Análise do Análise do LLíquidoíquido

CCéfaloéfaloRRaquidianoaquidiano((LCRLCR))

Prof. MS. Maurício A. Gomes Heleno

Objetivos Didáticos Aprender como se colhe o LCR; Descrever a aparência do LCR normal e do infeccioso; Definir xantocromia e dizer seu significado; Diferenciar as características hemorrágicas do LCR para definição de HIC ou colheita traumática; Contagem celular total e diferencial

Referências Bibligráficas

STRASINGER, SK. Uroanálise e fluidos biológicos. 3o edição Ed. Premier Ltda., 2000.

MOTTA, VT. Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações. 5a ed. Medbook, 2009.

Colheita de Amostras

O LCR é colhido, normalmente, por punção lombar (entre a3a. e a 4a. ou entre a 4a. e a 5a. vértebra lombar.

Amostra colhida em 3 tubos estéreis marcados 1, 2 e 3.

Tubo 1: análise bioquímicas e sorológicas Tubo 2: análise microbiológica Tubo 3: contagem celular

A amostra para contagem de células deve ser refrigerada, caso a contagem não seja feita em uma hora.

A amostra para a microbiologia deve ser mantida à temperatura ambiente e analisada o mais depressa possível.

Após as análises em cada tubo, os sobrenadantes podem ser reunidos em um “pool” e congelados para posteriores análises bioquímicas e sorológicas

Características do LCR

Aparência: Normalmente cristalina, pode fornecer informações diagnósticas importantes.

Cristalina Opaca ou turva Leitosa Xantocrômica Sanguinolenta

Amostra opaca, turva ou leitosa pode indicar hiperproteinorraquia, alta concentração de lipídios ou leucócitos (infecção).

Durante o manejo usar luvas, máscara e óculos.

Centrifugar em tubos fechados

Cuidado!!!!Cuidado!!!! As amostras podem ser extremamente contagiosas.

XantocromiaXantocromia indica coloração rosada, laranja ou amarela.

Normalmente indica a presença de produtos de degradação dos eritrócitos. Varia de cor em função da quantidade sangue e do tempo que este permanecer no LCR.

Rosa: quantidade muito pequena de oxi-hemoglobina;

Laranja: forte hemólise;

Amarela: conversão da oxi-hemoglobina e bilirrubina não-conjugada.

Outras causas da xantocromia: niveis séricos de bilirrubina elevados, caroteno, hiperproteinorraquia, melanoma.

Punção Traumática

Se o LCR estiver muito sanguinolento:

Hemorragia Intracraniana (HIC) Acidente de punção (Punção Traumática-Punção Traumática-PTPT)

Determinação da causa por meio de 3 exames visuais das amostras colhidas:

1- Distribuição desigual do sangue: HIC causa distibuição uniforme nos 3 tubos; PT causa maior concentração no tubo 1.

2- Formação de coágulos:HIC: sg não tem fibrinogênio suficiente para formar coágulos. Lesões na BHE permitem a presença de coágulos, mas o aspecto do LCR não é sanguinolento; PT pode formar coágulos (fibrinogênio plasmático)

3- Sobrenadante xantocrômico:

HIC: hemácias por mais de 2 horas no LCR => hemólisePT: não há tempo para hemólise. Falso positivo por introdução de proteínas séricas no LCR.

Observação da xantocromia em LCR sanguinolento: Centrifugar em tubo de micro-hematócrito Examinar contra fundo branco

A presença de macrófagos com hemácias fagocitadas é um dado seguro de hemorragia intracraniana

Contagem CelularContagem Celular

Leucócitos são encontrados rotineiramente no LCR. A presença e significado das hemácias no LCR => Aparência da amostra.

A contagem celular deve ser feita imediatamente (granulócitos e hemácias lisam-se em uma hora e 40% dos leucócitos desintegram-se depois de duas horas.

LCR de um adulto normal => 0 a 5 leucócitos /L;

Mais elevado em crianças e em recém-nascidos encontra-se até 30 células mononucleares/LAmostras com até 200 leucócitos ou 400 hemácias/L são transparentes, portantos todas as amostras devem ser analisadas ao microscópio

Câmara de Fuchs-Rosenthal

A câmara de Fuchs-Rosenthal apresenta uma área de contagem quadriculada que consiste de um quadrado de 4mm x 4mm.

Esta área de 16mm² está dividida em 16 quadrados de 1mm².

1mm

4 mm

1/16 mm

1 mm

Cada quadrado de 1mm² está sub-dividido em 16 pequenos quadrados de 1/16mm².

A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmara de contagem.

A lamínula confina o líquido na câmara e regula a profundidade do líquido. A profundidade é 0,2mm. O volume é 3,2 mm3 (16mm² x 0,2mm).

Cálculos para a Câmara de Fuchs-Rosenthal

Se toda a área quadriculada for contada sem diluição da amostra, dividir o número final de células contadas por 3,2.

Células/μL= nº de células contadas x diluição 3,2

Como encher a câmera de contagem

A lamínula para câmera de contagem previamente limpa é posicionada de tal modo que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem.

A câmera é preenchida tocando a ponta de uma micropipeta ou tubo capilar no ponto onde a lamínula e a plataforma se encontram em um lado.

Como contar as células

Contar da esquerda para direita e da direita para a esquerda (como uma serpente).

Se os quadrados estiverem limitados por linhas triplas o limite é a linha central, e se estiverem limitados por linhas duplas o limite é a linha externa.

Contar as que tocam o limite inferior e direito.

A área quadriculada fica mais visível quando o condensador é baixado e a intensidade da luz diminuída.

Girar para a objetiva de 40x cuidadosamente. Sempre que for remover a câmera de contagem girar para a objetiva 10x.

Contagem diferencialContagem diferencial

A identificação dos tipos celulares presentes no LCR é de grande valor diagnóstico.

A contagem diferencial deve ser feita em um esfregaço corado e não na câmara de contagem devido a possibilidade de observação de células anormais com importância diagnóstica.

A contagem diferencial na própria câmara de contagem só deve ser feita quando a quantidade de LCR for insuficiente.

A amostra deve ser concentrada antes da preparação do esfregaço por um dos métodos abaixo: Filtração Sedimentação Citocentrifugação Centrifugação comum

Após a concentração e ressuspensão da amostra, faz-se um esfregaço seco ao ar e corado (Leishman, Wright)

Após a centrifugação, retira-se o sobrenadante para outros exames, deixando apenas uma pequena quantidade para ressuspender as células.

Na contagem diferencial devem ser contadas 100 células, que serão classificadas e registradas em termos de porcentagem.

Se o número de células for baixo e não for possível contar 100 células, registra-se apenas o número de tipos celulares encontrados

Relação entre a contagem na câmara e na amostra centrifugada

Câmara Esfregaço0 0-401-5 20-1006-10 60-15011-20 150-25020 250

Fonte: Strasinger

Significado das células normais

O LCR normal apresenta principalmente Linfócitos e Monócitos (70:30 nos adultos), mas também alguns Neutrófilos.

Nas crianças predominam os monócitos.

Com o número de leucócitos aumentado, a contagem diferencial fornece informações diagnósticas sobre o tipo do M.O. causador da infecção.

A presença de um grande número de neutrófilos pode indicar meningite bacteriana.

Se a contagem de linfócitos e monócitos for alta, há indício de meningite viral, tuberculosa, fúngica ou parasitária

Uma contagem celular (leucócitos) muito baixa – menos de 25 células por mm3 - com grande número de linfócitos é indício de Esclerose Múltipla.

Significado das células anormais

Considera-se anormal a presença de um número elevado de neutrófilos (pleocitose), assim como a presença de leucócitos imaturos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, células teciduais (plexo coróide, ependimárias e malignas)

Macrófagos aparecem de 2-4 horas após a introdução de hemácias no LCR ou após punções repetidas.

A presença de um grande número de macrófagos com hemácias fagocitadas é indicativo de hemorragia prévia (HIC)

Eosinófilos em grande número podem indicar infestação parasitária (neurocisticercose) ou reações a proteínas estranhas no LCR.

A pesquisa de bandas oligoclonais no líquor tem grande importância no diagnóstico e no seguimento de processos inflamatórios do sistema nervoso central (SNC).

Podem ser encontradas em mais de 90% dos pacientes com esclerose múltipla, mas não constituem indícios exclusivos dessa doença.

Essas bandas são imunoglobulinas sintetizadas por um ou poucos clones de plasmócitos, derivados de linfócitos B, em resposta à presença contínua de um antígeno único e altamente específico.