PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Margarete Zembrzuski
HBDF
HFA
4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Brasil - 60% Brasil - 60% Colômbia -12%Colômbia -12%Venezuela -12%Venezuela -12%Argentina -5%Argentina -5%Peru -5%Peru -5%
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
RURAL
inalado
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Cancro deinoculação
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
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Formas clínicas:
Paracoccidioidomicose infecção:• Infecção assintomática ou subclínica
Paracoccidioidomicose doença:• Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) -até 30-35 anos• Forma crônica (tipo adulto): + 90% 30-60 anos
• pulmão em mais de 90%
• Unifocal (20 – 30%)– Adinamia, emagrecimento, febre, tosse, dispnéia, alterações RX – (infiltrado
reticulonodular gt 2/3 sup, hipertransparencia bibasal
– Doença pulmonar crônica
• Multifocal ( 70 – 80%)• pele, mucosa- estomatite moriforme), faringe , laringe,
gengivas, suprarenais, SNC...
• Forma Residual ou seqüela
Consenso 2006 adaptado de Medellin Colombia,1986
PARACOCCIDIOIDOMICOSERadiograma de tórax
PARACOCCIDIOIDOMICOSETomografia de tórax
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Tratamento
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TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO
PARACOCCIDIOIDOMICOSETratamento
• Medidas de suporte – • Nutrição• Restringir fumo e álcool• Tratar parasitoses –
– *** estrongiloidiase
• Longa duração• Acompanhar até atingir critérios de cura• Cicatricial- sintomáticos
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Tratamento de doença leve e moderada
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Itraconazol:• 2cp/dia - 6 – 9 meses - refeições• Efetivo: 93%
– Tratamento mais curto– Custo – *** absorção: requer acidez com alimentos –cp.
• Efeitos colaterais:– Hepatoxicidade – Teratogênico
Naranjo e cols, Med Vet Mycol,1990 –Shikanai e cols,Med Mycol 2002
28 cp/100 mg: 199,00 reais6 meses: 2.368,00,00
PARACOCCIDIOIDOMICOSECetoconazol:
• 200 – 400 mg/dia • 2cp dia 3 meses• 1 cp/dia 9 meses = 1 ano• Recidiva <10%
– Efeitos colaterais:• Hepatite• Ginecomastia, < libido - Bloqueio síntese
testosterona (reversíveis) • Teratogênico
30 cp/200 mg: 51,00 reais1 ano: 1.000,00
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Fluconazol:• 400 mg/dia 3 – 6 meses• 100-200 mg/dia 6-12 meses• Menos efetivo
Usos:• Doença renal e SNC
8 cp 100 mg: 250,00 reais
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Voriconazol: cp 200mg• Bom potencial para pct internado IV ou oral
• 1cp 12/12h 6 meses• Boa difusão líquor• Diminuição acuidade visual e visão turva
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Voriconazol: cp 200mg• Bom potencial para pct internado IV ou oral
• 1cp 12/12h 6 meses• Boa difusão líquor• Diminuição acuidade visual e visão turva
1 amp -1.242,0014 cp 200 mg = 4.500,00
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Doença grave
• Perda de mais de 10% do IMC• Dificuldade de deglutição• Insuficiência respiratória – PaO2/FIO2 <250• Manifestações SNC• Comprometimento supra-renais
PARACOCCIDIOIDOMICOSEANFOTERICINA B
• Formas graves - Fase inicial• Alergia/resistência ou intolerância sulfas• Dose cumulativa de 1,5 g
Efeitos colaterais:• I renal• Hipocalemia• Anemia, febre, flebite,
• ** também pode usar sulfa IV nas formas graves – 2 amp IV/8/8h
• Passar para VO após 20 a 40 dias
PARACOCCIDIOIDOMICOSEOutras ANFOTERICINAS
• Anfotericina Lipossomal:• Doses mais altas – 3-5 mg/Kg/dia• Menos efeitos colaterais• Anfotericina de dispersão coloidal – 1mg/Kg/dia• Anfotericina complexo lipidico - 5m/Kg/dia
Rifampiciana- • Formas graves, disseminadas, • Associar à anfotericina• 600 mg/dia + anfotericina
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Suspeita de lesão de supra-renal:
• Dosagem cortisol basal• Dosagem ACTH
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Gestantes:
• Anfotericina B
• Sulfa somente após quarta semana gestação e suspender uma semana antes do parto -Kernicterus
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPacientes com IRC• Preferir itraconazol
Hepatopatas:• Enzimas 4x acima do normal- não usar azólicos• Usar sulfa e controlar função hepática
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Interações medicamentosas:
Azóis:• Aumentam a concentração de :
– Aminofilina– Bloqueadores de canais de cálcio– Hipoglicemiantes– Inibidores de proteases
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Interações medicamentosas:
Sulfas:
• Diminuiem a concentração de :– Contraceptivos
• Aumentam supressão da medula óssea pelo Metotrexato
• Efeitos colaterais maior em HIV + : 25-50%
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Paracoccidioidomicose e SIDA
Pouco mais de 100 casos relatados > Aguda e disseminada concomitante com a crônica > Cd4 , 200 Ac Pb positivo em somente 60% Manter tratamento indefinido sê CD4 < 200 e SIDA
avançada Sê SIDA controlada :
negativação da carga viral e CD4 > igual 200 – considerar suspender se atingir critérios de cura
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Estudo retrospectivo 71 pacientes
• Sulfa X Itraconazol• Grupos comparáveis• Taxa cura semelhante: sulfa -94% e Itraconazol
95%• Duração média tratamento: sulfa – 24 meses e
itraconazol 7 meses• Maior adesão itraconazol
Queiroz e cols, AS for Microbiology, 1998
PARACOCCIDIOIDOMICOSEControle ambulatorial:• Mensal nos 3 primeiros meses
– Tudo bem? 3/3 meses até final do tratamento
• 3/3 meses-: hemograma, provas bioquímicas• Sexto mês : RX, sorologia (6/6 meses)
– antes se não houver resposta clínica
• Sorologia – deve diminuir ou negativar – em 6-10 meses de tto
• Após término tto – 6/6meses - 1 ano – tudo bem?:– retorno anual-clínico, RX e sorologia ( ***sequelas)Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310
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Pós tratamento:
– Sorologia anual:• Positivação ou aumento da titulação
– Precede recaída clínica
– Conduta:» reiniciar tratamento e acompanhar como doença
ativa
Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310
PARACOCCIDIOIDOMICOSEsorologia
Determinar anticorpos:
Imunodifusão (S: >80%, E>90%)
• Forma aguda = 1/32• Crônica =1/4 1/16
Estabilização: 6m – 1 ano
PARACOCCIDIOIDOMICOSEsorologia
Contra-imunoeletroforese- >S = E• Precoce• Positivo > 1/16
Fixação do complemento - >S < E• Positivo >1/64
• Imunofluorescência indireta
– Mais específico:• Ac contra Ag glicoproteico 43-Kd (ELISA)
detecta Ac IgG
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Onde fazer sorologia em Brasília?
• Serviço público?
• Serviço privado?
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Laboratório Fleury:
Anticorpos soro e líquor
• Contra-imunoeletroforese ( S e E)
• Sem jejum
• Resultado em 7 dias úteis
• 117,00 reais
• Sem desconto
» 2014
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Laboratório Sabin :
Imunodifusão:
• S e E
• Sem jejum
• Resultado em 10 dias úteis
• 214,14 reais
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Laboratório Sabin :
Imunodifusão:
• S e E
• Sem jejum
• Resultado em 10 dias úteis
• 214,14 reais
• Paciente de serviço público - 111,20 reais
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CURA
???????
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Quando suspender medicação?
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Critérios de curaClínicos:
• Desaparecimento dos sinais e sintomas• Diferenciar sintomas das sequelas
• Cicatrização das lesões de pele• Involução dos linfonodos• Recuperação do peso
Radiológicos:• Estabilização das imagens com intervalo de 3 meses
Imunológico:• Negativação ou estabilização sorologia
• ID em 1:2 ou negativação – em 2 amostras com intervalo de 6 m após tto recomendado
• Na falta de sorologia:– eletroforese de proteinas, VHS, mucoproteinas: – normais por 3 meses consecutivos
Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop.2006;39:297-310
PARACOCCIDIOIDOMICOSESequelas:• Resposta do hospedeiro processo inflamatório
granulomatoso crônico fibrose alteração anatômicas e funcionais
• Pulmão – 50%– Alguns = evoluem para DPOC
• Adrenais– 40-50% - em necrópsias– 15-30% função diminuida– 3% doença de Addison = tratar
• SNC- déficit motor, convulsões • Laringe
Demora no diagnóstico
PARACOCCIDIOIDOMICOSEAcompanhamento ambulatorial:
Todos com disfonia, comp laringe e traquéia: • Seguimento com otorrino• Detectar estenose precoce
Sequelas pulmão – • Pneumologista
Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310
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Recidiva: • Itraconazol – até 5%• Sulfa – até 25%• Maior em HIV +
**Síndrome inflamatória da reconstituição imune
• Pode-se repetir a mesma medicação
• Mesmos critérios para interromper
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