UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
EFETIVIDADE DO LASER DE CO2 EM ORTODONTIA
SABRINA KÍVIA CORREIA GAMA
CD
ORIENTADORES: PROFA. DRA. TELMA MARTINS DE ARAÚJO
PROF. DR. ANTÔNIO LUIZ BARBOSA PINHEIRO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.
Salvador
2006
Ficha Catalográfica
G184 GAMA, Sabrina Kívia Correia. Efetividade do laser de CO2 em Ortodontia.
Salvador, UFBA, Faculdade de Odontologia, 2006.
64f.
Dissertação: Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial
Orientadores: Profa. Dra. Telma Martins de Araújo
Prof. Dr. Antônio Luiz Barbosa Pinheiro
1. Laser 2. Ortodontia
3. Hiperplasia gengival 4. Dissertações
I. Universidade Federal da Bahia – Faculdade de Odontologia
II. Título
CDU: 621.375.826
Aos meus pais,
Ozéas e Socorro,
Meus verdadeiros mestres de vida,
Como agradecimento pelo apoio manifestado durante toda a minha formação.
Dedico.
AGRADECIMENTOS
A Deus, acima de tudo, por estar sempre comigo me ajudando a tomar as
decisões mais acertadas.
À Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia
Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Profa.
Dra. Telma Martins de Araújo, pela disponibilidade e atenção sempre dispensadas
durante o decorrer do curso.
Aos Professores do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia
Facial da FOUFBA, Dr. Fernando Habib, Dr. Rogério Ferreira, Dra. Fernanda
Catharino, Dr. Marcos Allan Bitencourt, Dr. Márcio Sobral, Dr. Marcelo Castellucci,
Dr. Rivail Brandão, Dra. Myrela Galvão e Dra. Luciana Gomes, pelas sugestões e
críticas construtivas que muito contribuíram com a minha formação.
Aos Professores Doutores Telma Martins de Araújo e Antônio Luiz Barbosa
Pinheiro, pela dedicação sem fronteiras e pela segura orientação dessa pesquisa,
minha sincera admiração.
À minha irmã, Fanny, pelo contínuo incentivo.
Ao meu noivo, Bruno, pelo fundamental apoio prestado durante os anos do
curso.
Às minhas amigas, Déa e Van, pelo companheirismo e amizade constantes.
Ao amigo Thiago Vinhas, pela especial contribuição no início da pesquisa.
Ao amigo Daniel Pozza, pelo elevado espírito de colaboração.
Aos meus amigos singulares Daniel, Leonardo, Marcus, Rogério e Taiana,
que dividiram comigo dois anos de dedicação intensa ao estudo da Ortodontia, por
todos os nossos momentos de alegria, tão especiais, que deixarão saudades.
Aos colegas da 4a e 6a turmas, pela assistência prestada durante a seleção
dos pacientes para a pesquisa.
RESUMO
O laser de CO2 é um tipo de radiação não invasiva, muito bem tolerada
pelos tecidos, que corta através da ablação tecidual. O meio ativo deste laser é
uma mistura de dióxido de carbono, nitrogênio e hélio, com comprimento de onda
de 10.600nm. Este estudo tem como objetivo avaliar a efetividade do uso do laser
de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia gengival em pacientes portadores de
aparelho ortodôntico fixo e apresentar alguns casos clínicos onde a cirurgia com o
laser teve indicação precisa. Foram selecionados 75 dentes com hiperplasia na
região anterior e realizadas medidas do comprimento da coroa dentária e
sondagem do sulco gengival. Após esta etapa, os pacientes eram encaminhados
para a cirurgia de remoção das lesões. Os resultados mostraram que o laser
proporcionou um aumento estatisticamente significante (p=0,000) no comprimento
das coroas dentárias, que foi mantido ao longo de dois meses, não havendo
contração tecidual. Em adição, ocorreu uma diminuição estatisticamente
significante (p=0,000) da profundidade do sulco gengival após o procedimento
cirúrgico. Paralelamente, foram identificados seis casos clínicos, envolvendo
frenectomias, remoção do capuz gengival e aprimoramento da estética gengival,
que foram tratados com o laser de CO2, apresentando resultados satisfatórios ao
final do tratamento. Pode-se concluir que este laser se mostrou eficaz na remoção
de lesões de hiperplasia gengival e que o mesmo pode ser utilizado em várias
situações na clínica ortodôntica, a saber: frenectomias, remoção do capuz,
obtenção de uma melhor forma e contorno gengival e resolução de assimetrias
gengivais.
PALAVRAS-CHAVE: Laser – Hiperplasia gengival - Ortodontia
SUMMARY
The CO2 laser is a type of not invasive radiation, very well tolerated for the
tissues which cuts through by tissue ablation. The active environment of this laser
is a mixture of carbon dioxide, nitrogen and helium, with wave length of 10.600nm.
This study has as objective to assess the effectiveness of the use of the CO2 laser
in the removal of gingival hyperplasia lesions in orthodontic patients and to present
some clinical cases where the laser surgery had specific indication. 75 teeth with
hyperplasia in the anterior region were selected and measurements of dental
crown length and probing of gingival sulcus were carried out. After this stage,
patients were sent for laser gingivectomy. Results displayed that laser provided a
statistically significant (p=0,000) increase in the dental crown lengths, which were
kept throughout two months, not occurring tissue contraction. In addition, a
statistically significant (p=0,000) reduction of gingival sulcus depth was observed
after surgery. Parallel, were identified six clinic cases involving frenectomy, gingival
hood removal and improvement of the gingival aesthetics, which were treated with
CO2 laser, showing satisfactory results at the end of treatment. It can be concluded
that this laser displayed effectiveness on the removal of gingival hyperplasia
lesions and it can be used in many situations on orthodontic practice, such as:
frenectomy, gingival hood removal, attainment of better gingival shape and contour
and gingival asymmetries resolution.
KEY-WORDS: Laser – Gingival hyperplasia - Orthodontics
ÍNDICE
Página
1 INTRODUÇÃO 12
2 PROPOSIÇÃO 21
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL 22
4 DESENVOLVIMENTO SEQUENCIAL DA PESQUISA 28
28
45
4.1 Artigo 1: Avaliação clínica do uso do laser de CO2 em
pacientes ortodônticos com hiperplasia gengival
4.2 Artigo 2: Utilização do laser de CO2 em Ortodontia
Página
5 CONCLUSÃO 58
REFERÊNCIAS 59
ANEXOS 63
12
1 INTRODUÇÃO
A busca pela estética é um dos principais motivos que levam os pacientes à
terapia ortodôntica. Do ponto de vista do sorriso, percebe-se um crescente apelo
da sociedade moderna na busca de sorrisos bonitos e saudáveis (ARAÚJO et al.,
2005). A análise deste deve ser realizada considerando o posicionamento vertical
dos dentes anteriores em relação à postura labial em repouso e ao sorrir, os
corredores bucais, as características do arco do sorriso e a relação vertical das
margens gengivais (SARVER, 2004).
As características desejáveis da forma e das proporções dos dentes,
estética gengival e relações entre dentes e gengiva estão definidas na literatura
(SARVER, 2004). O contorno gengival ideal é caracterizado pela forma da papila
interdental e margens gengivais igualmente afiladas na região cervical dos dentes.
Como, nem sempre, o ortodontista consegue realizar ajustes nesse contorno,
alguns problemas são negligenciados (SARVER; YANOSKY, 2005a).
Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa frequëntemente apresentam
uma hiperplasia gengival (ZACHRISSON, 1999), que é geralmente atribuída a
inflamação (JARJOURA, 2005). Por definição, hiperplasia é a ampliação do
13
tamanho de um tecido ou órgão pelo aumento do número das células que o
compõem (GLICKMAN, 1954). A hiperplasia gengival pode ocorrer isolada ou
associada a alguma síndrome (PALMA et al., 2001). Sabe-se que causa
problemas tanto estéticos quanto funcionais, como por exemplo, alterações no
posicionamento dentário (BITTENCOURT et al., 2000). Acomete comumente
pacientes jovens, tanto a maxila quanto a mandíbula (GONÇALVES et al., 1994).
Para que o tratamento de pacientes ortodônticos portadores de hiperplasia
tenha sucesso é importante a integração entre o ortodontista, o periodontista e o
cirurgião buco-maxilo-facial (CLOCHERET et al., 2003). Algumas alterações nos
tecidos moles, não tão significantes como a aparência estética da margem
gengival, podem afetar o resultado final do tratamento ortodôntico, merecendo,
portanto, cuidados desses profissionais (HILGERS; TRACEY, 2004). Em alguns
casos, embora a gengiva não esteja hiperplásica, existe indicação de intervenção
periodontal para o aumento do tamanho da coroa clínica de elementos dentários
durante ou após o tratamento ortodôntico (ZACHRISSON, 1999).
A margem gengival livre é, na maioria das vezes, arredondada, de modo a
formar uma pequena invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva. Quando
uma sonda periodontal é inserida nesta invaginação e forçada apicalmente na
direção da junção cemento-esmalte, o tecido gengival é separado do dente e um
sulco gengival é aberto artificialmente. Assim, na gengiva clinicamente sadia não
há, em verdade, sulco gengival presente, pois a gengiva está em íntimo contato
com a superfície do esmalte. Após a erupção dentária ter sido completada, a
margem gengival livre fica localizada na superfície do esmalte cerca de 0,5 a 2mm
coronariamente à junção cemento-esmalte (LINDHE; KARRING, 1999). Uma
14
profundidade maior que 3 a 4mm representa uma pseudobolsa (NYMAN; LINDHE,
1999).
A hiperplasia gengival pode ser tratada através da gengivectomia, que
consiste na remoção cirúrgica do tecido hiperplásico, juntamente com a remoção
mecânica da placa e um controle efetivo da higiene bucal (ZACHRISSON, 1999).
As vantagens da gengivectomia convencional, realizada com bisturi, são o custo e
a durabilidade dos instrumentos; porém, estes necessitam de constante e correta
esterilização e suas superfícies cortantes deverão ser eficazes para se evitar dano
tecidual adicional (PINHEIRO; FRAME, 1998b).
A eletrocirurgia é outra modalidade de tratamento usada nas cirurgias orais.
Contudo, seu uso resulta em um considerável dano térmico aos tecidos
adjacentes, o qual é imediatamente reconhecido na forma de um forte odor e pelo
acúmulo de restos teciduais no local de aplicação. Seu uso é restrito em pacientes
portadores de marcapasso cardíaco e em pacientes que foram submetidos a
radioterapia (PINHEIRO; FRAME, 1998a).
Uma outra forma de tratamento da hiperplasia gengival é através do uso
dos laseres. Laser é uma abreviação para Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de
radiação (TÚNER; HODE, 2002). A utilização deste recurso na Odontologia,
através de suas inúmeras propriedades terapêuticas, tem despertado o interesse
de profissionais e pesquisadores, desde o seu desenvolvimento em 1960 -
Theodore Maiman, laser Rubi (PINHEIRO, 1998a).
Os equipamentos podem levar uma grande quantidade de energia aos
tecidos com extrema precisão. A atuação desta tecnologia nos diferentes tecidos
15
resulta, a depender do tipo do laser, em efeitos térmicos, fotoquímicos e não-
lineares (PINHEIRO, 1998b). A radiação corta através da ablação dos tecidos. Isto
significa que a temperatura celular é elevada rapidamente pela absorção da
energia laser na melanina das células, provocando a explosão das mesmas
(SARVER; YANOSKY, 2005a). Esta radiação é eletromagnética não ionizante,
sendo um tipo de fonte luminosa com características bastante distintas de uma
fonte de luz fluorescente ou de uma lâmpada comum. São as características
especiais desse tipo de luz que a faz possuir propriedades terapêuticas
importantes (WALSH, 2003). A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada
pelos tecidos (PINHEIRO, 1998b). O laser pode liberar energia no modo contínuo
ou pulsátil. No modo contínuo, os tecidos tendem a absorver mais energia,
resultando em maior aquecimento. Já no modo pulsátil, entre os pulsos de energia
é permitido o esfriamento dos mesmos. A quantidade de calor gerada durante o
processo leva a efeitos colaterais e desconforto pós-operatório. Devido a isso, o
laser deve ser ajustado para o modo pulsátil quando utilizado nos procedimentos
em tecidos moles (SARVER; YANOSKY, 2005a).
Existem três tipos principais de laseres que podem ser usados como
instrumentos de terapêutica cirúrgica na cavidade oral: os laseres de
Neodímio:YAG (Nd:YAG), de Argônio (Ar) e de dióxido de carbono (CO2). O
comprimento de onda desses laseres são diferentes, o que determina a
visibilidade e os efeitos biológicos dos mesmos (LUOMANEM, 1998).
A absorção do raio do laser de Nd:YAG, que possui um comprimento de
onda de 1,06 micrometros (µm), é difusa e é transmitida aos tecidos. O alvo é
16
destruído principalmente por um processo de coagulação. O Nd:YAG pode
coagular vasos de até 5mm de diâmetro (LUOMANEM, 1998).
O laser de Argônio opera num espectro que varia do azul ao verde, com
comprimentos de onda da ordem de 0,488 a 0,514µm. A capacidade de corte
deste laser na mucosa oral é muito superficial, e ele funciona principalmente como
um coagulador tecidual (LUOMANEM, 1998).
O meio ativo do laser de CO2 é uma mistura de CO2, nitrogênio e hélio
(PINHEIRO, 1998a), que usualmente produz radiação com comprimento de onda
(λ) de 10.600nm. O longo comprimento de onda tem a vantagem de ser altamente
absorvido por tecidos que contêm água em grande extensão, apresentando
evaporação mais fácil e proporcionando remoção das lesões sem causar uma
queimadura profunda (TÚNER; HODE, 2002).
Segundo Hilgers e Tracey (2004), cria-se um feixe de luz delicado que é
monocromático (o que significa que ele tem um único comprimento de onda) e é
colimado por um tubo filamentoso (ou seja, a onda de luz corre paralela a outra ao
invés de ser divergente). Outras propriedades do laser que o fazem diferente da
luz comum são: é unifásico - as ondas de luz têm picos e vales sincronizados - e
intenso - capaz de mudar a natureza dos tecidos alvejados.
Além do laser cirúrgico para remoção da hiperplasia, poderia ser utilizado a
laserterapia, visando a biomodulação dos tecidos para se obter supressão da dor,
redução do edema e aceleração da cicatrização. Mas, um estudo realizado com o
laser diodo de arseneto de gálio e alumínio, λ670nm, através de fotografias em
vários tempos, sugeriu que este laser não acelerou a cicatrização da mucosa oral
(DAMANTE et al., 2004).
17
As aplicações do laser em uma variedade de procedimentos odontológicos
são crescentes e têm se mostrado bastante interessantes, particularmente para
cirurgia de tecidos moles (FRAUNHOFER; ALLEN, 1993, TÚNER; HODE, 2002),
condicionamento do esmalte dentário e para facilitar a descolagem de bráquetes
ortodônticos (FRAUNHOFER; ALLEN, 1993). Além disso, pode-se utilizar o laser
em Ortodontia com as finalidades de: acelerar reparação óssea na região de
sutura após a expansão rápida da maxila; diminuir odontalgia decorrente da
movimentação ortodôntica; polimerização da resina durante a colagem de
bráquetes; holografia, que permite o armazenamento das imagens em modelos de
gesso; scanner a laser permitindo a utilização das imagens tridimensionais no
diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico ou ortodôntico-cirúrgico,
diagnóstico de lesões de mancha branca em pacientes ortodônticos; inter-relação
Ortodontia-Periodontia e reparo de úlceras traumáticas decorrentes dos
acessórios ortodônticos (NEVES et al., 2005).
O uso do laser cirúrgico na Ortodontia pode ser utilizado com o objetivo de
se obter uma melhor forma e contorno gengival, aumentar o comprimento das
coroas clínicas, conseguir a proporcionalidade dentária ideal e resolver
assimetrias gengivais, de forma a permitir uma excelente finalização da estética do
sorriso. Em adição, bráquetes podem ser fixados imediatamente após a
gengivectomia pois o laser sela a incisão, não ocorrendo sangramento. Quando o
primeiro pré-molar é colocado na posição do canino (nos casos de ausência
congênita de incisivo lateral), sua coroa pode estar encurtada e alguns clínicos
recomendam intrusão do mesmo e a colocação de uma coroa metaloplástica. Uma
outra abordagem para esta situação, seria o aumento da coroa clínica com
18
gengivectomia a laser. Em pacientes que requerem grandes quantidades de
fechamento de espaço, frequentemente o tecido gengival se torna redundante no
espaço interdental. Este problema, embora seja exacerbado pela higiene oral
deficiente, ocorre principalmente devido à grande quantidade de espaço existente.
Contudo, este tecido residual pode ser reduzido com o laser (SARVER;
YANOSKY, 2005b). Muitos procedimentos cirúrgicos de rotina, como frenectomia,
tratamento de hiperplasias gengivais, remoção de hiperplasias resultantes do uso
de dilantina, aprofundamento de sulco, redução de tuberosidade maxilar, são
rotineiramente feitos com laser de CO2 (PINHEIRO, 1998a).
O laser de CO2 age em pequenos vasos promovendo a coagulação
sangüínea, sendo possível trabalhar de forma controlada (TÚNER; HODE, 2002).
Por esta razão, é bastante utilizado em cirurgia de lesões vasculares. Seu uso
transforma uma ferida contaminada ou infectada em uma ferida estéril. Isto é de
suma importância em pacientes nos quais o controle de infecções é crítico, como
por exemplo, pacientes com problemas imunológicos, com endocardite bacteriana,
entre outros. Ocorre também redução da possibilidade de difusão de células
anormais devido ao vedamento de vasos linfáticos, pouca contração e pouca
formação de cicatrizes (PINHEIRO, 1998a) e ainda diminuição da dor pós-
operatória (PINHEIRO, 1998a, TÚNER; HODE, 2002).
Quando cortando, evaporando ou coagulando o tecido, a dor persiste
somente por poucos segundos depois da cirurgia, isto devido à formação de
neuromas térmicos. O resultado estético final é muito mais aceitável do que na
gengivectomia convencional (TÚNER; HODE, 2002). O laser de CO2 é um método
rápido e eficaz no tratamento de lesões pré-malignas, desde que a invasão não
19
tenha ocorrido. Ele permite uma remoção precisa das lesões, com a possibilidade
de utilização de um microscópio cirúrgico acoplado à unidade de laser. Na maioria
dos casos, o uso de suturas e de cimento cirúrgico não é necessário, porque a
ferida é deixada para cicatrizar por segunda intenção (PINHEIRO, 1998a), sendo
recoberta por um “cimento” biológico resultante da coagulação superficial de
proteínas (PINHEIRO; FRAME, 1998b), o que faz com que esta técnica seja
indicada para o tratamento da hiperplasia gengival em pacientes portadores de
retardo mental, pois evita-se a remoção não-intencional do cimento cirúrgico
(HOED-PETERSEN, 1993).
A vantagem principal do uso do laser de CO2 no tratamento das lesões de
hiperplasia gengival é proporcionar o mínimo de sangramento e dor –
possibilitando o tratamento de todos os quadrantes da cavidade bucal em uma
única sessão – além de minimizar o desconforto pós-operatório, o que é uma
consideração importante especialmente quando a intervenção é realizada em
crianças (MASON; HOPPER, 1994). Ainda uma outra vantagem da referida
técnica é a redução no volume de contração da ferida cirúrgica, no tamanho das
cicatrizes e uma melhora na qualidade destas (PINHEIRO; FRAME, 1998b). Um
fator importante é que o paciente tratado com laser geralmente não apresenta
dificuldades na execução de suas atividades normais após a cirurgia, porque o
desconforto decorrente do trauma cirúrgico é mínimo (PINHEIRO, 1998b). E,
contrariamente ao pensamento comum, o uso da radiação laser não é contra-
indicado em pacientes gestantes, ou em indivíduos portadores de marcapasso,
nem causa interferência nos equipamentos de monitoração (PINHEIRO, 1998a).
20
A preservação da profundidade sulcular de no mínimo 1mm é essencial
para prevenir mudanças no estabelecimento da gengiva marginal no pós-
operatório (JARJOURA, 2005).
Contudo, a despeito das muitas vantagens do uso do laser de CO2, temos
que relacionar as suas desvantagens: o tamanho do equipamento, o custo
elevado e a necessidade de treinamento do pessoal (TÚNER; HODE, 2002). É um
tipo de laser que apresenta uma certa dificuldade de manuseio pois não contacta
o tecido durante a fase de corte, não havendo feedback táctil durante a incisão
cirúrgica (SARVER; YANOSKY, 2005b).
Portanto, é de fundamental importância que o ortodontista tenha
conhecimento da possibilidade de tratamento da hiperplasia gengival durante e/ou
após a terapia ortodôntica corretiva com o laser de CO2 contribuindo, assim, para
uma melhor saúde gengival durante o tratamento e adequada estética quando da
finalização dos mesmos.
21
2 PROPOSIÇÃO
2.1 Avaliar a efetividade do uso do laser de CO2 na remoção de lesões de
hiperplasia gengival em pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo.
2.2 Indicar diferentes aplicações clínicas do laser de CO2 em Ortodontia
22
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
Para a realização desta pesquisa foram selecionados dez (10) pacientes,
portadores de hiperplasia gengival na região ântero-superior e/ou ântero-inferior,
que estão sendo tratados ortodônticamente com aparelho Edgewise Standard, no
Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins –
FOUFBA. Nestes foram identificados setenta e cinco (75) dentes com hiperplasia
gengival na região anterior. Pacientes que estavam fazendo uso de alguma
medicação anticonvulsivante ou que exibissem algum comprometimento motor
foram excluídos da amostra. Caso apresentassem hiperplasia na região posterior,
estas também seriam tratadas, mas somente as lesões anteriores foram utilizadas
para pesquisa.
Inicialmente, os indivíduos foram submetidos aos exames prévios para a
realização do procedimento cirúrgico a laser: hemograma completo, coagulograma
e glicemia em jejum. Caso o paciente apresentasse, nestes exames, alguma
alteração que necessitasse de mais investigação, como por exemplo, diabetes,
hipertensão, esta seria realizada previamente ao procedimento cirúrgico.
23
Antes da intervenção cirúrgica os pacientes foram submetidos às seguintes
etapas: profilaxia, registros fotográficos, sondagem e medição do comprimento
das coroas dentárias.
- Profilaxia: os arcos ortodônticos foram removidos e uma profilaxia com
jato de bicarbonato (Profident – Dabi Atlante®) foi realizada tomando-se o cuidado
de posicionar a ponta do jato no sentido cérvico-incisal, numa inclinação de 450
em relação ao dente (Fig. 1).
Figura 1- Profilaxia
- Registros Fotográficos: com finalidade de registro, fotografias foram
realizadas com a câmara digital de 6MP, marca Canon, modelo Rebel com lente
Canon 100mm 2.8 macro. O foco foi manual e a distância de foco fixada.
- Sondagem: a profundidade do sulco gengival foi medida com sonda
periodontal graduada da marca SS White Duflex (Fig. 2 - A, B e C). A sondagem
foi realizada em três posições na face vestibular – distal (Posição 1), mediana
(Posição 2) e mesial (Posição 3) – e os dados foram anotados em uma ficha
(Anexo 1). Uma profundidade maior que 3mm representava uma pseudobolsa
(NYMAN; LINDHE, 1999), e tinha indicação de intervenção.
24
- Medição do comprimento das coroas dentárias: esta medição
compreendia a distância da borda incisal à margem gengival, no seu longo eixo, e
foi realizada com o auxílio de um paquímetro digital graduado de 0 a 150mm (Fig.
3 - A e B). Todos os dados foram anotados numa Ficha Clínica (Anexo 1).
Figura 3- Medição da coroa dentária: A e B- pré-cirúrgico. C e D- pós-cirúrgico
Figura 2- Sondagem: A, B e C- pré-cirúrgico; D, E e F- pós-cirúrgico imediato
A B C
A B
C D
D E F E
25
- Cirurgia a laser: os procedimentos cirúrgicos foram realizados no Centro
de Laser da FOUFBA, utilizando um aparelho de laser de CO2 (SHARPLAN 20C,
TELAVIV, ISRAEL). O equipamento apresentava um comprimento de onda de
λ10.600nm, potência média de 5W, o foco de 0,2mm e o raio foi
focado/desfocado, em corrente contínua. As cirurgias foram realizadas por um
único profissional com formação acadêmica nas especialidades de Periodontia e
Laser. Para orientação deste profissional, foi idealizado um mapa, onde foram
marcadas em azul as áreas que deveriam ser removidas em altura, e em
vermelho, as áreas que seriam removidas em espessura (Fig. 4).
Figura 4- Mapa para planejamento das cirurgias
Após terem sido submetidos à anestesia local intra-oral com Lidocaína a
2% contendo Epinefrina 1:100.000, os pacientes tiveram as lesões hiperplásicas
removidas através de incisão e/ou vaporização com o laser de CO2. A remoção
tecidual foi seguida pela plastia do contorno gengival. Não foram utilizadas suturas
26
ou cimento cirúrgico. No pós-operatório foi prescrito um analgésico que o paciente
já tivesse o hábito de tomar em caso de dor e os pacientes deveriam seguir um
protocolo de higienização por 15 dias. Este protocolo consistia na escovação do
local com uma escova periodontal Colgate Professional Ultra Macia®, juntamente
com o creme dental Colgate Total, três vezes por dia, e uso do fio dental, duas
vezes por dia. Quanto à alimentação, os pacientes eram instruídos a fazerem uso
de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia.
Para a realização das frenectomias, remoção do capuz gengival e cirurgias
para o aprimoramento da estética gengival foram tomados os mesmos cuidados
no pré-operatório, trans e pós-cirúrgicos.
As avaliações clínicas (sondagem e medições do comprimento da coroa
dentária) e os registros fotográficos ocorreram em quatro tempos: antes da cirurgia
(Tempo 0), imediatamente após a cirurgia (Tempo 1), 1 mês (Tempo 2) e 2 meses
após o procedimento cirúrgico (Tempo 3). As figuras 2 (D, E e F) e 3 (C e D)
ilustram, respectivamente, as medições da profundidade do sulco gengival e do
comprimento da coroa dentária no Tempo 1.
Imediatamente após as avaliações clínicas e os registros fotográficos pós-
cirúrgicos, os arcos ortodônticos em uso foram recolocados.
Todos os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística. Foram
utilizados os testes t-student, ANOVA e Tukey para avaliar a diferença entre os
grupos, com um nível de significância de 5%.
27
Este trabalho foi encaminhado para o Comitê de Ética em Pesquisa da
Maternidade Climério de Oliveira – UFBA, tendo sido aprovado conforme
parecer/resolução no 111/2005, desta instituição.
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4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
4.1 ARTIGO 1
Avaliação clínica do uso do laser de CO2 em pacientes ortodônticos com
hiperplasia gengival. Sabrina Kívia Correia Gama. Antônio Luiz Barbosa Pinheiro.
Telma Martins de Araújo. A ser enviado para publicação no periódico
Photomedicine and Laser Surgery.
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Avaliação clínica do uso do laser de CO2 em pacientes ortodônticos
com hiperplasia gengival
GAMA, S. K. C.; PINHEIRO, A. L. B.; ARAÚJO, T. M.
RESUMO
A hiperplasia gengival é bastante freqüente em pacientes que realizam
terapia ortodôntica fixa. Uma das formas de tratamento dessa hiperplasia é
através do uso dos laseres. O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade do uso
do laser de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia gengival em pacientes
portadores de aparelho ortodôntico fixo. Para tanto, foram selecionados dez
pacientes e nestes identificados um total de 75 dentes com hiperplasia na região
anterior. Foram realizadas medidas do comprimento da coroa dentária, com o
auxílio de um paquímetro digital, e sondagem do sulco gengival. Após esta etapa,
os pacientes eram encaminhados para o procedimento cirúrgico de remoção das
lesões. Os resultados mostraram que o laser proporcionou um aumento
estatisticamente significante (p=0,000) no comprimento das coroas dentárias, que
foi mantido ao longo de dois meses, não havendo contração tecidual.
Adicionalmente, ocorreu uma diminuição estatisticamente significante (p=0,000)
da profundidade do sulco gengival após o procedimento cirúrgico. Foi observada
ausência de sangramento durante e após as cirurgias. Pode-se concluir que o
laser de CO2 se mostrou efetivo na remoção de lesões de hiperplasia gengival.
PALAVRAS-CHAVE: Laser – Hiperplasia gengival - Ortodontia
30
INTRODUÇÃO
Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa frequëntemente apresentam
hiperplasia gengival (ZACHRISSON, 1999), que é geralmente atribuída a
inflamação (JARJOURA, 2005). Sabe-se que causa problemas tanto estéticos
quanto funcionais, como por exemplo, alterações no posicionamento dentário
(BITTENCOURT et al., 2000). Acomete comumente pacientes jovens, tanto a
maxila quanto a mandíbula (GONÇALVES et al., 1994).
Algumas alterações nos tecidos moles, não tão significantes como a
aparência estética da margem gengival, podem afetar o resultado final do
tratamento ortodôntico, merecendo, portanto, cuidados de profissionais como
ortodontistas, periodontistas e cirurgiões (HILGERS; TRACEY, 2004). Em alguns
casos, embora a gengiva não esteja hiperplásica, existe indicação de intervenção
periodontal para o aumento do tamanho da coroa clínica de elementos dentários
durante ou após o tratamento ortodôntico (ZACHRISSON, 1999).
A margem gengival livre é, na maioria das vezes, arredondada, de modo a
formar uma pequena invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva. Após a
erupção dentária ter sido completada, essa margem fica localizada na superfície
do esmalte cerca de 0,5 a 2mm coronariamente à junção cemento-esmalte
(LINDHE; KARRING, 1999). Uma profundidade maior que 3 a 4mm representa
uma pseudobolsa (NYMAN; LINDHE, 1999).
A hiperplasia gengival pode ser tratada através da gengivectomia, que
consiste na remoção cirúrgica do tecido hiperplásico, juntamente com a remoção
mecânica da placa e um controle efetivo da higiene bucal (ZACHRISSON, 1999).
31
Uma outra forma de tratamento da hiperplasia gengival é através do uso
dos laseres. Laser é uma abreviação para Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de
radiação (TÚNER; HODE, 2002).
Existem três tipos principais de laseres que podem ser usados como
instrumentos de terapêutica cirúrgica na cavidade oral: os laseres de Dióxido de
Carbono (CO2), de Neodímio:YAG (Nd:YAG) e de Argônio (Ar) (LUOMANEM,
1998). O meio ativo do laser de CO2 é uma mistura de CO2, nitrogênio e hélio
(PINHEIRO, 1998a). Um feixe de luz delicado que é monocromático (o que
significa que ele tem um único comprimento de onda) é criado e é colimado por
um tubo filamentoso (ou seja, a onda de luz corre paralela a outra ao invés de ser
divergente). Outras propriedades do laser que o fazem diferente da luz comum
são: é unifásico - as ondas de luz têm picos e vales sincronizados - e intenso -
capaz de mudar a natureza dos tecidos alvejados (HILGERS; TRACEY, 2004).
A ponta do laser corta através da ablação dos tecidos. Isto significa que a
temperatura celular é elevada rapidamente pela absorção da energia laser na
melanina das células, provocando a explosão das mesmas (SARVER; YANOSKY,
2005). A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada pelos tecidos
(PINHEIRO, 1998b).
Seu uso em pacientes ortodônticos visa obter uma melhor forma e contorno
gengival, aumentar o comprimento das coroas clínicas, conseguir a
proporcionalidade dentária ideal e corrigir assimetrias gengivais (SARVER;
YANOSKY, 2005). Muitos procedimentos cirúrgicos de rotina, como frenectomia,
tratamento de hiperplasias gengivais, remoção de hiperplasias resultantes do uso
32
de dilantina, aprofundamento de sulco, redução de tuberosidade maxilar, são
rotineiramente feitos com laser de CO2. O laser promove esterilização da ferida
cirúrgica, redução da dor pós-operatória, e, na maioria dos casos, dispensa o uso
de suturas e de cimento cirúrgico, porque a ferida é deixada para cicatrizar por
segunda intenção. É um método rápido e eficaz no tratamento de lesões pré-
malignas, desde que a invasão não tenha ocorrido. Ele permite uma remoção
precisa das lesões, com a possibilidade de utilização de um microscópio cirúrgico
acoplado à unidade de laser (PINHEIRO, 1998a).
A vantagem principal do uso do laser de CO2 no tratamento das lesões de
hiperplasia gengival é proporcionar o mínimo de sangramento e dor –
possibilitando o tratamento de todos os quadrantes da cavidade bucal em uma
única sessão – além de minimizar o desconforto pós-operatório, o que é uma
consideração importante especialmente quando a intervenção é realizada em
crianças (MASON; HOPPER, 1994). Outras vantagens da referida técnica é a
redução no volume de contração da ferida cirúrgica devido a uma menor
quantidade de miofibroblastos encontrados do que nas cirurgias convencionais
(FREITAS et al., 2002), diminuição do tamanho das cicatrizes e uma melhora na
qualidade destas (PINHEIRO; FRAME, 1998).
Sendo assim, este trabalho objetivou avaliar a efetividade do uso do laser
de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia gengival em pacientes portadores de
aparelho ortodôntico fixo.
33
MATERIAL E MÉTODO
Para a realização desta pesquisa foram selecionados dez (10) pacientes,
portadores de hiperplasia gengival na região ântero-superior e/ou ântero-inferior,
que estão sendo tratados ortodônticamente com aparelho Edgewise Standard, no
Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins –
FOUFBA. Nestes foram identificados setenta e cinco (75) dentes com hiperplasia
gengival na região anterior. Pacientes que estavam fazendo uso de alguma
medicação anticonvulsivante ou que apresentassem algum comprometimento
motor foram excluídos da amostra.
Inicialmente, os indivíduos foram submetidos aos exames prévios para a
realização do procedimento cirúrgico a laser, que foram: hemograma completo,
coagulograma e glicemia em jejum.
Antes da intervenção cirúrgica os pacientes foram submetidos às seguintes
etapas: profilaxia, sondagem e medição do comprimento das coroas dentárias.
- Profilaxia: os arcos ortodônticos foram removidos e uma profilaxia com
jato de bicarbonato (Profident – Dabi Atlante®) foi realizada tomando-se o cuidado
de posicionar a ponta do jato no sentido cérvico-incisal, numa inclinação de 450
em relação ao dente (Fig. 1).
Figura 1- Profilaxia
34
- Sondagem: a profundidade do sulco gengival foi medida com sonda
periodontal graduada da marca SS White Duflex (Fig. 2 - A, B e C). A sondagem
foi realizada em três posições na face vestibular – distal (Posição 1), mediana
(Posição 2) e mesial (Posição 3) – e os dados foram anotados em uma ficha
(Anexo 1). Uma profundidade maior que 3mm representava uma pseudobolsa
(NYMAN; LINDHE, 1999), e tinha indicação de intervenção.
- Medição do comprimento das coroas dentárias: esta medição
compreendia a distância da borda incisal à margem gengival, no seu longo eixo, e
foi realizada com o auxílio de um paquímetro digital graduado de 0 a 150mm (Fig.
3 - A e B). Todos os dados foram anotados numa Ficha Clínica (Anexo 1).
Figura 2- Sondagem: A, B e C- pré-cirúrgico; D, E e F- pós-cirúrgico imediato
A B C
D E F
35
- Cirurgia a laser: os procedimentos cirúrgicos foram realizados no Centro
de Laser da FOUFBA, utilizando um aparelho de laser de CO2 (SHARPLAN 20C,
TELAVIV, ISRAEL). O equipamento apresentava um comprimento de onda (λ) de
10.600nm, potência média de 5W, o foco de 0,2mm e o raio foi focado/desfocado,
em corrente contínua. As cirurgias foram realizadas por um único profissional com
formação acadêmica nas especialidades de Periodontia e Laser. Para orientação
deste profissional, foi idealizado um mapa, onde foram marcadas em azul as áreas
que deveriam ser removidas em altura, e em vermelho, as áreas que seriam
removidas em espessura (Fig. 4).
Figura 4- Mapa para planejamento das cirurgias
Após terem sido submetidos à anestesia local intra-oral com Lidocaína a
2% contendo Epinefrina 1:100.000, os pacientes tiveram as lesões hiperplásicas
Figura 3- Medição da coroa dentária: A e B- pré-cirúrgico. C e D- pós-cirúrgico
D
B
C D
A B
C
A B
36
removidas através de incisão e/ou vaporização com o laser de CO2. A remoção
tecidual foi seguida pela plastia do contorno gengival. Não foram utilizadas suturas
ou cimento cirúrgico. No pós-operatório foi prescrito um analgésico que o paciente
já tivesse o hábito de tomar em caso de dor e os pacientes deveriam seguir um
protocolo de higienização por 15 dias. Este protocolo consistia na escovação do
local com uma escova periodontal Colgate Professional Ultra Macia®, juntamente
com o creme dental Colgate Total, três vezes por dia, e uso do fio dental, duas
vezes por dia. Quanto à alimentação, os pacientes eram instruídos a fazerem uso
de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia.
As avaliações clínicas (sondagem e medições do comprimento da coroa
dentária) ocorreram em quatro tempos: antes da cirurgia (Tempo 0),
imediatamente após a cirurgia (Tempo 1), 1 mês (Tempo 2) e 2 meses após o
procedimento cirúrgico (Tempo 3). As figuras 2 (D, E e F) e 3 (C e D) ilustram,
respectivamente, as medições da profundidade do sulco gengival e do
comprimento da coroa dentária no Tempo 1.
Imediatamente após as avaliações clínicas e os registros fotográficos pós-
cirúrgicos, os arcos ortodônticos em uso foram recolocados.
Todos os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística. Foram
utilizados os testes t-student, ANOVA e Tukey para avaliar a diferença entre os
grupos, com um nível de significância de 5%.
37
RESULTADOS
Nos dez (10) indivíduos que participaram da pesquisa, foram gerados 75
unidades de análise em cada tempo, sendo estes, pré-cirúrgico (Tempo 0), pós-
cirúrgico (Tempo 1) e um mês após o procedimento (Tempo 2). No Tempo 3 (dois
meses após o procedimento), foram utilizadas 61 unidades de análise devido à
perda de informação (18,67%).
Foi testada a normalidade das variáveis através do teste de Kolmogorov-
Smirnov, onde se identificou distribuição normal e, portanto, a média e o desvio
padrão foram as estimativas utilizadas nas testagens estatísticas.
Na Tabela 1, observa-se as medidas (em mm) de tendência central e
dispersão do comprimento da coroa dentária (CD), em cada tempo.
Tabela 1 Medidas de tendência central e dispersão do CD em cada tempo.
Medida Tempo Média Desvio padrão
0 7,41 1,22 1 8,19 1,19 2 8,33 1,22
CD
3 8,57 1,13
No Gráfico 1, visualiza-se variação do comprimento da coroa dentária em
relação ao tempo.
38
temp
CD
3210
8,8
8,6
8,4
8,2
8,0
7,8
7,6
7,4
7,2
Gráfico 1 Média e intervalo de confiança a 95% do comprimento da coroa dentária (CD) em relação ao tempo (temp).
Como na sondagem do sulco gengival, as posições 1 (disto-vestibular) e 3
(mésio-vestibular) apresentaram ao longo do tempo, um comportamento
semelhante, as mesmas foram agrupadas para a análise como pode ser visto no
Gráfico 2.
temp
sondv
3210
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
Gráfico 2 Média e intervalo de confiança a 95% da profundidade do sulco gengival na face vestibular (sondv) - posições 1 e 3 - em relação ao tempo (temp).
A sondagem da posição 2 (vestibular mediana) na face vestibular em
relação ao tempo é apresentada no Gráfico 3.
39
temp
sondv
3210
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
Gráfico 3 Média e intervalo de confiança a 95% da profundidade do sulco gengival na face vestibular (sondv) - posição 2- em relação ao tempo (temp).
DISCUSSÃO
De acordo com Sarver e Yanosky (2005) o tratamento com laser
proporciona aumento no comprimento das coroas clínicas dos dentes. Este
trabalho confirma esta afirmação, pois pode-se observar que na Tabela 1 (pág.
37), do Tempo 0 (pré-cirúrgico) ao Tempo 1 (pós-cirúrgico imediato), ocorreu um
aumento estatisticamente significante no comprimento das coroas dentárias (Gráf.
1, pág. 38). As medidas apresentaram diferenças estatisticamente significantes
entre o Tempo 0 e o Tempo 1, ocorrendo no Tempo 1, um aumento do
comprimento da coroa dentária após o uso do laser de CO2 (p=0,000). Este
resultado se manteve ao longo dos Tempos 2 e 3, não havendo diferenças
estatisticamente significantes entre estes. Com esta constatação pode-se inferir
que não houve contração tecidual após a realização de gengivectomia a laser,
concordando com Luomanen (1998) e Freitas et al. (2002).
Na avaliação da sondagem, o laser proporcionou uma diminuição
significativa na profundidade do sulco gengival nas três posições da face
40
vestibular. Como as posições 1 e 3 apresentaram um comportamento semelhante,
ao longo do tempo, as mesmas foram agrupadas para análise. No Gráfico 2 (pág.
38) pode-se observar que houve uma diminuição estatisticamente significante
(p=0,000) na profundidade do sulco gengival após o procedimento cirúrgico com o
laser, mantendo este resultado até dois meses após o procedimento.
O Gráfico 3 (pág. 39) revela uma diminuição significativa (p=0,000) da
profundidade do sulco gengival, que pôde ser observada imediatamente após o
procedimento cirúrgico. Um mês após a cirurgia, ocorreu um aumento desse valor,
possivelmente devido ao restabelecimento das condições de normalidade da
gengiva do paciente, já que no Tempo 1, pós-cirúrgico imediato, muitas vezes a
sonda periodontal não conseguia penetrar no sulco devido a um selamento da
margem gengival pela ação do laser. Os Tempos 2 e 3 não apresentaram
diferenças estatisticamente significantes entre si.
Os resultados da gengivectomia a laser, no que diz respeito ao aumento de
coroa clínica e a diminuição da profundidade do sulco gengival, foram mantidos ao
longo de dois meses. Nos casos onde, além do aumento gengival no sentido
vertical, existia também um aumento em espessura, os resultados da cirurgia a
laser também se mantiveram.
Não houve necessidade de utilização de suturas nem de cimento cirúrgico,
o que concorda com Pinheiro (1998a) e Pinheiro e Frame (1998) quando afirmam
que a ferida cirúrgica é deixada para cicatrizar por segunda intenção, sem
utilização de suturas ou cimento cirúrgico.
Mason e Hopper (1994), Pinheiro (1998a) e Túner e Hode (2002) relatam
haver uma redução da dor pós-operatória depois do procedimento cirúrgico feito
41
com laser de CO2. Nesta pesquisa, apesar da recomendação feita aos pacientes
para no caso de dor fazerem uso de analgésico, todos afirmaram não ter utilizado
tal medicamento e revelaram que o procedimento não é desconfortável. Quanto à
alimentação, foram instruídos a fazerem uso de alimentos frios ou gelados apenas
no dia da cirurgia. Os pacientes só reclamaram do odor exalado durante o ato
cirúrgico, mas todos revelaram que se submeteriam ao procedimento novamente,
se necessário.
Inicialmente, foi aventada a indicação do uso de gluconato de clorexidina a
0,12% por 30 segundos uma vez ao dia, como coadjuvante da limpeza mecânica,
mas esta etapa foi suspensa pois imediatamente após a cirurgia, os pacientes
apresentavam a gengiva muito sensível e dois dias após, a região já se
apresentava cicatrizada. Os pacientes responderam bem à orientação quanto à
higienização.
Foi possível trabalhar de forma mais controlada devido à não ocorrência de
sangramento durante o ato cirúrgico, o que concorda com Túner e Hode (2002)
quando afirmam que o laser de CO2 age em pequenos vasos promovendo a
coagulação. Pinheiro (1998a) afirma que o laser transforma uma ferida infectada
em uma ferida estéril. Neste trabalho, não foi observado nenhum caso de
infecção.
Não foi encontrado na literatura nenhum trabalho que utilizasse o laser de
CO2 nas cirurgias de pacientes ortodônticos.
42
CONCLUSÃO
O laser de CO2 se mostrou eficaz na remoção de lesões de hiperplasia
gengival. Pode-se observar que os resultados obtidos com o procedimento
cirúrgico, quanto ao aumento do comprimento da coroa clínica e à diminuição da
profundidade do sulco gengival, foram mantidos ao longo do período observado.
REFERÊNCIAS
BITTENCOURT, L. P. et al. Hereditary gingival fibromatosis: review of the literature
and a case report. Quintessence Int., v. 31, n. 6, p. 415-418, June 2000.
FREITAS, A. C. et al. Assessment of the behavior of myofibroblasts on scalpel and
CO2 laser wounds: an immunohistochemical study in rats. J. Clin. Laser Med.
Surg., v. 20, n. 4, p. 221-225, 2002.
GONÇALVES, F. A. et al. Fibromatoses gengivais: aspectos gerais de interesse.
Rev. Odontol. UNICID., v. 6, n. 1, p. 57-63, jan./jun. 1994.
HILGERS, J. J.; TRACEY, S. G. Clinical Uses of Diode Lasers in Orthodontics.
JCO, v. 38, n. 5, p. 266-273, May 2004.
JARJOURA, K. Soft tissue lasers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 127, n.5,
p. 527-528, May 2005.
LINDHE, J.; KARRING, T. Anatomia do Periodonto. In: LINDHE, J. Tratado de
Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999. p. 3-42.
LUOMANEM, M. Processo de Cicatrização nas Cirurgias com Laser. In:
BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed.
São Paulo: Pancast, 1998. p. 222-231.
43
MASON, C.; HOPPER, C. The use of CO2 laser in the treatment of fibromatosis: a
case report. Int. J. Paediatr. Dent. v. 4, n. 2, p. 105-109, June 1994.
NYMAN, S.; LINDHE, J. Exames em Pacientes com Doença Periodontal. In:
LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 271-280.
PINHEIRO, A. L. B. Evolução Histórica e Classificação dos Lasers. In:
BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed.
São Paulo: Pancast, 1998a. p. 17-26.
PINHEIRO, A. L. B. Física dos Lasers. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L.
B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998b. p. 28-44.
PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. Tratamento Cirúrgico de Patologias de Tecidos
Moles do Complexo Maxilo Facial. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B.
Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998. p. 177-192.
SARVER, D.; YANOSKY, M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part
2. Soft tissue laser technology and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. v. 127, n.1, p. 85-90, Jan. 2005a.
TÚNER, J.; HODE, L. Laser Therapy: Clinical Practice and Scientific
Background. Sweden:Prima Books, 2002. 571p.
ZACHRISSON, B. U. Ortodontia e Periodontia. In: LINDHE, J. Tratado de
Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999. p. 537-580.
44
ANEXOS
ANEXO 1 FICHA CLÍNICA
Paciente:_______________________________________________________ Telefone:___________________ Fase:______________________
1- Profilaxia _____ 2- Sondagem
Obs.: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3- Medições: 13= CD:_____ 12= CD:_____ 11= CD:_____ 21= CD:_____ 22= CD:_____ 23= CD:_____ 33= CD:_____ 32= CD:_____ 31= CD:_____ 41= CD:_____ 42= CD:_____ 43= CD:_____ 4- Fotografia_____
13 43
23 33
45
4.2 ARTIGO 2
Utilização do laser de CO2 em Ortodontia. Sabrina Kívia Correia Gama. Antônio
Luiz Barbosa Pinheiro. Telma Martins de Araújo. A ser enviado para publicação no
periódico Journal of Clinical Orthodontics.
46
Utilização do laser de CO2 em Ortodontia
GAMA, S. K. C.; PINHEIRO, A. L. B.; ARAÚJO, T. M.
RESUMO
O laser é um tipo de radiação não invasiva, muito bem tolerada pelos
tecidos moles, que corta através da ablação tecidual. A cirurgia a laser
proporciona uma melhor forma e contorno gengival, aumento de coroa clínica,
proporcionalidade dentária ideal, resolução de assimetrias gengivais, de forma a
prover uma agradável estética do sorriso em pacientes ortodônticos. Um tipo de
laser bastante utilizado nestas cirurgias é o de CO2, que é uma mistura de dióxido
de carbono, nitrogênio e hélio. Com vistas à divulgação deste tema na Ortodontia,
serão apresentados alguns casos clínicos onde a cirurgia com o laser de CO2 teve
indicação precisa, como frenectomias, remoção de capuz gengival, correção de
hiperplasias gengivais e aprimoramento da estética gengival.
PALAVRAS-CHAVE: Laser – Ortodontia – Estética
INTRODUÇÃO
A busca pela estética é um dos principais motivos que levam os pacientes à
terapia ortodôntica. Do ponto de vista do sorriso, percebe-se um crescente apelo
da sociedade moderna na busca de sorrisos bonitos e saudáveis (ARAÚJO et al.,
2005). A análise deste deve ser realizada considerando o posicionamento vertical
dos dentes anteriores em relação à postura labial em repouso e ao sorrir, os
47
corredores bucais, as características do arco do sorriso e a relação vertical das
margens gengivais (SARVER, 2004).
O contorno gengival ideal é caracterizado pela forma da papila interdental e
margens gengivais igualmente afiladas na região cervical dos dentes. Como, nem
sempre, o ortodontista consegue realizar ajustes nesse contorno, alguns
problemas são negligenciados (SARVER; YANOSKY, 2005a).
A interação entre ortodontistas, periodontistas e cirurgiões é de grande
importância para o diagnóstico do sorriso e finalização estética dos dentes
anteriores (SARVER, 2004).
A maioria dos ortodontistas está familiarizada com o termo laser mas
desconhecem seu valor em sua prática ortodôntica (SARVER; YANOSKY, 2005a).
Laser é uma abreviação para Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. São
inúmeras as possibilidades de utilização desta técnica, que é composta por
diversos equipamentos com funções diferentes, obtendo-se, por exemplo,
resultados muito favoráveis para a realização de cirurgias de tecidos moles bucais
(TÚNER; HODE, 2002). As mais freqüentes aplicações do laser para tecidos
moles na Ortodontia são: realizar o contorno gengival estético dos dentes,
estabelecer correta proporcionalidade dentária, corrigir assimetrias gengivais,
remover tecido sobre caninos impactados, excesso de tecido criado pelo
fechamento de espaço, capuz gengival sobre os últimos molares e realizar
frenectomias (SARVER; YANOSKY, 2005b).
Quando usado para aumento de coroas clínicas de unidades dentárias,
acessórios podem ser fixados imediatamente após a gengivectomia pois não
48
ocorre sangramento devido ao selamento da incisão pelo laser. Quando o primeiro
pré-molar é colocado na posição do canino (nos casos de ausência congênita de
incisivo lateral), sua coroa pode estar encurtada e alguns clínicos recomendam
intrusão do mesmo e a colocação de uma coroa metaloplástica. Uma outra
abordagem para esta situação, seria o aumento da coroa clínica com
gengivectomia a laser (SARVER; YANOSKY, 2005b).
Os equipamentos podem liberar uma grande quantidade de energia com
extrema precisão. A atuação desta tecnologia nos diferentes tecidos resulta, a
depender do tipo do laser, em efeitos térmicos, fotoquímicos e não-lineares
(PINHEIRO, 1998b).
A radiação emitida pelo laser é eletromagnética não ionizante, sendo um
tipo de fonte luminosa com características bastante distintas de uma fonte de luz
fluorescente ou de uma lâmpada comum. São justamente as características
especiais desse tipo de luz que a faz ter propriedades terapêuticas importantes
(WALSH, 2003).
O laser pode liberar energia no modo contínuo ou pulsátil. No modo
contínuo, os tecidos tendem a absorver mais energia, resultando em maior
aquecimento. Já no modo pulsátil, entre os pulsos de energia é permitido o
resfriamento dos mesmos. A quantidade de calor gerada durante o processo
resulta em efeitos colaterais e desconforto pós-operatório; devido a isso, o laser
deve ser ajustado para o modo pulsátil para os procedimentos em tecidos moles
(SARVER; YANOSKY, 2005a).
Este tipo de laser, usualmente, produz radiação com comprimento de onda
(λ) de 10.600nm. O longo comprimento de onda tem a vantagem de ser altamente
49
absorvido por tecidos que contêm água em grande extensão, apresentando
evaporação mais fácil e proporcionando remoção das lesões sem causar uma
queimadura profunda (TÚNER; HODE, 2002).
O laser de CO2 age em pequenos vasos promovendo a coagulação
sangüínea sendo possível trabalhar de forma controlada. Outra propriedade
importante do mesmo é que, quando cortando, evaporando ou coagulando o
tecido, a dor - após cessar o efeito do anestésico - persiste somente por poucos
segundos depois da cirurgia, devido à formação de neuromas térmicos. O
desconforto pós-operatório é consideravelmente menor do que nas cirurgias
convencionais e o resultado estético final é muito mais aceitável (PINHEIRO,
1998a, TÚNER; HODE, 2002).
Vale lembrar que a técnica com laser de CO2 não requer a utilização de
cimento cirúrgico, uma vez que a ferida é deixada para cicatrizar por segunda
intenção e é recoberta por um “cimento” biológico resultante da coagulação
superficial de proteínas (PINHEIRO; FRAME, 1998).
E, contrariamente ao pensamento comum, o uso da radiação laser não é
contra-indicado em pacientes gestantes, ou em indivíduos portadores de
marcapasso, nem causa interferência nos equipamentos de monitoração
(PINHEIRO, 1998a).
Com vistas à divulgação deste tema na Ortodontia, serão apresentadas
algumas indicações clínicas do uso do laser de CO2 para promoção de saúde e
adequados nível e contorno gengival.
50
INDICAÇÕES DO USO DO LASER DE CO2 EM ORTODONTIA
Para ilustrar as indicações do uso do laser de CO2 em Ortodontia, serão
apresentados seis casos clínicos, envolvendo frenectomias, remoção de capuz
gengival, correção de hiperplasias gengivais e aprimoramento da estética do
sorriso. Os pacientes selecionados encontram-se em tratamento ortodôntico fixo,
com aparelho Edgewise Standard, no Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial
Prof. José Édimo Soares Martins - FOUFBA. Eles foram submetidos a exames
prévios, como hemograma completo, coagulograma e glicemia em jejum. De
posse destes e não apresentando nenhuma alteração que necessitasse de mais
investigação, os mesmos foram encaminhados para a cirurgia, a qual foi realizada
no Centro de Laser da FOUFBA.
Para a realização dos procedimentos cirúrgicos foi utilizado o laser de CO2
(SHARPLAN 20C, TELAVIV – ISRAEL), com uma potência média de 5W,
λ10.600nm, o foco de 0,2mm e o raio foi focado/desfocado, em corrente contínua.
Os pacientes foram instruídos a seguir um protocolo de higienização por 15
dias que consistia na escovação do local com uma escova periodontal Colgate
Professional Ultra Macia®, juntamente com o creme dental Colgate Total, três
vezes por dia, e uso do fio dental, duas vezes por dia. Quanto à alimentação, os
pacientes foram instruídos a fazerem uso de alimentos frios ou gelados apenas no
dia da cirurgia.
- Frenectomias
Paciente 1: 16 anos, sexo feminino, portadora da Síndrome de Rieger
(caracterizada por ausências dentárias, dentes conóides e atresia maxilar) e
51
inserção baixa do freio labial superior (Figura 1A). Foi sugerida a frenectomia a
laser por ser uma cirurgia rápida, sem sangramento e com um menor desconforto
pós-operatório (Figura 1B). Sete dias após, houve recidiva na reinserção do freio
(Figura 1C). Acredita-se que tal fato ocorreu devido a pouca mobilidade do lábio
superior da paciente e, como ocorre nas cirurgias com laser, não foi utilizado
cimento cirúrgico pois a ferida é deixada para cicatrizar por segunda intenção.
Sendo assim a paciente foi encaminhada a um segundo tempo cirúrgico e neste
deverá ser utilizado cimento cirúrgico, para evitar nova recidiva.
Paciente 2: 18 anos, sexo masculino, apresentava inserção baixa do freio
lingual, o que diminuía a mobilidade da língua (Figura 2C). Além disso, o paciente
possuía interposição lingual entre os dentes anteriores durante as funções
(fonação e deglutição) e em repouso (Figura 2B), com consequente mordida
aberta anterior de 5,6mm (Figura 2A). A remoção do freio, então, foi indicada e um
dia após o procedimento cirúrgico, uma boa cicatrização já pode ser observada
(Figura 2D). Completado o processo de cicatrização - trinta dias após - (Figura 2E)
e o paciente sem nenhuma queixa de dor durante a movimentação da língua, foi
instalada uma barra com pontas ativas para correção da postura lingual. Após três
meses, pode-se observar uma diminuição de 1,4mm na magnitude da mordida
aberta (Figura 2F).
A
C
A
A C B
Figura 1: A- Pré-cirúrgico B- Pós-cirúrgico imediato C- Após sete dias
A B C
52
- Capuz Gengival
Paciente 3: 12 anos, sexo feminino, necessitava de instalação de banda
ortodôntica no elemento 47, porém o mesmo possuía a face distal encoberta por
tecido gengival (Figura 3A). Foi encaminhada para a gengivectomia com laser de
CO2. Uma semana após a cirurgia, observa-se uma boa cicatrização da região
(Figura 3B), a orientação quanto à higienização foi reforçada para permitir que o
elemento fosse bandado, o que ocorreu duas semanas após (Figura 3C).
CA B
Figura 2: A- Mordida aberta anterior B- Interposição lingual C- Inserção baixa do freio lingual
D- Um dia após a frenectomia a laser E- Barra lingual com pontas ativas F- Três meses após a cirurgia
A B C
D E F
Figura 3: A- Inicial B- Uma semana após C- Após a instalação da banda
A B C
53
Figura 4: A- Inicial B- Uma semana após
- Hiperplasia Gengival
Paciente 4; 16 anos, sexo feminino, apresentava hiperplasia gengival na
região posterior superior, envolvendo dentes e papilas (Figura 4A), que não
regredia mesmo quando a orientação da higienização foi reforçada. A paciente foi
submetida à cirurgia a laser e uma semana após, a região já se apresentava bem
cicatrizada (Figura 4B).
- Estética Gengival
Paciente 5: 20 anos, sexo feminino, apresentava a papila gengival distal do
12 hiperplasiada devido à presença de uma alça de retração, que favorecia o
acúmulo de placa (Figura 5A). Além disso, a paciente apresentava uma
higienização deficiente. O arco de retração foi então removido e mesmo após um
reforço e orientação para higienização correta, o tecido queratinizado não involuiu
(Figura 5B). Havia também uma diferença mais acentuada do que o normal entre
a margem gengival do 12 e a dos elementos 11 e 13. A paciente se submeteu à
gengivectomia a laser (Figura 5C) e um mês após, já pode-se notar um
relacionamento mais estético entre as margens gengivais dos elementos 13, 12 e
11, e ausência de hiperplasia gengival na papila (Figura 5D).
A B
B B
54
B
B
B
B
A
A
A
A
Paciente 6: 22 anos, sexo feminino, apresentava uma assimetria nas
margens gengivais dos incisivos centrais superiores e uma desproporção entre
suas medidas de altura e largura (Figura 6A e 6D). De acordo com Sarver (2004),
a largura dos incisivos centrais superiores deve corresponder a 80% de sua altura.
Sendo assim, foi realizada a cirurgia a laser para a correção destes problemas
(Figura 6B). Um dia após o procedimento, as margens gengivais apresentavam
uma coloração esbranquiçada com ausência de sensibilidade dolorosa.
Após um mês, pôde-se observar a simetria das margens dos incisivos
centrais e uma adequada proporção entre largura e altura dos dentes anteriores
(Figura 6C e 6E).
Figura 5: A- Alça de retração B- Inicial C- Pós-operatório imediato
D- Um mês após
C D
B A
55
Os pacientes aqui apresentados foram beneficiados com a cirurgia
periodontal a laser. Os mesmos consideraram o procedimento confortável, não
relataram sintomatologia dolorosa após a intervenção, de forma que nenhum
paciente necessitou do uso de analgésico. Não houve sangramento durante as
cirurgias e nem no período pós-operatório. Nenhum quadro de infecção foi
observado. Em adição, pode-se constatar uma maior motivação para a
manutenção de uma adequada higiene bucal.
CONCLUSÃO
Este artigo apresentou várias indicações do laser de CO2 em Ortodontia, a
saber: frenectomias, remoção do capuz gengival, aumento do comprimento das
A C B
D E
Figura 6: A- Inicial B- Pós-operatório imediato C- Um mês após D- Margens gengivais assimétricas E- Nivelamento das margens gengivais após gengivectomia a laser
A B C
D E
56
coroas clínicas, aquisição de uma melhor forma e contorno gengival, obtenção da
proporcionalidade dentária ideal e resolução de assimetrias gengivais.
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, T. M. et al. Ortodontia e Dentística na recuperação da estética do
sorriso: relato de um caso clínico. R. Clin. Ortodon. Dental Press. v. 4, n. 5, p.
64-71, out./nov. 2005.
PINHEIRO, A. L. B. Evolução Histórica e Classificação dos Lasers. In:
BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed.
São Paulo: Pancast, 1998a. p. 17-26.
PINHEIRO, A. L. B. Física dos Lasers. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L.
B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998b. p. 28-44.
PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. Tratamento Cirúrgico de Patologias de Tecidos
Moles do Complexo Maxilo Facial. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B.
Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998. p. 177-192.
SARVER, D. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 1. Shape and
proporcionality of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 126, n.6, p.
749-753, Dec. 2004.
SARVER, D.; YANOSKY, M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part
2. Soft tissue laser technology and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. v. 127, n.1, p. 85-90, Jan. 2005a.
SARVER, D.; YANOSKY, M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part
3. Laser treatments for tooth eruption and soft tissue problems. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. v. 127, n.2, p. 262-264, Feb. 2005b.
57
TUNÉR, J.; HODE, L. Laser Therapy: Clinical Practice and Scientific
Background. Sweden:Prima Books, 2002. 571p.
WALSH, L. J. The current status of laser applications in dentistry. Australian
Dental Journal, v. 48, n 3, p. 146-155, Feb. 2003.
58
5 CONCLUSÃO
- O laser de CO2 se mostrou eficaz na remoção de lesões de hiperplasia
gengival. Pôde-se observar que os resultados obtidos com o procedimento
cirúrgico, quanto ao aumento do comprimento da coroa clínica e à diminuição da
profundidade do sulco gengival, foram mantidos ao longo do período observado.
- O laser de CO2 pode ser utilizado em várias situações na clínica
ortodôntica, a saber: frenectomias, remoção do capuz gengival, aumento do
comprimento das coroas clínicas, aquisição de uma melhor forma e contorno
gengival, obtenção da proporcionalidade dentária ideal e resolução de assimetrias
gengivais.
59
REFERÊNCIAS ARAÚJO, T. M. et al. Ortodontia e Dentística na recuperação da estética do
sorriso: relato de um caso clínico. R. Clin. Ortodon. Dental Press. v. 4, n. 5, p.
64-71, out./nov. 2005.
BITTENCOURT, L. P. et al. Hereditary gingival fibromatosis: review of the literature
and a case report. Quintessence Int, v. 31, n. 6, p. 415-418, June 2000.
CLOCHERET, K. et al. Idiopathic gingival hyperplasia and orthodontic treatment: a
case report. J Orthod, v. 30, n. 1, p. 13-19, Mar. 2003.
DAMANTE, C. A. et al. Clinical evaluation of the effects of low intensity laser
(Gaalas) on wound healing after gingivoplasty in humans. J Appl Oral Sci, v. 12,
n. 2, p. 133-136, Feb. 2004.
FRAUNHOFER, J. A.; ALLEN, D. J. Thermal effects associated with the Nd/YAG
dental laser. Angle Orthod, v. 63, n. 4, p. 299-304, Dec. 1993.
FREITAS, A. C. et al. Assessment of the behavior of myofibroblasts on scalpel and
CO2 laser wounds: an immunohistochemical study in rats. J. Clin. Laser Med.
Surg., v. 20, n. 4, p. 221-225, 2002.
GLICKMAN, I. Periodontologia Clinica: el periodontium en la salud y la
enfermedad. Buenos Aires: Editorial Mundi, S. R. L., 1954. 831p.
60
GONÇALVES, F. A. et al. Fibromatoses gengivais: aspectos gerais de interesse.
Rev Odontol UNICID, v. 6, n. 1, p. 57-63, jan./jun. 1994.
HILGERS, J. J.; TRACEY, S. G. Clinical Uses of Diode Lasers in Orthodontics. J
Clin Orthod, v. 38, n. 5, p. 266-273, May 2004.
HOED-PETERSEN, B. The potencial use of CO2–laser gingivectomyfor phenytoin-
induced gingival hyperplasia in mentally retarded patients. J Clin Periodontol, v.
20, n. 10, p. 729-731, Nov. 1993.
JARJOURA, K. Soft tissue lasers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 127, n.5,
p. 527-528, May 2005.
LINDHE, J.; KARRING, T. Anatomia do Periodonto. In: LINDHE, J. Tratado de
Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999. p. 3-42.
LUOMANEM, M. Processo de Cicatrização nas Cirurgias com Laser. In:
BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed.
São Paulo: Pancast, 1998. p. 222-231.
MASON, C.; HOPPER, C. The use of CO2 laser in the treatment of fibromatosis: a
case report. Int J Paediatr Dent, v. 4, n. 2, p. 105-109, June 1994.
NEVES, L. S. et al. Utilização do laser na Odontologia. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial, v. 10, n.5, p. 149-156, set./out. 2005.
NYMAN, S.; LINDHE, J. Exames em Pacientes com Doença Periodontal. In:
LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 271-280.
61
PALMA, V. C.; MARTINELLI, C. P.; CHICONELLI, G. M. Fibromatose gengival
hereditária: identificação, tratamento e controle. BCI, v. 29, n. 8, p. 71-75, jan./mar.
2001.
PINHEIRO, A. L. B. Evolução Histórica e Classificação dos Lasers. In:
BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed.
São Paulo: Pancast, 1998a. p. 17-26.
PINHEIRO, A. L. B. Física dos Lasers. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L.
B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998b. p. 28-44.
PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. Tratamento Cirúrgico de Lesões Pré-Malignas
e Malignas da Cavidade Oral. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers
na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998a. p. 196-206.
PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. Tratamento Cirúrgico de Patologias de Tecidos
Moles do Complexo Maxilo Facial. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B.
Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998b. p. 177-192.
SARVER, D. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 1. Shape and
proporcionality of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 126, n.6, p.
749-753, Dec. 2004.
SARVER, D.; YANOSKY, M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part
2. Soft tissue laser technology and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v. 127, n.1, p. 85-90, Jan. 2005a.
SARVER, D.; YANOSKY, M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part
3. Laser treatments for tooth eruption and soft tissue problems. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v. 127, n.2, p. 262-264, Feb. 2005b.
62
TÚNER, J.; HODE, L. Laser Therapy: Clinical Practice and Scientific
Background. Sweden:Prima Books, 2002. 571p.
WALSH, L. J. The current status of laser applications in dentistry. Aust Dent J, v.
48, n 3, p. 146-155, Feb. 2003.
ZACHRISSON, B. U. Ortodontia e Periodontia. In: LINDHE, J. Tratado de
Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999. p. 537-580.
63
ANEXOS
64
ANEXO 1 FICHA CLÍNICA
Paciente:_______________________________________________________ Telefone:___________________ Fase:______________________
4- Profilaxia _____ 5- Sondagem
Obs.: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6- Medições: 13= CD:_____ 12= CD:_____ 11= CD:_____ 21= CD:_____ 22= CD:_____ 23= CD:_____ 33= CD:_____ 32= CD:_____ 31= CD:_____ 41= CD:_____ 42= CD:_____ 43= CD:_____ 4- Fotografia_____
13 43
23 33
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