EDGARD FERREIRA DE ARAÚJO

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO

CARDÍACA EM PACIENTES COM

CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA:

SEGUIMENTO DE LONGO PRAZO

Dissertação apresentada ao Curso de

Pós-Graduação da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para a obtenção do título

de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração: Reparação Tecidual

Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti

São Paulo

2013

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Araújo, Edgard Ferreira de Terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica: seguimento de longo prazo./ Edgard Ferreira de Araújo. São Paulo, 2013.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração: Reparação Tecidual Orientador: Luiz Antonio Rivetti

1. Cardiomiopatia chagásica 2. Insuficiência cardíaca 3. Dispositivos de terapia de ressincronização cardíaca

BC-FCMSCSP/08-13

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Francisco Ferreira de Araújo (in memoriam) e Haydée

Rodrigues da Silva.

A minha secretária especial Maria Aparecida Gomes de Souza Oliveira (Lia).

Ao arquiteto e escritor José Antonio Prates e sua esposa Sonia Maria Guedes

Ferreira pelo incentivo para que este sonho se tornasse realidade.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti, Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, meu professor,

orientador e amigo. Sua determinação e capacidade de ensinar foram fundamentais

para que eu acreditasse que era possível completar esta etapa do meu aprendizado.

Muito obrigado pelo apoio, orientação e carinho durante a realização desta

dissertação de mestrado.

Ao Dr. Eduardo Gregório Chamlian, Mestre em Cirurgia pela Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e médico assistente do

Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo – Disciplina de Cirurgia

Cardiovascular – pela ajuda na elaboração das figuras da análise estatística. Apesar

de sua intensa atividade médico e científica, não mediu esforços para me auxiliar

nesta caminhada.

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do

DD. Provedor, Dr. Kalil Rocha Abdala.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo –

FCMSCSP, na pessoa do DD. Diretor, Prof. Dr. Valdir Golin.

Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de Medicina da

FCMSCSP.

À coordenação do curso de Pós-graduação em Pesquisa em Cirurgia da

FCMSCSP, na pessoa do Prof. Dr. Adhemar Monteiro Pacheco Junior.

Ao Prof. Dr. Sylvio Matheus de Aquino Gandra, Professor Adjunto da

Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, à Prof.a Dr.a Ligia Andrade da

Silva Telles Mathias, Professora Adjunto da Disciplina de Anestesiologia do

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, à Prof.a Dr.a Maria Fernanda Silber Caffaro, Professora Assistente do Grupo

de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, componentes da minha banca de

qualificação, pelas sugestões, correções e atenção com que analisaram esta

dissertação.

Ao Prof. Dr. Daniel Romero Muñoz, Professor Titular de Medicina Legal,

Medicina do Trabalho e Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo, responsável pela Disciplina de Bioética no Curso de Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Mádicas da Santa Casa de São Paulo. Não esquecerei da

profundidade dos seus ensinamentos em relação à ética médica.

Às Sras. Sadia Hussein Mustafá e Sônia Regina Fernandes Arevalo,

bibliotecárias da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo

auxílio na revisão bibliográfica e confecção da ficha catalográfica.

Ao Sr. Daniel Gomes, assistente administrativo da Pós-Graduação, pela

disponibilidade e presteza demonstradas ao longo deste período.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

ANP.................peptídeo natriurético atrial

BAVT...............bloqueio atrioventricular total

BNP..................peptídeo natriurético tipo B

BRE...................bloqueio de ramo esquerdo

BRE - MP........ bloqueio de ramo esquerdo induzido pelo marcapasso

BRD + HBAE...bloqueio de ramo direito + hemibloqueio anterior esquerdo

DDFVE.............diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo

dP / dT...............primeira derivada temporal da pressão ventricular

DDFVE.............diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo

DSFVE.............diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo

FEVE..................fração de ejeção do ventrículo esquerdo

mL........................mililitro

NYHA...................New York Heart Association

PR.........................intervalo entre o início da onda P e início do complexo QRS

QRS.......................intervalo que corresponde à despolarização ventricular

TNF - alfa..............fator de necrose tumoral alfa

VE...........................ventrículo esquerdo

VDFVE...................volume diastólico final do ventrículo esquerdo

VSFVE....................volume sistólico final do ventrículo esquerdo

EPÍGRAFE

Tamdiu discendum est...quamdiu vivas

(Deve-se aprender por tanto tempo quanto se viva)

Sêneca (4 a.C.- 65)

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...........................................................................................1

2. OBJETIVOS................................................................................................10

3. CASUÍSTICA E MÉTODO........................................................................11

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA..............................................11

3.2. MÉTODO.............................................................................................18

3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................19

4. RESULTADOS............................................................................................20

5. DISCUSSÃO................................................................................................29

6. CONCLUSÕES............................................................................................34

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................35

FONTES CONSULTADAS...................................................................39

RESUMO................................................................................................40

ABSTRACT............................................................................................41

ANEXOS.................................................................................................42

1. INTRODUÇÃO

1

1. INTRODUÇÃO

A Doença de Chagas é uma das doenças negligenciadas no mundo, e na América Latina,

existem cerca de 10 milhões de pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi (1). No Brasil

existem aproximadamente 6 milhões de infectados, em 2200 municípios.

Aproximadamente 30% destes indivíduos vão desenvolver a cardiomiopatia chagásica,

num período entre 10 a 30 anos de evolução da doença (2).

A cardiomiopatia chagásica crônica é causada pela invasão do Trypanosoma cruzi nas

estruturas musculares e no tecido de condução elétrica do coração, levando à destruição do

mesmo e substituição por tecido fibroso (3).

Estima-se ocorrer 15.000 mortes por ano relacionadas à Doença de Chagas no Brasil. É a

causa mais comum de cardiomiopatia na América Central e do Sul e, em áreas endêmicas,

é a causa principal de morte cardiovascular em pacientes com faixa etária entre 30 e 50

anos (2).

O determinante fundamental na evolução dos pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi

é o envolvimento cardíaco, devido à ocorrência de arritmias, insuficiência cardíaca nos seus

mais variados graus e fenômenos tromboembólicos (2).

A morte súbita é responsável por 55 % dos óbitos relativos à Doença de Chagas, a

insuficiência cardíaca por 30 % e os fenômenos tromboembólicos por cerca de 15 % (4).

As arritmias ventriculares graves, principalmente quando associadas a grave

comprometimento da função ventricular, são importantes fatores de risco de morte súbita

(4).

Na cardiomiopatia chagásica, a classe funcional (classificação da New York Heart

Association – NYHA) e a disfunção ventricular sistólica, avaliada pela fração de ejeção do

ventrículo esquerdo (FEVE) são preditores de mortalidade, sendo que pacientes com

2

tratamento clínico otimizado, em classe funcional IV (NYHA) e FEVE menor que 35 %

apresentam sobrevida de apenas 16 % em 36 meses (5).

Em uma revisão sistemática de estudos observacionais, Rassi et al afirmam que chagásicos

com comprometimento da função ventricular, cardiomegalia, classe funcional III e IV

(NYHA) e episódios de taquicardia ventricular não sustentada, possuem um prognóstico

ruim em 12 meses (5).

Nos pacientes chagásicos com destruição do sistema de condução elétrico do coração,

desde a década de 60, o Dr. Hugo João Felipozzi preconiza o implante de marcapasso para

tratamento das bradiarritmias, realizando o primeiro implante de marcapasso cardíaco

epimiocárdico, em um paciente com cardiopatia chagásica, no mundo (comunicação

pessoal *). Esta prática se difundiu e se consagrou, com excelentes resultados a longo prazo

para este tipo de paciente.

Várias publicações internacionais mostram o resultado da estimulação cardíaca artificial

em diferentes locais dos ventrículos direito e esquerdo, com diferentes respostas

hemodinâmicas.

Em 1967, Vagnini et al demonstram experimentalmente em cães o comportamento de nove

locais diferentes de estimulação da superfície do epicárdio, e concluem que a estimulação

da parede apical do ventrículo esquerdo é superior às demais posições do ventrículo direito

(6).

Em 1971, Gibson et al estudam pacientes submetidos à substituição valvar aórtica por

prótese mecânica do tipo Starr-Edwards, estimulando isoladamente o ventrículo direito ou

o ventrículo esquerdo e simultâneamente o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo, e

sugerem que o estímulo simultâneo de ambos os ventrículos poderia ser preferível do que

a estimulação isolada de um único ventrículo, com resultado ainda melhor quando a função

* Rivetti LA.2013. Comunicação pessoal.

3

cardíaca estiver criticamente diminuída (7).

O potencial benefício hemodinâmico da estimulação biventricular foi inicialmente

demonstrado em humanos em 1983 (8), porém sua aplicação clínica ocorreu apenas em

1994, quando Cazeau et al relatam o caso de um paciente de 54 anos com insuficiência

cardíaca congestiva em classe funcional IV (NYHA), com eletrocardiograma evidenciando

bloqueio de ramo esquerdo com a duração do intervalo QRS de 200 ms.O paciente foi

submetido a implante de eletrodos endocárdicos em átrio direito, átrio esquerdo, ventrículo

direito e a um eletrodo epimiocárdico em ventrículo esquerdo, todos conectados a um

marcapasso dupla câmara. Seis semanas depois houve importante melhora clínica, com

desaparecimento do edema periférico e melhora de sua classe funcional de IV para II

(NYHA). Os autores acreditam que foi tratada a dissincronia dos ventrículos, causada pelo

retardo do impulso elétrico no bloqueio do ramo esquerdo e que a estimulação das quatro

câmaras promove uma sequência de ativação dos ventrículos próxima do normal (9).

Em 1996, novamente Cazeau et al preconizam a estimulação multissítio, ou seja, ventrículo

direito e ventrículo esquerdo simultaneamente para tratamento da insuficiência cardíaca

terminal (10).

Em 2000, Cazeau et al, em editorial do periódico Heart, analisam o conceito de assincronia

cardíaca, definido como uma propagação heterogênea da atividade elétrica do coração que

ocorre como consequência de uma degradação progressiva focal ou global do miocárdio

(11). Tal alteração na propagação elétrica do coração acarreta níveis de assincronia

atrioventricular, interventricular e intraventricular (11).

Deste modo, a terapia de ressincronização cardíaca deve ser reservada a pacientes cuja

função ventricular reduzida pode ser melhorada pela correção das desordens de condução,

mudando a sequência de eventos mecânicos, aumentando a eficiência contrátil e em alguns

4

casos diminuindo a intensidade da regurgitação ventrículo-atrial (12), por meio da

modificação da geometria ventricular esquerda.

Ainda em 2000, Leclercq et al apresentam uma experiência piloto com marcapasso

biventricular para tratamento da insuficiência cardíaca avançada, onde citam as indicações

para o procedimento: cardiomiopatia dilatada, classe funcional III ou IV (NYHA) e atraso

na condução intraventricular do estímulo elétrico (13).

A partir destes trabalhos originais de Cazeau e Leclercq, surgem vários estudos clínicos

randomizados sobre a terapia de ressincronização cardíaca.

Em 1999, Auricchio et al publicam o estudo PATH-CHF (First Pacing Therapy in

Congestive Heart Failure Trial), desenhado para avaliar os efeitos a curto e longo prazo da

estimulação univentricular e biventricular em pacientes com insuficiência cardíaca em

classe funcional III ou IV com terapia farmacológica otimizada (14).

Estes pacientes apresentavam duração do intervalo QRS ≥ 120 ms e intervalo PR ≥ 150

ms. No curto prazo, a estimulação univentricular direita e esquerda foi comparada com a

estimulação biventricular, com intervalos AV pré selecionados, de forma randomizada.

Observa-se que a estimulação ventricular esquerda e biventricular apresentam efeitos

hemodinâmicos semelhantes, aumentando a primeira derivada temporal da pressão

ventricular (dP/dT) do VE e a pressão de pulso quando comparadas com a estimulação

ventricular direita.

No longo prazo, 41 pacientes foram randomizados para estimulação átrio-biventricular ou

o melhor modo átrio-univentricular (previamente determinado durante o estudo de curto

prazo). Os resultados mostram melhora na qualidade de vida, melhora na classe funcional,

maior consumo máximo de oxigênio, melhora no teste de caminhada de 6 minutos e

diminuição no número de dias internados por descompensação da insuficiência cardíaca

(15).

5

Em 2002, Cazeau et al no estudo MUSTIC (The Multi-Site Stimulation in Cardiomyopathy

trial) avaliam a eficácia da estimulação biventricular transvenosa em um período de 12

semanas cada com a estimulação ativa e inativa (16).

Os critérios de inclusão do estudo foram: pacientes com insuficiência cardíaca esquerda

sistólica de etiologia idiopática ou isquêmica, em classe funcional III, com terapia

farmacológica otimizada , fração de ejeção do VE < 35 %, diâmetro diastólico final do VE

> 60 mm, duração do intervalo QRS maior que 150 ms e sem possuir indicação

convencional para estimulação cardíaca artificial.

O estudo foi completado por 48 pacientes, com os seguintes resultados: melhora no teste

de caminhada de 6 minutos em 23% após 3 meses de estimulação biventricular (p<0,001);

aumento nos questionários de qualidade de vida em 32% (p<0,001); aumento no consumo

máximo de oxigênio em 8% (p<0,03); diminuição no número de hospitalizações em 33%

(p<0,05) e preferência de 85% pela estimulação ativa (p<0,001) (16).

Ainda em 2002, Abraham et al publicam o estudo MIRACLE (The Multicenter InSync

Randomized Clinical Evaluation), cujo objetivo foi avaliar o benefício da terapia de

ressincronização cardíaca em pacientes em classe funcional III ou IV (NYHA), com terapia

farmacológica otimizada, fração de ejeção de VE ≤ a 35%, diâmetro diastólico final do VE

≥ 55 mm e duração do intervalo QRS ≥ 150 ms (17).

Este estudo demonstra, nos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca,

melhora significativa no teste de caminhada de 6 minutos, qualidade de vida, classe

funcional (NYHA), consumo máximo de oxigênio e menor numero de hospitalizações por

insuficiência cardíaca (17). Além disso, a análise ecocardiográfica evidencia um

remodelamento reverso do ventrículo esquerdo, melhora na função sistólica e diastólica e

diminuição da insuficiência mitral (18).

6

Em 2003, Higgins et al publicam o estudo CONTAK-CD (Cardiac Resynchronization

Therapy for the Treatment of Heart Failure in Patients With Intraventricular Conduction

Delay and Malignant Ventricular Tachyarrhythmias), cujo objetivo é avaliar a eficácia e a

segurança da terapia de ressincronização cardíaca combinado com o implante de um

cardioversor-desfibrilador. Os pacientes selecionados apresentam classe funcional III ou

IV (NYHA), fração de ejeção de VE ≤ a 35%, duração do intervalo QRS ≥ 120 ms e uma

indicação convencional para a colocação de um cardioversor-desfibrilador implantável.

Este estudo evidencia aumento significativo no consumo máximo de oxigênio, porém não

evidencia alterações significativas na classe funcional ou qualidade de vida (19).

Em 2004, Bristow et al publicam o estudo COMPANION (The Comparison of Medical

Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure Trial) (20), constituindo a maior

evidência de prevenção primária de morte súbita cardíaca com terapia de ressincronização

cardíaca.

Este estudo inclui 1520 pacientes com insuficiência cardíaca, em classe funcional III ou

IV, de etiologia isquêmica ou não, com fração de ejeção de VE ≤ a 35%, duração do

intervalo QRS ≥ 120 ms e todos em ritmo sinusal.

Este grupo foi distribuído de forma randômica na proporção de 1:2:2 para terapia

farmacológica otimizada sozinha ou em conjunto com terapia de ressincronização cardíaca

isolada ou associada ao desfibrilador, sendo o desfecho primário a hospitalização por

qualquer causa ou morte.

Quando comparada com a terapia farmacológica, a terapia de ressincronização cardíaca

isolada apresenta diminuição no desfecho primário (p = 0,014), assim como a terapia de

ressincronização cardíaca associada ao desfibrilador (p = 0,01). O risco combinado de

hospitalização ou morte por insuficiência cardíaca é reduzido em 34 % no grupo submetido

7

à ressincronização isolada (p<0,002) e em 40 % no grupo associado à ressincronização e

desfibrilação (p<0,001) (20).

Em 2005, Cleland et al publicam o estudo CARE-HF (The Cardiac Resynchronization –

Heart Failure Trial), envolvendo 813 pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção

sistólica do ventrículo esquerdo, em classe funcional III ou IV, com fração de ejeção de VE

≤ a 35 % e duração do intervalo QRS ≥ 120 ms.

Estes pacientes, com terapia farmacológica otimizada, são divididos de forma aleatória a

receber ou não a terapia de ressincronização cardíaca. Os pacientes que apresentam o

intervalo QRS variando entre 120 e 149 ms são submetidos a exame ecocardiográfico para

confirmar a existência de dissincronia e não são incluídos pacientes com arritmias atriais.

O desfecho primário é composto por morte de qualquer causa ou hospitalização por evento

cardiovascular maior. Após um seguimento médio de 29,4 meses, houve diminuição

significativa no desfecho primário no grupo submetido à ressincronização cardíaca

(p<0,001). Houve ainda uma redução significativa em todas as causa de mortalidade

(p<0,002), acompanhada de melhora importante nos sintomas, fração de ejeção, classe

funcional e qualidade de vida (21). Os exames ecocardiográficos realizados aos 3 e 18

meses evidenciam remodelamento reverso do ventrículo esquerdo, com menor índice de

volume sistólico final e diminuição da insuficiência mitral (21).

Estes estudos levaram a Sociedade Brasileira de Cardiologia, em conjunto com o

Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial e a Sociedade Brasileira de Arritmias

Cardíacas a publicar, em 2007, as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos

Eletrônicos Implantáveis (22), com as seguintes recomendações para a terapia de

ressincronização cardíaca:

8

Classe I

1. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento

farmacológico otimizado e com QRS > 150ms (NE A)

2. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento

farmacológico otimizado, com QRS de 120 a 150ms e comprovação de dissincronismo por

método de imagem - (NE A).

Classe IIa

1. Pacientes com IC em CF III ou IV, sob tratamento medicamentoso otimizado, com FE ≤

35%, dependentes de marcapasso convencional, quando a duração do QRS for superior a

150ms ou quando houver dissincronismo documentado por método de imagem (NE B).

2. Pacientes com FE ≤ 35%, com FA permanente, IC com CF III ou IV, apesar de

tratamento farmacológico otimizado e com QRS > 150ms (NE C).

3. Pacientes com FE ≤ 35%, FA permanente, IC com CF III ou IV apesar de tratamento

farmacológico otimizado e com QRS de 120 a 150ms com comprovação de dissincronismo

por método de imagem (NE C).

Classe IIb

1. Pacientes com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV apesar de tratamento

farmacológico otimizado e com QRS < 120ms com comprovação de dissincronismo por

método de imagem (NE C).

2. Pacientes com indicação de marcapasso quando a estimulação ventricular é

imprescindível, FE ≤ 35% e IC CF III ou IV (NE C).

Classe III

1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada e IC sob tratamento

farmacológico não otimizado ou com boa resposta terapêutica, independentemente da

presença de distúrbio de condução (NE A).

9

Na literatura, observa-se que estes estudos que embasaram a criação da Diretriz Brasileira foram

realizados em pacientes com cardiomiopatia dilatada de etiologia isquêmica ou idiopática.

Em 2009, Peraldo et al publicam artigo em que comparam os resultados da terapia de

ressincronização cardíaca através da análise ecocardiográfica de dissincronia ventricular em

pacientes com miocardiopatia dilatada de etiologia isquêmica ou idiopática e não encontram

alterações significativas em um período de seguimento de 12 meses (23).

Diante do cenário da grande quantidade de chagásicos com cardiomiopatia e insuficiência

cardíaca avançada em nosso país e os ótimos resultados obtidos principalmente na Europa no

tratamento da miocardiopatia dilatada terminal através da terapia de ressincronização cardíaca,

a Disciplina de Cirurgia Cardiovascular e o Serviço de Eletrofisiologia da Santa Casa de São

Paulo, em conjunto com o Serviço de Cardiologia de Salinas, Minas Gerais, resolvem, em 2003,

iniciar o estudo da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes chagásicos.

2. OBJETIVOS

10

2. OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica a longo prazo dos pacientes portadores

de cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada, submetidos à terapia de

ressincronização cardíaca.

Objetivo primário:

Avaliar a classe funcional (NYHA)

Objetivos secundários:

Avaliar os parâmetros ecocardiográficos, com ênfase na fração de ejeção do ventrículo

esquerdo;

Avaliar a sobrevida em 5 anos.

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

11

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

Este estudo teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, protocolo n˚ 026 / 2011, em 28/01/2011

(Anexo 1), assim como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).

3.1 Caracterização da Amostra No período compreendido entre janeiro de 2004 e fevereiro de 2009 foram selecionados pelo

mesmo cardiologista, em Salinas, Minas Gerais, 72 pacientes com sorologia positiva para

Chagas, cardiomiopatia e insuficiência cardíaca, recebendo em dose otimizada segundo as

características da sua doença e as indicações específicas, os seguintes medicamentos:

furosemida, espironolactona, hidroclorotiazida, captopril, losartan, carvedilol, digoxina,

varfarina, aspirina e amiodarona.

Os critérios de inclusão foram pacientes com as seguintes características: maiores de 18 anos,

sorologia positiva para Doença de Chagas, insuficiência cardíaca refratária ao tratamento

clínico otimizado, eletrocardiograma com intervalo QRS maior que 120 ms, fração de ejeção

do ventrículo esquerdo menor que 35 % e diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo

maior que 55 mm avaliados pelo ecodopplercardiograma.

Pacientes portadores das seguintes afecções foram excluídos: arritmias atriais, doença

neoplásica, valvopatias adquiridas exceto insuficiência mitral secundária à miocardiopatia

chagásica, aneurisma de aorta torácica e doença vascular cerebral.

Uma vez preenchidos os critérios, os pacientes que concordavam em participar do presente

estudo assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os pacientes eram encaminhados à Irmandade da Santa Casa de São Paulo, na Disciplina de

Cirurgia Cardiovascular e, uma vez checados a história clínica, exames laboratoriais,

medicações em uso e exames complementares (hemograma, tempo de trombina, tempo de

12

tromboplastina parcial ativada, dosagens séricas de sódio, potássio, uréia e creatinina), eram

submetidos a implante de ressincronizador cardíaco, colocando-se um eletrodo em átrio direito

e um eletrodo em ventrículo direito (ambos por via venosa), e um eletrodo em face lateral do

ventrículo esquerdo, através de uma minitoracotomia anterior esquerda no 4º espaço intercostal,

com colocação de um eletrodo epicárdico. Quando possível, a colocação do eletrodo do

ventrículo esquerdo era realizada através do seio venoso coronariano, locando o eletrodo

endocárdico na veia coronariana lateral esquerda do ventrículo esquerdo.

Os parâmetros clínicos pré-operatórios foram:

Classe Funcional: 60 pacientes apresentavam classe funcional III (83,8%) e 12 classe

funcional IV (16,2%) – figura 1.

Figura 1: Classe funcional (NYHA) dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização

cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

13

Medicação utilizada: 59 pacientes utilizavam amiodarona (81,9%), 39 pacientes

utilizavam captopril (54,1%), 72 pacientes utilizavam carvedilol (100%), 16 pacientes

utilizavam digoxina (22,2%), 71 pacientes utilizavam espironolactona (98,6%), 68

pacientes utilizavam furosemida (94,4%) e 11 pacientes utilizavam losartan (15,2%) –

figura 2.

Figura 2: Medicação em uso dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca

(Santa Casa de São Paulo, 2013).

14

Parâmetros eletrocardiográficos: 34 pacientes apresentavam bloqueio de ramo

esquerdo (47,2%), 11 pacientes apresentavam bloqueio de ramo esquerdo induzido pelo

marcapasso (15,3%), 26 pacientes apresentavam bloqueio de ramo direito +

hemibloqueio anterior esquerdo (36,2%) e 1 paciente apresentava bloqueio

atrioventricular total (1,3%). A largura média do intervalo QRS foi de 148,1 ± 17,5 ms.

Figura 3: Parâmetros eletrocardiográficos dos pacientes submetidos à terapia de

ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

15

Parâmetros ecodopplercardiográficos: a fração de ejeção média calculada pelo

método de Teicholz foi de 27,3 ± 7,7 %, o diâmetro sistólico final do ventrículo

esquerdo médio foi de 57,5 ± 7,2 mm, o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo

médio foi de 66,2 ± 7,6 mm, o volume sistólico final do ventrículo esquerdo médio foi

de 167,8 ± 50,6 mL e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo médio foi de

230,0 ± 63,3 mL – figuras 4 a 8.

Figura 4: Fração de ejeção média dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização

cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

16

Figura 5: Diâmetro sistólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de

ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

Figura 6: Diâmetro diastólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de

ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

17

Figura 7: Volume sistólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização

cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

Figura 8: Volume diastólico final médio dos pacientes submetidos à terapia de

ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

18

3.2 Método

De janeiro de 2004 a novembro de 2010, quando foi encerrado o estudo, os pacientes foram

submetidos a:

Controle clínico trimestral

Controle eletrocardiográfico trimestral

Controle ecodopplercardiográfico semestral

Avaliação do ressincronizador cardíaco semestral observando-se:

o Análise do comando e da sensibilidade

o Estatística do comando biventricular

No controle clínico, além da adequação do tratamento medicamentoso, era avaliada a classe

funcional, segundo a classificação da NYHA.

No eletrocardiograma era analisado o ritmo e o comando biventricular.

No ecodopplercardiograma analisava-se:

Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo

Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo

Volume sistólico final do ventrículo esquerdo

Volume diastólico final do ventrículo esquerdo

A avaliação do desempenho do ressincronizador era realizada na Irmandade da Santa Casa de

São Paulo, e os demais exames eram realizados em Salinas, Minas Gerais.

Os critérios utilizados para os pacientes serem considerados respondedores à terapia de

ressoncronização cardíaca foram:

Estar em classe funcional I ou II (NYHA)

Estar vivo no final do seguimento

19

3.3 Análise Estatística

Na análise estatística e na construção dos gráficos empregou-se o software GraphPad Prism

versão 6.00 (GraphPad Software; San Diego, California, EUA, www.graphpad.com), para

realizar comparações gráficas das amostras utilizadas no trabalho.

Para análise da mesma variável de um mesmo indivíduo, em dois tempos diferentes, utilizou-

se o Teste t para variável de distribuição paramétrica e o Teste de Wilcoxon para variável de

distribuição não paramétrica.

A análise de sobrevida foi realizada com a Curva de Kaplan-Meier.

O valor de p < 0,05 foi estabelecido como estatisticamente significante.

4. RESULTADOS

20

4. RESULTADOS

O seguimento após o implante do ressincronizador ocorreu até novembro de 2010 ou quando o

desfecho final era o óbito, variando de 4 a 79 meses (seguimento médio de 46,6 meses).

Ao final do seguimento, 45,8% dos pacientes estavam em classe funcional I, 41,6% estavam

em classe funcional II, 7,0% estavam em classe funcional III e 5,6% estavam em classe

funcional IV (NYHA) – figura 9.

Figura 9: Classe funcional dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca após

o implante do ressincronizador cardíaco (Santa Casa de São Paulo, 2013).

21

Em relação à resposta a terapia de ressincronização cardíaca, foi observado que 47 pacientes

responderam à terapia de ressincronização cardíaca (65,3%), 24 pacientes não responderam

(33,3%) e houve perda de seguimento de um paciente (1,4%) – figura 10.

Figura 10: Resposta dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa

Casa de São Paulo, 2013).

22

A mortalidade total foi de 25 pacientes (34,7%), sendo que as causas de morte foram: piora da

insuficiência cardíaca em 15 casos (60,0%), acidente vascular cerebral isquêmico em 1 caso

(4,0%), morte súbita em 2 casos (8,0%), endocardite em 1 caso (4,0%), doença pulmonar

obstrutiva crônica em 1 caso (4,0%), broncopneumonia em 1 caso (4,0%) e 4 pacientes

apresentaram causa de morte desconhecida (16,0%) – figura 11.

Figura 11: Causas de morte dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca

(Santa Casa de São Paulo, 2013).

23

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo variou de 27,3 % para 44,2 % em média após o

implante do ressincronizador cardíaco (p<0,0001) – Figura 12.

Figura 12: Variação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo dos pacientes submetidos à

terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

Teste t pareado

24

O diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 57,5 mm para 50,8 mm em média

após o implante do ressincronizador cardíaco (p<0,0001) – Figura 13.

Figura 13: Variação do diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes

submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

Teste de Wilcoxon

25

O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 66,2 mm para 65,4 mm em

média após o implante do ressincronizador cardíaco (p = 0,295) – Figura 14.

Figura 14: Variação do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes

submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

Teste de Wilcoxon

26

O volume sistólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 167,8 mL para 130,9 mL em

média após o implante do ressincronizador cardíaco (p<0,0001) – Figura 15.

Figura 15: Variação do volume sistólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes submetidos

à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

Teste de Wilcoxon

27

O volume diastólico final do ventrículo esquerdo diminuiu de 230,0 mL para 224,5 mL em

média após o implante do ressincronizador cardíaco (p = 0,206) – Figura 16.

Figura 16: Variação do volume diastólico final do ventrículo esquerdo dos pacientes

submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (Santa Casa de São Paulo, 2013).

Teste de Wilcoxon

28

A sobrevida encontrada após um seguimento médio de 60 meses foi de aproximadamente 60 %

- Figura 17.

Figura 17: Curva de sobrevida dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca

após um seguimento de 60 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

5. DISCUSSÃO

29

5.DISCUSSÃO

A cardiomiopatia dilatada combina anormalidades primárias no músculo cardíaco, com

alterações no enchimento de suas câmaras, ativação neurohormonal e adaptações moleculares

desencadeadas pelo aumento do stress endocárdico e pela hipertrofia.

Em conjunto com estas mudanças, que afetam o miocárdio difusamente, as alterações na

condução elétrica podem alterar o intervalo de condução atrioventricular ou retardar uma

porção do ventrículo esquerdo em relação à outra, gerando uma dissincronia contrátil.

Esta dissincronia é frequentemente observada em pacientes com o complexo QRS alargado e

com bloqueio de ramo esquerdo – padrão do distúrbio de condução intraventricular.

Em pacientes com miocardiopatia dilatada, estes atrasos nos intervalos de condução constituem

um fator de risco independente para maior morbidade e mortalidade (24-26).

Em análise de mais de 5000 pacientes, Baldasseroni et al observam que o atraso na condução

intraventricular provocado pelo bloqueio de ramo esquerdo era associado com um risco 60 a

70% maior de morte súbita e foi considerado um fator de risco independente após ajuste para

idade, doença cardíaca prévia, gravidade da insuficiência cardíaca e terapias farmacológicas

conjuntas (27).

A perda unilateral da estimulação rápida do miocárdio resulta efetivamente em uma polarização

do coração em duas regiões, com regiões de ativação precoce e tardia.

Quando esta condição se combina com um coração dilatado, com um atraso de condução

generalizado e com uma força contrátil diminuída, este atraso na polarização miocárdica resulta

em uma grave dissincronia, com um comprometimento substancial da função sistólica e

diminuição da eficiência energética.

30

Como todas as terapias para tratamento da insuficiência cardíaca, a resposta individual ao

tratamento apresenta variações, mas a literatura mostra uma incidência de 20 a 30 % de

pacientes que não respondem à terapia de ressincronização cardíaca (28, 29).

A longo prazo, os estudos com a terapia de ressincronização cardíaca demonstram uma redução

nas dimensões e volumes internos do ventriculo esquerdo, e um aumento na fração de ejeção

quando comparados com a terapia farmacológica. Apesar da maior parte do remodelamento

reverso ocorrer nos primeiros 3 a 9 meses após o início da ressincronização, observa-se uma

continuidade neste processo até os primeiros 18 meses (30).

Este remodelamento é menor na cardiomiopatia isquêmica, e em menor extensão em pacientes

sem dissincronia mecânica ou disfunção ventricular direita no início da terapia (30).

Uma diminuição no volume sistólico final do ventrículo esquerdo maior que 10 % após a terapia

de ressincronização cardíaca pode estar assocoiado a uma menor mortalidade (31).

Ao nível molecular, existe uma diminuição na fibrose intersticial, na citocina pró-inflamatória

TNF-alfa e uma redução da apoptose celular (32). A melhora na função ventricular esquerda

após a terapia de ressincronização cardíaca é também associada a mudanças favoráveis em

genes que regulam o aparelho contrátil ventricular e a hipertrofia patológica (33).

Entretanto, o remodelamento ventricular esquerdo ocorre apenas em 50 a 66 % dos pacientes

após a ressincronização, e a melhora clínica não está restrita somente a estes pacientes que

apresentam este remodelamento favorável (29) .

Estudos funcionais utilizando a tomografia com emissão de pósitrons (PET) demonstram que a

terapia de ressincronização cardíaca aumenta o volume sistólico do ventrículo esquerdo sem

aumentar a demanda metabólica (34). Após a ressincronização, o metabolismo do oxigênio e

da glicose miocárdico apresenta um padrão mais homogêneo, com um aumento na reserva de

perfusão miocárdica global (35, 36). Estas alterações são mantidas por pelo menos 13 meses,

31

resultando em um padrão de perfusão miocárdico regional semelhante à aqueles pacientes com

insuficiência cardíaca leve e sem bloqueio de ramo esquerdo (37).

A ressincronização cardíaca altera a velocidade do ciclo cardíaco, com uma redução

proporcional no intervalo entre o relaxamento e a contração isovolumétrica. O Índice de Tei (a

soma dos períodos de contração e relaxamento isovolumétricos dividido pelo tempo total de

ejeção) é aumentado em pacientes com insuficiência cardíaca e diminuído com a

ressincronização cardíaca (18, 38).

Em relação aos peptídeos natriuréticos, a ressincronização cardíaca apresenta benefícios, tanto

em relação ao peptídeo natriurético atrial (ANP) como ao peptídeo natriurético tipo B (BNP).

Observa-se diminuição importante dos níveis de BNP com 3 meses após o início da

ressincronização, com reduções posteriores até os 18 meses correlacionadas com a melhora da

função ventricular esquerda (39).

Altos níveis de BNP encontrados um mês após a terapia de ressincronização cardíaca é

associado com um pior prognóstico, e uma redução com três meses após o início da terapia é

um forte preditor de melhora na capacidade física, na fração de ejeção do ventrículo esquerdo

e na insuficiência mitral (40, 41). Os níveis de ANP diminuem em um subgrupo de pacientes

com disfunção renal prévia (taxa de filtração glomerular de 30 – 60 ml / min por 1,73 m2) do

estudo MIRACLE (42). Neste mesmo grupo, a taxa de filtração glomerular aprsenta um

aumento após o início da ressincronização cardíaca. Entretanto, os níveis séricos de

noradrenalina, aldosterona, endotelina e atividade da renina plasmática não diminuem (43).

No sistema nervoso autônomo, a terapia de ressincronização cardíaca apresenta um efeito

inibitório simpático sustentado, medido diretamente pela atividade neuronal simpática

muscular (44). A ressincronização promove um aumento na variabilidade da frequência

cardíaca, sinal de melhora na função autonômica, em pacientes com insuficiência cardíaca

32

sintomática randomizados para ter o ressincronizador cardíaco ligado durante a fase piloto do

estudo MIRACLE (45).

A ressincronização cardíaca melhora ainda a sensibilidade do reflexo baroreceptor (46). Em

pacientes em que o volume sistólico final do ventrículo esquerdo diminui em 15 % ou mais nos

primeiros seis meses após a ressincronização, observamos um aumento de 30 % na

sensibilidade deste reflexo, fato não observado nos pacientes que não respondem à

ressincronização. De modo igual, a variabilidade da freqûencia cardíaca aumenta em 30 % nos

pacientes que respondem a esta terapia (46). Em conjunto, estes achados sugerem uma melhora

na função autonômica após a ressincronização cardíaca e pode ser parte de seu efeito benéfico.

Existe evidência de que a apnéia central do sono, prevalente em pacientes com insuficiência

cardíaca, pode melhorar pela estimulação por overdrive atrial combinada com a

ressincronização cardíaca (47). O mecanismo exato é incerto, mas pode envolver a estabilização

da flutuação do tônus parassimpático.

Neste estudo, observamos que 87,4 % dos pacientes estavam em classe funcional I ou II ao final

do seguimento, e encontramos apenas 12,6 % em classe funcional III ou IV.

Encontramos 33 % de pacientes que não responderam à terapia de ressincronização cardíaca,

dado este que é pouco superior ao encontrado em pacientes com insuficiência cardíaca de

etiologia isquêmica ou idiopática.

Em relação à mortalidade, observamos que 60 % dos pacientes faleceram por piora da

insuficiência cardíaca, com apenas 8 % dos óbitos por morte súbita, o que favorece a idéia de

que a ressincronização cardíaca diminui a incidência de arritmias fatais em pacientes

chagásicos. Dados de monitorização cardíaca com Holter mostram que episódios de taquicardia

ventricular não sustentada estão presentes em aproximadamente 40 % dos pacientes com

alterações discretas da motilidade da parede ventricular esquerda e em 90 % daqueles com

33

insuficiência cardíaca, incidência esta maior que a habitualmente encontrada em outras

cardiomiopatias (48).

O aumento da fração de ejeção observado foi de 61,9 % em média entre o início e o final do

seguimento, com uma redução percentual de 11,4 % no diâmetro sistólico final do ventrículo

esquerdo e 21,9 % no volume sistólico final do ventrículo esquerdo.

Importante ressaltar a sobrevida de aproximadamente 60 % dos pacientes em seguimento final

de cinco anos, uma vez que a taquicardia ventricular sustentada é um achado comum na

cardiomiopatia chagásica (49), e pode ser reproduzida durante a estimulação ventricular em

aproximadamente 85 % dos pacientes e parece resultar de circuitos de macrorreentrada

intramiocárdicos ou subepicárdicos geralmente localizados na parede ínfero-lateral do

ventrículo esquerdo (50) e não no ápice, local em que as anormalidades da contração ventricular

são mais predominantes (51).

Finalmente, uma revisão sistemática de trabalhos com fatores prognósticos avaliados com

análise multivariada na cardiomiopatia chagásica crônica, confirma que o risco de morte é

fortemente relacionado com a gravidade da doença, uma vez que marcadores da disfunção do

ventrículo esquerdo, presença de insuficiência cardíaca congestiva e arritmias ventriculares

complexas apresentam um prognóstico grave (5).

6. CONCLUSÕES

34

6. CONCLUSÕES

Nos pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica submetidos à terapia de ressincronização

cardíaca, encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas:

Melhora da classe funcional;

Melhora da fração de ejeção do VE ao ecodopplercardiograma;

Diminuição do diâmetro sistólico final e volume sistólico final do VE ao

ecodopplercardiograma;

Maior sobrevida destes pacientes quando comparados com a história natural da

doença.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

35

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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FONTES CONSULTADAS

39

Fontes consultadas:

Avanzi, O., relator - Normatização para apresentações de dissertações e teses. São

Paulo, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2004. 26p.

Houaiss, A. – Dicionário Houaiss Eletrônico da língua portuguesa. Versão monousuário

2009.4. Dezembro de 2009.

RESUMO

40

Resumo

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA EM PACIENTES COM CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA: SEGUIMENTO DE LONGO PRAZO

INTRODUÇÃO:

A doença de Chagas, importante causa de miocardiopatia e morte súbita em nosso país,

apresenta alta mortalidade quando seus portadores evoluem para classe funcional IV (NYHA).

OBJETIVOS:

O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica dos pacientes portadores de

cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada e terapia farmacológica

otimizada, submetidos à terapia de ressincronização cardíaca.

CASUÍSTICA E MÉTODO:

Entre janeiro de 2004 e fevereiro de 2009, 72 pacientes com cardiomiopatia chagásica em classe

funcional III e IV foram submetidos à terapia de ressincronização cardíaca e acompanhados

para avaliar sua evolução clínica. Para comparar a mesma variável em dois momentos diferentes

utilizamos o Teste t pareado ou o Teste de Wilcoxon. Um valor de p < 0,05 foi estabelecido

como estatisticamente significante.

RESULTADOS:

O acompanhamento clínico médio foi de 46,6 meses (variando de 4 a 79 meses). Ao final do

seguimento, 87,4 % dos pacientes estavam em classe funcional I ou II (p<0,001). Houve

resposta à terapia em 65,3 % dos pacientes (p<0,001), com uma mortalidade total de 34,7 %.

CONCLUSÕES:

Nos pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica submetidos à terapia de ressincronização

cardíaca, encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas: melhora da classe

funcional; melhora da fração de ejeção do VE; diminuição do diâmetro sistólico final e volume

sistólico final do VE e maior sobrevida destes pacientes quando comparados com a história

natural da doença.

Palavras-Chave: Doença de Chagas; Miocardiopatia Chagásica; Miocardite; Cardiomiopatia

Dilatada; Morte Súbita Cardíaca.

ABSTRACT

41

Abstract

CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC CHAGAS CARDIOMYOPATHY: LONG-TERM FOLLOW-UP.

CONTEXT:

Chagas disease is a major cause of cardiomyopathy and sudden death in our country. It has a

high mortality when their patients develop NYHA class IV.

OBJECTIVES:

The objective of this study is to analyze the clinical outcome of patients with Chagas'

cardiomyopathy with congestive heart failure with optimized pharmacological therapy,

undergoing cardiac resynchronization therapy.

METHODS:

Between January 2004 and February 2009, 72 patients with Chagas' cardiomyopathy in NYHA

class III and IV underwent cardiac resynchronization therapy and were monitored to assess their

clinical evolution. We used the t Test or the Wilcoxon Test to compare the same variable in two

different times. A p value < 0,05 was established as statistically significant.

RESULTS:

The average clinical follow-up was 46.6 months (range 4-79 months). At the end of the

evaluation, 87.4% of patients were in NYHA class I or II (p<0,001). There was response to

therapy in 65.3% of patients (p<0,001), with an overall mortality of 34.7%.

CONCLUSIONS:

In patients with chronic Chagas cardiomyopathy undergoing cardiac resynchronization

therapy, we found the following statistically significant changes: improvement in NYHA

class and increase of left ventricle ejection fraction, a decrease of the systolic final diameter

and systolic final left ventricle volume and improvement of patient survival when compared

with the natural history of the disease.

Keywords: Chagas Disease; Chagas Cardiomyopathy; Myocarditis; Dilated Cardiomyopathy;

Sudden Cardiac Death.

ANEXOS

42

Anexo 1: Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

43

Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O Sr(a) tem um problema no seu coração que é conhecido como Doença de Chagas. Esta

doença deixou o seu coração muito fraco, batendo de forma desordenada, é o que nós

chamamos de insuficiência cardíaca com dissincronia. Para fazer o seu coração bater de

forma mais organizada e com mais força, o Sr(a) recebeu um aparelho chamado

ressincronizador cardíaco. O coração da maioria das pessoas que receberam esse mesmo

tipo de aparelho no mundo também era fraco batia desordenadamente, só que essas

pessoas não tinham a Doença de Chagas. É muito importante saber exatamente como este

aparelho ajuda as pessoas que têm doença de Chagas. Nós estamos fazendo um estudo

para saber como esse tipo de aparelho (o ressincronizador) ajuda as pessoas que, como

você, tem a doença de Chagas.

O seu tratamento não vai mudar em nada. Nós só vamos anotar tudo sobre como o Sr(a).

está se sentindo, os resultados dos seus exames, os remédios que está tomando, como o

aparelho está funcionando, se o Sr(a) precisou ser internado, ou seja, tudo sobre a sua

saúde. Nós vamos juntar tudo o que anotarmos do Sr(a) com o que vamos anotar de

outras pessoas para sabermos se o aparelho ajuda a todo mundo mais ou menos da mesma

forma.

A participação no estudo não apresenta riscos além dos que são próprios do seu tratamento

e nem benefícios diretos ao Sr(a).

Como todos os procedimento fazem parte da rotina, não existem procedimentos

alternativos que possam ser mais vantajosos para o Sr(a).

Em qualquer momento, o Sr(a) pode pedir para conversar com o médico responsável pelo

estudo para tirar qualquer dúvida. O investigador principal é o Dr Edgard Ferreira de

Araújo, que pode ser encontrado no endereço Rua Mendo Correa, 398, Centro, Salinas –

Minas Gerais, CEP 39560-000 Fone: (38) 3841-1676. Se você tiver alguma consideração

ou dúvida sobre a ética relacionada à pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética

em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de

São Paulo, Rua Santa Isabel, 305 4º Santa Cecília CEP 01221-010 São Paulo – SP Tel:

21767000 ramal: 8061 –Telefax - 33370188 E-mail: eticamed@santacasasp.org.br.

44

O Sr(a) tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de

participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na

Instituição.

O Sr(a) tem direito à confidencialidade, ou seja as suas informações serão analisadas em

conjunto com as dos outros pacientes, não sendo divulgado seu nome e de nenhum outro

paciente.

O Sr(a) tem o direito de saber dos resultados parciais da pesquisa que sejam do

conhecimento dos pesquisadores e de quando terminar o estudo.

Como não vai haver modificação do seu tratamento, não haverá custos adicionais para

o(a) Sr(a) participar do estudo. Também não haverá compensação financeira pela sua

participação no estudo.

Eu discuti com o Dr. Edgard Ferreira de Araújo sobre a minha decisão em participar

nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha

participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar

quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei

retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem

penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no

meu atendimento neste Serviço.

-------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante legal Data _____/______/______

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido

deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

------------------------------------------------- Dr. Edgard Ferreira de Araújo Data ______/______/______