Manuseio da Dor Torácica no PS
Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHA
InCor – HC – FMUSP
Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes
Dça Cardiovascular
EUA
40,6% mortes
12 milhões pcts portadores Dça Coronária
Brasil
> 32% mortes
São Paulo
> 13 mil mortes em 2000
28% das causas de morte
Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%
Importância
6000 unidades de emergência
95 milhões consultas/ano no PS
8 milhões por dor torácica
3 milhões por
outras causas
5 milhões por
Ico ou suspeita
MS em
300 mil Angina
ou
IAM
40% s/
evidência
de Ico
5-12%
IAM 16%
Morrem
Int.desnec.
16-40% Emereson et al, QJM 1989;30:213-20
Newboy and Mark, NEJM 1998;339:1930-2
CCardiol 1999;22:IV3-9
• 21% do “malpractice”das E.U.A.
• Custo - $ 6 bilhões / ano
Dor Torácica - Importância
PROBLEMA
Excesso de pacientes
Emergência vs Urgência vs Eletivo
DIFICULDADE
triagem e identificação de pac. de risco
Indicadores de qualidade
Diagnóstico
Instituição de Tratamento
Tempo
Morte
Disfunção de VE
ICC - Arritmia - Qualidade de Vida
Indicadores de Qualidade no
Atendimento da SCA no PS
Dor Torácica - Importância
• Internações Desnecessárias
– 16% (Emerson et al) 1
– 40% (Newby & Mark) 2
• Pacientes Dispensados com IAM
– 11.8% (Emerson et al) 1
– 12.0% (Newby & Mark) 2
– 5.0% (Ornato) 3
• Mortalidade dos Pacientes Dispensados
– 16.0% (Ornato) 3
1 QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9
• Reduzir perdas diagnósticas
• Agilizar diagnóstico e início do tratamento
• Evitar internações desnecessárias
• Registro de dados
Avaliação da Dor Torácica -
Objetivos
Dor Torácica - Avaliação
• Objetivo
– Diagnóstico
– Otimização do uso de Recursos
• Triagem adequada
Características
– Segura
– Eficaz
– Sistematizada
Dor Torácica
• Abordagem Inicial
• História
• Exame Físico
• Avaliação de Risco
• Métodos de Apoio
• Exames
• Estratégias
• Terapêutica
– Inicial
– Definitiva
Diagnóstico Diferencial
Mecanismos da Dor
Tálamo
Neocórtex
Gânglio
Simpático
Medula
Substâncias
Envolvidas
Serotonina
Bradicinina
Histamina
Adenosina
Outros mecanismos
Estruturas e Orgãos Envolvidos
• Estruturas
Intratorácicas – Aorta
– Artéria Pulmonar
– Árvore Traqueobrônquica
– Pleura
– Mediastino
– Esôfago
– Diafragma
• Orgãos Subdiafragmáticos – Estômago
– Duodeno
– Pâncreas
– Vesícula Biliar
• Parede Torácica e Pescoço – Músculos Torácicos
– Nervos
– Junções Costocondrais
– Estruturas do pescoço
– Pele
Diagnóstico Diferencial de Dor torácica
Cardiovascular
Gastrointestinal
Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)
Úlcera péptica
Gastrite
Colecistite
Neuromusculoesquelética
Costocondrite (Síndorme de Tietze)
Dor de parede de tórax
Radiculite torácica ou cervical
Artropatia de ombro
Torácica - Respiratória
Pneumotorax
Mediastinite
Pleurite
Cancer em tórax
Psicogênica
Causas Cardiovasculares de
Dor Torácica
Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)
Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)
Cardiomiopatia
hipertrófica (obstrutiva ou não)
dilatada
Pericardite
Dissecção e aneurisma
Prolapso da valva mitral
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensão Pulmonar
Caracterização da Dor torácica Tipo / Localização
Caracterização da Dor torácica
• Irradiação
• Intensidade
• Fatores de melhora e de piora
• Fatores relacionados ao tempo
– Duração
– Frequência
– Recorrência
– Relação circadiana
• Sinais/Sintomas e Gestos associados
Diagnóstico Diferencial
Tipo Duração
Opressiva Angústia Constrição
Opressiva Constrição Ardência Pontada Facada Lascinante Pontada Pleurítica
Pleurítica
Aperto Espasmo Queimação
Peso Queimação
Espasmo Aperto
Superficial Fisgadas
Fatores de
Melhora
Repouso Nitratos
Sentar AINH AIH
Repouso
Deitar de Lado
Nitrato Antiácidos Alimentação
Antiácidos Alimentação
Analgésicos
Repouso Analgésicos
Síndromes
Isquêmicas
Pericardite
Dissecção
de Aorta
TEP
Infecção
Pulmonar
Esôfago
Úlcera
Vesícula
Osteomio-
facial
Da Costa Angústia Opressiva
Localização
Precordial Retroesternal
Precordial Retroesternal
Face Anterior do Tórax
Tórax
Base de Tórax Retroesternal
Retroesternal Epigástrica
Epigástrica
Epigástrica
Tórax
Hemitórax Precórdial
Desenca-
deantes
Esforço Estresse Repouso
Infecção IAM
HAS Espontânea
Espontânea
Infecção
Esforço Alimentação
Espontânea
Jejum Alimentação
Espontânea Alimentação
Movimento Trauma
Espontânea Estresse
Tratamento
Outros
Aspectos
Circadiano Resposta
Dispneia
Dispneia
Cólica
Cólica
Resp. Dif. ao trat/to
5-15 min.
Contínua
Contínua
> 30 min.
> 30 min.
5-60 min.
Horas
Horas
Contínua Variável
Variável
Trat/to
Classificação “Cass” Tipo de Dor
• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do
diagnóstico de ICO.
• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a
hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.
• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo
a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.
• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza
do não diagnóstico de ICo
* NEJM 1979;301:230-35
Complementos
• História Clínica
Fatores de Risco
Antecedentes Pessoais
Hábitos
• Exame Físico
Geral
Específico
Fatores de Risco
• Dislipidemias
• Tabagismo
• Hipertensão Arterial
• Diabetes e Resistência à Insulina
• História Familiar
• Distúrbios de hemostase e trombose
• Obesidade
• Sedentarismo
• Estado hormonal
• Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície
• Homocisteína
• Lipoproteína-(a)
• Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1)
• Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede arterial, de leucócitos e de plaquetas)
Fatores de
risco
tradicionais
Poder de
previsão de
40-50%
Fatores pouco
caracterizados
Novos fatores
de risco
Poder de
previsão de
50-60%
Exames Complementares
• ECG
• Marcadores Séricos Cardíacos
– ( CPK e frações / Troponina / Outros )
• RX Tórax
• Ecocardiograma
• Avaliação Isquemia Miocárdica
– Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress
ECG Inicial
ECG Inicial vs Evolutivo
Artéria DA CD CX
Pacientes 31 16 21
Inicial < 12hs (%) 100 94 71
Evolutivo 5
o dia (%) 100 100 90
Marcadores de lesão
• Presente precocemente após IAM
• Altas concentrações no miocárdio
• Ausência em outros tecidos e no soro
• Rapidamente liberado no sangue
• Relação linear entre o nível plasmático e a
extensão de lesão miocárdica.
• Persistência no sangue por tempo suficiente
para prover uma boa janela diagnóstica.
Marcadores de Lesão Miocárdica
Creatinoquinase MB
• Clássico, disponível.
• Isoforma da creatinoquinase 1-3% da CK
• Predomina no miocárdio, sendo encontrada
no músculo esquelético e cérebro.
• Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.
• Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.
• Detectada no soro até 2-3dias do IAM.
Complexo troponina
• Presente em outros tecidos.
• Alta especificidade conferida pela
determinação genética 90-100%.
• Liberação após poucas horas do início do
IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.
• Maior sensibilidade. Até 30% das anginas
instáveis apresentam elevação de Tn.
Complexo troponina
• Diagnóstico mais precoce de IAM 50%
de aumento em 3-4 horas.
• Maior tempo de permanência no sangue.
• Informação prognóstica a curto e longo
prazo: mortalidade, choque cardiogênico
e desenvolvimento de ICC.
Quadro Clínico
Probabilidade de Doença Coronária
(fatores de risco)
ECG
DIAGNÓSTICO
UDT
Finalidade
Assistir o paciente com dor torácica de
forma global, promovendo qualidade
e presteza no diagnóstico e
tratamento da doença coronária
Educação continuada de pacientes e
comunidade
Impacto UDT (Botsford Hospital)
1993 1996
Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%)
Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%)
Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%)
Unidade de Dor Torácica
Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments
Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2
Publicações de 1966 – 1999
Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344
pelo resumo = 4758
pelo texto = 590
Analisados - 170
Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain
presenting in primary care. J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als
Oxford e Birmingham
Conclusões e achados para SCA
• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação.
• A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode afastar essa hipótese.
• Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da troponina tem elevado custo-efetividade.
• O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos casos de SCA.
J Mant - Health Technology Assessment 2004
DOR TORÁCICA
SALA DE EMERGÊNCIA
ICO AGUDA
ECG ISQUÊMICO
C/ SUPRA ST S/ SUPRA ST
SUSPEITA DE ICO
ECG INESPECÍFICO
DESCARTAR DISSECÇÀO DE AORTA(RX TÓRAX E CT S/N)
AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG
DOR NÃO ISQUÊMICA
AÓRTICA PULMONAR DIGESTIVA ÓSTEO-MUSCULAR
CONDUTA CONFORME JULGAMENTO CLÍNICO
ECG NÃO ISQUÊMICO
TROMBÓLISE OU ATC 1ária
ASPIRINA HEPARINA NITROGLICERINA b - BLOQUEADORES INIBIDORES IIB,IIIA
DOR ISQUÊMICA
UNIDADE CORONÁRIA
Dor torácica Unidade de Emergência
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