Heloisa de Andrade Carvalho

heloisa.carvalho@hc.fm.usp.brheloisa.carvalho@hsl.org.br

Radioterapia adjuvante em drenagem em tumores iniciais

Onco Mastologia

Radioterapia

• Controle Local

Complicações

Sobrevida

Falhas após mastectomia Estudo N Parede

torácica FSC Mamária

interna Axila

Cleveland 91 209 59% 25% NR 7%

MD Anderson 99 148 60% 13% 3% 7%

Malinckrodt 81 129 77% 33% 11% 18%

Pensilvânia 91 128 83% 25% 3% 11%

Jules Bordet 89 128 77% 25% NR 10%

Mt Sinai 83 124 77% 11% 8% 21%

ECOG 88 70 53% 24% NR 11%

DBCG 88 264 50% 14% NR 43%

Strom, 1999

Recidiva locorregional

3 - 11%

2 - 20%

7 - 43%

11 - 33%

50 - 83%

Indicações

RT parede torácica e LN regionais após

mastectomia em mulheres com LN

com tratamento sistêmico adjuvante

risco de recidiva

sobrevida global

Ragaz et al, NEJM 1997Overgaard et al, NEJM 1997Overgaard et al, Lancet 1999

Tratamento conservador(Estádios I e II)

• RT mama– Pode envolver axila baixa e alguns LN da MI

• RT LN regionais– Pode acrescentar benefícios à RT mama– Pneumonite, linfedema, plexopatia braquial

Indicações

RT Locorregional

Recomendações ASTRO (1999) e ASCO (2001)

RT Locorregional após mastectomia:• Tumores > 5 cm• > 3 LN axilares • 1 – 3 LN novos estudos!

RT drenagens1 – 3 LN

NCCN v2.2012

Tratamento locorregional

• Estádios I, IIA, ou IIB ou T3 N1 M0

• Tratamento conservador ou mastectomia

Considerar fortemente RT FSC e MI(categ 2B)

Fatores de risco• Idade (mais jovem)• Grau 3• ILV • EEC • > 20% LN • Receptores hormonais

Truong et al, IJROBP 2008Tai et al, IJROBP 2007

Altinyollar et al, J Surg Oncol.2007Reddy et al, Breast J. 2007

Yildirim et al, Eur J Surg Oncol 2007

RT drenagens1 – 3 LN

NCIC-CTG MA.20An Intergroup trial of regional nodal irradiation (RNI)

in early breast cancer

Whelan et al, ASCO 2011(NCIC-CTG, TROG, RTOG, SWOG, NCCTG and NSABP)

Objetivo

Comparar a eficácia da RT das cadeias mamária interna (MI), supraclavicular (SC) e axilar alta (AX) associada à RT da mama após tratamento conservador de mulheres com LN e de alto risco* com LN que receberam tratamento adjuvante sistêmico.

* Tumor 5 cm; Tumor 2 cm e < 10 LN dissecados com RE , grau 3 ou ILV

MA.20

Estratificação• LN axilares removidos (< 10, 10)• LN axilares (0, 1 – 3, > 3)• Quimioterapia (antraciclina, outra, nenhuma)• Hormonioterapia (sim, não)

LN ou

LN alto risco(após tto cons)

RT mama

RT mama + LN

R

MA.20

LN ou

LN alto risco(após tto cons)

RT mama

RT mama + LN

R

1832 pac

2000 - 2007

916

916

Análise interina dezembro 2010

Características das pacientes

ASCO 2011

Sobrevida Livre de Doença

Seguimento mediano62 meses

84% 5a 90% 5a

95% 5a 97% 5a

Sobrevida Livre de Doença Locorregional

MA.20

Sobrevida Livre de Doença Metastática

87% 5a 92,4% 5a

ASCO 2011

90,7% 5a 92,3% 5a

Sobrevida global

ASCO 2011

RT mama RT mama + LN p

Pré 187/910 (21%) 197/876 (22%) 0,33

3 anos 177/679 (26%) 195/670 (29%) 0,22

5 anos 111/381 (29%) 142/396 (36%) 0,047

Efeitos adversos Grau 2RT mama (n = 927) RT mama + LN (n = 893)

pGrau 2 3 4/5 Qq 2 3 4/5 Qq

Agudos

Dermatite 349 23 - 40% 397 45 - 50% < 0,001

Pneumonite 2 - - 0,2% 12 - - 1,3% 0,01

Tardios

Linfedema 34 3 1 4% 61 4 - 7% 0,004

ASCO 2011

Efeitos cosméticos adversos

Conclusões

RT mama + LN Sobrevida livre de doença em 5 anos Recidiva Locorregional 5 anos Recidiva à distância 5 anos

Sobrevida global (p = 0,07) pneumonite actínica e linfedema

Implicações

• Pacientes com LN recebem RT mama após cirurgia conservadora

• Pacientes com tumores grandes, > 3 LN também recebem RT LN

• A todas as mulheres com LN deve ser oferecida RT LN, desde que cientes das toxicidades associadas.

• Evidência que a erradicação da doença

microscópica locorregional pela RT reduz

a incidência de metástases à distância e

pode aumentar a sobrevida.

Implicações

Caso clínico38 anos• T2N0M0• Mama E (QIL)• CDI grau 3• LS 0/2• Mastectomia +

reconstrução• RE/RP , Her-2

68 anos• T2N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• LS 0/1• Mastectomia +

reconstrução• RE/RP , Her-2

T2N0M0 com mastectomia

Sem indicação de RT adjuvante

T1/T2 N0

Caso clínico38 anos• T2N0M0• Mama E (QIL)• CDI grau 3• LS 0/2• Mastectomia +

reconstrução• RE/RP , Her-2

65 anos• T2N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• LS 0/1• Mastectomia +

reconstrução• RE/RP , Her-2

RT adjuvante?

T1/T2 N0

Caso clínico38 anos• T2N0M0• Mama E (QIL)• CDI grau 3• 4,8 cm• LS 0/2• Mastectomia +

reconstrução• RE/RP , Her-2

PET/TC: MI/SC

65 anos• T2N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• 2,5 cm• LS 0/1• Mastectomia +

reconstrução• RE/RP , Her-2 • PET/TC:

T1/T2 N0

RT adjuvante?

Caso clínico64 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2

62 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2

T1N1aM0 com Cir Conservadora

RT mama

RT LN?

T1/T2 1 – 3 LN

Caso clínico64 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2 • EEC, ILVI • LN 2 cm• ECOG 0

62 anos• T1N0M0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Cir Conserv• LS : 1/15• RE/RP , Her-2 • EEC, ILV • LN 0,5 cm• DPOC

T1/T2 1 – 3 LN

T1N1aM0 com Cir Conservadora

RT mama

RT LN?

Caso clínico64 yo• T1N1aM0• Mama D (QSL)• CDI grau 3• Mastectomia• LS : 3/10• RE/RP , Her-2 • EEC, ILV

62 anos• T1N1aM0• Mama D (QSL)• CDI grau 1• Mastectomia• LS : 1/28• RE/RP , Her-2 • EEC, ILV

T2N1aM0 - mastectomia

RT? (volume alvo?)

T1/T2 1 – 3 LN

MA.20Implicações clínicas

Controvérsias

• RT MI

• RT FSC 1-3 LN

MA.20Implicações clínicas

Risco de LN adicionais? T1/T2 1-3 LN• Padrões de falha FSC

– MDACC: 5% em 10 anos– MA.20: 2,5% em 5 anos

• Dissecção MI– Tumores mediais/centrais : 24%– Tumores T2 : 20%– (N2/N3: 10% clinicamente detectados*)

Strom et al, IJROBP 2005Huang et al, Breast Cancer Res Treat 2008

*Zhang et al, IJROBP 2010

MA.20Implicações clínicas

número de pacientes recebendo RT

• Podem ser excluídas de hipofracionamento

• Pode complicar opções de reconstrução

• Exclusão de pacientes dos esquemas de RT

acelerada parcial da mama (APBI)

Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis

A Randomized Clinical Trial

Giuliano et al, JAMA 2011

(American College of Surgeons Oncology Z0011 trial)

Objetivo

Determinar os efeitos da dissecção linfonodal

axilar na sobrevida de pacientes com metástases

em LS tratadas na era contemporânea com

segmentectomia, tratamento sistêmico adjuvante

e RT com campos tangentes.

Z 0011T1,T2 N0

1 a 2 LS

LS LS + LND

R 1999 - 2004

446 445

Seguimento mediano: 6,3 anos

891 pac

Giuliano et al, JAMA 2011

Tto sistêmico 97% 96%RT mama 90% 89%

Z 0011SV global SV livre de doença

Giuliano et al, JAMA 2011

• Probabilidade LN axila não dissecada: 27%• Recidiva regional: < 1%

Tratamento sistêmico (?)RT campos tangentes (?)

População risco favorável– 55 anos– 70% T1– 71% apenas 1 LS – 44% micrometástases

Z 0011

Abordagem RadioterapiaLS SEM dissecção axilar

Haffty et al, JCO 2011

RT drenagensRisco de mais que 3 LN > 30%

“Take home message”1-3 LN

NEM TODAS AS PACIENTES APRESENTAM O MESMO RISCO DE DOENÇA REGIONAL

RESIDUAL

• Alto risco: RT LN• Baixo risco: dados adicionais• Estudos com biomarcadores: prever risco

heloisa.carvalho@hc.fm.usp.brheloisa.carvalho@hsl.org.br