EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Antonio Marques
2013
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
SUMÁRIO
CONCEITOS BÁSICOS DESIQUILIBRIOS
MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO CASOS PRÁTICOS
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
CONCEITOS
Manutenção da Homeostasia Manutenção do pH dentro de limites normais
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
CONCEITOS
pH plasmático normal = 7.35-7.45 é conseguido por: -Interacção dos sistemas tampão -Sistema Bicarbonato -Sistema Hemoglobina -Sistema Fosfatos / Proteínas -Capacidade de aumentar / diminuir pCO2 -Capacidade de excretar / reter bases pelo rim
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Equilíbrio ácido-base pH = 7.35 - 7.45
COMPONENTE RESPIRATÓRIO = 35 - 45 mmHg COMPONENTE METABÓLICO = 22 - 26 mEq/L
⇒
−3HCO
2PCO
⇒
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
PERANTE O DESVIO DO pH 1º - REACÇÃO AMORTECEDORA IMEDIATA DAS SUBSTÂNCIAS TAMPÃO EXTRA E INTRACELULARES 2º - REACÇÃO COMPENSADORA DO PULMÃO (RÁPIDA E INTENSA) E DO RIM (LENTA – 6 a 12 horas depois - E CONTINUADA)
Respiração Rim
pH
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
PAPEL DO RIM NO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
- RETENÇÃO HCO3
- EXCREÇÃO ÁCIDA TOTAL URINÁRIA = 70 mEq de H - EXCREÇÃO DE H PELA FORMAÇÃO DE NH
- EXCREÇÃO DE VALÊNCIAS ÁCIDAS (ACIDEZ TITULÁVEL) SULFATOS, FOSFATOS, HIDROXIBUTIRATOS...
± +
+ +4
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
CONCEITOS
A Relação Bicarbonato / CO2 20 : 1
H + HCO3 = H2CO3 = H2O + CO2
anidrase carbónica
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
CONCEITOS
A Relação Bicarbonato / Ácido Carbónico EQUAÇÃO DE HENDERSON - HASSELBALCH
pH = pK + log. HCO3
H2CO3 = 6,10 + 1,30 = 7,40
pH = pK + log. HCO3
0.03 X pCO2
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
CONCEITOS
ІNa+І = 140 mEq/L ІH+І = 0,00004 mEq/L
= 140x10 -3 Eq/L = 40x10 -9 Eq/L
Para PH 7.40 ........H+ = 24 X pCO2 = 40 nEq/L HCO3
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
SUMÁRIO
CONCEITOS BÁSICOS DESIQUILIBRIOS
MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO CASOS PRÁTICOS
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
ACIDOSE - TODO O PROCESSO FISIOPATOLÓGICO QUE AUMENTA O NO ORGANISMO
. POR SOBRECARGA DE ÁCIDOS . POR PERDA DE BASES
ACIDEMIA - AUMENTO DA NO SANGUE pH < 7,35
[ ]+H
[ ]+H
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Definição do desequilíbrio ácido-base primário
COMPONENTE RESPIRATÓRIO COMPONENTE METABÓLICO
⇒
−3HCO
2PCO
⇒
EQUILÍBRIO ACIDO-BASE
DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ACIDEMIA pH < 7,35
1 – ACIDOSE RESPIRATÓRIA - >> 45 mmHg 2 – ACIDOSE METABÓLICA - << 22 mEq/l
2PaCO
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE RESPIRATÓRIA SINAIS CLÍNICOS • CIANOSE • DISPNEIA. POLIPNEIA. BRADIPNEIA • TAQUICARDIA • AUMENTO DA TENSÃO ARTERIAL • SONOLÊNCIA. ESTUPOR E COMA • EUFORIA. IRRITABILIDADE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
CAUSAS PRIMÁRIAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA 1. DOENÇA PULMONAR CRÓNICA OBSTRUTIVA 2. DEPRESSÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO 3. DOENÇAS NEUROMUSCULARES 4. OUTRAS DOENÇAS RESTRITIVAS DA PAREDE TORÁCICA OU
DOS PULMÕES 5. AUMENTO DA PRODUÇÃO DE 6. “AR” INSPIRADO CONTENDO EXCESSO DE
CAUSA SECUNDÁRIA DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA
1. ALCALOSE METABÓLICA
2CO2CO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE RESPIRATÓRIA – DADOS BIOQUÍMICOS
pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg
- Se não compensada ou aguda: pH e , total e B.E.
- Se compensada ou crónica: pH e , total e B.E.
−3HCO 2CO
±−3HCO 2CO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
BASE EXCESS (B. E.)
COMO CONCEITO É O Nº DE mEq DE ÁCIDO OU BASE NECESSÁRIOS
PARA NEUTRALIZAREM 1 LITRO DE SANGUE TOTAL
A Ph = 7,40 ; Temp = 37ºC E PaCO2 = 40 mmHg
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
BICARBONATO STANDARD
[HCO3¯] NO PLASMA APÓS EQUILIBRAGEM DA AMOSTRA
Sat. O2 = 100% ; PaCO2 = 40 mmHg ; Temp. = 38ºC
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE RESPIRATÓRIA – TRATAMENTO • DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA • ESTIMULAÇÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO • VENTILAÇÃO ARTIFICIAL • NÃO DAR BICARBONATO !!
EQUILÍBRIO ACIDO-BASE
DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ACIDEMIA pH < 7,35
1 – ACIDOSE RESPIRATÓRIA - >> 45 mmHg 2 – ACIDOSE METABÓLICA - << 22 mEq/l
2PaCO
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
pH < 7,35 < 22 mEq/L
B.E. < - 2 mEq
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA – CAUSAS PERDA EXCESSIVA DE BICARBONATOS - Pelo Rim (Acidose Tubular Renal) - Pelo Tubo Digestivo (Diarreia; Fístulas Digestivas) INGESTÃO DE ÁCIDOS - Intoxicações (A.A.S.; Vinagre) PRODUÇÃO EXCESSIVA DE ÁCIDOS - Lactato (Choque; Diabetes) - Hidroxibutírico e Cetoacético (Diabetes) DIMINUIÇÃO DA EXCREÇÃO DE VALÊNCIAS ÁCIDAS - Insuficiência Renal
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
SINAIS CLÍNICOS
. HIPERVENTILAÇÃO, COMO RESPOSTA COMPENSATÓRIA PULMONAR
. RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL (efeito H+ nos receptores
corpo carotídeo e tronco cerebral)
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA – DADOS BIOQUÍMICOS
pH < 7,35 e < 22 mEq/L ; B.E. < - 2 mEq - Se não compensada (insuficiência respiratória):
pH e PaCO2 normal ou pouco diminuída
- Se compensada : pH e PaCO2 diminuída
±
−3HCO
±
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
BURACO ANIÓNICO (Anion Gap)
[ A¯ ] = (CATIÕES) - (ANIÕES)
[ A¯ ] = ([ Na +] + [K+] ) – ([Cl¯] + [HCO3¯])
[ A¯ ] = 16,5 ± 3,5
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
BURACO ANIÓNICO
UA – UC = Na – (Cl + HCO3) = 8 a 16 mEq/L
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
SE BURACO ANIÓNICO AUMENTADO
Se [ A¯ ] > 20 ACIDOSE COM PRESENÇA DE:
. ÁCIDOS ORGÂNICOS - Lactatos - Corpos Cetónicos
. ÁCIDOS INORGÂNICOS - Sulfatos - Fosfatos
. ÁCIDOS EXÓGENOS (Tóxicos) - Acido Acetilsalicílico - Metanol . INSUFICIÊNCIA RENAL, DIABETES, HIPOPERFUSÃO TECIDULAR
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
SE BURACO ANIÓNICO NORMAL
[ A¯ ] ≈ 12
Perda de com retenção de Cl¯:
. Acidose por diarreia ou fístulas intestinais . Acidose tubular renal . Acção da acetazolamida
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA – TRATAMENTO
1. Correcção prioritária da causa da acidose
2. Correcção de situações associadas, por exemplo K+
3. Nos outros casos, corrigir apenas as acidoses com
< 10mEq/L
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA TRATAMENTO COM SOLUÇÕES ALCALINAS
SÓ, SE: . pH < 7,15 (7.10 ? 7.20 ?) . Paragem cardíaca prolongada . Situação clínica crítica
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
TRATAMENTO USANDO O B.E.
DÉFICE TOTAL DE B ¯ (mEq) = (HCO3 desejado – HCO3 mensurado) x 0,6 x PESO (Kg)
HCO3 desejado = 15 mEq/L
0.4 - 0.6 = apparent bicarbonate space (a reflection of total body buffering capacity = 40-60% body weight)
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
TRATAMENTO USANDO O B.E.
FORMULA ASDRUP
DÉFICE TOTAL DE B ¯ (mEq) = B.E. x 0,3 x PESO (Kg)
Administrar ½ do défice calculado nas primeiras 6 horas……….
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA – TRATAMENTO
USO DE SOLUÇÕES ALCALINIZANTES: 1 – Lactato de sódio1/6 Molar…………………………166 mEq/l 2 – Bicarbonato de sódio 1/6 Molar (1,4%)………….166 mEq/l 3 - Bicarbonato de sódio 1 Molar (8,4%)……………..20 mEq/20ml 4 – THAM …………………0,3 Molar
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA – TRATAMENTO
USO DE SOLUÇÕES ALCALINIZANTES: . Bicarbonato (1,4% e 8,4%) é a solução alcalina mais utilizada. Tem o
problema da sobrecarga de sódio. . Lactato é um alcalinizante lento, necessitando de ser metabolizado. . T.H.A.M. é uma alternativa nas acidoses muito graves, pois tem
pouco sódio (30 mEq/l)
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ACIDOSE METABÓLICA
COMPLICAÇÕES DO USO DE SOLUÇÕES ALCALINAS
. SOBRECARGA DE SÓDIO E ÁGUA . AGRAVAMENTO DA ACIDOSE CEREBRAL POR DIFUSÃO LIVRE DO CO2 E NÃO PASSAGEM DO CO2 ATRAVÉS DA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA
. DESVIO PARA A ESQUERDA DA CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA HEMOGLOBINA
. AGRESSIVIDADE PARA AS VEIAS DAS SOLUÇÕES HIPERTÓNICAS E MUITO ALCALINAS
. CORRECÇÃO EXCESSIVA, PODENDO CONDUZIR À ALCALOSE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
ALCALOSE - TODO O PROCESSO FISIOPATOLÓGICO QUE DIMINUI O NO ORGANISMO
. POR SOBRECARGA DE BASES . POR PERDA DE ÁCIDOS
ALCALEMIA – DIMINUIÇÃO DA NO SANGUE
pH > 7,45
[ ]+H
[ ]+H
EQUILÍBRIO ACIDO-BASE
DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ALCALEMIA pH > 7,45
1 – ALCALOSE RESPIRATÓRIA - << 35 mmHg 2 – ALCALOSE METABÓLICA - >> 26 mEq/l
2PaCO
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE RESPIRATÓRIA – DADOS BIOQUÍMICOS
pH > 7,45 e PaCO2 < 35mmHg
- Se não compensada ou aguda: pH e , total e B.E. pouco
- Se compensada ou crónica: pH e , total e B.E. muito
−3HCO 2CO
±−3HCO 2CO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
CAUSAS
. ESTIMULAÇÃO DO S.N.C. – FÁRMACOS, LESÕES DO S.N.C. . HIPOXEMIA – EDEMA PULMONAR, ASMA BRÔNQUICA, EMBOLISMO
PULMONAR
. HIPÓXIA HIPÓXICA – O2 RAREFEITO (ALTITUDE)
. HIPÓXIA TECIDULAR – CHOQUE, ACÇÃO DE TÓXICOS
. HISTERIA
. SECUNDÁRIA À ACIDOSE METABÓLICA
. IATROGÉNICA – (VENTILAÇÃO ARTIFICIAL)
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
SINAIS CLÍNICOS
. POLIPNEIA C/ E S/ DISPNEIA . CIANOSE LIGEIRA . TETANIA – ESPASMO POR Ca ++ IONIZADO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE RESPIRATÓRIA – TRATAMENTO
TRATAR A CAUSA:
. < PaO2 – OXIGENOTERAPIA E OUTRAS TERAP. RESPIRATÓRIAS . DOR – ANALGÉSICOS . HIPERTERMIA – ANTIPIRÉTICOS . NEUROSE – ANSIOLÍTICOS . HIPOXIA TECIDULAR – MELHORAR A PERFUSÃO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA COM TETANIA (Causa Neurótica)
TRATAMENTO
HIPOVENTILAÇÃO PARA AUMENTAR A PaCO2
EQUILÍBRIO ACIDO-BASE
DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ALCALEMIA pH > 7,45
1 – ALCALOSE RESPIRATÓRIA - << 35 mmHg 2 – ALCALOSE METABÓLICA - >> 26 mEq/l
2PaCO
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA – DADOS BIOQUÍMICOS
pH > 7,45 e > 26mEq/L - Se não compensada:
pH e PaCO2 normal ou pouco aumentada
- Se compensada : pH e PaCO2
±
−3HCO
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
CAUSAS MAIS FREQUENTES:
1 – INGESTÃO DE BASES
2 – ALCALOSE COM PERDA DE CLORETOS
3 - ALCALOSE SEM PERDA DE CLORETOS
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
2 – ALCALOSE COM PERDA DE CLORETOS:
. POR VÓMITOS E DRENAGEM GÁSTRICA
. DIURÉTICOS – (TIAZIDAS, FUROSEMIDA)
. SÍNDROME DE REVENTILAÇÃO – DURANTE A VENTILÇÃO ARTIFICIAL DA HIPERCAPNIA CRÓNICA
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA 3 – ALCALOSE SEM PERDA DE CLORETOS:
. SINDROME DE CUSHING
. HIPERALDOSTERONISMO
. DEPLEÇÃO SEVERA DE K+
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
SINAIS CLÍNICOS
. SINTOMATOLOGIA FRUSTE
. TENDÊNCIA À HIPOVENTILAÇÃO (compensação pulmonar)
. ARRITMIAS CARDÍACAS GRAVES COM ALCALEMIA SEVERA (pH>7,60)
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
TRATAMENTO
. NAS ALCALOSES MODERADAS COM PERDA DE Cl¯ E MUITAS VEZES DE K+ DEVE-SE REPOR O Cl¯ E K+ COM KCl E NaCl
Défice Cl (mEq) = 0.3 x peso (kg) x (100 – Cl plasmático)
Volume a administrar de soro fisiológico 0.9% = Défice Cl
154 154 mEq/L = concentração Cl em SF
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
TRATAMENTO
. NA ALCALOSE GRAVE COM ALCALEMIA > 7,60 DEVEM SER ADMINISTRADAS SOLUÇÕES ÁCIDAS CALCULANDO O DÉFICE
DE H+:
DÉFICE TOTAL DE H+ = B.E. x 0,3 x PESO (Kg)
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
TRATAMENTO
SOLUÇÕES ÁCIDAS:
- CLORETO DE AMÓNIO 1/6 MOLAR…..166 mEq/L - MONOHIDROCLORETO DE ARGININA
- HCl 0,1 MOLAR……100 mEq/L
(Preparação extemporânea com 12,5 ml de sol. a 35-38% de HCl em água bidestilada)
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
TRATAMENTO
SOLUÇÕES ÁCIDAS:
. CLORETO DE AMÓNIO – Risco de encefalopatia agravada se
insuficiência hepática ou renal . HIDROCLORETO DE ARGININA
- Liberta o H+ após metabolização hepática - Aumenta a ureia sanguínea - Aumenta o K+ extracelular por deslocação do
K+ intracelular
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSE METABÓLICA
TRATAMENTO
SOLUÇÕES ÁCIDAS:
. ÁCIDO CLORÌDRICO 0,1 MOLAR:
- Mais fisiológico, de actuação mais rápida e mais seguro
- Administração em catéter venoso central, lenta/ (máx. 20 mEq/hora)
- Monitorização estreita, gasimetria, ionograma, ureia, glicose e hemograma
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
SUMÁRIO
CONCEITOS BÁSICOS DESIQUILIBRIOS
MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO CASOS PRÁTICOS
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
SUMÁRIO
CONCEITOS BÁSICOS DESIQUILIBRIOS
MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO CASOS PRÁTICOS
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