EDGARD FERREIRA DE ARAÚJO
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO
CARDÍACA EM PACIENTES COM
CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA:
SEGUIMENTO DE LONGO PRAZO
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para a obtenção do título
de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reparação Tecidual
Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti
São Paulo
2013
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Araújo, Edgard Ferreira de Terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica: seguimento de longo prazo./ Edgard Ferreira de Araújo. São Paulo, 2013.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reparação Tecidual Orientador: Luiz Antonio Rivetti
1. Cardiomiopatia chagásica 2. Insuficiência cardíaca 3. Dispositivos de terapia de ressincronização cardíaca
BC-FCMSCSP/08-13
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Francisco Ferreira de Araújo (in memoriam) e Haydée
Rodrigues da Silva.
A minha secretária especial Maria Aparecida Gomes de Souza Oliveira (Lia).
Ao arquiteto e escritor José Antonio Prates e sua esposa Sonia Maria Guedes
Ferreira pelo incentivo para que este sonho se tornasse realidade.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti, Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, meu professor,
orientador e amigo. Sua determinação e capacidade de ensinar foram fundamentais
para que eu acreditasse que era possível completar esta etapa do meu aprendizado.
Muito obrigado pelo apoio, orientação e carinho durante a realização desta
dissertação de mestrado.
Ao Dr. Eduardo Gregório Chamlian, Mestre em Cirurgia pela Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e médico assistente do
Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo – Disciplina de Cirurgia
Cardiovascular – pela ajuda na elaboração das figuras da análise estatística. Apesar
de sua intensa atividade médico e científica, não mediu esforços para me auxiliar
nesta caminhada.
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do
DD. Provedor, Dr. Kalil Rocha Abdala.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo –
FCMSCSP, na pessoa do DD. Diretor, Prof. Dr. Valdir Golin.
Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de Medicina da
FCMSCSP.
À coordenação do curso de Pós-graduação em Pesquisa em Cirurgia da
FCMSCSP, na pessoa do Prof. Dr. Adhemar Monteiro Pacheco Junior.
Ao Prof. Dr. Sylvio Matheus de Aquino Gandra, Professor Adjunto da
Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, à Prof.a Dr.a Ligia Andrade da
Silva Telles Mathias, Professora Adjunto da Disciplina de Anestesiologia do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, à Prof.a Dr.a Maria Fernanda Silber Caffaro, Professora Assistente do Grupo
de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, componentes da minha banca de
qualificação, pelas sugestões, correções e atenção com que analisaram esta
dissertação.
Ao Prof. Dr. Daniel Romero Muñoz, Professor Titular de Medicina Legal,
Medicina do Trabalho e Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, responsável pela Disciplina de Bioética no Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Mádicas da Santa Casa de São Paulo. Não esquecerei da
profundidade dos seus ensinamentos em relação à ética médica.
Às Sras. Sadia Hussein Mustafá e Sônia Regina Fernandes Arevalo,
bibliotecárias da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo
auxílio na revisão bibliográfica e confecção da ficha catalográfica.
Ao Sr. Daniel Gomes, assistente administrativo da Pós-Graduação, pela
disponibilidade e presteza demonstradas ao longo deste período.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ANP.................peptídeo natriurético atrial
BAVT...............bloqueio atrioventricular total
BNP..................peptídeo natriurético tipo B
BRE...................bloqueio de ramo esquerdo
BRE - MP........ bloqueio de ramo esquerdo induzido pelo marcapasso
BRD + HBAE...bloqueio de ramo direito + hemibloqueio anterior esquerdo
DDFVE.............diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
dP / dT...............primeira derivada temporal da pressão ventricular
DDFVE.............diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
DSFVE.............diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo
FEVE..................fração de ejeção do ventrículo esquerdo
mL........................mililitro
NYHA...................New York Heart Association
PR.........................intervalo entre o início da onda P e início do complexo QRS
QRS.......................intervalo que corresponde à despolarização ventricular
TNF - alfa..............fator de necrose tumoral alfa
VE...........................ventrículo esquerdo
VDFVE...................volume diastólico final do ventrículo esquerdo
VSFVE....................volume sistólico final do ventrículo esquerdo
EPÍGRAFE
Tamdiu discendum est...quamdiu vivas
(Deve-se aprender por tanto tempo quanto se viva)
Sêneca (4 a.C.- 65)
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................1
2. OBJETIVOS................................................................................................10
3. CASUÍSTICA E MÉTODO........................................................................11
3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA..............................................11
3.2. MÉTODO.............................................................................................18
3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................19
4. RESULTADOS............................................................................................20
5. DISCUSSÃO................................................................................................29
6. CONCLUSÕES............................................................................................34
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................35
FONTES CONSULTADAS...................................................................39
RESUMO................................................................................................40
ABSTRACT............................................................................................41
ANEXOS.................................................................................................42
1. INTRODUÇÃO
1
1. INTRODUÇÃO
A Doença de Chagas é uma das doenças negligenciadas no mundo, e na América Latina,
existem cerca de 10 milhões de pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi (1). No Brasil
existem aproximadamente 6 milhões de infectados, em 2200 municípios.
Aproximadamente 30% destes indivíduos vão desenvolver a cardiomiopatia chagásica,
num período entre 10 a 30 anos de evolução da doença (2).
A cardiomiopatia chagásica crônica é causada pela invasão do Trypanosoma cruzi nas
estruturas musculares e no tecido de condução elétrica do coração, levando à destruição do
mesmo e substituição por tecido fibroso (3).
Estima-se ocorrer 15.000 mortes por ano relacionadas à Doença de Chagas no Brasil. É a
causa mais comum de cardiomiopatia na América Central e do Sul e, em áreas endêmicas,
é a causa principal de morte cardiovascular em pacientes com faixa etária entre 30 e 50
anos (2).
O determinante fundamental na evolução dos pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi
é o envolvimento cardíaco, devido à ocorrência de arritmias, insuficiência cardíaca nos seus
mais variados graus e fenômenos tromboembólicos (2).
A morte súbita é responsável por 55 % dos óbitos relativos à Doença de Chagas, a
insuficiência cardíaca por 30 % e os fenômenos tromboembólicos por cerca de 15 % (4).
As arritmias ventriculares graves, principalmente quando associadas a grave
comprometimento da função ventricular, são importantes fatores de risco de morte súbita
(4).
Na cardiomiopatia chagásica, a classe funcional (classificação da New York Heart
Association – NYHA) e a disfunção ventricular sistólica, avaliada pela fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) são preditores de mortalidade, sendo que pacientes com
2
tratamento clínico otimizado, em classe funcional IV (NYHA) e FEVE menor que 35 %
apresentam sobrevida de apenas 16 % em 36 meses (5).
Em uma revisão sistemática de estudos observacionais, Rassi et al afirmam que chagásicos
com comprometimento da função ventricular, cardiomegalia, classe funcional III e IV
(NYHA) e episódios de taquicardia ventricular não sustentada, possuem um prognóstico
ruim em 12 meses (5).
Nos pacientes chagásicos com destruição do sistema de condução elétrico do coração,
desde a década de 60, o Dr. Hugo João Felipozzi preconiza o implante de marcapasso para
tratamento das bradiarritmias, realizando o primeiro implante de marcapasso cardíaco
epimiocárdico, em um paciente com cardiopatia chagásica, no mundo (comunicação
pessoal *). Esta prática se difundiu e se consagrou, com excelentes resultados a longo prazo
para este tipo de paciente.
Várias publicações internacionais mostram o resultado da estimulação cardíaca artificial
em diferentes locais dos ventrículos direito e esquerdo, com diferentes respostas
hemodinâmicas.
Em 1967, Vagnini et al demonstram experimentalmente em cães o comportamento de nove
locais diferentes de estimulação da superfície do epicárdio, e concluem que a estimulação
da parede apical do ventrículo esquerdo é superior às demais posições do ventrículo direito
(6).
Em 1971, Gibson et al estudam pacientes submetidos à substituição valvar aórtica por
prótese mecânica do tipo Starr-Edwards, estimulando isoladamente o ventrículo direito ou
o ventrículo esquerdo e simultâneamente o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo, e
sugerem que o estímulo simultâneo de ambos os ventrículos poderia ser preferível do que
a estimulação isolada de um único ventrículo, com resultado ainda melhor quando a função
* Rivetti LA.2013. Comunicação pessoal.
3
cardíaca estiver criticamente diminuída (7).
O potencial benefício hemodinâmico da estimulação biventricular foi inicialmente
demonstrado em humanos em 1983 (8), porém sua aplicação clínica ocorreu apenas em
1994, quando Cazeau et al relatam o caso de um paciente de 54 anos com insuficiência
cardíaca congestiva em classe funcional IV (NYHA), com eletrocardiograma evidenciando
bloqueio de ramo esquerdo com a duração do intervalo QRS de 200 ms.O paciente foi
submetido a implante de eletrodos endocárdicos em átrio direito, átrio esquerdo, ventrículo
direito e a um eletrodo epimiocárdico em ventrículo esquerdo, todos conectados a um
marcapasso dupla câmara. Seis semanas depois houve importante melhora clínica, com
desaparecimento do edema periférico e melhora de sua classe funcional de IV para II
(NYHA). Os autores acreditam que foi tratada a dissincronia dos ventrículos, causada pelo
retardo do impulso elétrico no bloqueio do ramo esquerdo e que a estimulação das quatro
câmaras promove uma sequência de ativação dos ventrículos próxima do normal (9).
Em 1996, novamente Cazeau et al preconizam a estimulação multissítio, ou seja, ventrículo
direito e ventrículo esquerdo simultaneamente para tratamento da insuficiência cardíaca
terminal (10).
Em 2000, Cazeau et al, em editorial do periódico Heart, analisam o conceito de assincronia
cardíaca, definido como uma propagação heterogênea da atividade elétrica do coração que
ocorre como consequência de uma degradação progressiva focal ou global do miocárdio
(11). Tal alteração na propagação elétrica do coração acarreta níveis de assincronia
atrioventricular, interventricular e intraventricular (11).
Deste modo, a terapia de ressincronização cardíaca deve ser reservada a pacientes cuja
função ventricular reduzida pode ser melhorada pela correção das desordens de condução,
mudando a sequência de eventos mecânicos, aumentando a eficiência contrátil e em alguns
4
casos diminuindo a intensidade da regurgitação ventrículo-atrial (12), por meio da
modificação da geometria ventricular esquerda.
Ainda em 2000, Leclercq et al apresentam uma experiência piloto com marcapasso
biventricular para tratamento da insuficiência cardíaca avançada, onde citam as indicações
para o procedimento: cardiomiopatia dilatada, classe funcional III ou IV (NYHA) e atraso
na condução intraventricular do estímulo elétrico (13).
A partir destes trabalhos originais de Cazeau e Leclercq, surgem vários estudos clínicos
randomizados sobre a terapia de ressincronização cardíaca.
Em 1999, Auricchio et al publicam o estudo PATH-CHF (First Pacing Therapy in
Congestive Heart Failure Trial), desenhado para avaliar os efeitos a curto e longo prazo da
estimulação univentricular e biventricular em pacientes com insuficiência cardíaca em
classe funcional III ou IV com terapia farmacológica otimizada (14).
Estes pacientes apresentavam duração do intervalo QRS ≥ 120 ms e intervalo PR ≥ 150
ms. No curto prazo, a estimulação univentricular direita e esquerda foi comparada com a
estimulação biventricular, com intervalos AV pré selecionados, de forma randomizada.
Observa-se que a estimulação ventricular esquerda e biventricular apresentam efeitos
hemodinâmicos semelhantes, aumentando a primeira derivada temporal da pressão
ventricular (dP/dT) do VE e a pressão de pulso quando comparadas com a estimulação
ventricular direita.
No longo prazo, 41 pacientes foram randomizados para estimulação átrio-biventricular ou
o melhor modo átrio-univentricular (previamente determinado durante o estudo de curto
prazo). Os resultados mostram melhora na qualidade de vida, melhora na classe funcional,
maior consumo máximo de oxigênio, melhora no teste de caminhada de 6 minutos e
diminuição no número de dias internados por descompensação da insuficiência cardíaca
(15).
5
Em 2002, Cazeau et al no estudo MUSTIC (The Multi-Site Stimulation in Cardiomyopathy
trial) avaliam a eficácia da estimulação biventricular transvenosa em um período de 12
semanas cada com a estimulação ativa e inativa (16).
Os critérios de inclusão do estudo foram: pacientes com insuficiência cardíaca esquerda
sistólica de etiologia idiopática ou isquêmica, em classe funcional III, com terapia
farmacológica otimizada , fração de ejeção do VE < 35 %, diâmetro diastólico final do VE
> 60 mm, duração do intervalo QRS maior que 150 ms e sem possuir indicação
convencional para estimulação cardíaca artificial.
O estudo foi completado por 48 pacientes, com os seguintes resultados: melhora no teste
de caminhada de 6 minutos em 23% após 3 meses de estimulação biventricular (p<0,001);
aumento nos questionários de qualidade de vida em 32% (p<0,001); aumento no consumo
máximo de oxigênio em 8% (p<0,03); diminuição no número de hospitalizações em 33%
(p<0,05) e preferência de 85% pela estimulação ativa (p<0,001) (16).
Ainda em 2002, Abraham et al publicam o estudo MIRACLE (The Multicenter InSync
Randomized Clinical Evaluation), cujo objetivo foi avaliar o benefício da terapia de
ressincronização cardíaca em pacientes em classe funcional III ou IV (NYHA), com terapia
farmacológica otimizada, fração de ejeção de VE ≤ a 35%, diâmetro diastólico final do VE
≥ 55 mm e duração do intervalo QRS ≥ 150 ms (17).
Este estudo demonstra, nos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca,
melhora significativa no teste de caminhada de 6 minutos, qualidade de vida, classe
funcional (NYHA), consumo máximo de oxigênio e menor numero de hospitalizações por
insuficiência cardíaca (17). Além disso, a análise ecocardiográfica evidencia um
remodelamento reverso do ventrículo esquerdo, melhora na função sistólica e diastólica e
diminuição da insuficiência mitral (18).
6
Em 2003, Higgins et al publicam o estudo CONTAK-CD (Cardiac Resynchronization
Therapy for the Treatment of Heart Failure in Patients With Intraventricular Conduction
Delay and Malignant Ventricular Tachyarrhythmias), cujo objetivo é avaliar a eficácia e a
segurança da terapia de ressincronização cardíaca combinado com o implante de um
cardioversor-desfibrilador. Os pacientes selecionados apresentam classe funcional III ou
IV (NYHA), fração de ejeção de VE ≤ a 35%, duração do intervalo QRS ≥ 120 ms e uma
indicação convencional para a colocação de um cardioversor-desfibrilador implantável.
Este estudo evidencia aumento significativo no consumo máximo de oxigênio, porém não
evidencia alterações significativas na classe funcional ou qualidade de vida (19).
Em 2004, Bristow et al publicam o estudo COMPANION (The Comparison of Medical
Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure Trial) (20), constituindo a maior
evidência de prevenção primária de morte súbita cardíaca com terapia de ressincronização
cardíaca.
Este estudo inclui 1520 pacientes com insuficiência cardíaca, em classe funcional III ou
IV, de etiologia isquêmica ou não, com fração de ejeção de VE ≤ a 35%, duração do
intervalo QRS ≥ 120 ms e todos em ritmo sinusal.
Este grupo foi distribuído de forma randômica na proporção de 1:2:2 para terapia
farmacológica otimizada sozinha ou em conjunto com terapia de ressincronização cardíaca
isolada ou associada ao desfibrilador, sendo o desfecho primário a hospitalização por
qualquer causa ou morte.
Quando comparada com a terapia farmacológica, a terapia de ressincronização cardíaca
isolada apresenta diminuição no desfecho primário (p = 0,014), assim como a terapia de
ressincronização cardíaca associada ao desfibrilador (p = 0,01). O risco combinado de
hospitalização ou morte por insuficiência cardíaca é reduzido em 34 % no grupo submetido
7
à ressincronização isolada (p<0,002) e em 40 % no grupo associado à ressincronização e
desfibrilação (p<0,001) (20).
Em 2005, Cleland et al publicam o estudo CARE-HF (The Cardiac Resynchronization –
Heart Failure Trial), envolvendo 813 pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo, em classe funcional III ou IV, com fração de ejeção de VE
≤ a 35 % e duração do intervalo QRS ≥ 120 ms.
Estes pacientes, com terapia farmacológica otimizada, são divididos de forma aleatória a
receber ou não a terapia de ressincronização cardíaca. Os pacientes que apresentam o
intervalo QRS variando entre 120 e 149 ms são submetidos a exame ecocardiográfico para
confirmar a existência de dissincronia e não são incluídos pacientes com arritmias atriais.
O desfecho primário é composto por morte de qualquer causa ou hospitalização por evento
cardiovascular maior. Após um seguimento médio de 29,4 meses, houve diminuição
significativa no desfecho primário no grupo submetido à ressincronização cardíaca
(p<0,001). Houve ainda uma redução significativa em todas as causa de mortalidade
(p<0,002), acompanhada de melhora importante nos sintomas, fração de ejeção, classe
funcional e qualidade de vida (21). Os exames ecocardiográficos realizados aos 3 e 18
meses evidenciam remodelamento reverso do ventrículo esquerdo, com menor índice de
volume sistólico final e diminuição da insuficiência mitral (21).
Estes estudos levaram a Sociedade Brasileira de Cardiologia, em conjunto com o
Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial e a Sociedade Brasileira de Arritmias
Cardíacas a publicar, em 2007, as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos
Eletrônicos Implantáveis (22), com as seguintes recomendações para a terapia de
ressincronização cardíaca:
8
Classe I
1. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento
farmacológico otimizado e com QRS > 150ms (NE A)
2. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento
farmacológico otimizado, com QRS de 120 a 150ms e comprovação de dissincronismo por
método de imagem - (NE A).
Classe IIa
1. Pacientes com IC em CF III ou IV, sob tratamento medicamentoso otimizado, com FE ≤
35%, dependentes de marcapasso convencional, quando a duração do QRS for superior a
150ms ou quando houver dissincronismo documentado por método de imagem (NE B).
2. Pacientes com FE ≤ 35%, com FA permanente, IC com CF III ou IV, apesar de
tratamento farmacológico otimizado e com QRS > 150ms (NE C).
3. Pacientes com FE ≤ 35%, FA permanente, IC com CF III ou IV apesar de tratamento
farmacológico otimizado e com QRS de 120 a 150ms com comprovação de dissincronismo
por método de imagem (NE C).
Classe IIb
1. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV apesar de tratamento
farmacológico otimizado e com QRS < 120ms com comprovação de dissincronismo por
método de imagem (NE C).
2. Pacientes com indicação de marcapasso quando a estimulação ventricular é
imprescindível, FE ≤ 35% e IC CF III ou IV (NE C).
Classe III
1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada e IC sob tratamento
farmacológico não otimizado ou com boa resposta terapêutica, independentemente da
presença de distúrbio de condução (NE A).
9
Na literatura, observa-se que estes estudos que embasaram a criação da Diretriz Brasileira foram
realizados em pacientes com cardiomiopatia dilatada de etiologia isquêmica ou idiopática.
Em 2009, Peraldo et al publicam artigo em que comparam os resultados da terapia de
ressincronização cardíaca através da análise ecocardiográfica de dissincronia ventricular em
pacientes com miocardiopatia dilatada de etiologia isquêmica ou idiopática e não encontram
alterações significativas em um período de seguimento de 12 meses (23).
Diante do cenário da grande quantidade de chagásicos com cardiomiopatia e insuficiência
cardíaca avançada em nosso país e os ótimos resultados obtidos principalmente na Europa no
tratamento da miocardiopatia dilatada terminal através da terapia de ressincronização cardíaca,
a Disciplina de Cirurgia Cardiovascular e o Serviço de Eletrofisiologia da Santa Casa de São
Paulo, em conjunto com o Serviço de Cardiologia de Salinas, Minas Gerais, resolvem, em 2003,
iniciar o estudo da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes chagásicos.
2. OBJETIVOS
10
2. OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica a longo prazo dos pacientes portadores
de cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada, submetidos à terapia de
ressincronização cardíaca.
Objetivo primário:
Avaliar a classe funcional (NYHA)
Objetivos secundários:
Avaliar os parâmetros ecocardiográficos, com ênfase na fração de ejeção do ventrículo
esquerdo;
Avaliar a sobrevida em 5 anos.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
11
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Este estudo teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, protocolo n˚ 026 / 2011, em 28/01/2011
(Anexo 1), assim como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
3.1 Caracterização da Amostra No período compreendido entre janeiro de 2004 e fevereiro de 2009 foram selecionados pelo
mesmo cardiologista, em Salinas, Minas Gerais, 72 pacientes com sorologia positiva para
Chagas, cardiomiopatia e insuficiência cardíaca, recebendo em dose otimizada segundo as
características da sua doença e as indicações específicas, os seguintes medicamentos:
furosemida, espironolactona, hidroclorotiazida, captopril, losartan, carvedilol, digoxina,
varfarina, aspirina e amiodarona.
Os critérios de inclusão foram pacientes com as seguintes características: maiores de 18 anos,
sorologia positiva para Doença de Chagas, insuficiência cardíaca refratária ao tratamento
clínico otimizado, eletrocardiograma com intervalo QRS maior que 120 ms, fração de ejeção
do ventrículo esquerdo menor que 35 % e diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
maior que 55 mm avaliados pelo ecodopplercardiograma.
Pacientes portadores das seguintes afecções foram excluídos: arritmias atriais, doença
neoplásica, valvopatias adquiridas exceto insuficiência mitral secundária à miocardiopatia
chagásica, aneurisma de aorta torácica e doença vascular cerebral.
Uma vez preenchidos os critérios, os pacientes que concordavam em participar do presente
estudo assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os pacientes eram encaminhados à Irmandade da Santa Casa de São Paulo, na Disciplina de
Cirurgia Cardiovascular e, uma vez checados a história clínica, exames laboratoriais,
medicações em uso e exames complementares (hemograma, tempo de trombina, tempo de
12
tromboplastina parcial ativada, dosagens séricas de sódio, potássio, uréia e creatinina), eram
submetidos a implante de ressincronizador cardíaco, colocando-se um eletrodo em átrio direito
e um eletrodo em ventrículo direito (ambos por via venosa), e um eletrodo em face lateral do
ventrículo esquerdo, através de uma minitoracotomia anterior esquerda no 4º espaço intercostal,
com colocação de um eletrodo epicárdico. Quando possível, a colocação do eletrodo do
ventrículo esquerdo era realizada através do seio venoso coronariano, locando o eletrodo
endocárdico na veia coronariana lateral esquerda do ventrículo esquerdo.
Os parâmetros clínicos pré-operatórios foram:
Classe Funcional: 60 pacientes apresentavam classe funcional III (83,8%) e 12 classe
funcional IV (16,2%) – figura 1.
Figura 1: Classe funcional (NYHA) dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização
cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
13
Medicação utilizada: 59 pacientes utilizavam amiodarona (81,9%), 39 pacientes
utilizavam captopril (54,1%), 72 pacientes utilizavam carvedilol (100%), 16 pacientes
utilizavam digoxina (22,2%), 71 pacientes utilizavam espironolactona (98,6%), 68
pacientes utilizavam furosemida (94,4%) e 11 pacientes utilizavam losartan (15,2%) –
figura 2.
Figura 2: Medicação em uso dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca
(Santa Casa de São Paulo, 2013).
14
Parâmetros eletrocardiográficos: 34 pacientes apresentavam bloqueio de ramo
esquerdo (47,2%), 11 pacientes apresentavam bloqueio de ramo esquerdo induzido pelo
marcapasso (15,3%), 26 pacientes apresentavam bloqueio de ramo direito +
hemibloqueio anterior esquerdo (36,2%) e 1 paciente apresentava bloqueio
atrioventricular total (1,3%). A largura média do intervalo QRS foi de 148,1 ± 17,5 ms.
Figura 3: Parâmetros eletrocardiográficos dos pacientes submetidos à terapia de
ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
15
Parâmetros ecodopplercardiográficos: a fração de ejeção média calculada pelo
método de Teicholz foi de 27,3 ± 7,7 %, o diâmetro sistólico final do ventrículo
esquerdo médio foi de 57,5 ± 7,2 mm, o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
médio foi de 66,2 ± 7,6 mm, o volume sistólico final do ventrículo esquerdo médio foi
de 167,8 ± 50,6 mL e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo médio foi de
230,0 ± 63,3 mL – figuras 4 a 8.
Figura 4: Fração de ejeção média dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização
cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
16
Figura 5: Diâmetro sistólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de
ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Figura 6: Diâmetro diastólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de
ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
17
Figura 7: Volume sistólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização
cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Figura 8: Volume diastólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de
ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
18
3.2 Método
De janeiro de 2004 a novembro de 2010, quando foi encerrado o estudo, os pacientes foram
submetidos a:
Controle clínico trimestral
Controle eletrocardiográfico trimestral
Controle ecodopplercardiográfico semestral
Avaliação do ressincronizador cardíaco semestral observando-se:
o Análise do comando e da sensibilidade
o Estatística do comando biventricular
No controle clínico, além da adequação do tratamento medicamentoso, era avaliada a classe
funcional, segundo a classificação da NYHA.
No eletrocardiograma era analisado o ritmo e o comando biventricular.
No ecodopplercardiograma analisava-se:
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo
Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
Volume sistólico final do ventrículo esquerdo
Volume diastólico final do ventrículo esquerdo
A avaliação do desempenho do ressincronizador era realizada na Irmandade da Santa Casa de
São Paulo, e os demais exames eram realizados em Salinas, Minas Gerais.
Os critérios utilizados para os pacientes serem considerados respondedores à terapia de
ressoncronização cardíaca foram:
Estar em classe funcional I ou II (NYHA)
Estar vivo no final do seguimento
19
3.3 Análise Estatística
Na análise estatística e na construção dos gráficos empregou-se o software GraphPad Prism
versão 6.00 (GraphPad Software; San Diego, California, EUA, www.graphpad.com), para
realizar comparações gráficas das amostras utilizadas no trabalho.
Para análise da mesma variável de um mesmo indivíduo, em dois tempos diferentes, utilizou-
se o Teste t para variável de distribuição paramétrica e o Teste de Wilcoxon para variável de
distribuição não paramétrica.
A análise de sobrevida foi realizada com a Curva de Kaplan-Meier.
O valor de p < 0,05 foi estabelecido como estatisticamente significante.
4. RESULTADOS
20
4. RESULTADOS
O seguimento após o implante do ressincronizador ocorreu até novembro de 2010 ou quando o
desfecho final era o óbito, variando de 4 a 79 meses (seguimento médio de 46,6 meses).
Ao final do seguimento, 45,8% dos pacientes estavam em classe funcional I, 41,6% estavam
em classe funcional II, 7,0% estavam em classe funcional III e 5,6% estavam em classe
funcional IV (NYHA) – figura 9.
Figura 9: Classe funcional dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca após
o implante do ressincronizador cardíaco (Santa Casa de São Paulo, 2013).
21
Em relação à resposta a terapia de ressincronização cardíaca, foi observado que 47 pacientes
responderam à terapia de ressincronização cardíaca (65,3%), 24 pacientes não responderam
(33,3%) e houve perda de seguimento de um paciente (1,4%) – figura 10.
Figura 10: Resposta dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa
Casa de São Paulo, 2013).
22
A mortalidade total foi de 25 pacientes (34,7%), sendo que as causas de morte foram: piora da
insuficiência cardíaca em 15 casos (60,0%), acidente vascular cerebral isquêmico em 1 caso
(4,0%), morte súbita em 2 casos (8,0%), endocardite em 1 caso (4,0%), doença pulmonar
obstrutiva crônica em 1 caso (4,0%), broncopneumonia em 1 caso (4,0%) e 4 pacientes
apresentaram causa de morte desconhecida (16,0%) – figura 11.
Figura 11: Causas de morte dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca
(Santa Casa de São Paulo, 2013).
23
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo variou de 27,3 % para 44,2 % em média após o
implante do ressincronizador cardíaco (p<0,0001) – Figura 12.
Figura 12: Variação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo dos pacientes submetidos à
terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Teste t pareado
24
O diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 57,5 mm para 50,8 mm em média
após o implante do ressincronizador cardíaco (p<0,0001) – Figura 13.
Figura 13: Variação do diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes
submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Teste de Wilcoxon
25
O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 66,2 mm para 65,4 mm em
média após o implante do ressincronizador cardíaco (p = 0,295) – Figura 14.
Figura 14: Variação do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes
submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Teste de Wilcoxon
26
O volume sistólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 167,8 mL para 130,9 mL em
média após o implante do ressincronizador cardíaco (p<0,0001) – Figura 15.
Figura 15: Variação do volume sistólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes submetidos
à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Teste de Wilcoxon
27
O volume diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 230,0 mL para 224,5 mL em
média após o implante do ressincronizador cardíaco (p = 0,206) – Figura 16.
Figura 16: Variação do volume diastólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes
submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Teste de Wilcoxon
28
A sobrevida encontrada após um seguimento médio de 60 meses foi de aproximadamente 60 %
- Figura 17.
Figura 17: Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca
após um seguimento de 60 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).
5. DISCUSSÃO
29
5.DISCUSSÃO
A cardiomiopatia dilatada combina anormalidades primárias no músculo cardíaco, com
alterações no enchimento de suas câmaras, ativação neurohormonal e adaptações moleculares
desencadeadas pelo aumento do stress endocárdico e pela hipertrofia.
Em conjunto com estas mudanças, que afetam o miocárdio difusamente, as alterações na
condução elétrica podem alterar o intervalo de condução atrioventricular ou retardar uma
porção do ventrículo esquerdo em relação à outra, gerando uma dissincronia contrátil.
Esta dissincronia é frequentemente observada em pacientes com o complexo QRS alargado e
com bloqueio de ramo esquerdo – padrão do distúrbio de condução intraventricular.
Em pacientes com miocardiopatia dilatada, estes atrasos nos intervalos de condução constituem
um fator de risco independente para maior morbidade e mortalidade (24-26).
Em análise de mais de 5000 pacientes, Baldasseroni et al observam que o atraso na condução
intraventricular provocado pelo bloqueio de ramo esquerdo era associado com um risco 60 a
70% maior de morte súbita e foi considerado um fator de risco independente após ajuste para
idade, doença cardíaca prévia, gravidade da insuficiência cardíaca e terapias farmacológicas
conjuntas (27).
A perda unilateral da estimulação rápida do miocárdio resulta efetivamente em uma polarização
do coração em duas regiões, com regiões de ativação precoce e tardia.
Quando esta condição se combina com um coração dilatado, com um atraso de condução
generalizado e com uma força contrátil diminuída, este atraso na polarização miocárdica resulta
em uma grave dissincronia, com um comprometimento substancial da função sistólica e
diminuição da eficiência energética.
30
Como todas as terapias para tratamento da insuficiência cardíaca, a resposta individual ao
tratamento apresenta variações, mas a literatura mostra uma incidência de 20 a 30 % de
pacientes que não respondem à terapia de ressincronização cardíaca (28, 29).
A longo prazo, os estudos com a terapia de ressincronização cardíaca demonstram uma redução
nas dimensões e volumes internos do ventriculo esquerdo, e um aumento na fração de ejeção
quando comparados com a terapia farmacológica. Apesar da maior parte do remodelamento
reverso ocorrer nos primeiros 3 a 9 meses após o início da ressincronização, observa-se uma
continuidade neste processo até os primeiros 18 meses (30).
Este remodelamento é menor na cardiomiopatia isquêmica, e em menor extensão em pacientes
sem dissincronia mecânica ou disfunção ventricular direita no início da terapia (30).
Uma diminuição no volume sistólico final do ventrículo esquerdo maior que 10 % após a terapia
de ressincronização cardíaca pode estar assocoiado a uma menor mortalidade (31).
Ao nível molecular, existe uma diminuição na fibrose intersticial, na citocina pró-inflamatória
TNF-alfa e uma redução da apoptose celular (32). A melhora na função ventricular esquerda
após a terapia de ressincronização cardíaca é também associada a mudanças favoráveis em
genes que regulam o aparelho contrátil ventricular e a hipertrofia patológica (33).
Entretanto, o remodelamento ventricular esquerdo ocorre apenas em 50 a 66 % dos pacientes
após a ressincronização, e a melhora clínica não está restrita somente a estes pacientes que
apresentam este remodelamento favorável (29) .
Estudos funcionais utilizando a tomografia com emissão de pósitrons (PET) demonstram que a
terapia de ressincronização cardíaca aumenta o volume sistólico do ventrículo esquerdo sem
aumentar a demanda metabólica (34). Após a ressincronização, o metabolismo do oxigênio e
da glicose miocárdico apresenta um padrão mais homogêneo, com um aumento na reserva de
perfusão miocárdica global (35, 36). Estas alterações são mantidas por pelo menos 13 meses,
31
resultando em um padrão de perfusão miocárdico regional semelhante à aqueles pacientes com
insuficiência cardíaca leve e sem bloqueio de ramo esquerdo (37).
A ressincronização cardíaca altera a velocidade do ciclo cardíaco, com uma redução
proporcional no intervalo entre o relaxamento e a contração isovolumétrica. O Índice de Tei (a
soma dos períodos de contração e relaxamento isovolumétricos dividido pelo tempo total de
ejeção) é aumentado em pacientes com insuficiência cardíaca e diminuído com a
ressincronização cardíaca (18, 38).
Em relação aos peptídeos natriuréticos, a ressincronização cardíaca apresenta benefícios, tanto
em relação ao peptídeo natriurético atrial (ANP) como ao peptídeo natriurético tipo B (BNP).
Observa-se diminuição importante dos níveis de BNP com 3 meses após o início da
ressincronização, com reduções posteriores até os 18 meses correlacionadas com a melhora da
função ventricular esquerda (39).
Altos níveis de BNP encontrados um mês após a terapia de ressincronização cardíaca é
associado com um pior prognóstico, e uma redução com três meses após o início da terapia é
um forte preditor de melhora na capacidade física, na fração de ejeção do ventrículo esquerdo
e na insuficiência mitral (40, 41). Os níveis de ANP diminuem em um subgrupo de pacientes
com disfunção renal prévia (taxa de filtração glomerular de 30 – 60 ml / min por 1,73 m2) do
estudo MIRACLE (42). Neste mesmo grupo, a taxa de filtração glomerular aprsenta um
aumento após o início da ressincronização cardíaca. Entretanto, os níveis séricos de
noradrenalina, aldosterona, endotelina e atividade da renina plasmática não diminuem (43).
No sistema nervoso autônomo, a terapia de ressincronização cardíaca apresenta um efeito
inibitório simpático sustentado, medido diretamente pela atividade neuronal simpática
muscular (44). A ressincronização promove um aumento na variabilidade da frequência
cardíaca, sinal de melhora na função autonômica, em pacientes com insuficiência cardíaca
32
sintomática randomizados para ter o ressincronizador cardíaco ligado durante a fase piloto do
estudo MIRACLE (45).
A ressincronização cardíaca melhora ainda a sensibilidade do reflexo baroreceptor (46). Em
pacientes em que o volume sistólico final do ventrículo esquerdo diminui em 15 % ou mais nos
primeiros seis meses após a ressincronização, observamos um aumento de 30 % na
sensibilidade deste reflexo, fato não observado nos pacientes que não respondem à
ressincronização. De modo igual, a variabilidade da freqûencia cardíaca aumenta em 30 % nos
pacientes que respondem a esta terapia (46). Em conjunto, estes achados sugerem uma melhora
na função autonômica após a ressincronização cardíaca e pode ser parte de seu efeito benéfico.
Existe evidência de que a apnéia central do sono, prevalente em pacientes com insuficiência
cardíaca, pode melhorar pela estimulação por overdrive atrial combinada com a
ressincronização cardíaca (47). O mecanismo exato é incerto, mas pode envolver a estabilização
da flutuação do tônus parassimpático.
Neste estudo, observamos que 87,4 % dos pacientes estavam em classe funcional I ou II ao final
do seguimento, e encontramos apenas 12,6 % em classe funcional III ou IV.
Encontramos 33 % de pacientes que não responderam à terapia de ressincronização cardíaca,
dado este que é pouco superior ao encontrado em pacientes com insuficiência cardíaca de
etiologia isquêmica ou idiopática.
Em relação à mortalidade, observamos que 60 % dos pacientes faleceram por piora da
insuficiência cardíaca, com apenas 8 % dos óbitos por morte súbita, o que favorece a idéia de
que a ressincronização cardíaca diminui a incidência de arritmias fatais em pacientes
chagásicos. Dados de monitorização cardíaca com Holter mostram que episódios de taquicardia
ventricular não sustentada estão presentes em aproximadamente 40 % dos pacientes com
alterações discretas da motilidade da parede ventricular esquerda e em 90 % daqueles com
33
insuficiência cardíaca, incidência esta maior que a habitualmente encontrada em outras
cardiomiopatias (48).
O aumento da fração de ejeção observado foi de 61,9 % em média entre o início e o final do
seguimento, com uma redução percentual de 11,4 % no diâmetro sistólico final do ventrículo
esquerdo e 21,9 % no volume sistólico final do ventrículo esquerdo.
Importante ressaltar a sobrevida de aproximadamente 60 % dos pacientes em seguimento final
de cinco anos, uma vez que a taquicardia ventricular sustentada é um achado comum na
cardiomiopatia chagásica (49), e pode ser reproduzida durante a estimulação ventricular em
aproximadamente 85 % dos pacientes e parece resultar de circuitos de macrorreentrada
intramiocárdicos ou subepicárdicos geralmente localizados na parede ínfero-lateral do
ventrículo esquerdo (50) e não no ápice, local em que as anormalidades da contração ventricular
são mais predominantes (51).
Finalmente, uma revisão sistemática de trabalhos com fatores prognósticos avaliados com
análise multivariada na cardiomiopatia chagásica crônica, confirma que o risco de morte é
fortemente relacionado com a gravidade da doença, uma vez que marcadores da disfunção do
ventrículo esquerdo, presença de insuficiência cardíaca congestiva e arritmias ventriculares
complexas apresentam um prognóstico grave (5).
6. CONCLUSÕES
34
6. CONCLUSÕES
Nos pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica submetidos à terapia de ressincronização
cardíaca, encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas:
Melhora da classe funcional;
Melhora da fração de ejeção do VE ao ecodopplercardiograma;
Diminuição do diâmetro sistólico final e volume sistólico final do VE ao
ecodopplercardiograma;
Maior sobrevida destes pacientes quando comparados com a história natural da
doença.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
35
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kirchhoff LV. Changing Epidemiology and Approaches to Therapy for Chagas Disease. Current infectious disease reports. 2003 Feb;5(1):59-65. PubMed PMID: 12525292. 2. Rassi A, Jr., Rassi A, Little WC. Chagas' heart disease. Clin Cardiol. 2000 Dec;23(12):883-9. PubMed PMID: 11129673. 3. Dias E, Laranja FS, Miranda A, Nobrega G. Chagas' disease; a clinical, epidemiologic, and pathologic study. Circulation. 1956 Dec;14(6):1035-60. PubMed PMID: 13383798. 4. Rassi A, Jr., Rassi SG, Rassi A. Sudden death in Chagas' disease. Arq Bras Cardiol. 2001 Jan;76(1):75-96. PubMed PMID: 11175486. Epub 2001/02/15. Eng. Por. 5. Rassi A, Jr., Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies. Circulation. 2007 Mar 6;115(9):1101-8. PubMed PMID: 17339568. Epub 2007/03/07. eng. 6. Vagnini FJ, Gourin A, Antell HI, Stuckey JH. Implantation sites of cardiac pacemaker electrodes and myocardial contractility. Ann Thorac Surg. 1967 Nov;4(5):431-9. PubMed PMID: 6050831. Epub 1967/11/01. eng. 7. Gibson DG, Chamberlain DA, Coltart DJ, Mercer J. Effect of changes in ventricular activation on cardiac haemodynamics in man. Comparison of right ventricular, left ventricular, and simultaneous pacing of both ventricles. Br Heart J. 1971 May;33(3):397-400. PubMed PMID: 4931400. Pubmed Central PMCID: 458425. Epub 1971/05/01. eng. 8. de Teresa E CJ, Pulpon LA et al. An even more physiological pacing. Changing the sequence of ventricular activation. Steinbeck K GD, Laszkovicz A et al, editor. Darmstadt, Germany: Steinkopff Verlag; 1983.9. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, Lazarus A, Limousin M, Henao L, et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 1994 Nov;17(11 Pt 2):1974-9. PubMed PMID: 7845801. Epub 1994/11/01. eng. 10. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, Gras D, Backdach H, Mundler O, et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. Pacing Clin Electrophysiol. 1996 Nov;19(11 Pt 2):1748-57. PubMed PMID: 8945034. Epub 1996/11/01. eng. 11. Cazeau S, Gras D, Lazarus A, Ritter P, Mugica J. Multisite stimulation for correction of cardiac asynchrony. Heart. 2000 Dec;84(6):579-81. PubMed PMID: 11083728. Pubmed Central PMCID: 1729514. Epub 2000/11/18. eng. 12. Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H, Ritter P, Mabo P, Gras D, et al. Acute hemodynamic effects of biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure. J Am Coll Cardiol. 1998 Dec;32(7):1825-31. PubMed PMID: 9857858. 13. Leclercq C, Cazeau S, Ritter P, Alonso C, Gras D, Mabo P, et al. A pilot experience with permanent biventricular pacing to treat advanced heart failure. Am Heart J. 2000 Dec;140(6):862-70. PubMed PMID: 11099989. Epub 2000/12/02. eng. 14. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Circulation. 1999 Jun 15;99(23):2993-3001. PubMed PMID: 10368116. 15. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart
36
failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002 Jun 19;39(12):2026-33. PubMed PMID: 12084604. 16. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001 Mar 22;344(12):873-80. PubMed PMID: 11259720. 17. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002 Jun 13;346(24):1845-53. PubMed PMID: 12063368. 18. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation. 2003 Apr 22;107(15):1985-90. PubMed PMID: 12668512. 19. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1454-9. PubMed PMID: 14563591. 20. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50. PubMed PMID: 15152059. 21. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005 Apr 14;352(15):1539-49. PubMed PMID: 15753115.22. Martinelli Filho M ZL, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2007;89(6):e210-e38.23. Peraldo C, Azzolini P, Matera S, Nistri D, Bianchi S, Sgreccia F, et al. Ventricular dyssynchrony: 12-month evaluation in ischemic versus nonischemic CRT patients. Indian pacing and electrophysiology journal. 2009;9(1):25-34. PubMed PMID: 19165356. Pubmed Central PMCID: 2615059. Epub 2009/01/24. eng.24. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, Gibson DG. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol. 1996 Feb;53(2):163-70. PubMed PMID: 8682602. 25. Iuliano S, Fisher SG, Karasik PE, Fletcher RD, Singh SN, Department of Veterans Affairs Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart F. QRS duration and mortality in patients with congestive heart failure. Am Heart J. 2002 Jun;143(6):1085-91. PubMed PMID: 12075267. 26. Hamby RI, Weissman RH, Prakash MN, Hoffman I. Left bundle branch block: a predictor of poor left ventricular function in coronary artery disease. Am Heart J. 1983 Sep;106(3):471-7. PubMed PMID: 6881018. 27. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J. 2002 Mar;143(3):398-405. PubMed PMID: 11868043. 28. Freemantle N, Tharmanathan P, Calvert MJ, Abraham WT, Ghosh J, Cleland JG. Cardiac resynchronisation for patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunction -- a systematic review and meta-analysis. European journal of heart failure. 2006 Jun;8(4):433-40. PubMed PMID: 16507349. 29. Mangiavacchi M, Gasparini M, Faletra F, Klersy C, Morenghi E, Galimberti P, et al. Clinical predictors of marked improvement in left ventricular performance after cardiac
37
resynchronization therapy in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2006 Feb;151(2):477 e1- e6. PubMed PMID: 16442917. 30. Ghio S, Freemantle N, Scelsi L, Serio A, Magrini G, Pasotti M, et al. Long-term left ventricular reverse remodelling with cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial. European journal of heart failure. 2009 May;11(5):480-8. PubMed PMID: 19287017. 31. Yu CM, Bleeker GB, Fung JW, Schalij MJ, Zhang Q, van der Wall EE, et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2005 Sep 13;112(11):1580-6. PubMed PMID: 16144994. 32. D'Ascia C, Cittadini A, Monti MG, Riccio G, Sacca L. Effects of biventricular pacing on interstitial remodelling, tumor necrosis factor-alpha expression, and apoptotic death in failing human myocardium. Eur Heart J. 2006 Jan;27(2):201-6. PubMed PMID: 16291773. 33. Vanderheyden M, Mullens W, Delrue L, Goethals M, de Bruyne B, Wijns W, et al. Myocardial gene expression in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy responders versus nonresponders. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):129-36. PubMed PMID: 18191736. 34. Ukkonen H, Beanlands RS, Burwash IG, de Kemp RA, Nahmias C, Fallen E, et al. Effect of cardiac resynchronization on myocardial efficiency and regional oxidative metabolism. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):28-31. PubMed PMID: 12515738. 35. Nowak B, Sinha AM, Schaefer WM, Koch KC, Kaiser HJ, Hanrath P, et al. Cardiac resynchronization therapy homogenizes myocardial glucose metabolism and perfusion in dilated cardiomyopathy and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol. 2003 May 7;41(9):1523-8. PubMed PMID: 12742293. 36. Knaapen P, van Campen LM, de Cock CC, Gotte MJ, Visser CA, Lammertsma AA, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on myocardial perfusion reserve. Circulation. 2004 Aug 10;110(6):646-51. PubMed PMID: 15302806. 37. Lindner O, Sorensen J, Vogt J, Fricke E, Baller D, Horstkotte D, et al. Cardiac efficiency and oxygen consumption measured with 11C-acetate PET after long-term cardiac resynchronization therapy. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2006 Mar;47(3):378-83. PubMed PMID: 16513605. 38. Duncan AM, Lim E, Clague J, Gibson DG, Henein MY. Comparison of segmental and global markers of dyssynchrony in predicting clinical response to cardiac resynchronization. Eur Heart J. 2006 Oct;27(20):2426-32. PubMed PMID: 16882676. 39. Fruhwald FM, Fahrleitner-Pammer A, Berger R, Leyva F, Freemantle N, Erdmann E, et al. Early and sustained effects of cardiac resynchronization therapy on N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with moderate to severe heart failure and cardiac dyssynchrony. Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1592-7. PubMed PMID: 17298973.40. Pitzalis MV, Iacoviello M, Di Serio F, Romito R, Guida P, De Tommasi E, et al. Prognostic value of brain natriuretic peptide in the management of patients receiving cardiac resynchronization therapy. European journal of heart failure. 2006 Aug;8(5):509-14. PubMed PMID: 16503416.41. Kubanek M, Malek I, Bytesnik J, Fridl P, Riedlbauchova L, Karasova L, et al. Decrease in plasma B-type natriuretic peptide early after initiation of cardiac resynchronization therapy predicts clinical improvement at 12 months. European journal of heart failure. 2006 Dec;8(8):832-40. PubMed PMID: 16546444. 42. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced
38
chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. Jama. 2003 May 28;289(20):2685-94. PubMed PMID: 12771115. 43. Boerrigter G, Costello-Boerrigter LC, Abraham WT, Sutton MG, Heublein DM, Kruger KM, et al. Cardiac resynchronization therapy improves renal function in human heart failure with reduced glomerular filtration rate. Journal of cardiac failure. 2008 Sep;14(7):539-46. PubMed PMID: 18722318. Pubmed Central PMCID: 2717624. 44. Grassi G, Vincenti A, Brambilla R, Trevano FQ, Dell'Oro R, Ciro A, et al. Sustained sympathoinhibitory effects of cardiac resynchronization therapy in severe heart failure. Hypertension. 2004 Nov;44(5):727-31. PubMed PMID: 15381677.45. Adamson PB, Kleckner KJ, VanHout WL, Srinivasan S, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate variability in patients with symptomatic heart failure. Circulation. 2003 Jul 22;108(3):266-9. PubMed PMID: 12860899. 46. Gademan MG, van Bommel RJ, Borleffs CJ, Man S, Haest JC, Schalij MJ, et al. Biventricular pacing-induced acute response in baroreflex sensitivity has predictive value for midterm response to cardiac resynchronization therapy. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2009 Jul;297(1):H233-7. PubMed PMID: 19395556. 47. Luthje L, Renner B, Kessels R, Vollmann D, Raupach T, Gerritse B, et al. Cardiac resynchronization therapy and atrial overdrive pacing for the treatment of central sleep apnoea. European journal of heart failure. 2009 Mar;11(3):273-80. PubMed PMID: 19147446. Pubmed Central PMCID: 2645047. 48. Simoes MV, Nonino A, Simoes BP, Almeida-Filho OC, Maciel BC, Marin-Neto JA. [Reagudization of Chagas myocarditis inducing exclusive right ventricular failure]. Arq Bras Cardiol. 1994 Jun;62(6):435-7. PubMed PMID: 7826238. Reagudizacao de cardite chagasica provocando insuficiencia ventricular direita exclusiva.49. Mendoza I, Camardo J, Moleiro F, Castellanos A, Medina V, Gomez J, et al. Sustained ventricular tachycardia in chronic chagasic myocarditis: electrophysiologic and pharmacologic characteristics. Am J Cardiol. 1986 Feb 15;57(6):423-7. PubMed PMID: 3946258.50. Sosa E, Scanavacca M, D'Avila A, Piccioni J, Sanchez O, Velarde JL, et al. Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic epicardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia. Journal of cardiovascular electrophysiology. 1998 Mar;9(3):229-39. PubMed PMID: 9580377.51. Acquatella H, Schiller NB, Puigbo JJ, Giordano H, Suarez JA, Casal H, et al. M-mode and two-dimensional echocardiography in chronic Chages' heart disease. A clinical and pathologic study. Circulation. 1980 Oct;62(4):787-99. PubMed PMID: 7408151.
FONTES CONSULTADAS
39
Fontes consultadas:
Avanzi, O., relator - Normatização para apresentações de dissertações e teses. São
Paulo, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2004. 26p.
Houaiss, A. – Dicionário Houaiss Eletrônico da língua portuguesa. Versão monousuário
2009.4. Dezembro de 2009.
RESUMO
40
Resumo
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA EM PACIENTES COM CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA: SEGUIMENTO DE LONGO PRAZO
INTRODUÇÃO:
A doença de Chagas, importante causa de miocardiopatia e morte súbita em nosso país,
apresenta alta mortalidade quando seus portadores evoluem para classe funcional IV (NYHA).
OBJETIVOS:
O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica dos pacientes portadores de
cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada e terapia farmacológica
otimizada, submetidos à terapia de ressincronização cardíaca.
CASUÍSTICA E MÉTODO:
Entre janeiro de 2004 e fevereiro de 2009, 72 pacientes com cardiomiopatia chagásica em classe
funcional III e IV foram submetidos à terapia de ressincronização cardíaca e acompanhados
para avaliar sua evolução clínica. Para comparar a mesma variável em dois momentos diferentes
utilizamos o Teste t pareado ou o Teste de Wilcoxon. Um valor de p < 0,05 foi estabelecido
como estatisticamente significante.
RESULTADOS:
O acompanhamento clínico médio foi de 46,6 meses (variando de 4 a 79 meses). Ao final do
seguimento, 87,4 % dos pacientes estavam em classe funcional I ou II (p<0,001). Houve
resposta à terapia em 65,3 % dos pacientes (p<0,001), com uma mortalidade total de 34,7 %.
CONCLUSÕES:
Nos pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica submetidos à terapia de ressincronização
cardíaca, encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas: melhora da classe
funcional; melhora da fração de ejeção do VE; diminuição do diâmetro sistólico final e volume
sistólico final do VE e maior sobrevida destes pacientes quando comparados com a história
natural da doença.
Palavras-Chave: Doença de Chagas; Miocardiopatia Chagásica; Miocardite; Cardiomiopatia
Dilatada; Morte Súbita Cardíaca.
ABSTRACT
41
Abstract
CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC CHAGAS CARDIOMYOPATHY: LONG-TERM FOLLOW-UP.
CONTEXT:
Chagas disease is a major cause of cardiomyopathy and sudden death in our country. It has a
high mortality when their patients develop NYHA class IV.
OBJECTIVES:
The objective of this study is to analyze the clinical outcome of patients with Chagas'
cardiomyopathy with congestive heart failure with optimized pharmacological therapy,
undergoing cardiac resynchronization therapy.
METHODS:
Between January 2004 and February 2009, 72 patients with Chagas' cardiomyopathy in NYHA
class III and IV underwent cardiac resynchronization therapy and were monitored to assess their
clinical evolution. We used the t Test or the Wilcoxon Test to compare the same variable in two
different times. A p value < 0,05 was established as statistically significant.
RESULTS:
The average clinical follow-up was 46.6 months (range 4-79 months). At the end of the
evaluation, 87.4% of patients were in NYHA class I or II (p<0,001). There was response to
therapy in 65.3% of patients (p<0,001), with an overall mortality of 34.7%.
CONCLUSIONS:
In patients with chronic Chagas cardiomyopathy undergoing cardiac resynchronization
therapy, we found the following statistically significant changes: improvement in NYHA
class and increase of left ventricle ejection fraction, a decrease of the systolic final diameter
and systolic final left ventricle volume and improvement of patient survival when compared
with the natural history of the disease.
Keywords: Chagas Disease; Chagas Cardiomyopathy; Myocarditis; Dilated Cardiomyopathy;
Sudden Cardiac Death.
ANEXOS
42
Anexo 1: Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
43
Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr(a) tem um problema no seu coração que é conhecido como Doença de Chagas. Esta
doença deixou o seu coração muito fraco, batendo de forma desordenada, é o que nós
chamamos de insuficiência cardíaca com dissincronia. Para fazer o seu coração bater de
forma mais organizada e com mais força, o Sr(a) recebeu um aparelho chamado
ressincronizador cardíaco. O coração da maioria das pessoas que receberam esse mesmo
tipo de aparelho no mundo também era fraco batia desordenadamente, só que essas
pessoas não tinham a Doença de Chagas. É muito importante saber exatamente como este
aparelho ajuda as pessoas que têm doença de Chagas. Nós estamos fazendo um estudo
para saber como esse tipo de aparelho (o ressincronizador) ajuda as pessoas que, como
você, tem a doença de Chagas.
O seu tratamento não vai mudar em nada. Nós só vamos anotar tudo sobre como o Sr(a).
está se sentindo, os resultados dos seus exames, os remédios que está tomando, como o
aparelho está funcionando, se o Sr(a) precisou ser internado, ou seja, tudo sobre a sua
saúde. Nós vamos juntar tudo o que anotarmos do Sr(a) com o que vamos anotar de
outras pessoas para sabermos se o aparelho ajuda a todo mundo mais ou menos da mesma
forma.
A participação no estudo não apresenta riscos além dos que são próprios do seu tratamento
e nem benefícios diretos ao Sr(a).
Como todos os procedimento fazem parte da rotina, não existem procedimentos
alternativos que possam ser mais vantajosos para o Sr(a).
Em qualquer momento, o Sr(a) pode pedir para conversar com o médico responsável pelo
estudo para tirar qualquer dúvida. O investigador principal é o Dr Edgard Ferreira de
Araújo, que pode ser encontrado no endereço Rua Mendo Correa, 398, Centro, Salinas –
Minas Gerais, CEP 39560-000 Fone: (38) 3841-1676. Se você tiver alguma consideração
ou dúvida sobre a ética relacionada à pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, Rua Santa Isabel, 305 4º Santa Cecília CEP 01221-010 São Paulo – SP Tel:
21767000 ramal: 8061 –Telefax - 33370188 E-mail: [email protected].
44
O Sr(a) tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na
Instituição.
O Sr(a) tem direito à confidencialidade, ou seja as suas informações serão analisadas em
conjunto com as dos outros pacientes, não sendo divulgado seu nome e de nenhum outro
paciente.
O Sr(a) tem o direito de saber dos resultados parciais da pesquisa que sejam do
conhecimento dos pesquisadores e de quando terminar o estudo.
Como não vai haver modificação do seu tratamento, não haverá custos adicionais para
o(a) Sr(a) participar do estudo. Também não haverá compensação financeira pela sua
participação no estudo.
Eu discuti com o Dr. Edgard Ferreira de Araújo sobre a minha decisão em participar
nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar
quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei
retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no
meu atendimento neste Serviço.
-------------------------------------------------
Assinatura do paciente/representante legal Data _____/______/______
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
------------------------------------------------- Dr. Edgard Ferreira de Araújo Data ______/______/______
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