ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO – APENDICITE AGUDA

MYRNA MENDONÇA DE ARAUJOR1 DE CIRURGIA GERAL

ABDOME AGUDO

Dor na região abdominal; Não traumática; Aparecimento súbito; Intensidade variável, associada ou não

com sintomas; Duração de horas até 4 dias, não

ultrapassa 7 dias; Necessita de intervenção imediata

cirúrgica ou não;

ABDOME AGUDO

ETIOLOGIA: Anatomia; Causas abdominais e extra-abdominais; Processo desencadeante;

ABDOME AGUDO

INFLAMATÓRIO PERFURATIVO OBSTRUTIVO VASCULAR HEMORRÁGICA

ABDOME AGUDO

DIAGNÓSTICO Anamnese característica da dor tempo de evolução sintomas associados medicações cirurgias prévias

ABDOME AGUDO

Exame físico: Aspecto global do paciente Sinais vitais Abdome inspeção palpação percursão ausculta

ABDOME AGUDO

MANOBRAS: Sinal de Murphy Sinal de Jobert Descompressão brusca Sinal do ileopsoas Sinal do obturador

ABDOME AGUDO

Exames complementares hemograma urina tipo I amilase raio-x de abdome beta-HCG

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Dor abdominal

Náuseas, vômitos, mal-estar geral

Febre

Sinais de irritação peritoneal

Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatório pélvica, diverticulite aguda

APENDICITE

1886, descrito pela 1ª vez por Reginald Fitz;

Causa mais comum de abdomen agudo no mundo;

2ª e 3ª década de vida; 1,4:1 – homem para mulher;

APENDICITE

ANATOMIA: Quadrante inferior direito; Má rotação intestinal– Quadrante superior

E Grávidas – quadrante superior E; Ceco – ant.,post., lateral e medial; Retrocecal – 50 a 60% 9 a 10 cm de comprimento; 0,5 a 1 cm de

diâmetro;

APENDICITE

Situado na base do ceco, confluência das 3 tênias;

Vascularização: a. apendicular – ramo da ileocólica;

APENDICITE

Inicial: estimulo nociceptivo visceral – dor periumbilical;

Atinge peritônio parietal – FID Ponto de McBurney:

APENDICITE

FISIOPATOLOGIA: Obstrução do lúmen – varia conforme a

idade; Em jovens, Hiperplasia folicular

linfóide; Em adultos, fibrose, fecalito, parasitose

ou neoplasia; Obstrução – pressão lumen – trombose

de veias, estase da linfa – isquemia e necrose da parede – crescimento bacteriano

APENDICITE

Germes na gangrena e perfuração do apêndice: Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis e Pseudomonas species;

Apêndice perfurado – abcesso localizado ou peritonite;

24 hs – 90% inflamação e necrose, mas não perfuração;

48hs – 65% perfuração;

APENDICITE

Fase edematosa ou catarral – Fase I

Fase úlcera flegmonosa ou Flegmatosa – Fase II

Fase Gangrenosa – Fase III Fase Perfurativa – Fase IV

APENDICITE

ANAMNESE: Sintomas inespecíficos: dispepsia,

flatulência, irregularidade intestinal; Dor visceral em epigástrio ou

periumbilical pobremente localizada; Dor em FID, peritonio parietal; Náuseas e vômitos; Hiporexia ou anorexia;

APENDICITE

Febre < 38,3°C - qdo maior sugere peritonite

EXAME FÍSICO: Pobre nas primeiras horasri Dor e tensão na FID – horas subsequentes; Retrocecal; Sinal de Blumberg; Sinal do psoas; Sinal de Rovsing;

APENDICITE

Sinal do obturador; EXAMES LABORATORIAIS: Excluir outros diagnósticos; Hemograma – normal em 30%; 95%

tem desvio à esquerda; Beta-HCG ; Sumário de urina – hematúria e piúria

em 1/3 dos pacientes;

APENDICITE

EXAMES RADIOLÓGICOS: Raio-x simples de abdomen: Nível hidroaéreo em FID; Ponto radiopaco em FID = fecalito; Apagamento de psoas; Densidade reduzida na FID; Deformidade do contorno cecal

APENDICITE

TC: Parede espessa> 2mm Fecalito – 25% Estrutura em alvo – parede espessa,

inflamada e concêntrica Flegmão Abcesso Líquido livre Bastão grosso/ inflamado em FID

APENDICITE

Visualização de contraste dentro do lúmen – excluem o diagnóstico;

Não visualização do apêndice – não descarta;

Períodos curtos de sintoma; Achar outros diagnósticos em 15%; Abcesso, flegmão; TC abd total – 2 hs, contraste oral;

APENDICITE

USG: Estrutura tubular em FID; Espessura parede> 2 mm; Diâmetro completo 6mm; Líquido livre em FID; Espessura do mesentério; Irritação localizada com algum grau de

compressão; Fecalito calcificado

APENDICITE

Usado com experiência em cça; Tem benefício em mulher; USG tranvaginal; 350 pacientes, classificados em alto,

médio e baixo risco; 154 pacientes – seguimento dos demais; Baixa – 10%; média – 24% e alta – 65%

“Rettenbacher, T, Hollerweger, A, Gritzmann, N, et al. Appendicitis: Should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease?. Gastroenterology 2002; 123:992.”

APENDICITE

Limitações: Operador dependente; Obesos; Presença de gás

APENDICITE

Revisão sistemática em adultos e adolescentes sobre sensibilidade e especificidade da TC x USG na apendicite;

TC: sensibilidade de 94% e especificidade de 95%; USG: sensibilidade de 86% e especificidade de

81%;

“Terasawa, T, Blackmore, CC, Bent, S, Kohlwes, RJ. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004; 141:537.”

APENDICITE

Uso rotineiro de TC e USG, taxas de apendicectomias brancas não tem diminuido;

Excesso de confiança nos exames. Os trabalhos não são bem configurados;

Trabalhos devem servir de molde para evitar erros futuros e falta de protocolos;“Flum, DR, McClure, TD, Morris, A, Koepsell, T. Misdiagnosis of appendicitis and the use of diagnostic imaging. J Am Coll Surg 2005; 201:933”

APENDICITE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasia apendicular Gastroenterite Adenite mesentérica Torsão omental Úlcera perfurada Intussespção Obstrução intestinal

APENDICITE

Doença de Crohn; Divertículo de Meckel; Diverticulite cecal; Gravidez ectópica; Rotura de cisto ovariano; DIP; ITU Torsão testicular Cólica renal

APENDICITE

Tratamento: Hidratação DHE Antibiótico profilático – não perfurada –

cefazolina e metronidazol; Antibioticoterapia – perfurada –

cefalosporina de 3ª geração ou quinolona + metronidazol por 7 a 10 dias; [37,38,39,40]

APENDICITE

APENDICECTOMIA; 24 a 72 horas; > 5 dias – massa palpável, TC abcesso,

pode ser drenado via percutânea; Aumenta morbidade, incisão maior, risco

de ileostomia e cecostomia; [41]

8 a 10 semanas após, realiza-se apendicectomia afim de evitar recorrência e risco de ser CA; [42,43,44.45]

APENDICECTOMIA

Via aberta x Via laparoscópica Alguns trabalhos dizem não haver

diferença as vias , quanto ao tempo cirúrgico, infecção, estadia em hospital, controle da dor no PO e outras complicações; [50]

laparoscópica é mais demorada 15 a 30 min, mais cara e causa menos dor no PO; [48, 51, 52]

APENDICECTOMIA

Laparoscopia benefício importante na mulher, inspeciona a cavidade abdominal, detecta doenças pélvicas; [51,54.55.56]

TUMOR CARCINÓIDE ACIDENTAL

Pode ser causa de obstrução do lúmen do apêndice;

Apendicectomia – resolve na maioria dos casos;

Tumores > 2cm ou com acometimento mesentérico de hemicolectomia D;

COMPLICAÇÕES

Mais comum é infecção tanto de parede como na forma de abcesso;

Pileflebite: trombose e infecção do sistema venoso portal pode ocorrer seguido de qualquer infecção abdominal;

APENDICITE CRÔNICA

Dor crônica, febre e imagem na TC de abscesso em FID;

Apendicite aguda recorrente; Obstrução intermitente do lúmen

apendicular; Excluir outros diagnósticos; Indicado apendicectomia;

APENDICITE EM GESTANTES

1:1500 gestantes; Clínica e diagnóstico similares com algumas

peculiaridades; Mais comum no 2º trimestre; Alguns estudos mostraram dor é em FID, algus

cm acima do ponto de McBurney; Diagnóstico diferencial com causas de dor

abdominal em não-grávidas Doenças da gestação: gravidez ectópica, ruptura

uterina, aborto – presença de sangramento;

APENDICITE EM GESTANTES

Diagnóstico difícil: Dor lateralizada; Febre – corioamnionite Vômitos; Leucocitose > 6000 a 16000 Piúria – pensar em apendicite; USG – padrão-ouro

APENDICITE EM GESTANTES

RM – quando a USG não define, não há exposição a radiação iônica;

Apendicctomia branca 20 a 35 % - risco alto ( 14 a 43%) de óbito fetal qdo apêndice perfurado;

Abordagem cirúrgica: um pouco acima do ponto de McBurney – incisão transversa;

Incisão vertical infraumbilical – casos duvidosos;

APENDICITE EM GESTANTES

Morbidade baixa se não-perfurada; Aborto no 1º trimestre; Prematuridade se no 2º trimestre; 3º trimestre baixo risco de

complicações; Cesáreana raramente indicada no

mesmo tempo cirúrgico;

APENDICITE NA CRIANÇA

Clínica diferente Dor abdominal, vômitos, tensão abdominal,

previamente saudável, febre ou não; Diagnóstico quase o mesmo do adulto,

enfatizar a importância da USG e após TC; Tratamento : de suporte, hidratação, correção

de DHE, antibiotioprofilaxia; Apendicectomia; Laparoscopia – principalmente obesas e

meninas;

APENDICITE NA CRIANÇA

Flegmão: mesma conduta no adulto

APENDICECTOMIA ABERTA

APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA

OBRIGADA!