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IntroducciónLa rosácea es una enfermedad inflamato-

ria crónica que cursa con exacerbaciones y re-misiones, y se caracteriza por eritema transito-rio o persistente, telangiectasias, pápulas y pús-tulas, localizadas en el área central de la cara.

Las primeras menciones en la bibliografíafueron documentadas en 1387 en Chaucer’sThe Canterbury Tales. Sin embargo, las mani-festaciones oculares no fueron descritas hasta1864, cuando Arlt comunicó, por primera vez, lapresencia de queratitis y conjuntivitis en un pa-ciente con rosácea.1-3

La mayor parte de los casos se observanen adultos y es poco descrita en la edad pe-diátrica, probablemente debido al subdiagnós-tico que, a veces, interpreta como una mani-festación de buena salud las mejillas rozagan-tes que tienen algunos niños.

El diagnóstico es difícil, debido a la falta decriterios uniformes tanto oculares como derma-tológicos, y a su escasa comunicación, lo cualimpide diagnosticarla en estadios precoces.

En este trabajo, se enumeran aquellos ele-mentos que permiten sospechar el diagnósti-co en estadios tempranos de la enfermedaden la edad pediátrica.

Caso clínicoRocío de 8 años, asistida en el Servicio de

Oftalmología por presentar queratoconjuntivi-tis en forma repetida durante el último año. Delinterrogatorio surgió que, desde hacía 4 años,sufría episodios de enrojecimiento facial quese exacerbaban con la exposición al sol y loscambios de temperatura, por lo cual fue deri-vada al Servicio de Dermatología.

Al examen físico se observó eritema, telan-giectasias y escasas pápulas en las mejillas,además de úlcera corneal; al examinar a lamadre, se constató también eritema, telan-giectasias y pápulas en el rostro (Figura).

La búsqueda de Demodex folliculorum enla piel de la cara fue positiva, por lo cual se in-dicó metronidazol tópico al 0,75% en gel, máseritromicina por vía oral.

Actualmente se espera la evolución clínicade la paciente.

DiscusiónLa rosácea es una dermatosis inflamatoria

crónica que cursa con exacerbaciones y remi-siones; se caracteriza por eritema persistentey recurrente (rubor), telangiectasias, pápulas ypústulas en el área central de la cara.

Algunos autores afirman que la enfermedadcomprende al 1% de las consultas en la pobla-ción adulta y, según la National Rosacea So-ciety,se calcula que, en los Estados Unidos, haycatorce millones de personas enfermas, mien-tras que, en Europa, este porcentaje oscila en-tre el 1,5% y el 10% de la población.

Es más común en mujeres con una rela-ción 3:1; sin embargo, la evolución en varoneses más grave y con una mayor incidencia decomplicaciones.4-6 Es poco frecuente en la edadpediátrica, aunque esto probablemente se de-ba a que existe un gran porcentaje de casos sub-diagnosticados en este grupo. La mayoría deellos se observa en preescolares y adolescen-tes con fototipo Fitzpatrick I y II.

Si bien la etiopatogenia permanece aún des-conocida, podría relacionarse con el incremen-to de los radicales libres y la disminución de sumecanismo de barrido, por una falla en la enzi-ma glutation-transferasa. Esta enzima podríaestar relacionada con una alteración genéticaen la información que transporta, lo cual haríaa algunos individuos especialmente suscepti-bles a padecer rosácea. Esta teoría se obser-va en la práctica diaria, donde un tercio de lospacientes tiene antecedentes de un familiar afec-tado.7

Estudios recientes sostienen la hipótesis quepostula la etiología infecciosa, porque se handetectado agentes, como Demodex folliculorum,Chlamydia pneumoniae y Helicobacter pylori,en la fase papulopustulosa de la enfermedad y,con tratamiento, se resolvió esta fase clínica.8-10

En la literatura, también se describen una teo-ría vascular y otra nerviosa.

Existen varios factores desencadenantes,como la exposición a rayos ultravioletas, el ca-

Rosácea en la infancia Ianina Mássimo, Romina Andrada, Heliana Hernández, José A. Mássimo

A PROPÓSITO DE UN CASO

Servicio deDermatologíaHospital de Niños“Ricardo Gutiérrez”Gallo 1330 (1425)Buenos Aires,Argentina

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lor y frío excesivos, la ingesta de bebidas alco-hólicas calientes y alimentos muy condimenta-dos, que provocan vasodilatación (eritema), ede-ma subsiguiente, acumulación y activación decitoquinas, lo cual parece promover mayor eri-tema, inflamación (pápulas y pústulas) y mástardíamente fibrosis (fimas).11

Se han descrito 3 subtipos clínico-evolutivosde la rosácea: el primero eritemato-telangiec-tásico, caracterizado por eritema localizado enla región central de la cara con telangiectasiaso sin ellas y eritema recurrente, con duraciónmayor a la del rubor fisiológico; en esta etapa,los pacientes pueden referir sensación de que-madura, ardor e irritación.

El segundo subtipo es el papulopustuloso,caracterizado por la presencia de lesiones de laprimera etapa, pápulas y pústulas que, en lasformas más severas, forman placas.

Es importante mencionar que, en los ni-ños, a diferencia de los adultos, no hay com-promiso de la espalda, el tronco y el cuero ca-belludo.

El tercer subtipo es el fimatoso o nodular, ca-racterizado por engrosamiento de la piel y nó-dulos inflamatorios; en esta etapa, se desarro-llan los fimas. No se presenta en la edad pe-diátrica, ya que el tiempo de evolución de la en-fermedad no es suficiente para observar laetapa final en este grupo etario.

Por último, aunque no menos importante,debe recordarse la rosácea ocular, comunicadaocasionalmente en la literatura y que se pre-senta con una gran variedad de manifestaciones:desde prurito ocular hasta úlcera corneal.La ma-nifestación ocular en rosácea es más frecuenteen los niños que en los adultos y, generalmente,precede a las lesiones cutáneas en un 20-50%de los casos.12,13 Es por ello que, en el momen-to del diagnóstico, la mayoría de los pacientes tie-ne antecedentes de irritación y fotofobia de lar-ga evolución.Otros síntomas oculares asociadosson la sensación de cuerpo extraño o “arenillas”en los ojos, epífora, ardor y prurito.

Al examen oftalmológico se puede observarblefaroconjuntivitis, chalazión, meibomitis, epies-

Figura

Mássimo et al

cleritis, iritis y queratitis;el hallazgo corneal másfrecuente es la queratopatía puntacta inferior.Las complicaciones, aunque raras, son ulcera-ción y perforación corneal.

La fisiopatología de la rosácea ocular sebasaría en la disfunción de las glándulas de Mei-bomio, por la hiperemia consecutiva a la vaso-dilatación venosa facial, el aumento en la pro-ducción glandular de ácidos grasos libres porlas lipasas bacterianas, o el incremento de la tem-peratura facial facilitador del crecimiento bacteria-no.Esto explicaría el espesamiento de las secre-ciones, la epífora y el engrosamiento de losbordes palpebrales.14

En el campo oftalmológico como también enel pediátrico existe un subdiagnóstico, debidoa la falta de criterios diagnósticos uniformesen los oftalmólogos, y al no reconocimiento delos cambios cutáneos.

Se debe sospechar el diagnóstico de rosá-cea ocular ante la presencia de telangiecta-sias en el margen palpebral, disfunción de lasglándulas de Meibomio y antecedente de irri-tación conjuntival crónica.

Existe una variante no aceptada por todoscomo subtipo clínico, aunque sí es reconocida co-mo forma histológica, la rosácea granulomatosa.Se presenta como una erupción monomorfapapulonodular con elementos eritematosos,amarronados o amarillentos localizados enpiel aparentemente sana, sobre todo en las me-jillas y áreas periorificiales.El diagnóstico se ba-sa en la histología que muestra cuatro varian-tes: nodular, perifolicular, difusa y mixta (nodu-lar y perifolicular), todas ellas asépticas.15

En un trabajo realizado en Grecia, Aarón etal analizaron las características clínicas e his-topatológicas de 73 pacientes adultos con diag-nóstico de rosácea y hallaron formación degranulomas en el 66% de las biopsias, y ob-servaron que estos granulomas no se correla-cionaban con una presentación clínica carac-terística.10

No existe un patrón histológico único y tam-poco se encuentra un patrón específico aso-ciado a las formas clínicas eritemato-telan-giectásica o papulopustulosa. El rasgo histoló-gico de la rosácea depende de la etapa de la en-fermedad. Las lesiones tempranas revelan uninfiltrado perivascular superficial de linfocitos, te-langiectasias e infiltrados de linfocitos y neu-trófilos adyacentes al infundíbulo folicular. Du-rante su desarrollo, hay colecciones intrafoli-culares de neutrófilos e infiltrados perifolicula-res de histiocitos epitelioides y linfocitos. Den-

tro del infiltrado, se pueden detectar granulomasepitelioides no caseificados rodeando al linfo-cito y también células plasmáticas.La infiltracióngranulomatosa resulta frecuentemente de la rup-tura de los folículos involucrados y puede ha-ber también necrosis central. La elastosis so-lar es un hallazgo sine qua non.10

El diagnóstico diferencial se basa en la clí-nica y debe establecerse con la rosácea poresteroides, la demodecidosis, el lupus y el ac-né vulgar.

La rosácea por esteroides, relacionada conel uso de esteroides tópicos, inhalados y aero-soles nasales, es la erupción cutánea yatrogé-nica más frecuente por esteroides exógenos.Seproduce en el 20% de aquellos niños con an-tecedente de rosácea en un familiar de primergrado, y las lesiones consisten en eritema per-sistente, pápulas, pústulas, telangiectasias, enocasiones atrofia y, típicamente, afectan el pár-pado inferior y la región facial periférica más quela central. El tratamiento es el retiro inmediatodel corticoide y la administración de antibióticosmacrólidos por vía oral, como la eritromicina, otambién clindamicina tópica. Con ambos trata-mientos se demostró igual eficacia, todos los pa-cientes mejoraron a las 8 semanas.11,16-18

La demodecidosis se detecta en pacientesinmunocomprometidos; se observa un cuadrosimilar a la rosácea cutánea, con pápulas eri-tematosas y pústulas en las mejillas, el men-tón, la nariz y los surcos nasogenianos, sin te-langiectasias ni eritema, lo cual permite diferen-ciarla clínicamente de la rosácea.Para su con-firmación se realiza la búsqueda de Demodexfolliculorumpor biopsia superficial, el estudio seconsidera positivo si se halla un número ma-yor de 4-5, según los distintos autores.El trata-miento de elección es permetrina al 5% o me-tronidazol en gel o crema al 1%.19

En el lupus eritematoso sistémico con erup-ción malar, se observa eritema malar con exa-cerbación ante la exposición solar, y su fotosen-sibilidad es más severa que en la rosácea.

En el acné vulgar, la lesión elemental es elcomedón tanto abierto como cerrado, que no seobserva en la rosácea;asimismo, en el acné, nose detectan llamaradas ni telangiectasias. Sinembargo, debe mencionarse que pueden coe-xistir ambas patologías en algunos pacientes.

El tratamiento de la rosácea suele ser com-plicado y es opinión generalizada que para lo-grar un tratamiento exitoso, se requiere de unmédico con paciencia y de un paciente conconstancia.

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Rosácea

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No hay un tratamiento ideal, porque no to-dos los pacientes responden igual.La terapéu-tica se debe adecuar al grupo etario y al cua-dro clínico del paciente (estadio clínico y com-promiso ocular).El primer paso son las medidasgenerales, que consisten en evitar los factoresdesencadenantes o agravantes, el uso apropia-do de fotoprotectores y evitar la aplicación desustancias irritantes.

El tratamiento tópico se administra dos otres veces por día durante 8-12 semanas coneritromicina al 2-4%, clindamicina al 1%, me-tronidazol en gel al 0,75% o crema al 1%, otambién con ácido azelaico al 15% en gel o al20% en crema.En la bibliografía, hay varios tra-bajos en los cuales este último parece teneruna eficacia igual o superior al metronidazol,en lo que respecta al eritema y a las lesionesinflamatorias.20,21

Se han utilizado otros tratamientos tópicos,como los inhibidores de la calcineurina y losretinoides, aunque estos últimos no se utilizanen niños debido a su escasa eficacia y baja to-lerancia.Se observa buena respuesta con tetra-ciclina, doxiciclina y minociclina por vía sisté-mica, aunque el uso está limitado a los niñosmayores de 9 años por los efectos adversos;en los menores de esa edad, se utiliza eritro-micina o azitromicina sistémica y clindamicinao metronidazol tópicos.

En el caso especial de la forma ocular, el tra-tamiento consiste, en primer lugar, en medi-das preventivas, como masajes con agua tibiay solución de cloruro de sodio isotónica 3 o 4 ve-ces al día, además del tratamiento farmacológi-co, que depende del grado de compromiso ocu-lar, la presencia de signos cutáneos y la respues-ta al tratamiento ocular tópico inicial.Como op-ción terapéutica tópica, se puede prescribireritromicina, gentamicina y bacitracina asocia-das o no a esteroides tópicos, sobre todo enepiescleritis o queratitis estéril.

Si hay compromiso ocular severo, como ble-faroconjuntivitis a repetición, queratitis y úlceracorneal, o en pacientes con la asociación derosácea ocular y cutánea, se debería indicar an-tibióticos sistémicos.22,23

Si bien la rosácea es una enfermedad cró-nica que cursa con exacerbaciones y remisio-nes, su evolución depende, en primer lugar, dela detección precoz, la posterior intervención yel tratamiento oportuno, que incluya tambiénla afectación ocular, para así evitar secuelas, co-mo úlceras corneales, que originan disminuciónde la agudeza visual.

En relación con la piel, puede mejorar evi-tando los factores desencadenantes y utilizan-do terapia tópica u oral, según la gravedad dela afección y las remisiones conseguidas conel tratamiento.

Como conclusión debe señalarse que aun-que es una patología poco descrita en niños, de-bido a su rara frecuencia y su escaso diagnós-tico, no deja de ser una patología que, por susposibles complicaciones oculares que en mu-chos casos anteceden al compromiso cutá-neo, requiere una alta sospecha diagnóstica porparte del médico, una pronta derivación al der-matólogo/oftalmólogo, y un oportuno tratamien-to para evitar tanto las complicaciones oculares,úlcera de córnea y disminución de la agudezavisual, como así también un no menos impor-tante daño estético permanente que, en esta-dios avanzados, sufrirá el paciente.

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