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HERNIA DEL NUCLEO
PULPOSO
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Columna Vertebral
Es una estructura sea resistente y flexibleque rodea e protege a mdula sea. Situado enla parte media y posterior del tronco desde acabeza hasta la pelvis.
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HERNIA DISCAL
Refiere a cuando el contenido del disco intervertebral protruye hacia
el exterior, ms all del contorno natural pudiendo as ejercer presin
sobre la raz nerviosa en el receso lateral en su salida de la columna.
Anillo fibroso
COMPRESIN
Degeneracin y prdida de
las propiedades elsticasdel disco
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ETIOLOGA
HerniaDiscal
Traumatismos
Estilos de Vida
Malas posturas
Degeneracino
envejecimientoarticular
(Edad 30 50)
Mecnicaincorrecta
Torsin
Levantamiento
de cargas
Tabaquismo
Obesidad
Actv. Fsica
Trabajos con
vibracin y
carga
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CLNICA DE LAS HERNIAS DISCALES
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Causa ms frecuente de dolor irradiado a una extremidaddesde cuello y regin lumbar. No suele haber antecedentetraumtico. No es raro episodios previos de dolor conresolucin espontnea. Localizacin ms frecuente: Cervical C5-C6 y C6-C7, yLumbar L4-L5 y L5-S1El 70% de los adultos sufre dolor lumbar (Lumbalgia) enalgn momento de su vida, pero slo el 1-2% de stos escausado por una hernia discal.
SINTOMAS
IMPORTANCIA
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SINTOMATOLOGIA
ESCLERATOGENO
DOLOR Se debe a la ruptura de las estructuras posteriores,que son inervadas por el nervio sinus vertebral.Dolor profundo, sordo, que cambia de un da paraotro, se modifica por el clima y con la postura, y seirradia hacia las zonas de igual origen embrionario.
Tiene una localizacin imprecisa.Se puede acompaar de correlato vegetativo
Debido a la protusin discal se comprime una razo varias, originando el dolor. Es irradiado a la zonade la raz, muy bien delimitado a la zona dedermatomas la correspondiente es un dolorcontinuo, que no cambia con la postura ni con el
clima.
DERMATOGENO
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SINTOMATOLOGIA
A NIVEL CERVICAL
Epidemiologa
Frecuencia por segmentos:C4-C5 - 2 %C5-C6 - 19 %C6/C7 - 69 %C7/D1 - 10 %
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SINTOMAS
CERVICALGIA
DOLOR CERVICAL
De origen discal o discognico. La base del
dolor discognico puede ser por distorsin deldisco intervertebral y de las carillas articulares.Por estmulo e irritacin del nervio sinuvertebral.
Compresin o distorsin de una raz nerviosa. A susalida de la mdula la raz queda fija por laduramadre y en el canal vertebral puede teneradherencias en algn punto, lo cual hace que entreestos dos puntosa sea ms vulnerable alestiramiento.
CERVICOBRAQUIALGIA
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NIVEL DE LA HERNIA:C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1
RAIZHABITUALMENTEAFECTADA
C5 C6 C7 C8
REFLEJOALTERADO
Bicipital BicipitalEstilirradial.
Tricipital Tricipital(a veces)
DEFICIT MOTOR
Separacin yflexin delhombro.
.flexin delcodo.
.extensin de lamueca.
.Extensin delcodo.
.Flexin de lamueca.
.Flexin dededos.
.Musculaturaintrnseca de lamano.
Dficit sensitivo Hombro y cara
lateral del brazo
Cara lateral del
antebrazo hasta1 y 2 dedos.
Cara dorsal del
MS hasta 3 yborde radial del4 dedo.
5 dedo y cara
cubital del 4dedo.Cara medial delantebrazo.
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SINTOMATOLOGIA
A NIVEL LUMBAR
Mas frecuente entre
L4-L5 (raiz L5)L5-S1 (RAIZ S1)La prevalencia de hernia discalest en el rango del 1-3 % de losdolores en la espaldaEs mas frecuente en las
personas entre 30-50 aos,
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SINTOMAS
LUMBALGIA AGUDA
DOLOR LUMBARFuerte dolor, muy difcil de explorar, por la nocooperacin del paciente, el cual adopta lapostura fetal, junt a un fuerte espasmomuscular. Se debe a que ante una flexin elncleo sale y queda emparedado entre dosvrtebras, posteriormente puede variar el dolor,cuando salga al canal raqudeo.
Dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda.Es de tipo escleratgeno. En este cuadro no haytodava hernia discal y suele coincidir con una fasede degeneracin precoz del ncleo o en las ltimasfases, cuando los procesos reparadores no bastanpara estabilizar el segmento afecto. No hay dficits
neurolgicos.LUMBOCIATALGIA
LUMBALGIA CRONICA Es de tipo dermatgeno, se debe a la compresinde las races.- Tiene un inicio brusco
-Irradia en trayecto de raz nerviosa.-Aumenta con maniobras de Valsalva (tos,estornudo, esfuerzo de defecacin) y ejercicio.-Aumenta con maniobras de estiramiento radicular.
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SINTOMAS
HERNIA LATERAL
DEFICIT NEUROLOGICO Presentacion mas frecuente.Se produce en distribucin metamerica radicular :
Alteraciones sensitivasAlteraciones motoras
Ausencia de reflejos osteotendinosos
A nivel cervical: Sindrome de compresion medularA nivel lumbar: AFECCION DEL CONO MEDULAR
Anestesia anoperineoescrotal que por sudisposicin se llama en silla de montar.
Trastornos esfinterianos y genitales.Si afecta tambin a la cola de caballo puedeproducirse adems: Bandas de anestesia dedistribucin L2-S1 (muslos, piernas y pies),dficit motor en los niveles L2-S1.
HERNIA CENTRAL
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NIVEL DE HERNIA:L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
RAIZHABITUALMENTE AFECTADA
L2 L3 L4 L5 S1
REFLEJOALTERADO ------ ------ Rotuliano Aquileo(a veces) Aquileo
DEFICIDMOTOR
Flexincadera
.Flexincadera..Extensinrodilla
Extensin rodilla(cudriceps)
Dorsiflexindel pie.Extensindel dedo
gordo.
Flexin plantardel pie.
DEFICIDSENSITIVO
Cara anteriordel muslo
Cara anteriormuslo yrodilla.
.Rodilla y carainterna de lapierna..Malolo medial..Cara medial del
pie.
Cara anterolateral de lapierna..Dorso del piehasta el 1
dedo.
.Maloloexterno..planta y bordelateral del pie
hasta el 5dedo.
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EXPLORACION FISICA
SIGNO DE LASEGUE
Es la ms importante, es casi patognomnica.Se considera positiva cuando aparece un dolorintenso a nivel lumbar, en la pierna o en ambosniveles, entre los 30-75 de flexin en la cadera,debido al estiramiento del nervio citico. Pasados los70 puede aparecer un falso positivo (dolor tambinen sujetos sanos) por la distensin de losisquiotibales. Para descartarlo realizaremos otrasmaniobras diagnsticas.
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EXPLORACION FISICA
SIGNO DE NERIREFORZADO
Con el paciente sedente y pidindole que eleve las
dos piernas al tiempo. La pierna afectada no seelevar tanto como la sana. El signo de Nerireforzado se hace pidiendo al paciente que eleve laspiernas y posteriormente se fleja el cuello. El pacientereferir dolor y descender el miembro inferiorcomprometido.
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EXPLORACION FISICA
PRUEBA DE BRAGARDA) INICIALB) FLEXIN DORSAL DEL PIE
Consiste en realizar la prueba de Lassegue, y porejemplo, si aparece dolor a los 50, bajamos la piernaa los 40, donde no hay dolor. Entoncesdorsiflexionamos el pie, lo que har que aumente latirantez del nervio y que aparezca el dolor.
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EXPLORACION FISICA
SIGNO DE BONNET
Se flexiona la pierna sobre el muslo y el muslo sobre
la pelvis y luego tomando el miembro por la rodilla selo coloca en en abduccin; si entonces se producedolor el signo ser positivo. En aduccin no debe dehaber dolor
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EXPLORACION FISICA
SIGNO FEMORAL DE LASGUE OLASGUE INVERTIDO
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EXPLORACION FISICA
SIGNO DE KERNING
Con el paciente en decubito dorsal se levanta uno de
los miembros inferiores del paciente, sosteniendolopor el talon y extendido. El signo es positivo si alllegar a cierta altura se flexiona forzadamente larodilla.
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DIAGNSTICO DE LAS HERNIASDISCALES
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El diagnstico de las hernias discales se basa enun diagnstico CLNICO y en un diagnstico POR
IMAGEN.
CLNICO
IMAGEN
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Diagnstico Clnico
Sntoma
En el territorio de innervacin, de una o las dosextremidades Superiores o inferiores, de intensidad
variable, que aumenta con al actividad fsica, el estornudo,
los golpes de tos y que disminuye con reposo en cama.
Dolor
Maniobras especiales
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Examen neurolgicoIncluye la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos
osteotendinosos y la fuerza muscular, en cada uno de los
dermatomas y miotomas de las extremidades superioreso inferiores.
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Diagnstico por imgenes
Mtodos no invasivos
Mtodos invasivos
RADIOLOGA
MIELOGRAFA
TAC
RMN
DISCOGRAFA
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MTODOS NO INVASIVOS
RADIOGRAFIA:
Tambin podemos encontrar disminucin del foramen en lavisin oblicua y disminucin del canal medular en laproyeccin lateral.
Son necesarias las proyeccionesanteroposterior, lateral y oblicuas.
Son hallazgos frecuentes: disminucin del espaciodiscal, cambios degenerativos en articulaciones
facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos.
Rx Normal
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Rx Normal
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Hernia discal anivel de L5-S1
Hernia discal anivel de C4-C5
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TAC
MTODOS NO INVASIVOS
Observacin directa de lmites seos y partesblandas de canal espinal, disco intervertebral
y hernia de disco,
Excelente para demostrar alteraciones seas ycartilaginosas asociadas a degeneracin discal.
Mayor poder resolutivo en herniasdiscales laterales o de tamao muy
reducido.
Hernia
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HerniaMdulaHernia discal
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Mtodos No Invasivos
Resolucin superior de tejidos blandos.
Como ventaja sobre el TAC, la RMN da cortes trasversales y sagitales msamplios, mientras que en el TAC slo se pueden hacer cortes trasversales y
reconstrucciones sagitales cortas.
Diferencia entre disco extrudo y raz adyacente.
Valora la existencia de compresin radicular.
Es el mejor medio diagnstico tanto en raquis cervicalcomo lumbar.
RMN:
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RM Normal anivel Cervical
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RM Normal anivel Cervical
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Hernia discal
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Mtodos Invasivos
MIELOGRAFA
Tiene como desventajas el que existe dificultad para diferenciarlas profusiones duras y blandas.
La mielografa consiste en la introduccin de una sustancia decontraste en el espacio subaracnoideo espinal para tornarla visiblea las radiografas o exmenes de TC.
La hernia discal aguda se observa por un defectoextradural y obliteracin del manguito de la raz.
El mielo-TAC es mucho mejor que el TAC aislado. Evala mejor la estenosis lateral y la
extensin de la compresin.
Normal
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NORMAL
Hernia discalHernia discal
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DISCOGRAFA
Mtodos Invasivos
Se trata de introducir en el disco medio de contraste y verlas caractersticas de este mediante imgenes.
Slo tiene indicacin cuando se piensa que va a intervenirsequirrgicamente y no se ve la patologa ni por TAC ni por RMN.
Se har previo a la tcnica de tratamiento por quimionucleolisis
o inyeccin de sus sustancias que destruyen el ncleo.
Por el alto ndice de falsos negativos y por ser un procederinvasivo ha sido relegada a un segundo plano.
Normal
Hernia
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Hernia
Hernia
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TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DISCALES
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Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y mejorar la funcin.Este tratamiento puede ser:
Conservador. Quirrgico.
Conservador
Va a diferente segn la fase en que seencuentre el paciente:
1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas).
2.- Fase intermedia de curacin (3-4 semanas).
3.- Fase de rehabilitacin (4 semanas).
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1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas).
Se administran AINES o esteroidesorales, analgsicos, aplicacin de fro o
de calor local.
Modificacin de la actividad laboral. Enesta fase el reposo en cama durante 48
horas puede ser til.
2.- Fase intermedia de curacin (3-4 semanas).
Deben realizarse estiramientos,ejercicios isomtricos y medios fsicossi el paciente no est mejorando.
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3.- Fase de rehabilitacin (4 semanas).
Modificacin del lugar de trabajo si es necesario y posible, programa progresivo deejercicios isomtricos y posteriormente de resistencia, higiene postural para ensearle
que movimientos le pueden beneficiar o perjudicar.
Existe un 70-80% de resultados satisfactorios dentro de los 2-3 mesesde tratamiento conservador por radiculopata.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Terapia percutneaSe basan en la introduccin a nivel del disco de unasustancia que lo destruye parcialmente o a su reseccin acielo cerrado
Terapia intradiscal-quimionuclelisis
Nuclectoma percutnea
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Terapia intradiscal-quimionuclelisis
Se denomina quimionuclelisis al procedimiento por el cual se consigue disolver qumicamenteel material que forma el ncleo pulposo, inyectando en el disco intervertebral la enzima
proteoltica activa obtenida de la Carica papaya. (quimiopapana)
Prcticamente no se usa en la actualidad por el alto ndice de complicaciones que suaplicacin determina.
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Hernia
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Nucleotoma percutnea
Se denomina nuclectoma percutnea al procedimiento por el cual se llevaa cabo la extirpacin del ncleo pulposo mediante una tcnica a cielo
cerrado.
Existen dos grandes grupos de nuclectomias: la nuclectoma
percutnea instrumentalizada o manual (NPI) y la nuclectomapercutnea por aspiracin o automatizada (NPA).
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Hernia
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Nucleotoma percutnea por Lser
El objetivo del lser constituye la evaporizacin del ncleo pulposo.
Ablacin del ncleo con preservacin del anillo y del ligamento
Los lseres utilizados en medicina son el de CO2, deNeodimioYag y el de iones de argn,
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Discectomia
Consiste en la extirpacin de todo el disco intervertebral liberando as lacompresin de las estructuras nerviosas, para lo cual es preciso quitar
los ligamentos intervertebrales posteriores.
Indicacin bsica en el dolor lumbar o citico causado por enfermedad discal rebeldeal tratamiento mdico ortopdico.
Es la ideal, sobre todo en las hernias asociadas a otras patologas
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Discectomia Microquirrgica
Emplea un abordaje mnimo (tcnica de Caspar)
Tiene el inconveniente de limitar el proceder a las patologas del disco, dejando sinresolver lesiones asociadas, como las estenosis foraminales.
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SLOT Ventral cervical
Descompresin ventral, indicada en los casos que existe material discal enel canal vertebral.
Es la tcnica que mas se usa para hernias discales vertebrales.
La ventaja de este procedimiento radica en la mnima diseccin detejido blando y hueso.
La desventaja es que la exposicin del canal es muy reducido y la
descompresin incompleta.
El slot ventral presenta cierta dificultad en la va de acceso pero resulta la tcnicacon mejor pronstico para la remisin el dolor cervical
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Laminectomia
Consiste en la extirpacin de toda la lmina y de la apfisisespinosa (reseccin del arco posterior vertebral).
La indicacin bsica est dada para la lumbalgia o ciatalgia claudicante con lamarcha, rebelde al tratamiento conservador medico ortopdico.
G l t t i t i ll it i i
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Generalmente esta intervencin se reserva a aquellas situaciones en que es necesario unadescompresin generosa del canal, por ejemplo cuando hay una estenosis asociada a la
hernia discal.
Presenta visualizacin excelente de los anillos vertebrales, procesosarticulares y tejidos blandos adyacente.
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Hemilaminectomia
Se trata de una reseccin laminar de toda una hemilamina.
Presenta buena exposicin de los procesos laterales y ventrales de lamedula espinal y races nerviosas.
Posee estabilidad vertebral preservada.
L h il i t i di d l d l i l t i id
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La hemilaminectoma se indica cuando la medula espinal se encuentra comprimidapor lesiones en masa en el canal espinal lateral, dorsolateral o ventrolatera.l
La hemilaminectoma es preferible a la laminectoma porque:
Preserva mejor la integridad estructural y mecanica espinal,Menos traumtica,Ms cosmtica yReduce la probabilidad de compresin medular espinal de origen cicatrizal.
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