Hernia Del Nucleo Pulposo

5/27/2018 Hernia Del Nucleo Pulposo

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HERNIA DEL NUCLEO

PULPOSO


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Columna Vertebral

Es una estructura sea resistente y flexibleque rodea e protege a mdula sea. Situado enla parte media y posterior del tronco desde acabeza hasta la pelvis.


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HERNIA DISCAL

Refiere a cuando el contenido del disco intervertebral protruye hacia

el exterior, ms all del contorno natural pudiendo as ejercer presin

sobre la raz nerviosa en el receso lateral en su salida de la columna.

Anillo fibroso

COMPRESIN

Degeneracin y prdida de

las propiedades elsticasdel disco


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ETIOLOGA

HerniaDiscal

Traumatismos

Estilos de Vida

Malas posturas

Degeneracino

envejecimientoarticular

(Edad 30 50)

Mecnicaincorrecta

Torsin

Levantamiento

de cargas

Tabaquismo

Obesidad

Actv. Fsica

Trabajos con

vibracin y

carga


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CLNICA DE LAS HERNIAS DISCALES


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Causa ms frecuente de dolor irradiado a una extremidaddesde cuello y regin lumbar. No suele haber antecedentetraumtico. No es raro episodios previos de dolor conresolucin espontnea. Localizacin ms frecuente: Cervical C5-C6 y C6-C7, yLumbar L4-L5 y L5-S1El 70% de los adultos sufre dolor lumbar (Lumbalgia) enalgn momento de su vida, pero slo el 1-2% de stos escausado por una hernia discal.

SINTOMAS

IMPORTANCIA


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SINTOMATOLOGIA

ESCLERATOGENO

DOLOR Se debe a la ruptura de las estructuras posteriores,que son inervadas por el nervio sinus vertebral.Dolor profundo, sordo, que cambia de un da paraotro, se modifica por el clima y con la postura, y seirradia hacia las zonas de igual origen embrionario.

Tiene una localizacin imprecisa.Se puede acompaar de correlato vegetativo

Debido a la protusin discal se comprime una razo varias, originando el dolor. Es irradiado a la zonade la raz, muy bien delimitado a la zona dedermatomas la correspondiente es un dolorcontinuo, que no cambia con la postura ni con el

clima.

DERMATOGENO


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SINTOMATOLOGIA

A NIVEL CERVICAL

Epidemiologa

Frecuencia por segmentos:C4-C5 - 2 %C5-C6 - 19 %C6/C7 - 69 %C7/D1 - 10 %


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SINTOMAS

CERVICALGIA

DOLOR CERVICAL

De origen discal o discognico. La base del

dolor discognico puede ser por distorsin deldisco intervertebral y de las carillas articulares.Por estmulo e irritacin del nervio sinuvertebral.

Compresin o distorsin de una raz nerviosa. A susalida de la mdula la raz queda fija por laduramadre y en el canal vertebral puede teneradherencias en algn punto, lo cual hace que entreestos dos puntosa sea ms vulnerable alestiramiento.

CERVICOBRAQUIALGIA


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NIVEL DE LA HERNIA:C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1

RAIZHABITUALMENTEAFECTADA

C5 C6 C7 C8

REFLEJOALTERADO

Bicipital BicipitalEstilirradial.

Tricipital Tricipital(a veces)

DEFICIT MOTOR

Separacin yflexin delhombro.

.flexin delcodo.

.extensin de lamueca.

.Extensin delcodo.

.Flexin de lamueca.

.Flexin dededos.

.Musculaturaintrnseca de lamano.

Dficit sensitivo Hombro y cara

lateral del brazo

Cara lateral del

antebrazo hasta1 y 2 dedos.

Cara dorsal del

MS hasta 3 yborde radial del4 dedo.

5 dedo y cara

cubital del 4dedo.Cara medial delantebrazo.


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SINTOMATOLOGIA

A NIVEL LUMBAR

Mas frecuente entre

L4-L5 (raiz L5)L5-S1 (RAIZ S1)La prevalencia de hernia discalest en el rango del 1-3 % de losdolores en la espaldaEs mas frecuente en las

personas entre 30-50 aos,


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SINTOMAS

LUMBALGIA AGUDA

DOLOR LUMBARFuerte dolor, muy difcil de explorar, por la nocooperacin del paciente, el cual adopta lapostura fetal, junt a un fuerte espasmomuscular. Se debe a que ante una flexin elncleo sale y queda emparedado entre dosvrtebras, posteriormente puede variar el dolor,cuando salga al canal raqudeo.

Dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda.Es de tipo escleratgeno. En este cuadro no haytodava hernia discal y suele coincidir con una fasede degeneracin precoz del ncleo o en las ltimasfases, cuando los procesos reparadores no bastanpara estabilizar el segmento afecto. No hay dficits

neurolgicos.LUMBOCIATALGIA

LUMBALGIA CRONICA Es de tipo dermatgeno, se debe a la compresinde las races.- Tiene un inicio brusco

-Irradia en trayecto de raz nerviosa.-Aumenta con maniobras de Valsalva (tos,estornudo, esfuerzo de defecacin) y ejercicio.-Aumenta con maniobras de estiramiento radicular.


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SINTOMAS

HERNIA LATERAL

DEFICIT NEUROLOGICO Presentacion mas frecuente.Se produce en distribucin metamerica radicular :

Alteraciones sensitivasAlteraciones motoras

Ausencia de reflejos osteotendinosos

A nivel cervical: Sindrome de compresion medularA nivel lumbar: AFECCION DEL CONO MEDULAR

Anestesia anoperineoescrotal que por sudisposicin se llama en silla de montar.

Trastornos esfinterianos y genitales.Si afecta tambin a la cola de caballo puedeproducirse adems: Bandas de anestesia dedistribucin L2-S1 (muslos, piernas y pies),dficit motor en los niveles L2-S1.

HERNIA CENTRAL


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NIVEL DE HERNIA:L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

RAIZHABITUALMENTE AFECTADA

L2 L3 L4 L5 S1

REFLEJOALTERADO ------ ------ Rotuliano Aquileo(a veces) Aquileo

DEFICIDMOTOR

Flexincadera

.Flexincadera..Extensinrodilla

Extensin rodilla(cudriceps)

Dorsiflexindel pie.Extensindel dedo

gordo.

Flexin plantardel pie.

DEFICIDSENSITIVO

Cara anteriordel muslo

Cara anteriormuslo yrodilla.

.Rodilla y carainterna de lapierna..Malolo medial..Cara medial del

pie.

Cara anterolateral de lapierna..Dorso del piehasta el 1

dedo.

.Maloloexterno..planta y bordelateral del pie

hasta el 5dedo.


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EXPLORACION FISICA

SIGNO DE LASEGUE

Es la ms importante, es casi patognomnica.Se considera positiva cuando aparece un dolorintenso a nivel lumbar, en la pierna o en ambosniveles, entre los 30-75 de flexin en la cadera,debido al estiramiento del nervio citico. Pasados los70 puede aparecer un falso positivo (dolor tambinen sujetos sanos) por la distensin de losisquiotibales. Para descartarlo realizaremos otrasmaniobras diagnsticas.


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EXPLORACION FISICA

SIGNO DE NERIREFORZADO

Con el paciente sedente y pidindole que eleve las

dos piernas al tiempo. La pierna afectada no seelevar tanto como la sana. El signo de Nerireforzado se hace pidiendo al paciente que eleve laspiernas y posteriormente se fleja el cuello. El pacientereferir dolor y descender el miembro inferiorcomprometido.


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EXPLORACION FISICA

PRUEBA DE BRAGARDA) INICIALB) FLEXIN DORSAL DEL PIE

Consiste en realizar la prueba de Lassegue, y porejemplo, si aparece dolor a los 50, bajamos la piernaa los 40, donde no hay dolor. Entoncesdorsiflexionamos el pie, lo que har que aumente latirantez del nervio y que aparezca el dolor.


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EXPLORACION FISICA

SIGNO DE BONNET

Se flexiona la pierna sobre el muslo y el muslo sobre

la pelvis y luego tomando el miembro por la rodilla selo coloca en en abduccin; si entonces se producedolor el signo ser positivo. En aduccin no debe dehaber dolor


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EXPLORACION FISICA

SIGNO FEMORAL DE LASGUE OLASGUE INVERTIDO


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EXPLORACION FISICA

SIGNO DE KERNING

Con el paciente en decubito dorsal se levanta uno de

los miembros inferiores del paciente, sosteniendolopor el talon y extendido. El signo es positivo si alllegar a cierta altura se flexiona forzadamente larodilla.


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DIAGNSTICO DE LAS HERNIASDISCALES


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El diagnstico de las hernias discales se basa enun diagnstico CLNICO y en un diagnstico POR

IMAGEN.

CLNICO

IMAGEN


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Diagnstico Clnico

Sntoma

En el territorio de innervacin, de una o las dosextremidades Superiores o inferiores, de intensidad

variable, que aumenta con al actividad fsica, el estornudo,

los golpes de tos y que disminuye con reposo en cama.

Dolor

Maniobras especiales


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Examen neurolgicoIncluye la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos

osteotendinosos y la fuerza muscular, en cada uno de los

dermatomas y miotomas de las extremidades superioreso inferiores.


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Diagnstico por imgenes

Mtodos no invasivos

Mtodos invasivos

RADIOLOGA

MIELOGRAFA

TAC

RMN

DISCOGRAFA


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MTODOS NO INVASIVOS

RADIOGRAFIA:

Tambin podemos encontrar disminucin del foramen en lavisin oblicua y disminucin del canal medular en laproyeccin lateral.

Son necesarias las proyeccionesanteroposterior, lateral y oblicuas.

Son hallazgos frecuentes: disminucin del espaciodiscal, cambios degenerativos en articulaciones

facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos.

Rx Normal


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Rx Normal


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Hernia discal anivel de L5-S1

Hernia discal anivel de C4-C5


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TAC

MTODOS NO INVASIVOS

Observacin directa de lmites seos y partesblandas de canal espinal, disco intervertebral

y hernia de disco,

Excelente para demostrar alteraciones seas ycartilaginosas asociadas a degeneracin discal.

Mayor poder resolutivo en herniasdiscales laterales o de tamao muy

reducido.

Hernia


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HerniaMdulaHernia discal


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Mtodos No Invasivos

Resolucin superior de tejidos blandos.

Como ventaja sobre el TAC, la RMN da cortes trasversales y sagitales msamplios, mientras que en el TAC slo se pueden hacer cortes trasversales y

reconstrucciones sagitales cortas.

Diferencia entre disco extrudo y raz adyacente.

Valora la existencia de compresin radicular.

Es el mejor medio diagnstico tanto en raquis cervicalcomo lumbar.

RMN:


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RM Normal anivel Cervical


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RM Normal anivel Cervical


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Hernia discal


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Mtodos Invasivos

MIELOGRAFA

Tiene como desventajas el que existe dificultad para diferenciarlas profusiones duras y blandas.

La mielografa consiste en la introduccin de una sustancia decontraste en el espacio subaracnoideo espinal para tornarla visiblea las radiografas o exmenes de TC.

La hernia discal aguda se observa por un defectoextradural y obliteracin del manguito de la raz.

El mielo-TAC es mucho mejor que el TAC aislado. Evala mejor la estenosis lateral y la

extensin de la compresin.

Normal


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NORMAL

Hernia discalHernia discal


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DISCOGRAFA

Mtodos Invasivos

Se trata de introducir en el disco medio de contraste y verlas caractersticas de este mediante imgenes.

Slo tiene indicacin cuando se piensa que va a intervenirsequirrgicamente y no se ve la patologa ni por TAC ni por RMN.

Se har previo a la tcnica de tratamiento por quimionucleolisis

o inyeccin de sus sustancias que destruyen el ncleo.

Por el alto ndice de falsos negativos y por ser un procederinvasivo ha sido relegada a un segundo plano.

Normal

Hernia


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Hernia

Hernia


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TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DISCALES


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Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y mejorar la funcin.Este tratamiento puede ser:

Conservador. Quirrgico.

Conservador

Va a diferente segn la fase en que seencuentre el paciente:

1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas).

2.- Fase intermedia de curacin (3-4 semanas).

3.- Fase de rehabilitacin (4 semanas).


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1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas).

Se administran AINES o esteroidesorales, analgsicos, aplicacin de fro o

de calor local.

Modificacin de la actividad laboral. Enesta fase el reposo en cama durante 48

horas puede ser til.

2.- Fase intermedia de curacin (3-4 semanas).

Deben realizarse estiramientos,ejercicios isomtricos y medios fsicossi el paciente no est mejorando.


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3.- Fase de rehabilitacin (4 semanas).

Modificacin del lugar de trabajo si es necesario y posible, programa progresivo deejercicios isomtricos y posteriormente de resistencia, higiene postural para ensearle

que movimientos le pueden beneficiar o perjudicar.

Existe un 70-80% de resultados satisfactorios dentro de los 2-3 mesesde tratamiento conservador por radiculopata.


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TRATAMIENTO QUIRRGICO

Terapia percutneaSe basan en la introduccin a nivel del disco de unasustancia que lo destruye parcialmente o a su reseccin acielo cerrado

Terapia intradiscal-quimionuclelisis

Nuclectoma percutnea


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Terapia intradiscal-quimionuclelisis

Se denomina quimionuclelisis al procedimiento por el cual se consigue disolver qumicamenteel material que forma el ncleo pulposo, inyectando en el disco intervertebral la enzima

proteoltica activa obtenida de la Carica papaya. (quimiopapana)

Prcticamente no se usa en la actualidad por el alto ndice de complicaciones que suaplicacin determina.


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Hernia


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Nucleotoma percutnea

Se denomina nuclectoma percutnea al procedimiento por el cual se llevaa cabo la extirpacin del ncleo pulposo mediante una tcnica a cielo

cerrado.

Existen dos grandes grupos de nuclectomias: la nuclectoma

percutnea instrumentalizada o manual (NPI) y la nuclectomapercutnea por aspiracin o automatizada (NPA).


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Hernia


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Nucleotoma percutnea por Lser

El objetivo del lser constituye la evaporizacin del ncleo pulposo.

Ablacin del ncleo con preservacin del anillo y del ligamento

Los lseres utilizados en medicina son el de CO2, deNeodimioYag y el de iones de argn,


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Discectomia

Consiste en la extirpacin de todo el disco intervertebral liberando as lacompresin de las estructuras nerviosas, para lo cual es preciso quitar

los ligamentos intervertebrales posteriores.

Indicacin bsica en el dolor lumbar o citico causado por enfermedad discal rebeldeal tratamiento mdico ortopdico.

Es la ideal, sobre todo en las hernias asociadas a otras patologas


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Discectomia Microquirrgica

Emplea un abordaje mnimo (tcnica de Caspar)

Tiene el inconveniente de limitar el proceder a las patologas del disco, dejando sinresolver lesiones asociadas, como las estenosis foraminales.


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SLOT Ventral cervical

Descompresin ventral, indicada en los casos que existe material discal enel canal vertebral.

Es la tcnica que mas se usa para hernias discales vertebrales.

La ventaja de este procedimiento radica en la mnima diseccin detejido blando y hueso.

La desventaja es que la exposicin del canal es muy reducido y la

descompresin incompleta.

El slot ventral presenta cierta dificultad en la va de acceso pero resulta la tcnicacon mejor pronstico para la remisin el dolor cervical


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Laminectomia

Consiste en la extirpacin de toda la lmina y de la apfisisespinosa (reseccin del arco posterior vertebral).

La indicacin bsica est dada para la lumbalgia o ciatalgia claudicante con lamarcha, rebelde al tratamiento conservador medico ortopdico.

G l t t i t i ll it i i


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Generalmente esta intervencin se reserva a aquellas situaciones en que es necesario unadescompresin generosa del canal, por ejemplo cuando hay una estenosis asociada a la

hernia discal.

Presenta visualizacin excelente de los anillos vertebrales, procesosarticulares y tejidos blandos adyacente.


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Hemilaminectomia

Se trata de una reseccin laminar de toda una hemilamina.

Presenta buena exposicin de los procesos laterales y ventrales de lamedula espinal y races nerviosas.

Posee estabilidad vertebral preservada.

L h il i t i di d l d l i l t i id


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La hemilaminectoma se indica cuando la medula espinal se encuentra comprimidapor lesiones en masa en el canal espinal lateral, dorsolateral o ventrolatera.l

La hemilaminectoma es preferible a la laminectoma porque:

Preserva mejor la integridad estructural y mecanica espinal,Menos traumtica,Ms cosmtica yReduce la probabilidad de compresin medular espinal de origen cicatrizal.


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