Manuseio da Dor Torácica no PS

Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHA

InCor – HC – FMUSP

Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes

Dça Cardiovascular

EUA

40,6% mortes

12 milhões pcts portadores Dça Coronária

Brasil

> 32% mortes

São Paulo

> 13 mil mortes em 2000

28% das causas de morte

Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%

Importância

6000 unidades de emergência

95 milhões consultas/ano no PS

8 milhões por dor torácica

3 milhões por

outras causas

5 milhões por

Ico ou suspeita

MS em

300 mil Angina

ou

IAM

40% s/

evidência

de Ico

5-12%

IAM 16%

Morrem

Int.desnec.

16-40% Emereson et al, QJM 1989;30:213-20

Newboy and Mark, NEJM 1998;339:1930-2

CCardiol 1999;22:IV3-9

• 21% do “malpractice”das E.U.A.

• Custo - $ 6 bilhões / ano

Dor Torácica - Importância

PROBLEMA

Excesso de pacientes

Emergência vs Urgência vs Eletivo

DIFICULDADE

triagem e identificação de pac. de risco

Indicadores de qualidade

Diagnóstico

Instituição de Tratamento

Tempo

Morte

Disfunção de VE

ICC - Arritmia - Qualidade de Vida

Indicadores de Qualidade no

Atendimento da SCA no PS

Dor Torácica - Importância

• Internações Desnecessárias

– 16% (Emerson et al) 1

– 40% (Newby & Mark) 2

• Pacientes Dispensados com IAM

– 11.8% (Emerson et al) 1

– 12.0% (Newby & Mark) 2

– 5.0% (Ornato) 3

• Mortalidade dos Pacientes Dispensados

– 16.0% (Ornato) 3

1 QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9

• Reduzir perdas diagnósticas

• Agilizar diagnóstico e início do tratamento

• Evitar internações desnecessárias

• Registro de dados

Avaliação da Dor Torácica -

Objetivos

Dor Torácica - Avaliação

• Objetivo

– Diagnóstico

– Otimização do uso de Recursos

• Triagem adequada

Características

– Segura

– Eficaz

– Sistematizada

Dor Torácica

• Abordagem Inicial

• História

• Exame Físico

• Avaliação de Risco

• Métodos de Apoio

• Exames

• Estratégias

• Terapêutica

– Inicial

– Definitiva

Diagnóstico Diferencial

Mecanismos da Dor

Tálamo

Neocórtex

Gânglio

Simpático

Medula

Substâncias

Envolvidas

Serotonina

Bradicinina

Histamina

Adenosina

Outros mecanismos

Estruturas e Orgãos Envolvidos

• Estruturas

Intratorácicas – Aorta

– Artéria Pulmonar

– Árvore Traqueobrônquica

– Pleura

– Mediastino

– Esôfago

– Diafragma

• Orgãos Subdiafragmáticos – Estômago

– Duodeno

– Pâncreas

– Vesícula Biliar

• Parede Torácica e Pescoço – Músculos Torácicos

– Nervos

– Junções Costocondrais

– Estruturas do pescoço

– Pele

Diagnóstico Diferencial de Dor torácica

Cardiovascular

Gastrointestinal

Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)

Úlcera péptica

Gastrite

Colecistite

Neuromusculoesquelética

Costocondrite (Síndorme de Tietze)

Dor de parede de tórax

Radiculite torácica ou cervical

Artropatia de ombro

Torácica - Respiratória

Pneumotorax

Mediastinite

Pleurite

Cancer em tórax

Psicogênica

Causas Cardiovasculares de

Dor Torácica

Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)

Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)

Cardiomiopatia

hipertrófica (obstrutiva ou não)

dilatada

Pericardite

Dissecção e aneurisma

Prolapso da valva mitral

Tromboembolismo pulmonar

Hipertensão Pulmonar

Caracterização da Dor torácica Tipo / Localização

Caracterização da Dor torácica

• Irradiação

• Intensidade

• Fatores de melhora e de piora

• Fatores relacionados ao tempo

– Duração

– Frequência

– Recorrência

– Relação circadiana

• Sinais/Sintomas e Gestos associados

Diagnóstico Diferencial

Tipo Duração

Opressiva Angústia Constrição

Opressiva Constrição Ardência Pontada Facada Lascinante Pontada Pleurítica

Pleurítica

Aperto Espasmo Queimação

Peso Queimação

Espasmo Aperto

Superficial Fisgadas

Fatores de

Melhora

Repouso Nitratos

Sentar AINH AIH

Repouso

Deitar de Lado

Nitrato Antiácidos Alimentação

Antiácidos Alimentação

Analgésicos

Repouso Analgésicos

Síndromes

Isquêmicas

Pericardite

Dissecção

de Aorta

TEP

Infecção

Pulmonar

Esôfago

Úlcera

Vesícula

Osteomio-

facial

Da Costa Angústia Opressiva

Localização

Precordial Retroesternal

Precordial Retroesternal

Face Anterior do Tórax

Tórax

Base de Tórax Retroesternal

Retroesternal Epigástrica

Epigástrica

Epigástrica

Tórax

Hemitórax Precórdial

Desenca-

deantes

Esforço Estresse Repouso

Infecção IAM

HAS Espontânea

Espontânea

Infecção

Esforço Alimentação

Espontânea

Jejum Alimentação

Espontânea Alimentação

Movimento Trauma

Espontânea Estresse

Tratamento

Outros

Aspectos

Circadiano Resposta

Dispneia

Dispneia

Cólica

Cólica

Resp. Dif. ao trat/to

5-15 min.

Contínua

Contínua

> 30 min.

> 30 min.

5-60 min.

Horas

Horas

Contínua Variável

Variável

Trat/to

Classificação “Cass” Tipo de Dor

• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do

diagnóstico de ICO.

• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a

hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.

• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo

a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.

• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza

do não diagnóstico de ICo

* NEJM 1979;301:230-35

Complementos

• História Clínica

Fatores de Risco

Antecedentes Pessoais

Hábitos

• Exame Físico

Geral

Específico

Fatores de Risco

• Dislipidemias

• Tabagismo

• Hipertensão Arterial

• Diabetes e Resistência à Insulina

• História Familiar

• Distúrbios de hemostase e trombose

• Obesidade

• Sedentarismo

• Estado hormonal

• Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície

• Homocisteína

• Lipoproteína-(a)

• Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1)

• Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede arterial, de leucócitos e de plaquetas)

Fatores de

risco

tradicionais

Poder de

previsão de

40-50%

Fatores pouco

caracterizados

Novos fatores

de risco

Poder de

previsão de

50-60%

Exames Complementares

• ECG

• Marcadores Séricos Cardíacos

– ( CPK e frações / Troponina / Outros )

• RX Tórax

• Ecocardiograma

• Avaliação Isquemia Miocárdica

– Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress

ECG Inicial

ECG Inicial vs Evolutivo

Artéria DA CD CX

Pacientes 31 16 21

Inicial < 12hs (%) 100 94 71

Evolutivo 5

o dia (%) 100 100 90

Marcadores de lesão

• Presente precocemente após IAM

• Altas concentrações no miocárdio

• Ausência em outros tecidos e no soro

• Rapidamente liberado no sangue

• Relação linear entre o nível plasmático e a

extensão de lesão miocárdica.

• Persistência no sangue por tempo suficiente

para prover uma boa janela diagnóstica.

Marcadores de Lesão Miocárdica

Creatinoquinase MB

• Clássico, disponível.

• Isoforma da creatinoquinase 1-3% da CK

• Predomina no miocárdio, sendo encontrada

no músculo esquelético e cérebro.

• Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.

• Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.

• Detectada no soro até 2-3dias do IAM.

Complexo troponina

• Presente em outros tecidos.

• Alta especificidade conferida pela

determinação genética 90-100%.

• Liberação após poucas horas do início do

IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.

• Maior sensibilidade. Até 30% das anginas

instáveis apresentam elevação de Tn.

Complexo troponina

• Diagnóstico mais precoce de IAM 50%

de aumento em 3-4 horas.

• Maior tempo de permanência no sangue.

• Informação prognóstica a curto e longo

prazo: mortalidade, choque cardiogênico

e desenvolvimento de ICC.

Quadro Clínico

Probabilidade de Doença Coronária

(fatores de risco)

ECG

DIAGNÓSTICO

UDT

Finalidade

Assistir o paciente com dor torácica de

forma global, promovendo qualidade

e presteza no diagnóstico e

tratamento da doença coronária

Educação continuada de pacientes e

comunidade

Impacto UDT (Botsford Hospital)

1993 1996

Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%)

Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%)

Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%)

Unidade de Dor Torácica

Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments

Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2

Publicações de 1966 – 1999

Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344

pelo resumo = 4758

pelo texto = 590

Analisados - 170

Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain

presenting in primary care. J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als

Oxford e Birmingham

Conclusões e achados para SCA

• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação.

• A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode afastar essa hipótese.

• Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da troponina tem elevado custo-efetividade.

• O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos casos de SCA.

J Mant - Health Technology Assessment 2004

DOR TORÁCICA

SALA DE EMERGÊNCIA

ICO AGUDA

ECG ISQUÊMICO

C/ SUPRA ST S/ SUPRA ST

SUSPEITA DE ICO

ECG INESPECÍFICO

DESCARTAR DISSECÇÀO DE AORTA(RX TÓRAX E CT S/N)

AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG

DOR NÃO ISQUÊMICA

AÓRTICA PULMONAR DIGESTIVA ÓSTEO-MUSCULAR

CONDUTA CONFORME JULGAMENTO CLÍNICO

ECG NÃO ISQUÊMICO

TROMBÓLISE OU ATC 1ária

ASPIRINA HEPARINA NITROGLICERINA b - BLOQUEADORES INIBIDORES IIB,IIIA

DOR ISQUÊMICA

UNIDADE CORONÁRIA

Dor torácica Unidade de Emergência