetadas com uma soluccedilatildeo de Laacutetex tingido com
corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Resultados Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo
ocorre variaccedilatildeo significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados tendo em vsta que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos
que busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato Conclusatildeo
Atraveacutes da anaacutelise dos graacuteficos e tabelas pode-se observar que natildeo ocorre variaccedilatildeo
significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Palavras Chave Anatomia Diafanizaccedilatildeo Palato Vascularizaccedilatildeo
Abstract
Objective To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa using a method
that reveals the entire arborization pressure Materials and Methods For this study we used
six cadavers of both sexes young and adult dentate and edentulous fixed in 10 formalin
solution belonging to the Laboratory of Anatomy Department of Descriptive and
Topographic Anatomy University of Vale Itajaiacute ndash UNIVALI where the samples were
dissected cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil reg the
color red Results Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
5
ARTIGO
6
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Gabriela Bittencourt Ramos da Silva1
Janaina Fagundes1
Emerson Alexandre Sgrott2
Endereccedilo do autor responsaacutevel
Emerson Alexandre Sgrott
Rua Felipe Schmidt 31
88350-075ndashBrusquendash SC
Fone (47)- 3044-1020
E-mail sgrottunivalibr
1 Acadecircmicas do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute bolsistas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
Email gabizinhabittencourthotmailcom janaa__hotmailcom 2 Mestre e Doutor em Ciecircncias - Anatomia pela Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP Doutorando em
Odontologia - Proacutetese Dentaacuteria - Centro de Pesquisas Odontoloacutegicas Membro efetivo da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor Especialista em Proacutetese Dentaacuteria pela Universidade do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Especialista em Disfunccedilatildeo Temporomandibular e Dor Orofacial - Universidade Federal de Satildeo Paulo -
BrasilUniversidade de Gottemburg - Sueacutecia Programa de Estaacutegios Department of Psychology and Orofacial
Pain Center University of Kentucky College of Dentistry Lexington USA Supervisatildeo Prof JP Okeson
Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain University of Jonkoping Department of Dentistry
Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof JP Okeson Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain
University of Jonkoping Department of Dentistry Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof Gunnar Carlson
Pesquisador associado agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina
E-mailsgrottunivalibr
7
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Resumo
Objetivo Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina utilizando um meacutetodo que
revela toda a arborizacao arterial Materiais e Meacutetodos Para o referido estudo foram
utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e adultos dentados e edentados fixados
em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade do Vale do Itajaiacute ndash UNIVALI onde as
amostras foram dissecadas diafanizadas e injetadas com uma soluccedilatildeo de Laacutetex tingido com
corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Resultados Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo
ocorre variaccedilatildeo significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados tendo em vsta que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos
que busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato Conclusatildeo
Atraveacutes da anaacutelise dos graacuteficos e tabelas pode-se observar que natildeo ocorre variaccedilatildeo
significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Palavras Chave Anatomia Diafanizaccedilatildeo Palato Vascularizaccedilatildeo
Abstract
Objective To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa using a method
that reveals the entire arborization pressure Materials and Methods For this study we used
six cadavers of both sexes young and adult dentate and edentulous fixed in 10 formalin
solution belonging to the Laboratory of Anatomy Department of Descriptive and
Topographic Anatomy University of Vale Itajaiacute ndash UNIVALI where the samples were
dissected cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil reg the
color red Results Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
6
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Gabriela Bittencourt Ramos da Silva1
Janaina Fagundes1
Emerson Alexandre Sgrott2
Endereccedilo do autor responsaacutevel
Emerson Alexandre Sgrott
Rua Felipe Schmidt 31
88350-075ndashBrusquendash SC
Fone (47)- 3044-1020
E-mail sgrottunivalibr
1 Acadecircmicas do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute bolsistas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica
Email gabizinhabittencourthotmailcom janaa__hotmailcom 2 Mestre e Doutor em Ciecircncias - Anatomia pela Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP Doutorando em
Odontologia - Proacutetese Dentaacuteria - Centro de Pesquisas Odontoloacutegicas Membro efetivo da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor Especialista em Proacutetese Dentaacuteria pela Universidade do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Especialista em Disfunccedilatildeo Temporomandibular e Dor Orofacial - Universidade Federal de Satildeo Paulo -
BrasilUniversidade de Gottemburg - Sueacutecia Programa de Estaacutegios Department of Psychology and Orofacial
Pain Center University of Kentucky College of Dentistry Lexington USA Supervisatildeo Prof JP Okeson
Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain University of Jonkoping Department of Dentistry
Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof JP Okeson Programa de Estaacutegios Department of Oralfacial Pain
University of Jonkoping Department of Dentistry Jonkoumlping Sueacutecia Supervisatildeo Prof Gunnar Carlson
Pesquisador associado agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de Medicina
E-mailsgrottunivalibr
7
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Resumo
Objetivo Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina utilizando um meacutetodo que
revela toda a arborizacao arterial Materiais e Meacutetodos Para o referido estudo foram
utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e adultos dentados e edentados fixados
em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade do Vale do Itajaiacute ndash UNIVALI onde as
amostras foram dissecadas diafanizadas e injetadas com uma soluccedilatildeo de Laacutetex tingido com
corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Resultados Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo
ocorre variaccedilatildeo significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados tendo em vsta que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos
que busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato Conclusatildeo
Atraveacutes da anaacutelise dos graacuteficos e tabelas pode-se observar que natildeo ocorre variaccedilatildeo
significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Palavras Chave Anatomia Diafanizaccedilatildeo Palato Vascularizaccedilatildeo
Abstract
Objective To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa using a method
that reveals the entire arborization pressure Materials and Methods For this study we used
six cadavers of both sexes young and adult dentate and edentulous fixed in 10 formalin
solution belonging to the Laboratory of Anatomy Department of Descriptive and
Topographic Anatomy University of Vale Itajaiacute ndash UNIVALI where the samples were
dissected cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil reg the
color red Results Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
7
Anaacutelise morfoloacutegica da distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados
Morphological Analysis of the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Resumo
Objetivo Investigar a anatomia dos vasos da mucosa palatina utilizando um meacutetodo que
revela toda a arborizacao arterial Materiais e Meacutetodos Para o referido estudo foram
utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e adultos dentados e edentados fixados
em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de
Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade do Vale do Itajaiacute ndash UNIVALI onde as
amostras foram dissecadas diafanizadas e injetadas com uma soluccedilatildeo de Laacutetex tingido com
corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Resultados Integraram a pesquisa 6 palatos
incluindo 3 edentados e 3 dentados Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo
ocorre variaccedilatildeo significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e
edentados tendo em vsta que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos
que busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato Conclusatildeo
Atraveacutes da anaacutelise dos graacuteficos e tabelas pode-se observar que natildeo ocorre variaccedilatildeo
significativa entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Palavras Chave Anatomia Diafanizaccedilatildeo Palato Vascularizaccedilatildeo
Abstract
Objective To investigate the anatomy of the vessels of the palatine mucosa using a method
that reveals the entire arborization pressure Materials and Methods For this study we used
six cadavers of both sexes young and adult dentate and edentulous fixed in 10 formalin
solution belonging to the Laboratory of Anatomy Department of Descriptive and
Topographic Anatomy University of Vale Itajaiacute ndash UNIVALI where the samples were
dissected cleared and injected with a solution of Latex dyed with dye inks Suvinil reg the
color red Results Integrating research palates including 6 3 3 edentulous and dentate It can
be observed through the graphs and tables that no significant variation occurs between the
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
8
arterial distribution of the palate in patients with teeth and edentados considering that there is
a shortage in the dental literature for studies that seek this description as detailed as the
vascular anatomy of the palate Conclusion Through the analysis of graphs and tables we
can observe that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in
dentate and edentulous patients Through the analysis of graphs and tables we can observe
that there is significant variation between the arterial distribution of the palate in dentate and
edentulous patients
Keywords Anatomy Clearing Palate Vascularization
Introduccedilatildeo
As arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos que penetram no interior da mucosa
palatina rica em tecido ceratinizado Estas encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de
duas as palatinas maiores e duas anteriores as nasopaltinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica 8
A arteacuteria palatina maior chega a regiatildeo pelo forame palatino maior e a nasopalatina
entra na regiatildeo pelo canal incisivo A arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso de importacircncia
ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a
pouca distacircncia da margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior 3
Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A incisatildeo dos
abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca deve ser feita por uma
incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A incisatildeo deve ser feita o mais
proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir o abscesso O bordo cortante do
bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo em linha reta para cima Quando essas
manobras satildeo lembradas esta se evitando a lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a
arteacuteria eacute seccionada eacute quase impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento
arterial ou por tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria
caroacutetida externa 19
Deve ser observada tambeacutem a anatomia deste vaso em incisotildees na mucosa do palato a
fim de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias esteacuteticas
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
9
periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se muito proacuteximo do
osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos aacute superfiacutecie da mucosa o que
requer cuidados especiais em enxertos do palato O enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e
uma fina camada de tecido conjuntivo adjacente 12
Cirurgias de reconstruccedilotildees oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o
conhecimento destes vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta
distribuiccedilatildeo para unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o
assoalho da cavidade nasal 5
Por uacuteltimo eacute de grande valia o conhecimento da anatomia vascular do palato em
cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais em especial em casos de laacutebio
leporino4
Sendo assim preocupados com a gama de acessos e a necessidade de conhecer a
anatomia destes vasos a proposta desta pesquisa foi investigar a anatomia vascular da mucosa
palatina utilizando um meacutetodo que revela toda a arborizaccedilatildeo arterial diafanizando clareando
todos os tecidos da mucosa mantendo somente as arteacuterias infiltradas com laacutetex vermelho
descrevendo-as em cada regiatildeo topograacutefica do palato bem como suas conexotildees bilaterais
calibres e anastomoses
Materiais e Meacutetodos
O projeto referente a esta pesquisa foi submetido agrave avaliaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e
Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaiacute - SC obtendo parecer favoraacutevel de acordo com a
Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede com o processo de nuacutemero 28409
Para o referido estudo foram utilizados seis cadaacuteveres de ambos os sexos jovens e
adultos dentados e edentados fixados em soluccedilatildeo formalina a 10 pertencente ao
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
10
Laboratoacuterio de Anatomia Disciplina de Anatomia Descritiva e Topograacutefica da Universidade
do Vale do Itajaiacute - UNIVALI
Para a dissecaccedilatildeo e remoccedilatildeo da mucosa do palato foram utilizados os seguintes
materiais pinccedila anatocircmica tesoura castroviejo pinccedila adson tesoura reta 12 centiacutemetros
bisturi lacircmina 15 e 22 e descolador de Molt Para o aprimoramento das dissecaccedilotildees foi
utilizado um microscoacutepio operatoacuterio com aumento 40X da marca Df Vasconcelos e um
Paquiacutemetro Starretreg
Para a diafanizaccedilatildeo foram utilizados Becker 1 litro agitadores de vidro alcoocircmetro
Gay-Lussac pinccedila anatocircmica soluccedilatildeo de KOH (hidroacutexido de potaacutessio) e soluccedilotildees de aacutelcool
(708090 e absoluto)
No recebimento do corpo doado para a instituiccedilatildeo foi preparada uma soluccedilatildeo de laacutetex
tingido com corante de tintas Suvinilreg da cor vermelha Com o cadaacutever ainda fresco foi
realizada uma incisatildeo na regiatildeo do triacutegono femoral e localizado a arteacuteria femoral Na arteacuteria
canulada foram injetados dois litros da soluccedilatildeo de laacutetex vermelho preenchendo todos grandes
vasos arteriais
Apoacutes a injeccedilatildeo do laacutetex foi feita uma incisatildeo intra-sulcular na mucosa interna do
palato acompanhando a margem de cada dente superior Apoacutes isto foi feita uma incisatildeo
transversal na regiatildeo do palato mole ligado os dois haacutemulos pterigoacuteideos e no sentido
diagonal do haacutemulo a cada tuacuteber chegando ateacute a incisatildeo intra-sulcular dos dentesDesta
forma toda a mucosa palatina estaacute isolada restando somente seu descolamento do ossoCom
o descolador de Molt removemos a mucosa palatina de forma total e acondicionamos numa
soluccedilatildeo neutra
Com a peccedila jaacute fixada no formol iniciou-se o processo de desidrataccedilatildeo que consiste em
banhos de aacutelcool iniciando pelo de concentraccedilatildeo 70 e aumentando 10 desta concentraccedilatildeo
de 3 em 3 dias ateacute chegar no aacutelcool absoluto Para verificar a concentraccedilatildeo da soluccedilatildeo eacute
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
11
utilizado o alcoocircmetro de Gay-Lussac Apoacutes a retirada da peccedila da soluccedilatildeo de aacutelcool absoluto
emergimos esta em soluccedilatildeo KOH a 10 causando a diafanizaccedilatildeo da peccedila tornando a mucosa
totalmente transparente deixando a mostra os vasos palatinos injetados em laacutetex vermelho
Retiramos a peccedila desta soluccedilatildeo e colocamos em glicerina
Apoacutes a diafanizaccedilatildeo foram avaliados o nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina
apresenta o calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua origem e ramos finais o nuacutemero de
anastomoses existentes entre as duas arteacuterias palatinas maiores o calibre das anastomoses
entre as duas arteacuterias palatinas maiores o nuacutemero de anastomoses existentes entre arteacuteria
palatina maior direita com a arteacuteria nasopalatina o nuacutemero de anastomoses existentes entre
arteacuteria palatina maior esquerda com a arteacuteria nasopalatina o calibre das anastomoses entre
cada arteacuteria palatina maior com a arteacuteria nasopalatina a presenccedila de ramos da arteacuteria palatina
maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito e a presenccedila de ramos
da arteacuteria palatina maior na regiatildeo de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo
Desenvolvimento
Os dados foram comparados quanto agrave presenccedila lado e vaso envolvido na pesquisa
comparando em dentados e edentados e seguem nas tabelas e graacuteficos a seguir
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
12
Dentados
Palato 1 Palato 2 Palato 3
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 3 2 3 1 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 13 12 16 11 13
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 1 6 2
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 04 02 05
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 2
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 07 05 04 04 05
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 5 5 3
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 4 3 3
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos dentados (em miliacutemetros)
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
13
Edentados
Palato 4 Palato 5 Palato 6
Questotildees Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1-Nuacutemero de arteacuterias que a mucosa palatina apresenta 1 3 2 2
2-Calibre das arteacuterias palatinas maiores na sua
origem e ramos finais 14 15 18 16 12 11
3-Nuacutemero de anastomoses entre as duas arteacuterias
palatinas maiores 2 4 4
4-Meacutedia do calibre das anastomoses entre as duas
arteacuterias palatinas maiores 03 03 03
5-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
direita com a arteacuteria nasopalatina 1 1 1
6-Anastomoses existentes entre arteacuteria palatina maior
esquerda com a arteacuteria nasopalatina 1 2 1
7-Meacutedia do calibre das anastomoses entre a arteacuteria
palatina maior com a arteacuteria nasopalatina 05 05 04 06 06 03
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino direito 4 5 7
8-Presenccedila de ramos da arteacuteria palatina maior na regiatildeo
de mucosa que recobre o osso alveolar palatino esquerdo 3 4 4
Tabulaccedilatildeo dos dados referentes aos palatos edentados (em miliacutemetros)
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
14
Graacutefico 1 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo divididas em dentado e edentado e com
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 2 Graacutefico das meacutedias de cada questatildeo dividida em dentado e edentado sem
diferenciaccedilatildeo por lado
Graacutefico 1
Graacutefico 2
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
15
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Assim procuramos mencionar os nossos proacuteprios resultados e dentro do possiacutevel
comparar com a literatura pertinente ao assunto
Vaacuterios autores (NEWMANTAKEL E CARRANZA 2004 HADDAD ET AL 2007
HARDIANTOZHANG E ZHANG 2007) enfatizam a importacircncia do conhecimento da
vascularizaccedilatildeo arterial palatina em cirurgias de remoccedilatildeo de tecido conjuntivo para enxertias
de mucosa em cirurgias periodontais esteacuteticas reconstruccedilotildees oacutesseas fechamentos de
comunicaccedilotildees buconasais implantodontia dentre outras
Madeira (2001) cita em sua pesquisa algumas diferenccedilas entre a maxila dentada e a
maxila edentada poreacutem neste estudo natildeo foram observadas diferenccedilas entre a vascularizaccedilatildeo
arterial das amostras
Concordamos tambeacutem com Sicher e Dubrul (1977) e Figun e Garino (1994) que em
seu estudo afirmam que a arteacuteria palatina anterior penetra na cavidade bucal atraveacutes do buraco
palatino ou forame palatino maior situado do lado lingual do uacuteltimo dente molar superior e
no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da cavidade bucal
Figuacuten e Garino (1994) afirmaram que a arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de
importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga grande parte do palato percebemos em nosso
estudo que a afirmaccedilatildeo eacute evidente obtendo uma meacutedia de calibre da amostra dentado
direto12mm dentado esquerdo 14mm edentados direto 14mm e edentados esquerdo
14mm
Devido agrave aproximaccedilatildeo das arteacuterias ao perioacutesteo a manipulaccedilatildeo to tecido palatino eacute
considerada relativamente segura de acordo com Sgrott e Moreira (2010)
Conclusatildeo
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
16
Pode-se observar atraveacutes dos graacuteficos e tabelas que natildeo ocorre variaccedilatildeo significativa
entre a distribuiccedilatildeo arterial do palato em pacientes dentados e edentados
Vale lembrar que haacute uma escassez na literatura odontoloacutegica em relaccedilatildeo a estudos que
busquem esta descriccedilatildeo tatildeo detalhada quanto a anatomia vascular do palato
Eacute de grande valia que se realizem estudos posteriores a este com o objetivo de avaliar
a vascularizaccedilatildeo maxilar para que assim o cirurgiatildeo dentista possa realizar os procedimentos
necessaacuterios para cada caso com mais seguranccedila para o paciente
Referecircncias
1 Bell WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a
study using adult rhesus monkeys J Oral Surg1969 27 249-55
2 Consolaro A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo
R Dental Press Ortodon Ortoped Facial200914(5)20-26
3 Figuacuten ME Garino RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Medicina
Panamericana 1994 3192
4 Haddad AS Odontologia para pacientes com necessidades especiais Santos2007
723
5 Hardianto YJ A Zhang ZY Zhang CP Reconstruction of a palatomaxillary defect
with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap
and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg2007 36 854-57
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
17
6 Jacobs R et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-
resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol
Endod2007 103 683-93
7 Johnson DR Moore WJ Anatomia para estudantes de odontologia Guanabara
Koogan31999
8 Luz HP Sgrott EA Anatomia da cabeccedila e do pescoccediloUNIVALI 2005 155
9 Madeira MC Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica
odontoloacutegica 3 Sarvier2001 51
10 Morita K Iwasa T Imaizume F Negishi A Omura K A case of maxillary duplication
with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg2008
37(9)862-65
11 Mraiwa N et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging
Dentomaxillofacial Radiology200433396-02
12 Newman MG Takel GH Carranza FA Periodontia cliacutenica Guanabara Koogan 2004
9762
13 Oliveira HW Dielbold E Silva AMM Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de
TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal
Cientiacutefico2006
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
18
14 Pinjala RK Josh IS Rammurti S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary
artery Eur j vasc endovasc Surg2007 14(5)54-55
15 Reiser GM Bruno JF Mahan PE Larkin LH The subepithelial connective tissue graft
palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontic
Restorative Dent199616(12)130-37
16 Sarukawa S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor
extirpation Eur j surg oncol2007 33518-23
17 Schmidt BL Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral
maxillofac surg clin North Am2007 1543-49
18 Sgrott EA Moreira RS Anatomia Aplicada agrave Implantodontia Santos2010190-94
19 Sicher Dubrul EL Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan
1977511
20 Toledo LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev
Unimar Cienc19931
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
19
REVISAtildeO DE LITERATURA
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
20
Bell (1969) foi pioneiro em discutir a revascularizaccedilatildeo e cicatrizaccedilatildeo oacutessea em
segmentos osteotomizados na maxila Estudou as osteotomias em macacos
Rhesus concluindo que havia cicatrizaccedilatildeo oacutessea por uniatildeo primaacuteria por volta da
sexta semana poacutes-operatoacuteria Esta revascularizaccedilatildeo do segmento osteotomizado da
maxila acontece devido agrave manutenccedilatildeo do pediacuteculo lateral e da integridade dos
tecidos do palato mole os quais recebem irrigaccedilatildeo das anastomoses das arteacuterias
fariacutengea ascendente e palatina menor mesmo quando a arteacuteria palatina
descendente for lesionada
Sicher e Dubrul (1977) afirmaram que a arteacuteria palatina anterior penetra na
cavidade bucal atraveacutes do buraco palatino que estaacute situado do lado lingual do uacuteltimo
dente molar superior e no bordo entre a lacircmina interna do osso alveolar e o teto da
cavidade bucal Dirigindo-se para diante a arteacuteria envia ramos mediais e laterais A
incisatildeo dos abscessos palatinos que se originam na altura do primeiro molar nunca
deve ser feita por uma incisatildeo transversal mas sim no sentido anteroposterior A
incisatildeo deve ser feita o mais proacuteximo possiacutevel do bordo livre da gengiva sem atingir
o abscesso O bordo cortante do bisturi deve ser dirigido para fora e para cima e natildeo
em linha reta para cima Quando essas manobras satildeo lembradas estaacute se evitando a
lesatildeo acidental da arteacuteria palatina Quando a arteacuteria eacute seccionada eacute quase
impossiacutevel estancar a hemorragia pelo simples pinccedilamento arterial ou por
tamponamento e algumas vezes eacute necessaacuterio fazer a ligadura da arteacuteria caroacutetida
externa
Toledo Filho et al (1993) realizaram uma pesquisa utilizando dezesseis
amostras fixadas em soluccedilatildeo de formalina a 10 no qual se observou que a arteacuteria
palatina maior apresentou-se simples ou dupla a dupla foi denominada anterior e
posterior emitindo ramos para o palato mole quanto agrave origem essa arteacuteria pode
ocorrer ao niacutevel do limite superior do canal palatino ou no seu interior As arteacuterias
palatinas maiores exceto em um caso e as arteacuterias palatinas menores
apresentaram relaccedilatildeo acircntero-posterior
Figuacuten e Garino (1994) explicaram que a arteacuteria palatina maior chega agrave regiatildeo
pelo forame palatino maior e a nasopalatina entra na regiatildeo pelo canal incisivo A
arteacuteria palatina maior eacute o maior vaso e de importacircncia ciruacutergica da regiatildeo que irriga
grande parte do palato situando-se num sulco oacutesseo escavado a pouca distacircncia da
margem alveolar acompanhada pelo nervo palatino maior
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
21
Reiser et al (1996) estudaram a localizaccedilatildeo da arteacuteria palatina maior pois
estavam preocupados com a escolha de aacutereas doadoras de mucosa para enxertos
gengivais A partir dos preacute-molares e molares entre a junccedilatildeo esmalte-cemento e o
sulco oacutesseo palatino por onde passa a arteacuteria palatina maior consideraram a
distacircncia variaacutevel de 7 a 17 mm Foram estabelecidos no estudo os seguintes
paracircmetros quando o palato tiver a aboacuteboda alta ou em forma de ldquoUrdquo a arteacuteria
estaria em meacutedia a 17 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria nos casos meacutedios a arteacuteria
estaria em meacutedia a 12 mm da junccedilatildeo amelocementaacuteria quando o palato for raso a
distacircncia seria em meacutedia de 7 mm A arteacuteria palatina maior emerge do forame
palatino maior percorre em direccedilatildeo anterior do palato paralelo aos dentes
posteriores e na altura dos caninos angula-se em sua direccedilatildeo
Segundo Johnson e Moore (1999) o esqueleto do palato duro eacute fornecido
pelos processos palatinos das maxilas e pelos processos horizontais dos ossos
palatinos Sua face oral eacute coberta pela tuacutenica mucosa revestida por epiteacutelio
escamoso estratificado A partir da regiatildeo do forame palatino maior para frente ateacute
os dentes caninos a tuacutenica mucosa do palato recebe sua inervaccedilatildeo sensitiva do
nervo palatino maior apoacutes emergir do forame palatino maior o nervo corre para
frente ao longo de uma linha curvada situada aproximadamente na metade do
caminho entre a margem gengival do palato e a linha mediana do palato Ele se
situa proacuteximo do osso frequentemente em um sulco distinto situado na lacircmina
submucosa da zona intermediaacuteria O nervo palatino maior tambeacutem carrega fibras
poacutes-ganglionares parassimpaacuteticas provenientes do gacircnglio pterigopalatino para as
glacircndulas palatinas A tuacutenica mucosa situada na regiatildeo incisiva do palato duro eacute
inervada pelo nervo nasopalatino que emerge no palato duro atraveacutes da fossa
incisiva O suprimento sanguiacuteneo de todo o palato duro eacute fornecido pela arteacuteria
palatina maior Este vaso emerge do forame palatino maior e passa para frente
lateral ao nervo nomeado correspondente situado na submucosa na zona
intermediaacuteria do palato Ela continua para frente em direccedilatildeo agrave regiatildeo incisiva e
passa atraveacutes da fossa incisiva para suprir uma pequena aacuterea da tuacutenica mucosa
dentro da cavidade do nariz Afirmam tambeacutem que o palato pode ser dividido em
duas partes de estrutura e funccedilatildeo diferentes Anteriormente estaacute o palato duro que
forma a particcedilatildeo entre as cavidades do nariz e da boca O palato mole estaacute preso agrave
margem posterior do palato duro e se projeta posteriormente na faringe separando
suas partes nasal e oral O esqueleto do palato mole eacute formado pela aponeurose
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
22
palatina fibrosa agrave qual estatildeo presos numerosos muacutesculos O palato mole eacute assim
altamente moacutevel e seus movimentos satildeo importantes impedindo que alimento e
bebida entrem na parte nasal da faringe e no nariz durante o ato da degluticcedilatildeo A
lacircmina submucosa do palato duro varia em espessura de uma regiatildeo do palato para
outra e estaacute completamente ausente em algumas aacutereas Esta variaccedilatildeo produz as
zonas que satildeo facilmente reconheciacuteveis na boca do indiviacuteduo vivo Menciona
tambeacutem que a arteacuteria maxilar entra na fossa pterigopalatina atraveacutes da fissura
pterigomaxilar Ela passa atraveacutes da fossa e depois atraveacutes da fissura orbital inferior
para entrar na oacuterbita onde eacute conhecida como arteacuteria infraorbital A terceira parte da
arteacuteria maxilar daacute origem aos ramos palatino nasal e fariacutengeo que acompanham os
ramos correspondentes do gacircnglio pterigopalatino Tambeacutem daacute origem agrave arteacuteria do
canal pterigoacuteide que ocorre posteriormente atraveacutes do canal para suprir a parte
nasal da faringe e a cavidade timpacircnica Quando a arteacuteria maxilar entra na fossa
pterigopalatina daacute origem ao ramo alveolar superior posterior que ocorre com os
ramos correspondentes do nervo maxilar para suprir os dentes posteriores
superiores e estruturas adjacentes A arteacuteria alveolar superior posterior pode dar
origem a um ramo bucogengival consideraacutevel que corre para frente na face
posterior e depois na face anterior da maxila abaixo do processo zigomaacutetico pode
alcanccedilar a regiatildeo infraorbital onde pode anastomosar-se com a arteacuteria infraorbital
Geralmente estaacute acompanhada por uma veia que eacute tributaacuteria da veia facial
Segundo Madeira (2001) o nervo palatino transmite a sensibilidade
proveniente da mucosa do palato duro desde a regiatildeo do canino ateacute o limite anterior
do veacuteu palatino Seus filetes nervosos penetram no forame palatino maior e no
interior do canal palatino maior recebem fibras dos nervos palatinos menores
oriundos do veacuteu palatino por meio dos forames do mesmo nome e ramos nasais
posteriores inferiores que inervam as porccedilotildees posteriores da cavidade do nariz e
septo nasal A uniatildeo destes trecircs nervos do canal palatino maior forma um tronco
denominado nervo palatino Proacuteximo agrave extremidade superior o nervo palatino
atravessa na maioria das vezes o gacircnglio pterigopalatino sem entretanto manter
relaccedilotildees funcionais com ele O nervo nasopalatino proveniente da mucosa da
regiatildeo anterior do palato duro localizado entre canino e incisivo central e da mucosa
da regiatildeo anterior do septo nasal alcanccedila a fossa incisiva atravessando o forame
incisivo e percorre o septo nasal em direccedilatildeo superior e posterior ateacute o teto desta
cavidade Na maxila as modificaccedilotildees de edentados mais comuns satildeo as seguintes
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
23
1 O forame incisivo pode ser encontrado proacuteximo agrave superfiacutecie lingual do rebordo
residual 2 A espinha nasal anterior fica muito proacutexima do rebordo residual 3 O
palato oacutesseo deixa de ser arqueado e torna-se aplainado e mais raso 4 Um toro
palatino pode surgir e seguindo suas dimensotildees demandar remoccedilatildeo ciruacutergica 5 A
crista zigomaticoalveolar pode alcanccedilar o proacuteprio rebordo residual 6 O haacutemulo
pterigoacuteide pode fazer saliecircncia abaixo do niacutevel da crista residual 7 O seio maxilar
amplia-se pela reabsorccedilatildeo de suas paredes o soalho pode ficar muito proacuteximo do
rebordo residual e deiscecircncias podem aparecer devido agrave sua delgadez 8 A
tuberosidade da maxila agraves vezes eacute muito grande e baixa devido agrave perda precoce
dos molares inferiores e longa retenccedilatildeo dos superiores que continuam a erupcionar
levando consigo o processo alveolar
No entender de Mraiwa et al (2004) o canal nasopalatino pode apresentar
variaccedilotildees anatocircmicas importantes tanto no que diz respeito agrave morfologia e
dimensotildees Para evitar possiacuteveis complicaccedilotildees durante procedimentos ciruacutergicos
como a colocaccedilatildeo do implante uma observaccedilatildeo cuidadosa preacute-operatoacuteria eacute
necessaacuteria Imagem transversal pode ser usada para determinar a morfologia do
canal e as dimensotildees e para avaliar a largura anterior do osso para a colocaccedilatildeo do
implante No estudo foram utilizados um material de 34 escaneamentos CT espiral
para planejamento preacute-operatoacuterio de colocaccedilatildeo de implantes na maxila Uma
varredura foi realizada com uma exposiccedilatildeo e um protocolo padratildeo de
posicionamento do paciente Imagens 2D e 3D TC helicoidal foram cuidadosamente
examinadas para a localizaccedilatildeo morfologia e as dimensotildees do canal nasopalatino
por dois observadores independentes A comparaccedilatildeo foi feita entre 2D e 3DO canal
nasopalatino aparece tipicamente como um canal com uma meacutedia (desvio padratildeo
(SD)) comprimento de 81mm Sua abertura palatal eacute o forame incisivo com uma
meacutedia (SD) interno de 46mm Ao niacutevel do assoalho nasal frequentemente 2
(morfologia Y canal) mas agraves vezes 3 ou 4 aberturas podem ser observados Em
casos especiais o canal mostrou-se como um cilindro com uma uacutenica abertura
nasal A meacutedia (DP) largura maacutexima da estrutura do canal nasopalatino ao niacutevel do
assoalho nasal foi de 49mm A largura bucopalatal da mandiacutebula anterior ao canal
foi de 74mm A interpretaccedilatildeo da morfologia do canal foi significativamente diferente
quando comparado a observaccedilatildeo da imagem 2D com uma estrateacutegia de observaccedilatildeo
2D3D combinado No entanto as mediccedilotildees dimensionais do canal natildeo foram
significativamente diferentes para um 2D e uma abordagem combinada 2D3D
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
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ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
24
Newman Takel e Carranza (2004) destacaram que deve ser observada
tambeacutem a anatomia da arteacuteria palatina maior em incisotildees na mucosa do palato a fim
de remover tecido conjuntivo utilizado em enxertias de mucosa em cirurgias
esteacuteticas periodontais Este vaso tem profundidade variaacutevel podendo encontrar-se
muito proacuteximo do osso palatino e maxila bem como apresentar ramos proacuteximos agrave
superfiacutecie da mucosa o que requer cuidados especiais em enxertos do palato O
enxerto deveraacute compor-se de epiteacutelio e uma fina camada de tecido conjuntivo
adjacente
Luz e Sgrott (2005) afirmaram que as arteacuterias que irrigam o palato satildeo ramos
que penetram no interior da mucosa palatina rica em tecido ceratinizado Estas
encontram-se na regiatildeo posterior em nuacutemero de duas as palatinas maiores e duas
anteriores as nasopalatinas podendo esta uacuteltima ser uacutenica
Conforme Oliveira Diebold e Silva (2006) o uso de implantes na substituiccedilatildeo
de dentes perdidos tem sido uma praacutetica convencional na odontologia dos tempos
modernos A colocaccedilatildeo de implantes na maxila pode ocasionar a perfuraccedilatildeo da
regiatildeo do seio maxilar pela base do implante ou mesmo a penetraccedilatildeo do implante
no conduto nasoalveolar o que poderaacute provocar desconforto ao paciente e
comprometimento da integraccedilatildeo do implante com o osso do maxilar A tomografia
computadorizada por raios X fornece a imagem de estruturas vasculonervosas e
oacutesseas com alta resoluccedilatildeo tornando-a o meacutetodo mais preciso na praacutetica
implantodoloacutegica evitando assim insucessos
Para Haddad et al (2007) eacute de grande valia o conhecimento da anatomia
vascular do palato em cirurgias para o fechamento de comunicaccedilotildees buconasais
em especial em casos de laacutebio leporino
Hardianto Zhang e Zhang (2007) afirmaram que cirurgias de reconstruccedilotildees
oacutesseas e apoacutes fratura e enxertia oacutessea requerem tambeacutem o conhecimento destes
vasos jaacute que em alguns momentos o cirurgiatildeo iraacute se valer desta distribuiccedilatildeo para
unir a mucosa bem como acessar a regiatildeo do palato que representam o assoalho
da cavidade nasal
Para evitar complicaccedilotildees em cirurgias no entender de Jacobs et al (2007) a
dimensatildeo da variabilidade da localizaccedilatildeo do forame nasopalatino deve ser levada
em consideraccedilatildeo principalmente na colocaccedilatildeo de implantes em regiatildeo de incisivos
centrais onde os ramos do canal nasopalatino se ramificam para a esquerda e a
direita colocar um implante nestas regiotildees se torna arriscado demais
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
25
Considerando-se que a neurovascularizaccedilatildeo eacute muito complexa e variaacutevel
recomenda-se cuidado e planejamento para evitar complicaccedilotildees ciruacutergicas como
hemorragias
Segundo Pinjala Josh e Rammurti (2007) pseudoaneurismas satildeo causados
pela ruptura de arteacuterias com extravasamento de sangue A compressatildeo perivascular
oacutessea forma uma parede para o aneurisma Esta parede gradualmente se expande
e pode romper Eacute raro ver um pseudoaneurisma da arteacuteria maxilar interna Eles satildeo
usualmente associados com fraturas do ramo da mandiacutebula Aneurismas da arteacuteria
maxilar interna podem ocorrer em qualquer parte do seu curso mas eacute muito raro ver
pseudoaneurismas no iniacutecio do segmento da arteacuteria maxilar interna sem a fratura do
ramo da mandiacutebula estes ocorrem geralmente quando haacute a fratura do corpo da
mandiacutebula e maxila Neste trabalho foi descrito o pseudoaneurisma traumaacutetico da
arteacuteria maxilar interna Um motorista de 25 anos caiu de um carro em alta velocidade
e feriu sua face O cirurgiatildeo plaacutestico fixou as fraturas de mandiacutebula e do lado
esquerdo da maxila com um arco e arames dentais Depois de 15 dias um
inchamento pulsante foi notado na regiatildeo paroacutetida direita com um fluido liberado pelo
olho direito O paciente recebeu antibioacuteticos de largo espectro e estava
impossibilitado de abrir a boca devido agrave dor O ortopantograma mostrou que a
fixaccedilatildeo dos ossos fraturados estava intacta O angiograma MR e o angiograma
digital mostraram um grande pseudoaneurisma na junccedilatildeo da arteacuteria maxilar interna e
na arteacuteria temporal Natildeo houve comunicaccedilotildees com o lado oposto Dois rolos fibrosos
foram dispostos no ramo do pseudoaneurisma As pulsaccedilotildees anormais
desapareceram e a dor acalmou-se O aneurisma trombosou Apoacutes o procedimento
a recuperaccedilatildeo foi tranquila Na literatura haacute esporaacutedicas publicaccedilotildees sobre
aneurisma da arteacuteria maxilar interna O aneurisma pode ser causado por trauma
fraturas faciais aspiraccedilatildeo de objetos pontiagudos osteotomias mandibulares e
infecccedilotildees Alguns pacientes com cacircncer apoacutes a radioterapia de face desenvolvem o
aneurisma traumaacutetico da arteacuteria maxilar interna Pacientes com esta patologia
podem apresentar dor inchamento pulsante na regiatildeo paroacutetida com o nervo facial
paralisado epistaxes e sangramento oral ou de garganta dependendo do quadro de
evoluccedilatildeo do aneurisma Neste paciente o inchaccedilo foi notado 15 dias apoacutes a fixaccedilatildeo
das fraturas faciais Escaneamento duplo angiograma MR angiograma espiral CT e
angiograma digital foram usados no diagnoacutestico Terapias endovasculares satildeo
meacutetodos de preferecircncia de tratamento com o miacutenimo de morbidez e eles mantecircm a
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
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ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
26
integridade da arteacuteria maxilar interna em alguns casos Intervenccedilotildees ciruacutergicas satildeo
mais traumaacuteticas e o nervo facial pode ser injuriado Quando os meacutetodos
endovasculares falharem a cirurgia pode ser considerada
Sarukawa et al (2007) tiveram como objetivo avaliar todas as malignidades
para maxilectomia para formular indicaccedilotildees e meacutetodos de reconstruccedilatildeo maxilar
imediata Foram analisadas todas as maxilectomias para ressecccedilatildeo completa de
tumores realizada a partir de 1992 a 2003 no Hospital Nacional de Cacircncer Chiba
Japatildeo Os dados cliacutenicos finais foram obtidos nos prontuaacuterios dos pacientes Para
cada maxilectomia que registrou a preacute-condiccedilatildeo ciruacutergica (aacutelcool ou tabaco cirurgia
preacutevia ou quimioterapia radioterapia e estaacutedio cliacutenico) detalhes ciruacutergicos (perda
sanguiacutenea e tempo ciruacutergico) e poacutes-ciruacutergico (complicaccedilotildees terapia adjuvante
recorrecircncia tumoral e do estado de ingestatildeo via oral e voz) Os resultados foram a
meacutedia de perda total de sangue foi de 848 ml e 71 pacientes morreram dentro de
dois anos apoacutes a cirurgia Para defeitos tipo III do assoalho orbital malha de titacircnio
osso vascularizado ou cartilagem foram utilizados para a reconstruccedilatildeo mas a taxa
de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias natildeo diferem entre titacircnio autoenxerto Portanto
para reconstruir defeitos do assoalho orbital eacute recentemente utilizado apenas titacircnio
Para defeitos tipo I ou II usamos autoenxerto apenas para determinados casos Os
autores concluiacuteram que se deve preconizar por realizar cirurgia reconstrutiva menos
invasiva apoacutes ressecccedilatildeo de tumor maxilar maligno devido agrave alta perda sanguiacutenea
Schmidt (2007) analisou que a reconstruccedilatildeo maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
representa um dos maiores desafios para a reconstruccedilatildeo da regiatildeo oral e maxilar
Vaacuterias teacutecnicas reconstrutivas estatildeo disponiacuteveis incluindo a construccedilatildeo de uma
proacutetese obturadora retalhos locais e retalhos microvasculares Foram analisados
neste estudo nove pacientes com ressecccedilotildees maxilares extensas que foram
reconstruiacutedos com uma combinaccedilatildeo de 28 zigomaacuteticos e 10 implantes endosseos
padratildeo Os resultados foram que natildeo houve diferenccedila na qualidade dos pacientes
reconstruiacutedos com um retalho microvascular e nas reconstruiacutedas com uma proacutetese
obturatora Dez dos dezoito pacientes que foram reconstruiacutedos com um retalho livre
eram incapazes de usar uma proacutetese Os autores concluiacuteram que ficou demonstrado
que o implante zigomaacutetico e os implantes endosseos padratildeo oferecem um meacutetodo
confiaacutevel para manter apoiar e estabilizar um obturador maxilar apoacutes ressecccedilatildeo
maxilar
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
29
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
30
SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
27
Segundo Morita et al (2008) a reconstruccedilatildeo total ou subtotal do palato mole
para defeitos orofariacutengeos o qual inclui o poacutes-ciruacutergico e defeitos congecircnitos
apresenta a dificuldade ciruacutergica como um desafio A insuficiecircncia do veacuteu palatino no
presente caso eacute causada pela quase completa deficiecircncia do palato mole sugerindo
que uma cirurgia convencional de faringe com pedaccedilos mucocutacircneos localizados
natildeo produziratildeo resultados favoraacuteveis em termos de poacutes-operatoacuterio e contraccedilotildees nos
pedaccedilos de enxertos na faringe Neste caso a reconstruccedilatildeo do palato mole usando
cortes do antebraccedilo vascularizados acompanhado pela flexibilidade com relaccedilatildeo ao
tamanho e adequada espessura dos enxertos pode ser proveitosa
De acordo com Consolaro et al (2009) o palato eacute irrigado anteriormente pela
arteacuteria esfenopalatina e posteriormente pelas arteacuterias palatinas maior e menor Na
altura do canino essas arteacuterias podem anastomosar Na parte anterior a arteacuteria
esfenopalatina emerge do forame incisivo cuja localizaccedilatildeo pode ser clinicamente
reconhecida a partir da papila incisiva Na parte posterior do palato emerge a arteacuteria
palatina maior do forame palatino maior Este forame localiza-se aproximadamente
entre o segundo e terceiro molares Logo na sua saiacuteda haacute um sulco por onde a
arteacuteria palatina maior percorre em direccedilatildeo anterior Muitas vezes nas margens
desse sulco formam-se verdadeiras cristas oacutesseas Esse local de emergecircncia da
arteacuteria palatina maior pode ser percebido a palpaccedilatildeo Nessa regiatildeo tem-se a
irrigaccedilatildeo sanguiacutenea secundaacuteria por parte da arteacuteria palatina menor que emerge dos
forames palatinos menores e bem posteriormente localizados As duas principais
arteacuterias do palato duro satildeo do tipo terminal ou arboriforme Apesar de eventuais
anastomoses na altura dos caninos se alguma reduccedilatildeo do fluxo acontecer em uma
das arteacuterias a isquemia provocada natildeo seraacute devidamente compensada por outros
vasos e pode levar a regiatildeo isquecircmica agrave necrose
Segundo Sgrott e Moreira (2010) trecircs arteacuterias satildeo responsaacuteveis pela nutriccedilatildeo
do palato duas de origem posterior as arteacuterias palatinas maiores e uma anterior a
nasopalatina Estas se distribuem muito proacuteximas ao perioacutesteo tornando a
manipulaccedilatildeo deste tecido relativamente segura Apresentam ramos que permitem
uma interconexatildeo entre elas A arteacuteria alveolar superior posterior que eacute um vaso
sanguiacuteneo bastante calibroso mostra um trajeto que contorna a convexidade da
tuberosidade do maxilar Dirigindo-se para baixo e para frente estaacute intimamente
relacionada com o osso e seu perioacutesteo Ao longo da tuberosidade do maxilar a
arteacuteria alveolar superior fornece vaacuterios ramos que entram juntamente com os nervos
28
alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
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SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
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ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
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alveolares superiores posteriores nos canais alveolares superiores A arteacuteria
palatina descendente eacute um dos ramos terminais da arteacuteria maxilar e nasce na fossa
pterigopalatina Descendo pelo sulco pterigopalatino e depois pelo canal do mesmo
nome a arteacuteria palatina descendente atinge a cavidade bucal atraveacutes do forame
palatino maior O ramo principal da arteacuteria palatina descendente que emerge atraveacutes
do forame palatino maior eacute denominado arteacuteria palatina maior que se dirige
anteriormente do forame palatino maior para a submucosa do palato duro em um
sulco entre o processo alveolar A arteacuteria palatina maior fornece numerosos ramos
para a membrana mucosa e as glacircndulas do palato duro e a gengiva na face lingual
do processo alveolar superior Os ramos gengivais da arteacuteria palatina anastomosam-
se com os ramos gengivais das arteacuterias alveolares superiores A parte terminal da
arteacuteria palatina maior o ramo nasopalatino alcanccedila o forame incisivo entra na
cavidade nasal onde se anastomosa com ramos septais da arteacuteria esfenopalatina
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
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SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
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ANEXO
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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BELL WH Revascularization and bone healing after anterior maxillary osteotomy a study using adult rhesus monkeys J Oral Surg Chicago v27 p249-255 abr 1969 CONSOLARO A et al Lesotildees necroacuteticas na disjunccedilatildeo palatina explicaccedilatildeo e prevenccedilatildeo R Dental Press Ortodon Ortoped Facial Maringaacute v14 n5 p20-26 setout 2009 FIGUacuteN M E GARINO R R Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada 3ed Porto Alegre Medicina Panamericana 1994 192p HADDAD A S et al Odontologia para pacientes com necessidades especiais Satildeo Paulo Santos2007 723p HARDIANTO Y J A ZHANG Z Y ZHANG C P Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage Int j oral maxillofac surg Copenhagen v36 p854-857 july 2007 JACOBSR et al Neurovascularization of the anterior jaw boneacutes revisited using high-resolution magnetic resonance imaging Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol EndodNederland v103 p683-693 may 2007 JOHNSON D R MOORE W J Anatomia para estudantes de odontologia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1999 LUZ H P SGROTT E A Anatomia da cabeccedila e do pescoccedilo Itajaiacute UNIVALI 2003 155p MADEIRA M C Anatomia da face bases anaacutetomo-funcionais para a praacutetica odontoloacutegica 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 2001 51p MORITA K IWASA T IMAIZUMI F NEGISHI A OMURA K A case of maxillary duplication with a soft palate reconstruction using a foream flap Int j oral maxillofac surg Copenhagem v 37 n9 p862-865 june 2008 MRAIWAN et al The nasopalatina canal revisited using 2D and 3D CT imaging Dentomaxillofacial Radiology Belgium v 33 p396-402 oct 2004 NEWMAN M G TAKEL G H CARRANZA F A Periodontia cliacutenica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p22004 OLIVEIRA H W DIEBOLD E SILVA A M M Avaliaccedilatildeo da regiatildeo maxilar em imagens de TC por raios X para o uso em implantodontia e cirurgia bucomaxilofacial Rev Canal Cientiacutefico Satildeo Paulo 2006
PINJALA R K JOSH I S RAMMURTI S Traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery Eur j vasc endovasc surg Elservier v14 n5 p54-55 nov2007
REISER GMBRUNO JFMAHAN PE LARKIN LH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site Anatomic considerations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent Chicago v16 n12 p130-137 apr 1996
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SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
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ANEXO
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33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
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SARUKAWA S et al Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation Eur j surg oncol London v33 p518-523 nov 2007 SCHMIDT B L Maxillary reconstruction using zygomaticus implants Atlas oral maxillofac surg clin North Am Philadelphia v15 p43-49 2007 SICHER H DUBRUL E L Anatomia bucal 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1977 511p TOLEDO LJF et al Anatomia mesoscoacutepica das arteacuterias e nervos do palato mole Rev Unimar Cienc Mariacutelia v1 1993
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
31
ANEXO
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
32
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
33
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
GABRIELA BITTENCOURT RAMOS DA SILVA
JANAINA FAGUNDES
ANAacuteLISE MORFOLOacuteGICA DA DISTRIBUICcedilAtildeO ARTERIAL DO
PALATO EM PACIENTES DENTADOS E EDENTADOS
Itajaiacute(SC) 2010
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